REDBA

Curso de Acompañamiento Terapéutico con especialización en Integración e

Inclusión Escolar

Curso Jueves 18 hs.

Año 2022

Profesor: Claudia Karabaic

Alumno: Gabriela Torrilla

Cel 1151493278

Mail: gabrielatorrilla@yahoo.com.ar

Herramientas para el Acompañamiento Terapéutico

Escolar en casos de Trastorno Oposicionista Desafiante

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Índice

Introducción.............................................3

Desarrollo................................................4

Concepto y Diagnóstico.......................4

Presentación Clínica............................5

Orientación Terapéutica.......................7

Estrategias para Acompañamiento Terapéutico en niños con Trastorno

Oposicionista Desafiante.........................9

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Introducción

El objetivo de este trabajo es compilar una serie de herramientas o estrategias

generales que pueden usarse en el caso de un Acompañamiento Terapéutico dentro
del ámbito escolar para casos de niños con Trastorno Negativista Desafiante (TOD)

Para lograr tal objetivo primero se describirá en profundidad cuáles son las
manifestaciones clínicas del trastorno que nos permitirán entender cuáles es la
sintomatología que el niño muy probablemente desplegará en la escuela.

Finalmente se propondrán actividades, estrategias y habilidades que el

Acompañante Terapéutico (AT) puede utilizar para manejar los comportamientos
disruptivos del niño.

Es importante mencionar que estos son generales y que se debe atender siempre al
caso por caso, interactuando de manera continua con los equipos de salud que
trabajen con el acompañado.

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Desarrollo

Concepto y Diagnostico:

El Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) es un trastorno precoz del

comportamiento social que se presenta en la infancia y puede extenderse hasta la
adolescencia que se caracteriza por conductas de enfrentamiento y oposición a las
normas del contexto y figuras de autoridad, acompañado de otras conductas de tipo
cercano al comportamiento disocial; y el niño lo hace de forma repetitiva y
persistente, al menos durante 6 meses.

El diagnóstico del TOD es exclusivamente clínico ya que no hay ni prueba ni estudio

médico que lleve al diagnóstico.

No debe diagnosticarse TOD si se cumplen criterios para un trastorno disocial de la

personalidad, esquizofrenia, episodio maníaco, episodio depresivo, TGD, TDAH o
RM, sin embargo, es alta su comorbilidad con TDAH.

El CIE-10 se refiere a un patrón repetitivo y persistente que conlleva la violación de

los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a
la edad del paciente y que se presente durante, al menos, 6 meses.

El DSM-IV nos dice que la característica fundamental es un patrón recurrente de

comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras
de autoridad, que persiste durante al menos 6 meses y que deben de aparecer con
más frecuencia de los típicamente observados en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables, produciendo un deterioro significativo de la actividad social,
académica o laboral.

En general este trastorno suele evidenciarse antes de los 8 años de edad y nunca
más allá de la adolescencia. Su inicio suele ser gradual y mantenerse durante
meses o incluso años. Fundamentalmente aparecen en el contexto familiar, aunque
con el paso del tiempo podrían aparecer en otros ambientes sobre todo en la
escuela lugar donde también debe convivir con figuras de autoridad y cumplir
normas de convivencia. No es extraño que puedan evolucionar, aunque no en todos
los casos, hacia trastornos disociales o incluirse en personalidades disociales, por
esta razón más allá de la adolescencia no debe diagnosticarse TOD.

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Clínicamente es importante decir que tanto en niños preescolares como en
adolescentes son muy frecuentes los comportamientos de oposición de forma
transitoria, por lo que debe tenerse mucha precaución a la hora de determinar si es
un comportamiento propio de la etapa del desarrollo o bien es un síntoma de TOD.

Es más prevalente en niños que en niñas antes de la pubertad, pero tiende a

igualarse luego de esta. Aunque los síntomas básicos son similares, en los chicos
es más frecuente que en las chicas la conducta de confrontación y la persistencia de
los síntomas.

Presentación Clínica

Detallar la presentación clínica del trastorno, es decir, cómo se manifiesta en el día

a día del niño nos va a servir para saber qué podemos esperar que se observe en la
escuela y fundamentalmente alcanzar el objetivo de este trabajo: delinear una serie
de herramientas o estrategias que podemos tener presente para implementar.

Rabietas o crisis frecuentes y graves para la edad y desarrollo del niño ante
situaciones nimias o irrelevantes, lo que las hace incomprensibles. Tirarse al piso,
salir corriendo, romper en llanto, golpear o tirar cosas, insultar son parte frecuente
de estas crisis.

Negativismo: dicen que NO a lo que se les sugiere o pide, o se oponen a

obligaciones acordes a la edad. Pueden incluso decir que no a situaciones o cosas
que les gustan sólo para mantener el negativismo.

Frecuentes discusiones con los adultos de referencia, casi exclusivamente del

contexto familiar o escolar.

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Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos o normas de los adultos.

Con frecuencia, realiza actos para molestar a otras personas de forma

aparentemente deliberada.

A menudo culpa a otros de sus propias faltas o de su mala conducta. Suelen mentir
o fabular para justificar lo que dicen o hacen, estas fabulaciones permanecen como
verdades que mantendrá en su memoria para justificarse.

Se muestra quisquilloso y susceptible con los demás. Piensan que los demás se
refieren a él o hacen o dicen cosas para molestarlo.

Se muestra con frecuencia enfadado o resentido. Baja tolerancia a la frustración;

suelen enojarse si pierden en juegos, si no son seleccionados en juegos, etc.

Muestra unos rasgos de carácter de tipo rencoroso y vengativo.

Miente con frecuencia, rompe las promesas que realiza sólo para obtener beneficios
o para eludir sus obligaciones.

Autolesiones, peleas con otros o daños a la propiedad (rompen o golpean cosas)

Con mucho menor frecuencia: Amenazas con cuchillos u otros objetos de agresión;
o escupitajos.

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 No es extraño que durante los años escolares aparezca baja autoestima o su
contrario, es decir, una exaltación de la autoestima cercana a características
narcisistas.

En ocasiones aparece labilidad emocional (llorar por cualquier cosa o reír y

exaltarse sin motivo aparente), baja tolerancia a la frustración, utilización de
vocabulario soez y consumo precoz de sustancias de abuso.

Los conflictos con figuras parentales, profesorado y compañeros suelen ser

frecuentes.

Establecer círculos viciosos comunicacionales en que, en estas circunstancias, las

figuras de autoridad y los chicos ponen en juego sus peores recursos personales.
Escala las comunicaciones, empeorando en cada vez el tono, enojo, volumen y
contenido negativo. Siempre quiere tener la última palabra en una discusión y no
abandonan las peleas.

El TOD es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan
perturbados por cambios sucesivos de cuidadores, es decir, las conductas y las
figuras de apego han manifestado una gran inconsistencia; también aparece en
familias con modelos educativos rígidos, duros, incoherentes, inconsistentes o
negligentes.

Aparecen trastornos del aprendizaje y de la comunicación de forma muy prevalente.

En los últimos años se pone en relación con el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), pero no se debe confundir el TOD con el TDAH, son dos
trastornos básica y clínicamente diferentes.

Con menos frecuencia y evaluando el diagnostico diferencial con el Trastorno

disocial de la personalidad: en la adolescencia o incluso antes se ausenta con cierta
frecuencia de la casa familiar a pesar de la prohibición parental. Se muestra cruel
con otras personas o con animales domésticos; origina destrozos deliberadamente a
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la propiedad ajena, y puede incluso provocar actos pirómanos; sustracciones de
objetos de valor tanto en el contexto familiar como fuera de él, sin emplear violencia;
ausencias reiteradas del colegio de inicio precoz; posibilidad de delitos violentos;
intimidaciones hacia otras personas; allanamiento de morada o de propiedades de
otras personas; amenazas o forzamientos sexuales.

Orientación terapéutica

Conocer la necesidad terapéutica que requieren los niños con TOD nos permitirá
como acompañantes terapéuticos entender cuál es el equipo del cual seremos parte
y con el cual vamos a interactuar.

La eficacia terapéutica se obtiene en estos casos con tratamientos integrados, por lo

que es necesario trabajar interdisciplinariamente como equipo de salud. Es
importante que los equipos posean una gran formación y experiencia clínica y que
conozcan el trastorno y sus manifestaciones ya que la sintomatología es bastante
permeable al manejo que se haga de la oposición y los desafíos.

