UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS

CENTRALES “RÓMULO GALLEGOS”

DECANATO DEL ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

"DR. JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”

ESTUDIO DE LA FISIOPATOLOGÍA INFLAMATORIA E HISTOPATOLOGÍA

GENERAL DE PÁNCREAS EXOCRINO

Trabajo de investigación monográfica presentado como requisito

de evaluación de la Carrera de Medicina
Protocolo Universidad en Casa
Protocolo Covid.19

Autores:_________
 Jolbelice Mancera 27.631.279

4to año, sección “2”___

Tutor:___________
Franklim Martínez____
_G

San Juan de los Morros, Noviembre 2021

 ÍNDICE GENERAL

Página__
 PORTADA I

 ÍNDICE GENERAL 2

 RESUMEN 3

 INTRODUCCIÓN 4

FISIOPATOLOGIA E HISTOPATOLOGIA DEL PÁNCREAS

EXOCRINO
El páncreas (funciones, histología) 5-6

Páncreas endocrino 6-7

Páncreas exocrino 8-13

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL PÁNCREAS

EXOCRINO

Pancreatitis aguda 13-26

Pancreatitis crónica 27-28

Otras patologías del páncreas: La fibrosis quística 28-33

Tumores pancreáticos 33-44

 CONCLUSIÓN 45
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46-47

2
 RESUMEN

El páncreas es un órgano cuya fisiología es mixta: acción endocrina y exocrina, que le

confieren una gran responsabilidad en el mantenimiento y el correcto funcionamiento del
organismo; la función endocrina es la razón por la que se le es atribuido la denominación de
glándula, con la secreción de hormonas que tienen acciones metabólicas en tejidos diana
(insulina en hígado y la regulación de la glicemia por ejemplo); su función exocrina se da
mediante la producción y secreción de proenzimas para la actividad enzimática,
participación en el proceso de la digestión y asimilación de componentes (proteínas y
lípidos) a partir de los nutrientes presentes los alimentos. Los diversos mecanismos
fisiológicos de ambas partes (porción exocrina y endocrina) y su disposición anatómica e
histológica, se reconoce la relevancia de entes patológicos comunes en afectación de este
órgano: las el tipo inflamatoria, como lo son la pancreatitis aguda y crónica, que comparten
etiopatogenia y fisiopatología, y que se diferencian en su evolución y los cambios
histopatológicos (necrosis, hemorragias y esteatonecrosis en la aguda; infiltrado
inflamatorio, dilatación y concreciones de los conductos en la crónica). La otra patología,
corresponde a las del tipo neoplásico, en la cual el adenocarcinoma es el más frecuente, y
este puede diseminar (metástasis) por vías linfática o hemática, suponiendo un mayor
compromiso orgánico y funcional para la persona.

3
 INTRODUCCIÓN

El páncreas es un órgano mixto, glándular, de color rosa grisáceo, con una longitud
de 12 a 15 cm aproximadamente, que se extiende en sentido casi transversal sobre la pared
abdominal posterior, desde el duodeno (que es la primera parte del intestino, justo a la
salida del estómago) hasta el bazo, por detrás del estómago. Este órgano consta de un
componente endocrino y exocrino, tiene una participación activa en el proceso de la
digestión, mediada por la actividad de enzimas secretadas por la porción exocrina; y
también participa en procesos metabólicos, como la regulación de la glucosa en sangres,
por parte de su porción endocrina y la actividad hormonal de la misma. Al igual que otras
estructuras, esta propensa a sufrir daños, lesiones que pueden ser reversibles o irreversibles,
evolucionar de forma aguda hasta prolongarse en el tiempo y derivar en un proceso crónico.
El estudio de tales patologías, desde un amplio espectro, cubriendo fisiopatología,
histopatología, etiología, hallazgos anatomo-patológicos y clínicos, y en última instancia el
proceso diagnóstico, será descrito a continuación:

4
 FISIOPATOLOGIA E HISTOPATOLOGIA DEL PÁNCREAS EXOCRINO

El páncreas

El páncreas es un órgano sólido que yace en posición transversa en el retroperitoneo

en planos profundos dentro del epigastrio. Está firmemente fijo mediante inserciones
fibrosas en posición anterior a la parte suprarrenal de la aorta y la primera y segunda
vértebras lumbares. Así, el dolor de pancreatitis aguda o crónica está situado en planos
profundos de la región epigástrica y suele irradiarse hacia la espalda

En circunstancias normales, el páncreas mide alrededor de 15 cm de largo, aunque

pesa menos de 110 g. El órgano está cubierto por una delgada cápsula de tejido conjuntivo
que envía tabiques hacia el mismo, y lo separa en lobulillos. El páncreas puede dividirse en
cuatro partes: cabeza, que incluye el gancho del páncreas; cuello; cuerpo, y cola. La cabeza
es la parte más gruesa de la glándula (2 a 4 cm), y se encuentra en el espacio curvo entre la
primera, segunda y tercera porciones del duodeno. El gancho del páncreas es la porción de
la cabeza que se extiende hacia la izquierda por detrás de los vasos mesentéricos superiores.
El cuello conecta la cabeza y el cuerpo, y se encuentra en posición inmediatamente anterior
a los vasos mesentéricos superiores. El cuerpo está situado en posición transversa en el
espacio retroperitoneal, limitado en posición superior por la arteria esplénica, y en posición
posterior por la vena esplénica. La cola del páncreas está menos fija en el retroperitoneo, y
se extiende hacia adelante

El páncreas está compuesto de 2 tipos de glándulas:

Exocrinas. La glándula exocrina secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son

secretadas en una red de conductos que se unen al conducto pancreático principal,
que se extiende a lo largo del páncreas.

5
 Endocrinas. La glándula endocrina, compuesta de los islotes de Langerhans, secreta
hormonas en el torrente sanguíneo.

Funciones del páncreas

El páncreas Participa de forma fundamental en los procesos digestivos del cuerpo, ya

que se encarga de elaborar y secretar al tubo digestivo gran cantidad de enzimas y
sustancias necesarias para el proceso de digestión y absorción de los alimentos, es decir,
tiene funciones digestivas y hormonales:

Las enzimas que secreta la glándula exocrina en el páncreas ayudan a descomponer

carbohidratos, grasas, proteínas y ácidos en el duodeno. Estas enzimas bajan por el
conducto pancreático hasta el conducto colédoco, en estado inactivo. Cuando entran
al duodeno, se activan. El tejido exocrino también secreta un bicarbonato para
neutralizar el ácido del estómago en el duodeno.
Las hormonas principales secretadas por la glándula endocrina en el páncreas son la
insulina y el glucagón, que regulan la concentración de glucosa en el sangre, y la
somatostina, que impide la secreción de las otras 2 hormonas.

Histología del páncreas

El páncreas es una glándula mixta que consta de un componente endocrino y

exocrino El páncreas está formado por un 85% de células acinares, un 10% de componentes
de la matriz extracelular, un 4% de células ductales, células centroacinares y vasos
sanguíneos, y únicamente un 2% de células endocrinas.

Páncreas endocrino

Las células endocrinas se agrupan formando los Islotes de Langerhans que se

distribuyen por todo el páncreas (siendo más abundantes en la cola), y quedan rodeadas por
los acinos.

6
 Hay 4 tipos de células endocrinas en el páncreas que son las encargadas de producir y
secretar hormonas

1. Células β: representan la población celular más abundante del islote (60- 80%); se
localizan en el centro del islote y son las productoras y secretoras de insulina.
2. Células α: representan la segunda población celular más abundante del islote (15-
20%); se localizan en la periferia del islote y son las productoras y secretoras de
glucagón.
3. Células δ: representan sólo un 5-10% de las células del islote; se localizan en la
periferia del islote y son las productoras y secretoras de somatostatina.
4. Células PP: representan la población celular menos abundante del islote (1- 2%); se
localizan también en la periferia del islote y son las productoras y secretoras
depolipéptido pancreático.

Las hormonas insulina y glucagón tienen un papel importante en el metabolismo de

la glucosa actuando a nivel sistémico y desempeñan un papel antagónico. La insulina es
secretada por las células β al torrente sanguíneo al aumentar los niveles de glucosa en
sangre después de la ingesta de comida. Este aumento sirve de señal a los tejidos diana
(hígado, músculo y tejido adiposo) para utilizar la glucosa. Además, la insulina secretada
inhibe la producción de glucosa por parte del hígado (de las reservas de glucosa en forma
de glucógeno). La insulina tiene una acción paracrina, pero también autocrina, siendo capaz
de inhibir la liberación de más insulina por parte de la propia célula β y de las que están a
su alrededor. La secreción de glucagón, por el contrario, se estimula cuando los niveles de
glucosa en sangre son bajos, movilizando las reservas de glucógeno del hígado.

Por otro lado, la somatostatina actúa localmente de forma paracrina inhibiendo la

secreción de glucagón e insulina por parte de las células α y β respectivamente, e inhibe
también las secreciones acinares y ductales. El polipéptido pancreático también actúa de
manera paracrina inhibiendo la secreción de enzimas digestivos por parte de las células
acinares

7
 PÁNCREAS EXOCRINO

El componente exocrino del páncreas representa más del 85% de la totalidad de la

glándula. Está compuesto por lóbulos con forma de racimos de uva que se hallan separados
por septos de tejido conjuntivo que contienen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Cada
uno de estos lóbulos engloba numerosos acinos formados por masas tubulares o esféricas
de células, que constituyen la subunidad funcional del lóbulo pancreático; estas células se
juntan en una luz central, que es el origen del conducto secretor. Las luces de los diversos
acinos de un lóbulo forman los ductos intralobulares, los cuales se unen para formar los
ductos interlobulares, que convergen hasta originar el ducto pancreático principal.

El páncreas exocrino está formado por células acinares, células ductales y células
centroacinares.

a) Las células acinares:

Las células acinares (que se agrupan en los acinos) son las responsables de la
síntesis, almacenamiento y secreción de los enzimas digestivos.
Las células acinares son células epiteliales, de forma piramidal, cuya base se apoya
en una membrana basal y son células polarizadas (como el resto de células
secretoras).
Pueden ser células mononucleadas o binucleadas y el/los núcleos se localizan en la
parte basal.
El citoplasma de estas células contiene en su porción apical numerosas
acumulaciones acidófilas denominadas gránulos de cimógeno, donde se acumulan
los enzimas digestivos.
En la superficie apical presentan microvellosidades.

8
 En la posición basal presentan un retículo endoplasmático rugoso muy abundante
(lugar de producción de los enzimas digestivos), que le confiere una intensa
basofilia.
Entre el núcleo y los gránulos de cimógeno se encuentra un aparato de Golgi muy
bien desarrollado, y distribuidas por toda la célula hay un elevado número de
mitocondrias.
En la región basal se localizan los receptores de hormonas y neurotransmisores que
estimulan la secreción de los enzimas pancreáticos
En la membrana lateral las células acinares forman uniones estrechas, uniones
adherentes y uniones de comunicación. Las uniones estrechas actúan como una
barrera impermeable que impiden el paso de macromoléculas del lumen al interior
del tejido pancreático.
Estas uniones a su vez son permeables al paso de agua y iones entre el espacio
intersticial y el lumen de los acinos.
Las uniones adherentes permiten las interacciones célula-célula, localizándose
próximas a la superficie apical. Las proteínas que forman estas uniones son las
cadherinas, principalmente E-cadherina, que interacciona con el citoesqueleto de
actina a través de β-catenina y α-catenina.
Las uniones de comunicación conectan el citoplasma de las células adyacentes
siendo permeables a moléculas pequeñas y permiten la transmisión rápida de
cambios en el potencial de membrana.
Las proteínas que forman estas uniones son las conexinas, y en los acinos
especialmente la conexina 32 y 26.

b) Las células centroacinares:

Son las que quedan más próximas a las células acinares y las células ductales, son
más pequeñas que las acinares, no contienen gránulos de cimógeno y su aparato de
Golgi y retículo endoplasmático están escasamente desarrollados y, por ello, no son
células activas en la síntesis de proteínas.

9
 Las células centroacinares y ductales son las encargadas de la secreción de agua y
electrolitos (Na+, K+ , HCO3), siendo el bicarbonato el más abundante de todos.
Esta secreción de bicarbonato sirve para neutralizar la acidez del contenido luminal
del estómago.
Son células escamosas que presentan un núcleo en posición central y forman un
epitelio simple columnar. Presentan también uniones estrechas y uniones de
comunicación.

Secreciones del páncreas exocrino

Características del jugo pancreático:

El jugo pancreático es un líquido incoloro, acuoso, de densidad entre 1.007 y 1.035

según la concentración de proteínas, con pH alcalino, que contiene 2 tipos de
secreciones: la enzimática y la hidroelectrolítica.
La enzimática es la causante de la hidrólisis de las sustancias nutritivas de los
alimentos, mientras que la hidroelectrolítica actúa como vehículo de la enzimática y
proporciona un medio alcalino, necesario para la actuación de las enzimas.
Para ello se precisa la neutralización del quimo ácido procedente del estómago que
entra en el duodeno, gracias a la alta concentración de bicarbonato tan característica
de esta secreción.
El volumen de secreción de jugo pancreático oscila entre 0,2-0,3 ml/min en
condiciones basales y 5 ml/min cuando se estimula de forma adecuada; el volumen
total diario oscila entre 1 y 4.

Funciones del jugo pancreático:

1. Neutralizar el quimo ácido: NaHCO3 + HCl >>>>>>> NaCl + H2CO3 (CO2 +

H2O)
2. Aportar un pH alcalino para que actúen las enzimas digestivas.
3. Digerir:

10
  Parcialmente las proteínas por acción de tripsina, quimiotripsina etc.
 Polisacáridos a disacáridos por acción de la amilasa.
 Triglicéridos a diglicéridos y monoglicéridos, ácidos grasos por acción de la
lipasa.

A. Secreción de bicarbonato de las células ductales pancreáticas. La acción de la

secretina sobre las células ductales es de aumentar la secreción de bicarbonato a la luz.
Ocurren los siguientes pasos:

1. Transporte activo contra gradiente de hco3- con intercambio por cl- en el lado
luminal.
2. El bicarbonato viene de la disociación del ácido carbónico que se produce a partir
del co2 absorbido y del agua por acción de la anhidrasa carbónica en el interior de la
célula.
3. Los hidrogeniones se intercambian por sodio por un mecanismo activo antiporte en
el lado basal.

El sodio y agua difunden pasivamente del interior de la célula a la luz. Se produce

entonces una secreción acuosa alcalina de bicarbonato de sodio dentro de los conductos
pancreáticos.

B. Electrolitos en secreción pancreática y en plasma. A medida que aumenta la secreción

acuosa alcalina hay una inversión de la concentración de bicarbonato y cloro, a medida que
se vierte más bicarbonato el cloro disminuye. Si se compara con las concentraciones en
plasma de estos electrolitos hay concentraciones a la inversa y a pesar de estas diferencias
la secreción pancreática continua siendo más alcalina pero isotónica con el plasma. Las
concentraciones de sodio y potasio no varían.

11
C. Estímulos en el duodeno para la secreción pancreática. La presencia de alimento en la
luz duodenal estimula la secreción de hormonas que regulan la secreción pancreática. El
ácido estimula a la secretina que estimula la secreción de secreción pancreática acuosa
alcalina., mientras que los productos digeridos de proteínas estimulan a la colecistoquinina
que estimula la secreción pancreática rica en enzimas. Las grasas estimulan más o menos
por igual a estas hormonas como se ven en el diagrama.

D. Efecto de la secretina. La inyección intravenosa de secretina produce un aumento de

volumen del jugo pancreático con aumento de la concentración de bicarbonato y
disminución del cloro y amilasa, sin cambiar el sodio ni el potasio.

Principales enzima pancreáticas:

ENZIMA ZIMOGENO ACTIVADOR FUNCION-ACCION

Tripsina Tripsinógeno Enteroquinasa Rompe enlaces peptídicos

Quimotripsina Quimotripsinógeno Tripsina Rompe enlaces peptídicos

Elastasa Proelastasa Tripsina Rompe enlaces peptídicos

Carboxipeptidasa Procarboxipeptidasa Escinde restos de fenila-

Tripsina
A A mina, tirosina y trip-tófano.

Escinde ácidos grasos de

Fosfolipasa A Profosfolipasa A Tripsina
los fosfolípidos.

Digiere el almidón a
Amilasa pequeños polímeros de
glucosa, maltosa

12
 Escinde ácidos grasos del
Lipasa
glicerol

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL PÁNCREAS EXOCRINO

I. Pancreatitis aguda

El páncreas exocrino normal ocupa más del 80% de la glándula. En él se secretan las
enzimas digestivas, que llegan al duodeno a través de los conductos pancreáticos. Los
defectos del desarrollo del páncreas son raros. Puede haber tejido pancreático heterotópico
en la pared de duodeno y estómago, y en el divertículo de Meckel

La pancreatitis aguda se presenta de tres formas:

a. Una enfermedad leve, autolimitada, con poca destrucción de las células acinares,
b. Una inflamación recurrente, con progresión a pancreatitis crónica o,
c. una enfermedad con amenaza para la vida con necrosis macroscópica del tejido
pancreático y graso.

Se caracteriza por un edema intersticial con infiltrado

neutrófilo y degeneración ocasional de las células
acinares, la pancreatitis inducida por virus se presenta
La forma leve como una pancreatitis aguda o crónica recurrente con un
infiltrado linfocitario, cierta necrosis epitelial (ductal y
acinar) y cambios citoplasmáticos ocasionales (células
citomegalicas en ojo de lechuza).

13
 La digestión enzimática masiva por la proteasas
produce necrosis y hemorragias extensas secundarias a la
necrosis de los vasos sanguíneos, las lipasas causan
necrosis extensa del tejido graso (necrosis lipolitica) con
La forma grave
precipitación de las células de calcio. Los ácidos grasos y
el calcio forman sales insolubles en las zonas de necrosis
grasa con una apariencia jabonasa característica. Hay
algunos neutrófilos y finalmente tejido de granulación.

