Área de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente C.SG.S.C.02.

A
Fecha: 01/12/2022
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Rev 00
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80metros (6pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el
riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral.
1. DATOS PRINCIPALES

Obra / Instalación Fecha: Hora inicio :

Motivo de la ejecución de trabajo: '''''''''''''''''''''''''''

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN ALTURA
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
AÑO MESES

8
3. PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO EN ALTURA
DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL

Caídas de personas Peligros mecánicos

Caídas de equipos Riesgos eléctricos

Caídas de Herramientas Riesgos de incendio

Otros (Especifique) Otros (Especifique)

4. MEDIDAS DE SEGURIDAD.

Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o
coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemplo: sogas, cables,
tablones) que eviten la posibilidad de caidas.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas
inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de evacuación.
Se realizó una inspecciónvisual; en tierra firme del equipo de
protección contracaídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas,
ganchos, conectores)
El personal cuenta con EPI Básico y Especializado (arnés, barbiquejo,
etc).

De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado Si el equipo de protección contracaídas dificulta el trabajo a realizar, se
barandas(1.20mts de altura con respecto al piso y travesaños intermedios). colocará red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los Se recalco a personal que siempre debe estar enganchada su línea de
trabajos en altura anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido.
Si los trabajos se han derealizar a mas de 15 mts de altura el personal
Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO N/A
cuenta con certificación médica respectiva.
Linea de vida con ganchos estructurales correctamente operativos Otros SI NO N/A

Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a
mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta tensión. realizar.

Es indispensable considerar lapresencia de un observador que advierta

El arnes y linea de vida , sin cortes, quemaduras, costuras rotas, oxidadas.
al personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.

Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados a Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de
estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento. colores etc.
Se realizó check list en andamios, pasadizo, elevadores,etc;
Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los
verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados
menos 2270 Kg. (5000 Lb) por cada persona anclada en él.
correctamente.
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerar se Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco,
tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y lentes, guantes, botines, arnés de cuerpo completo, sistema de absorción
sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes. de impacto, etc.
Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caída libre Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas con
mayor a 5.6 m. (18.5 pies). cuerdas para que no puedan caer al vacio.
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima del
Otros : especificar.
nivel del hombro del trabajador.
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Capataz Ing. Campo / Residente Jefe de Seguridad
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO