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SUBDIRECCIÓN SERVICIOS DE
SALUD
PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD Revisión: 01
PARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha emisión: 31/03/2020
PARA USO DE LA TELEMEDICINA
ANÁLISIS PSICOSOCIAL DEL PUESTO
DE TRABAJO
Código: M-SO-MO-FM.08

La telemedicina es la utilización de sistemas telemáticos (sistemas que permiten la

conexión a distancia) como son los correos electrónicos, programas informáticos de
conexión a distancia, contacto telefónico, etc. para establecer comunicación entre
pacientes y clínicos en el ámbito de la sanidad y laboral desde un lugar remoto o por
contingencias sanitarias como aislamiento.

En el servicio de Medicina Laboral de la U.T Servisalud San José se va a instaurar una

consulta de telemedicina. El sistema usado será una video llamada y envió de anexos de
herramientas usados, historia clínica vía correo electrónico generado exclusivamente para
la asistencia telemática restringido a personas autorizadas, en este caso sólo tendrá
acceso el profesional especializado y/o licenciado, encargado de la consulta y al resultado
final el medico laboral o junta médica.

El objetivo de esta consulta es dar inicio al Análisis Psicosocial a puesto de trabajo,

haciendo uso del Protocolo para la determinación del origen de las patologías derivadas
del estrés 2014, a los pacientes en Procesos de Calificación de Pérdida de Capacidad
Laboral o determinación de origen o recalificaciones de pérdida de capacidad laboral, con
los siguientes ítems:

1. El paciente estará en una ubicación diferente a la del profesional.

2. Entiendo y doy mi autorización para el uso de videollamada como medio para transmitir
y recibir información médica y/o laboral referida a los Procesos de calificación de Origen y
de Pérdida de Capacidad Laboral o Recalificaciones de Pérdida de Capacidad al igual que
se hace en una consulta presencial.
3. Entiendo que el uso de videollamada tiene como único objeto el desarrollo de una
consulta de telemedicina para la asistencia a distancia dado la coyuntura epidemiológica
actual frente a la pandemia por el COVID 19.
4. Me comprometo a ser yo quien se presente en dicha video llamada y no grabar esta,
para no romper la confidencialidad de la consulta.
5. Entiendo que la información enviada puede no ser suficiente (p. ej. imágenes de baja
calidad o fallas en la comunicación) para dar lugar a una consulta concluyente por parte
del especialista.
6. Entiendo que la evaluación podría demorarse debido a deficiencias o fallas en el
sistema.
7. Entiendo que la tele consulta podría no eliminar la necesidad de que consulte a un
especialista en persona.
8. Me responsabilizo de enviar oportunamente en el trascurso del día de la consulta, los
anexos requeridos a través del correo electrónico que se me indique.
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SUBDIRECCIÓN SERVICIOS DE
SALUD
PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD Revisión: 01
PARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha emisión: 31/03/2020
PARA USO DE LA TELEMEDICINA
ANÁLISIS PSICOSOCIAL DEL PUESTO
DE TRABAJO
Código: M-SO-MO-FM.08

9. Me comprometo a que la información remitida al psicólogo laboral durante la video

llamada y la que se envié por correo electrónico sea veraz.
10. Yo entiendo que tengo la opción de rechazar los servicios de telemedicina en cualquier
momento sin afectar mi derecho a recibir la atención del servicio de medicina laboral en
un futuro.
Autorizo libremente mi conformidad para participar en la consulta de Telemedicina

Firma del paciente ______________________________________________________

No. Identificación_________________________________________________________

Nombre y apellidos _______________________________________________________

Fecha __________________________________________________________________

Firma del profesional de la Salud:

No. Identificación: 1136881604

Nombre y apellidos: Gabriel Fernando Daza Coronado

Fecha: 23 de agosto de 2023

NOTA: En caso tal que no sea posible el acceso a los medios tecnológicos que permitan la
impresión, firma, escaneo y posterior devolución de este formato firmado a través del correo
electrónico, se solicita al paciente anexe la siguiente nota al correo electrónico “DADO MI
IMPOSIBILIDAD TECNOLÓGICA PARA LA IMPRESIÓN, FIRMA, ESCANEO Y POSTERIOR
DEVOLUCIÓN DE ESTE FORMATO FIRMADO A TRAVÉS DEL CORREO ELECTRÓNICO. CON EL
ANEXO DE ESTA NOTA MANIFIESTO MI CONSENTIMIENTO Y ACEPTACIÓN A LO INDICADO”