HISTORIA CLINICA

Definicin de Trminos
Semiologa: ciencia que estudia los signos y los sntomas de las
enfermedades. El arte y la ciencia del diagnostico.
Sntoma: Subjetivo
Signo : Objetivo
Sndrome: signos y sntomas resultante de una causa comn
Semiotecnia: tcnicas para buscar e identificar signos
Propedutica: Anlisis- Dx
Anamnesis o interrogatorio: sntomas en orden cronolgico
Examen fsico: signos (sentidos)
Historia Clnica: Anamnesis + examen Fsico
Relacin
Medico-PACIENTE

Respeto

El MD debe estar bien presentado y pulcro

Un MD descuidado manifiesta descuido en todo
Actitud profesional: ecunime y discreto
El MD debe ser sincero, maduro, con fuerza de carcter y brindar
calor humano
El MD debe ser cumplido y responsable
El MD DEBE TRATAR BIEN
LETRA LEGIBLE
No adopte una actitud paternalista
No pierda su rol
No se olvide que esta enfermo, tenga en cuenta sus sentimientos
Tenga en cuenta el nivel cultural, etc.
Si el paciente llora, busque la causa, djelo llorar
Trate de buscar la causa de la irritabilidad o las exigencias del
paciente, no se intimide
Excsese si es necesario
No discuta con el paciente sobre su propio diagnostico
Si es taciturno e impasible, sea concreto y tmese todo el tiempo
Es posible una segunda entrevista
La memoria y el cansancio son enemigos del interrogatorio
En muchas ocasiones se recurre a la familia
Si elude la historia clnica a toda costa, posiblemente sea
psiquitrico

HISTORIA CLINICA

DEFINICION
es un documento medico legal , privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronologicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos medicos y los demas procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencion.
debe cumplir las caracteristicas basicas de integralidad, secuencia,
racionalidad cientifica, disponibilidad y oportunidad.
ANAMNESIS
identificacion (encabece todo)
n historia clnica
ciudad , fecha y hora
nombres y apellidos
edad
genero
ocupacin
origen
procedencia
estado civil
residencias anteriores
religin
escolaridad
eps
MOTIVO DE CONSULTA
Escriba textualmente, o en lxico medico el o los motivos por los
cuales consulta el paciente. Los de mas trascendencia
Si son varios los motivos de consulta, el medico puede aplazar la
decisin de cual escribir.
Escriba entre comillas, si escribe las palabras que le dijo el
paciente.
Antese en frases cortas sin diagnsticos ni nombres de
enfermedades, aunque puede traducir a nombres tcnicos si es
posible.
NO escriba groseras
En todo caso que transmita el mensaje.
ENFERMEDAD ACTUAL
Parte importante de la historia. 90%
del Diagnostico.
Momento de aparicin de los
sntomas y en que circunstancias

 Califique los sntomas: severidad,

duracin y progreso y analcelos
Detalles de los sntomas
Sntomas asociados
Verifique si los sntomas estn relacionados con las funciones
orgnicas o circunstancias
ambientales
Si se sospecha enfermedad infecciosa escriba las posibles
fuentes de infeccin y la fecha de exposicin
Dejar constancia de la ausencia de algunos sntomas
Si hay hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad actual se
deben anotar aqu
Tratamiento hechos
En orden cronolgico hasta el
momento en que es su paciente
OTRAS CONSIDERACIONES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

El arte de aprender a interrogar pertenece a cada estudiante

Utilice lenguaje entendible y respetuoso
Deje hablar al paciente libremente
Si divaga, no interrumpa, dirija una pregunta o pida una
explicacin.
Si se pierde, recapitule cronolgicamente y continu con el
interrogatorio
Si se calla, observe
No emita juicios, escuche
Haga preguntas neutras, no condicione la respuesta
Puede usar preguntas en sentido opuesto
Procure no escribir mucho mientras el paciente habla.
Redacte cronolgicamente y con trminos mdicos
Hgase una impresin de los que el paciente piensa de su
enfermedad
Los juicios morales no tienen cabida en el acto medico
Trate de corregir sin juzgar
Establezca una lnea divisoria entre los sentimientos que usted
despierta, la conducta de los pacientes y su forma de tratarlos
No evidencie sus dudas

ANTECEDENTES
PERSONALES
Patolgicos

 Enfermedades de la infancia: sarampin,

paperas, varicela, rubola, difteria, amigdalitis, fiebre reumtica, otitis,
meningitis
Otras: neumona, TBC, DM, malaria, HTA, Cardiopatas, hepatitis,
enfermedades ocupacionales
Procure precisar fechas, duracin y
complicaciones
Alrgicos:
- A medicamentos,
- Cutneas (eczema, urticaria)
- Respiratorias (rinitis, asma
bronquial)
Txicos
- Hbitos; cigarrillo, alcohol etc.
- Tiempo, cantidad, frecuencia,
tipo, estado final
Traumticos
- Fracturas
- Cadas (perdida o no del
conocimiento)
- Heridas
- Tratamientos, Cosecuncias y
complicaciones
Quirrgicos
- Tipo de operacin ( o en las
palabras del paciente)
- Hospital
- Fecha
- Resultados Bx
- Nombre del cirujano (si es
necesario)
Hospitalarios
- causa
- fecha
- ciudad
- hospital
- duracin de la hospitalizacin
Psicosociales
- Infancia: * Atmsfera general
* Presencia de los padres
* Armona Familiar

