Lesiones de la medula espinal

Mieopatía transversal
Se lesiona la sección completa del cordón de la medula espinal:
 Trayectos ascendentes
 Trayectos descendentes

Se alteran todas las funciones motoras y sensoriales

La mielopatía transversal de inicio agudo se debe a lesiones:

 Traumáticas de la columna.
 Tumor (Carcinoma metastásico, linfoma).
 Esclerosis múltiple.
 Trastornos vasculares.
 Hematoma epidural espinal (generalmente secundario a anticoagulantes).
 Abscesos.
 Mielopatía paraneoplásica,
 Trastornos autoinmunes.
 Hernia de disco intervertebral.
 Síndromes parainfecciosos o pos vacúnales.
 Alteraciones sensoriales
Todas las modalidades sensoriales se tacto suave, sentido de la
ven afectadas por debajo del nivel de la posición, vibración,
temperatura y dolor
lesión
 (una lesión sensorial es mas difícil de
localizar y a veces se omite)
En lesiones completas, particularmente
con patología extramedular, el nivel
sensorial puede estar muchos segmentos
por debajo del nivel de la lesión.
 Ejemplo: las lesiones torácicas altas
pueden presentarse con niveles en los
segmentos lumbares superiores
 Alteraciones sensoriales
 Si el dolor es cervical, se irradia a los brazos
 Si es torácico en origen, es circunferencial al pecho o al abdomen
 Si es lumbar o sacro, se irradia a las piernas.
 El dolor vertebral localizado (sobre la apófisis espinosa
vertebral), que se acentúa con la palpación o la percusión
vertebral, puede ocurrir con lesiones destructivas (especialmente
infecciones y tumores) y también puede ser de valor localizador.
 El dolor que empeora cuando está en decúbito y mejora al sentarse
o pararse es común con las neoplasias malignas.
 Los defectos en el dolor y la sensación de temperatura por debajo
de un cierto nivel en el tronco son casi siempre un signo de
enfermedad de la médula espinal.
 Perturbaciones motoras
Se inicia especialmente con lesiones agudas, la parálisis es flácida y
arrefléxica debido al choque espinal. Con el tiempo, se presenta:
 paraplejía (pérdida de la función motora de las extremidades
inferiores)
 Tetraplejía (pérdida de la función motora en las cuatro extremidades)
 Hiperrefléxica con signos bilaterales del extensor del dedo del pie.
 Pérdida de los reflejos abdominales y cremastéricos superficiales
 Espasmos extensores y flexores.
 La extensión de la cadera y la rodilla ocurre con lesiones de la médula
espinal incompletas o altas,
 La flexión de la cadera y la rodilla ocurre con lesiones completas e
inferiores de la médula espinal.
Perturbaciones autónomas
 La disfunción del esfínter recto. atónica y, más tarde, espástica
 Recto con incontinencia (puede rectal y del esfínter vesical
ocurrir con mielopatía ocurre con lesiones en cualquier
transversa). nivel espinal.
 La urgencia de la micción es la  La disfunción de la vejiga y el
vejiga habitual. intestino como resultado de
 Retención urinaria un problema lesiones bilaterales.
 Hipotensión ortostática.
posterior.
 El estreñimiento (síntoma  Puede haber disfunción sexual

intestinal más común). (especialmente impotencia).

 Inicialmente, la disfunción
 Hemisección de la médula espinal=(síndrome de
Brown-Séquard)
Este síndrome se produce característicamente por
lesiones extramedulares.
 Pérdida de sensación de dolor y
temperatura contralaterales a la
hemisección debida a la
interrupción del tracto
espinotalámico cruzado. Este nivel
sensorial suele estar uno o dos
segmentos por debajo del nivel de
la lesión.
 Pérdida ipsolateral de la función
propioceptiva por debajo del nivel
de la lesión debido a la
interrupción de las fibras
ascendentes en las columnas
posteriores. La sensación táctil
puede ser normal o estar
mínimamente disminuida.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
 Pérdida del sentido vibratorio y de
la posición puede estar más
relacionada con la interrupción del
tracto espinocerebeloso dorsal que
con el daño de las columnas
posteriores.
 Debilidad espástica ipsolateral
debido a la interrupción del tracto
corticoespinal descendente
neurona motora inferior
segmentaria y
 Signos sensoriales a nivel de la
lesión debido al daño de las raíces
y células del asta anterior a este
nivel.
 Lesiones que afectan centralmente a la
médula espinal
 El daño de la médula espinal comienza
en el centro y se disemina de manera
centrífuga para involucrar otras
estructuras de la médula espinal.

 Las fibras que transmiten dolor y

sensación de temperatura están
inicialmente comprometidas.

 El síndrome de la médula espinal

central se ejemplifica mejor con
siringomielia, hidromielia,
hematomielia y tumores de la médula
intramedular.
Lesiones que afectan centralmente a la
médula espinal
Con la extensión hacia adelante del proceso de la enfermedad, las células del
asta anterior se involucran al nivel de la lesión, lo que resulta en neurógenos
segmentarios.
La extensión lateral da como resultado parestesias en los pies y, con menor
frecuencia, en las manos, un síndrome de Horner ipsilateral (debido a las
dificultades que afectan la marcha y el equilibrio, y hay signos del centro
cilioespinal de Budge con lesiones C8-T2), cifoescoliosis (por afectación de
los núcleos motores dorsomediano y ventromediano que inervan los
músculos
paraespinales) y, eventualmente, parálisis espástica por debajo del nivel de
la lesión (por afectación del tracto corticoespinal).

La extensión dorsal altera la función de la columna dorsal (sentido de la

posición ipsolateral y pérdida vibratoria), y con una extensión ventrolateral
extrema, el tracto espinotalámico se ve afectado, produciendo
termoanestesia y analgesia por debajo del nivel espinal de la lesión.
 Enfermedad de la
columna posterolateral
Las columnas posterior y lateral de
la médula espinal superior pueden
dañarse selectivamente en la
degeneración combinada subaguda
de la médula espinal debido a la
deficiencia de vitamina B12.
 Causas
La afectación posterior y lateral de la médula espinal también se
observa en casos de:
● mielopatía vacuolar asociada con síndrome de inmunodeficiencia
(SIDA),
● virus linfotrópico humano tipo I (HTLV-I),
● mielopatía asociada (paraparesia espástica tropical)
● disfunción de la columna dorsal, que incluye pérdida de la
propiocepción y del sentido de la vibración en las piernas, así
como ataxia sensorial con signo de Romberg positivo y atonía de
la vejiga.
● Las sensaciones de dolor y temperatura permanecen intactas
debido a la preservación de los tractos espinotalámicos.
Puede provocar:
La disfunción del tracto corticoespinal bilateral produce:

Signos de
Espasticidad Babinski Hiperreflexia
bilaterales
 Sin embargo, los reflejos pueden perderse o ser hipoactivos debido a una
neuropatía periférica superpuesta. La mielopatía vacuolar asociada al
SIDA se presenta con frecuencia al final de la evolución de la
enfermedad por VIH.

Pacientes con Ataxia sensorial con Aumento de

paraparesia alteracion del proteina del liquido
Niveles normales
espástica sonido de la cefalorraquideo con
de cobalamina y
lentamente vibración y de la pleocitosis
folato
progresiva. posición

Puede haber
Vejiga
demencia asociada
espastica
Los hallazgos comúnmente encontrados con
HTLV-I —mielopatía asociada incluyen

● dolor de espalda,
● parestesias en las piernas,
● frecuencia urinaria,
● paraparesia lentamente progresiva,
● hiperreflexia por estiramiento muscular,
● signos de Babinski y
● alteración del sentido vibratorio y de la
posición.
● El LCR muestra pleocitosis linfocítica, proteína LCR
elevada, contenido normal de glucosa y aumento de
IgG en LCR con anticuerpos contra HTLV-I. También
se ha descrito una marcha espástica- atáxica progresiva
crónica con déficit propioceptivo en la mielopatía por
deficiencia de cobre (mieloneuropatía por deficiencia
de cobre). Los pacientes a menudo presentan anemia,
neutropenia y niveles séricos de zinc persistentemente
elevados.
 Enfermedad de la columna posterior

Las columnas posteriores se La inflamación y la

dañan selectivamente por
tabes dorsalis (neurosífilis
tabética, ataxia locomotora
progresiva).
degeneración de las raíces
dorsales provocan una
destrucción secundaria de
las columnas posteriores de
la médula espinal.
 Tabes generalmente se desarrolla de 10 a 20 años después del inicio de
la infección luética y da como resultado una vibración y un sentido de
posición deficientes y una localización táctil disminuida.

La disfunción de la columna posterior también produce:

Alteraciones
Persistenci a en el
Labilidad Alucinacio de la conocimiento
del umbral nes sensación del del
de táctiles y mecanorre movimiento y
sensación posturales la posición de
ceptor
mecánica las

Cambios
Compresió patológicos extremidades en
Ataxia
n casos
sensorial
extrínseca subagudo de
del cordón Romberg
positivo
Síndromes de células del
cuerno anterior
Ciertos procesos patológicos dañan selectivamente las células del asta anterior
de la médula espinal. Los núcleos motores craneales también pueden estar
afectados. Esta afectación difusa de las células del asta anterior se ejemplifica
mejor con las atrofias musculares espinales autosómicas recesivas:
● Incluida la atrofia muscular espinal progresiva infantil tipo 1 de la
enfermedad de Werdnig-Hoffman.
● La atrofia muscular espinal intermedia de la enfermedad de
Kugelberg-Welander.
● La atrofia muscular espinal progresiva en la enfermedad de las
neuronas motoras.
La aparición en la edad adulta de
la atrofia muscular espinal
puede afectar la musculatura
proximal o distal o tener un
patrón monomélico asimétrico
crónico. Se han descrito
síndromes puros de neuronas
motoras inferiores en casos de
deficiencia de hexosaminidasa,
poloiomielitis y síndrome de
posirradación.
Cuando se produce un
daño difuso de
las células del asta
anterior, se observan
debilidad difusa, atrofia y Los cambios sensoriales están
ausentes porque los
fasciculaciones en los
tractos
músculos del tronco y las sensoriales no se ven afectados.
Una variante de la enfermedad de
extremidades. El tono
muscular suele estar la motoneurona (síndrome
de Vulpain-Bernhardt)
reducido y los reflejos de puede
estiramiento muscular presentarse con atrofia simétrica y

pueden estar deprimidos o debilidad de los brazos, con

afectación mínima de
ausentes. las
extremidades inferiores o de la
musculatura bulbar.
Enfermedad combinada de las
células del cuerno anterior y
del tracto piramidal
Este síndrome caracteriza la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de la
motoneurona, enfermedad de Charcot, enfermedad de Lou Gehrig), en la que se
producen cambios degenerativos en las células del asta anterior de la médula
espinal y en los tractos corticoespinales.
Los signos progresivos difusos de la motoneurona inferior (atrofia muscular
progresiva, paresia y fasciculaciones) se superponen a los signos y síntomas de
la motoneurona superior, disfunción (paresia, espasticidad y respuestas plantares
extensoras). Prácticamente cualquier músculo estriado puede verse afectado,
excepto el esfinter del suelo pelvico.
El principio de la patología de la motoneurona es comunmente focal o
predominantemente unilateral [66], siendo la postración o atrofia muscular
de una mano o pie la presentación más común [46]. Los reflejos de
estiramiento muscular tienen la posibilidad de estar deprimidos (debido a
las heridas de la neurona motora inferior), sin embargo se exageran, en
especial en las extremidades inferiores, debido al compromiso asociado del
tracto corticoespinal. El deterioro bulbar o pseudobulbar comunmente se
superpone, lo cual resulta en disartria explosiva, disfagia, incontinencia
emocional y espasticidad, atrofia o postración de la lengua. Los criterios
recientemente propuestos útiles para los ensayos clínicos definen las
próximas categorías de diagnóstico: clínicamente definitivo, clínicamente
posible, respaldado por laboratorio y clínicamente viable [95].
 De estos, la atrofia muscular bulbar
espinal recesiva de enlace X,
La marcada heterogeneidad de los
también conocida como
trastornos de las neuronas motoras
se ejemplifica mejor en la enfermedad de Kennedy
clasificación reciente de la (neuronopatía bulbar
Federación Mundial de
espinal de enlace X), causada por
Neurología, que incluye 28
síndromes una expansión de una repetición
Autosómicos dominantes, 37 CAG normal dentro del primer
síndromes autosómicos recesivos y
exón del gen del receptor de
16 tipos diferentes de trastornos de
las neuronas motoras / síndromes
de demencia: andrógenos, es de suma
importancia diagnóstica porque la
vida útil no se ve afectada.
Esta neuronopatía motora inferior lentamente progresiva de los
hombres en la tercera a la quinta décadas se caracteriza por
debilidad de la motoneurona inferior proximal asociada con
debilidad y fasciculaciones de la cara y la lengua, ginecomastia,
atrofia testicular, hipogonadismo, infertilidad y diabetes [72].
También se puede observar un temblor postural de las manos.
Síndromes vasculares de
la médula espinal
El infarto de la médula espinal es una ocurrencia muy rara en
comparación con el infarto cerebral. La mayoría de los infartos de la
médula espinal resultan de la afectación del territorio de la arteria espinal
anterior, que irriga los funículos anteriores, los cuernos anteriores, la
base de los cuernos dorsales, el área periependimaria y las caras
anteromediales de los funículos laterales.

El segmento torácico inferior de la médula espinal y el cono medular son

los más afectados. Los pacientes con el síndrome de la arteria espinal
anterior tienen un abrupto inicio, y a menudo se asocia con dolor
radicular o "de cintura".
La perdida de la función motora ocurre en cuestión de minutos a
horas por debajo del nivel de la lesión.

● Hay alteración del control del intestino y la vejiga,

● Termoanestesia
● Analgesia por debajo del nivel de la lesión (compromiso de
los tractos espinotalámicos bilateralmente)
El sentido de la posición, la vibración y el tacto ligero permanecen
intactos debido a la preservación de las columnas dorsales.
Los pacientes pueden desarrollar disestesias ardientes
dolorosas por debajo del nivel de la lesión medular,
probablemente relacionadas en parte con la
desaferentación neoespinotalámica selectiva y la
preservación de las columnas posteriores
El infarto de la médula espinal a menudo
ocurre en "cuencas hidrográficas" o zonas
límite donde los principales sistemas
arteriales que irrigan la médula espinal se
anastomosan en sus ramas más distales.
Estas zonas limítrofes incluyen los
segmentos TI a T4 y Ll. Las células de la
sustancia gris periférica son más resistentes
a la isquemia / anoxia que las ubicadas en el
centro. En una sección axial, la zona
divisoria de aguas de la médula espinal
involucra la sustancia blanca paracentral de
los funículos lateral y anterior.
Según Zulch, es más probable que se desarrolle un infarto de
cuenca de la médula espinal en el segmento T4 a lo largo de la
zona límite de irrigación entre las arterias espinales anterior y
posterior. Sin embargo, esta noción tradicional de mayor
vulnerabilidad isquémica de la zona de la cuenca de la médula
espinal torácica cerca de T4 ha sido cuestionada.
 Infarto de la médula espinal
puede resultar:

● Después de toracoplastia y
● Disección aórtica
toracotomía
● Aterosclerosis de la aorta y sus
● Después de trombosis o
ramas
reparación de malformaciones
● Trombosis aórtica aguda
arteriovenosas espinales
● Después de cirugía de la aorta
● Después de hipotensión arterial
abdominal o reparación de
grave o paro cardíaco
coartación de la aorta
● Bloqueo del plexo celíaco
● Espondilosis cervical
● Con enfermedad por
● Fractura / luxación de la columna
descompresión
o lesión traumática del cuello ● Con lupus eritematoso
● Embolia fibrocartilaginosa
sistémico y con vasculitis
● Después de resección costal
● El infarto de la médula espinal en
para simpatectomía
el SIDA puede resultar de
vasculitis aguda o crónica o
coagulación intravascular
diseminada
● El infarto en el suministro territorial de las arterias espinales
posterior es poco común: sus manifestaciones incluyen pérdida de
la propiocepción y sentido de vibración por debajo del nivel de la
lesión y pérdida de reflejos segmentarios
● El infarto del asta posterior unilateral y la columna lateral de la
médula espinal con preservación de las columnas posteriores
también puede ocurrir raramente con oclusión de la arteria espinal
posterior
● También puede ocurrir infarto venoso de la médula espinal, y la
mayoría ocurre como resultado de un drenaje sanguíneo deficiente
en pacientes con fístulas arteriovenosas durales o con estados de
hipercoagulabilidad que causan trombosis in situ.
Dado que las venas espinales carecen de válvulas y drenan hacia los
ácigos y el sistema venoso pélvico, existe la posibilidad de
embolización retrógrada de trombos asociados con procesos
abdominales infecciosos, de émbolos fibrocartilaginosos de discos
adyacentes y, en raras ocasiones, de materiales extraños

Las FAV durales (fístulas arteriovenosas) suelen aparecer en la región

torácica inferior o lumbar superior. La fisiopatología subyacente está
relacionada con la hipertensión venosa. Si no se trata, la hipertensión
venosa crónica puede provocar una lesión irreversible de la médula
espinal. Más comúnmente en hombres de mediana edad, el cuadro
clínico es caracterizado por una mielopatía de progresión lenta.
Las malformaciones vasculares de la médula espinal incluyen malformaciones
arteriovenosas (MAV), FAV, FAV durales, malformaciones vasculares epidurales,
malformaciones cavernosas y malformaciones vasculares complejas (síndrome
de Cobb y síndrome de Osler-Weber-Rendu). El síndrome de mielopatía
necrotizante subaguda descrito por Foix y Alajouanine se caracteriza por una
paraparesia a menudo asimétrica, acompañada de diversos grados de dolor y
alteraciones sensoriales en las extremidades, la vejiga, el intestino y la
disfunción sexual, que evoluciona de forma lentamente progresiva como
resultado de una angiodisgenética. mielopatía necrotizante con alteración del
flujo venoso.
La alteración del drenaje venoso epidural de la médula espinal también
se ha implicado como un mecanismo patogénico importante en la
enfermedad por descompresión (enfermedad de Caisson), en la que los
síntomas mielopáticos,que se cree que se debe a la liberación de
burbujas de nitrógeno dentro del conducto raquídeo, predominan.
 Causas del infarto arterial de la
médula espinal

 Fractura o dislocación de
● Aterosclerosis la columna
● Hipotensión arterial severa o paro cardíaco
 Oclusión o disección de la arteria
● Cirugía aórtica
vertebral
● Desgarro traumático de la aorta Aneurisma
disecante aórtico  Resección de la costilla
para simpatectomía

●
 Simpatectomía
Enfermedad aórtica trombo-oclusiva Infección (lues,
lumbar Toracoplastia para
tuberculosis)
● tuberculosis
Vascultis
 Toracotomía
● Meningitis
carcinomatos  Ligadura de
a arteria intercostal
● Diseminación  Bloqueo del plexo celíaco
neoplásica a  Enfermedad por
la médula descompresión
espinal
● Enfermedad hipertensiva
de vasos pequeños ● Émbolos ateromatosos
● Hemorragia ● Émbolos de colesterol
subaracnoidea ● Émbolos fibrocartilaginosos
● Anemia falciforme ● Mixoma auricular
● Lupus eritematoso ● Angiografía aórtica o de la
sistémico médula espinal
● Síndrome de anticuerpos ● Bomba de balón intra aórtica
antifosfolípidos ● Compresión de la arteria
● Coagulación lumbar
intravascular diseminada
● Espondilosis cervical
Causas del infarto venoso de
la médula espinal
● Tromboflebitis
● Meningitis crónica
● Enfermedad por descompresión
(enfermedad de Caisson)
● Leucemia mielógena aguda
● Glioma de la médula espinal
● Policitemia rubra vera Escleroterapia de la
vena esofágica
● Absceso hepático (embolización de
material venoso)
● Émbolos fibrocartilaginosos
Lesiones de la médula extramedular y su diferenciación de lesiones de la médula intramedular

Es importante determinar una lesión:

 Fuera del cordón (extramedular) La lesión extramedular es
intradural o extradural.
 Dentro del cordón (intramedular).

DOLOR
Oppenheim distinguió tres etapas clínicas de la compresión de la
médula espinal:
(a) dolor radicular y alteración segmentaria motora y sensorial.
(b) sección incompleta (es decir, síndrome de Brown-Séquard).
(c) sección completa del cordón.
Dolor
El dolor es un signo temprano importante de compresión del cordón y
puede clasificarse como uno de tres
 1. El dolor radicular: se caracteriza por un dolor dermatómico
unilateral, lancinante, que a menudo se agrava con la tos, el
estornudo o la maniobra de Valsalva. El dolor radicular es común
con crecimientos extradurales y raro con lesiones intramedulares.
 2. El dolor vertebral se caracteriza por un dolor
 localizado en el punto de la columna involucrado en el proceso
compresivo y, a menudo, acompañado de dolor a la palpación. El
dolor espinal es común en las lesiones extradurales neoplásicas o
inflamatorias y es infrecuente en las lesiones intramedulares o
intradulares extramedulares.