EUROPEA CARDIOLOGIA La IC no es un diagnostico patologico unico, sino que se trata de un sındrome clınico caracterizado por sıntomas tıpicos (disnea, inflamacion de tobillos y fatiga) que puede acompañarse de signos como presion yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periferico, causados por una anomalıa cardiaca estructural o funcional que producen una elevacion de las presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado en reposo o durante el ejercicio.
La IC esta causada por una disfuncion miocardica, ya sea
sistolica, diastolica o ambas. No obstante, las anomalı ́as de valvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardiaco y tambie ́n pueden causar o contribuir a la IC.
Está producido por una anomalía estructural o
funcional del corazón
● Presiones intracardiacas elevadas
● Gasto cardíaco inadecuado (reposo – ejercicio)
ETIOLOGIA
• IC tambien puede ser causada por disfuncion del
ventriculo derecho., • La mecanica y funcion el VD aparecen alteradas en la presencia de sobrecarga de presion / volumen.
Aunque la etiologıa principal de la insuficiencia cronica
del VD es la hipertension pulmonar inducida por la disfuncion del VI, existen tambien otras causa TIPOS DE IC SEGÚN SU FRACCIÓN DE EYECCIÓN CAUSAS DESENCADENANTES y CAUSA SUBYACENTES: Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos fenotipos basados en la medicion de la fraccion de 1.- Miocardio enfermo eyeccion (FE) del ventriculo izquierdo (FEVI)
• Cardiopatía isquémica Þ FEVI REDUCIDA se define como 40%, es
• Miocardiopatías (dilatada, hipertrófica, decir, los pacientes tienen una reduccio ́ n restrictiva…) significativa de la funcio ́ n sisto ́ lica del VI, y se • Infiltración miocárdica: amiloidosis designa como IC-FEr. • sarcoidosis, hemocromatosis Þ FEVI LIGERAMENTE REDUCIDA: pacientes • glucogenosis (Pompe) con FEVI del 41-49% tienen la funcio ́ n sisto ́ • Tumores cardiacos/ metástasis lica del VI ligeramente reducida (designada • Etc como IC-FElr) Þ FE CONSERVADA (IC-FEc) que incluyeron a 2. SOBRECARGA PRESION DE VOLUMEN pacientes con FEVI del 40-50% indican que estos pacientes podrı ́an beneficiarse de tratamientos • Hipertensión arterial. similares a los de los pacientes con FEVI 40%. • Valvulopatías. • Enfermedades pericárdicas (pericarditis Esto justifica el cambio de denominacion de constrictiva y taponamiento cardiaco). «insuficiencia cardiaca con fraccio ́n de eyeccio ́n en • Sobrecarga de volumen: insuficiencia renal rango medio» a «insuficiencia cardiaca con fraccio ́n de • eyeccio ́n ligeramente reducida» (IC-Felr). • Esta recomendada la determinacion de peptidos CLASIFICACION FUNCIONAL SEGÚN SU natriureticos (PN) siempre que sea posible. GRAVEDAD Concentraciones plasmaticas de peptido natriuretico cerebral (BNP) < 35 pg/ml de fraccion aminoterminal del propeptido natriuretico cerebral (NT-proBNP) < 125 pg/ml o de la region media del propeptido natriuretico auricular (MR- proANP) < 40 pmol/l hacen pocoprobable el diagnostico de IC. • Se recomienda hacer pruebas basicas, como la determinacion de urea y electrolitos, creatinina, recuento sanguineo completo, pruebas de la funcion hepatica y tiroidea, para diferenciar la IC de otras entidades, obtener informacion pronostica y guiar el posible tratamiento. • Ecocardiografıa como prueba clave para la evaluacion de la funcion cardiaca. Ademas de determinar la FEVI, la ecocardiografı ́a ofrece informacion sobre otros parametros, como la dimension de las camaras, HVI excentrica o INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA conce ntrica, anomalı ́as en la movilidad regional de la pared Pasos clave para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca cronica: Presencia de sintomas y signos de IC y evidencia objetiva de disfuncion cardiaca.
Mas probable en pacientes con antecedente de> Infarto
de miocardio, hipertension arterial, EC, DM, consumo excesivo de alcohol, enfermedad renal cronica (ERC) o quimioterapia cardiotoxica y pacientes con historia familiar de miocardiopatıa o muerte subita
Las siguientes pruebas diagnosticas estan
recomendadas para la evaluacion de pacientes con sospecha de ICC:
• El ECG puede revelar anomalıas como FA,
ondas Q, hipertrofia del VI y complejo QRS prolongado Radiografıa de torax esta recomendada para investigar otras posibles causas de la disnea (p. ej., enfermedad pulmonar). Tambie ́n puede proporcionar evidencia en que apoyar el diagno ́ stico de IC
PEPTIDOS NATRIURETICOS
Para descartar el diagno ́stico, se recomienda determinar
las concentraciones plasma ́ticas de PN como prueba diagno ́stica inicial para los pacientes con sı ́ntomas indicativos de IC. Las concentraciones de PN elevadas respaldan el diagno ́stico de IC y son u ́tiles para el prono ́stico y guiar la indicacio ́n de pruebas cardiacas posteriores. Hay que sen ̃alar que las concentraciones de PN altas pueden tener diversas causas, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares, que reducen su precisio ́n diagno ́stica (tabla 7), entre ellas la FA, la edad avanzada y la enfermedad renal aguda o cro ́ nica. Por otra parte, las concentraciones de PN pueden estar desproporcionadamente bajas en pacientes obesos.
En el contexto no agudo, los lımites superiores de lo
normal son BNP 35 pg/ml y NT-proBNP 125 pg/ml. En estos estudios, los valores predictivos negativos de las INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE concentraciones de PN por debajo de estos umbrales EYECCION REDUCIDA esta ́n en el intervalo 0,94-0,98. En cuanto al MR- proANP, se dispone de menos datos en la ICC que para DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA la ICA. concentracio ́ n < 40 pmol/l puede servir para CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA descartar la IC. El diagno ́stico de IC-FEr requiere que haya sıntomas y signos de IC y fraccion de eyeccion reducida (FEVI 40%), lo cual normalmente se confirma mediante ecocardiografı ́a. Los esta ́nda- res de calidad que deben cumplirse cuando se determina funcion sistolica del VI reducida mediante ecocardiografı ́a se detallan en el artı ́culo de posicio ́n de la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Cuando la evaluacion de la fraccion de eyeccion no es posible mediante ecocardiografıa, se puede emplear la RMC o, en raras ocasiones, te ́cnicas diagno ́sticas nucleares
Objetivos del tratamiento farmacolo ́gico de los pacientes
con insuficiencia cardiaca y fraccio ́n de eyeccio ́n reducida
La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento de
la IC- FEr y se debe implementar antes de las terapias con dispositivos y al mismo tiempo que otras intervenciones no farmacolo ́gicas.
Los 3 objetivos fundamentales del tratamiento de los
pacientes con IC-FEr son: a) reducir la mortalidad; b) prevenir las hospitalizaciones recurrentes por empeoramiento de la IC, y c) mejorar el estado clı ́nico, la capacidad funcional y la calidad de vida TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LOS los IECA para reducir el riesgo de hospitalizacio ́ PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y FRACCION n por IC y muerte DE EYECCION REDUCIDA IECA> son la primera clase de fa ́rmacos de los que se ha demostrado que reducen la morbimortalidad de los pacientes con IC-Fer. Tambie ́n se ha demostrado que reducen los sı ́ntomas111. Esta ́ n recomendados para todos los pacientes siempre que no haya contraindicaciones o intolerancia. La dosis de IECA debe aumentarse hasta alcanzar la dosis ma ́xima tolerada.
BLOQUEADORES BETA > los BB reducen la
morbimortalidad de los pacientes con IC-FEr, ademas del tratamiento con IECA y diureticos. Tambien mejoran los sı ́ntomas. Hay consenso sobre la instauracio ́n de tratamiento con IECA y BB en cuanto se confirme el diagno ́ stico de IC-FEr sintoma ́ tica.
