EL MANEJO DE LA DIABETES TIPO 1 EN
ADULTOS. UN INFORME DE CONSENSO DE
LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES
(ADA) Y LA ASOCIACIÓN EUROPEA PARA
EL ESTUDIO DE LA DIABETES (EASD)
La diabetes tipo 1 es una afección causada por el daño
autoinmune de las células beta productoras de insulina
de los islotes pancreáticos, lo que generalmente conduce
a una deficiencia grave de insulina endógena.
La diabetes tipo 1 representa aproximadamente del 5 al
10% de todos los casos de diabetes. Aunque la incidencia
alcanza su punto máximo en la pubertad y la edad adulta
temprana, la diabetes tipo 1 de inicio reciente ocurre en
todos los grupos de edad y las personas con diabetes tipo
1 viven muchas décadas después del inicio de la
enfermedad, de modo que la prevalencia general de
diabetes tipo 1 es mayor en adultos que en niños, lo que
justifica nuestro enfoque en la diabetes tipo 1 en adultos.
Los análogos de insulina basal se diseñaron con una
duración de acción prolongada y una variabilidad
farmacodinámica reducida en comparación con la
insulina humana basada en protamina (NPH), mientras
que los análogos de acción rápida se introdujeron con un
inicio más rápido y una duración más corta que la insulina
humana de acción corta ("regular"). lo que resulta en una
hiperglucemia posprandial temprana reducida y menos
hipoglucemia tardía varias horas después de la comida
Sección 2: Diagnóstico de la diabetes tipo 1
Los adultos con diabetes tipo 1 de inicio reciente pueden
presentar una enfermedad de corta duración de 1 a 4
semanas o un proceso de evolución más lenta que puede
confundirse con diabetes tipo 2. Varios otros tipos de
diabetes, por ejemplo, la diabetes monogénica, pueden
diagnosticarse erróneamente como diabetes tipo 1. En
los adultos mayores, el cáncer de páncreas puede
presentarse con diabetes y pérdida de peso. Un problema
nuevo y emergente es el desarrollo de una profunda
deficiencia de insulina asociada con el uso de inhibidores
del punto de control inmunitario, que puede presentarse
con hiperglucemia y cetoacidosis diabética (CAD) [4].
La mayoría de los datos disponibles que se analizan a
continuación se derivan de poblaciones de europeos
blancos y pueden no ser representativos de otros grupos
étnicos. La presentación clínica puede diferir, pero la
tríada clásica de sed y polidipsia, poliuria y pérdida de
peso son síntomas comunes de la diabetes tipo 1.
DIFERENCIAR LA DIABETES TIPO 1 DE LA
DIABETES TIPO 2
Identificar si un adulto con diabetes recién diagnosticada
tiene diabetes tipo 1 puede ser un desafío cuando el
individuo tiene características que apuntan tanto a la
diabetes tipo 1 como a la diabetes tipo 2, como un adulto
mayor con un IMC bajo o normal o un adulto joven con un
IMC elevado. La cetoacidosis, que alguna vez se
consideró patognomónica de la diabetes tipo 1, puede
ocurrir en la diabetes tipo 2 propensa a la cetosis.
Desde la perspectiva del paciente, un diagnóstico
erróneo de diabetes tipo 2 puede causar confusión y
malentendidos, especialmente para aquellos con
diabetes tipo 1 que tienen sobrepeso u obesidad.
Esto puede perjudicar la aceptación del diagnóstico y los
futuros planes de manejo. Ninguna característica clínica
única confirma la diabetes tipo 1 de forma aislada
La característica más discriminatoria es:
- edad más joven en el momento del diagnóstico
(<35 años)
- con un IMC más bajo (<25 kg/m2)
- pérdida de peso involuntaria
- cetoacidosis y glucosa >20 mmol/l (>360 mg/dl)
en el momento de la presentación, que también
son informativos.
Otras características clásicamente asociadas con la
diabetes tipo 1, como cetosis sin acidosis, síntomas
osmóticos, antecedentes familiares o antecedentes de
enfermedades autoinmunes son discriminadores débiles
La mayoría de los adultos mayores con un IMC bajo
tendrán diabetes tipo 2 más aún cuando el origen étnico
de una persona se asocia con un alto riesgo de diabetes
tipo 2.
