SG-SST-F-025

REV. 00
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA FECHA: 03/08/2020
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STUDIO GAIA SAC / RUC :20501930394 / DIRECCION: AV. ALFREDO BENAVIDES 1579, OF. 605 - MIRAFLORES / ACTIVIDAD : PROYECTOS DE
ARQUITECTURA E INGENIERÍA, CONSTRUCCIÓN E IMPLEMENTACIÓN

Nombre de Proyecto Fecha: / /

Nombre de Subcontratista: Nombre Responsable Subcontratista

Capataz: Hora inicio: Hora Fin:

Ubicación exacta de lugar de trabajo:

Descripción de Actividad a desarrollar:

MEDIDAS DE SEGURIDAD A CONSIDERAR ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL TRABAJO EN ALTURA

Del Lugar de Trabajo SI NA Del Sistema de Protección Contra Caídas SI NA

El área de trabajo y alrededor cercano cuente con Barandas,

Se ha realizado el AST de la labor?
Tapas, Mallas (Marquesinas), Líneas de vida

El acceso al área de trabajo sea seguro: (Escaleras portatiles o fijas, Que se cuente con una lista de chequeo de andamios, escaleras,
líneas de izaje, andamios) elevadores (medio por donde subir - bajar)

Que se ha señalizado el área con (mallas, cintas) y advertencia (Señales Que se mentienen a una distancia mínima d 03 metros con
de caída de objetos, otros) respecto a las lineas de alta tensión

En caso haya superficies deteriorados como techos, coberturas colocar Terreno o BASE de andamios/escaleras este nivelado o calzado
proteccion (tablas, sogas, otros) que garantice estabilidad y seguridad.

Del punto anterior en caso de emergencia se ha señalizado las salidas Los andamios según su altura están asegurados y arriostrados a
inmediatas para posible evacuación estructuras fijas asegurando estabilidad

Se cuenta con áreas necesarias para almacenar adecuadamente La LINEA DE VIDA salga de un punto de anclaje seguro (Gancho,
materiales a usar o retirar de la labor nudo, resistencia)

Que se cuente con un metodo subir o bajar las herramientas sean seguras Si hay bordes con posibilidades da caída se han colocado
(Tengan cuerdas, para traslado y asegurar) barandas (1.20m alto y travesaños)

De la Plataforma de Trabajo
Del Equipo de Protección Personal e Instrucciones SI NA SI NA
(Donde se realiza la actividad)
El Personal ha recibido Entrenamiento y Capacitación en Trabajos en Tiene el piso cubierto para evitar caida de objetos por pequeñas
Altura rendijas

Que las condiciones fisicas de quienes van a trabajar sean adecuadas y si

el trabajo es mayor a 15 m contar Aptitud M Que el peso / volumen de las piezas, elementos o equipos que se
vayan a manipular en lo alto es adecuado para la capacidad de la
plataforma de trabajo y de la persona (as) que realizaran el trabajo
Se cuenta con lista de chequeo del o de los arnés que se usarán

Se recalca al personal que SIEMPRE debe estar ENGANCHADO por ello

Es firme (asegurado, a nivel y plano)
cuenta con línea de vida doble

Se recalca al personal que NUNCA puede estar en el borde (Desde 1m

Se encuentra en orden y no hay objetos sueltos
del borde) SIN ENGANCHARSE

Identificar el metodo de subir o bajar elementos para evitar

Cuenta con barandas y rodapies
sobreesfuerzos (Izajes manuales o con equipos)

Que se haya verificado las condiciones de todos los elementos de izaje a El clima puede afectar la labor: En caso que Si (Conocer zona de
usar en apoyo al trabajo en altura evacuación/refugio)

Todo el personal listado en este PERMISO, debe conocer el contenido de esta información, Así garantiza que conoce los controles necesarios y evita la
posibilidad de accidentes realizando un trabajo SEGURO
Apellidos y Nombres Cargo Firma Apellidos y Nombres Cargo Firma

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Capataz Ing. Campo Subcontrata Ing. Residente / Ing de campo Prevencionista de Riesgo
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma