CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ASISTENCIAL

  PROCESO: PRÁCTICAS

  PRA-F-013 Versión: 3 Fecha: 2018-10-26 Página 1 de 5

Bogotá D.C., 11 de FEB de 2021, 

 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTUDIANTES UMB  
PARA PRÁCTICAS EMPRESARIALES DURANTE LA EMERGENCIA GENERADA POR EL  
COVID-19 
 
Yo  Karen  Vanessa  Valencia  Cortes  ,  mayor  de  edad  identificado  con  el  documento  de  identidad  No. 
1.018.506.420 de Bogotá D.c actuando en nombre propio. 
 
HAGO CONSTAR 
 
 
Que  he  sido  informado  por  la  UNIVERSIDAD  MANUELA  BELTRÁN,  a  través  de  la  dirección  del  programa 
Académico  Terapia  Cardiorrespiratoria  y  la  Dirección  de  prácticas  ,  sobre  el  plan  de  retorno  en 
alternancia  a  las  actividades  de  prácticas  asistenciales  formativas  en  desarrollo  de  las  actividades 
académicas  de  la  Universidad,  del  cual  soy  participe  siendo  Estudiante  del  programa  Terapia 
cardiorrespiratoria. 
 
Asimismo,  se  me  informó,  que  las  acciones  practicas  incluyen,  asistir  presencialmente  al  escenario  de 
practica  HOMI  ,  para  prestar  el  servicio  de  Terapia  Cardiorrespiratoria  en  área  de  Rehabilitación 
Cardiorrespiratoria  enfocadas  a  pediatría  ;  que  el  retorno  a  la  alternancia tiene implícitos riesgos ajenos a 
la  Universidad  y  que  en  caso  de  presentarse  los  mismos,  estos  son  exclusivos  de  mi  responsabilidad,  en 
especial, los relativos al riesgo de contagio del denominado Coronavirus o COVID-19. 
 
Que,  al  aceptar  el  retorno  a  la  alternancia,  me  comprometo  a  cumplir  la  totalidad  de  los  protocolos  de 
Bioseguridad  institucionales  UMB  y  Gubernamentales,  velando por mi salud y la de los demás miembros de 
la institución. 
 
De  igual  forma,  se  me  puso  de  presente  que,  si  bien,  el  riesgo  de  contagio  es  alto,  al  encontrarme en un 
ambiente  hospitalario,  es  posible  que,  durante  la  rotación,  la  atención  a  los  pacientes,  el  desarrollo  de 
procedimientos  o  alguna  otra  intervención,  pueda  contagiarme  adquiriendo  el  Coronavirus  o  COVID-19. 
En  caso  de  que  lo  anterior  llegase  a  suceder,  soy  consciente  que  podría  presentar  complicaciones serias 
que  incluyen  necesidad  de  hospitalización  en  pisos  con  oxígeno,  tratamiento  con  antibióticos,  traslado  a 
unidad  de  cuidados  intensivos  (UCI),  Intubación  orotraqueal,  uso  de  soporte  con  pulmón  artificial  (ECMO 
PULMONAR), y eventualmente riesgo de muerte. 
 
Se  me  advierte  también,  que  el  riesgo  de  contagio  existirá  durante  todo el tiempo que dure la pandemia 
provocada  por  el  Coronavirus  o  COVID-19,  riesgo  que  aumenta  con  ocasión de cada uno de los ingresos 
al  escenario  de  prácticas,  siempre  y  cuando  no  use  los  elementos  de  protección  personal  adecuados 
para  la  labor  que  vaya  a  realizar  (Mascarilla  quirúrgica  convencional,  monogafas  si  el  escenario  lo 
requiere,  careta  con  visor  y  guantes  de  manejo),  no  mantenga  el  distanciamiento  social  y  no  haga  un 
continúo lavado de manos. 
 
Asimismo,  me  fue  comunicado,  que  la  decisión  de  retomar  actividades  practicas  presenciales  me  es 
autónoma  y  cuento  con  la  libertad  de  suspenderlas,  hasta  tanto  considere  que  las  condiciones  y 
protocolos  brindados  me  son  suficientes,  o  se  determine  el  retorno  de  la  totalidad  de  la  comunidad 
académica a los escenarios de práctica por petición de estos u orden de la Universidad. 

La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes
 
   CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ASISTENCIAL
  PROCESO: PRÁCTICAS

  PRA-F-013 Versión: 3 Fecha: 2018-10-26 Página 2 de 5

 
También  se me informó sobre la existencia de riesgos poco previstos o imprevistos que se pueden presentar 
bajo diversas condiciones, y se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención. 
 
También  he  sido  informado  sobre  mi  derecho  a  rechazar  la  propuesta  de  alternancia  presentada  o  a 
revocar este consentimiento. 
 
Por  lo  anterior,  doy  ,  mi consentimiento para que se desarrollen por parte de la Universidad y los sitos de 
práctica, las actividades encaminadas a la aplicación del plan de retorno en alternancia a las actividades 
prácticas,  comprometiéndome  a  cumplir  los  protocolos  informados  y  aceptar  las  responsabilidades  y 
riesgos a mi cargo. 
 
Soy  consciente  de  que  cualquier  omisión  o  falsedad  en  la  información  que  suministre  podría  poner  en 
riesgo  la  vida  de  los  demás  estudiantes,  docentes,  pacientes  y  funcionarios  del  sitio  de  práctica.  Por esta 
razón,  declaro  que  toda  la  información  que  suministro  es  cierta  y  sin  omisiones  y  de  no  ser  cierta  la 
Universidad  y/o  el  escenario  de  práctica  podrá  iniciar  una  acción  disciplinaria  y/o  legal  por  violación  a 
medida sanitaria y falsedad en documento privado. 
 
Para  el  efecto,  suscribo  la  presente en la ciudad de Bogotá D.C., a los 11 días del mes de Febrero de 2021, 
en señal de aceptación. 
 
 
 
 
 
Firma del Estudioso    Firma  del  responsable  o   
acudiente 
Nombre:KarenVanessa    Nombre:Yenni  Cristina  Cortes   
Valencia    Ortiz 
C.C.: 1.018.506.420    C.C.: 66. 975.010   
Teléfono: 3108582849.    Teléfono: 3108582849   
E-mail:     E-mail:   
Vanessa-19131@hotmail.com  Vanessabubble7@gmail.com 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes
 
   CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ASISTENCIAL
  PROCESO: PRÁCTICAS

  PRA-F-013 Versión: 3 Fecha: 2018-10-26 Página 3 de 5

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bogotá D.C., ___ de ____ de 2020, 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTUDIANTES UMB  
PARA PRÁCTICAS ASISTENCIALES DURANTE LA EMERGENCIA GENERADA POR EL  
COVID-19 
 
yo____________________________________,  mayor  de  edad  identificado  con_______________  de 
_________________  actuando  en  calidad  de  ______  y  representante  de  mi  menor  hijo  ________,  quien  se 
identifica con documento de identidad ____________. 
 
HAGO CONSTAR 
 
Que  he  sido  informado  por  la  UNIVERSIDAD  MANUELA  BELTRÁN,  a  través  de  la  dirección  del  programa 
Académico  _________________________________  y  la  Dirección  de  prácticas  ,  sobre  el  plan  de  retorno  en 
alternancia  a  las  actividades  de  prácticas  asistenciales  formativas  en  desarrollo  de  las  actividades 
académicas  de  la  Universidad,  del  cual  soy  participe  siendo  Estudiante  del  programa 
_________________________________. 
 
Asimismo,  se  me  informó,  que  las  acciones  practicas  incluyen,  asistir  presencialmente  al  escenario  de 
practica  _________________,  para  prestar  el  servicio  de  _____________  en  área  de  ___________  enfocadas  a 
___________________;  que  el  retorno a la alternancia tiene implícitos riesgos ajenos a la Universidad y que en 
caso  de  presentarse  los  mismos,  estos  son  exclusivos  de  mi  responsabilidad,  en  especial,  los  relativos  al 
riesgo de contagio del denominado Coronavirus o COVID-19. 
 

La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes
 
   CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ASISTENCIAL
  PROCESO: PRÁCTICAS

  PRA-F-013 Versión: 3 Fecha: 2018-10-26 Página 4 de 5

Que,  al  aceptar  el  retorno  a  la  alternancia,  me  comprometo  a  cumplir  la  totalidad  de  los  protocolos  de 
Bioseguridad  institucionales  UMB  y  Gubernamentales,  velando por mi salud y la de los demás miembros de 
la institución. 
 
