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Comportamiento dialéctico

Terapia para el límite

Desorden de personalidad
Thomas R. Lynch,1 William T. Trost,2
Nicholas Salsman,3 y Marsha M. Linehan4
1Departamentos de Psicología y Neurociencias y Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Universidad de
Duke y Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte 27710; correo electrónico:
lynch011@mc.duke.edu 2Psychiatric and

Psychology Associates, Durham, Carolina del Norte 27704; correo electrónico:

williamttrost@gmail.com 3Departamento

de Psicología, Universidad de Washington, Seattle, Washington 98195; correo electrónico:

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salsman@brtc.psych.washington.edu 4Departamento

de Psicología, Universidad de Washington, Seattle, Washington 98195; correo electrónico:

linehan@brtc.psych.washington.edu
.oñA

Año. Rev. Clin. Psicólogo. 2007. 3:181–205 Palabras clave

Publicado por primera vez en línea como revisión en
autolesión intencional, suicidio, DBT, regulación de emociones,
Avance el 8 de diciembre de 2006
mindfulness
La Revisión Anual de Psicología Clínica está en línea en http://
clinpsy.annualreviews.org Abstracto
El doi de este artículo:
Desde la introducción de los manuales de tratamiento de Linehan en 1993,
10.1146/annurev.clinpsy.2.022305.095229
la terapia dialéctica conductual (DBT) se ha difundido ampliamente en
Copyright c 2007 de Reseñas Anuales. múltiples entornos terapéuticos y se ha aplicado a una variedad de
Reservados todos los derechos
diagnósticos. El entusiasmo con el que fue acogido por los médicos desde
1548­5943/07/0427­0181$20.00
el principio llevó a algunos a preguntarse si la popularidad de la DBT estaba
superando su base empírica. La mayoría de las preocupaciones específicas
planteadas con respecto a la base empírica inicial de la DBT se han
abordado de manera significativa en ensayos controlados aleatorios
posteriores. Esta revisión proporciona una breve introducción a la DBT,
seguida de una evaluación crítica del apoyo empírico al tratamiento y una
discusión de las tendencias de investigación actuales.

181
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Contenido
INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Linehan et al. 2006b. . . . . . . . . . . . . . 193
RESUMEN DE DIALÉCTICA ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
ENFOQUES DE DE TERAPIA DIALÉCTICA
TRATAMIENTO DE TERAPIA CONDUCTUAL. . CONDUCTUAL PARA CLIENTES CON
183 funciones y modos de OTROS
Comportamiento dialéctico DIAGNÓSTICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Terapia

Terapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 dialéctica conductual para la depresión y

Cuatro etapas del comportamiento dialéctico
Terapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Adherencia a la terapia en dialéctica
Terapia de comportamiento . . . . . . . . . . . . . 186
ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS
DE TERAPIA CONDUCTUAL
DIALÉCTICA PARA EL TRASTORNO
LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Linehan y otros. 1991, 1993, 1994. . . 187 Koons y
otros. 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . 187Turner
2000a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Van den Bosch
otros trastornos de la
personalidad. . . . . . . . . . 195
Terapia dialéctica conductual para
Trastornos de la alimentación . . . . . . . . . . . . . .
196 estudios cuasiexperimentales. . . . . . . 196
CUESTIONES GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . 197
DESARROLLOS ACTUALES
Y DIRECCIONES FUTURAS. . 198 Son
comparaciones directas con
¿Se necesitan otros tratamientos para
el trastorno límite de la
personalidad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

y otros. 2002, 2005; Estudios y pruebas de desmontaje

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Verheul et al. 2003. . . . . . . . . . . . 190 Linehan y Mecanismos de cambio. . . . . . . . 199

otros. 1999. . . . . . . . . . . . . . . 192 Linehan y otros. CONCLUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
2002. . . . . . . . . . . . . . . 192
.oñA

INTRODUCCIÓN Esta revisión continuará con este enfoque examinando de

manera conservadora el estado de la investigación de DBT
Tras la publicación de los manuales de tratamiento de
DBT: terapia y evaluando el rigor con el que se han abordado las críticas
Linehan (1993a,b) y la primera formación intensiva para
dialéctica conductual a investigaciones anteriores hasta la fecha.
terapeutas fuera de la Universidad de Washington en 1992,
TLP: trastorno la terapia dialéctica conductual (DBT) para el tratamiento
límite de la personalidad del trastorno límite de la personalidad (TLP) se ha vuelto Antes de cualquier revisión cuidadosa de la literatura
sobre tratamientos existente, es útil definir los elementos
Dialéctica: el cada vez más popular. entre médicos, pacientes y grupos
desarrollo de dos necesarios para que una intervención se clasifique como
de defensores de la salud mental.
posiciones opuestas representativa del tratamiento. Estas cuestiones son
(la tesis y la particularmente importantes considerando el creciente
Sin embargo, el entusiasmo generado por los nuevos
antítesis) que se
número de adaptaciones desarrolladas basadas en DBT.
resuelven tratamientos debería corresponderse con los datos
mediante la Para nuestra revisión, nos centramos principalmente en
empíricos que respaldan la eficacia del nuevo enfoque.
formación de una síntesis.En un intento de alinear el entusiasmo con el empirismo, ensayos controlados aleatorios (ECA) y utilizamos criterios
para la inclusión de estudios basados en parte en un
varios revisores criticaron exhaustivamente el conjunto de
estudio metanalítico actualmente en curso sobre DBT (S.
investigaciones existentes sobre DBT en una sección
McMain, comunicación personal). En consecuencia, se
especial de Clinical Psy chology: Science and Practice
incluyeron los estudios si cumplían con los siguientes
( Levendusky 2000, Scheel 2000, Swenson 2000, Turner
criterios: (a) Al menos uno de los
2000b, Westen 2000, Widiger 2000). ). los objetivos de

182 Lynch y cols.

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los brazos de tratamiento fueron DBT o descritos como
terapia cognitivo­conductual y basada en
protocolos de tratamiento especificados en Linehan
(1993a,b) libros. (b) El tratamiento DBT debe
han incluido sesiones de terapia individual, una
grupo formal de capacitación en habilidades, un equipo
de consulta con un terapeuta y algún tipo de
entrenamiento (generalmente por teléfono para atención ambulatoria),
Hallazgos de ECA para TLP y otros DBT
y/o la función asociada a cada uno de
estos modos se abordaron de alguna manera
(p. ej., terapia individual realizada durante el
teléfono). (c) La duración del tratamiento DBT debe
Haber estado al menos seis meses para atención ambulatoria.
programas y al menos dos meses para tratamientos con
internación. (d ) Las medidas de resultados deben
haber incluido al menos una medida escalada de
Auto lastimarse. (e) El estudio establece específicamente
que es un ECA, o una revisión de la metodología
revela que el estudio cumple con los criterios del ECA
(asignación aleatoria de sujetos a dos o más
grupos de tratamiento). También informamos si
el estudio incluyó medidas de adherencia. Para
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En los estudios ECA que utilizaron TDC en poblaciones
sin TLP, utilizamos los mismos criterios con la excepción
de que no se incluyó una medida de autolesión.
requerido.
Usando esto como nuestro criterio de definición,
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tenga en cuenta que DBT ha obtenido considerablemente
mayor evidencia empírica de su eficacia en
tratando a BPD desde las críticas en 2000, la designación
de guerra está bien establecida cuando
utilizando los criterios descritos por la División
12 Grupo de Trabajo (Chambless y Hollon 1998).
Para ser considerado bien establecido según este
criterio, un tratamiento debe tener
eficacia demostrada en al menos dos ECA rigurosos con
superioridad sobre las condiciones de control con
placebo u otro tratamiento de buena fe
(Chambless y Ollendick 2001). En este momento,
Se ha evaluado la DBT y se ha demostrado que es
eficaz para el tratamiento del TLP en siete
ECA bien diseñados realizados en cuatro equipos de
investigación dependientes (Koons et al. 2001;
Linehan et al. 1991, 1993, 1994, 1999, 2002,
2006b; Turner 2000a; Verheul et al. 2003).
Además, ha demostrado eficacia en
ECA para adultos mayores con depresión crónica
(Lynch et al. 2003), los adultos mayores deprimidos
con trastorno de personalidad comórbido (Lynch
et al. 2006b), y personas con trastornos alimentarios
(Safer et al. 2001, Telch et al. 2001).
Aleatorizado
En este capítulo, primero revisamos brevemente la ensayo controlado
principios y estrategias asociados con DBT (RCT): controles para
medidas de tratamiento y adherencia utilizadas en factores que
estudios de tratamiento. A continuación, revisamos críticamente poner en peligro lo interno
validez (historia,
maduración de
adaptaciones que se han publicado. Nosotros
participantes, pruebas,
luego mencione los estudios publicados sobre DBT que instrumentación,
no fueron ECA (p.ej., diseño cuasiexperimental, ensayo regresión estadística,
abierto). Finalmente, esbozamos direcciones futuras selección, y
para la investigación. experimental
mortalidad)
Teoría biosocial:
RESUMEN DE DIALÉCTICA la transacción
entre un
TERAPIA DE COMPORTAMIENTO
invalidando la crianza
ENFOQUES DE TRATAMIENTO ambiente y un
La DBT se desarrolló originalmente como un tratamiento. tendencia biológica
hacia lo emocional
para personas que cumplen con los criterios de TLP, particularmente
la vulnerabilidad produce
aquellos que tienen un alto grado de tendencias suicidas. Desde
una desregulación en
Luego, la DBT ha sido reformulada y conceptualizada el emocional del cliente
como un tratamiento para pacientes multidiagnósticos. sistema
poblaciones resistentes al tratamiento. Sorteos DBT
sus principios de la ciencia del comportamiento, la
filosofía dialéctica y la práctica zen. La terapia equilibra
la aceptación y el cambio, con la
objetivo general de ayudar a los pacientes no sólo a
sobrevivir, sino también construir una vida que valga la pena.
Además, la DBT ayuda explícitamente a los terapeutas.
evitar quemarse, como suele suceder
en el tratamiento de conductas asociadas con
TLP o casos multidiagnósticos.
Se resume un principio rector de DBT
en la teoría biosocial dilucidada por Linehan.
Brevemente, la teoría biosocial del TLP afirma
que las emociones y el comportamiento del cliente
La desregulación es provocada y reforzada por
la transacción entre un ambiente de crianza invalidante
y una tendencia biológica
hacia la vulnerabilidad emocional (Linehan
1993a). En la práctica, esta teoría anima a los terapeutas
de DBT a ver los comportamientos de los clientes como
reacciones naturales a las condiciones ambientales.
reforzadores. Esta teoría también informa el tratamiento,
que se centra en moldear y reforzar comportamientos
más adaptativos y al mismo tiempo proporciona a los
clientes un entorno de validación.
www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 183
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Cuadro 1 Intervenciones que cumplen las cinco funciones de la dialéctica Hacer que el cliente utilice habilidades que funcionen para
Terapia de comportamiento reducir el estrés y las consecuencias negativas a largo