Esta puede causar seudoquistes pancreáticos con la

La necrosis masiva
reabsorción de los desechos necróticos.

La pancreatitis aguda produce una necrosis enzimática de los tejidos:

La pancreatitis aguda es una causa importante de dolor abdominal intenso y forma

parte del diagnóstico diferencial del abdomen agudo. La inflamación aguda intensa y la
necrosis del páncreas originan una liberación de potentes enzimas digestivas, que producen
una extensa necrosis tisular enzimática en la zona, especialmente necrosis grasa. Los
principales factores que predisponen la pancreatitis son:

Obstrucción mecánica de los conductos pancreáticos: cálculos biliares, traumatismo,

posquirúrgica
Causas metabólicas/tóxicas: alcohol, fármacos (p. Ej., diuréticos tiazidicos,
azatioprina), hipercalcemia, hiperlipoproteinemia.
Vasculares/hipopertusión: aterosclerosis, hipotermia.
Infecciones: paperas

En la pancreatitis aguda el páncreas esta edematoso y a menudo es hemorrágico. El

tejido pancreático se necrosa y puede estar semilíquido. La lipasa liberada por los acinos
pancreáticos hace que se formen focos de necrosis grasa, esto se observa en forma de
puntos blanquecinos habitualmente de 0,5cm de diámetro, en la grasa mesentérica y
retroperitoneal.
14
 Histológicamente, estos focos están formados por grasa necrótica con inflamación
reactiva circundante. Una complicación de la pancreatitis aguda es la conversión del
páncreas necrótico en un quiste lleno de líquido serohemático (seudoquiste pancreático). La
mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan clínicamente. En casos graves
puede producirse peritonitis química y shock, que puede predisponer a un Síndrome de
Distres Respiratorio Agudo.

Clasificación

El sistema de clasificación basado en la clínica según el consenso de Atlanta de 1992

es el siguiente:

1. Pancreatitis aguda leve: es un proceso inflamatorio pancreático agudo en el que, el

hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula, y existe
mínima repercusión sistémica.

2. Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas o a

complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalmente, es
consecuencia de la existencia de necrosis pancreática, aunque ocasionalmente, se
pueden presentar evidencias de gravedad en pancreatitis edematosas.

3. Necrosis: se manifiesta como zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no

viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancreática. En la
tomografía se aprecian como zonas con menor densidad que la del tejido normal,
pero mayor que la densidad líquida, y que no incrementan su densidad con el medio
de contraste.

4. Colecciones líquidas agudas: éstas son de densidad líquida que carecen de pared y

se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él.

15
 5. Pseudoquiste: es la formación de densidad líquida (rica en enzimas digestivas),
caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o de granulación, que
no aparece antes de las cuatro semanas después del inicio de la pancreatitis.

6. Absceso pancreático: es una colección circunscrita de pus, en el páncreas o su

vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene
escaso tejido necrótico en su interior.

Definiciones morfológicas en la pancreatitis aguda:

Inflamación aguda del parénquima

Pancreatitis edematosa intersticial pancreático y tejido peri pancreático, pero sin
tejido necrótico reconocible.

Inflamación con necrosis parenquimatosa

Pancreatitis necrotizante
pancreática o necrosis peri pancreática.

Pancreatitis aguda severa

La pancreatitis aguda severa (PAS) se caracteriza por la presencia de necrosis

parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallo sistémico, un cuadro clínico
tormentoso y el desarrollo de complicaciones potencialmente letales. Afecta del 20 al 25%
de los pacientes que desarrollan una pancreatitis. Se considera que un paciente es portador
de PAS si presenta alguno de los siguientes criterios:

Fallo orgánico con uno o más de los siguientes criterios:

 shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), 

 insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg),

16
  insuficiencia renal (creatinina sérica>2mg/dl luego de la hidratación)

 y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas).

Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos.

Al menos 3 de los criterios de Ranson.

Al menos 8 de los criterios del APACHE II.

Se ha comprobado, que la falla orgánica que se presenta en la primera semana y se

resuelve dentro de las 48 horas, no es un indicador de un ataque severo de pancreatitis
aguda.

Patogenia

La información disponible sobre la patogenia de la pancreatitis aguda se basa

principalmente en cuatro tipos de modelos experimentales. a) instalación de sales biliares o
enzimas pancreáticas activas a través del conducto pancreático; b) obstrucción mecánica de
la vía biliar; c) administración de dietas específicas pobre en colina y suplementadas con
etionina.

Siempre se encentran tres fases secuenciales:

1. Agentes causales. Los principales factores etimológicos responsables de la

inflamación pancreática aguda son la obstrucción de las vías pancreáticas
(principalmente por cálculos) y el consumo excesivo de alcohol que potencia la
acción de la colecistocinina(5) y aumenta la concentración de calcio. Con menos
frecuencia encontramos la agresión directa, como pudieran ser traumatismos o
isquemia, o bien alteraciones metabólicas como hipercalcemia o
hipertrigliceridemia.

17
 2. Fenómenos intraacinares. La mayor parte de los agentes etimológicos
mencionados en el apartado 1 ocasionan pancreatitis por un aumento común de la
inhibición de la secreción de las enzimas digestivas a la vía biliar mientras se
mantiene su síntesis. Este fenómeno tiene lugar en la colocalización de enzimas
digestivas y lisosomales en el mismo compartimento subcelular, donde las primeras
se activan mientras se produce la destrucción de las células acinares.

3. Fenómenos extraacinares. La tripsina y el resto de enzimas digestivas pancreática,

además de destruir la célula en la que se activan, se liberan al intersticio y difunden
a la sangre. Por otro lado, se produce un reclutamiento y activación de células
sanguíneas (neutrófilos y monolitos), que amplifican la respuesta inflamatoria local
y también son vertidos a la circulación general.

Consecuencias y manifestaciones

Las consecuencias de la necrosis-inflamación del páncreas son de dos tipos: locales y

generales.

Las manifestaciones locales son principalmente dolor y los signos derivados de la

hemorragia intrabdominal. El dolor se suele ser de inicio rápido y se localiza
habitualmente en la región epigástrica; es continuo, muy intenso y persiste varios
días irradiándose a modo de cinturón hacia la espalda en especial en el lado
izquierdo acompañado de náuseas y vómitos. Es un dolor que se alivia al sentarse e
inclinar el tronco hacia adelante. Uno de los signos que indican hemorragia
intraabdominal es la equimosis en el flanco izquierdo y en la región periumbilical.

Las manifestaciones generales son de varios tipos pudiendo aparecer shock por
hipovolemia como por la absorción de caninas y otros agentes represores de la
función circulatoria. La liberación de enzimas activadas puede ocasionar lesiones
cutáneas y pulmonares. En el estudio analítico puede aparecer hipocalcemia porque

18
 pasa calcio desde el plasma hasta el foco inflamatorio-necrótico para constituir
jabones con los ácidos grasos.

Tipos de necrosis pancreática

1. Necrosis periductal: la necrosis afecta a las células acinares adyacentes a las

conductos. Este tipo se observa en casos debidos a obstruccion biliar, asociada sobre
todo a cálculos biliares y alcohol.
2. Necrosis perilobulillar: la necrosis afecta a la periferia de los lobulillos. Su
patogenia se debe a la vascularización de esta zona, que provoca necrosis acinar.
Este tipo se observa en el shock y la hipotermia.
3. Necrosis panlobulillar: la necrosis afecta a todo el lobulillo pancreático. Puede
producirse por diseminación de una necrosis periductal o perilobulillar inicial, o ser
panlobulillar desde el ptincipio.

Morfología

 Inflamación.
 Edema.
 Extravasacion microvascular.
 Necrosis lipídica.
 Proteólisis enzimática del parénquima.
 Destrucción de vasos y hemorragias.

Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda hemorrágica tienen

coledocolitiasis y la enfermedad se presenta después de ingestión masiva de alcohol. Los
dos mecanismos principales propuestos para el desencadenamiento de la lesión y los
factores asociados con ellos son los siguientes:

19
 Lesión de acinos, con liberación y activación de proenzimas. Entre los agentes que
pueden dañar las células acinares se mencionan: el alcohol (no demostrado), virus,
drogas, trauma, shock, endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
Hipertensión en los conductos pancreáticos, que favorece la retrodifusión de
secreción pancreática y activación de proenzimas. La hipertensión puede ser
causada por obstrucción debida a litiasis en la desembocadura común del colédoco y
del conducto de Wirsung, y por edema o espasmo del esfínter de Oddi. Se ha
demostrado que el alcohol produce espasmo.

El páncreas secreta a lo menos 22 enzimas: 15 proteasas, 3 a 6 amilasas, lipasa y

fosfolipasa. La liberación de enzimas activadas determina la extensión de las lesiones: las
proteasas, amilasas y fosfolipasa producen necrosis; la elastasa destruye las paredes
vasculares; las lipasas, esteatonecrosis con liberación de ácidos grasos que forman jabones
(saponificación) con iones calcio y magnesio.

