UNA REVISIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN EDUCACIÓN MÉDICA BASADA EN

SIMULACIÓN: 2003-2009

OBJETIVOS En este artículo se revisa y evalúa críticamente la investigación histórica y

contemporánea sobre la educación médica basada en simulación (SBME, por sus siglas en inglés).
También presenta y discute 12 características y mejores prácticas de SBME que los profesores deben
conocer para utilizar la tecnología de simulación médica al máximo beneficio educativo.

MÉTODOS Esta síntesis cualitativa de la investigación y la erudición de SBME se llevó a cabo en dos
etapas. En primer lugar, resumimos los resultados de tres revisiones de investigación de SBME que
abarcaron los años 1969-2003. En segundo lugar, realizamos una revisión selectiva y crítica de la
investigación y la erudición de SBME publicada durante 2003-2009.

RESULTADOS La síntesis de la investigación histórica y contemporánea se presenta para informar a

la comunidad de educación médica sobre 12 características y mejores prácticas de SBME: (i)
retroalimentación; (ii) práctica deliberada; (iii) integración en el plan de estudios; (iv) medición de
resultados; (v) fidelidad de la simulación; (vi) adquisición y mantenimiento de habilidades; (vii)
aprendizaje de dominio; (viii) transferencia a la práctica; (ix) formación de equipos; (x) pruebas de
alto riesgo; (xi) formación de instructores y (xii) contexto educativo y profesional. Cada una de estas
se discute a la luz de la evidencia disponible. La calidad científica de la investigación contemporánea
de SBME es mucho mejor en comparación con el registro histórico.

CONCLUSIONES El desarrollo y la investigación de SBME han crecido y madurado en los últimos 40

años en términos sustantivos y metodológicos. Creemos que el impacto y la utilidad educativa de
SBME probablemente aumentarán en el futuro. Se necesitan programas temáticos de investigación
adicionales. La educación médica basada en simulación es una intervención de servicio compleja
que debe planificarse y practicarse teniendo en cuenta los contextos organizativos.

INTRODUCCIÓN

La tecnología en la educación médica moldea y dirige las políticas de educación médica a medida
que los avances en la investigación informan nuevas formas de educar y evaluar a los médicos. La
tecnología educativa y las políticas se unen con énfasis en la eficacia, eficiencia y la moral de los
alumnos y profesores a medida que se introducen nuevos modelos de enseñanza y evaluación
médica. Esto es aplicable a la educación médica basada en simulación (SBME) en 2010.

El legado educativo de la SBME se remonta al menos al siglo XVII en Francia, donde se utilizaban
maniquíes para el parto, se menciona en el Informe Flexner de principios del siglo XX, que también
cita el uso de maniquíes obstétricos, y se extiende al uso generalizado contemporáneo de la
simulación para la enseñanza y evaluación de médicos y muchos otros profesionales de la salud. La
tecnología de simulación es ahora un elemento central en la educación médica.

Este artículo tiene dos objetivos. El primero es resumir los resultados de tres revisiones publicadas
en 1999, 2005 y 2006 sobre SBME que abarcan informes de investigación publicados desde 1969
hasta 2003. El segundo es combinar y reflexionar críticamente sobre investigaciones y erudición
selectas de SBME publicadas de 2003 a 2009. La revisión y reflexión nos llevaron a identificar y
discutir un conjunto de 12 características y mejores prácticas de SBME. Concluimos con sugerencias
sobre cómo se pueden implementar estas características y mejores prácticas en la educación
médica.

MÉTODOS

Este es una síntesis cualitativa de la investigación de SBME que abarca cuatro décadas. Comenzamos
destilando los resultados de tres revisiones de investigación de SBME realizadas por nuestro grupo
y que abarcan los 35 años desde 1969 hasta 2003. Procedemos a revisar críticamente investigaciones
y erudición seleccionadas sobre características de SBME y reglas operativas que abordan objetivos
educativos clave publicados desde 2003 hasta 2009. Esta revisión de 6 años es deliberadamente
selectiva y crítica, en lugar de ser exhaustiva. Se basa en el enfoque de "revisión crítica" de Norman
y Eva para la síntesis de literatura, combinado con el enfoque de "revisión realista" defendido por
Pawson et al. Eva argumenta: 'Una buena revisión de la literatura de investigación educativa... es
aquella que presenta una síntesis crítica de una variedad de literaturas, identifica el conocimiento
bien establecido, resalta lagunas en la comprensión y proporciona orientación sobre lo que aún
queda por comprender. El resultado debería ofrecer una nueva perspectiva de una vieja cuestión'.

Problema... El autor... debería sentirse obligado por un código moral para intentar representar la
literatura (y las diversas perspectivas dentro de ella) de manera justa, pero no necesita adoptar una
apariencia de absoluta sistematicidad. Pawson et al. están de acuerdo al afirmar: '... la pregunta de
revisión debe estar cuidadosamente articulada para priorizar qué aspectos de qué intervenciones
serán examinados'.

En consecuencia, este trabajo se basa en los juicios de nuestro grupo sobre la calidad y utilidad de
la investigación reciente de SBME para destacar características clave de SBME que creemos tienen
el poder de avanzar en el campo. El resultado es un conjunto enfocado de 12 características y
mejores prácticas, que todo profesor de SBME debería conocer para utilizar la simulación médica al
máximo beneficio educativo. Concluimos llamando a programas temáticos, sostenidos y
acumulativos de investigación en SBME.
RESULTADOS

Perspectiva histórica

La Tabla 1 presenta un resumen narrativo de tres revisiones realizadas por nuestro grupo que
abarcan informes de investigación de SBME publicados durante un período de 35 años (1969-2003).
Las revisiones resaltan las características de la simulación médica y los mecanismos para su
implementación y uso que conducen a un aprendizaje efectivo. Por lo tanto, las tres revisiones
abordan un problema educativo mucho más amplio y significativo que simples comparaciones de
resultados de SBME con los resultados producidos por otros métodos de enseñanza. Otra
observación de estos resúmenes históricos es que gran parte de la investigación temprana de SBME
carece de rigor metodológico. Esto dificulta llegar a conclusiones firmes sobre los resultados de la
investigación en conjunto y para identificar las mejores prácticas de SBME. A pesar de tales
deficiencias, la evidencia informada en la Tabla 1 representa un resumen completo de la
investigación de SBME hasta 2003.

Dada esta visión histórica, ahora nos enfocamos en la investigación y la erudición de SBME publicada
durante un período reciente de 6 años, de 2003 a 2009. La calidad metodológica y el rigor de la
investigación publicada en este período son mucho mejores. La nueva investigación, combinada con
el registro histórico, nos permite identificar y discutir 12 características y mejores prácticas de SBME
que los educadores médicos deben conocer y utilizar. Las características y mejores prácticas se
enumeran en un orden que comienza con los cinco elementos mencionados en una de las revisiones
históricas anteriores, seguidos por los siete que son evidentes a partir de la investigación y la práctica
recientes. Estas son:

Hay dos amplias variedades de retroalimentación sobre el rendimiento: formativa y sumativa. La

mayoría de la retroalimentación o retroinformación en SBME es formativa porque su propósito es
mejorar el rendimiento clínico del aprendiz en lugar de presentar juicios sumativos (por ejemplo,
aprobado o reprobado). Un ejemplo reciente de retroinformación como evaluación formativa en un
entorno de simulación médica es el modelo de cuatro pasos presentado por Rudolph et al.: "Los
pasos son: (i) observar las brechas de rendimiento relevantes relacionadas con objetivos
predefinidos; (ii) proporcionar retroalimentación describiendo la brecha; (iii) investigar la base de la
brecha explorando los marcos y emociones que contribuyen al nivel de rendimiento actual, y (iv)
ayudar a cerrar la brecha de rendimiento a través de la discusión o la instrucción dirigida sobre
principios y habilidades relevantes para el rendimiento".13 El modelo de cuatro pasos tiene una
larga historia empírica y experiencial. Está fundamentado en "evidencia y teoría de la investigación
en educación, las ciencias sociales y cognitivas, la experiencia obtenida de realizar más de 3000
retroinformaciones y enseñar retroinformación a aproximadamente 1000 profesionales de la salud
en todo el mundo".13

Otro ejemplo reciente que aborda las variedades de retroalimentación en la educación médica
aparece en una discusión sobre la retroinformación de equipos médicos. Salas et al.14 presentan 12
mejores prácticas basadas en evidencia y consejos para la retroinformación de equipos para su uso
después de incidentes críticos o eventos clínicos recurrentes. Las 12 mejores prácticas de
retroinformación son directamente aplicables para proporcionar retroinformación a aprendices
médicos en el contexto de SBME. Salas et al.14 enumeran sus mejores prácticas basadas en
evidencia de la siguiente manera:

Las retroinformaciones deben ser diagnósticas.

Asegurarse de que la organización cree un entorno de aprendizaje de apoyo para las

retroinformaciones.

Fomentar que los líderes de equipo y los miembros del equipo presten atención a los procesos de
trabajo en equipo durante los episodios de rendimiento.

Educar a los líderes de equipo sobre el arte y la ciencia de liderar retroinformaciones de equipo.

Asegurarse de que los miembros del equipo se sientan cómodos durante las retroinformaciones.

Centrarse en unos pocos problemas críticos de rendimiento durante el proceso de retroinformación.

Describir interacciones y procesos específicos de trabajo en equipo que estuvieron involucrados en

el rendimiento del equipo.

Apoyar la retroinformación con indicadores objetivos de rendimiento.

Proporcionar retroinformación sobre los resultados posteriormente y con menos frecuencia que la
retroinformación sobre los procesos.

Proporcionar retroinformación tanto a nivel individual como orientada al equipo, pero saber cuándo
es más apropiado cada uno.

Acortar al máximo el retraso entre el rendimiento de la tarea y la retroinformación.