No hay consenso sobre el inicio del tratamiento con un
BB antes que con un IECA, y viceversa
Para los pacientes clı ́nicamente estables y euvole ́micos,
el tratamiento con BB debe instaurarse a dosis bajas y aumentarlas gradualmente hasta llegar a la dosis ma ́ xima tolerada. Los estudios ma ́ s importantes sobre BB en pacientes con IC-FEr no ha demostrado beneficio alguno en cuanto a hospitalizaciones y mortalidad de pacientes con IC-FEr que esta ́n en FA. Sin embargo, dado que se trata de un ana ́lisis retrospectivo de subgrupos y que los BB no aumentaron el riesgo, el comite ́ para la elaboracio ́n de esta guı ́a no ha establecido una recomendacio ́n separada basada en el ritmo cardiaco.
El algoritmo de tratamiento para las indicaciones de clase
I, que incluye farmacos y dispositivos, para la reduccion de la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular de los pacientes con IC-Fer.
• Para los pacientes con IC-FEr, se recomienda un
IECA para reducir el riesgo de hospitalizacio ́ n por IC y muerte1 • Para los pacientes con IC-FEr estable, se recomienda un bloqueador beta para reducir el riesgo de hospitalizacio ́ n por IC y muerte • Para los pacientes con IC-FEr, se recomiendan la dapagliflozina o la empagliflozina para reducir el riesgo de hospitalizacio ́n por IC y muerte • Para los pacientes con IC-FEr, el sacubitrilo- valsarta ́n esta ́ recomendado como sustituto de INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIO ́ N DE EYECCIO ́ N LIGERAMENTE REDUCIDA
El diagno ́ stico de la IC-FElr requiere que haya sı ́ntomas
y signos de IC y una FEVI ligeramente reducida (41-49%). Las altas concentraciones de PN (BNP 35 pg/ml o NT- proBNP 125 pg/ ml) y otra evidencia de enfermedad estructural (taman ̃o aumen- tado de la AI, hipertrofia del VI o mediciones ecocardiogra ́ ficas del llenado del VI) hacen que el diagno ́ stico sea ma ́ s probable, pero no son imprescindibles si hay certeza sobre la medicio ́n de la FEVI.
En la figura 1 se encuentra un algoritmo para el diagno ́
stico de la IC-FElr. Las pruebas para determinar la etiologı ́a subyacente se recogen en la tabla 5 (pruebas diagno ́sticas independientemente de la FEVI).
Tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca y
fraccio ́ n de eyeccio ́ n ligeramente reducida
Como en otras formas de la IC, se debe administrar
diure ́ticos para controlar la congestio ́n. No hay ECDA prospectivos exclusi- vamente con pacientes con IC-FElr
Tratamientos farmacolo ́gicos que tener en
consideracio ́n para pacientes con insuficiencia cardiaca (NYHA II-IV) y fraccio ́ n de eyeccio ́ n ligeramente reducida
• Para los pacientes con IC-FElr y congestio ́ n, se
recomienda el tratamiento diure ́tico para aliviar sı ́ntomas y signos • Para los pacientes con IC-FElr, se puede considerar un IECA a efectos de reducir el riesgo de hospitalizacio ́ n por IC y muerte • Para los pacientes con IC-FElr, se puede considerar un ARA-II a efectos de reducir el riesgo de hospitalizacio ́ n por IC y muerte
IECA> No hay estudios especı ́ficos sobre los IECA en
pacientes con IC- FElr. Aunque el estudio PEP-CHF incluyo ́ a pacientes con IC-FEc y FEVI > 40%, no reporto ́ resultados segu ́ n la FEVI11. No obstante, muchos de los pacientes con IC-FElr tambie ́n sufren EC, hipertensio ́n o disfuncio ́n sisto ́lica del VI, por lo que esta ́n en tratamiento con un IECA.