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SINDROME DE REALIMENTACION

Conference Paper · April 2014

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Angela Marin
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 SINDROME DE
REALIMENTACION
 DEFINICION

Es la respuesta compleja y adversa

del organismo cuando se inicia
nutrición (oral, enteral o parenteral) en
un paciente desnutrido

Disminución de los
valores plasmáticos de Deficiencia de vitaminas
electrolitos P, K y Mg

CARACTERISTICAS

Alteración de la
Retención de sodio y
homeostasis de la
agua
glucosa
SISTEMAS COMPROMETIDOS
EVALUACION POR SISTEMAS.doc

CARDIOVASCUALR

NEUROMUSCULAR PULMONAR

HEMATOLOGICO HEPATICO

PONE EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE

 SISTEMAS FOSFORO
SNC Delirio, convulsiones,
encefalopatia,
alucinaciones,
neuropatia periferica
CARDIOVASCULAR ICC, cardiomiopatia,
disfunsion ventricular,
arritmias, muerte subita
RESPIRATORIO IRA
DIGESTIVO Disfuncion hepatica
METABOLICO AM, Intolerancia a la
glucosa
MUSCOESQUELETICO Miopatia cardiaca,
Osteopenia,
Osteomalacia
RENAL Edema
HEMATOLOGICO Anemia hemolitica,
trombocitopenia,
alteraciones
morfologicas en los
eritrocitos, hemorragias
disfuncion leucocitaria.
 SISTEMAS POTASIO
SNC Hiporeflexia, arreflexia,
parestesias
CARDIOVASCULAR Arritimia, falla cardiaca,
alteraciones en el
electrocardiograma
RESPIRATORIO Depresion respiratoria
DIGESTIVO Constipacion, ileo
METABOLICO Intolerancia a la glucosa,
alcalosis metabolica
MUSCOESQUELETICO Paralisis muscular,
rabdomiolosis
RENAL Perdida de capacidad
para concentrar orina,
poliuria, polidipsia,
nefropatia con
disminucion de TFG,
mioglobinuria
 SISTEMAS MAGNESIO
SNC Ataxia, confusion,
parestesias,
convulsiones, cambios
de personalidad
CARDIOVASCULAR Arritmia, taquicardia
RESPIRATORIO
METABOLICO Anorexia, dolor
abdominal, diarrea,
constipacion
MUSCOESQUELETICO Hiporeflexia, debilidad
muscular, temblores,
tetania, debilidad
muscular.
Cardiovascular
Arritmias
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infarto agudo al miocardio
Muerte súbita

Músculo esquelético
Rabdomiolisis
Debilidad muscular
Mialgia
Debilidad diafragmática

Neurológico
Confusión
Delirio
Alucinaciones
Convulsiones
Parestesias
Tetania
Parálisis arrefléctica
Hematológico e inmunológico
Anemia hemolítica
Trombocitopenia
Disfunción de granulocitos

Respiratorio
Disnea
Insuficiencia respiratoria

Metabólico
Hiperglucemia
Coma hiperosmolar no cetósico
Acidosis metabólica
Hipertrigliceridemia
Deficiencia de tiamina

Renal
Mioglobinuria
Necrosis tubular aguda

Gastrointestinal
Hígado graso
Alteraciones de las pruebas de función hepática
Íleo metabólico
Constipación
 INCIDENCIA

En pacientes que
reciben NPT

30 -38 % cuando se
suplementa con P

100% cuando NO se
suplementa con P
FACTORES DE RIESGO

 Ayuno prolongado
 Pérdida de peso aguda
 Pérdida de peso >10 % en 2-3
meses
 Estrés más ayuno ≥ 7 días
 Anorexia nerviosa
 Alcoholismo crónico
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Cirugías mayores
 Desnutrición crónica
Marasmo
Kwashiorkor
Depresion
HIV
Tuberculosis
 FISIOPATOLOGIA

Desnutrición

Disminución Catabolismo de
de la masa lípidos y proteínas
muscular

Depleción de
Mantener en el EEC electrolitos (P, K, Mg)
(Espacio extracelular)
valores necesarios de Rta
P, K, Mg compensa
toria

Salida
intracelular
de P, K, Mg
Pathogenesis and features of the refeeding syndrome.
European Journal of Clinical Nutrition (2008) 62, 687–694
 PREVENCION Y
TRATAMIENTO

Reconocer a pacientes con factores de

riesgo

Antes de iniciar la alimentación y en los

primeros 5 días monitorizar

1. Estado nutricional e hidratación

2. Peso diario (no debe ser > 1-2 Kg semana
3. Electrolitos séricos (Na, K, P ,Ca y Mg
diario)
4. Valores de glucosa y pre-albúmina
5. Función renal (úrea y creatinina)
6. Función cardiaca (taquicardia)
 TIAMINA

•Tiamina corporal total: promedio 30

mg
•Coenzima para el metabolismo
intermedio de carbohidratos
•Encefalopatía Wernicke y acidosis
láctica : en repleción de
carbohidratos con niveles marginales
de tiamina
•Síntomas de déficit de tiamina:
ataxia, anormalidades oculares
(oftalmoplejia), disfunción vestibular,
confusión, coma.
 CONSECUENCIAS DE
HIPOFOSFATEMIA

CARDIACAS: arritmia, falla congestiva

aguda, muerte súbita.
HEMATOLOGICAS: anemia hemolítica,
disfunción de glóbulos blancos y plaquetas ,
hemorragia.
HEPATICAS: Disfunción hepática
(especialmente en cirrosis)
NEUROMUSCULAR: parálisis arreflexica
aguda, confusión, coma, letargia,
parestesias, rabdomiolisis, convulsiones,
debilidad.
RESPIRATORIAS: Falla ventilatoria
aguda.
OSEAS: Osteomalacia.
 CONSECUENCIAS DE LA
INTOLERANCIA A LIQUIDOS Y
GLUCOSA

CARDIACAS: falla congestiva aguda,

muerte súbita.
HEMODINÁMICAS : deshidratación,
sobrecarga de líquidos, hipotensión
GASTROINTESTINALES: hígado graso
NEUROLÓGICAS: coma hiperosmolar no
cetósico
RESPIRATORIAS: retención de CO2 ,
depresión respiratoria
METABOLICAS: hiperglicemia,
hipernatremia, cetoacidosis, acidosis
metabólica.
RENALES: diuresis osmótica, azohemia
pre-renal.
 LIQUIDOS

BASALES : 1 ml / Kcal /24 horas

SEGÚN LA EDAD
Adulto 30-35 ml/ Kg. peso
Anciano 25-30 ml /Kg.peso

La sobrecarga de líquidos se

previene con preparados altos
en aminoácidos y glucosa y
bajos en sodio y líquidos.
 DEXTROSA

Suprime el estimulo de la
gluconeogénesis
Reduce de la utilización
de aminoácidos (alanina)
Controla el balance
negativo de nitrógeno
 CONSECUENCIAS
HIPOKALEMIA

CARDIACAS: Arritmias, fibrilación

ventricular, paro cardiaco.
GASTROINTESTINALES:
Constipación, íleus, exacerbación
de encefalopatía hepática.
METABOLICAS: Intolerancia a la
glucosa, alcalosis metabólica .
NEUROMUSCULARES:
Hiporeflexia, parálisis, parestesias,
depresión respiratoria,
rabdomiolisis, debilidad.
RENALES: Reducción de la
capacidad para concentrar la orina,
, mioglobinuria (secundaria a
rabdomiolisis)
 CONSECUENCIAS
HIPOMAGNESEMIA

CARDIACAS: Arritmias,
taquicardias.
GASTROINTESTINALES:
Dolor abdominal, anorexia,
constipación, diarrea
 NEUROMUSCULARES:
Hiporeflexia, irritabilidad,
parestesias con dolor,
convulsiones, tetania, vértigo,
debilidad.
 Prevención y tratamiento en Síndrome de
realimentación en adultos a riesgo

1° a 3° día
1. Comenzar con 10 kcal/kg/día e
incrementar lentamente hasta
15kcal/kg/día conservando una
distribución calórica de 50–60%
carbohidratos, 30–40% grasa, and 15–
20% proteína.
2. Electrolitos: mida al inicio, luego 6
horas más tarde y luego diariamente
en la primera semana. Supla aunque
al inicio esten altos en plasma:
Fosfato : 0.5–0.8 mmol/kg/dia
Potasio:1–3 mmol/kg/día
Magnesio: 0.3–0.4 mmol/kg/dia.
Si al monitorearlos estan bajos
requiere suplementación adicional.
 Prevención y tratamiento en Síndrome de
realimentación en adultos a riesgo

1° a 3° día
3. Liquidos: restringa lo suficiente para
mantener la función renal, reemplace
los deficit o pérdidas y evite ganancia
de peso, el balance debe ser cero. El
requerimiento en esta etapa se logra
con 20 a 30 ml/kg/día.
4. Sodio: <1 mmol/kg/día. Sí hay
edema la restricción debe ser mayor.
5. Minerales y elementos traza : 100%
DRI. Hierro no debe ser suplementado
en la primera semana.
6. Vitaminas 200% DRI. Dar 200–
300 mg tiamina I.V. Al menos 30
minutos antes de iniciar la alimentación
y 200–300 mg día V.O. o I.V. Hasta el
tercer día
 Prevención y tratamiento en Síndrome de
realimentación en adultos a riesgo

7. Monitoreo diario
Peso corporal y balance de líquidos
Valoración clínica : edema, presión
arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria.
Datos bioquímicos: fosfato,
magnesio, potasio, sodio, calcio,
glucosa, urea, creatinina.
 Prevención y tratamiento en Síndrome de
realimentación en adultos a riesgo

4° y 6 ° día
1. Energía 15-20 kcal/kg/día;
conservando una distribución calórica
de 50–60% carbohidratos, 30–40%
grasa, and 15–20% proteína.
2. Electrolitos: suplementación acorde
a las concentraciones plasmáticas ,
para restablecer los niveles normales.
PO4 2- <0.6 mmol/l—dar 30–50 mmol
phosphate i.v. en 12 h.
Mg2+ <0.5 mmol/l—dar 24 mmol
MgSO4 i.v. en 12 h.
K+ <3.5 mmol/l—dar >20–40 mmol
KCl i.v. en 4 h. Medir nuevamente y
repetir si se requiere.
 Prevención y tratamiento en Síndrome de
realimentación en adultos a riesgo

4° y 6 ° día
3. Minerales y vitaminas: como entre
el día 1–3.
4. Liquidos: acorde a la hidratación,
cambios en el peso y pérdidas . El
requerimiento en esta etapa se logra
con 25 a 30 ml/kg/día.
5. Monitoreo : igual que entre el dúia 1
y 3.
 Prevención y tratamiento en Síndrome de
realimentación en adultos a riesgo

Days 7–10
1. Energía: 20–30 kcal/kg/día;
conservando una distribución calórica
de 50–60% carbohidratos, 30–40%
grasa, and 15–20% proteína.
2. Electrolitos minerales y vitaminas:
como entre el día 4 y 6 . Hierro
después del 7° día y en adelante.

3.Liquidos : balance cero .

Aproximadamentye 30 ml/dKg/día
4. Monitoreo
Peso corporal y bioquímica : 2 veces a
la semana.
Examen clínico :diario.
 PACIENTES A RIESGO:
Perdida de peso no intencional
Pérdida de peso corporal >5% en 1
•
mes
Pérdida de peso corporal >7.5% en 3
meses
Pérdida de peso corporal >10% en 6
meses
Baja ingesta de nutrientes
Periodos de hambre >7 días
Alimentación hipocalórica prolongada
o ayuno prolongado.
Transtornos neurológicos y de la
masticación crónicos.

Stanga Z.Eur J Clin Nutr.

Aug. 2007.
 PACIENTES A RIESGO:

Baja ingesta de nutrientes

Anorexia nervosa
Alcoholismo crónico
Depresión en el anciano o dietas
de café y pan
Pacientes con cáncer.
Enfermedad infecciosa crónica
(HIV-SIDA, tuberculosis)

Stanga Z.Eur J Clin Nutr.

Aug. 2007.
PACIENTES A RIESGO:
Durante la convalecencia de
enfermedades catabólicas •
Postoperatorio en ayuno
prolongado
Coma hiperosmolar por diabetes
Obesos con pérdidas altas de
peso
Carencias sociales y de vivienda
Dietas fadistas
Huelga de hambre

Stanga Z.Eur J Clin Nutr.

Aug. 2007.
 PACIENTES A RIESGO:

Incremento de la pérdida •de

nutrientes/ disminución de la
absorción
Vómito y/o diarrea significativos
(tiempo-cantidad) Ej. Hiperemesis
gravídica.
Inflamación o disfunción del tracto
gastrointestinal
Pancreatitis crónica
Usuarios crónicos de diuréticos en
dosis altas.
Posterior a cirugía bariátrica

Stanga Z.Eur J Clin Nutr.

Aug. 2007.
 RECOMENDACIONES:
 Conozca el Síndrome.
 Encienda la alerta en el personal•de
salud
 Identifique el “paciente a riesgo”.
 Provea asistencia nutricional
adecuada, dentro de un plan de
cuidado interdiscplinario y realice
seguimiento al plan.
 Evalue el riesgo al aplicar la terapia
nutricional bien sea con alimentación
convencional , soporte nutricional
enteral o parenteral.
 Monitoree los electrolitos y realice
corrección antes de iniciar cualquier
tipo de soporte nutricional.

Stanga Z.Eur J Clin Nutr. Aug. 2007.

Scott M. et al. J. Ent. Parent. Nutr, Feb, 1990
 RECOMENDACIONES:

 Restaure juiciosamente •el

volumen circulatorio, monitoree
frecuencia cardiaca e ingresos y
egresos de líquidos.
 Incremente suministro calórico
lentamente.
 La ingesta de energía debe ser
instituida gradualmente entre 1 y
2 semanas.
 Administre vitaminas previo al
inicio del tratamiento
 Monitoree cuidadosamente
durante la 1ª semana fósforo,
potasio, magnesio, glucosa y
Stanga Z.Eur J Clin Nutr. Aug. 2007.
electrolitos . Scott M. et al. J. Ent. Parent. Nutr, Feb, 1990
 CONCLUSIONES

SR complicación en
pacientes graves con
DN y factores de riesgo

Terapia nutricional con

elevado aporte de CHOS

Cambios en el balance de
líquidos, hiperglucemia,
hiperinsulinemia y depleción de
electrolitos , principalmente de P

ES UN PROCESO PREVENIBLE Y CUANDO SE

INICIA APOYO NUTRICIONAL DEBE HACERSE
ESTRICTO MONITOREO
 SINDROME DE REALIMENTACION

 HIPERGLICEMIA:

Aporte de Carbohidratos que el organismo no

estaba acostumbrado.

 HIPERINSULINEMIA

Efecto antidiuretico, genera expansion del

volumen extracelular = descompensacion
cardiaca
SINDROME DE REALIMENTACION

NUTRICION ENTERALy/o NUTRICION

PARENTERAL

 La Nutricion no se inicia si el paciente

presenta hipofosfatemia menor a 2.7 mg/dl
 SINDROME DE REALIMENTACION

 HIPOFOSFATEMIA

Con el aporte de Carbohidratos y con la accion

de la insulina, la glucosa entra a la celula con el
fosforo y el agua, se estimula sintesis de
proteinas, por el efecto anabolico de la insulina y
con la combinacion de este mecanismo, y la
deplecion previa de fosforo se produce
hipofosfatemia por anabolismo = disfuncion
cardiaca, hematologica, neurologica.

 HIPOKALEMIA

Potasio ingresa a la celula = deplecion

 HIPOMAGNESEMIA.

Se depleta en condiciones anabolicas del

organismo

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