El tratamiento farmacológico es eficaz para los momentos críticos y agudos,

mientras que la terapia psicológica es más eficaz para modificar actitudes y
mantener lo obtenido y evitar las posibles recaídas, lo que podría incluso disminuir
la dosis de mantenimiento de la farmacología. Por lo tanto, es muy probable que el
niño sea atendido por un psiquiatra o neurólogo y un psicólogo

Es terapéuticamente benéfico que el niño se inserte en grupos de educación no

formal e informal, sobre todo en aquellos que sean placenteros para él pero que se
encuentren por fuera del ámbito familiar y escolar y no signifiquen para él una
“obligación” (grupos de scouts, deportes como natación o artes marciales, evitar los
deportes con exigencia resultadista y los de equipos si el niño se encuentra en
etapas de muchas crisis). Que el niño participe en estos grupos es algo que el AT
deberá tener en cuenta para ir realizando revisiones periódicas y verificar que no
sean iatrogénicas para el niño, muchas veces al no conocer el trastorno de conducta
no se hace un correcto manejo de las situaciones que se presentan reforzando
aquellas conductas sintomáticas.

Es fundamental que los padres aprendan técnicas de modificación de conducta y

cambien la forma de vincularse con el niño. Los profesionales del equipo tratante
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seguramente les brindarán normas precisas para abordar las dificultades; hay que
saber que son parte importantísima en la mejora de los síntomas. En muchos casos
las figuras parentales se encuentran desbordadas, pues la evolución lleva tiempo
por eso será parte del tratamiento su contención

En cuanto a su educación formal: Si los trastornos del aprendizaje y la comunicación

son graves es probable que desde la escuela o los profesionales que atienden al
niño soliciten la intervención de psicopedagogía que puede ayudar al niño en este
aspecto. El TOD al estar clasificado dentro de las nomenclaturas para Trastornos
Mentales puede ser incluido dentro las categorías de discapacidad siendo posible la
obtención del Certificado Único de Discapacidad (para Argentina) quedando
amparado por las leyes de discapacidad vigentes en nuestro país. Desde este punto
de vista podría crearse un Proyecto Pedagógico Individual para la inclusión del niño
en el ámbito escolar para dar respuesta a los obstáculos que pudieran presentarse.

Además, si el niño presenta las características conductuales antes detalladas dentro

del ámbito escolar en muchos casos el profesional que dirija el caso podrá solicitar
la presencia de un AE o APND que acompañe al niño en la escuela.

Estrategias para Acompañamiento Terapéutico en niños con Trastorno

Oposicionista Desafiante:

En el abordaje de TOD, el acompañante terapéutico (AT) debe adoptar una función

activa en el dispositivo terapéutico, el cual será diseñado por un equipo de
profesionales afines, que lo incluirán como un recurso esencial en el establecimiento
de los medios y metas pactadas con el paciente.

En principio, brindando al acompañado un espacio de contención, favorecerá y

monitoreará la adhesión a las otras modalidades de tratamiento. Suministrará
recursos a los docentes y adultos encargados del niño para afrontar contextos que
desborden su capacidad de respuesta. También, el trabajo del AT se centrará en
registrar información para la comprensión global del niño o adolescente, operando
en el modelado de límites y actitudes funcionales, reorganizando las rutinas
cotidianas y favoreciendo el sostén de las actividades. Es decir, que el AT trabajará
en propiciar el modelado y sostén de rutinas productivas pero que también resulten
placenteras. Una herramienta útil para para aplicar es la creación de agendas

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(puede ser con imágenes o escritas según la edad) con las actividades que el niño
llevará a cabo en la escuela.

También será función del AT procurar y facilitar la integración social con

compañeros y adultos.

En primer lugar, es imprescindible que el AT tenga acceso a la historia clínica,

entender cómo se desenvuelve en el ámbito familiar, social, y los informes escolares
ayudarán a planear una primera herramienta de abordaje: conocer si tiene crisis, si
golpea o se autolesiona, si discute, si tiene alteraciones cognitivas nos permitirán
entender qué podemos observar y esperar, a la vez decidir si somos un AT
adecuado para el caso. Es probable que el niño esté tomando medicación (el
tratamiento de elección son los neurolépticos de nueva generación en dosis
pequeñas como risperidona, aripiprazol y quetiapina (25 mg/día) y estabilizadores
del ánimo tipo acido valproico o bien oxcarbacepina; entonces es necesario conocer
cuáles son los efectos secundarios de tales psicofármacos para saber cuáles son
debido a estas (ej. somnolencia, tics, etc.).

Detectar los parámetros de la alteración comportamental dentro de la escuela y

situarlos en un contexto: lugar, modalidad, secuencia de aparición, reacción de los
docentes, y de sus compañeros, frecuencia. Es importante conocer qué situaciones
son las disparadoras de crisis en el acompañado, para aprontarlas o reorganizarlas,
por ej. puede ser que el niño reaccione golpeando la mesa si una tarea no puede
concluirla o recibe una mala nota, entonces se podría acompañar más activamente
durante la realización de la tarea siempre con refuerzos positivos, o solicitar al
docente que envíe las notas a sus padres sin que el niño acceda a ellas. También
podría pasar que el niño entre en conflicto con compañeros de su aula, observar:
¿siempre son los mismos? ¿Son de su mismo sexo o diferente? Las respuestas
podrían ayudarnos a solicitar a la maestra un cambio de lugar, por ejemplo. El ciclo
típico que termina en una crisis en estos casos es: se llama la atención al niño por
una conducta no adecuada en la escuela (golpea la mesa, levanta la voz, etc) el
niño responde levantando la voz, con un insulto o un golpe cada vez más fuerte, se
entra en discusión con él, se lo retira del aula, el niño al salir golpea la puerta... Etc.
Si el AT es capaz de cortar este círculo de agresividad habrá logrado mejorar en
gran medida la conducta del niño y la convivencia dentro de la escuela

El AT deberá contener a las figuras de autoridad en la escuela como docentes,

profesores, preceptores, directivos la manera más efectiva de lograrlo es intentar

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darles normas precisas para abordar las dificultades por ej., no caer en las
provocaciones, no discutir con el niño, dejar de responder a las rabietas, no utilizar
penitencias, reasegurar que es un chico querido, no agredir, mantener la serenidad,
utilizar metodología de resolución de conflictos etc. Que los adultos responsables
del niño en la escuela observen cómo pequeñas modificaciones ante las actitudes y
conductas del niño tienen resultado funcionará como motivador y refuerzo positivo.

Es fundamental insistir con las “3C”: coherencia y consistencia (evitar cambios de

opinión ante normas similares, el sí es sí y el no es no, tener autoridad sin ser
autoritarios, ser firmes sin pasar a la rigidez, mostrarse flexibles sin llegar a la
claudicación, etc.) y continuidad (evitar cambios bruscos de normas y orientaciones,
continuidad en el tiempo de la coherencia y de la consistencia). En muchos casos la
conducta agresiva del niño (insultar, por ejemplo) provoca el enojo y la frustración
en los docentes generando un círculo vicioso de agresión. Reformular las conductas
de apego y el proceso de interacción, evitando las descalificaciones o agresión
verbal (p. ej., evitar comentarios despreciativos hacia los cambios acontecidos en el
niño, por pequeños que sean) son de ayuda en esos casos.

La intervención escolar del AT tiene que tender también a prevenir las actitudes de
rechazo por parte de la institución educativa, sea a nivel de los docentes y
directivos, de los compañeros o de las familias de los compañeros. Evitar la
iatrogenia y la estigmatización son 2 objetivos fundamentales. Una de las
estrategias para estos casos es visibilizar los casos de discriminación o solicitar a la
escuela que se trabaje con los alumnos y las familias en este tema. La escuela en
nuestro país tiene muchas herramientas disponibles para trabajar problemáticas
como el bullyng

El AT debe siempre estimular las actitudes positivas hacia el aprendizaje, resaltando

los objetivos que vaya obteniendo, aunque parezcan pobres o escasos. Tratar de no
utilizar el NO es imprescindible, por ejemplo, reemplazar la frase “No estés parado”
por “mejor es que nos sentemos”. Un tablero con puntos, estrellas etc. ganados por
aceptar una indicación, terminar un tarea, etc. resulta atractivo para los niños con
TOD, hay que evitar que rivalicen o quieran ganar sí o sí, las reglas en la obtención
de “premios” debe ser consistente evitando que el niño se frustre.

El AT debe generar una alianza terapéutica afectuosa con el niño evitando ponerse
en la serie de figuras de autoridad, pero sin perder un lugar de respeto mutuo. Ser
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capaz de crear un vínculo basado en el respeto, pero por sobre todo de apoyo
cercano, además de tener aptitudes para resolver situaciones límites, que
probablemente el paciente experimente o provoque, con serenidad y contundencia.
Debe usar siempre la atención selectiva a todo lo que el niño hace incrementando
las conductas pro sociales (felicitar por jugar bien con sus compañeros) mientras
que las conductas indeseables son reducidas, ignorándolas. En general en la
crianza de los niños padres y maestros reprimen, castigan la conducta negativa,
esta herramienta propone desatender a ella, el no generar una reacción de los
adultos tenderá a su disminución.

En los niños pequeños una buena manera de vincularse con niño es a través del
juego, si el niño se muestra negativo se podría por ejemplo incluir en los juegos a
sus compañeros más cercanos, es probable que esto atraiga la atención del niño.

Sin embargo, deben aplicarse estrategias de disciplina con consecuencias

consistentes a las conductas del acompañado que deberán ser generalizadas a
todos los niños del grupo. Por ejemplo, si el niño continuamente es agresivo durante
un juego en deportes se podría implementar una serie de tarjetas amarillas y rojas
para las faltas como en muchos deportes, tales reglas deben ser aplicados a todos
los niños por igual, las reglas deberán explicarse a todos antes de comenzar el
juego en cada clase. También el AT debe dar órdenes y aplicar de forma
consistente consecuencias en función de la conducta. Si el AT da una orden
(ejemplo sacar un libro de su mochila) esperará su seguimiento y si ocurre, felicitar
por su cumplimiento, si no responde o se niega se repite la orden con el mismo tono
de voz y actitud y se acompaña físicamente al niño a la realización de la orden, si el
niño no cumple no se debe “retar” sino aplicar alguna consecuencia por ejemplo no
ser el primero en el siguiente juego.

En caso de que las rabietas o crisis tengan una frecuencia e intensidad muy alta y
una forma peligrosa para el niño, no se aconseja ignorarlas. Será necesario apartar
el niño del ambiente en donde se desplegó la crisis, contenerlo, intentar que no se
lastima y ayudar a que se calme, nunca retar, ni levantar la voz, hablarle firme con
voz normal poniéndose a su altura.

En conclusión:

Cuál es la manera de prevenir las conductas disruptivas:

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Procurar desarrollar el acompañamiento en un ambiente positivo y de colaboración
mutua, evitando la utilización del NO

Mostrarse afectivo pero firme al darle una orden o indicación, esta debe ser clara,
concisa y concreta de lo que debe hacer. Asegurarse de que entendió repitiendo la
orden. No presentarla como un favor o pregunta.

Estimular la conducta positiva, felicitar, premiar los logros por mínimos que sean.

Ignorar la conducta negativista o desafiante

Ante una situación de crisis, o un comportamiento inadecuado con calma nos

aproximamos al niño a su altura y con cordialidad, pero con voz firme intentar
contener al niño de forma positiva

Como ATs debemos considerar todas las conductas del niño dentro del síndrome
que presenta y saber que son susceptibles de modificación y de abordaje
terapéutico, tenemos que confiar en que somos capaces de controlar la situación
con calma y autocontrol, es probable que la conducta del niño pueda suscitar en
nosotros emociones como enojo, frustración, ansiedad, etc.

Lo que no se debe hacer ante una conducta desafiante:

No responder con hostilidad a los desafíos.

No criticar o entrar en discusiones o en una lucha de poderes con el objetivo de

convencerlo

No criticar su actitud o comportamiento delante de sus amigos o familiares

En momentos de crisis no presionar con conductas o acciones, ni corregir ni dar

directivas. Esperar a que se calme

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