De  igual  forma,  se  me  puso  de  presente  que,  si  bien,  el  riesgo  de  contagio es bajo, al encontrarme en un 
ambiente  hospitalario,  es  posible  que,  durante  la  rotación,  la  atención  a  los  pacientes,  el  desarrollo  de 
procedimientos  o  alguna  otra  intervención,  pueda  contagiarme  adquiriendo  el  Coronavirus  o  COVID-19. 
En  caso  de  que  lo  anterior  llegase  a  suceder,  soy  consciente  que  podría  presentar  complicaciones serias 
que  incluyen  necesidad  de  hospitalización  en  pisos  con  oxígeno,  tratamiento  con  antibióticos,  traslado  a 
unidad  de  cuidados  intensivos  (UCI),  Intubación  orotraqueal,  uso  de  soporte  con  pulmón  artificial  (ECMO 
PULMONAR), y eventualmente riesgo de muerte. 
 
Se  me  advierte  también,  que  el  riesgo  de  contagio  existirá  durante  todo el tiempo que dure la pandemia 
provocada  por  el  Coronavirus  o  COVID-19,  riesgo  que  aumenta  con  ocasión de cada uno de los ingresos 
al  escenario  de  prácticas,  siempre  y  cuando  no  use  los  elementos  de  protección  personal  adecuados 
para  la  labor  que  vaya  a  realizar  (Mascarilla  quirúrgica  convencional,  monogafas  si  el  escenario  lo 
requiere,  careta  con  visor  y  guantes  de  manejo),  no  mantenga  el  distanciamiento  social  y  no  haga  un 
continúo lavado de manos. 
 
Asimismo,  me  fue  comunicado,  que  la  decisión  de  retomar  actividades  practicas  presenciales  me  es 
autónoma  y  cuento  con  la  libertad  de  suspenderlas,  hasta  tanto  considere  que  las  condiciones  y 
protocolos  brindados  me  son  suficientes,  o  se  determine  el  retorno  de  la  totalidad  de  la  comunidad 
académica a los escenarios de práctica por petición de estos u orden de la Universidad. 
 
También  se me informó sobre la existencia de riesgos poco previstos o imprevistos que se pueden presentar 
bajo diversas condiciones, y se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención. 
 
También  he  sido  informado  sobre  mi  derecho  a  rechazar  la  propuesta  de  alternancia  presentada  o  a 
revocar este consentimiento. 
 
Por  lo  anterior,  doy  ,  no  doy  mi consentimiento para que se desarrollen por parte de la Universidad y 
los  sitos  de  práctica,  las  actividades  encaminadas  a la aplicación del plan de retorno en alternancia a las 
actividades  prácticas,  comprometiéndome  a  cumplir  los  protocolos  informados  y  aceptar  las 
responsabilidades y riesgos a mi cargo. 
 
Soy  consciente  de  que  cualquier  omisión  o  falsedad  en  la  información  que  suministre  podría  poner  en 
riesgo  la  vida  de  los  demás  estudiantes,  docentes,  pacientes  y  funcionarios  del  sitio  de  práctica.  Por esta 
razón,  declaro  que  toda  la  información  que  suministro  es  cierta  y  sin  omisiones  y  de  no  ser  cierta  la 
Universidad  y/o  el  escenario  de  práctica  podrá  iniciar  una  acción  disciplinaria  y/o  legal  por  violación  a 
medida sanitaria y falsedad en documento privado. 
 
Para el efecto, suscribo la presente en la ciudad de Bogotá D.C., a los ____ días del mes de ____________ de 
2020, en señal de aceptación. 
 
 
 
 

La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes
 
   CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ASISTENCIAL
  PROCESO: PRÁCTICAS

  PRA-F-013 Versión: 3 Fecha: 2018-10-26 Página 5 de 5

 
Firma del Estudioso    Firma  del  responsable  o   
acudiente 
Nombre:    Nombre:   
C.C.:    C.C.:   
Teléfono:    Teléfono:   
E-mail:    E-mail:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes