CÓDIGO:XX-XX-XXX

FORMATO PREOPERACIONAL ESCALERAS PORTATILES

VERSIÓN: XX

PÁGINA: XX DE XX
EMPRESA
FECHA: XX/XX/XXXX

Numero Interno de Identificación de la Escalera Portátil

Tipo de Escalera Portátil Escalera Sencilla: Escalera Extensión: Escalera Tijera:
Fecha del __________ del mes de ____________ del año __________ al _________ del mes de ____________ del año __________
Nombre de la Persona Responsable de Diligenciar Este Formato: Numero documento de identidad:
Tarea a Realizar:
Lugar Donde se Realizara la Tarea:
Área Especifica Donde se Realizara la Tarea:
Trabajadores que Participan en la Inspección de la Escalera y la Usan Durante el Desarrollo de la Tarea

No. Nombre y Apellidos No. Documento de Identidad Cargo Proceso / Área a la que Pertenece Firma

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Criterios de Inspección
____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
(Marque con una "X" de acuerdo a C: Cumple, NC: No Cumple, NA: No Aplica) Observaciones
Si no se cumple un criterio no se autoriza realiza el uso del sistema de acceso
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

Las personas usan Elementos de Protección Personal: Casco __ Barbuquejo __ Gafas

__ Tapaoidos __ Protección Respiratoria __ Guantes __ Botas __

Los Elementos de Protección Personal están en buen estado, están completos y son
adecuados a los peligros presentes en el área de trabajo

Las personas usan Equipos de Protección Contra Caídas: Arnés __ Eslinga Detención
__ Eslinga Restricción __ Línea de Vida __ Arrestador __

Los Equipos de Protección Contra Caídas no presentan desgaste excesivo, fibras rotas,
fibras contaminadas, quemadas, herrajes corroídos, herrajes fisurados, etiquetas
ilegibles

El área de trabajo se encuentra limpio y en orden

El área de trabajo cuenta con buena iluminación

Las rutas de transito del personal y rutas de evacuación alrededor de la zona de trabajo
están despejadas

Se delimito el área de trabajo

Se señalizo el área de trabajo

La persona que trabaja en la escalera tiene el apoyo de otra persona a nivel de piso

La escalera esta en buen estado, no presenta corrosión, fisuras, desgaste,

deformaciones

Los peldaños o escalones tienen superficie antideslizante

Tiene zapatas antideslizantes, están completas y no presentan desgaste excesivo

En escaleras de tijera los tensores están completos y en buen estado

La escalera esta limpia, no presenta en su superficie grasa, aceite, agua, barro

La escalera es adecuada para la actividad a ser realizada en ella (altura, material)

La escalera cuenta con señalización o rótulos que informen capacidad de carga

máxima, peligros

1 de 2
En escaleras sencillas y de extensión se mantiene la relación 4:1

En escaleras sencillas y de extensión se asegura a la estructura

En escaleras sencillas y de extensión sobrepasa como mínimo 1 m en el punto de

apoyo superior

Las escaleras de tijera no son empleadas como escaleras sencillas

El trabajador no se para sobre las riostras de la escalera de tijera

No se traslapan escaleras

La escalera cuenta con equipos de protección contra caídas

En escaleras de extensión la polea y cuerda están en buen estado

La escalera no es trasladada con personas u objetos sobre ella

Se deja en orden y aseo el área al finalizar la tarea

Marque con una "X" la parte de la escalera que presente daño

Nombre de la Persona Que Realiza la Inspección

Firma de la Persona Que Realiza la Inspección

Nombre de la Persona SST Que Supervisa la Tarea

Firma de la Persona SST Que Supervisa la Tarea

2 de 2
 IN
1. Numero Interno de Identificación de la Escalera Portátil. Registre el numero con el cual se identifica la escale
2. Fecha. Registre el día, mes y año en el formato (dd-mm-aaaa), de inicio y finalización correspondiente al periodo
nuevo preoperacional por cada semana.
3. Nombre de la Persona Responsable de Diligenciar Este Formato. Registre el nombre y apellido de la person
4. Numero documento de identidad. Registre el numero del documento de identidad de la persona responsable d
5. Tarea a Realizar. Especifique que tarea se va a realizar sobre la escalera portátil. Ejemplos: Acceso a cubierta, M
6. Lugar Donde se Realizara la Tarea. Indique el centro de trabajo o sede donde se usara la escalera portátil.
7. Área Especifica Donde se Realizara la Tarea. Indique el área especifica en el centro de trabajo donde se usara
8. Trabajadores que Participan en la Inspección de la Escalera y la Usan Durante el Desarrollo de la Tarea. R
Proceso o área a la que pertenece el trabajador y Firma del trabajador.
9. En la línea que se encuentra debajo de cada día (LUNES A DOMINGO) Registre el número del día del mes
10. Las personas usan Elementos de Protección Personal: Casco __ Barbuquejo __ Gafas __ Tapaoidos __
presentes durante la actividad a realizar. Además de marcar al frente del elemento debe marcar con una "X" debajo
en este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las no
11. Los Elementos de Protección Personal están en buen estado, están completos y son adecuados a los pe
columna de chequeo diario debajo de "C" Cumple, "NC" No Cumple o "NA" No Aplica. Si No Cumple el criterio no s
identificadas y la intervención realizada.
12. Las personas usan Equipos de Protección Contra Caídas: Arnés __ Eslinga Detención __ Eslinga Restri
peligros presentes durante la actividad a realizar. Además de marcar al frente del equipo debe marcar debajo de la
caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedade
13. Los Equipos de Protección Contra Caídas no presentan desgaste excesivo, fibras rotas, fibras contamin
trabajador. Marcar con una "X" en la columna de chequeo diario debajo de "C" Cumple, "NC" No Cumple o "NA" No
columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervención realizada.
14. El área de trabajo se encuentra limpia y en orden. Marque con una "X" en las columnas de chequeo diario d
mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervenc
15. El área de trabajo cuenta con buena iluminación. Marque con una "X" en la columna de chequeo diario deba
para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervención reali
16. Las rutas de transito del personal y rutas de evacuación alrededor de la zona de trabajo están despejada
sistema de acceso, en este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de O
17. Se delimito el área de trabajo. Marque con una "X" en la columna de chequeo diario debajo de "C" Cumple, "N
criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervención realizada.
18. Se señalizo el área de trabajo. Marque con una "X" en la columna de chequeo diario debajo de "C" Cumple, "N
criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervención realizada.
19. La persona que trabaja en la escalera tiene el apoyo de otra persona a nivel de piso. Marque con una "X"
este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las nove
20. La escalera esta en buen estado, no presenta corrosión, fisuras, desgaste, deformaciones. Marque con u
acceso, en este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observacion
21. Los peldaños o escalones tienen superficie antideslizante. Marque con una "X" en la columna de chequeo
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
22. Tiene zapatas antideslizantes, están completas y no presentan desgaste excesivo. Marque con una "X" en
caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedade
23. En el nivel donde se trabajara se cuenta con rodapiés en todo el perímetro. Marque con una "X" en la colu
deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades iden
24. En escaleras de tijera los tensores están completos y en buen estado. Marque con una "X" en la columna
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada

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 IN
25. La escalera esta limpia, no presenta en su superficie grasa, aceite, agua, barro. Marque con una "X" en la
caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedade
26. La escalera es adecuada para la actividad a ser realizada en ella (altura, material). Marque con una "X" en
caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedade
27. La escalera cuenta con señalización o rótulos que informen capacidad de carga máxima, peligros. Marq
de acceso, en este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observac
28. En escaleras sencillas y de extensión se mantiene la relación 4:1. Marque con una "X" en la columna de ch
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
29. En escaleras sencillas y de extensión se asegura a la estructura . Marque con una "X" en la columna de ch
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
30. En escaleras sencillas y de extensión sobrepasa como mínimo 1 m en el punto de apoyo superior. Marq
de acceso, en este caso deberá implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observac
31. Las escaleras de tijera no son empleadas como escaleras sencillas. Marque con una "X" en la columna de
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
32. El trabajador no se para sobre las riostras de la escalera de tijera. Marque con una "X" en la columna de ch
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
33. No se traslapan escaleras. Marque con una "X" en la columna de chequeo diario debajo de "C" Cumple, "NC"
Registre en la columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervención realizada.
34. La escalera cuenta con equipos de protección contra caídas. Marque con una "X" en la columna de cheque
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
35. En escaleras de extensión la polea y cuerda están en buen estado. Marque con una "X" en la columna de c
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
36. La escalera no es trasladada con personas u objetos sobre ella. Marque con una "X" en la columna de che
implementar la mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificada
37. Se deja en orden y aseo el área al finalizar la tarea. Marque con una "X" en la columna de chequeo diario de
mejora para cumplir el criterio. Registre en la columna de Observaciones las novedades identificadas y la intervenc
38. Marque con una "X" la parte de la escalera que presente daño. Inspeccione la escalera, si identifica alguna
forma inmediata a su jefe, coordinador de trabajo en alturas y/o personal SST.
39. Nombre de la Persona Que Realiza la Inspección. Registre el nombre y apellido legible de la persona que rea
40. Firma de la Persona Que Realiza la Inspección. Registre la firma de la persona responsable de la inspección
41. Nombre de la Persona SST Que Supervisa la Tarea. Registre el nombre y apellido legible de la persona SST
42. Firma de la Persona SST Que Supervisa la Tarea. Registre la firma de la persona SST que supervisa el desa

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