Registrar las conclusiones y metas establecidas durante la retroinformación para facilitar la

retroinformación en futuras retroinformaciones.14

Utilizar una muestra o las 12 mejores prácticas de Salas et al.14 es probable que mejore la calidad y
utilidad de la retroinformación a los aprendices en SBME. Estas ideas son respaldadas en el
argumento académico de van de Ridder et al.15. Fanning y Gaba también abordan el papel de la
retroinformación en el aprendizaje basado en simulación.16 Su ensayo señala que la
retroinformación en las sesiones de retroinformación puede provenir de varias fuentes potenciales,
incluyendo Un facilitador entrenado, el dispositivo de simulación (por ejemplo, un maniquí) y
grabaciones de video o digitales son fuentes de retroalimentación. Cada fuente de retroalimentación
tiene fortalezas y limitaciones, por lo que su uso en combinación es probable que produzca mejores
resultados educativos.

El impacto de la retroalimentación en SBME ha sido abordado por varios grupos de investigación.

Un grupo de investigación australiano, Domuracki et al.,17 estudió el aprendizaje de estudiantes de
medicina sobre la presión cricoidea durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) con presión
positiva y durante la anestesia con pacientes en riesgo de regurgitación. En un ensayo aleatorio,
estudiantes de medicina y personal de enfermería recibieron capacitación en el simulador de presión
cricoidea con o sin retroalimentación de fuerza. Los resultados de la investigación muestran que la
capacitación en simulación con retroalimentación de fuerza produjo un rendimiento
significativamente mejor en los estudiantes en comparación con la estrategia sin retroalimentación.
Estos resultados se transfirieron directamente al entorno clínico. En los EE. UU., Edelson et al.18
estudiaron el impacto de la retroalimentación sobre el desempeño de la RCP en el hospital mediante
un protocolo novedoso, la reanimación con retroinformación de rendimiento real (RAPID), mejorado
con datos objetivos de un desfibrilador habilitado para retroinformación y detección de RCP. El
desempeño de la RCP de los residentes capacitados en simuladores se comparó con el desempeño
de una cohorte histórica de residentes. El grupo capacitado en simuladores mostró un desempeño
significativamente mejor en una variedad de medidas clínicamente significativas (por ejemplo,
retorno de la circulación espontánea). En estas ilustraciones, SBME con retroalimentación potente
tiene un claro impacto en el comportamiento clínico de los aprendices.

A pesar de esta evidencia, todavía quedan preguntas sobre los métodos específicos de
retroalimentación. ¿Qué modelo y dosis de retroalimentación son necesarios para un resultado
específico? ¿Algunos métodos resultan más eficientes, requieren menos recursos y generan efectos
más duraderos? Se necesitan estándares y pautas de retroalimentación para que la competencia del
instructor pueda medirse en esta habilidad crítica de SBME.

Práctica deliberada

La práctica deliberada (DP) es una propiedad importante de las intervenciones de SBME potentes
utilizadas para moldear, refinar y mantener el conocimiento, las habilidades y las actitudes de los
aprendices. La práctica deliberada es muy exigente para los alumnos. Originado por el psicólogo K
Anders Ericsson, el modelo de DP se basa en las teorías de procesamiento de información y
conductuales de adquisición y mantenimiento de habilidades.20 La práctica deliberada tiene al
menos nueve características o requisitos cuando se utiliza para lograr objetivos de educación
médica.21 Se basa en:

Aprendices altamente motivados con buena concentración (por ejemplo, aprendices de medicina).

Participación con un objetivo de aprendizaje o tarea bien definida, a un nivel apropiado de dificultad,
con

Práctica enfocada y repetitiva, que lleva a

Mediciones rigurosas y precisas, que producen

Retroalimentación informativa de fuentes educativas (por ejemplo, simuladores, profesores), y

donde los

Aprendices también monitorean sus experiencias de aprendizaje y corrigen estrategias, errores y

niveles de comprensión,
Se enfocan más en DP, y continúan con

Evaluación para alcanzar un estándar de dominio, y luego

Avanzan a otra tarea o unidad.

La investigación que documenta el poder de las intervenciones educativas basadas en DP está

disponible en la revisión cuantitativa citada anteriormente6 y en la investigación original sobre
adquisición de habilidades entre los aprendices médicos en soporte vital avanzado (ACLS),22,23
toracocentesis24 e inserción de catéter.25,26

El valor de la DP como variable educativa fue notado por los internistas Richard Cabot y Edwin Locke
hace más de un siglo, en 1905.27 Estos educadores médicos fueron visionarios en la observación:
'Aprender medicina no es fundamentalmente diferente de aprender cualquier otra cosa. Si uno
tuviera 100 horas para aprender a montar a caballo o hablar en público, podría ser rentable gastar
quizás una hora (en dosis divididas) en que le digan cómo hacerlo, 4 horas en ver a un maestro
hacerlo, y las 95 horas restantes en la práctica, al principio con supervisión cercana, luego bajo
supervisión general'.

Todavía existen preguntas sobre las diferencias entre la DP distribuida durante un largo período de
tiempo versus la DP amontonada durante un corto período de tiempo. Esto tiene importantes
implicaciones para la integración e implementación de SBME en planes de estudios y programas de
formación existentes.