Las enzimas liberadas pueden detectarse en la sangre y provocar lesiones alejadas (ej.
microfocos de esteatonecrosis en la médula ósea). Además la pancreatitis grave se
acompaña de daño multiorgánico (daño pulmonar alveolar difuso, shock), de patogenia no
bien aclarada.

Anatomía Patológica

Las alteraciones básicas son las siguientes:

1. Fuga microvascular que genera edema.

2. Necrosis grasa por enzimas lipolíticas.
3. Inflamación aguda.
4. Destrucción proteolítica del parénquima pancreático.
5. Destrucción de los vasos sanguíneos con la correspondiene hemorragia intersticial.

En su forma más leve, la pancreatitis intersticial aguda, los cambios histológicos

20
quedan confinados a una ligera inflamación, edema intersticial y zonas focales de
esteatonecrosis en el parénquima y en la grasa peripancreática.

En su forma más grave, la pancreatitis aguda necrosante, se observa una necrosis de

los tejidos acinares y ductales y de los islotes de Langerhans. A nivel macroscópico el
tejido pancreático presenta áreas de hemorragia negro- rojizas intercaladas con focos de
esteatonecrosis blanco- amarillentos. En su forma más grave, la pancreatitis hemorrágica,
una amplia necrosis parenquimatosa va acompañada por una tremenda hemorragia en el
tejido de la glándula.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Dolor abdominal, es el síntoma capital, presente en más del 90% de los enfermos.
Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen
superior, clásicamente irradiado "en faja" o en "cinturón", de difícil control.
Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes.
Vómitos y estado nauseoso, otra síntomatología importante, y presente en el 70-90
% de los pacientes.
La distensión abdominal, el íleo paralítico, la ictericia y el colapso
cardiocirculatorio pueden estar también presentes, en especial en aquellos casos más
graves.

Los signos físicos varían en su localización, extensión, intensidad y calidad, todo

ello en relación con la zona pancreática interesada, la gravedad y naturaleza de los
hallazgos patológicos, el estadio del ataque, la presencia, extensión o ausencia de
peritonitis, íleo o ascitis, la participación de otros órganos abdominales, etcétera. En el
examen físico siempre se deben incluir el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC),
la temperatura, la saturación de oxígeno (SaO2), la frecuencia cardiaca, la frecuencia
respiratoria y la tensión arterial. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la
palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis
periumbilical).

21
 Signos cardinales de pancreatitis:

El espasmo de los músculos abdominales.

Percusión del abdomen (timpanismo o matidez).
Disminución de los ruidos intestinales.
Presencia de febrícula.
Taquicardia.
Disnea y ortopnea, distensión abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia
pulmonar o condensación, hipovolemia y shock (en formas graves).
En ocasiones aparecen signos cutáneos y subcutáneos (signo de Grey Turner y signo
de Cullen: equimosis periumbilical).

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: alteraciones típicas: aumento de la actividad de las enzimas

pancreáticas.
 Lipasa en sangre (de mayor sensibilidad y especificidad)
 Amilasa en sangre y orina: después de 48-72 h la actividad en sangre suele
normalizarse a pesar de la persistencia de la enfermedad. Se mantiene elevada la
actividad de la amilasa total en orina y de la isoenzima pancreática en sangre

2. Indicadores de gravedad y de la aparición de complicaciones:

 Leucocitosis con desviación izquierda, aumento de la concentración de la proteína

C-reactiva (asociada a la gravedad de la enfermedad, sobre todo en las primeras 48-
72 h).
 Concentración de procalcitonina (también asociada a la gravedad y al riesgo de
desarrollar fallo orgánico e infección de los tejidos necróticos).
 Aumento de la concentración sérica de urea (puede indicar una insuficiente
reposición hídrica en la fase precoz o empeoramiento de la función renal, y es un
factor independiente del riesgo de muerte).

22
  Marcadores bioquímicos del daño hepático (hiperbilirrubinemia.
 Aumento de la actividad de ALT, AST, ALP y GGTP, que sugieren una etiología
biliar).
 Aumento de la actividad de LDH, hipoalbuminemia.
 Poliglobulia (por deshidratación debido a vómitos o a un tercer espacio por
exudados) o anemización (por sangrado).
 Hipoxemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia.

3. Pruebas de imagen.

 Ecografía abdominal: prueba de elección para revisar la vía biliar, aunque a menudo
la calidad de las imágenes no es satisfactoria (gas intestinal, obesidad). Se puede
observar aumento del volumen pancreático con bordes mal definidos y ecogenicidad
del parénquima disminuida e irregular; pueden encontrarse cálculos biliares y
complicaciones de la pancreatitis (p. ej. colecciones).
 La ecografía con refuerzo de contraste intravenoso permite la visualización del
parénquima pancreático.
 TC con contraste intravenoso: tiene indicaciones claramente definidas, al ingreso
solamente en caso de duda diagnóstica (p. ej. abdomen agudo por isquemia
intestinal o perforación); no realizar de manera rutinaria en pacientes con un
diagnóstico obvio, en los que la enfermedad cursa de forma benigna y sin
complicaciones. Indicar TC si el estado del paciente no mejora en 48-72 h (por
persistencia del dolor, fiebre, náuseas o imposibilidad de nutrición enteral), para
detectar complicaciones locales, tales como necrosis pancreática, debe ser realizado
a partir de los días 5.º-7.º del comienzo de la PA, permite la valoración óptima de la
extensión de la necrosis.
 Radiografía de tórax: puede presentar atelectasia basal, derrame pleural (sobre todo
izquierdo), SDRA.
 Radiografía de abdomen: puede presentar niveles hidroaéreos o dilatación de asas
intestinales.

23
  CPRE: empleada de forma urgente en la pancreatitis aguda biliar grave practicando
esfinterotomía como técnica terapéutica.
 CPRM: empleada en casos dudosos en la fase aguda de la enfermedad; para el
diagnóstico de colelitiasis y valoración del conducto pancreático en presencia de
colecciones/quistes y fístulas en la fase tardía de la enfermedad.

4. Ecoendoscopia: contribuye a la identificación del factor etiológico en personas con

antecedentes de pancreatitis aguda o con formas recurrentes idiopáticas, así como en la fase
tardía para la detección de colecciones.

Criterios diagnósticos

Cumplimiento de 2 de 3 criterios:

1. Cuadro clínico típico (dolor epigástrico de comienzo brusco, a menudo con

irradiación hacia el dorso)
2. Actividad sérica de las enzimas pancreáticas >3 × lsn
3. Resultados de las pruebas de imagen (ecografía abdominal, tc dinámica, o rmn)
típicos de pancreatitis aguda.

Diagnóstico diferencial

Perforación del tubo digestivo (úlcera gástrica o duodenal, perforación intestinal),

apendicitis aguda, isquemia intestinal aguda, aneurisma aórtico disecante, embarazo
ectópico, infarto agudo de miocardio (sobre todo de la cara inferior).

Complicaciones

1. Colección líquida aguda peripancreática: aparece precozmente, a menudo en las primeras

24 a 48 horas, de la pancreatitis aguda intersticial-edematosa. Carece de pared propia bien

24
definida en ecografía o TC. Su contenido es exclusivamente líquido. Se desarrolla por la
ruptura de los conductos pancreáticos o por acumulación de exudado inflamatorio. Suele
reabsorberse en las primeras 4 semanas y raramente se convierte en pseudoquiste.

2. Pseudoquiste: cuando la colección liquida, mencionada en que no se ha reabsorbido en 4

semanas. La pared del pseudoquiste suele estar formada por una cápsula constituida por
tejido conjuntivo tapizado del tejido granular y puede estar delimitada por áreas de órganos
contiguos: estómago, intestino, páncreas. Igualmente como en la colección liquida
peripancreatica, contiene solamente material líquido.

3. Colección necrótica aguda: se desarrolla en la fase temprana de la pancreatitis aguda

necrótica, puede reabsorberse por completo (cuando la necrosis engloba menos del 30 % de
la glándula) o resolverse gradualmente formando una cápsula. Contiene una cantidad
variable de material sólido (restos de tejido necrosado): rasgo diferencial entre la colección
necrótica aguda, peripancreatica y pseudoquistes. Puede infectarse. La RMN,
ecoendoscopia y ecografía abdominal son las pruebas más útiles para el diagnóstico
diferencial.

4. Necrosis encapsulada: en la colección necrótica aguda persistente y "madura", con una

cantidad variable de contenido líquido y mezclas de material sólido, rodeada de una pared
gruesa que disminuye la probabilidad de resorción espontánea; suele desarrollarse antes de
las 4 semanas desde el comienzo de la pancreatitis aguda necrotizante. Puede ser
asintomática o causar dolor abdominal, obstrucción mecánica del duodeno y/o de los
conductos biliares.

5. Infección de la necrosis pancreática y de los tejidos peripancreáticos: suele aparecer en la

3.ª semana. La mortalidad alcanza el 50 %. Sospechar infección en pacientes con necrosis
pancreática o de los tejidos peripancreáticos que empeoran o no mejoran en 7 a 10 días de
hospitalización. Diagnóstico mediante Puncion Aguja Fina (PAAF) percutánea guiada por
TC (tinción de Gram del aspirado y cultivo con antibiograma); está permitida también la
antibioticoterapia empírica endovenosa: carbapenem (doripenem, ertapenem, imipenem con
cilastina 1 g cada 8 h o meropenem 500 mg cada 8 h) o quinolona (ciprofloxacino 200 mg
cada 12 h, moxifloxacino con metronidazol 500 mg cada 8 h). Suele ser necesario un

25
tratamiento invasivo y en algunos pacientes estables se puede prorrogar el tratamiento
invasivo o no realizarlo, siempre y cuando estén estrictamente vigilados.

6. Fístulas: complicación tardía de la pancreatitis aguda necrotizante, se produce por la

ruptura del conducto pancreático. Más frecuentemente la fístula duodenal o de colon
transverso. Diagnóstico: CPRM (no invasiva) o CPRE (permite el tratamiento:
implantación de prótesis para facilitar la curación), TC con contraste oral en caso de fístulas
intestinales.

7. Complicaciones vasculares.

 Hipertensión portal prehepático, producido por la compresión u obstrucción de la

vena esplénica o la vena mesentérica superior.
 Sangrado o aparición del pseudoaneurisma por erosión directa de las arterias y
venas pancreáticas o peripancreáticas. La ruptura del pseudoaneurisma es causa de
hemorragia masiva, con sangrado hacia la luz del pseudoquiste, peritoneo, espacio
retroperitoneal o hacia la luz del tubo digestivo. En caso de la comunicación del
pseudoaneurisma con el conducto pancreático puede producirse un sangrado
duodenal a través de la ampolla de Vater.
 Trombosis de la vena o arteria esplénica o vena porta.

8. Complicaciones orgánicas: tempranas por el Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica (SRIS).

 SHOCK.
 Sindrome de Distres Respiratorio Agudo.
 Daño agudo del riñón o AKI, por sus siglas en ingles.
 Coagulación intravascular diseminada (CID).
 Sepsis.

9. Síndrome compartimental abdominal: hipertensión intraabdominal persistente >20 mm

Hg asociada a disfunción/fracaso de órgano de nueva aparición. Causas: edema pancreático
y visceral, ascitis, íleo paralítico y perfusión de un gran volumen de líquidos. Síntomas:
astenia, dolor y distensión abdominal, disnea, vértigo. El marcado deterioro clínico de estos

26
pacientes puede impedir la expresión de los síntomas. Signos: normalmente aumento del
perímetro abdominal con desarrollo de defensa, edemas periféricos, hipotensión,
taquicardia, disnea, distensión de las venas yugulares, oliguria progresiva, signos de
hipoperfusión (piel fría, ansiedad, confusión).

II. Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica se debe a la inflamación crónica con fibrosis de la glándula,

cuya causa principal es el alcoholismo cronico Las cuatro características
anatomopatológicas de la pancreatitis crónica son:

1. inflamación crónica persistente,

2. cicatrización fibrosa,
3. pérdida de elementos del parénquima pancreático y
4. estenosis y ectasias de los conductos, con formación de cálculos intrapancreáticos

En la pancreatitis crónica el páncreas esta atrofiado y sustituido por un tejido

fibroso y gomoso en el cual se observan conductos dilatados. En muchos casos existen
cálculos en los conductos dilatados; la pancreatitis crónica con destrucción progresiva del
parénquima y fibrosis es el resultado de la pancreatitis aguda recurrente. Diversos
resultados linfoplasmocitarios invaden los acinos glandulares exocrinos desorganizados, en
la etapa final de la enfermedad solo quedan conductos pancreáticos y algunos islotes en el
extenso tejido cicatricial.

Los pacientes sufren ataques repetidos de dolor abdominal y posteriormente

desarrollan malabsorción y diabetes mellitus, al destruirse el parénquima pancreático. La
pancreatitis crónica puede complicarse con episodios de pancreatitis aguda.

Patogenia

La patogenia de la pancreatitis crónica es múltiple, aunque existen dos factores

principales implicados:

27
 La disminución de la secreción de bicarbonato con acumulación de material
proteináceo que obstruye la luz de los conductos.
La activación intraparenquimatosa de las enzimas pancreática.

La precipitación de proteínas en la luz ocasiona obstrucción de los conductos, lo cual

facilita la inflamación local y explica el carácter “parchado” de las lesiones.

Asociaciones principales de la pancreatitis crónica:

Las principales enfermedades asociadas a la pancreatitis se dividen en:

Frecuentes:

Alcoholismo crónico: Representa la mayoría de los casos se forman tapones de

proteínas en los conductos, que se convierten en cálculos. Los conductos se
obstruyen, se inflaman y se fibrosan.
Pancreatitis crónica idiopática: Inicio a edades avanzadas. Se asocia a menudo con
Vasculopatía periférica. Patogenia desconocida.

Infrecuentes:

Fibrosis quística tapones de proteínas en conductos

Pancreatitis Juvenil idiopática: etiología desconocida
Pancreatitis tropical: elevada prevalencia en India y África, causa desconocida.

Otras patologías del páncreas

La fibrosis quística. La fibrosis quística (FQ, mucoviscidosis) es la enfermedad

autosómica recesiva mortal más frecuente en la población de raza blanca. Es
característicamente más rara en sujetos asiáticos y negros. La FQ se caracteriza por un
defecto generalizado en el proceso de secreción de todas las glándulas exocrinas. De hecho,
la existencia de unas secreciones mucosas anormalmente viscosas que bloquean las vías

28
respiratorias y los conductos pancreáticos justifica las dos manifestaciones clínicas más
importantes de la enfermedad:

las infecciones pulmonares crónicas y recidivantes

y la insuficiencia pancreática.

Además, aunque la estructura de las glándulas sudoríparas exocrinas es normal, y

así se conserva durante toda la evolución de esta enfermedad, una alteración bioquímica
característica y constante de la FQ es la elevada concentración de cloruro de sodio en el
sudor.

En la fibrosis quística, un moco denso obstruye los conductos pancreáticos. La

obstrucción provoca dilatación ductal y atrofia de los acinos pancreáticos. Con el tiempo se
destruyen las porciones exocrina y endocrina del páncreas. Los pacientes desarrollan
insuficiencia pancreática con malabsorción y diabetes mellitus., La fibrosis quística
produce atrofia pancreática de gran intensidad.

Genética

Se trata de un trastorno autonómico recesivo limitante más frecuente en raza

blanca. Según los estudios la mutación se localiza en un único locus del brazo largo del
cromosoma. Este gen codifica una proteína denominada regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (RTFQ y siglas en ingles CFTR) el cual interviene en
la producción de sudor. Se han realizado estudios que muestra la relación estrecha que
ejerce sobre los canales iónicos, además tiene un factor inhibitorio sobre el canal de sodio,
con un mecanismo aún no determinado. El RTFQ está caracterizado como regulador central
de transporte de agua y sal atreves de diversos epitelios. En la FQ esta proteína funciona al
mínimo o no funciona en lo absoluto, este inconveniente da lugar a que se desarrolle la
cascada fisiopatología que origina la enfermedad. La mutación f508 se encuentra en
aproximadamente en 70% de los cromosomas, los casos restantes se explican por más de
700 mutaciones, ninguna de las cuales explica más de 2% de los casos. Las mutaciones
relacionadas en el gen de RTFQ se clasifican en los siguientes grupos:

29
 Mutaciones de Clase I: No producción de la proteína CFTR (la más común:
G542X).
Mutaciones de Clase II: Procesamiento defectuoso de la proteína (DF508,
NN1303K,..).
Mutaciones de Clase III: Regulación defectuosa del canal de cloro (G551D).
Mutaciones de Clase IV: Transporte defectuoso de la corriente de Cl- (R117H,
R334W,...).
Mutaciones de Clase V: Reducción de la síntesis de ARNm.

Anatomía patológica

Los cambios anatómicos de la FQ son muy variables y dependen de las glándulas que
están afectadas y de la gravedad de su afectación.

En los individuos con fibrosis quística no clásica, la enfermedad es bastante leve y

no altera gravemente su crecimiento y desarrollo, y sobreviven fácilmente hasta la
adolescencia o la vida adulta.
En otros casos, la afectación pancreática es grave y altera la absorción intestinal
debido a aquilia pancreática, y por lo tanto, malabsorción, inanición y
estancamiento del crecimiento, y no solo altera la vida sino que también acorta la
supervivencia.
En otros casos, el defecto de la secreción mucosa da lugar a una acción mucociliar
defectuosa, obstrucción de los bronquios y los bronquiolos, e infecciones
pulmonares invalidantes y fatales.

De esta forma, la fibrosis quística puede ser compatible con una vida larga o puede
causar la muerte en la infancia. Es significativo que las glándulas sudoríparas, que
producen una secreción hipertónica pero acuosa, no están afectadas morfológicamente.

Las anomalías pancreáticas existen aproximadamente en el 85-90% de los pacientes

con FQ. En los casos más leves, pueden existir solo acumulaciones de moco en los
conductos pequeños con alguna dilatación de las glándulas exocrinas. En los casos más

30
avanzados, que suelen verse en los niños mayores o adolescentes, los conductos están
completamente obstruidos, lo que causa atrofia de las glándulas exocrinas y fibrosis
progresiva.

Puede haber atrofia total de la porción exocrina del páncreas, quedando solo islotes
dentro de un estroma fibrograsa.
La pérdida total de la secreción pancreática exocrina altera la absorción de grasa y,
por lo tanto, la avitaminosis A puede contribuir a la metaplasia escamosa del
epitelio de cobertura de los conductos en el páncreas, que ya están lesionados por
las secreciones mucosas espesas.
También pueden encontrarse espesos tapones viscosos de moco en el intestino
delgado de los niños.
A veces, pueden causar obstrucción del intestino delgado, lo que se conoce como
íleo meconial.

La afectación hepática sigue el mismo patrón básico. Los canalículos biliares están
obstruidos por material mucinoso, acompañado de proliferación ductal e inflamación portal.

La esteatosis hepática no es un hallazgo infrecuente en las biopsias hepáticas.

Con el tiempo aparece cirrosis biliar focal, que en ocasiones afecta a todo el hígado,
ocasionando nodularidad hepática difusa.
Esta afectación hepática grave se encuentra solo aproximadamente en el 5% de los
pacientes.

Las glándulas salivales están afectadas con frecuencia, con cambios histológicos
similares a los descritos en el páncreas:

Dilatación progresiva de los conductos.

Metaplasia escamosa del epitelio de recubrimiento.
Atrofia glandular seguida de fibrosis.

Los cambios pulmonares son las complicaciones más graves de la enfermedad. Se

originan por las secreciones mucosas viscosas de las glándulas submucosas del árbol
respiratorio con obstrucción e infección secundarias de las vías aéreas.

31
 Los bronquiolos suelen estar distendidos con moco espeso asociado a hiperplasia e
hipertrofia marcadas de las células secretoras de moco.
Las infecciones sobreañadidas causan bronquitis crónica grave y bronquiectasias.
En muchos casos, se producen abscesos pulmonares.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa son los
tres microorganismos más comunes responsables de infecciones pulmonares. Una
forma mucoide de “P. aeruginosa” (productora de alginato) es especialmente
frecuente y causa inflamación crónica. Incluso más grave es la frecuencia
aumentada de infección por otra “Pseudomona, Burkholderia cepacia”. Esta bacteria
oportunista es especialmente agresiva, y la infección por este microorganismo se ha
asociado con enfermedad fulminante.
Otros microorganismos bacterianos oportunistas emergentes incluyen
Stenotrophomonas maltophila y micobacterias no tuberculosas, aunque la
“aspergilosis broncopulmonar alérgica” ocurre también con mayor frecuencia en la
fibrosis quística.

En el 95% de los hombres que sobreviven hasta la vida adulta se encuentra

azoospermia e infertilidad; la ausencia bilateral congénita del conducto deferente (CBAVD)
es un hallazgo frecuente en estos pacientes. Es algunos varones, la CBAVD puede ser el
único dato que sugiere una mutación del CFTR de base.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Son muy diversas y pueden ser de leves a graves y aparecer entre el nacimiento y
años más tarde.

Aproximadamente el 5% a 10% de los casos llaman la atención clínica al nacer o

poco después, debido a un episodio de íleo meconial.
Con mayor frecuencia, las manifestaciones de malabsorción (deposiciones
abundantes y fétidas, distensión abdominal y escaso aumento de peso) aparecen
durante el primer año de vida.

32
 La falta de absorción de las grasas puede originar deficiencias de vitaminas
liposolubles con signos de avitaminosis A, D, E y K.
Si el niño sobrevive a estos embates, pueden surgir problemas pulmonares, tales
como tos crónica, infecciones pulmonares persistentes, neumopatía obstructiva y
cor pulmonale.
Algunos pacientes también presentan manifestaciones respiratorias altas (sinusitis
crónica, pólipos nasales recidivantes).
Las infecciones pulmonares persistentes son las responsables del 80% al 90% de las
muertes. Gracias al mejor control de estas infecciones, en la actualidad sobreviven
más pacientes hasta la edad adulta, de manera que la esperanza de vida media es de
unos 30 años.

El diagnóstico de se basa en los datos clínicos y las alteraciones bioquímicas del

sudor.

Una prueba del sudor efectuada e interpretada correctamente es decisiva para el

diagnóstico.
El aumento de los electrolitos en el sudor es habitual (con frecuencia, la propia
madre hace el diagnóstico porque su hijo tiene un “sabor salado”).
El análisis bioquímico del sudor no es útil para la detección de los heterocigotos (en
los que la concentración de NaCl en el sudor es normal) ni para el diagnóstico
prenatal; sin embargo, dado que se ha clonado el gen de la FQ y más de dos terceras
partes de los pacientes deben su enfermedad a una mutación única, hoy es posible
detectar a los portadores de la mutación más frecuente.
El estudio genético también resulta inapreciable para confirmar el diagnóstico de
FQ en los pacientes con síntomas atípicos o en los casos en que resulta difícil
efectuar la prueba del sudor o, como sucede en raras ocasiones, cuando ésta es
normal.
En las parejas que ya han tenido hijos afectados o que han sido identificados como
portadores de FQ, el análisis de la mutación de la directa en el período prenatal
proporciona resultados fiables en lo que concierne al estado del gen CFTR en el
feto.

33
 No obstante, el número de mutaciones que pueden producir FQ es muy elevado, por
lo que los estudios de base poblacional son difíciles.

Tumores pancreáticos

Los tumores benignos del páncreas son raros. Los más frecuentes son los
cistoadenomas, que son masas bien delimitadas y formadas por múltiples cavidades
quísticas revestidas de un epitelio seroso o mucinoso.

PRINCIPALES TUMORES PANCREATICOS

Benignos Malignos
PANCREAS
 Adenocarcinoma
EXOCRINO Cistoadenoma
 Cistoadenocarcinoma

 Tumores benignos y malignos de los islotes de

PANCREAS
Langerhans (nesidioblastomas)
ENDOCRINO
 Poco frecuentes

Neoplasias quísticas del páncreas

El término neoplasia quística pancreática (NQP) engloba diversas entidades con

distinto potencial maligno. El 90% está constituido por: cistadenoma seroso (CAS),
neoplasia quística mucinosa (NQM), neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) y
tumor sólido seudopapilar (TSSP). El 10% restante lo forman otras NQP que, aunque
menos frecuentes, se debe tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial junto con las
lesiones quísticas no neoplásicas.

Antecedentes patológicos y características clínicas

34
 La valoración de un paciente con una lesión quística en el páncreas debe iniciarse
con una historia clínica detallada.
La edad, el sexo, los antecedentes de enolismo, colelitiasis, traumatismos
abdominales o pancreatitis y los síntomas atribuibles a la propia lesión o
condicionados por otras entidades asociadas (pancreatitis aguda o
crónica, etc.) pueden ayudarnos a diferenciar el seudoquiste de las neoplasias
quísticas.
En general, las neoplasias quísticas se presentan en pacientes sin antecedentes de
pancreatitis, de forma incidental o con síntomas leves, inespecíficos y de largo
tiempo de evolución. Incluso grandes lesiones a veces presentan síntomas vagos a
pesar de localizarse en la cabeza pancreática.
Son infrecuentes la ictericia, el síndrome tóxico, el dolor epigástrico irradiado a la
espalda o los vómitos. En la mayoría de los casos se nos remite a los pacientes tras
un estudio de imagen (ecografía, tomografía computarizada, etc.) efectuado para el
estudio de otra afección o en el seguimiento de neoplasias, etc., en el que se detecta
de forma incidental la lesión pancreática.

Cistodenoma seroso

Es la neoplasia quística del páncreas más frecuente (30%) y afecta

predominantemente a mujeres en la séptima década de la vida. El 60% se localiza en cuerpo
y cola de páncreas y cursa de forma asintomática.

Anatomía patológica

Morfológicamente, se han descrito tres variantes. La más frecuente (60-70%) se

presenta en forma de una lesión polilobulada, formada por múltiples quistes de
menos de 2 cm (microquistes), que le dan una apariencia típica “en panal de
abejas”.

35
 Estos microquistes están separados por septos de tejido conectivo fibroso que
irradian desde el centro en forma de estrella; pueden calcificarse en alrededor de un
20% de casos, y presentan una imagen radiológica patognomónica “en estrella”.
La variante oligoquística o macroquística (quistes > 2 cm), que representa menos
del 10% de casos, puede ser indiferenciable radiológicamente de las lesiones
mucinosas, aunque se localiza más frecuentemente en la cabeza del páncreas y
afecta por igual a varones y mujeres. La tercera variante, más rara, se asocia a la
enfermedad de von Hippel-Lindau y afecta de forma difusa a toda la glándula. En
ningún caso la lesión comunica con el conducto pancreático.
Histológicamente, los CAS se caracterizan por estar tapizados con una sola capa de
células cuboideas, ricas en glucógeno PAS+, con núcleo redondo y citoplasma claro
y sin atipias celulares.
La estroma fibrosa está muy vascularizada y ocasionalmente calcificada. Se
sospecha que se originan a partir de células centroacinares pancreáticas, y no a
partir del epitelio ductal, lo que explicaría la negatividad en las tinciones específicas
para mucina, cromogranina, y péptidos neuroendocrinos.

