EVALUACIÓN DE APOYO FAMILIAR

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Razón de la Evaluación Familiar:

¿Está asociada esta evaluación con un reporte de protección infantil? 🙾 Sí 🙾 No

¿Cuál es el nombre y número en ese reporte?

¿Quiere el niño residir en la casa? 🙾 Sí 🙾 No

De ser no, ¿por qué?

¿Quiere el padre que el niño resida en la casa? 🙾 Sí 🙾 No

De ser no, ¿por qué?

DESCRIPCIÓN FAMILIAR

Padre #1

Nombres Apellidos Género

Fecha de nacimiento Número telefónico

Relación con el niño: 🙾 Padre 🙾 Padrastro 🙾 Pareja del otro padre

Ocupación:

¿Estuvo este padre presente para la visita? 🙾 Sí 🙾 No

De ser sí, ¿cuál fue su presentación?

Bien arreglado Calmado Apacible Agitado

Desaliñado Ansioso Posible Intoxi- Otro

cación _____________________
¿Es en el mejor interés del niño que esté bajo el cuidado de este padre? 🙾 Sí 🙾 No

De ser no, ¿por qué?

Padre #2

Nombres Apellidos Género

Fecha de nacimiento Número telefónico

Relación con el niño: 🙾 Padre 🙾 Padrastro 🙾 Pareja sentimental del

otro padre

Ocupación:

¿Estuvo presente en la visita este padre? 🙾 Sí 🙾 No

De ser sí, ¿cuál fue su presentación?

Bien arreglado Calmado Apacible Agitado

Desaliñado Ansioso Posible intoxi- Otro

cación _____________________

¿Es en el mejor interés del niño que esté bajo el cuidado de este padre? 🙾 Sí 🙾 No

De ser no, ¿por qué?

Otros individuos residiendo en el hogar:

Nombre Fecha de Relación con la cabeza del hogar ¿Presente?

nacimiento
¿Alguno de estos individuos representa un riesgo al niño o a algún otro niño viviendo en el
hogar?
🙾 Sí 🙾 No

De ser sí, por favor describir:

DESCRIPCIÓN DE LA CASA

Dirección/locación de la residencia:

Descripción de la residencia (color, factores de identificación, etc.)

¿Es aceptable la condición del hogar? 🙾 Sí 🙾 No

De ser no, ¿por qué?

¿Qué apoyo es necesario para hacer el lugar seguro y en una condición aceptable?

¿Cuántas personas residen en el hogar?

 ¿La casa tiene acceso a electricidad? Sí No
¿La casa tiene acceso a agua potable? Sí No
¿La casa muestra signos obvios de violencia o contenido sexual Sí No
(tales como pronografía en lugares públicos)?
¿Hay algún peligro obvio en la casa? Sí No

Por favor describa otras preocupaciones:

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN

¿Cuáles de los siguientes factores de protección aplican a la familia?

🙾 Red de apoyo fuerte 🙾 Estabilidad financiera 🙾 Participación en una comu-

nidad de fe
🙾 Buena salud 🙾 Residencia a largo plazo 🙾 Optimismo

🙾 Participación en programas 🙾 Empleo seguro 🙾 Vivir en una locación relati-

comunitarios vamente segura

🙾 Servicio voluntario 🙾 Orientación futura 🙾 Actitud positiva

🙾 Historia de haber vencido 🙾 Fuertes relaciones famil- 🙾 Seguridad alimentaria
obstáculos iares
🙾 Habilidades de crianza 🙾 Acceso a una escuela para 🙾 Otro
el niño _________________
🙾 Cuidado infantil de alta cali- 🙾 Acceso a servicios de as-
dad esoramiento

¿Cuál de los siguientes factores de riesgo aplican a la familia?

🙾 Abuso de sustancias 🙾 Desempleo 🙾 Historial de abuso infantil

🙾 Aislamiento 🙾 Inestabilidad financiera 🙾 Historial de negligencia
🙾 Registro criminal 🙾 Vivir en una locación inse- 🙾 Violencia doméstica
gura
🙾 Inseguridad alimentaria 🙾 No hay acceso a la escuela 🙾 Otro
 para los niños _________________

Si alguno de los niños en la familia ha experimentado abuso, violencia, o explotación, ¿Tiene la

familia contacto con la(s) persona(s) que perpetraron esos actos? 🙾 Sí 🙾 No

De ser sí, describir:

CAPACIDAD FAMILIAR

Capacidad Sí No De ser no, ¿qué tipo de apoyo necesi-

tarían?
¿Tiene la familia un ingreso seguro
y suficiente para sostener al niño?
¿Tiene los padres adecuadas habil-
idades de crianza para cuidar de
sus hijos en una forma segura, cál-
ida y nutritiva?
¿Tiene la familia la capacidad de
apoyar las necesidades identifi-
cadas en la evaluación del niño?

¿Qué cree el niño que la familia necesita para ser más segura y saludable?

¿Qué cree el padre que la famila necesita para ser más segura y saludable?

¿El padre está dispuesto a trabajar con el trabajador del caso y otros profesionales para
mejorar sus habilidades de cuidado para el niño? 🙾 Sí 🙾 No

¿Hay algún vecino o contacto local que podría revisar a la familia entre las visitas del trabajador
del caso? 🙾 Sí 🙾 No
Nombre: Número telefónico:

¿Qué servicios comunitarios existentes pueden apoyar a la familia?

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Firma del padre: Fecha:

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Firma del trabajador del caso: Fecha:

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Firma del supervisor: Fecha: