PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS

RTH CONSTRUCCIONES S.A.S CODIGO: RTH-SST-F013

PROYECTO:
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa)
HORA INICIO: HORA TERMINACIÓN:
AREA:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:
PROFUNDIDAD A LA QUE SE LLEVARA A CABO EL TRABAJO:

VERIFICACIÓN

ASPECTOS SI NO NA OBSERVACIONES
DEFICIENCIA DE OXÍGENO (< DE 20 %)
PRESENCIA DE GASES O VAPORES INFLAMABLES (> 10% del TLV DE
INFLAMABILIDAD)
PRESENCIA DE GASES O VAPORES TÓXICOS
PRESENCIA DE MATERIAL PARTICULADO
DEFICIENCIA LUMÍNICA
LA ILUMINACIÓN UTILIZADA ES A PRUEBA DE EXPLOSICION
EXISTE LA PRESENCIA DE RUIDO
EXISTE LA PRESENCIA DE RADIACIONES
PRESENCIA DE CHOQUES ELÉCTRICO
ES NECESARIO CORTAR LA ENERGÍA ELÉCTRICA
POSIBILIDAD DE ATRAPAMIENTO
TEMPERATURAS EXTREMAS
PRESENCIA DE UN AUXILIAR EN CASO SER NECESARIO ALGÚN TIPO DE
AYUDA Y/O DE SUPERVISOR DEL TRABAJO
EL SITIO ES PURGADO Y LIMPIADO ANTES DE REALIZAR TRABAJOS
EL SITIO ES SEGURO Y ESTA SEÑALIZADO
UBICACIÓN DE BARRERAS Y GUARDAS
VENTILACIÓN FRECUENTE (Se requiere de ventilación forzada)
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS (antes de entrar)
ES NECESARIO PERMISO DE TRABAJO ADICIONALES
EL TRABAJADOR QUE ENTRA AL LUGAR ESTA CONCIENTE DE LOS
RIESGOS A LOS QUE ESTA EXPUESTO.
EL TRABAJADOR REQUIERE DE UN ARNÉS CON LÍNEA DE VIDA
MATERIALES O SUSTANCIAS PELIGROSAS PARA LA PIEL
EL ACCESO AL SITIO ES SEGURO
EL ÁREA DE TRABAJO ESTA LIBRE DE ESCOMBROS Y OTROS
MATERIALES SUELTOS
EXISTE PERSONAL NO AUTORIZADO
EXISTE LA POSIBILIDAD DE ATRAPAMIENTO DEL TRABAJADOR POR
DERRUMBE U OTRA CAUSA
OTRO:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

CASCO
GAFAS DE SEGURIDAD
PROTECCION AUDITIVA DE INSERCION
PROTECTOR RESPIRATORIO
GUANTES DE VAQUETA
BOTAS DE SEGURIDAD
ARNÉS-ESLINGA-CUERDAS - LINEAS DE VIDA

EQUIPOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS

EQUIPO DE COMUNICACIÓN:
EQUIPO DE RESCATE:
OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

PERSONAL QUE AUTORIZA LA ACTIVIDAD

NOMBRE DEL INSPECTOR SST FIRMA DEL INSPECTOR SST NÚMERO DE CEDULA:

NOMBRE DEL SOLICITANTE: FIRMA DEL SOLICITANTE: NÚMERO DE CEDULA:

NOMBRE DEL SOLICITANTE: FIRMA DEL SOLICITANTE: NÚMERO DE CEDULA:

LISTA DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA EL TRABAJO EN CONFINADO

NOMBRE: NUMERO DE DOCUMENTO FIRMA

SUSPENSIÓN DE TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

POR LAS SIGUIENTES RAZONES SE CANCELA LA AUTORIZACIÓN PARA EFECTUAR EL TRABAJO EN CALIENTE:
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________________________________________FECHA Y HORA: _________________NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE
HACE CIERRE DE LA ACTIVIDAD:_______________________
 PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

RTH CONSTRUCCIONES S.A.S CODIGO: RTH-SST-F012

PROYECTO:
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa):
HORA INICIO: HORA TERMINACIÓN:
AREA:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

MEDIDAS GENERALES PREVENTIVAS

ASPECTOS SI NO NA OBSERVACIONES
El o los operarios tienen su equipo completo de protección personal y lo utilizan durante la
actividad laboral
Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad
Los operarios fuerón instruidos previamente al trabajo, sobre los riesgos potenciales de la
actividad.
Los operarios limpian el área de trabajo antes de iniciar su actividad (eliminando del área liquidos
inflamables y combustibles mediante una limpieza general)
Existe un extintor de 10 Kg (como mínimo), cerca de donde se desarrolla la actividad.
Las herramientas y/o equipos eléctricos están debidamente aterrizadas, con cables y conexiones
adecuadas.
Se verifico la explosividad del área (lo que pudiera generar explosión que se encuentre cerca a la
zona de trabajo)
Si se trabaja cerca a alguna fuente que pueda generar ignición, se demarco y señalizo la zona.
(bloqueo)
Ventilación frecuente (se requiere de ventilación forzada)
La ropa del trabajador que realiza la actividad esta siempre seca y limpia
Es necesario realizar permiso de trabajo adicional, cuál ?
USO DE POLIFUSOR
Se esta utilizando la tensión correcta, que esta indicada en la placa o en el manual de
instrucciones ?
El equipo se encuentra sujeto a una base firme?
El trabajador que le va a manipular, ha leido acerca del manual de instrucciones del equipo ?
El lugar de trabajo se encuentra en completo orden y se encuentra con buena iluminación
El espacio donde se encuentra el equipo esta señalizado, demarcado, para evitar que personal no
autorizado manipule o se acerque al lugar donde se desarrolla la actividad
Si se utilizan extensiones en espacios abiertos, estas se encuentran diseñadas para uso a la
intemperie para evitar sacudidas eléctricas, cortocircuitos o incendios ?
El cable de alimentación eléctrica y la clavija se encuentran en buen estado ?
USO DE SOPLETE PARA SOLDADURA DE ESTAÑO
El cilindro se transporta, iza y baja de manera especial para mantenerlo vertical todo el tiempo y
hacer su manejo seguro.
El cilindro de gases se encuentra limpio, libre de grasa, colocado verticalmente y asegurado contra
alguna estructura, para evitar su caída
El cilindro se encuentra debidamente etiquetado
La manguera ofrece acoplamiento de seguridad o conexiones seguras
Antes de poner la linea de conducción del estaño, se verifico que la válvula de control se encuentre
cerrada
Se verificaró el buen funcionamiento del soplete de gas, la manguera, valvula, conexiones,
regulador y accesorios
Al aplicar el proceso de soldadura, el trabajador se cercioro que el área este bien ventilada
USO DE TALADRO
Se verifico el estado de conexiones eléctricas (extensiones, cables, toma, clavijas)
Se encuentra en buen estado la instalación de la broca (insertacion)
Cuenta con acoples adecuados para los accesorios
El interrumpor de incendio y su seguro son facil de operar
Se encuentra el taladro en condiciones optimas para la manipulación (aseo, fisuras, manchas)
Las brocas son las apropiadas
Se visualiza claramente numero de taladro y marca
Estado e instalacion del mango esta en adecuadas condiciones para uso
 USO DE PULIDORA

Se verifico el estado de conexiones eléctricas (extensiones, cables, toma, clavijas)

La pulidora cuenta con la guarda de protección para el disco
Se uso previo encendido de la misma antes de poner en funcionamiento continuo
Se encuentra adecuadamente la instalacion del disco (inserción)
El interrumpor de incendio y su seguro son facil de operar
El mango de la herramienta se encuentra liso, sin astillas, bordes agudos

Se visualiza claramente numero de pulidora y marca?

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR
ELEMENTO N° 1 N° 2 N° 3
SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Casco
Guantes de vaqueta
Delantal de carnaza
Gafas de seguridad
Protección auditiva de insercion
Protección respiratoria basica
Respirador para polvos y humos
Botas de seguridad
Camisa de manga larga
Careta cuenta el protector facial en buen estado
Otros ¿Cuál?:

NOTA: NO OLVIDAR A LA HORA DEL ALMUERZO O CUANDO SUSPENDA EL TRABAJO, CERRAR LAS VÁLVULAS DE GAS DE LOS CILINDROS,
APAGAR Y DESCONECTAR LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS.
LISTA DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA EL TRABAJO EN CALIENTE
NOMBRE TRABAJADOR N° 1 QUE VA A FIRMA NUMERO DE CEDULA
DESARROLLAR LA TAREA

NOMBRE TRABAJADOR N° 2 QUE VA A FIRMA NUMERO DE CEDULA

DESARROLLAR LA TAREA

NOMBRE TRABAJADOR N° 3 QUE VA A FIRMA NUMERO DE CEDULA

DESARROLLAR LA TAREA

PERSONAL QUE AUTORIZA LA ACTIVIDAD

NOMBRE INSPECTOR SISO : FIRMA: N° CEDULA DE CIUDADANIA

NOMBRE DEL ENCARGADO: FIRMA: N° CEDULA DE CIUDADANIA

SUSPENSIÓN DEL TRABAJO EN CALIENTE

POR LAS SIGUIENTES RAZONES SE CANCELA LA AUTORIZACIÓN PARA EFECTUAR EL TRABAJO EN CALIENTE:
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__________________________________________________________________________FECHA Y HORA: _________________NOMBRE Y CARGO DE LA
PERSONA QUE HACE CIERRE DE LA ACTIVIDAD:______________________________________
 G.D.
CONSTRUCCIONES PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
CEL: 3123292240

PROYECTO:
FECHA DE INICIO: FECHA FINAL:
HORA INICIO: HORA TERMINACIÓN: N° DE PERMISO:
N° LISTA DE
AREA: CHEQUEO:
TIPO DE TRABAJO:
TIEMPO DE EJECUCIÓN TAREA:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
DATOS DEL PERSONAL QUE EJECUTAN EL TRRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO CEDULA FIRMA

Nº

6
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA A REALIZAR:

LISTA DE PERSONAS AUTORIZADAS EN ALTURAS

TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR
NUMERO 1 NUMERO 2 NUMERO 3 NUMERO 4 NUMERO 5 NUMERO 6
ESTADO DE SALUD

Está en condiciones óptimas de salud para

realizar el trabajo?

Actualmente toma medicamentos que

causen sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Cuenta con examenes medicos que
acrediten que es apto para realizar trabajos
en alturas?

CONDICIONES SEGURAS

Se realizo analisis seguro

Esta certificado en trabajo en alturas - nivel

El pago de la seguridad social esta
vigente?

Se realizo induccion HSE para TSA.

1 2
3 4
EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS A EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y
UTILIZAR. SI NO OTROS SI NO
1. Linea de vias autoretractil Barbuquejo
Linea de vida horizontal
Lente de seguridad
Linea de vida vertical Casco de seguridad
2. Arnés de cuerpo entero Guantes apropiados para la labor
5 3. Eslingas protección respitaroria adecuada

Eslinga en "y" con absorvedor Protección auditiva

Eslinga en "y" de restriccion Calzado de seguridad antideslizante
 Eslinga en "y" de restriccion Calzado de seguridad antideslizante
demarcación zona de trabajo
Eslinga de Posicionamiento
6 Eslinga con absorvedor Señalización de área

7 8 conectores de posicionamiento Cáneca porta heramientas

conectores para restriccion de caida
Se mantiene una distancia segura
4.frenos para linea de vida fija/portatil entre lineas o equipos eléctricos
energizados
5. Puntos de Anclaje
OBSERVACIONES:

Los puntos de anclaje están certificados por cada trabajador ? Se tiene el soporte y se adjunta, si - no porque?

HERRAMIENTAS A UTILIZAR
Describa otras herramientas eléctricas o no electricas que se requieran para la
actividad

ESCALERA ANDAMIO

NO
SI NA SI NO NA

se instalo sobre una base firme y nivelada se instalo sobre una base firme y nivelada

Están los largueros de la escaleras en buen estado? a partir de la 3 sección se encuentra asegurado a una estructura

Está amarrada a una estructura que soporte fijo y seguro.? se encuentran minimo 2 planchones, en la sección de trabajo

Están los travesaños en buen estado? los planchones se encuentran amarrados entre si

Están las zapatas en buen estado?

la zona de trabajo se encuentra demarcada

Si es de extensión está en buen estado la Polea

las crucetas están con pin, o se debido seguro

Hay mínimo 60 Centímetros de escalera por encima del punto final

de apoyo superior? el paral se encuentra sin rastros de corrosión

si tiene cuerda de elevación esta en buen estado ? todas los parales del andamio tienen crucetas

E. de extensión E. plegable E. tipo avión E. tipo tijera

Este permiso solo aplica para andamios tubulares, si se requiere laborar
en andamios colgantes o fijos diligenciar la lista de chequeo para el
andamio a utilizar.
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

PERSONAL QUE AUTORIZA LA ACTIVIDAD

NOMBRE INSPECTOR SISO : FIRMA: N° CEDULA DE CIUDADANIA

NOMBRE DEL ENCARGADO: FIRMA: N° CEDULA DE CIUDADANIA

SUSPENSION DEL TRABAJO EN ALTURAS

POR LAS SIGUIENTES RAZONES SE CANCELA LA AUTORIZACIÓN PARA EFECTUAR EL TRABAJO EN ALTURAS:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ FECHA Y HORA:
_________________________________NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE HACE CIERRE DE LA ACTIVIDAD

No es un formato común con una firma, es una verificación que puede salvar una vida