CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ASISTENCIAL

PROCESO: PRÁCTICAS
PRA-F-013 Versión: 3 Fecha: 2018-10-26 Página 1 de 2

Bogotá D.C., ___ de ____ de 2020,

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTUDIANTES UMB

PARA PRÁCTICAS EMPRESARIALES DURANTE LA EMERGENCIA GENERADA POR EL
COVID-19

Yo_____________________________________________________, mayor de edad identificado con el documento de identidad

No. _____________________ de __________________________ actuando en nombre propio.

HAGO CONSTAR

Que he sido informado por la UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN, a través de la dirección del programa Académico de
Psicología y la Dirección de prácticas, sobre el plan de retorno en alternancia a las actividades de prácticas empresariales
formativas en desarrollo de las actividades académicas de la Universidad, del cual soy participe siendo Estudiante del programa
de Psicología.

Asimismo, se me informó, que las acciones practicas incluyen, asistir presencialmente al escenario de práctica asignado, en el
horario acordado con el escenario, desarrollando actividades administrativas, investigativas y asistenciales desde la perspectiva y
que hacer del Psicólogo en el área de aplicación asignado (Clínico, organizacional, comunitario, educativo, jurídico, deporte o
neuropsicología); que el retorno a la alternancia tiene implícitos riesgos ajenos a la Universidad y que en caso de presentarse los
mismos, estos son exclusivos de mi responsabilidad, en especial, los relativos al riesgo de contagio del denominado Coronavirus o
COVID-19.

Que, al aceptar el retorno a la alternancia, me comprometo a cumplir la totalidad de los protocolos de Bioseguridad institucionales
UMB y Gubernamentales, velando por mi salud y la de los demás miembros de la institución.

De igual forma, se me puso de presente que, si bien, el riesgo de contagio es bajo, al encontrarme en un ambiente empresarial, es
posible que, durante la rotación, la atención al público, el desarrollo de procedimientos o alguna otra intervención, pueda
contagiarme adquiriendo el Coronavirus o COVID-19. En caso de que lo anterior llegase a suceder, soy consciente que podría
presentar complicaciones serias que incluyen necesidad de hospitalización en pisos con oxígeno, tratamiento con antibióticos,
traslado a unidad de cuidados intensivos (UCI), Intubación orotraqueal, uso de soporte con pulmón artificial (ECMO
PULMONAR), y eventualmente riesgo de muerte.

Se me advierte también, que el riesgo de contagio existirá durante todo el tiempo que dure la pandemia provocada por el
Coronavirus o COVID-19, riesgo que aumenta con ocasión de cada uno de los ingresos al escenario de prácticas, siempre y
cuando no use los elementos de protección personal, el deben ser suministrados por mí, adecuados para la labor que vaya a
realizar (Mascarilla quirúrgica convencional, monogafas si el escenario lo requiere, careta con visor y guantes de manejo), no
mantenga el distanciamiento social y no haga un continúo lavado de manos.

Asimismo, me fue comunicado, que la decisión de retomar actividades practicas presenciales me es autónoma y cuento con la
libertad de suspenderlas, hasta tanto considere que las condiciones y protocolos brindados me son suficientes, o se determine el
retorno de la totalidad de la comunidad académica a los escenarios de práctica por petición de estos u orden de la Universidad.

También se me informó sobre la existencia de riesgos poco previstos o imprevistos que se pueden presentar bajo diversas
condiciones, y se me permitió preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención.

También he sido informado sobre mi derecho a rechazar la propuesta de alternancia presentada o a revocar este consentimiento.

Por lo anterior, doy , no doy mi consentimiento para que se desarrollen por parte de la Universidad y los sitos de práctica, las
actividades encaminadas a la aplicación del plan de retorno en alternancia a las actividades prácticas, comprometiéndome a
cumplir los protocolos informados y aceptar las responsabilidades y riesgos a mi cargo.

Soy consciente de que cualquier omisión o falsedad en la información que suministre podría poner en riesgo la vida de los demás
estudiantes, docentes, usuarios y funcionarios del sitio de práctica. Por esta razón, declaro que toda la información que suministro
es cierta y sin omisiones y de no ser cierta la Universidad y/o el escenario de práctica podrá iniciar una acción disciplinaria y/o
legal por violación a medida sanitaria y falsedad en documento privado.

Para el efecto, suscribo la presente en la ciudad de Bogotá D.C., a los ____ días del mes de ____________ de 2020, en señal de
aceptación.

La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes
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Firma del Estudioso Firma del responsable o acudiente

Nombre: Nombre:
C.C.: C.C.:
Teléfono: Teléfono:
E-mail: E-mail:

La Universidad Manuela Beltrán (en adelante UMB) le informa que en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 “Por la cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales” y su Decreto Reglamentario 1.377 de 2013, e informa que con la firma del presente documento, se
da autorización para el tratamiento (recolectar, almacenar, usar y circular a terceros) de los datos personales de los intervinientes