La rápida progresión al tratamiento con insulina (<3 años)
es fuertemente sugestiva de diabetes tipo 1 a cualquier
edad.
El diagnóstico de diabetes tipo 1 puede ser más difícil en
adultos que progresan más lentamente hacia la terapia
con insulina. Sigue existiendo controversia sobre si la
diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA) es
un subtipo discreto, una forma más leve de diabetes tipo
1 o una mezcla de algunas personas con diabetes tipo 1
y otras con diabetes tipo 2.
DIFERENCIAR LA DIABETES TIPO 1 DE LA
DIABETES MONOGÉNICA
La diabetes monogénica se encuentra en
aproximadamente el 4% de las personas diagnosticadas
con diabetes antes de los 30 años; la probabilidad de
diabetes monogénica aumenta al 20% cuando los
anticuerpos contra los islotes son negativos y se
mantiene la secreción de péptido C [18]. La diabetes
monogénica se confunde comúnmente con la diabetes
tipo 1 debido a la temprana edad de inicio. Un diagnóstico
de diabetes monogénica permite un tratamiento
específico con suspensión de la insulina en muchos
casos y tiene implicaciones para los miembros de la
familia y la detección de enfermedades concurrentes.
INVESTIGACIÓN DE UN ADULTO CON SOSPECHA DE
DIABETES TIPO 1
Autoanticuerpos contra los islotes.
Se recomienda una evaluación de los autoanticuerpos
contra los islotes en el momento del diagnóstico como
investigación primaria de un adulto con sospecha de
diabetes tipo 1.
• GAD debe ser el anticuerpo primario medido y, si
es negativo, debe ser seguido por tirosina
fosfatasa 2 de los islotes (IA2) y/o
transportador de zinc 8 (ZNT8) donde estas
pruebas estén disponibles.
Ya no se recomienda la medición de anticuerpos contra
células de los islotes (ICA) porque es un ensayo biológico
impreciso que ha sido reemplazado por la medición
directa de anticuerpos individuales.
En personas con características clínicas que
sugieren diabetes tipo 1, la presencia de uno o
más autoanticuerpos contra islotes positivos es
altamente predictiva de progresión rápida y
deficiencia severa de insulina y se debe
considerar que estas personas tienen diabetes
tipo 1, incluso si no requirieron insulina en el
momento del diagnóstico. Dado que los
anticuerpos GAD positivos pueden encontrarse
en un nivel bajo en adultos sin diabetes
autoinmune y pueden producirse resultados
falsos positivos, el GAD solo debe medirse en
aquellos con sospecha de diabetes tipo 1.
La ausencia de autoanticuerpos no excluye la diabetes
tipo 1, ya que aproximadamente entre el 5 y el 10 % de
los europeos blancos con diabetes tipo 1 de inicio
reciente tienen anticuerpos contra los islotes negativos [8,
9, 25], y es necesario considerar más el diagnóstico. .
Además, los anticuerpos pueden desaparecer con el
tiempo.
En aquellos diagnosticados antes de los 35 años, la
diabetes tipo 1 sigue siendo el diagnóstico más probable,
particularmente si no hay características clínicas de
diabetes tipo 2 o diabetes monogénica. En los mayores
de 35 años, la diabetes tipo 2 se vuelve cada vez más
probable con la ausencia de autoanticuerpos contra los
islotes y la edad avanzada. Sin embargo, puede ser difícil
diferenciar entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 en
función de la edad y las características clínicas en los no
blancos europeos.
Medición de péptido C Más allá de los 3 años después
del diagnóstico cuando no se sabe con certeza el tipo de
diabetes, se recomienda una medición aleatoria de
péptido C (con glucosa concurrente) dentro de las 5 h
posteriores a la ingesta.
Cuando una persona es tratada con insulina, esta prueba
siempre debe realizarse antes de suspender la insulina
para excluir una deficiencia grave de insulina.
El péptido C persistente >600 pmol/l (sin ayuno)
sugiere fuertemente diabetes tipo 2 y las personas con
péptido C en este rango a menudo pueden reemplazar la
insulina con otros agentes.
à Las pruebas de péptido C de rutina en personas con
diabetes tipo 1 clínicamente diagnosticada de al menos 3
años de duración han llevado a la reclasificación en el 11
% de las personas con diabetes de inicio en la edad
adulta.
Por el contrario, el péptido C bajo o ausente confirma
el diagnóstico de diabetes tipo 1.
Aunque las concentraciones bajas de péptido C pueden
ocurrir en algunos tipos de diabetes secundaria y en la
diabetes tipo 2 muy prolongada, es poco probable que
estas situaciones se confundan con la diabetes tipo 1; sin
embargo, en algunos casos, la investigación de otros
tipos de diabetes puede ser apropiada.
El péptido C plasmático es la prueba recomendada
cuando está disponible, con un rendimiento ligeramente
superior al de la medición en orina. Este último puede
confundirse con una función renal alterada. Si se utiliza el
cociente urinario de péptido C:creatinina, se puede
utilizar un valor <0,2 nmol/mol para definir una deficiencia
grave de insulina.
SECCIÓN 3: OBJETIVOS Y METAS DEL MANEJO DE
LA DIABETES TIPO 1
El objetivo de la atención y el control de la diabetes es
ayudar a las personas con diabetes tipo 1 a vivir una vida
larga y saludable. Las estrategias de gestión para lograr
este objetivo incluyen, en términos generales:
La administración efectiva de insulina exógena para
mantener los niveles de glucosa lo más cerca posible del
rango objetivo del individuo de manera segura para
prevenir el desarrollo y la progresión de las
complicaciones de la diabetes mientras:
OBJETIVOS GLUCÉMICOS PARA ADULTOS CON
DIABETES TIPO 1
Todos los objetivos glucémicos deben individualizarse y
acordarse con la persona con diabetes. Los objetivos
más bajos o más altos pueden ser apropiados según las
características individuales
La piedra angular de la terapia de la diabetes tipo 1 es el
reemplazo de insulina. Esto es un desafío porque las
demandas de insulina varían ampliamente según las
comidas, el ejercicio y muchos otros factores. Además,
las dosis de insulina necesarias para prevenir la
hiperglucemia se asocian con un alto riesgo de
hipoglucemia, lo que deja a las personas con diabetes
tipo 1 en la cuerda floja entre niveles altos y bajos de
glucosa.
El manejo de la insulina debe estar respaldado por un
control adecuado de la glucosa y educación y
capacitación para permitir que la persona con diabetes
tipo 1 aproveche al máximo su régimen de tratamiento.
MONITOREO DE LOS NIVELES DE GLUCOSA
Las personas con diabetes tipo 1 deben someterse a una
evaluación de sus niveles de glucosa con su profesional
de la salud con la frecuencia clínicamente indicada, pero
al menos una vez al año.
El estado glucémico debe evaluarse al menos cada 3
meses en aquellos cuya terapia ha cambiado o que no
están alcanzando los objetivos glucémicos.
HbA1c
Aunque la HbA1c es un indicador de la glucosa media, no
informa la variabilidad glucémica ni la hipoglucemia y, por
lo tanto, no es apropiado como único método de
evaluación de la glucosa en la diabetes tipo 1 [68, 69].
Otros biomarcadores, como la fructosamina, el 1,5-
anhidroglucitol y la albúmina glicosilada, proporcionan
medidas de glucosa media, aunque con duraciones más
cortas que la HbA1c. Ninguno de estos está tan bien
asociado con las complicaciones de la diabetes como la
HbA1c.
Monitoreo de glucosa en sangre capilar
La BGM capilar implica el uso de un medidor portátil y
proporciona una medición de la glucosa plasmática
capilar.
TERAPIA CON INSULINA
El régimen ideal de reemplazo de insulina mantiene la
glucosa en sangre en el rango fisiológico normal, en la
medida de lo posible, al tiempo que permite flexibilidad en
términos de horarios de comidas y niveles de actividad.
Los regímenes típicos de reemplazo de insulina
incorporan varios componentes: insulina basal para
restringir la gluconeogénesis y la cetogénesis en el
estado preprandial; insulina a la hora de las comidas para
cubrir la ingesta de carbohidratos y otros
macronutrientes; e insulina correctora para tratar la
hiperglucemia.
Elección del régimen
La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben
usar regímenes que imiten la fisiología lo más fielmente
posible, independientemente de la presentación. Esto se
logra mejor con IDM de análogos de insulina basal
subcutáneos y análogos de insulina de acción rápida o de
acción ultrarrápida a la hora de las comidas, o con
infusión subcutánea continua de insulina de un análogo
de insulina de acción rápida a través de una bomba,
administrada como insulina basal continua. combinado
con bolos manuales a la hora de comer.
