FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
PROCESO: GESTIÓN DE RECURSOS, INFRAESTRUCTURA Y
LABORATORIOS

LA-FM-023 Versión: 1 Fecha: 15/03/2019 Página 1 de 2

DATOS GENERALES
Nombre Jefferson Hueso Rojas
C.C. No. 1000833025 Edad 21 Estado civil Soltero
Ciudad Bogota Dirección Kr104 a bis 60ª-59
Teléfono 3172143482 e-mail Jeffhuesorojas23@gmail.com
Fecha 01-Nov-2023

Agradecemos su participación en este ejercicio de carácter netamente académico y/o investigativo A usted se

le ha invitado a participar en los siguientes procedimientos y/o actividades:

1. _Punción intravenosa, toma de paraclínicos, punción intramuscular,

Su participación en este ejercicio tendrá una duración de _120 minutos (aprox.) para la aplicación de los
procedimientos mencionadas anteriormente.

Esta aplicación se clasifica de “ X riesgo alto, riesgo medio, riesgo bajo". Por tal motivo el personal a cargo que
aplicará el procedimiento está en la capacidad de brindar un acompañamiento, información y asistencia durante el desarrollo de la
actividad.

Todos los resultados de la aplicación tendrán fines netamente académicos y únicamente podrán ser manipulados por los evaluadores a
cargo de la aplicación y el análisis de resultados; los datos de la valoración en caso de ser publicados en informes o artículos del
estudio no revelaran en ningún momento su nombre o identidad, por tanto, se guardará confidencialidad de los datos
personales.

La participación en este estudio es de tipo estrictamente voluntaria, no representa ni costos ni beneficios económicos; por tanto, usted
puede retirarse del estudio en el momento que lo desee, sin que deba expresar las razones que lo motivan, esto no podrá representarle
en ningún momento repercusiones, concluya o no el estudio.

Su participación en este ejercicio podría conllevar a los siguientes efectos secundarios:

1. Inflamación, dolor local, abcesos, necrosis muscular, hiperpigmentación cutánea, hemorragia, celulitis, irritación, infección,
sepsis
2. Flebitis, dolor local, sangrado, trombosis, extravasación, oclusión, punción accidental, hematoma, infección, sepsis,
isquemia distal, lesión estructuras nerviosa adyacentes, embolia
3. Reacción alérgica
4. Lesión en el lugar de punción

Los cuales se pueden minimizar de la siguiente manera:

Al firmar este documento Ud. indica que conoce los fines de la aplicación de los procedimientos relacionados anteriormente,
incluyendo la información precedente, y que voluntariamente accede a participar. De igual manera, se hace responsable de su
integridad física y exonera al Laboratorio y a la Universidad Manuela Beltrán de cualquier responsabilidad y consecuencias
derivadas por negligencia, imprudencia, impericia, desacato u omisión de su parte hacia las recomendaciones del personal a
cargo, así como aquellas consecuencias propias de imprevistos y azar.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente consentimiento el día 27 del mes 10 del año 2023,
en la ciudad de Bogotá.
 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
PROCESO: GESTIÓN DE RECURSOS, INFRAESTRUCTURA Y
LABORATORIOS

LA-FM-023 Versión: 1 Fecha: 15/03/2019 Página 2 de 2

Firma del Usuario Firma del Testigo Firma del Docente (Si Aplica)
Cédula No. 100833025 Cédula No. Cédula No.

Vo. Bo. Coordinación Laboratorio

La Universidad Manuela Beltrán está comprometida con el tratamiento leal, lícito y seguro de sus datos personales. (Ley 1581 de 2012).