(EMPRESA)

HISTORIA CLINICA
PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO

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 <H>
HISTORIA CLINICA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
exposición (dias)

Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

HISTORIA CLINICA
Neurológico y Psiquiátrico

Medicamentos actuales S N
Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

Observaciones sobre comunicaciones habladas

NOTAS:

Elaboró
 <H>
HISTORIA CLINICA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
exposición (dias)

Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

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Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

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Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

Observaciones sobre comunicaciones habladas

NOTAS:

Elaboró
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Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

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5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
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6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

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7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
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Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

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Tiempo de
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Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

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Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
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7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
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Otras Enfermedades

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3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

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Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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Cardiovascular

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Endocrino

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Edad años Lugar de origen
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2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

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Observaciones

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Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

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Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
exposición (dias)

Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
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8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
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Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

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Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
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2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
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Tiempo de
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Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

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Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

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Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
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Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
exposición (dias)

Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

HISTORIA CLINICA
Neurológico y Psiquiátrico

Medicamentos actuales S N
Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

Observaciones sobre comunicaciones habladas

NOTAS:

Elaboró
 <H>
HISTORIA CLINICA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

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Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

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Principio y evolución del padecimiento actual

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Respiratorio

Cardiovascular

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Endocrino

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Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
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Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
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Edad años Lugar de origen
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2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
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Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
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Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
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Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
exposición (dias)

Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

HISTORIA CLINICA
Neurológico y Psiquiátrico

Medicamentos actuales S N
Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

Observaciones sobre comunicaciones habladas

NOTAS:

Elaboró
 <H>
HISTORIA CLINICA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

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Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
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6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

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Elaboró
 <H>
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1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
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Traumatismo S N Especificar
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Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
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Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
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Elaboró
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1 - DATOS DE IDENTIFICACION
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Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
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2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
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Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
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Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

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Genito-Urinario

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Elaboró
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Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
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Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
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Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
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Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

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Tiempo de
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Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
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Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
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Observaciones

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Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
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Principio y evolución del padecimiento actual

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Digestivo

Endocrino

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8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

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1 - DATOS DE IDENTIFICACION
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Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

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3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
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Otra enfermedad S N Especificar

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5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
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Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

HISTORIA CLINICA
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Medicamentos actuales S N
Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

Observaciones sobre comunicaciones habladas

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HISTORIA CLINICA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

Secuelas

Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
exposición (dias)

Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

HISTORIA CLINICA
Neurológico y Psiquiátrico

Medicamentos actuales S N
Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

Observaciones sobre comunicaciones habladas

NOTAS:

Elaboró
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HISTORIA CLINICA
1 - DATOS DE IDENTIFICACION
ID Fecha:
Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Otras Enfermedades

Observaciones

3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
Observaciones

4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Enfermedades de la infancia

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Hospitalizaciones previas S N Especificar

Antecedentes quirúrgicos S N Especificar

Transfusiones previas S N Especificar

Fracturas S N Especificar

Traumatismo S N Especificar
Otra enfermedad S N Especificar

HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
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Observaciones

6 - PADECIMIENTOS ACTUALES
Principio y evolución del padecimiento actual

7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
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8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
Observaciones sobre la agudeza de los sentidos

Observaciones sobre la facilidad de expresión para poder transmitir, en forma rápida y precisa

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1 - DATOS DE IDENTIFICACION
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Nombre Género: M F
Edad años Lugar de origen
Estado civil Puesto
Escolaridad Familiar responsable
2 - ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
Indicar cualquier padecimiento de los familiares (línea directa)
Neoplasia Hipertensión arterial Diabetes mellitus
Tuberculosis VIH Cardiopatías
Hepatitis Hipertiroidismo Hipotiroidismo
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3 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Tabaquismo S N Número de cigarros al día Años de consumo ó exposición
Exfumador S N Fumador pasivo S N Alcohol S N
Cantidad por semana litros Años de consumo Ex - Alcohólico S N
Alcohólico ocasional S N Alergias S N ¿Cuáles?

Tipo sanguíneo Rh Vivienda con servicios básicos S N

Farmacodependencia S N Años de consumo
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4 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

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Traumatismo S N Especificar
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HISTORIA CLINICA
5 - HISTORIAL LABORAL - EXPOSICIONES ANTERIORES - EXPOSICIONES ACTUALES
Tiempo de
Fecha (s) Sustancias y/o mezclas expuestas
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7 - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

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Digestivo

Endocrino

Musculo-Esquelético

Genito-Urinario

Hematopoyético-Linfático
Piel y Anexos

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Medicamentos actuales S N
Nombre comercial Principio activo Dosis Via Observaciones

8 - EXPLORACION FISICA
TA / FC/Pulso x min FR x min Temperatura ºC
Peso Kg Talla m Usa lentes S N Graduación:
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