Aunque los análogos basales de primera generación y la
insulina NPH se administran con frecuencia una vez al
día, se puede obtener una mayor flexibilidad y una mejor
cobertura de las necesidades de insulina basal si se
administran dos veces al día. Los ensayos han
demostrado que los últimos análogos basales pueden
causar menos hipoglucemia que los análogos basales de
primera generación y la insulina NPH, mientras que los
análogos de acción rápida logran una mejor cobertura a
la hora de las comidas y menos hipoglucemia después de
las comidas que la insulina humana de acción corta
(regular) Por lo tanto, los análogos de insulina se
consideran las insulinas de elección.
Los análogos ultrarrápidos tienen un tiempo de inicio y
acción máxima ligeramente más temprano que los
análogos de acción rápida. Estas insulinas reducen la
hiperglucemia posprandial, pero no se ha demostrado
que reduzcan la HbA1c o la hipoglucemia en mayor
medida que los análogos de acción rápida [3].
Actualmente, la insulina humana recombinante o los
análogos de la insulina humana representan la gran
mayoría de la insulina utilizada en todo el mundo.
HbA1c, TIR y TBR mejoran aún más cuando los
regímenes de bomba o MDI fisiológicos se aumentan con
el uso de CGM [89], y los mayores beneficios se observan
con la administración de insulina basal automatizada (y
en algunos sistemas de corrección) impulsada por
algoritmos, que se denomina comúnmente terapia híbrida
de circuito cerrado [90, 91].
La insulina de acción corta (regular) y la NPH o la insulina
premezclada, con BGM con la mayor frecuencia posible,
se pueden usar a costa de una mayor variabilidad de la
glucosa con un mayor riesgo de hipoglucemia y menos
flexibilidad en el estilo de vida. La Figura 6 muestra las
ventajas y desventajas de los regímenes de reemplazo
de insulina más o menos fisiológicos, mientras que la
Tabla 5 proporciona detalles sobre varios regímenes que
podrían emplearse.
Modo de entrega
Hay varias opciones para el modo de administración de
insulina y la elección del dispositivo debe individualizarse.
Los sistemas híbridos de circuito cerrado son los medios
más efectivos para mantener la glucosa en el rango
normal en personas con diabetes tipo 1 [90, 91].
La terapia con MDI se puede administrar usando
ampollas y jeringas de insulina o plumas de insulina, y
estas últimas brindan más comodidad con respecto a la
dosificación, pero pueden tener un costo mayor.
Las agujas de menor calibre y más cortas proporcionan
inyecciones casi indoloras. Contrariamente a la sabiduría
común, el grosor de la piel no aumenta significativamente
en personas con sobrepeso u obesidad. Las agujas tan
cortas como 4 mm, inyectadas en un ángulo de 90°,
penetran en el espacio subcutáneo con un riesgo mínimo
de inyección intramuscular en la mayoría de los adultos
[92]. El uso de agujas más largas aumenta el riesgo de
inyección intramuscular.
Efectos adversos
El principal efecto adverso asociado con la terapia con
insulina es la hipoglucemia, que se analiza en la siguiente
sección. La seguridad y eficacia de la terapia con insulina
está íntimamente relacionada con la monitorización de la
glucosa y los ajustes de la dosis de insulina realizados
por el individuo con diabetes o, más recientemente,
realizados automáticamente a través de algoritmos de
control. Por lo tanto, la educación en el manejo de las
dosis de insulina es un componente crucial de esta
terapia, tanto al inicio como durante el seguimiento. Esta
educación incluye estrategias de rescate en caso de
desviaciones hiperglucémicas o hipoglucémicas,
incluyendo la medición de cuerpos cetónicos en orina o
sangre o la prescripción de ingesta de carbohidratos y
glucagón, respectivamente.
La insulina provoca un aumento de peso corporal y puede
hacer que algunas personas con diabetes tipo 1 reduzcan
sus dosis de insulina. Los médicos deben revisar tales
preocupaciones sobre el peso relacionadas con la
insulina y discutir estrategias para evitar el aumento de
peso no deseado.