Neoplasia quística mucinosa

Desde el punto de vista epidemiológico, suponen entre un 10 y un 45% de las

neoplasias quísticas del páncreas y afectan mayoritariamente a mujeres alrededor de los 50
años. Diagnóstico. Aparentemente es una lesión macroquística, formada por quistes > 2 cm
rellenos de mucina y con septos en su interior. Habitualmente multilocular, no suele tener
más de 6 quistes y no comunica con el conducto pancreático. Puede presentarse como un
único macroquiste con proyecciones papilares y calcificaciones periféricas en “cáscara de
huevo”, muy específicas y altamente indicativas de malignidad.

Anatomía patológica

36
 La neoplasia quística mucinosa engloba un espectro de lesiones que van desde
lesiones benignas y lesiones con displasia epitelial hasta lesiones que se consideran
carcinomas, sean o no infiltrativos.
Las lesiones benignas contienen un epitelio de una sola capa de células columnares
productoras de mucina, la cual puede demostrarse con tinciones especiales para
moco como el azul alcián o el PAS-diastasa.
Las células columnares también se expresan con tinciones inmunohistoquímicas
CEA y serotonina. Este epitelio suele denudarse de forma continua o discontinua, lo
que puede interferir en un correcto diagnóstico de la lesión.
Es muy importante un examen histológico detallado, con inclusión completa de la
lesión, para poder identificar displasia epitelial, graduarla y descartar cualquier foco
invasivo que cambiaría completamente el pronóstico y el tipo de seguimiento que
debe ofrecerse al paciente.
La presencia de estroma ovárica subyacente al epitelio es un requisito para el
diagnóstico de la NQM.

Neoplasia intraductal papilar mucinosa

Se trata de una lesión desconocida hasta 1982, cuando Ohhashi la describió; desde
entonces ha recibido múltiples denominaciones, que han causado cierta confusión
diagnóstica: ectasia ductal mucinosa, tumor intraductal papilar, adenomatosis vellosa
mucinosa, etc. En 1996 la OMS revisó los criterios diagnósticos anatomopatológicos de la
NIPM, lo que permitió diferenciar entre esta entidad y otras neoplasias mucinosas
pancreáticas. El término NIPM define una neoplasia caracterizada por una proliferación de
células neoplásicas mucinosas, que forman papilas y causan dilatación del ducto principal o
sus ramas. Estas lesiones displásicas con frecuencia son difusas y se asocian a una copiosa
producción de moco que puede incluso extruirse por la papila de Vater, en cuyo caso la
endoscopia es diagnóstica.

Afecta con mayor frecuencia a varones entre 60 y 70 años, con síntomas de

pancreatitis crónica o pancreatitis aguda recidivante, sin factores predisponentes (alcohol,

37
colelitiasis, hiperlipidemia, etc.) ni etiología filiada. Estos síntomas, atribuibles a la
obstrucción del conducto pancreático por moco, están ausentes en un 10-20% de los casos
incidentales.

Anatomía patológica

La NIPM se localiza preferentemente en cabeza y proceso uncinado, aunque puede

afectar difusamente a toda la glándula.
La cantidad de moco y la obstrucción proximal condicionan el grado de ectasia y la
localización; sin embargo, la variante difusa está causada por la ocupación completa
del ducto pancreático por células epiteliales papilares.
Histológicamente, la NIPM puede exhibir todo un espectro de displasias, incluso
dentro de un mismo tumor: adenoma (displasia leve), borderline (displasia
moderada) o maligno (carcinoma invasivo o no). Este hecho respalda la hipótesis de
la posible progresión de la NIPM desde adenoma a carcinoma invasivo.
La asociación de NIPM con el precursor del adenocarcinoma ductal de páncreas
conocido como neoplasia intraepitelial pancreática (PanINs) puede proporcionar en
el futuro respuestas en cuanto a la progresión de ambas neoplasias.
Múltiples alteraciones genéticas y epigenéticas se asocian a la NIPM. Como en el
adenocarcinoma ductal de páncreas, se han detectado mutaciones en el oncogén K-
ras en un 80% de los casos.
También se han descrito asociaciones de la NIPM con algunos síndromes
hereditarios y familiares como el Peutz- Jeghers y la poliposis familiar
adenomatosa, así como otras neoplasias malignas extrapancreáticas como el
carcinoma colorrectal o gástrico.

Tumor sólido seudopapilar

Es una entidad poco frecuente, entre el 0,1 y el 2,7% de los tumores primarios de
páncreas. En la literatura ha recibido múltiples denominaciones: tumor de Frantz, neoplasia

38
epitelial papilar, tumor sólido y quístico de células acinares, tumor sólido-quístico, etc.,
hasta que en 1996 la OMS adoptó finalmente el término tumor sólido seudopapilar de
páncreas (TSSP). Se caracteriza por afectar a mujeres jóvenes en la segunda década de la
vida, con una media de edad de 25 años. La localización en la glándula pancreática es
variable, aunque en cuerpo-cola es más frecuente (64%). La patogenia es todavía
desconocida, aunque la alta prevalencia en mujeres indica una posible influencia hormonal.
La presencia de receptores de progesterona ha sido documentada en distintos estudios y
actualmente se sospecha que su origen está en una célula pluripotencial capaz de expresar
una doble diferenciación endocrina y exocrina, que aparece en la infancia y crece con los
años. La forma de presentación clínica más frecuente es las molestias abdominales
asociadas a una masa palpable, aunque también puede ser asintomático

Anatomía patológica

Histológicamente, muestra áreas sólidas con sábanas de células epiteliales

uniformes, poligonales, separadas por finos capilares.
La estroma perivascular puede presentar esclerosis central, con lo que se reduce la
permeabilidad de los vasos y se origina necrosis (áreas quísticas).
Las seudopapilas aparecen cuando varias células tumorales con núcleo orientado en
dirección opuesta al capilar rodean un vaso central.
Las mitosis y las atipias son raras.
En el análisis inmunohistoquímico las células neoplásicas expresan vimentina,
CD10 y CD56.
Algunos casos expresan positividad focal para alfa-1-antitripsina, alfa-1-
antiquimiotripsina, enolasa neuroespecífica y sinaptofisina.
La tinción inmunohistoquímica resulta negativa para cromogranina, insulina y
glucagón.
Se trata de un tumor sólido en el que se produce una esclerosis a lo largo de su eje
vascular y causa isquemia, sangrado y aparición de zonas quísticas intratumorales.

39
Carcinoma del páncreas

El carcinoma del páncreas es una de las causas más frecuentes de muerte por
cáncer, con una incidencia creciente en los países occidentales. Aunque se da sobre todo a
partir de los 60 años, se observan casos aislados en pacientes más jóvenes. El único factor
ambiental claramente asociado con el carcinoma del páncreas es el tabaco. Se ha
especulado respecto a la participación de factores dietéticos y carcinógenos químicos, pero
no se han determinado riesgos concretos. Las mujeres diabéticas presentan un mayor riesgo
de carcinoma del páncreas.

La mayoría de los carcinomas del páncreas son adenocarcinomas. Su frecuencia

varía en las diferentes partes del mundo. Los carcinomas de la cabeza del páncreas tienden
a producir precozmente ictericia obstructiva; por ello, estos tumores suelen ser más
pequeños en el momento del diagnóstico que los de otras localizaciones

Los tumores aparecen en forma de nódulos pétreos y grises que invaden

irregularmente el tejido pancreático adyacente y las estructuras locales, Histológicamente,
suelen ser adenocarcinomas moderadamente diferenciados formados por espacios
glandulares en un estroma fibroso, Se han descrito algunas variedades histológicas menos
frecuentes.

Las principales vías de diseminación son:

Local, que produce ictericia obstructiva o invade el duodeno.

Linfática, a los ganglios linfáticos adyacentes.
Hematógena, al hígado.

El carcinoma del páncreas se asocia a varios síndromes clínicos:

Pérdida de peso, anorexia y dolor crónico persistente en epigastrio, irradiado a la

espalda.
Ictericia obstructiva con dilatación palpable indolora de la vesícula biliar (signo de
Courvoisier).
Tromboflebitis migratoria, que provoca múltiples trombosis en las venas
superficiales y profundas de las piernas (signo de Trousseau).

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 El pronóstico del carcinoma del páncreas es extremadamente malo. El 90% de los
pacientes mueren antes de los 6 meses del diagnóstico. A menudo se realiza cirugía
paliativa para evitar la obstrucción de las vías biliares (lo que alivia la ictericia) y del
duodeno.

Adenocarcinoma ductal del páncreas (ADP)

La incidencia del ADP es de 8-10 casos por 100.000 habitantes/año, representa el

segundo tumor maligno gastrointestinal en frecuencia y es la cuarta causa de muerte por
cáncer en adultos.

