INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Nombre:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS N.S.S.:

Edad:
HISTORIA CLINICA GENERAL Sexo:

Residente: SINTOMAS
Escolaridad:

GENERALES
RELIGIÓN:
Fecha
de elaboración

OCUPACION

ESTADO CIVIL SERVICIO

EXAMENES P
ANTECEDENTES INTERROGATORIO
DIRECTO x INDIRECTO

HERIDATARIOS Y FAMILIARES

TERAPEUTIC

EMPLEADA

PERSONALES
NO PATOLOGICOS

DIAGNOSTIC

PREVIOS

PERSONALES
PATOLOGICOS
 ESTADO ACTUAL
PADECIMIENTO
CABEZA
ACTUAL
Cráneo no

endostosi

estimulo

CUELLO

Cilíndrico,

tráquea c

TORAX

campos pu

ABDOMEN

ABDOMEN

CEFALICO
APARATOS Y
SISTENMAS
APARATO RESPIRATORIO:
campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados
APARATO CARDIOVASCULAR:
Niega síntomas de vasoespasmo, no angina, no presenta arritmia , demás
sintomatología negada. GENITALES E
APARATO DIGESTIVO:
TACTO VA
no refiere pirosis, reflujo gastroesofagico, niega dolor.
evacuaciones normales,
.APARATO URINARIO
Niega disuria,no datos de proteinura, no hematuria, niega demás sintomas de
patología urinaria

SISTEMA TEGUMENTARIO:
buena coloracion de tegumentos
EXTREMIDAD

extremida
COLUMNA V

A la inspec
SINTOMAS
GENERALES

EXAMENES PREVIOS

TERAPEUTICA
EMPLEADA

DIAGNOSTICOS
PREVIOS

EXPLORACION FISICA
PESO ACTUAL PESO IDEAL PESO HABITUAL ESTATURA PULSO TENSION
ARTERIAL TEMPERATURA RESPIRACION

80 110/80
36.5°C 20

INPECCION GENERAL
CABEZA
Cráneo normocéfalo, con implantación adecuada de cabello y pabellones auriculares,
no se palpan deformidades, no
endostosis ni exostosis, pulso temporal presente. Cara con simetría normal, pupilas
reactivas a
estimulo luminoso, isocóricas, normoreflecticas, narinas permeables, mucosa oral
hidratada, faringe normal.

CUELLO
Cilíndrico, sin lesiones en piel, no se palpan adenomegalias, pulsos presentes, no
ingurgitación yugular,
tráquea central, desplazable, no bocio, no tumoraciones. Sin rigidez de nuca.

TORAX
campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos ritmicos, de adecuada
intensidad y frecuencia

ABDOMEN
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, AFU 34 CM,
CEFALICO DORSO A LA DERECHA, FCF 145 LPM,

GENITALES EXT. RECTAL Y/O VAGINAL

TACTO VAGINAL DIFERIDO

EXTREMIDADES
extremidades integras, sin presencia de edema, reflejos osteotendionosos normales.

COLUMNA VERTEBRAL
A la inspección no se observan cambios anatómicos, no datos de escoliosis.
FIRMA Y MATRICULA