PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Causales para la suspensión del permiso: Ocurrencia de una situación de alerta, malas condiciones ambientales, explosión, incendio, señal de evacuación u orden expresa de la persona que
autoriza, determina la suspensión del mismo. Indique otras causales si las hay:
DATOS
Fecha: Hora de inicio: Hora final:
Empresa: Numero de personas:
Sitio donde realizará el trabajo:
Descripción del trabajo:

Altura del trabajo (Mtrs): 2.20 Supervisor de la tarea:

Herramientas y equipos a utilizar:

DOCUMENTOS EJECUTORES
MARQUE CON UNA X EL QUE APLIQUE
ATS TRAB 1 TRAB 2 TRAB 3
Procedimiento trabajo en alturas Estoy certificado para trabajar en SI NO SI NO SI NO

Tarjeta de andamio alturas?

Plan de rescate Se cuenta con los EPP adecuados
otro_________________________________ para la labor
ELEMENTOS Y EQUIPOS REQUERIDOS
Usa casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo SI NO

Adicionales a casco, botas, guantes, protector auditivo,camisa manga larga, pantalon, gafas de seguridad
Respirador de gases Equipo de proteccion contra caidas
Respirador de material particulado vestidos especiales
Respirador humos metalicos Botas
Equipo de rescate otros:________________________________________
CALCULO DE REQUERIMIENTO DE CLARIDAD (RC)
Distancia Anclaje – Obstáculo: 4.20__________( m)

Espacio Libre de Caida: 1 (m)

SI
La Distancia Anclaje – Obstáculo es mayor o igual al Espacio Libre de Caída? Si la
respuesta es NO la configuración del sistema utilizado no es segura. Evalué el uso NO
de un sistema de Restricción.
N/A

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NA
Se realizo un analisis de riesgos para la actividad?
Se cuenta con buenas condiciones ambientales?
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima para el desarrollo del trabajo?
Se conoce el plan de rescate en caso de emergencias en alturas?
Existen puntos de anclajes certificados, estructurales o autorizados?
Se realizo preoperacionales de arnes y lineas de vida?
Cuenta con medidas colectivas de proteccion?
Se mantiene distancia mínima de separación para personal no calificado en trabajos eléctricos de 3 m a líneas
eléctricas energizadas?. Si el personal es calificado en trabajos eléctricos tenga en cuenta las distancias
establecidas en el RETIE.
Cuenta con medidas individuales de proteccion?
Se delimitó el área de trabajo, tomando en cuenta la línea de fuego de posible caída de objetos?
Se ubicó en el sitio el equipo de rescate?
Se cuenta con un procedimiento específico y claro para la actividad a desarrollar en alturas?
El área esta libre de toxicos?
Los andamios y escaleras estan certificados?
Se realizó verificación e inspección pre operacional del sistema de acceso a utilizar: (Escaleras, Andamios,
Manlift otros) Escaleras: _______ Andamios: ___X____ Manlift: ______
Otros: ________ Cual: _______________________________________
otros

Supervisor de la tarea: Nombre: Firma: C.C:

La persona que autoriza debe estar certificada como coordinador de

Nombre: Firma: C.C:
trabajo en altura
TRABAJADORES AUTORIZADOS
NOMBRE TRABAJADOR 1: CC:
NOMBRE TRABAJADOR 2: CC:
NOMBRE TRABAJADOR 3: CC:
NOMBRE TRABAJADOR 4: CC:

firma del lider del equipo firma del supervisor firma HSE