REMISIÓN DE INCAPACIDAD

Tipo remisión Ambulatoria Hospitalaria

Nro. Incapacidad: 99878968 Fecha Expedición: 30/04/2023 06:35:08 AM Ciudad: BOGOTÁ

Datos Afiliado
Nombre del afiliado: IBETH ANDREA MARTINEZ LOZANO ID: CC: 1015418978
Tipo usuario: CTZ ID:

Datos Incapacidad/licencia
Origen: ESGUINCE DE TOBILLO IZQUIERDO
Días en letras: 1 días Días solicitados: 1
Diagnóstico: S93.4
Fecha inicial: 30/04/2023 Fecha final: 30/04/2023
Hora de Egreso: 02:07:51 PM
Prórroga: NO Días acumulados: 0
Observación
Datos del médico o IPS

Prestador del Servicio:

Nombre profesional: LUIS SANCHEZ Reg Profesional: 1140426425

Especialidad: MEDICO GENERAL Ciudad prestadora: BOGOTA
EPS Famisanar – Cardiovascular ID: 1140426425
razón social prestatario:

Notas aclaratorias

Firma Medico