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OBSTRUCCIN INTESTINAL

Por Katherine Torres y Cristbal Ulloa

Definicin
Detencin completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo, producto de un bloqueo parcial o total del intestino que impide la evacuacin del contenido. El bloqueo puede ser por obstculos de diversa etiologa (obstruccin mecnica/leo mecnico), o por parlisis o disfuncin de la musculatura intestinal (obstruccin funcional/leo adinmico).

Epidemiologa
20% de las hospitalizaciones por dolor abdominal son por obstruccin intestinal. 80% de las obstrucciones intestinales son del intestino delgado. Siendo la causa ms frecuente las ADHERENCIAS (60%), las hernias (30%) y los tumores (10%) 20% de las obstrucciones intestinales son del intestino grueso. Siendo las causas ms frecuentes el CNCER (90%), los vlvulos (5%) y la enfermedad diverticular (3%).

INTESTINO DELGADO Adherencias Hernias Tumores INTESTINO GRUESO Cncer Vlvulo Enf. Diverticular

80% 60% 30% 10% 20% 90% 5% 3%

Clasificacin
Segn algunos criterios podemos usar distintas clasificaciones para orientar tanto el diagnstico como tratamiento, estos son: Temporal: o Aguda: producida en un corto tiempo 24-48 horas o Crnicas: varios das o semanas de obstruccin o Intermitentes: intervalos de perodos de obstruccin y desobstruccin Anatmica: o Intestino delgado o alta: desde el ploro a la vlvula leocecal o Intestino grueso o baja: desde vlvula leocecal al ano Grado de la Obstruccin: o Parcial. o Completa. Patogenia: o leo mecnico: Obstruccin mecnica o leo adinmico: Paraltico Obs: Cuando uno dice leo (a secas) se refiere a la parlisis de la perstasis intestinal, por tanto, a un leo adinmico

Complejidad: o Simple. Sin complicaciones o Compleja: Se complican a travs de una estrangulacin, necrosis, perforacin u otra. Edad: o

En nios las causas ms comunes son: 1. Vlvulos 2. Insusepciones 3. Congnitas Como consecuencia de un intestino ms laxo

*En los nios las adherencias pierden importancia porque en general los nios operados son menos frecuentes en comparacin con los adultos*

Etiologa Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas.

1. leo adinmico 2. leo mecnico


1. El leo adinmico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede aadir un factor de obstruccin mecnica. Este tipo de leo se clasifica de manera ms prctica en intrabdominal o extrabdominal.

2. El leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un autntica obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, luminar o extrnseca. Este tipo de leo se clasifica de manera ms prctica en alto (intestino

delgado) o bajo (Intestino grueso)

Cuando hablamos de causas extrnsecas, corresponde a causas que dicen relacin con elementos por fuera de la pared, parietales que estn en la pared y luminares que obstruyen el conducto en su luz.

Fisiopatologa: La obstruccin intestinal produce acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la perstasis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de: 1. Aire deglutido 2. CO2 por neutralizacin del bicarbonato 3. Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana. El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes

cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal. Como se mencion, la causa ms frecuente de obstruccin ocurre en el Intestino Delgado, por lo que se referir a esta: Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin. Adems de la deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperuremia y hemoconcentracin. Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la duracin de la obstruccin La OBSTRUCCIN PROXIMAL produce prdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metablica. Las OBSTRUCCIONES DISTALES se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores.

Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina (taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferacin bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta como de intestino delgado

Clnica
A la hora de enfrentarse a un paciente, es necesario realizar una anamnesis completa y un examen fsico detallado buscando antecedentes (quirrgicos, episodios previos, comorbilidades, cncer), sntomas y signos que nos orienten a la causa de la obstruccin. Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son: 1. 2. 3. 4. Dolor Distensin abdominal Vmitos Ausencia de emisin de gases y heces

1. Dolor Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Se debe buscar el punto de mayor dolor, pudiendo palpar masas y buscar signos peritoneales.

