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Curso Anual 2016

Dto. de Geriatría y Gerontología


Salud del anciano
Actualización y pautas para su
atención
Marta Sánchez
78 años , HTA , DM 2, Exfumadora , artrosis de rodilla.
Enalapril 10 mg / 12 hs ; diaformina 850 mg /12 horas

MC: Fatigabilidad y disnea de esfuerzo ( 100 mts) desde hace 6 meses, no dolor torácico.
No otros síntomas

Ex fisico :
98 kg IMC 41
P y M normocoloreada
CV R regular de 80 pm no soplos , cuello corto no se puede apreciar IY o RHY , edemas
perimaleolares . PA 150/70 mm Hg ,
PP: 24 rpm , no tirajes , no estertores secos ni humedos

ECG : Ritmo sinusal 75pm Bloqueo completo rama izquierda


Obviooo¡¡¡
 Conocimiento científico

 Experiencia clínica

 Evidencia médica

 Poder de análisis y determinación de


conductas
La mayoría de los pacientes con disnea crónica de etiología
incierta tienen uno de estos cinco diagnósticos :

 Asma
 Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
 Enfermedad pulmonar intersticial
 Disfunción miocárdica
 Obesidad / desacondicionamiento
La mayoría de los pacientes con disnea crónica de etiología
incierta tienen uno de estos cinco diagnósticos :

 Asma
 Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
 Enfermedad pulmonar intersticial
 Disfunción miocárdica
 Obesidad / desacondicionamiento
Insuficiencia
cardiaca

 Disfunción miocárdica
 Definición

La insuficiencia cardiaca es un complejo


sindrome que resulta de cualquier patología
cardíaca estructural o funcional que empeore
la habilidad del ventriculo para llenarse o
eyectar sangre.

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Masoudi FA, Butler J, McBride PE, Casey Jr
DE, McMurray JJV, Drazner MH, Mitchell JE, Fonarow GC, Peterson PN, Geraci SA, Horwich T, Januzzi
JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WHW, Tsai EJ, Wilkoff
BL, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure, Journal of the American College of
Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
Principales causas de muerte en
regiones de ingreso medio-bajo

Circulation 2005;112:3547-3553
URUGUAY
Distribución porcentual de la población censada por grandes grupos de
edad. Censos 1963 a 2011.
Marta Sánchez
78 años , HTA , DM 2, Exfumadora , artrosis de rodilla.
Enalapril 10 mg / 12 hs ; diaformina 850 mg /12 horas

MC: Fatigabilidad y disnea de esfuerzo ( 100 mts) desde hace 6 meses, no dolor torácico.
No otros síntomas

Ex fisico :
98 kg IMC 41
P y M normocoloreada
CV R regular de 80 pm no soplos , cuello corto no se puede apreciar IY o RHY , edemas
perimaleolares . PA 150/70 mm Hg ,
PP: 24 rpm , no tirajes , no estertores secos ni humedos

ECG : Ritmo sinusal 75pm Bloqueo completo rama izquierda


 Asma
 Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
 Enfermedad pulmonar intersticial
 Disfunción miocárdica
 Obesidad / desacondicionamiento
Diagnostic
Etiology
Fluids
Eyection frAction
Treatment
Diagnóstico 
Etiología
Volemia
Eyección , fracción
Tratamiento

ETERANO
Diagnóstico
E
V
E
T
Diagnóstico
CLÍNICA PARACLÍNICA
CONGESTIÓN ECG
Disnea Arritmias
Edemas Bloqueos de rama
Hepatalgia Secuelas
Congestión venosa
RADIOGRAFÍA TÓRAX
BAJO GASTO Índice C/T aumentado
Fatigabilidad Redistribución sanguíneo
Frialdad periférica Edema intersticio-alveolar

CARDIOPATÍA ECOCARDIOGRAMA
Remodelación Soplos Remodelación de
Ruidos anormales cavidades
FEVI
Valvulopatías

MARCADORES
Péptidos
Interrogatorio
Examen fisico
ECG
Ecocardiograma
RxTx
Funcional Respiratorio
NTproBNP

Menos de un 30% promedio de comorb/pte = 6


46 % presentaban los
signos típicos de IC Promedio medic/pte = 6
Regla de
diagnóstico
Clínico
propuesto

valor ≤ 16 IC
poco
probable

valor ≥ 32 IC
muy probable
J Am Coll Cardiol 2006;47:742– 8
Nt- pro BNP BNP pg./ ml Valor
pg./ml diagnóstico

Urgencia <300 < 100 IC muy improbable

< 50 años: 300-450 100-400 No determinante,


50-70 años: 300-900 predomina el
> 75 años: 300-1800 criterio clínico

< 50 años: >450 > 400 IC con elevada


50-70 años > 900 probabilidad
> 75 años >1800

Ambulatorio < 125 < 35 IC muy improbable


Causas no cardiacas de variación de los péptidos B

Aumento Descenso

Edad avanzada Obesidad


ACV isquémico
Hemorragia subaracnoidea
Disfunción renal
Disfunción hepática
Síndrome paraneoplásico
EPOC
Infecciones severas
Grandes quemaduras
Anemia
Tirotoxicosis
Cetoacidosis diabética
Insuficiencia cardiaca
sospechada