Su incidencia aumenta a partir de los 45 años, es más frecuente en hombres que en

mujeres y en la raza negra. Se considera uno de los cánceres humanos más letales y uno de
los más difíciles de tratar. En el año 2000 la incidencia mundial fue de 217.000 nuevos
casos y la mortalidad de 213.000, por lo que se calcula que el número anual de nuevos
casos equipara al de fallecidos.

Factores de riesgo

Factores ambientales: el tabaco, ciertos factores dietéticos (bajo consumo de frutas y

verduras), el consumo calórico disminuye progresivamente tras cesar el consumo de
tabaco, siendo nulo a los 10-15 años de haber abandonado el hábito tabáquico. Se
estima que la eliminación del consumo de tabaco evitaría un 25% de ADP en
Estados Unidos. Respecto al consumo de café y alcohol, no existe una demostración
clara sobre su contribución como factor de riesgo de ADP. En el caso del alcohol,
los datos son difíciles de interpretar porque a menudo se asocia al consumo de
tabaco.
Diabetes mellitus: diversos estudios epidemiológicos han mostrado una clara
asociación entre la existencia de diabetes mellitus y el desarrollo de ADP, con un
riesgo relativo de 2,1 respecto a los individuos no diabéticos. Algunos datos
sugieren que la diabetes mellitus es la consecuencia y no la causa del ADP, ya que a

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 menudo tiene una evolución inferior a 2 años y en muchos casos (57%) se resuelve
tras la resección del tumor.
Pancreatitis crónica: independientemente de la etiología, la pancreatitis crónica no
hereditaria incrementa en torno a un 15-25% el riesgo de ADP, siendo mayor el
riesgo en los casos con más de 20 años de evolución. El riesgo aumenta hasta un
70% en la pancreatitis hereditaria, especialmente en pacientes fumadores y con
diabetes mellitus.
Factores hereditarios: en un 5-10% de los casos existe un componente hereditario.
Se habla de cáncer de páncreas hereditario cuando existen mayor o igual de 2
familiares de primer grado con ADP o mayor o igual de 2 familiares de segundo
grado, uno de los cuales haya sido diagnosticado antes de los 50 años. En estas
familias el riesgo de desarrollar ADP es 4 veces superior cuando existe 1 familiar
afecto, 6 veces superior con 2 familiares afectos y 32 con 3 familiares afectos. El
riesgo es especialmente alto cuando existe un familiar de menos de 50 años con
ADP. El riesgo de ADP es mayor en ciertos síndromes hereditarios con elevada
frecuencia de neoplasias, como son el síndrome de Peutz-Jegers (riesgo 120
superior), el melanoma lunar múltiple atípico familiar, el cáncer de mama familiar
con mutaciones de BRCA1 y BRCA2, y la ataxia-telangectasia. El grupo sanguíneo
ABO es también una condición hereditaria que condiciona el riesgo de desarrollar
cáncer de páncreas. Según dos estudios independientes de cohortes realizados en un
gran número de sujetos, los individuos del grupo A, B y AB presentan un mayor
riesgo de ADP que los del grupo O.

Patogenia

El ADP es el resultado de la acumulación de mutaciones genéticas sucesivas

originadas en el epitelio ductal pancreático. Se ha propuesto un modelo secuencial que
describe la carcinogénesis del ADP basado en los cambios genéticos e histológicos
desarrollados. El epitelio ductal pancreático progresa desde la normalidad hacia grados
sucesivos de neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN 1A y 1B: displasia mínima; PanIN
2 y 3: displasia grave) y finalmente hasta el carcinoma invasivo. Paralelamente se producen

42
acúmulos mutacionales que incluyen la activación del encogen KRAS (presente en el 90%
de los casos) y la inactivación de los genes supresores de tumores CDKN2A (95%), p16
(95%), p53 (50-75%), y DPC4 o Smad4 (55%). La base genética del cáncer de páncreas es
muy compleja y heterogénea y se estima que el ADP contiene una media de 63 mutaciones
genéticas El 0,5-1% de la masa tumoral pancreática corresponde a células madre
neoplásicas, las cuales se caracterizan por su capacidad de auto-renovación ilimitada, de
generar células más diferenciadas capaces de reproducir el tumor, y de ser altamente
resistentes a la quimio y radioterapia. Estas características justifican la ineficacia de los
tratamientos actuales del cáncer de páncreas y señalan la necesidad de desarrollar terapias
dirigidas a eliminar esta población celular.

Diagnóstico

Marcadores tumorales. El CA 19.9 es el marcador de mayor utilidad en la práctica clínica.

Su sensibilidad es del 70-90% y su especificidad del 90%. Es especialmente útil para
valorar la respuesta terapéutica y para la identificación precoz de recurrencia tumoral tras el
tratamiento, sin embargo, su determinación no está indicada como marcador de cribado de
ADP. El CA 19.9 puede hallarse falsamente elevado en la ictericia obstructiva de cualquier
etiología y en la pancreatitis crónica y es indetectable en sujetos con el antígeno Lewis a o
b (10% de los pacientes con ADP).

Técnicas de imagen

La ecografía transabdominal es una técnica de bajo coste que puede ser de utilidad
en el estudio inicial de pacientes con ictericia. Con ella se pueden detectar tumores
mayores de 2 cm, dilatación de la vía biliar y del conducto del Wirsung y metástasis
hepáticas. Sin embargo, no es útil en el estadío precoz, cuando no existe dilatación
de la vía biliar o en enfermos obesos.
La tomografía computarizada (TC) multicorte con administración de contraste es la
técnica de elección en el diagnóstico y estadificación de ADP. Esta técnica consigue

43
 el diagnóstico de ADP en el 97% de los casos y suele ser suficiente para confirmar
la existencia de una masa pancreática y para orientar la actitud a seguir. Las
limitaciones de la TC son la detección de metástasis hepáticas inferiores a 1 cm y de
los implantes peritoneales.
La ultrasonografía endoscópica ha supuesto una mejora sustancial en el diagnóstico
del ADP. Esta técnica posibilita una gran proximidad del transductor al páncreas, lo
que hace posible obtener imágenes de alta resolución que permiten detectar lesiones
de 2-3 mm. Su valor predictivo negativo es muy alto, de modo que si no detecta
lesión nula. Además la USE permite la adquisición de una muestra de tejido
pancreático mediante punción-aspiración con aguja fina. La sensibilidad y
especificidad de la USE son superiores al 95%. Esta técnica está indicada en casos
de alta sospecha de ADP en los que la TC no confirma el diagnóstico y cuando sea
necesaria la obtención de una muestra pancreática. Con la disponibilidad de la TC y
la USE, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ha quedado relegada del
diagnóstico y limitada al tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva mediante la
colocación de prótesis biliares.
La resonancia magnética abdominal no aporta ningún beneficio adicional a la TC en
el diagnóstico de ADP. Ésta puede ser útil en casos de alergia al contraste utilizado
en la TC o cuando los resultados de la TC y la USE son indeterminados. La
tomografía por emisión de positrones no añade información adicional a los
resultados de la TC.

Confirmación citológica. Es imprescindible la confirmación citológica en todos los

pacientes con tumor irresecable que hayan de iniciar tratamiento oncológico con quimio y/o
radioterapia. La citología puede obtenerse a partir de una metástasis, habitualmente
hepática, o de la lesión pancreática mediante punción aspirativa guiada por ecografía
transabdominal, TC o USE. En los tumores resecables no está indicada la confirmación
citológica salvo en caso de duda diagnóstica de otro tipo de lesión, como pueden ser el
linfoma, la pancreatitis autoinmune o una metástasis.

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 CONCLUSIÓN

El páncreas, se percibe como un órgano que desempeña una función vital en distintos
procesos necesarios en el día a día; sin la secreción hormonal y enzimática no se podría
llevar acabo la digestión ni la asimilación y descomposición de los nutrientes contenidos en
los alimentos (principalmente proteico y lipídico), no hubiese un mecanismo de control y
regulador de la glucosa, junto con la secreción de otras hormonas (aparte de la insulina).
Tras la revisión y consulta bibliográfica que implico la realización de este trabajo, se
pueden enumerar las siguientes conclusiones:

1. Las principales patologías que afectan al páncreas, son del tipo inflamatoria y se
localizan mayormente en páncreas exocrino: pancreatitis aguda y crónica.
2. Son muchos los factores de riesgo que condicionan y predisponen a la persona a
padecer en un futuro de pancreatitis, tales factores de riesgo, asociado a hábitos no
saludables, también están asociadas a las neoplasias pancreáticas (bien sea tumores
benignos o malignos).
3. Las alteraciones en la función pancreática, derivadas de la patología, se deben a
cambios en la estructura celular y tisular del parénquima pancreático, evidente al
estudio anatomo- patológico.
4. Las manifestaciones clínicas de las patologías pancreáticas están en estrecha
relación con la alteración de la fisiología y la anatomía del órgano.
5. Enfermedades como la fibrosis quística, suponen un reto hoy en día para su estudio,
respecto a las características hereditarias de la misa y su transmisión por factores
genéticos.
6. Actualmente se cuentan con diversos estudios tanto imagenológico, citológicos y
hemáticos, que permiten una orientación diagnostica certera y oportuna.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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