DOLOR ABDOMINAL LEO Difuso Leve CARCTE R Progresivo MECNICO Periumbilical Severo Decreciente (esto ocurre porque cuando el intestino se obstruye, lucha por tratar de desobstruirse, y llega un momento en el cual se agota y deja de doler). BAJO (Coln) 15 a 20 min.

ALTO (intestino delgado) RITMO 3 a 5 min. (pues el ritmo del intestino delgado es de > frecuencia)

2. Distencin abdominal A la exploracin el abdomen aparece distendido, timpanizado; central o perifrico, lo que orienta a si es una obstruccin alta o baja (signo de Wahlmeteorismo o distensin por encima del lugar de la obstruccin), a la auscultacin los ruidos intestinales estn aumentados en frecuencia y en tono en un comienzo del cuadro obstructivo (ruidos agudos metlicos), a medida que avanza el cuadro aparece silencio abdominal. 3. Vmitos Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios, despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente fecalodeos. Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la obstruccin. 4. Ausencia de emisin de gases y heces Es importante destacar que ste NO es un sntoma constante, puede haber obstruccin con emisin de heces (como lo que ocurre en las obstrucciones intestinales altas y en el carcinoma colorrectal). Siempre se debe realizar el tacto rectal, evaluando el contenido de la ampolla rectal (masas extraluminares, fecalomas, restos hemticos, neoplasias)

Laboratorio
Debe solicitarse hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa, incluyendo funcin renal. Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso vascular.

Imgenes
1. RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE Sensibilidad de casi un 69% y especificidad de 57% Esencial para CONFIRMAR EL DIAGNSTICO y puede brindar datos acerca de la altura o nivel de la obstruccin. Se solicitar radiografa simple de abdomen decbito y de pie. Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca. En la exploracin radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparicin de niveles hidroareos, producido por el acmulo de gas y lquido en asas distendidas. Es importante determinar si est distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaos. Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las haustras que no atraviesan completamente el asa. Cuando se observa una dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un leo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica. En los casos de obstruccin de colon, con vlvula ileocecal competente, tendrn distensin de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la vlvula es incompetente, observaremos un patrn radiolgico de distensin de intestino delgado y colon. Existen algunas situaciones concretas con imgenes radiolgicas caractersticas, que pueden orientarnos hacia la etiologa de la obstruccin: aerobilia en el caso de leo biliar o signo del grano de caf en el vlvulo

2. ECOGRAFA: Poco til Operador dependiente 3. TAC: Sensibilidad y especificidad mayor al 95%. Ideal que sea con contraste. Evaluar deshidratacin del paciente antes de realizar estudio contrastado (pudiendo hacer una insuficiencia renal pre-renal)

4. RNM: Alta sensibilidad y especificidad. Poco usada por altos costos 5. ESTUDIO ENDOSCOPICO (invasivo) Se puede hacer en obstrucciones incompletas, cuando existe duda diagnostica, y a veces en pacientes en que se tiene una alta sospecha de vlvulo no complicado mediante una colonoscopia desvlvularlo. Sospecha de obstruccin baja Puede ser teraputico Biopsia Lo ms importante dentro de los exmenes

Tratamiento
Mdico QUIRRGICO

es la radiografa de abdomen simple, y si tienen la posibilidad y las condiciones del paciente lo ameritan un scanner.

En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones donde se realiza tratamiento mdico a la espera que la compresin ceda.

Si la obstruccin es a nivel del intestino delgado, podremos apreciar: 1) Distensin en U invertida. 2) Nivel hidroareos mltiples. 3) Escaso aire en el colon.

Si la obstruccin es grueso, podremos apreciar: 1) Distensin intestinal masiva.

intestino

Se debe intentar tratamiento conservador en la sala de ciruga con sonda nasogstrica, dieta absoluta, control de iones diario y reposicin hidroelectroltica adecuada. El paciente ser valorado a diario prestando atencin al grado de distensin, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristlticos, cantidad de aspiracin nasogstrica y estado general, asimismo, se efectuarn controles radiolgicos. (Evaluando tratamiento Quirrgico).

Se le da al paciente un plazo de 24-48 hrs con tratamiento mdico para que aparezcan signos de desobstruccin como expulsin de gases y alivio del dolor, si esto no sucede se indica el tratamiento quirrgico.
El uso de antibiticos se aplica en pacientes con compromiso vascular y gangrena intestinal, incluyendo a los pacientes con indicacin quirrgica como profilaxis.

Entonces
1. General HOSPITALIZACION Sala si est estable UTI si es un paciente complicado y muy deshidratado. HOMEOSTASIS y HEMODINAMIA O2 Reposicin de volumen y ELP Proteccin renal DVA (drogas vaso-activas) cuando los pacientes estn complicados. 2. Mdico AYUNO SNG para descompresin, especialmente en pacientes que tienen mucho vmito. ANALGESIA Antiinflamatorios Antiespasmdicos SEPSIS Antibiticos PROFILAXIS PARA CIRUGA Antibiticos Profilaxis anti - lceras Profilaxis anti trombtica 3. Quirrgico OPERAR URGENTE Sospecha de una complicacin como isquemia de algn segmento del intestino Obstrucciones completas necrosis,
Intestino necrtico por obstruccin, (se puede comparar con el intestino rosadito normal), cuyo tratamiento es reseccin.

EVALUAR Obstrucciones parciales. En casos de obstrucciones parciales bajas, como cncer de colon, por lo general son pacientes de edad con variada morbilidad se debe sopesar lo mejor para el paciente, intentando darle un tratamiento mdico. TENER EN CUENTA Etiologa Contexto del paciente

Los leos NO se operan, se debe tratar la causa. Salvo que sea un leo inflamatorio con una peritonitis apendicular, en donde no se opera la obstruccin sino que la causa.

Complicaciones:
1) Estrangulacin La estrangulacin ocurre cuando un segmento de intestino est ocluido en dos puntos por una lesin nica, determinando una asa ciega. Esta puede rotar sobre su eje, torciendo el mesenterio y las estructuras vasculares con compromiso isqumico consiguiente. Inicialmente se produce oclusin del retorno venoso y posteriormente se compromete el flujo arterial. La pared se edematosa y pueden aparecer hemorragias parietales y trasudacin de lquido al peritoneo. En etapas ms avanzadas se puede observar neumatosis y perforacin del asa. La estrangulacin se presenta en aproximadamente 5-42 % de los pacientes con OI de intestino delgado. Su mortalidad es de 20 a 37%, comparada con un 5 a 8% de la obstruccin simple. 2) Isquemia mesentrica La isquemia intestinal es la complicacin ms importante de la obstruccin intestinal, ocurre con mayor frecuencia en cuadros de asa ciega, hernias internas o externas e invaginacin.

Bibliografa: Harrison Principios de Medicina Interna 17 Edicin 2009. Pontificia Universidad Catlica de chile. Escuela de medicina manual de patologa quirrgica. Obstruccin Intestinal. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html Clase Obstruccin intestinal resolucin Quirrgica, Dr. Vidales 2012 Dr. Manuel Felices Montes., Dra. Ana Cafarena. Obstruccin intestinal. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/obsintes.pdf Drs. Marcelo Castro S, Susana Renedo D, Nicols Droppelmann M*, Juan Tllez M, Sebastin Butrn B. OBSTRUCCION INTESTINAL: QUE NECESITA SABER EL CIRUJANO? 2004. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082004000400004&script=sci_arttext Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive Tract Surgery. Editores: R. H. Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-Raven, Philadelphia, USA, 1996, pp.1119. Llanos O.: Obstruccin intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmn, R. Espinoza. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256.