Integración en el plan de estudios

Un tercer principio de SBME sólida es que los eventos simulados y la práctica con simuladores deben
ser características del plan de estudios que se integren cuidados SBME es una de muchas estrategias
educativas que se utilizan de manera más poderosa y efectiva para alcanzar los objetivos de
aprendizaje en conjunto con otros métodos educativos. Complementa la educación clínica pero no
puede sustituir la formación basada en la atención al paciente en entornos clínicos reales.3,28 Esto
se refuerza con el argumento de Kneebone de que '[la educación en] habilidades procedimentales
no debe estar separada de su contexto clínico y que la simplificación excesiva de un proceso
complejo puede interferir con la comprensión profunda'.29

La inercia y las barreras organizativas pueden obstaculizar la integración del plan de estudios de
SBME. Por ejemplo, la programación de los aprendices es un problema común. La presión de las
responsabilidades clínicas, el exceso de trabajo, los hábitos arraigados y la percepción de que SBME
es menos valioso que la experiencia clínica pueden sabotear las sesiones de capacitación
programadas, reducir el tiempo de práctica de SBME y ofrecer una dosis educativa menos poderosa
de lo previsto. Esto se manifiesta en estudios empíricos de investigación de SBME como
interacciones estadísticas de tratamiento por ocasión, donde los resultados previstos se retrasan y
son más débiles de lo esperado.30,31

Existen problemas prácticos de preocupación, como establecer la mejor forma de integrar SBME en
planes de estudios existentes y el impacto de esta introducción en los recursos de la facultad y la
administración. La investigación también debe abordar el impacto de combinar SBME con otros
modelos educativos, como el uso de simulaciones como el desencadenante y contexto clínico para
casos de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP).

Medición de resultados

La medición de resultados que proporciona datos confiables es esencial para SBME y todos los
enfoques de educación médica. Los datos confiables tienen una alta relación señal:ruido, donde la
señal se refiere a la información sobre la competencia del aprendiz y el ruido representa errores
aleatorios inútiles. Los datos confiables son la base necesaria para que los educadores tomen
decisiones válidas, juicios o inferencias sobre los aprendices.32–34 Los datos confiables son vitales
para, en primer lugar, proporcionar retroalimentación precisa a los aprendices sobre el progreso
educativo y, en segundo lugar, hacer argumentos para obtener resultados de investigación válidos.

La investigación reciente de SBME amplifica un legado histórico de 50 años35 al reconocer que las
medidas de competencia clínica cubren un ancho de banda muy estrecho, mientras que la práctica
médica efectiva implica un repertorio amplio y profundo demasiado complejo para capturar
completamente con las evaluaciones actuales.5,33 El desarrollo de medidas es un tema de alta
prioridad en SBME.

Hoy en día, existen tres fuentes principales de datos de evaluación e investigación de SBME, todas
las cuales son imperfectas. La primera y más común son las calificaciones observacionales del
desempeño de los aprendices. A pesar de su ubicuidad, las calificaciones observacionales están
sujetas a muchas fuentes de sesgo potencial (no confiabilidad) a menos que se realicen en
condiciones controladas con mucha capacitación y calibración de evaluadores.36 Una segunda
fuente de datos de resultados de SBME son las respuestas de los aprendices, que pueden ser
seleccionadas (como en preguntas de opción múltiple [POM]) o construidas (por ejemplo, cuando
se le indica al candidato que escriba una nota del paciente o responda a una pregunta de un paciente
simulado [PS]).37 La confiabilidad de los datos de respuestas de los aprendices medidos
directamente suele ser mayor que la confiabilidad de los datos de calificaciones observacionales.32
Una tercera fuente de datos de resultados de SBME está representada por sensores hápticos. Aquí,
los simuladores capturan y registran el 'toque' del aprendiz en términos de ubicación y profundidad
de presión en sitios anatómicos específicos. La investigación pionera con medición háptica en la
simulación de la atención de salud de las mujeres llevada a cabo por Mackel et al.38 y Pugh et al.39
es notable. La estimación de la confiabilidad de los datos hápticos está en sus primeras etapas y se
necesita mucho más trabajo.

El registro histórico y la investigación reciente muestran que la medición de resultados de SBME es

uno de los mayores desafíos que enfrenta actualmente el campo. Se necesita progreso en la
investigación de medición de resultados de SBME, que incluye medidas múltiples, análisis de
convergencia-divergencia y generalización, para avanzar en la educación médica en general y la
efectividad de SBME específicamente.

La fidelidad de la simulación (de baja a alta, multi-modo)

Un principio clave de SBME es que los objetivos educativos deben dictar las decisiones sobre la
adquisición y el uso de la tecnología de simulación para la enseñanza y la evaluación. El uso efectivo
de la simulación médica depende de una estrecha coincidencia de los objetivos educativos con las
herramientas de simulación. La educación en habilidades procedimentales básicas como suturas,
intubación y punción lumbar se puede realizar utilizando simuladores de tareas simples, dispositivos
que imitan partes del cuerpo o regiones (por ejemplo, los brazos, la pelvis, el torso). Eventos clínicos
complejos, como las respuestas de los equipos a 'códigos' hospitalarios simulados, requieren
entrenamiento en simuladores médicos mucho más sofisticados. Estos son maniquíes de cuerpo
completo muy realistas que tienen características fisiológicas controladas por computadora (por
ejemplo, ritmo cardíaco, presión arterial), responden a intervenciones físicas como compresiones
torácicas, reaccionan a la administración de medicamentos y sus interacciones, registran eventos
clínicos en tiempo real y simulan muchos otros parámetros. Los simuladores de realidad virtual (RV)
se utilizan ahora para educar a cirujanos y subespecialistas médicos (por ejemplo, cardiólogos
invasivos) en procedimientos complejos que son demasiado peligrosos para Practicar en pacientes
reales. Sin embargo, las decisiones sobre el uso de estas y otras tecnologías de SBME deben
considerar la coincidencia entre los objetivos y las herramientas."

El trabajo reciente realizado por Kneebone y otros utiliza simulación educativa de múltiples modos.
Estos investigadores combinan 'modelos inanimados unidos a pacientes simulados [para]
proporcionar un entorno de aprendizaje convincente'. Se enseñan y evalúan habilidades clínicas,
como suturar una herida e insertar un catéter urinario, coincidiendo con la atención a la interacción
médico-paciente, la comodidad del paciente y la privacidad del paciente. Este trabajo combina las
mejores características de la simulación inanimada con pacientes estandarizados animados para
presentar desafíos clínicos realistas para la educación y la evaluación."

"Adquisición y mantenimiento de habilidades

La adquisición de habilidades clínicas es el objetivo de aprendizaje más común en SBME. La

adquisición de habilidades procedimentales recibe la mayor atención en la investigación de SBME,
mientras que otras habilidades y atributos de profesionalismo necesarios para la competencia
clínica, como habilidades de comunicación, sensibilidad cultural y habilidades de 'entrega' de
pacientes, han recibido relativamente menos énfasis en la investigación. Ejemplos de estudios de
alta calidad sobre la adquisición de habilidades clínicas incluyen el trabajo de Murray et al.41 sobre
habilidades de atención aguda en anestesiología y el de Wayne et al.,22–26 que se ha centrado en
la adquisición de habilidades en medicina interna.

Un número creciente de nuevos estudios se están realizando para evaluar el mantenimiento o la

disminución con el tiempo de las habilidades adquiridas en entornos de SBME. Los resultados son
variados. El grupo de investigación de Wayne ha demostrado que las habilidades de ACLS adquiridas
por los residentes de medicina interna en un laboratorio de simulación no disminuyen a los 6 y 14
meses después de la formación.42 Este hallazgo es respaldado por Crofts et al.,43 en obstetricia,
quienes han demostrado que las habilidades adquiridas para el manejo de la distocia de hombros
se mantienen en gran medida a los 6 y 12 meses después de la formación de SBME entre parteras y
médicos en el Reino Unido.

Hallazgos contrarios provienen de Sinha et al.,44 cuyos datos indican que algunas habilidades
quirúrgicas laparoscópicas disminuyen después de 6 meses sin práctica adicional, especialmente las
habilidades motoras finas. Lammers45 también informa una disminución significativa de las
habilidades después de 3 meses sin práctica de seguimiento entre residentes de medicina de
emergencia y medicina familiar que previamente aprendieron el manejo de la epistaxis posterior
utilizando un simulador oronasofaríngeo. Por lo tanto, parece que la disminución de habilidades
depende de la habilidad específica adquirida, el grado de aprendizaje de la habilidad (o
sobreaprendizaje) y el tiempo transcurrido entre el aprendizaje y la medición de seguimiento. Se
necesita claramente más investigación en este tema."

"Aprendizaje de maestría

El aprendizaje de maestría es un enfoque especialmente riguroso para la educación basada en

competencias que se integra estrechamente con las intervenciones educativas que presentan la
práctica deliberada (DP). En resumen, el aprendizaje de maestría tiene siete características
complementarias:"

1. Pruebas de referencia (es decir, diagnósticas);

2. Objetivos de aprendizaje claros, secuenciados como unidades ordenadas por dificultad
creciente;
3. Participación en actividades educativas (por ejemplo, práctica de habilidades, interpretación
de datos, lectura) que se centran en alcanzar los objetivos;
4. Establecimiento de un estándar mínimo de aprobación (por ejemplo, puntuación en el
examen, puntuación en la lista de verificación) para cada unidad educativa;
 5. Pruebas formativas para evaluar la finalización de la unidad con un estándar mínimo de
aprobación predefinido;
6. Avance a la siguiente unidad educativa si se alcanza un logro medido igual o superior al
estándar de maestría; o
7. Continuación de la práctica o el estudio en una unidad educativa hasta alcanzar el estándar
de maestría.

El objetivo del aprendizaje de maestría es garantizar que todos los aprendices alcancen todos los
objetivos educativos con poca o ninguna variación en los resultados. Sin embargo, la cantidad de
tiempo necesaria para alcanzar los estándares de maestría para los objetivos educativos de una
unidad varía entre los aprendices. Esto representa un cambio de paradigma en la forma en que se
llevan a cabo actualmente las actividades educativas basadas en simulación y muchas otras. El
modelo de aprendizaje de maestría tendrá un impacto significativo en el diseño del programa, su
implementación y el uso de recursos.