* Trastornos de conducta
- Educacin y adaptacin social:
* Nivel educativo
* Aspiraciones
* Compaerismo
* Conducta
Nutricionales
Familiares
- Causa de muerte y edad
- Estado de salud de padres y
hermanos
- Enfermedades con tendencia
familiar: HTA, Cardiopatas,
coronariopatias, Diabetes,
sangrados, Ca, gota, asma,
epilepsia, demencia,
suicidios etc.
REVISION

POR

SISTEMAS

Revista sobre el funcionamiento de otros rganos y sistemas

Datos adicionales de la enfermedad actual
Hallazgos adicionales
No repita los hallazgos

Sntomas generales

Fiebre
Escalofri
Malestar
Astenia
Adinamia
Insomnio
Anorexia
Perdida de peso
Aumento de peso
Anemia

Piel y anexos

Equimosis
Petequias
Erupciones
Prurito
Pigmentacin

Cada del cabello

Hipertricosis
Textura
Humedad de la piel
Sudoracin
Cambios en las uas

Cabeza
Cefalea:
Trastornos visuales
Nauseas
Vomito
Inyeccin conjuntival
Lagrimeo
Relacin con el estado emocional
Forma de presentacin
Frecuencia
Traumas
Ojos

Lagrimeo o resequedad
Agudeza
Dolor
Congestin
Edema
Diplopa
Secrecin
Fotofobia
Fosfenos
Visin borrosa
Historia de glaucoma o trauma: Si fueran positivos se escriben en
antecedentes

Odos

Nariz

Agudeza
Dolor
Secreciones
Tinitus
Vrtigo
infecciones

Obstruccin
Rinitis
Epistaxis
Descargas purulentas
Sinusitis
Resfriados anuales
Perdida del olfato

Boca

Dolor dental
Caries
Sangrado
Lesiones
Glositis
Xerostomia
Perdida del gusto
Halitosis

Garganta

Dolor
Disfagia
Disfona
Amigdalitis
Ronquera
Afona

Cuello

Dolor
Tortcolis
Adenopatas
Agrandamiento tiroideo

Cardio respiratorio

Tos
Expectoracin
Sibilancias
Hemoptisis
Dolor torxico
Disnea

Ortopnea
Palpitaciones
Crisis asmatiformes
Disnea paroxstica nocturna
Edemas
Historia de cardiopata o HTA
Fiebre reumtica
Corea
Resultado de Rx o ECG
Si fueran positivos se escriben en antecedentes

Mamas

Dolor
Masas
Galactorrea
Secreciones
Autoexamen
Mamografas

Gastrointestinal

Si

Apetito
Nauseas
Vomito
Pirosis
Eructos
Disfagia
Cantidad y calidad - alimentos
Diarrea
Disentera
Estreimiento
Caractersticas de las heces
Hematemesis
Melenas
Proctorragias
Ictericia
Dolor abdominal y sus relaciones
Flatos
Prurito anal
Antecedente de ulcera, litiasis vesicular, hepatitis, plipos rectales
fueran positivos se escriben en antecedentes

Genitourinario

Si

Lumbalgia
Poliuria
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Orinas turbias
Incontinencia
Retencin
Caractersticas del chorro
Edema
Clculos
IVU
ETS
fueran positivos se escriben en antecedentes

Endocrino
Mujeres:
- caractersticas menstruacin
- embarazos
Hombres:
- pubertad
- funcin sexual
Alteraciones del Peso
Hirsutismo
Agrandamiento de extremidades
Poliuria y polidipsia
Glicemias
Manifestaciones de Hipo e hipertiroidismo
Extremidades y locomotor

Dolor articular
Inflamacin articular
Limitacin funcional
Claudicacin intermitente
Tromboflebitis
Cansancio
Rigidez

 Lumbalgias
Gota
Si fueran positivos se escriben en antecedentes
Neromuscular y neuropsiquiatrico

Cefalea
Insomnio
Vrtigo
Sincope
Lipotimias
Cambios mentales
Amnesia
Afasia
Desorientacin
Paresias
Parlisis
Credibilidad
Parestesias
Convulsiones
Temblor
Alteraciones de la marcha
Perdida del conocimiento
Sensibilidad
Traumas
Trastornos psiquitricos
Temperamento
Cooperacin

EXAMEN

FISICO

No siempre es necesario un examen exhaustivo

La exploracin mas cuidadosa es del aparato sospechoso de
enfermedad
Haga que el paciente sienta que el examen es un esfuerzo
conjunto y que el debe participar
Cefalocaudal
Tenga en cuenta la edad y el genero a examinar
Signos o constantes vitales
Temperatura
Pulso: frecuencia, regularidad,
amplitud, igualdad,

simetra
Tensin Arterial
Frecuencia Respiratoria
Peso
Talla

Apariencia General

Califique el estado general

Califique el dolor
Edad aparente
Estado nutricional
Decbito
Estado mental
Marcha
Lenguaje

Ganglios Linfticos

Localizacin
Tamao
Sensibilidad
Consistencia
Movilidad
Condicin de la piel adyacente

Piel y fanras

Textura
Color
Humedad
Turgencia
Temperatura
Pigmentacin
Lesiones
Vello: abundancia y distribucin
Uas: lesiones

Crneo

Anormalidades seas o de la Forma

Dolor a la presin
Inspeccin del cuero cabelludo
Implantacin del cabello y cantidad

Ojos

Movimiento oculares
Campimetria por confrontacin
Pupilas comparativas
Ptosis o edema de parpados
Inyeccin conjuntival
Secrecin conjuntival
Color de las escleras
Opacidad de la cornea y el cristalino
Fondo de ojo
Agudeza visual

Odos

Pabelln
Conducto auditivo externo
Otoscopia
Agudeza auditiva comparativa
Apfisis mastoides

Nariz

Deformidades
Obstrucciones
Posicin del tabique
Mucosa
Senos paranasales
Cornetes

Boca

Halitosis
Labios
Dientes
Mucosa
Lengua
Humedad
Techo del paladar

Garganta
Orofaringe

Amgdalas
Tono de la voz
Velo del paladar
Reflejo nauseoso

Cuello

Movimientos
Masas
Traquea
Tiroides
Adenopatas
Ingurgitacin yugular a 45
Pulso yugular

Trax y pulmones

Inspeccione simetra de hemotrax

Respiracin
Percuta simtricamente
Compare las vibraciones bucales
Ubique las bases pulmonares
Ausculte ruidos normales y anormales
Defina pectoriloquia
Palpe

Corazn
Inspeccin precordial
Palpe el pex y el rea precordial
Ausculte los cuatro focos y el rea precordial y busque ruidos
normales y anormales
Mamas

Simetra
Masas
Secreciones
Estado del pezn
Ganglios axilares

Abdomen
Inspeccione forma, cicatrices, lesiones dermicas, etc.
Ausculte intensidad y frecuencia de ruidos peristlticos y descarte
soplos
Percuta
Palpe: blando, depresible, defendido, en tabla, etc.
Defina el hgado: tamao
Explore el bazo: Palpable o no
Explore el rin: palpable o no
Defina ascitis
Defina masas
Busque hernias
Pulso femoral
Ganglios inguinales
Tacto rectal

Estado del ano

Esfnter
Prstata
Caractersticas de las heces
Hemorroides, fisuras, masas etc.

Genitales masculinos
Testculos:
atrofia,
masas,
agrandamiento
Pene:
lesiones
secreciones
Escroto:
edema,
hidrocele,
varicocele
Genitales femeninos
Hgalo acompaado
Vulva
Vagina
Prolapsos
Tacto vaginal

- cuello
- tero
- fondos de saco
- anexos
Tacto rectal si es virgen
Extremidades

Dolor, inflamacin o deformidad

Simetra
Pulsos
Cianosis ungueal
Dedos hipocrticos
Estado de la piel
Temblor
Varices

Osteoarticular
Articulaciones
Cadera
Raquis
Neuromuscular

Estado de conciencia
Signos menngeos
Fuerza muscular
Reflejos
Marcha
Coordinacin
Sensibilidad
Movimientos involuntarios
Exploracin exhaustiva segn el caso
DIAGNOSTICOS
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO (ordenes medicas)
- Paraclinicos
- Medicamentos
- Dieta
- Psicolgico
- Profilctico
- Rehabilitacin
Firma
Recomendaciones finales

 En el anciano:
- El dolor es poco confiables
- Puede no hacer fiebre
- La memoria y los sentidos en decadencia
- Poliformulado
- Capacidad para cuidarse a si mismo y
actividades instrumentales
Recomendaciones finales
Terminacin de la entrevista
- Actitud frente a la enfermedad
- Temores
- Hablar con la familia
- Costos
- Confidencialidad
- Aporte final
Recomendaciones finales
Instrucciones para el estudiante
- Solo haga anotaciones importantes y
retrese
- Correlacione la Historia
- Consigne la confiabilidad
- Discusin diagnostica
Ningn medico, por eminente que sea, podr hacer una historia clnica
perfecta, por que para ello nesecitaria poseer unos conocimientos mas
completos de la medicina que aquellos que hoy por hoy se pueden
poseer