1) Historia clínica Ninguno IC poco probable


Antecedentes pensar otro
coronarios diagnóstico

HTA
Cardiotoxicos
≥1 PEPTIDOS NATRIURETICOS no
Uso de diuréticos NT pro NBP >125 pg/ml
BNP>35 pg/ml
Ortopnea
Disnea paroxística
2) Examen físico si
Estertores
Edemas bilaterales
ECOCARDIOGRAMA
Ingurgitación yugular
Punta desplazada No posible Normal
3) ECG realizar péptidos
Cualquier anormalidad

Se diagnóstica IC
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and buscar etiología e
treatment of acute and chronic heart failure iniciar tratamiento
Nt- pro BNP BNP pg./ ml Valor

350 pg/ml pg./ml diagnóstico


Urgencia <300 < 100 IC muy
improbable
< 50 años: 300-450 100-400 No
50-70 años: 300- determinante,
900 predomina el
> 75 años: 300- criterio clínico
1800
< 50 años: >450 > 400 IC con elevada
50-70 años > 900 probabilidad
> 75 años >1800
Ambulatorio < 125 < 35 IC muy
improbable
Insuficiencia cardiaca
sospechada

1) Historia clínica Ninguno IC poco probable


Antecedentes pensar otro
coronarios diagnóstico

HTA
Cardiotoxicos
≥1 PEPTIDOS NATRIURETICOS no
Uso de diuréticos NT pro NBP >125 pg/ml
BNP>35 pg/ml
Ortopnea
Disnea paroxística
2) Examen físico si
Estertores
Edemas bilaterales
ECOCARDIOGRAMA
Ingurgitación yugular
Punta desplazada No posible Normal
3) ECG realizar péptidos
Cualquier anormalidad

Se diagnóstica IC
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and buscar etiología e
treatment of acute and chronic heart failure iniciar tratamiento
 RESUMEN :
 Hipertrofia ventricular concéntrica
 Aurícula izquierda dilatada
 Válvulas normales
 FEVI 65%
 Patrón de llenado ventricular con
alteración de la relajación
D
E
V
Eyección , fracción
T
FEVI < 40% IC con función sistólica disminuida

FEVI ≥50% IC con función sistólica preservada

FEVI 40%-49% IC con función sistólica intermedia


 RESUMEN :
 Hipertrofia ventricular concéntrica
 Aurícula izquierda dilatada
 Válvulas normales
 FEVI 65%
 Patrón de llenado ventricular con
alteración de la relajación
 Se le agrega furosemide 40 mg cada 8
hs por una semana
 Mejoría franca de su sintomatología
Tres escenarios posibles

 Atención primaria

 Segundo nivel

 Tercer nivel emergencia


Insuficiencia cardiaca
sospechada

1) Historia clínica Ninguno IC poco probable


Antecedentes pensar otro
coronarios diagnóstico

HTA
Cardiotoxicos ≥1 PEPTIDOS NATRIURETICOS no
Uso de diuréticos NT pro NBP >125 pg/ml
BNP>35 pg/ml
Ortopnea
Disnea paroxística
2) Examen físico si
Estertores Prueba terapéutica con diuréticos
Edemas bilaterales
ECOCARDIOGRAMA
Ingurgitación yugular
Punta desplazada No posible Normal
3) ECG realizar péptidos
Cualquier anormalidad

Se diagnóstica IC
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and buscar etiología e
iniciar tratamiento
treatment of acute and chronic heart failure
D
E
V
E
Tratamiento
 IC con FEVI disminuida

 IC con FEVI preservada


ANTAGONISTAS
BETA- DE
IECAS
ARA II BLOQUEANTES ALDOSTERONA
% Disminución de
mortalidad
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 717–
European Heart Journal (2009) 30, 478–48
BRITISH SOCIETY FOR HEART FAILURE National Heart Failure Audit April 2011 -
March 2012
 IC con FEVI disminuida

 IC con FEVI preservada


SenniM, et al. Eur Heart J 2014;35:2797-811
Sexo

Población <65 años

70,3 % hombres 29,7 % mujeres

40%

Población >65 años Total cohorte UMIC

37,3% 62,7%
Pacientes UMIC
>65 años
40% de la cohorte
Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC)

Resultados: Evolución del tratamiento >65


años OR 4,22 p<0,00000

89% 91% 95%


74%
66%
IECA
52%
BB
p<0,00000

32% DIURETICOS
p<0,00001
22% 27% DIGOXINA
ESPIRONO
8%
p<0,0004
Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC)

Resultados: Evolución de la Clase Funcional de NYHA

Clases I y II

Clases III y IV

Ingreso Control 48 semanas


Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC)

Resultado: Número de Ingresos por I.C.

Ingresos por I.C. Ingresos por I.C.


Dos años En seguimiento
previos
N=137
N = 397
0,55 i/pte seg
1.-2 i/pte. reg.
 Alta prevalencia de la insuficiencia cardiaca
en adultos mayores
 Diagnóstico difícil muchas veces
 ECG, Péptidos natriuréticos y ecocardiograma
las herramientas mas útiles
 Si alta sospecha y pocas herramientas :
prueba terapéutica
 Poca evidencia que nos ayude en el
tratamiento
 Nuestra experiencia en el tratamiento de la IC
con FEVI reducida con bloqueadores
neurohormonales en el anciano ha sido

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