A pesar de estas consideraciones, un número reducido pero en crecimiento de informes de

investigación publicados documentan la viabilidad del aprendizaje de maestría en estudios de
adquisición de habilidades en SBME. Estos estudios también utilizan alguna forma de práctica
deliberada para impulsar la intervención educativa. Ejemplos incluyen los estudios sobre el
aprendizaje de maestría de habilidades de ACLS, toracentesis y inserción de catéter entre residentes
de medicina interna reportados por Wayne et al.23–26 El estudio de Lammers sobre la adquisición
de habilidades en el manejo de epistaxis posterior entre residentes de medicina de urgencias y
medicina familiar empleó un modelo de "pausa y perfección", que es una aproximación cercana al
aprendizaje de maestría.

Transferencia a la práctica

La transferencia a la práctica demuestra que las habilidades adquiridas en entornos de laboratorio

de SBME se generalizan a entornos clínicos reales. Este es el nivel más alto de la jerarquía de
Kirkpatrick que se utiliza ampliamente para clasificar la formación de los resultados del programa.
La investigación en SBME que demuestra que sus resultados se transfieren del laboratorio de
aprendizaje a entornos de atención al paciente real y mejoran la atención al paciente "extiende el
punto final". Los estudios que logran estos objetivos también son muy difíciles de diseñar y llevar a
cabo. Este trabajo califica como "ciencia translacional" porque los resultados de la investigación de
laboratorio se presentan al público en términos de, en primer lugar, un comportamiento más hábil
en entornos clínicos, en segundo lugar, una atención al paciente mejorada y, en tercer lugar,
resultados mejorados para el paciente.
Varias ilustraciones recientes de la investigación en SBME han documentado la transferencia de la
formación a entornos de atención al paciente. Un informe muestra que los residentes de medicina
interna entrenados en simulación responden en equipos a verdaderos "códigos" hospitalarios
(eventos de paro cardíaco) con un cumplimiento mucho mayor de los protocolos de tratamiento
establecidos que los equipos de residentes más avanzados desde el punto de vista educativo que no
recibieron entrenamiento en simuladores.49 Un segundo estudio que involucra a residentes de
medicina interna muestra que los aprendices que han dominado la inserción de catéter venoso
central (CVC) en un laboratorio de simulación experimentan significativamente menos
complicaciones procedimentales (por ejemplo, punción arterial) en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) que los residentes que no han sido entrenados en simulación.50 Los pacientes en la
UCI que reciben atención de residentes con dominio en CVC también experimentan tasas
significativamente más bajas de infecciones relacionadas con el catéter en el torrente sanguíneo que
los pacientes atendidos por otros residentes.51 En cirugía, Seymour52 ha publicado pruebas
convincentes de que la formación en simulación de RV se transfiere directamente a la atención al
paciente al mejorar el rendimiento de los cirujanos en la sala de operaciones. En obstetricia, el Dr.
Draycott et al.53 han publicado una extensa investigación que demuestra una mejora en los
resultados neonatales de los nacimientos complicados por la distocia de hombro después de la
implementación de la formación basada en simulación. Los informes de investigación previamente
citados de Domuracki et al.17 y Edelson et al.18 proporcionan más evidencia sobre la transferencia
del aprendizaje en SBME a la práctica clínica.

Es probable que la generalización y utilidad de los hallazgos de la investigación en SBME se

demuestren aún más a medida que estudios experimentales y cuasiexperimentales más grandes
informen datos de resultados clínicos. Estos estudios son muy difíciles de diseñar y llevar a cabo
rigurosamente.

Entrenamiento en equipo

El psicólogo Eduardo Salas y sus colegas argumentan que "el cuidado del paciente es un deporte de
equipo". Estos investigadores citan evidencia de que un marcador del comportamiento del equipo,
la comunicación, es la causa fundamental de casi el 70% de los errores (eventos centinelas) en la
práctica clínica.

Otras señales de trabajo en equipo ineficaz en la práctica clínica, como la falta de metas compartidas,
conciencia de la situación, claridad en los roles, liderazgo, coordinación, respeto mutuo y
retroalimentación, se han relacionado con resultados clínicos adversos en pacientes, como
infecciones nosocomiales, eventos adversos por medicamentos y mortalidad ajustada por riesgo.55
El entrenamiento de equipos de atención médica ha obtenido reconocimiento recientemente como
un objetivo educativo importante. El equipo de investigación de Salas señala que "el entrenamiento
también brinda oportunidades para practicar (cuando se combina con la simulación) tanto
habilidades relacionadas con tareas como de trabajo en equipo en un entorno 'sin consecuencias',
donde los errores realmente son oportunidades de aprendizaje y los proveedores reciben
retroalimentación constructiva, centrada en la mejora y no crítica".
Salas y sus colegas percibieron la necesidad de identificar y describir los principios clave del
entrenamiento en equipo en atención médica que pueden incorporarse en planes de estudios y
enseñarse mediante tecnología de simulación.54 Realizaron una revisión cuantitativa y cualitativa
de la literatura disponible, que incluyó un "análisis de contenido del entrenamiento en equipo en
atención médica". El resultado es un conjunto de "ocho principios basados en evidencia para la
planificación, implementación y evaluación efectiva de programas de entrenamiento en equipo
específicos para la atención médica". Los "ocho principios críticos son:"

1. Identificar competencias críticas en trabajo en equipo y utilizarlas como enfoque para el

contenido del entrenamiento.