Las reacciones de la piel a la terapia con insulina
subcutánea incluyen inflamación local (a menudo debida
al pH oa los aditivos de la insulina), lipoatrofia inducida
por insulina y lipohipertrofia inducida por insulina. La
lipoatrofia se ha vuelto rara a medida que ha mejorado la
pureza de la fabricación de insulina humana y análoga.
La lipohipertrofia es común y generalmente ocurre
cuando los mismos sitios se usan repetidamente para
inyecciones o sitios de bombeo; conduce al uso de dosis
más altas de insulina y es una causa de la variabilidad
glucémica, lo que lleva tanto a la hiperglucemia como a
la hipoglucemia [95, 96]. Las personas con diabetes tipo
1 deben recibir instrucciones sobre la técnica de
inyección adecuada, incluida la rotación regular del sitio
y el examen de la piel, en el momento de iniciar la
insulina, con recordatorios periódicos a partir de
entonces. Los médicos deben inspeccionar y palpar los
lugares de inyección e infusión al menos una vez al año.
Como se describió anteriormente para los dispositivos
CGM, se debe advertir a las personas sobre las posibles
reacciones cutáneas a los adhesivos de la bomba.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el
manejo glucémico de la diabetes tipo 1. La hipoglucemia
se clasifica en tres niveles:
• El nivel 1 corresponde a un valor de glucosa
inferior a 3,9 mmol/l (70 mg/dl) y mayor o igual a
3,0 mmol/l (54 mg/dl) y se denomina valor de
alerta.
• El nivel 2 es para valores de glucosa por debajo
de 3,0 mmol/l (54 mg/dl) y se considera
hipoglucemia clínicamente importante.
• El nivel 3 designa cualquier hipoglucemia
caracterizada por un estado mental y/o físico
alterado que necesita la intervención de un
tercero para su recuperación.
Se debe prestar especial atención para prevenir la
hipoglucemia de nivel 2 y 3.
La hipoglucemia de nivel 1 es común, y la mayoría de las
personas con diabetes tipo 1 experimentan varios
episodios por semana.
La hipoglucemia con niveles de glucosa por debajo de 3,0
mmol/l (54 mg/dl) se produce con mucha más frecuencia
de lo que se creía anteriormente

La hipoglucemia de nivel 3 es menos común, pero
ocurrió en el 12 % de los adultos con diabetes tipo 1
durante un período de 6 meses en un análisis
observacional global reciente [102]. Varios estudios han
demostrado que las tasas de hipoglucemia no han
disminuido, incluso con el uso más generalizado de
análogos de insulina y CGM, mientras que otros estudios
han demostrado beneficios con estos avances
terapéuticos [41].
Los riesgos de hipoglucemia, en particular la
hipoglucemia de nivel 3, incluyen una mayor duración de
la diabetes, edad avanzada, antecedentes de
hipoglucemia de nivel 3 reciente, ingesta de alcohol,
ejercicio, niveles educativos más bajos, ingresos
familiares más bajos [41], enfermedad renal crónica e HIA
[103 –105]. Las condiciones endocrinas, como el
hipotiroidismo, la deficiencia de hormonas suprarrenales
y de crecimiento y la enfermedad celíaca pueden
precipitar la hipoglucemia. Las bases de datos de
diabetes más antiguas documentaron consistentemente
que las personas con niveles más bajos de HbA1c tenían
tasas de hipoglucemia de nivel 3 de 2 a 3 veces más
altas. Sin embargo, en el Registro de la Clínica de
Intercambio de Diabetes Tipo 1, el riesgo de hipoglucemia
de Nivel 3 aumentó no solo en aquellos cuya HbA1c
estaba por debajo del 7,0 % (53 mmol/mol), sino también
en personas con una HbA1c por encima del 7,5 % (58
mmol/mol). mol) [41].
Es posible que la ausencia de una relación entre la HbA1c
y la hipoglucemia de nivel 3 en entornos del mundo real
se explique por la relajación de los objetivos glucémicos
por parte de aquellos con antecedentes de hipoglucemia,
o factores de confusión, como conductas de autocontrol
inadecuadas que contribuyen tanto a la hiperglucemia - e
hipoglucemia. Un análisis secundario del ensayo IN
CONTROL, donde el análisis principal mostró una
reducción en la hipoglucemia de nivel 3 en personas que
usaban CGM, demostró un aumento en la tasa de
hipoglucemia de nivel 3 con una HbA1c más baja, similar
a lo que se informó en el DCCT [106]. Esto implica que la
reducción de HbA1c aún puede conllevar un mayor riesgo
de hipoglucemia de nivel 3.
PREVENCIÓN DE LA HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia no es inevitable y se pueden utilizar
varias estrategias para reducir el riesgo [121]. Los
programas de educación estructurada, como el ajuste de
dosis para una alimentación normal (DAFNE) y la
formación sobre glucosa en sangre (BGAT), que
proporcionan un apoyo informado para el autoajuste de
la dosis de insulina activa, son la clave para la prevención
de la hipoglucemia y conducen a caídas sostenidas del
nivel. 3 tasas de hipoglucemia en personas de alto riesgo
[122, 123]. El uso de regímenes de análogos de insulina
se asocia con menos hipoglucemia, mientras que los
sistemas híbridos de circuito cerrado dan como resultado
una mejora en la TIR y una reducción en la TBR [91].
La evitación estricta de la hipoglucemia puede ayudar a
restaurar la conciencia de la hipoglucemia [124]. La
educación diabética estructurada en la terapia de insulina
flexible, que puede incorporar terapias psicoterapéuticas
y conductuales, avanzar hacia la tecnología de la
diabetes, incorporar sensores y bombas de insulina, son
tratamientos efectivos en aquellos con necesidad
persistente [125]. El uso de CGM promueve la
identificación de niveles bajos de glucosa actuales o
inminentes que las personas pueden no sentir. BGAT, la
educación para optimizar la dosis y el tipo de insulina y
los programas motivacionales para evitar la hipoglucemia
mejoran la conciencia sobre la hipoglucemia. En algunas
situaciones, puede ser necesario aumentar el rango
objetivo de glucosa [124, 126]. Varios ensayos clínicos no
han demostrado una reducción de la HIA mediante el uso
de CGM a pesar de una menor incidencia de
hipoglucemia de nivel 3
Tratamiento de la hipoglucemia
La corrección recomendada de la hipoglucemia es la
ingesta oral de aproximadamente 15 g de glucosa o
carbohidratos simples equivalentes cuando el nivel de
glucosa en sangre capilar es <3,9 mmol/l (<70 mg/dl)
[129]. Esto debe repetirse cada 15 minutos hasta que los
síntomas hayan desaparecido y el nivel de glucosa en
sangre esté por encima de 3,9 mmol/l (70 mg/dl). Es
posible que se necesite una mayor cantidad de glucosa
si los niveles de glucosa están por debajo de 3,0 mmol/l
(54 mg/dl). Se pueden usar ingestas más bajas de
carbohidratos cuando los síntomas están asociados con
un nivel de glucosa en sangre capilar superior a 3,9
mmol/l (70 mg/dl). Dado que puede haber un retraso de 5
a 15 minutos entre los cambios en la glucosa en sangre
capilar y la glucosa intersticial, es posible que la CGM no
detecte la restauración de la normoglucemia de
inmediato. Se recomienda el uso de la medición de
glucosa capilar para evitar el tratamiento excesivo de la
hipoglucemia.
Las recomendaciones específicas para la corrección de
la hipoglucemia o las tendencias de la hipoglucemia
según la CGM en personas que usan sistemas
automatizados de administración de insulina deberán
definirse a medida que este modo de terapia se expanda
en los próximos años. Es posible que sea necesario
ingerir menos carbohidratos (5-15 g) para corregir la
hipoglucemia porque el sistema automatizado de
administración de insulina ya debería haber reducido o
detenido la administración de insulina basal [130].
Cuando hay un nivel reducido de conciencia, la ingesta
de glucosa oral está contraindicada debido al riesgo de
aspiración. En cambio, las personas asistentes deben
administrar glucagón mediante inyección subcutánea o
intramuscular o administración nasal. La inyección de
glucosa intravenosa es una posible alternativa para los
profesionales sanitarios en casos de hipoglucemia de
nivel 3.
Una vez resueltos los síntomas agudos, se deben
administrar otros 20 g de carbohidratos de acción
prolongada como parte de un refrigerio o una comida y se
debe buscar la causa del episodio de hipoglucemia para
prevenir nuevos episodios.