CÓDIGO:XX-XX-XXX

FORMATO PREOPERACIONAL PISTOLA DE CALOR

VERSIÓN: XX

PÁGINA: XX DE XX
EMPRESA
FECHA: XX/XX/XXXX

Numero Interno de Identificación de la Pistola de Calor

Marca de la Pistola de Calor
Fecha de Vigencia del Preoperacional del __________ del mes de ____________ del año __________ al _________ del mes de ____________ del año __________
Nombre de la Persona Responsable de Diligenciar Este Formato: Numero documento de identidad:
Tarea a Realizar con la Pistola de Calor:
Lugar Donde se Realizara la Tarea con la Pistola de Calor:
Área Especifica Donde se Realizara la Tarea con la Pistola de Calor:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Criterios de Inspección
____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
(Marque con una "X" de acuerdo a C: Cumple, NC: No Cumple, NA: No Aplica) Observaciones
Si no se cumple un criterio no se autoriza realizar el uso del sistema de acceso
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

La persona que usa la Pistola de Calor cuenta con los Elementos de Protección
Personal necesarios: Gafas o Careta __ Tapa oídos __ Protección Respiratoria __
Guantes Riesgo Mecánico __ Botas Puntera Reforzada __

Los Elementos de Protección Personal están en buen estado, sin desgaste

EPP

excesivo, completos

El trabajador usa de forma correcta todos los Elementos de Protección Personal

La carcasa de la Pistola de Calor no presenta: fisuras, grietas, partes faltantes,

quemaduras
PISTOLA DE FIJACION

El mecanismo de apertura y cierre de la recamara del fulminante funciona

correctamente

El cañón de la Pistola de Calor no presenta deformación, grietas, roturas u

obstrucciones

El gatillo de la Pistola de Calor funciona correctamente

El fulminante empleado es compatible con la Pistola de Calor y con las

especificaciones técnicas del fabricante de este equipo
FULMINANTE - CLAVO

El fulminante ingresa a la recamara de la Pistola de Calor sin ser forzado

El clavo empleado es compatible con la Pistola de Calor y con las

especificaciones técnicas del fabricante de este equipo

El clavo ingresa en el extremo externo del cañón sin ninguna obstrucción

Al finalizar la operación con la Pistola de Calor se verifica que no queda fulminante

en la recamara, ni clavo en el cañón

El trabajador que opera la Pistola de Calor conoce las normas de seguridad para el
uso de este equipo y esta autorizado para operarla

El trabajador que operara la Pistola de Calor no esta bajo los efectos del alcohol u
otra sustancia que altere su estado de conciencia
TRABAJADOR

El trabajador que operara la Pistola de Calor no presenta ninguna limitación física

que afecte la operación del equipo (lesiones visuales, amputaciones en
extremidades superiores)

Al finalizar la actividad el trabajador guarda la Pistola de Calor en un lugar seguro

que evite la manipulación de este equipo por personas no autorizadas

El trabajador que opera la Pistola de Calor nunca la apunta en dirección a otra

persona u a alguna parte de su propio cuerpo

El área donde se trabajara con la Pistola de Calor cuenta con buena iluminación

Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo

El área de trabajo esta bien ventilada

AREA DE TRABAJO

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 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Criterios de Inspección
____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
(Marque con una "X" de acuerdo a C: Cumple, NC: No Cumple, NA: No Aplica) Observaciones
Si no se cumple un criterio no se autoriza realizar el uso del sistema de acceso
AREA DE TRABAJO

C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

El área de trabajo esta ordenada, despejada, es segura para el trabajador

Se retiro del área de trabajo todo tipo de material combustible o inflamable

Se dispone en el área de trabajo de un extintor contra incendio multipropósito y

este se encuentra operativo

Durante el uso de la Pistola de Calor, se ubica en superficies de trabajo estables,

evitando su caída al piso

Nombre de la Persona Que Realiza la Inspección

Firma de la Persona Que Realiza la Inspección

Nombre de la Persona SST Que Supervisa la Tarea

Firma de la Persona SST Que Supervisa la Tarea

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 IN
1. Numero Interno de Identificación de la Pistola de Calor. Registre el numero de identificación interno con el qu
2. Marca de la Pistola de Calor. Registre la marca de la Pistola de Calor.
3. Fecha de Vigencia del Preoperacional. Registre el rango de fechas en el que estará vigente el preoperacional,
4. Nombre de la Persona Responsable de Diligenciar Este Formato. Registre el nombre completo de la persona
5. Numero documento de identidad. Registre el numero del documento de identidad de la persona que ope
6. Tarea a Realizar con la Pistola de Calor. Registre la tarea que se realizara con la Pistola de Calor.
7. Lugar Donde se Realizara la Tarea con la Pistola de Calor. Registre el lugar donde será usada la Pistola de C
8. Área Especifica Donde se Realizara la Tarea con la Pistola de Calor. Registre el lugar especifico donde será
9. En la línea que se encuentra debajo de cada día (LUNES A DOMINGO) Registre el número del día del mes

10. Criterios de Inspección. Verifique cada uno de los criterios de inspección registrados en el preoperacional ant
autoriza realizar el uso del sistema de acceso, en este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. R

11. Nombre de la Persona Que Realiza la Inspección. Registre el nombre y apellido legible de la persona que rea
12. Firma de la Persona Que Realiza la Inspección. Registre la firma de la persona responsable de la inspección
13. Nombre de la Persona SST Que Supervisa la Tarea. Registre el nombre y apellido legible de la persona SST
14. Firma de la Persona SST Que Supervisa la Tarea. Registre la firma de la persona SST que supervisa el desa

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