2. Enfatizar el trabajo en equipo sobre el trabajo individual y diseñar el trabajo en equipo para
mejorar los procesos del equipo.

3. No existe una talla única que sirva para todos... permitir que los resultados de aprendizaje
deseados basados en el trabajo en equipo y los recursos organizacionales guíen el proceso.

4. La exposición a tareas no es suficiente... proporcionar práctica guiada y práctica práctica.

5. El poder de la simulación... asegurarse de que el entrenamiento sea relevante para el

entorno de aplicación.

6. La retroalimentación es importante... debe ser descriptiva, oportuna y relevante.

7. Ir más allá de los datos de reacción... evaluar los resultados clínicos, el aprendizaje y los
comportamientos en el trabajo.

8. Reforzar los comportamientos de trabajo en equipo deseados... mantenerlos a través del

coaching y la evaluación del desempeño.

El mensaje fundamental de esta investigación es que el entrenamiento en equipo funciona en

currículos cuidadosamente diseñados que permiten oportunidades para la práctica deliberada de
habilidades de trabajo en equipo en un entorno de aprendizaje basado en simulación. El equipo de
investigación de Salas también ha publicado 11 "mejores prácticas" para medir el rendimiento del
equipo en la capacitación basada en simulación en un artículo complementario en una revista
académica.

Pruebas de alto riesgo

La estandarización, fidelidad y reproducibilidad de la simulación médica hacen que la tecnología sea

adecuada para evaluaciones formativas y sumativas de la competencia clínica. Las evaluaciones
formativas son para la práctica y la retroalimentación, pero las evaluaciones sumativas se utilizan
para decisiones "de alto riesgo", como aquellas que implican que el candidato apruebe un programa
o curso de estudio, o obtenga certificación o licencia. Las pruebas de alto riesgo requieren datos
altamente confiables que permitan inferencias válidas sobre la competencia de los candidatos
médicos. Anticipamos un aumento en el uso de la simulación en las pruebas médicas de alto riesgo
a medida que avanza y madura la tecnología y a medida que los métodos de medición de SBME se
vuelven más precisos.

Investigaciones y becas recientes, principalmente en las especialidades procedimentales, han

demostrado la utilidad de la simulación médica en pruebas de alto riesgo. Una ilustración destacada
es la angioplastia carotídea, que generalmente realizan cardiólogos, radiólogos y cirujanos
vasculares, y para la cual ahora se requiere capacitación y certificación basadas en simulación para
la práctica profesional.

El uso y la aceptación de la tecnología de simulación en la formación y las pruebas de alto riesgo en

anestesiología están en aumento. Berkenstadt y otros diseñaron un programa de investigación y
desarrollo e implementaron un examen clínico estructurado objetivo (OSCE) basado en simulación
en el examen nacional de la junta israelí en anestesiología. El OSCE fue elaborado cuidadosamente
por un equipo de clínicos, expertos en simulación y especialistas en pruebas para incluir: "tres pasos:
(i) definición de condiciones clínicas que se espera que los residentes manejen competentemente;
(ii) definición de tareas relacionadas con cada una de las condiciones y (iii) incorporación de las
tareas en estaciones de examen basadas en simulación en el formato OSCE, que incluyen [1] manejo
de traumatismos, [2] reanimación, [3] manejo de crisis en el quirófano, [4] anestesia regional y [5]
ventilación mecánica". Este examen de certificación de alto riesgo ha proporcionado datos
confiables, es aceptable para los candidatos y anestesiólogos en ejercicio, y se someterá a una
mejora continua de la calidad.

Weller y otros informan una experiencia similar en Australia y Nueva Zelanda durante el desarrollo
y prueba de un curso de gestión de crisis basado en simulación acreditado por el colegio para la
educación en anestesia. Estos científicos afirman: "La exposición a los conceptos de gestión de crisis
ahora es generalizada en la comunidad anestésica en la región y debería contribuir a una mayor
seguridad del paciente".

La tecnología de simulación también se ha aplicado a las pruebas de alto nivel en medicina interna.
Hatala y otros informan sobre estudios canadienses que requieren que los candidatos a la
certificación de la junta examinen a un paciente simulado y luego identifiquen hallazgos clínicos
relacionados utilizando una simulación de anormalidades en el paciente. Las estaciones del OSCE
miden las habilidades de los candidatos en los campos de cardiología y neurología. Estos encuentros
con pacientes simulados hacen una valiosa contribución al examen de la junta canadiense en
medicina interna y probablemente aumentarán en número con la experiencia y la mejora.

Una última ilustración del uso de la simulación médica en pruebas de alto nivel proviene de
investigaciones fuera de las especialidades procedimentales. En cambio, se trata del trabajo de
científicos de la educación en la Comisión Educativa para Graduados Médicos Extranjeros (ECFMG)
que diseñaron y evaluaron una Evaluación de Habilidades Clínicas (CSA) para médicos que aspiran a
obtener la certificación para ejercer en los Estados Unidos. Van Zanten y otros han publicado
investigaciones que demuestran cómo la simulación médica en forma de pacientes simulados
proporciona datos de evaluación confiables sobre las habilidades interpersonales de los candidatos
que permiten tomar decisiones válidas sobre su competencia profesional. La simulación médica
puede ser una herramienta eficaz para evaluar las cualidades y atributos personales de los
candidatos, no solo sus habilidades procedimentales.

