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FORMULARIO DDM/006
NOTIFICACIÓN DEL USUARIO
AL SISTEMA DE TECNOVIGILANCIA DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
No escribir en las área sombreada.
2.1 Nombre Genérico: Jeringa Desechable 20 mL luer lock con aguja 21gx1 1/2
2.2 Nombre Comercial: Cranberry Jeringa Desechable 20 ml Luer Lock 21gx 1 1/2
Sí No X
Muerte
x Otro
X Profesional de la salud
Paciente
Otro
SI X NO
Jeringa Desechable estéril 20 ml, Luer Lock con aguja 21 g x 1 ½ . Lote: PC11753
Con fecha de vencimiento: Junio del 2023. Presenta un cuerpo extraño antes de ser
utilizada. Sin embargo dentro del envase, el cual se supone viene esterilizado, viene lo
que se observa como un hilo rojo. Cuerpo extraño el cual no debería estar y deja en
duda el estado de la jeringa, su calidad y esterilización.
Declaro bajo juramento que los datos suministrados en el presente formulario así como los
antecedentes acompañados, son verdaderos e íntegros.
NOTA: Es muy importante que todos los puntos de este formulario sean llenados, para
agilizar el proceso de Notificación.