Caso clínico

Semana 1
Internado de Psiquiatría
Hospital Barros Luco Trudeau
Simón Aguilar - Pamela Arias - Nicolás Espinoza - Bastián Ribba
Antecedentes
del paciente
 Antecedentes personales
● D.A.O.S
● Género masculino, 41 años
● Estado civil soltero
● Sin ocupación actual
● Escolaridad 4° básico
Antecedentes psiquiátricos
● Esquizofrenia (diagnóstico a
los 18 años)
● Trastorno por uso de
sustancias (desde los 14 años)
○ PB, THC, OH y neoprén
○ Consumo diario
● Múltiples hospitalizaciones en
H. Horwitz
○ Descompensaciones de
patología de base por
mala adherencia
○ TEC
 Contexto biográfico
Usuario habita casa padrastro (Gilberto, 79 años) junto a su madre (María,
67 años; dueña de casa, recibe pensión solidaria). La vivienda es de material
sólido y cuenta con servicios básicos.

Paciente señala a su madre como única red de apoyo, quien además cuida a
su padrastro que tras ACV queda postrado (hemiparesia derecha). Usuario
refiere no tener buena relación con su padrastro.

Padre biológico falleció hace 4 años tras una operación cardiaca, era
alcohólico. El paciente es el menor de 4 hermanos (Juana 51 años, Maria 49
años, José 48 años) con quienes no tiene mayor contacto. La relación familiar
se describe como disfuncional. Cuenta con amistades que presentan
consumo de drogas.
Cuadro actual
Según lo referido por el paciente…
(05/10/2022):

“Estoy acá por la droga”

“No recuerdo mucho lo ocurrido”

“Estaba en la calle, vinieron unos tipos con unos

palos a sacarme y me puse a pelear con ellos.
Yo saqué un cuchillo que tenía hecho con una
lata”

“Me pegaron en el cuerpo y en la cabeza. Luego

llegaron los pacos, me metieron a la fuerza al
auto y me trajeron para la urgencia”
Según lo recabado en ficha clínica…
Motivo de consulta (13.07.2022)
Posterior a alta de H. Horwitz
(09/05/22), estuvo en situación
de calle por 20 días. Es llevado
nuevamente por familiares
por agitación psicomotora,
con ideas disruptivas,
psicosis paranoide y
pensamiento disgregado.
 Servicio de urgencias CABL (13.07.2022)
En dicho hospital, se
administra sedación
farmacológica para
posteriormente ser trasladado
al CABL, donde llega sedado y
con SV normales. Por
descompensación de cuadro
de base, se decide
hospitalización no voluntaria
administrativa en UCE.
 Examen mental de ingreso
● Aspecto general: Higiene desaseado (uñas sucias de manos y pies),
cooperador al examen físico y entrevista .
● Psicomotricidad: Contenido físicamente. Se describe hipomimia
facial, movimientos corporales de difícil evaluación por contención,
pero tranquilo durante este.
● Sensopercepción: No es posible evaluar alteraciones de este ítem.
● Lenguaje: Comunicativo, tono de voz variable, velocidad normal.
● Pensamiento: Jergafasia, desorganizado, no se logra evaluar ideas
delirantes. Juicio de realidad alterado, psicótico.
● Afecto: Aplanado, no reactivo.
Hipótesis diagnóstica de ingreso
- Esquizofrenia descompensada
Eje I
- Trastorno por uso de sustancias

Eje II No detectable

Eje III No aplica

- Disfunción familiar
Eje IV
- Situación de calle

Eje V GAF 11 pts.

Plan de Cuidados Integrales (PCI)
Intervención biopsicosocial Actividades

Ajuste conductual y evaluación Inicio de farmacoterapia para

psicopatológica tratamiento de patología de base

Evaluación de redes de apoyo Entrevistar a familiares

Derivación a unidad de Patología Dual

Coordinación de la red
de Hospital El Peral al alta
Intervenciones y
estado actual
Farmacoterapia actual

● Olanzapina 10 mg (1-0-2)
● Risperidona 3 mg (½-½-½)
● Ácido valproico 200 mg (1-1-1)
● Lorazepam 2 mg (0-0-1)
● Sertralina 50 mg (1-0-0)
● Clorpromacina 25 mg (SOS)
 Examen mental actual
● Aspecto general
○ Constitución mesomorfa
○ Pobre cuidado personal (Desprolijo, uñas sucias, dientes sin
cepillar).
○ Vestimenta casual (Chaqueta, pantalón y zapatillas).
○ Características físicas particulares: Cabello oscuro con canas,
cicatriz en canto del ojo izquierdo, esmalte de uña en meñique
mano derecha.
● Nivel de conciencia
○ Cuantitativo: En vigilia espontánea.
○ Cualitativo: Lúcido, sin alteraciones.
● Orientación
○ Orientado T-E-P.
 Examen mental actual
● Atención
○ Atención focalizada conservada, pero dificultad para mantener atención
sostenidamente.
● Actitud
○ Cooperador, tranquilo, pueril. No respeta proxemia (toca manos y rostro del
entrevistador).
● Contacto
○ Pseudocontacto (si bien realiza contacto visual ocasionalmente, pareciera tener la
mirada perdida en algún otro lugar).
● Psicomotricidad
○ Postura durante entrevista sedentacion con manos sobre la mesa, hipomimico,
marcha conservada, no presenta movimiento repetitivos en rostro o extremidades.
● Ánimo
○ Eutímico (sin oscilaciones ni alteraciones de su ánimo basal).
 Examen mental actual
● Afecto
○ No concordante con el relato (llora sin mostrar aflicción en su rostro y
mientras continúa hablando como si nada).
○ Amplitud aplanada.
● Lenguaje
○ Comunicativo. Tono, articulación y prosodia conservados.
● Pensamiento
○ Curso formal: Desorganizado.
○ Control: Conservado (sin difusión de ideas ni inserción de
pensamientos).
○ Contenido: Ideas sobrevaloradas (Drogas). Sin ideas delirantes. Poco
contenido, gira en torno a una cantidad acotada de ideas y es reiterativo
respecto a estas.
 Examen mental actual
● Alteraciones sensoperceptuales
○ Sin ilusiones ni alucinaciones.
● Juicio de la realidad
○ Parcialmente comprometido (relata sin extrañeza que
“comenzó a consumir drogas a los 2 años”).
● Ideación suicida
○ No explorada durante la entrevista.
● Insight
○ Parcial (Problematiza su consumo de drogas, pero
desconoce por qué está hospitalizado, cuál es su
tratamiento, entre otros elementos)
 Hipótesis diagnóstica actuales
- Esquizofrenia paranoide
(descompensación psicótica resuelta)
Eje I
- Trastorno por uso de sustancias
- Daño orgánico vs. Deterioro cognitivo

Eje II No detectable

Eje III No aplica

- Disfunción familiar
Eje IV
- Situación de calle

Eje V GAF 11 pts.

Plan actual y pendientes

● Paciente actualmente
compensado de su
patología de base
● A la espera de destino
definitivo
 ¡Muchas gracias!
Internado de Psiquiatría
Hospital Barros Luco Trudeau
Simón Aguilar - Pamela Arias - Nicolás Espinoza - Bastián Ribba