En cuanto a la efectividad de la enseñanza basada en simulación (SBME, por sus siglas en inglés), el
papel del instructor en facilitar, guiar y motivar a los alumnos está envuelto en el misterio. Existe una
gran necesidad no satisfecha de un mecanismo uniforme para educar, evaluar y certificar a los
instructores de simulación para las profesiones de la salud. La investigación de evaluación es escasa,
pero la observación y la experiencia enseñan varias lecciones valiosas: la SBME efectiva no es fácil ni
intuitiva; la experiencia clínica por sí sola no es un sustituto de la eficacia del instructor de
simulación, y los instructores y alumnos de simulación no necesariamente deben ser de la misma
profesión de la salud.

Muchos proveedores comerciales de tecnología de simulación médica ofrecen cursos de formación

para compradores y usuarios de sus equipos. Los cursos de formación para instructores de
simulación están cada vez más disponibles en escuelas y colegios de educación de profesiones de la
salud y en asociaciones profesionales. Se han publicado varias descripciones de cursos de formación
para instructores de simulación. Sin embargo, el valor y la utilidad a corto y largo plazo de estas
oportunidades educativas son desconocidos sin datos confiables de estudios de investigación de
evaluación. Se necesita mucho más trabajo en este ámbito.

El contexto educativo y profesional tiene efectos profundos en el contenido y la calidad de los

resultados del aprendizaje y en cómo se expresa la competencia profesional en la práctica clínica. El
trabajo de Roger Kneebone con la simulación auténtica y de múltiples modos proporciona un
testimonio visible de la importancia del contexto en el aprendizaje y la práctica. Schuwirth y van der
Vleuten argumentan que: "La autenticidad debería tener una alta prioridad cuando se diseñan
programas para la evaluación de la competencia profesional. Esto significa que las situaciones en las
que se evalúa la competencia de un candidato deben parecerse a la situación en la que la
competencia realmente tendrá que ser utilizada". La educación médica basada en la simulación que
ignora su contexto educativo y profesional para la enseñanza, evaluación o aplicación en la práctica
clínica está mal encaminada.

También nos recuerda el trabajo de Pawson et al. que la educación médica basada en la simulación
es una intervención de servicio compleja cuya introducción en un entorno de educación médica no
será suave ni fácil. Este grupo afirma que tales intervenciones tienen una variedad de elementos
clave, incluyendo una larga cadena de implementación, características que mutan como resultado
de la mejora y adaptación a las circunstancias locales, y representan sistemas abiertos que
retroalimentan sobre sí mismos: "A medida que se implementan las intervenciones, cambian las
condiciones que las hicieron funcionar en primer lugar". En palabras del filósofo griego Heráclito,
"No puedes entrar dos veces en el mismo río". La introducción y el mantenimiento de innovaciones
en la educación médica basada en la simulación remodelarán los objetivos y prácticas de los
programas de educación médica.

Creemos que esta es el área de mayor necesidad de investigación adicional para informar sobre la
educación médica basada en la simulación. Las características técnicas de los dispositivos de
simulación tienen una influencia marginal en los estudios que respaldan o refutan el beneficio y el
impacto de la educación médica basada en la simulación. En cambio, las características de los
contextos educativos y profesionales en los que se incorpora la educación médica basada en la
simulación tienen una influencia poderosa en el proceso y la entrega de la formación. La experiencia
del profesorado en la formación con estos dispositivos, su motivación para tener éxito, el sistema de
recompensas local y el apoyo institucional contribuyen significativamente al éxito o fracaso de la
educación médica basada en la simulación. Estas características contextuales merecen un estudio
detallado y comprensión para que puedan ser moldeadas según sea necesario para mejorar los
resultados educativos.

DISCUSIÓN

Esta breve revisión es un destilado de nuestra investigación y experiencia académica en la educación

médica basada en la simulación (SBME) que abarca un período de 40 años. La lista de 12
características y mejores prácticas que proponemos y amplificamos refleja nuestros juicios sobre
cómo ha crecido el campo, madurado, alcanzado su estado actual y es probable que avance en el
futuro. Reconocemos que este trabajo puede estar sesgado por nuestra selección de la literatura
publicada y por nuestra perspectiva como autores. Siguiendo el espíritu de preparar una revisión
crítica, nuestro objetivo fue "representar varias perspectivas de manera justa". Sin duda, otros
autores tendrán opiniones diferentes.

Nos complace ver que están surgiendo grupos de investigación productivos en SBME en muchas
especialidades médicas, incluyendo anestesiología, medicina de emergencia, medicina interna,
obstetricia y ginecología, pediatría y cirugía. Los programas de investigación producen resultados
más valiosos cuando los estudios son temáticos, sostenidos y acumulativos.

No hay duda de que la tecnología de simulación puede generar beneficios educativos sustanciales.
Sin embargo, el uso informado y efectivo de la tecnología SBME requiere conocimiento de las
mejores prácticas, perseverancia y atención a los valores y prioridades presentes en el entorno local.