Función plazo de las autolesiones repetidas). El enfoque del

1. Mejorar las capacidades
2. Aumentar la motivación
Intervenciones de ejemplo
camino intermedio de la dialéctica es inherente
Entrenamiento de habilidades conductuales, modelado,
característica del Zen, y DBT utiliza estos principios en
ensayo conductual, psicoeducación,
entrenamiento y retroalimentación, tarea un esfuerzo por ayudar a los clientes a comportarse más
Evaluación del comportamiento, análisis de cadenas,
eficazmente y vivir una vida más equilibrada.

manejo de la contingencia,
estrategias basadas en exposición, cognitivas
modificación
Funciones y modos de la dialéctica.

3. Mejorar la generalización Consulta telefónica y por correo electrónico, tareas, Terapia de comportamiento
al entorno natural intervenciones in vivo, revisión del cliente de DBT es un tratamiento integral diseñado
cintas de terapia cumplir cinco funciones (ver Tabla 1) a través de
4. Estructurar el Gestión de casos, familiares o matrimoniales. Intervenciones realizadas en cuatro modos de terapia. El
ambiente intervenciones
primer modo de terapia implica una relación diádica
5. Mejorar al terapeuta Reunión semanal del equipo de consulta, tradicional entre el cliente y
capacidades y motivación manuales de tratamiento, supervisión, y su terapeuta individual. El terapeuta individual de DBT
tratar eficazmente educación continua
asume la responsabilidad principal del tratamiento de un
cliente supervisando
En DBT, los terapeutas prestan especial atención a los progreso hacia los objetivos de la terapia, integración
factores que mantienen conductas disfuncionales, como de modos de terapia y manejo de crisis y conductas que
los reforzadores de amenazan la vida. La terapia DBT individual se organiza
Intencional
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conducta autolesiva y consecuencias aversivas de una en torno a

Auto lastimarse:
no fatal, intencional
autolesión resultante
en daño tisular,
enfermedad o riesgo de
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conducta más efectiva. Mientras siguiente jerarquía de objetivos: (a) eliminar
Los principios conductuales se centran en cambiar el Comportamientos que ponen en peligro la vida, incluido el suicidio.
comportamiento ineficaz, un gran desafío en el tratamiento. intentos y autolesiones intencionales, (b) eliminar
personas con TLP es equilibrar los esfuerzos conductas que interfieren con la terapia, incluyendo

muerte o ingestión de
drogas u otros
sustancias con claro
intención de causar
daño corporal o muerte
cambiar con aceptación y validación. En
En general, una filosofía dialéctica, que sintetiza una
proposición o tesis inicial que se
opuesto por una antítesis contradictoria, ayuda a
proporcionar este equilibrio. Por ejemplo, un supuesto
inasistencia o no hacer la tarea, y
(c) mejorar las conductas y los factores que conducen
a una disminución de la calidad de vida, incluida la falta
de vivienda, la dependencia de drogas u otros ejes graves
Yo trastornos.

organizativo considera dialécticamente a los clientes El segundo modo de terapia, el entrenamiento de

estar haciendo radicalmente lo mejor que puedan
y al mismo tiempo reconocer que
debemos hacerlo mejor y comportarnos más eficazmente.
En el caso del TLP, una de las tensiones dialécticas
más frecuentes es que una conducta,
como el comportamiento de autolesión, es a la vez funcional
(ayuda al paciente a reducir la angustia en el corto
plazo) y disfuncional (la autolesión produce efectos
negativos sobre la salud y el funcionamiento interpersonal
a largo plazo, y
se asocia con el riesgo de suicidio). El
La tensión dialéctica se resuelve encontrando la
síntesis, buscando encontrar lo que queda
fuera de la tesis y la antítesis (por ejemplo, validar la
necesidad de aliviar la angustia mientras se ayuda
habilidades, es una intervención más didáctica que
Enseña a los clientes cuatro conjuntos de habilidades
principales: atención plena, tolerancia a la angustia,
regulación de las emociones y eficacia interpersonal. La
atención plena tiene que ver principalmente con la calidad
de conciencia que un individuo aporta al
experiencia presente. La práctica de la atención plena de
diez implica dejar de lado los apegos y volverse uno con
la experiencia actual, sin juzgar ni hacer ningún esfuerzo
por cambiar lo que sucede.
es. Al mismo tiempo, la atención plena implica
el uso de medios hábiles y la búsqueda de
un camino intermedio entre extremos o polaridades. Las
habilidades que se enseñan en este módulo incluyen
observar, describir, participar plenamente, ser

184 Lynch y otros.

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sin prejuicios, centrándose en una cosa en el
momento presente, y ser eficaz por encima de tener razón.
Intentos de entrenamiento de tolerancia al estrés
Equipar a los clientes con una gama de métodos específicos
destinados a mejorar la capacidad del cliente para tolerar
situaciones, sentimientos o situaciones aversivas.
pensamientos; sobrevivir a las crisis; y aceptar radicalmente
aquello que no se puede cambiar. El entrenamiento de
regulación de las emociones tiende a generar más cambios.
enfocado e incluye métodos específicos diseñados para
identificar qué emoción se está experimentando, para decidir
si la emoción es
justificado o se ajusta a las circunstancias actuales, y
luego aprender formas de modular la emoción
si el cliente decide que le gustaría
cambiar su experiencia emocional. Finalmente, el
entrenamiento en efectividad interpersonal es
diseñado para ayudar a los clientes a interactuar con otros
de maneras que les permitan mejorar las relaciones y al
mismo tiempo mantener sus
propios valores personales y el respeto por uno mismo.
Un tercer modo de terapia en DBT, las habilidades.
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generalización, se centra en ayudar a los clientes a integrar
las habilidades y principios enseñados en DBT
en situaciones de la vida real. En la práctica, esto suele
traducirse en contacto telefónico con el exterior.
de horas normales de terapia (es decir, llamadas de coaching).
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Estas llamadas suelen ser interacciones breves centradas en
ayudar a los clientes a aplicar habilidades específicas en
circunstancias específicas.
El cuarto modo de terapia empleado.
en DBT hay un equipo de consulta diseñado para
Apoyar a los terapeutas en el trabajo con clientes difíciles.
Los equipos cumplen varias funciones importantes, incluida
la reducción del terapeuta.
burnout, proporcionar terapia al terapeuta, mejorar la empatía
fenomenológica
para los clientes y brindar consultas a terapeutas individuales
o capacitadores de habilidades grupales con respecto a las
dificultades específicas de los clientes.
El objetivo de los enfoques de tratamiento descritos
anteriormente se puede resumir en el
siguiente proceso: la reducción de tendencias de acción
ineficaces vinculadas con emociones desreguladas (Chapman
y Linehan 2006).
Se plantea la hipótesis del problema central del TLP.
no ser emociones excesivamente intensas, pero
en cambio, el generalizado colapso habitual de
los sistemas de regulación cognitiva, conductual y emocional
del paciente cuando experimenta emociones intensas
(Linehan 1993b).
En consecuencia, el objetivo principal del tratamiento
es ayudar al paciente a participar en actividades funcionales,
comportamiento que mejora la vida, incluso cuando es intenso
las emociones están presentes. Por ejemplo, se supone que
las habilidades de atención plena y la acción opuesta (es
decir, comportarse en contra de los impulsos de acción de
una emoción injustificada) funcionan mediante
Fomentar un compromiso no reforzado con
estímulos emocionalmente evocadores, mientras se bloquean
escape disfuncional, conductas de evitación o
otras respuestas ineficaces a emociones intensas (Lynch et
al. 2006a).
Cuatro etapas del comportamiento dialéctico
Terapia
DBT es un tratamiento flexible que varía en su
enfoque dependiendo de la situación actual del cliente.
nivel de desorden. Esta adaptación del enfoque
a las necesidades actuales del cliente puede ser aproximadamente
operacionalizado en cuatro etapas de tratamiento.
Un paciente involucrado en una actividad inminentemente peligrosa.
o comportamientos mortales, como comportamientos suicidas
o adicción grave a la heroína, entra en DBT
en la primera etapa del tratamiento. El tratamiento durante
esta etapa se centra en eliminar la
comportamientos más gravemente incapacitantes y peligrosos.
Una vez que la disfunción conductual está bajo
control, los pacientes pasan a la etapa dos del tratamiento,
que se centra en pasar de la tranquilidad
desesperación a la experiencia emocional. Escenario
dos pueden incluir ayudar a los clientes a experimentar
emociones después de toda una vida evitando emociones o
inhibiendo el duelo asociado con
Trastorno de estrés postraumático. La tercera etapa aborda
problemas en la vida, como trastornos sencillos del eje I,
problemas profesionales y
problemas conyugales. Finalmente, la cuarta etapa implica
ayudar al cliente a desarrollar la capacidad de
libertad y alegría. Objetivos de tratamiento en etapa
cuatro pueden incluir trabajar para reducir los sentimientos
de vacío o soledad y aumentar
Experiencias asociadas con sentirse completo.
Los objetivos de la primera etapa son el foco de la mayoría de los
investigaciones empíricas disponibles sobre DBT hasta la fecha.
www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 185
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Sin embargo, el objetivo final de DBT es proporcionar un
tratamiento integral diseñado para
ayudar a los clientes en todos los niveles de angustia
psicológica a lograr un funcionamiento óptimo.
Adherencia a la terapia en dialéctica
Terapia de comportamiento
No existe un enfoque acordado para realizar controles de
manipulación en estudios de resultados de psicoterapia (Am.
Psychiatr. Assoc.
2001). Además, en una revisión de la literatura,
sólo aproximadamente el 26% de los estudios de resultados
de psicoterapia completados recientemente, incluso
utilizaron protocolos de tratamiento específicos, menos de
la mitad de estos estudios informaron sobre formación de terapeutas,
y sólo el 13% documentó la competencia del terapeuta
(Luborsky et al. 1997). Incluir calificaciones de adherencia en
la investigación de intervención es
importante, sin embargo, porque el cumplimiento proporciona
información sobre la pureza y la dosis.
de un tratamiento que se recibe. Además,
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Las calificaciones de adherencia permiten a los investigadores
examinar las intervenciones que son específicas de una
modalidad de tratamiento particular y aquellas que son específicas. tiempo real. En consecuencia, se recomienda
común a múltiples modalidades de tratamiento. En
Tratamiento específico de DBT, se han desarrollado protocolos.
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desarrollados y validados, y sistemas de calificación
han sido establecidos para examinar la adherencia
a los protocolos de tratamiento (Linehan & Korslund
2003). A diferencia de la adherencia, la competencia
Las calificaciones proporcionan una evaluación cualitativa de
habilidad del terapeuta para proporcionar los elementos
prescritos del tratamiento, y este tipo de calificación
Normalmente lo emplean expertos que utilizan sesiones
grabadas en vídeo (Miller y Binder 2002). Sin embargo,
también deberían adoptarse medidas de competencia
en cuenta cuestiones contextuales, como la
etapa de la terapia, dificultad del paciente y problemas
presentes (Waltz et al. 1993).
El instrumento de calificación DBT genera una
Índice de ítem único de adherencia a la DBT y puntuaciones
de subescala para los 12 dominios de la estrategia de DBT.
La escala de calificación comprende 66 ítems que reflejan las
principales estrategias de DBT, cada uno de ellos operado
con un ancla definida conductualmente.
puntos en la correspondiente adherencia DBT
manual de estrategia (Linehan y Korslund 2003).
186 Lynch y otros.
Los puntos de anclaje para cada elemento oscilan entre
0 y 5. Cada ítem se puntúa según un
algoritmo de puntuación de juicio experto basado en
el manual de estrategia de adherencia a DBT. Condiciones
para la puntuación en forma de reglas si­entonces
tener en cuenta la necesidad y suficiencia
de cada estrategia dado el contexto de la sesión y las
prescripciones/proscripciones del
Manual de tratamiento DBT. Puntuaciones superiores a 3,9
indicar una sesión adherente. Confiabilidad entre evaluadores
de las puntuaciones medias de los ítems de estrategia
oscilan entre 0,78 y 0,83. Correlaciones entre
la puntuación media de los ítems y la puntuación global
rango de calificación de 0,89 a 0,99 (Linehan &
Korslund 2003).
De los ECA para el TLP revisados aquí, todos
pero Turner (2000a) incluyó medidas de seguimiento de la
adherencia utilizando la escala desarrollada
por Linehan y Korslund. No hay informes de estudios.
calificaciones de competencia como este tipo de escala de calificación
aún no se ha desarrollado. Obtención de calificaciones de
la adherencia puede ser una propuesta costosa,
ya que requiere un terapeuta capacitado confiablemente
experto en DBT para observar y codificar una sesión en
que los investigadores presupuestan y planifican cómo
obtendrán calificaciones confiables de adherencia durante las
primeras etapas del desarrollo del estudio.
En un esfuerzo por maximizar el número de sitios
que tienen capacidad de calificación de adherencia, el equipo
de Line han capacitó recientemente a un pequeño grupo de
Investigadores de DBT de instituciones externas
la Universidad de Washington (UW) en el
Escala de adherencia a la DBT. Hay actualmente
nueve codificadores confiables: cuatro en la Universidad de Washington, uno en
práctica privada, una en la ciudad de Nueva York, otra
en Canadá, uno en los Países Bajos y otro
en España (K. Korslund, comunicación personal). Toda la
codificación se coordina a través del
UW independientemente de la ubicación física del codificador.
Varios otros grupos de codificadores están en
entrenando actualmente (tanto en los Estados Unidos
y en el extranjero). Sin embargo, más evaluadores necesitan
estar capacitados para facilitar la investigación de DBT. Eso
Dicho esto, una ventaja importante del enfoque existente es
que se ha adoptado una medida fiable.
desarrollado, y los evaluadores expertos que utilizan la medida
son probados para determinar su confiabilidad de manera continua.
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base. Dada la solidez de esta medida, es poco probable
que el campo se beneficie de la
desarrollo de medidas de ad herencia adicionales o
alternativas. Por el contrario, utiliza
de múltiples escalas harían comparaciones
entre estudios es más difícil. Así, al menos para
ahora, probablemente sea mejor considerar la Universidad de Washington
tamaño y capacidad limitada para controlar factores no
específicos en el tratamiento de comparación, como
como la intensidad, estabilidad y asequibilidad de
TAU: tratamiento como
terapia y la cantidad de capacitación y supervisión recibida habitual
por los terapeutas. Además,
SI: ideación suicida
dos sujetos asignados a la condición DBT
no fueron incluidos en algunos de los análisis estadísticos

escala como estándar de oro. finales porque abandonaron después de cuatro sesiones o
menos. Aunque esto es
metodológicamente apropiado en muchos casos,
CONTROLADO ALEATORIZADO particularmente donde el poder estadístico es limitado
PRUEBAS DE DIALÉCTICA por el tamaño pequeño de la muestra, es relativamente
TERAPIA CONDUCTUAL PARA menos informativo que el estándar de oro por intención de tratar.
LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (ITT), en el que todos los sujetos que están
TRASTORNO asignados al azar a una condición de tratamiento se

incluyen en todos los análisis, independientemente de si

Linehan et al. 1991, 1993, 1994 realmente recibieron el tratamiento.
Linehan y sus colegas de la Universidad de Washington Análisis secundarios de los datos en los que
realizaron el primer ECA importante sobre DBT, que dio Muchas de estas cuestiones están controladas estadísticamente.

como resultado tres manuscritos publicados que examinaban para han sido reportados e indican que el
diferentes aspectos de los datos (Linehan Se mantienen las ventajas encontradas para DBT
et al. 1991, 1993, 1994). Como este estudio ha incluso cuando se tienen en cuenta estos factores
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sido revisado en detalle en otro lugar (Robins &
Chapman 2004, Scheel 2000), aquí sólo lo analizamos
brevemente (ver Tabla 2 para un resumen de los ECA). El
estudio involucró a 44 sujetos con TLP y una historia de
reciente y
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(ver Linehan et al. 1991, 1993, 1994). Sin embargo, aunque
tranquilizadores, estos análisis post hoc no proporcionan
un verdadero sustituto de un control experimental a priori.
Afortunadamente, desde
la finalización de este estudio original, seis adicionales y

autolesiones intencionales repetidas y/o suicidio más refinados metodológicamente

intentos que fueron asignados al azar a DBT Se han publicado ECA que examinan la
(N = 22) o tratamiento habitual (TAU) en el uso de DBT para el tratamiento del TLP o TLP comórbido

comunidad (N = 22). Los resultados indicaron con abuso de sustancias y sustancialmente

varios estadística y clínicamente significativos abordar estas cuestiones.

Ventajas de DBT sobre TAU. Estos incluyeron reducciones

sustancialmente mayores en la tasa de autolesiones
intencionales y el riesgo médico asociado, total de pacientes
hospitalizados psiquiátricos.
días, abandono del tratamiento, enojo autovalorado y
mayores mejoras en el ámbito global y social.
Koons et al. 2001
Un equipo de investigación independiente de la Universidad
de Duke (Koons et al. 2001) comparó DBT ambulatoria con
TAU para mujeres límite.

funcionamiento de roles entre los clientes de DBT (Line
han et al. 1991, 1993, 1994). Ambos grupos
mejoró de manera similar en las medidas de suicidio
ideación (SI) y depresión.
Ciertamente, este estudio original representó un
logro fundamental. Sin embargo, fue temprano
estudio de eficacia de un tratamiento aún no probado.
Como tal, sufre de algunos de
las limitaciones metodológicas que son típicas de tales
veteranos que reciben tratamiento en el Centro Médico de
Asuntos de Veteranos de Durham. Este estudio intentó
replicar los hallazgos originales de Linehan, así como
examinar la eficacia de los DBT con un
grupo de pacientes menos gravemente afectados. El
Los investigadores plantearon la hipótesis de que una
menor agudeza sintomática permitiría un cambio en el
enfoque del tratamiento desde el de riesgo inminente para la vida.
comportamientos hacia los objetivos de tratamiento más bajos en el

estudios. Estos incluyen una pequeña muestra. jerarquía terapéutica, incluida la depresión,

www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 187

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Tabla 2 Resumen de ensayos controlados aleatorios de terapia dialéctica conductual (DBT)

Tratamientos (número de pacientes)

Criterios de inclusión Longitud Efectos principales Referencia(s)
Ensayos de DBT para el TLP

DBT (N = 24) versus TAU de TLP + intento de suicidio en las 1 año Frecuencia de ISI y riesgo médico, Linehan et al. 1991, 1993,

salud mental comunitaria
(N = 22)
DBT (N = 12) versus
últimas 8 semanas + otro en los retención del tratamiento, 1994
últimos 5 años tratamiento de emergencia/
Femenino hospitalización, ira, ajuste social y
global
TLP + drogodependencia 1 año Consumo de drogas ilícitas, ajuste Linehan et al. 1999

TAÚ (N = 16) actual social y global, retención

Femenino del tratamiento

DBT + LAAM (N = 11) versus Mujeres con TLP + 1 año uso de opiáceos Linehan et al. 2002

CVT + 12 pasos + dependencia

LAAM (N = 12) actual de opiáceos
Orientado a DBT (N = 12) versus TLP + referencia de 1 año ISI/intentos de suicidio, Turner 2000a

CCT (N = 12) servicios de emergencia por impulsividad, ira, depresión,

intento de suicidio ajuste global, paciente
hospitalizado
tratamiento

DBT (N = 10) versus TLP 6 meses ISI/intentos de suicidio (tendencia), Koons et al. 2001
Administración de veteranos Femenino desesperanza, ideación
TAÚ (N = 10) suicida, depresión, expresión de ira
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DBT (N = 31) versus TLP 1 año ISI/intentos de suicidio (tendencia), Van den Bosch et al.

TAÚ (N = 33) Femenino retención de tratamiento, 2002, 2005;

impulsividad autodestructiva Verheul et al. 2003

DBT (N = 52) versus TLP + reciente y 1 año Intentos de suicidio, retención del Linehan et al. 2006b
.oñA

CTBE (N = 51) autolesiones recurrentes tratamiento, tratamiento de

Femenino emergencia y hospitalización.

Ensayos de modificaciones de DBT para diagnósticos distintos de TLP

DBT + MED (N = 17) Edad ≥60 28 semanas Remisión a los 6 meses Lynch y cols. 2003
versus DEM sola Depresión mayor actual hacer un seguimiento

(N = 17)
DBT + MED (N = 21) versus Edad ≥55 + trastorno de 24 semanas Sensibilidad interpersonal, Lynch y cols. 2006b
MED sola personalidad agresión interpersonal, depresión
(N = 14) Depresivo actual (tendencia)
síntomas
Falta de respuesta al ensayo
MED
Habilidades DBT modificadas Mujeres de 18 a 65 años 20 semanas Episodios de atracones, días de Más seguro et al. 2001

capacitación (N = 14) versus lista Atracones/purgas al menos una vez atracones, comer en
de espera (N = 15) por semana durante 12 semanas. respuesta a emociones aversivas (tendencia)
Habilidades DBT modificadas Mujeres de 18 a 65 años 20 semanas Episodios de atracones; días de Telch et al. 2001

capacitación (N = 22) versus lista Trastorno por atracón atracones; enojo; preocupaciones

de espera (N = 22) sobre el peso, la forma del cuerpo

y la alimentación

TLP, trastorno límite de la personalidad; CCT, terapia centrada en el cliente; CTBE, tratamiento comunitario por psicoterapia expertos en suicidio
y TLP; CVT, terapia de validación integral; ISI, autolesión intencional; LAAM, levo­alfa­acetilmetadol; MED, farmacoterapia antidepresiva; TAU,
tratamiento habitual.

188 Lynch y otros.

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desesperanza, ansiedad, ira y disociación. Se aleatorizaron
veinticinco pacientes.
[13 DBT, 12 TAU con 20 completando el
estudio (10 en cada grupo)]. Los cinco desertores
citaron dificultades de transporte como la razón para
suspender el tratamiento y fueron eliminados de todos los
análisis excepto el del tratamiento
retención. Se hicieron modificaciones en el diseño de Linehan.
criterios de inclusión originales tales como una historia
de autolesión intencional no fue requerido y
sujetos con trastorno de personalidad antisocial
fueron excluidos. Todos los sujetos cumplieron con los
criterios del DSM­III R para TLP al ingresar al estudio, y el 40% parcialmente disipado si consideramos que DBT fue
tenía un historial reciente de conducta autolesiva. Como
reflejo de la menor agudeza de estos sujetos, la duración
del tratamiento se redujo de
12 meses a 6 meses, y grupo semanal
Las sesiones de entrenamiento de habilidades se redujeron de
180 minutos a 90 minutos. Aparte de estos
modificaciones, se entregó DBT estándar
según el protocolo original de Linehan (1993a,b). La
condición de comparación TAU fue
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en realidad una versión algo mejorada de lo habitual
tratamiento en el Centro Médico de Asuntos de Veteranos
Centro e involucró sesiones semanales de psicoterapia
individual de 60 minutos, derivación a varios
grupos psicosociales, según corresponda, y visitas
.oñA
periódicas para el manejo de medicamentos.
A pesar del pequeño tamaño de la muestra, los resultados
señaló fuertemente la superioridad de DBT
en una serie de resultados del tratamiento. DBT
fue estadísticamente superior a TAU en cuatro resultados
(desesperanza, depresión, expresión de ira y SI), medido
por grupo multiplicado por la interacción temporal durante
el tratamiento.
período. En otras cuatro variables, el DBT
grupo mostró una mejora significativa
(disociación e ira no expresada) o una
fuerte tendencia hacia la mejora (hospitalizaciones,
autolesiones intencionales), mientras que la
El grupo TAU no lo hizo. Ambos grupos mostraron
reducciones significativas similares en las puntuaciones de
depresión calificadas por el entrevistador y en los síntomas límite
del SCID­II, mientras que las puntuaciones calificadas por el entrevistador
Los síntomas de ansiedad no mejoraron con ninguno de los dos.
intervención.
Aunque este estudio sufrió de algunos
de las mismas limitaciones descritas para Line
estudio original de han (p. ej., tamaño de muestra pequeño,
sin análisis ITT, múltiples puntos finales aumentan el riesgo
de error tipo I), también incorporó
CCT:
varias mejoras metodológicas, la mayoría centrada en el cliente
especialmente en lo que respecta a la comparación TAU terapia
condición. En concreto, el TAU y el DBT
Las condiciones eran esencialmente idénticas en términos
del entorno del tratamiento, asequibilidad del tratamiento
y disponibilidad, disponibilidad de supervisión de terapeutas
expertos y prestigio institucional.
Preocupaciones con respecto a múltiples puntos finales con
una muestra tan pequeña son válidas pero quizás sean
significativamente superior a TAU en más de
un tercio de los resultados evaluados a pesar de
el pequeño tamaño de la muestra y fue numéricamente
superior a TAU en más de dos tercios de los
resultados. Además, la mayoría de DBT
Los sujetos cumplieron con los criterios de clínicamente significativo.
mejora en seis de las siete variables para
que esto podría definirse a priori, mientras que
esto fue cierto para los sujetos TAU en sólo dos de
el siete.
Turner 2000a
Un segundo equipo de investigación independiente dirigido por
Turner comparó una versión modificada de DBT
con terapia centrada en el cliente (TCC) en el
tratamiento del TLP. El régimen de tratamiento de DBT
incluyó varias modificaciones sustanciales a la DBT
estándar. Primero, psicodinámico
Se introdujeron principios en el tratamiento.
“conceptualizar el esquema de relación conductual,
emocional y cognitivo de los pacientes”
(Turner 2000a, pág. 415). En segundo lugar, minimizar
diferencias entre grupos en horas totales de
contacto terapéutico, la condición DBT no incluía ningún
grupo formal de entrenamiento de habilidades. En cambio,
las habilidades DBT se enseñaron durante sesiones de
terapia individual. A pesar del tratamiento
modificaciones, decidimos incluir este estudio
en nuestra revisión ya que cumplía con la definición de DBT
ensayo de acuerdo con nuestros criterios como se describe en el
introducción. Además, representa un aporte importante al
tratamiento DBT.
literatura porque fue el primer ECA ex
minar DBT en un entorno no académico y
www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 189
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el primero en emplear un sistema estructurado y basado en la teoría.
tratamiento de comparación.
Una sala de emergencias local remitió a posibles
sujetos después de que fueron atendidos por un suicidio.
intentar. Todos los sujetos cumplieron todos los criterios
del DSM­III para el TLP según una entrevista estandarizada.
Sujetos con psicosis, trastorno bipolar, retraso mental o
trastorno mental orgánico.
se excluyeron los trastornos; sin embargo, a diferencia de la mayoría
Otros ECA de DBT, tanto hombres como mujeres fueron
incluido. Treinta y tres de 62 sujetos potenciales
cumplieron con los criterios del estudio y dieron su
consentimiento para participar. De ellos, 7 abandonaron
antes de la aleatorización y 2 más abandonaron.
después de aprender la asignación del tratamiento, dejando un
muestra ITT modificada de 24 (12 en cada grupo;
19 mujeres y 5 hombres). Los sujetos tendían
ser joven (edad promedio 22 años, con un rango de
18 a 27), y el 83% tenía un diagnóstico de abuso de
sustancias no nicotinas.
El comparador activo, CCT, se basó
en un modelo de tratamiento desarrollado por Carkuff.
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CCT enfatiza la “comprensión empática de
la sensación de soledad del paciente y proporcionar una
atmósfera de apoyo para la individualización” (Turner
2000a, p. 416). La interpretación terapéutica y la
confrontación fueron generalmente
.oñA
proscrito en CCT. Siempre que sea posible, CCT
Los clientes fueron atendidos dos veces por semana (tres veces
semanalmente en caso de crisis). No se mencionó
específicamente la frecuencia de la terapia individual para
la DBT. Ambos tratamientos duraron 12 meses,
y se ofrecieron un total de seis sesiones grupales a todos
los participantes durante el transcurso del
año. El formato del grupo se centró vagamente
en torno al entrenamiento tradicional de habilidades DBT, pero
no se mencionó las habilidades específicas
dirigido.
Los mismos cuatro médicos entregaron ambos
tratos. Los terapeutas tuvieron un promedio
de 22 años de experiencia y experiencia en sistemas
familiares, centrados en el cliente,
y tratamientos psicodinámicos. Instrucción en
DBT consistió en cinco conferencias y 12 90­
Sesiones de entrenamiento de minutos durante tres meses.
Aunque los terapeutas estaban generalmente familiarizados
con la TCC, cada uno asistió a un seminario educativo
semanal durante 12 semanas en un esfuerzo por
190 Lynch y otros.
Control de los efectos del curso de formación DBT.
Cada terapeuta asistió a dos sesiones semanales de
supervisión grupal: un grupo de supervisión DBT
liderado por el autor y una supervisión del CCT
grupo dirigido por el terapeuta clínico senior. Grupo
supervisión centrada en mejorar el tratamiento
adherencia mediante la revisión de sesiones grabadas en vídeo.
No se informaron calificaciones de adherencia formales.
Aunque los sujetos en ambos tratamientos
tendieron a mejorar, los resultados favorecieron
fuertemente a la DBT sobre la TMC. Se encontraron
diferencias significativas entre los grupos para los tres
resultados primarios, que representan compuestos
medidas de tendencias suicidas, desregulación afectiva y
funcionamiento de la salud mental global.
Los análisis secundarios de medidas individuales revelaron
diferencias significativas entre grupos.
favoreciendo la TDC en las tasas de suicidio y autolesiones
intencionales, depresión, SI, días de hospitalización, una
puntuación global en una breve evaluación psiquiátrica
escala de calificación, impulsividad e ira.
Como se señaló anteriormente, el estudio de Turner
tiene varias características que debilitan su estatus como
auténtico estudio DBT. Quizás lo más controvertido a este
respecto sea la incorporación de
Algunos principios psicodinámicos en la DBT.
condición. Además, aunque la mención
de supervisión semanal para promover la adherencia es
algo tranquilizador, no se menciona
qué tipo de capacitación formal había obtenido el
supervisor de DBT (Turner), y no se utilizó ninguna
calificación de adherencia formal. Aunque estas
preocupaciones son válidas y podrían justificadamente excluir
este estudio de un metanálisis formal de DBT
ECA, también pueden verse como evidencia
que los terapeutas que aceptan los supuestos de la DBT
y hacer un esfuerzo sincero para aplicar DBT puede
lograr resultados beneficiosos.
Van den Bosch et al. 2002, 2005;
Verheul et al. 2003
Un tercer equipo de investigación independiente dirigido
por Ver heul, van den Bosch y sus colegas comparó
DBT estándar con TAU para el tratamiento de
mujeres con TLP que asistían a clínicas comunitarias de
psiquiatría y abuso de sustancias en Amsterdam (van den
Bosch et al. 2002,
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2005; Verheul et al. 2003). El estudio fue el
Primer ECA a gran escala de DBT estándar realizado
en un entorno no académico. Asignaturas
fueron remitidos en su mayoría desde centros
(27 DBT, 31 TAU). A pesar del alto abandono del
psiquiátricos y de tratamiento de adicciones, y cada uno de ellos
Se requirió que el proveedor firmara una carta indicando
que él o ella estaba dispuesto a tratar al paciente
durante 12 meses si el paciente fue asignado a
la condición de control. Sujetos remitidos por un
Los médicos generales o los autoreferidos debían
obtener una carta similar de un psiquiatra o psicólogo
antes de ser aceptados en el hospital.
el estudio.
La condición de comparación fue una verdadera TAU.
condición. El escenario era similar entre
grupos, pero los tratamientos difirieron en varios
otras maneras. La intensidad del tratamiento fue
sustancialmente mayor en la condición DBT y consistió
en el programa DBT completo como se describe
por Linehan et al. (1993). Materias asignadas
a TAU, por el contrario, “en general no asistieron
más de dos sesiones al mes” (Verheul
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et al. 2003, pág. 136). Las diferencias entre grupos en
las características clínicas no se abordaron
explícitamente, pero pueden haber sido importantes
también. Terapeutas DBT (4 psiquiatras
y 12 psicólogos clínicos) pueden haber tenido
.oñA
Más educación general que los terapeutas TAU.
(una mezcla de psiquiatras, psicólogos y trabajadores
sociales) y probablemente estaban más entusiasmados
con el tratamiento dado que la DBT
Los terapeutas eran voluntarios, mientras que el TAU
Los terapeutas eran los mismos médicos que habían
originalmente remitieron a los sujetos para un posible
tratamiento en otro lugar. Los terapeutas de DBT también recibieron
entrenamiento intensivo y supervisión que fueron
no se proporciona a los terapeutas de TAU. A pesar de
estas diferencias son notables, también son
Típico para una comparación de un nuevo tratamiento.
con TAU y demostrar que DBT puede
aplicarse en entornos comunitarios no académicos. Sin
embargo, a la luz de limitaciones significativas,
probablemente sea mejor interpretar los resultados
conservadoramente.
Se remitieron un total de 94 sujetos, de
de los cuales 64 fueron asignados al azar a DBT
(N = 31) o TAU (N = 33). dos sujetos en
Cada grupo abandonó antes de la primera sesión.
sion, y dos materias adicionales en el
El grupo DBT abandonó después de asistir únicamente
una sesión. Los análisis se realizaron en un
muestra ITT modificada excluyendo estos seis sujetos
tratamiento por la condición TAU, el 78%
de todas las evaluaciones se completaron sin
diferencia entre grupos. Fueron evidentes diferencias
significativas en los resultados entre los grupos. Los
sujetos asignados a DBT tuvieron reducciones
significativamente mayores en las tasas de automutilación.
y conductas impulsivas autodestructivas y
tenían significativamente más probabilidades de
permanecer en tratamiento que los sujetos TAU. Menos
sujetos de DBT intentaron suicidarse (2 de 27 versus 8
de 31), pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (p exacta de Fisher = 0,0871).
Análisis post hoc que emplean un factor de gravedad.
(definido por una división mediana del número de vida
de actos parasuicidas) encontró que la ventaja de la
DBT sobre la TAU para tratar la conducta suicida y la
automutilación era más pronunciada
entre los sujetos gravemente afectados. DBT fue
no asociado con una reducción diferencial
en el uso de medicamentos psicotrópicos recetados.
Desafortunadamente, el estudio no presentó datos.
con respecto al uso de servicios de crisis, calificaciones
de depresión/ansiedad, SI o funcionamiento global. Una
evaluación de seguimiento seis meses después
El tratamiento finalizado encontró que las ganancias superiores
asociados con DBT se mantuvieron, aunque la ventaja
de DBT fue menos pronunciada
que lo que fue inmediatamente después del tratamiento.
Un objetivo secundario de este estudio fue
examinar la eficacia de la DBT entre sujetos límite con
abuso de sustancias activas
y diagnósticos de dependencia. El estudio encontró
DBT es igualmente eficaz para sujetos con
y sin dependencia de sustancias en términos
de reducir las conductas objetivo (es decir,
autolesiones, automutilación). Sin embargo, la
generalización de mejoras en conductas no objetivo (es
decir, abuso de sustancias) parecía ser
limitado. El análisis de 10 variables que reflejan el abuso
de sustancias encontró sólo una diferencia significativa
entre los grupos (grupo multiplicado por
efecto del tratamiento temporal para el consumo de alcohol) (van den
Bosch y cols. 2002, 2005).
www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 191
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Reconocer la importancia de tratar
problemas de abuso de sustancias entre pacientes límite,
el grupo de Linehan llevó a cabo la primera
CVT:
modificación significativa del DBT estándar en
integral
terapia de validación mediados de los años 1990. Se realizaron modificaciones específicas.
basado en gran medida en experiencias clínicas tempranas
con clientes que abusan de sustancias e incluidos
(a) tratamiento más agresivo
abandono mediante la introducción de un conjunto de archivos adjuntos
estrategias y aumentar la valencia emocional positiva de
la terapia, (b) alentar a los pacientes con adicciones a
opiáceos y estimulantes
utilizar farmacoterapia de reemplazo, y (c)
proporcionar gestión de casos específica para abordar
cuestiones relacionadas con la vivienda, las finanzas y
El sistema legal. Su trabajo culminó con la
creación de un manual de tratamiento para comorbilidades
TLP y trastorno de sustancias en 1997 (Linehan
y Dimeff 1997).
Linehan et al. 1999
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Resultados del primer ensayo aleatorio del
El tratamiento modificado se publicó en 1999.
(Linehan et al. 1999). Este ensayo comparó
DBT con TAU comunitario y 28 involucrados
mujeres con TLP comórbido y sustancias
.oñA
trastorno de consumo. Utilizar un procedimiento de
puede haber producido mejores resultados, como se indica
minimización para hacer coincidir la edad, la gravedad de la dependencia,
disposición al cambio y evaluación global
Puntuación de funcionamiento, asignada por los investigadores.
12 sujetos a DBT y 16 a TAU. Ellos
realizó análisis tanto en la muestra ITT como en la
muestra tratada, definida como aquellos sujetos en
cualquiera de los grupos que asistieron a más de seis
sesiones y para quienes estaban disponibles evaluaciones
de resultados más allá del pretratamiento (N = 18; 7
DBT, 11 TAU).
Los resultados de los análisis ITT indicaron
una ventaja para la DBT en términos de tratamiento
retención (7 de 12 DBT versus 3 de
16 TAU; Exacta de Fisher p = 0,0497). Incluido
entre los que abandonaron DBT hubo un sujeto que
murió durante el estudio, aparentemente como resultado
de una sobredosis accidental. Entre temas
que asistieron al menos a una sesión (11 DBT,
11 TAU), se observó una tendencia no significativa que
favorecía una mejor retención en DBT (4 de 11
192 Lynch y cols.
DBT versus 8 de 11 TAU). El primario
El resultado del consumo de drogas se basó en entrevistas
estructuradas al inicio del estudio y a los 4, 8, 12 y 16 años.
meses. Análisis ITT utilizando pruebas t de una cola
indicó ventajas significativas para DBT en
esta medida para el año de tratamiento en general como
así como en las evaluaciones de 4 y 16 meses.
Estimaciones del tamaño del efecto del tratamiento en todo momento
los puntos estaban en el rango de moderado a grande
según las recomendaciones de Cohen (1988), lo que
posiblemente indica que el estudio no tuvo el poder
suficiente para detectar una diferencia clínicamente
significativa entre los tratamientos. Pruebas de detección de drogas en orina
solo se realizaron en un máximo de seis ocasiones (una
en cada evaluación y otra en
aleatorio durante el estudio). Prueba de drogas en orina
los resultados tendieron a favorecer la DBT en todos los momentos
según el análisis ITT, casi alcanzando
significancia estadística a los 4 y 16 meses. Tamaños de
efecto estimados entre grupos para este
los resultados fueron generalmente pequeños a moderados.
No surgieron diferencias entre grupos para
autolesión intencional, ira, ajuste global o ajuste social
durante el tratamiento,
pero se encontraron diferencias significativas a favor de la DBT
encontrado para el ajuste social y el ajuste global a los 4
meses después del tratamiento. Curiosamente, una mejor
adherencia al protocolo DBT
por un análisis post­hoc que revela que los adherentes
Las díadas terapeuta­cliente de DBT tuvieron una mayor
proporción de análisis de orina negativos durante todo el período.
estudiar.
Linehan et al. 2002
Sobre la base de los resultados del estudio de 1999, un
estudio de seguimiento comparó DBT con un altamente
condición de control estructurado para el tratamiento del
TLP comórbido y la dependencia de opiáceos (Linehan et
al. 2002). mujeres que conocieron
Los criterios del DSM­IV para ambos trastornos se
asignaron aleatoriamente a DBT o una combinación de
terapia de validación integral y un programa estructurado
de 12 pasos (CVT + 12 pasos). El
La condición de control CVT + 12 pasos fue diseñada para
controlar más exhaustivamente la influencia de variables
de tratamiento no específicas en
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resultado del tratamiento. Esencialmente, la CVT representa
sólo el lado de aceptación de la dialéctica aceptación/
cambio que subyace a la DBT. Como
De esta manera, los terapeutas CVT emplean todas las
técnicas de validación utilizadas en DBT, pero no
utilizar técnicas de cambio cognitivo­conductual,
dar consejos abiertos o dirigir activamente la sesión de
terapia más allá de insistir en que el consumo de drogas sea
mencionado al menos una vez. Para controlar las horas de
terapia grupal, el estudio requirió que CVT
Los sujetos asisten a una reunión semanal de Narcóticos
Anónimos “12 y 12” dirigida por el
dos terapeutas CVT que también se estaban recuperando
adictos. Como parte del programa de 12 pasos, también se
animó a los sujetos en esta condición
reunirse semanalmente con un patrocinador de NA.
El protocolo DBT fue esencialmente idéntico al utilizado
en el estudio de 1999, excepto
que se ofreció una sesión adicional de capacitación en
habilidades individuales de 30 minutos a los clientes de DBT para
control para las reuniones semanales de patrocinadores de
12 pasos en el grupo de control. mujeres en ambos
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grupos recibieron terapia de reemplazo de opiáceos
durante todo el estudio. veinticuatro mujeres
fueron asignados al azar (12 a cada brazo). Posteriormente,
un sujeto fue eliminado del DBT.
condición después de que se descubrió que ella lo hizo
.oñA
no cumplieron con los criterios de inclusión, lo que dejó una
muestra ITT modificada de 23 para el análisis. Significativo
Las disminuciones en el consumo de opiáceos fueron evidentes en ambos
Los análisis de los brazos de tratamiento y de los resultados
primarios no encontraron diferencias significativas entre
grupos sobre las principales medidas del consumo de drogas
y comportamiento parasuicida. Los análisis secundarios
revelaron una proporción significativamente menor
de pruebas de detección de drogas positivas para opiáceos entre DBT
clientes durante el transcurso del tratamiento, principalmente
como resultado de algún rebote en el consumo de drogas.
uso entre clientes CVT durante los últimos cuatro
meses de tratamiento. Un hallazgo adicional
de interés fue que el autoinforme sobre el consumo de drogas fue
significativamente más preciso en el grupo DBT
como lo corrobora el fármaco en orina tres veces por semana
pantallas durante todo el tratamiento. Notablemente,
ni un solo sujeto abandonó el CVT
grupo durante los 12 meses completos de tratamiento.
Esto se atribuyó al entorno de apoyo y validación fomentado
por CVT.
Los resultados de este estudio refuerzan la
importancia de controlar por inespecíficos
factores de tratamiento en los ensayos de terapia, y
CTBE: comunidad
tal vez también hable de preocupaciones con respecto a la
tratamiento por expertos
rigor empírico con el que se ha desarrollado DBT en suicidio y
evaluado. El tratamiento de control aquí no fue límite
un llamado tigre de papel diseñado para enfatizar la desorden de personalidad
efectividad de DBT y al mismo tiempo proporcionar algo de
apariencia de control experimental. En cambio,
CVT + 12 pasos fue eficaz y hábilmente ejecutado en su
totalidad, como lo demuestra el notable
Tasa de retención del 100% de clientes que históricamente
han sido difíciles de mantener en tratamiento.
La creciente sofisticación del control
Las condiciones utilizadas en los ensayos de DBT también reflejan una
principio rector que ha sido adoptado por
Linehan y otros examinan DBT, que
sostiene que la seguridad y el bienestar de los sujetos deben
ser motivo de máxima preocupación.
Linehan et al. 2006b
En el mayor y más rigurosamente controlado
ECA de DBT hasta la fecha, Linehan et al. (2006b)
comparó DBT estándar con comunidad
Tratamiento por expertos (CTBE). Este estudio fue
diseñado para replicar los resultados del estudio original
mientras se controla una amplia gama
de posibles factores de confusión que no se abordaron
específicamente en ese estudio. Sujetos en los dos
Los grupos se emparejaron según el número total de
intentos de suicidio y autolesiones no suicidas combinados,
el número de hospitalizaciones psiquiátricas y los
antecedentes de casos de buena fe.
Intentos de suicidio versus autolesiones no suicidas
únicamente, la edad y la presencia de factores pronósticos
negativos (depresión severa y
deterioro del funcionamiento global evaluado por el
entrevistador). La condición del comparador (CTBE)
fue diseñado cuidadosamente para controlar una variedad
de efectos no específicos del tratamiento, incluida la
disponibilidad del tratamiento; facilidad de obtención
y viajar a la primera cita; horas
de psicoterapia individual ofrecida; prestigio institucional
asociado al tratamiento;
y factores del terapeuta, incluido el género, la lealtad al
tratamiento ofrecido, la educación formal
(es decir, doctorado versus maestría), clínica
www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 193
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experiencia y disponibilidad de supervisión y
Consulta clínica grupal.
Los sujetos eran mujeres entre las edades de
18 y 45 años que cumplían con los criterios diagnósticos
del DSM­IV para TLP y que habían intentado suicidarse
y/o autolesionado al menos una vez en el pasado
ocho semanas y dos veces en los últimos cinco años.
Los sujetos potenciales fueron excluidos si tenían
un trastorno psicótico, un trastorno bipolar, un trastorno mental
retraso mental, un trastorno convulsivo que requiere
medicación o si el tratamiento era obligatorio. Ciento once
sujetos fueron aleatorizados.
a DBT (60) o CTBE (51). Ocho DBT
casos de formación y dos asignaturas piloto CTBE
no fueron incluidos en los análisis, dejando una
muestra final ITT de 101 (52 DBT, 49 CTBE).
Los terapeutas del CTBE fueron nominados por
líderes en salud mental basados en su reputación de
experiencia con clientes especialmente difíciles y con
tendencias suicidas crónicas. De los 94 terapeutas
nominados, 38 fueron seleccionados para el estudio y 25
aceptó al menos un cliente del estudio. Para evitar
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contaminación cruzada de técnicas de tratamiento,
Sólo terapeutas que describieron su tratamiento.
Para la condición CTBE se seleccionó un enfoque no
conductual o principalmente psicodinámico. Optimizar la
lealtad del terapeuta hacia el
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brindaron tratamiento, los terapeutas de CTBE fueron
instrucciones para proporcionar la dosis y el tipo de
terapia que consideraron más apropiada
para el cliente, con el único requisito de que
Se ofrecerá terapia individual al menos una vez al año.
semana. Para controlar tanto los efectos de la
Equipo de consulta de terapeuta DBT y cliente.
expectativas ligadas al prestigio institucional,
Se animó a todos los terapeutas de CTBE a asistir a una
sesión semanal de supervisión grupal dirigida por
Director de formación de la Sociedad Psicoanalítica de
Seattle. Para garantizar un tratamiento óptimo, asequibilidad
y disponibilidad en ambas condiciones,
A los terapeutas de CTBE se les pagó con fondos del estudio,
y el coordinador del estudio ayudó a los clientes a contactar
a los terapeutas y organizar el transporte a
el primer encuentro.
La DBT estándar fue administrada por 16
terapeutas que fueron nominados por colegas
en función de su potencial para ser buenos terapeutas de
DBT. De los 16, 8 no tenían DBT previo ex
194 Lynch y otros.
postura, y 5 eran estudiantes de posgrado
o posdoctorados. La formación DBT consistió en
45 horas de formación seguidas de tutoría.
práctica, y los terapeutas fueron contratados después de haber sido
calificados de cumplimiento en seis de ocho sesiones de
casos de capacitación consecutivas. los dos grupos
de los terapeutas fueron emparejados según la educación
(es decir, doctorado versus maestría)
y género. Sin embargo, los terapeutas del CTBE
grupo tenía significativamente más experiencia que
hicieron los terapeutas DBT en promedio.
Aunque los sujetos en ambas condiciones
mostró mejoras sustanciales, el DBT
El grupo generalmente mostró una mejor respuesta al
tratamiento, particularmente en los resultados relacionados con
conductas específicamente dirigidas al tratamiento.
Los sujetos asignados a DBT tenían la mitad de probabilidades
intentar suicidarse como los asignados al CTBE
(23,1% con al menos un intento de suicidio en
DBT versus 46% en CTBE; p = 0,01). Se observó una
ventaja similar, aunque no estadísticamente significativa,
al considerar únicamente los intentos de suicidio no
ambivalentes (5,8% en DBT).
versus 13,3% en CTBE; p = 0,18). Entre
sujetos que se involucraron en actos autodestructivos o
conductas suicidas, las calificaciones de riesgo médico
asociadas con estas conductas fueron significativamente
más bajas en el grupo DBT. aunque no
Se encontró una diferencia significativa para las
autolesiones no suicidas entre los grupos, se documentó
una mayor reducción para el grupo DBT
como lo indica un estimado entre grupos
tamaño del efecto del tratamiento de 0,49 (efecto
“moderado” según Cohen 1988). Sujetos que reciben DBT
También utilizó significativamente menos servicios de crisis.
(p. ej., visitas a la sala de emergencias psiquiátricas y
admisiones de pacientes hospitalizados) que los sujetos asignados
al CTBE. Aunque hay una diferencia significativa
Fue atendido por todas las salas de emergencia psiquiátrica.
visitas e ingresos en general, fue especialmente evidente
al considerar solo las visitas a las salas de emergencia y
los ingresos debido a
SI. Durante el año de tratamiento, los sujetos con CTBE
tenían el doble de probabilidades que los sujetos con DBT.
acudir a urgencias por SI (33,3%
CTBE versus 15,6% DBT) y tres veces
como probabilidad de ser admitido por SI (35,6% CTBE
versus 9,8% DBT) (Linehan et al. 2006b).
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De acuerdo con estudios anteriores, los sujetos en DBT criterios. Además, en una evaluación de seguimiento de seis

También eran significativamente menos propensos a cambiar. meses, los clientes en la condición DBT

terapeutas o abandonar el tratamiento. Ambos tuvieron tasas de remisión significativamente más altas (75%)

Los grupos mejoraron significativamente y de manera similar. que aquellos en la condición de solo medicación
sobre medidas de depresión, desesperanza, tendencias (31%). Los clientes en la condición DBT también tenían

suicidas y razones para vivir. No medido mejora significativa en las medidas de afrontamiento adaptativo
los resultados favorecieron a CTBE. y dependencia, mientras que aquellos en
la condición de medicación sola no fue así. El

Los autores plantean la hipótesis de que las mejoras en

CONTROLADO ALEATORIZADO estas áreas reducen la vulnerabilidad a la depresión.
PRUEBAS DE DIALÉCTICA El principal objetivo de este primer estudio
TERAPIA CONDUCTUAL PARA (Lynch et al. 2003) fue determinar la viabilidad de una
CLIENTES CON OTROS intervención grupal con orientación en habilidades para adultos
DIAGNÓSTICOS mayores. Alentados por estos
hallazgos, un segundo ensayo clínico aleatorizado
Terapia dialéctica conductual para se llevó a cabo para aplicar DBT estándar (tanto
Depresión y otra personalidad grupal e individual) hasta adultos mayores con depresión
Trastornos
mayor y trastorno de personalidad con
Varios ECA han examinado aplicaciones de el objetivo de modificar el DBT específicamente
DBT para poblaciones distintas de individuos para esta población (Lynch et al. 2006b).

con TLP. En uno de esos estudios piloto, Lynch En este segundo estudio, 35 adultos mayores de edad

et al. (2003) asignaron aleatoriamente a 34 adultos de 55 años con trastornos de personalidad y comorbilidades
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mayores de 60 años en un episodio depresivo mayor actual a los síntomas depresivos fueron asignados aleatoriamente
un antidepresivo a 24 semanas de administración de medicación sola o a 24
condición de medicamento solo o un medicamento antidepresivo semanas de administración de medicación más DBT estándar.

más una forma modificada de DBT La condición DBT incluía la presencialidad semanal individual.
condición. La forma modificada de DBT con
.oñA

consistió en 28 semanas de un grupo de entrenamiento de habilidades Sesiones y entrenamiento de habilidades en grupo. aquellos en el

así como seis meses de 30 minutos semanales La condición DBT mostró significativamente mayor
contacto telefónico con un terapeuta individual, Disminuciones en la sensibilidad interpersonal y la agresión

seguido de tres meses de una vez cada dos interpersonal en comparación con la medicación sola. Además,

semanas y tres meses de una vez cada tres la evaluación en el

Semanas de contacto telefónico de 30 minutos. Los contactos momento correspondiente al final del
telefónicos en los primeros seis meses se centraron en la El grupo de habilidades DBT indicó que el 71% de los clientes

revisión de tarjetas de diario y en la resolución de problemas en la condición DBT cumplieron los criterios para la remisión

de la depresión, mientras que sólo el 50% de los

con la aplicación de habilidades, mientras que los contactos telefónicos
Los contactos en el segundo semestre se centraron en en la condición de medicación sola cumplieron los
Uso de habilidades para prevenir la recaída de la depresión. criterios de remisión. Clientes en ambas condiciones
Aquellos en la condición DBT mostraron mejoras mostró reducciones significativas en las calificaciones de

significativamente mayores que aquellos depresión estandarizadas y administradas por un médico, con
en la condición de medicación sola en áreas una diferencia no significativa a favor

incluida la depresión autoevaluada durante el tratamiento DBT observada al final del tratamiento y seguimiento

puntuaciones de depresión finales y calificadas por el entrevistador evaluaciones. Nueve clientes en la condición DBT
en el seguimiento a los seis meses. Las calificaciones de la y siete clientes en la condición de medicación sola
depresión posteriores al tratamiento en los entrevistadores indicaron queLa condición ya no cumplía con los criterios de diagnóstico.
El 71% de los clientes en la condición DBT cumplieron para el trastorno de la personalidad después de finalizar el

criterios de remisión, mientras que sólo el 47% de los tratamiento. Los tamaños de efecto moderados en varias
los clientes que tomaron solo medicación alcanzaron la remisión variables sugieren que este estudio puede haber sido

www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 195

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no tuvieron suficiente poder para detectar diferencias
significativas entre las condiciones.
Como se mencionó anteriormente, un objetivo principal
de este segundo estudio fue modificar la DBT estándar, y un
impulso importante para las modificaciones provino de la
observación clínica de que los adultos mayores eran en
general bastante hábiles en la regulación de las emociones,
pero tenían dificultades sustanciales para aceptar las nuevas
perspectivas y estrategias conductuales. cambios importantes
para la curación. Estas observaciones provocaron el
desarrollo de una nueva forma de teoría biosocial para esta
población que conserva los principios básicos de la teoría
original (por ejemplo, comportamiento desadaptativo producido
a través de la interacción de la predisposición biológica y la
configuración ambiental) pero reformula la dialéctica
fundamental entre rigidez y rigidez. (mente fija) y apertura a
la experiencia (mente fresca). Además de las habilidades que
se enseñan en DBT estándar, las nuevas habilidades en esta
modificación enfatizan la reducción de mentalidades rígidas,
el aumento de la apertura a nuevas experiencias y la
reconciliación de eventos a lo largo del curso de la vida
mediante la revisión de eventos pasados y la generación de
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perdón.
Terapia dialéctica conductual para
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Trastornos de la alimentación
Dos ECA también han examinado la DBT para detectar
trastornos alimentarios. Más seguro et al. (2001) asignaron
aleatoriamente a 29 mujeres con al menos un incidente de
atracones y purgas por semana durante los tres meses
anteriores a 20 semanas de control en lista de espera o a una
forma modificada de DBT. La condición DBT adaptada
conceptualizó las conductas de atracones y purgas como
intentos de regulación de las emociones y, por lo tanto, implicó
sesiones de terapia individuales semanales centradas en la
enseñanza de habilidades alternativas de regulación de las
emociones. Los clientes en la condición DBT tuvieron
reducciones significativamente mayores en los episodios de
atracones y episodios de purga que aquellos en la condición
de control. Significativamente más sujetos en la condición
DBT que en la condición control se abstuvieron de conductas
de atracones y purgas al final de las 20 semanas (28,6%
versus 0%).
Cinco sujetos adicionales con DBT redujeron sus episodios
de atracones y purgas en un 88% y
196 Lynch y otros.
89%, respectivamente. La condición DBT tuvo una tasa de
abandono del 0%. Aunque no fue estadísticamente significativo,
se encontraron tamaños de efecto moderados que favorecían
la DBT para el afecto negativo en general y la alimentación
debido a la ira/frustración, la ansiedad y la depresión. En un
segundo estudio, Telch et al. (2001) asignaron aleatoriamente
a 44 mujeres que cumplían todos los criterios de investigación
del DSM­IV para el trastorno por atracón a una condición de
control en lista de espera o a un grupo de habilidades DBT
modificado de 20 semanas.
El grupo se reunió semanalmente durante dos horas e
incluyó unidades sobre habilidades básicas de atención
plena, tolerancia al estrés y habilidades de regulación de las emociones.
Al final de las 20 semanas, significativamente más personas
en la condición DBT que en la condición de control (89%
versus 12,5%) se abstuvieron de episodios de atracones
durante al menos cuatro semanas. Además, aquellos en la
condición DBT tuvieron significativamente menos días de
atracones, episodios de atracones, preocupaciones sobre el
peso, preocupaciones sobre la forma, preocupaciones sobre
la alimentación y menores deseos de comer cuando estaban
enojados que aquellos en la condición de control. Se
necesitan más estudios con un mayor número de sujetos para
examinar más a fondo la eficacia de estas adaptaciones de
la DBT para tratar las conductas alimentarias problemáticas.
Estudios cuasiexperimentales Varios estudios
cuasiexperimentales no aleatorios han examinado la DBT
(ver Tabla 3). Dos estudios controlados pero no aleatorizados
son prometedores para las adaptaciones de la TDC con
adolescentes suicidas con síntomas de TLP tanto en entornos
ambulatorios (Rathus y Miller 2002) como en entornos
hospitalarios (Katz et al. 2004). Otros estudios
cuasiexperimentales han sugerido efectos beneficiosos de la
DBT en unidades de pacientes hospitalizados para adultos
(Barley et al. 1993, Bohus et al. 2000), en entornos forenses
(McCann et al. 2000, Trupin et al. 2002) y en mujeres con
trastorno por atracón (Telch et al. 2000). Sin embargo, aunque
estos estudios pueden indicar direcciones interesantes para
futuras investigaciones, las conclusiones que se pueden
extraer de ellos son limitadas. Se necesitan ECA para
establecer estas adaptaciones de la DBT como terapias
respaldadas empíricamente.
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Tabla 3 Resumen de estudios cuasiexperimentales de terapia dialéctica conductual (DBT)

Tratos) Participantes Duración Efectos principales Referencia

Hospitalización adaptada Mujeres con TLP 12 semanas Comparaciones grupales: depresión, Bohus et al. 2004

DBT (N = 31) versus lista de ansiedad, funcionamiento interpersonal,

espera con TAU ajuste social, psicopatología
comunitaria global y automutilación.
(N = 19)

DBT adaptado Pacientes adolescentes 12 semanas Comparaciones de grupos: retención del Rathus y Miller
(N = 29) versus hospitalizados en tratamiento, hospitalización 2002

terapia dinámica de apoyo programa de depresión/ psiquiátrica

+ terapia familiar (N = suicidio; aquellos con intento de suicidio y ≥3 Comparación pre/post­DBT: ideación
82) Criterios de TLP asignados a suicida, síntomas psiquiátricos
DBT generales, síntomas de TLP

DBT adaptado Pacientes adolescentes 2 semanas Comparaciones de grupo: Katz et al. 2004

(N = 32) versus TAU hospitalizados con intento o comportamiento problemático en la sala

(N = 30) ideación de suicidio.

Pre­/postincorporación de DBT Admisiones consecutivas Estancia media Pre/postincorporación de DBT: tasa media Cebada y col. 1993
en adulto durante la transición de 106 días mensual de autolesiones en la unidad
unidad de internación psicodinámica a DBT +
(N = 130) psicodinámica
tratamiento

Paciente adulto adaptado Mujeres con TLP + ≥2 intentos Estancia media Pre/postincorporación de DBT: conductas Bohus et al. 2000
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TDC (N = 24) de suicidio y/o 94 días de autolesión, depresión, disociación,

Incidentes del ISI en 2 años ansiedad, estrés global

DBT adaptado Pacientes hospitalizados en adultos 20 meses Estado de ánimo deprimido y hostil, McCann et al.

(N = 21) versus TAU unidad forense con al paranoia, conductas psicóticas, 2000

(N = 14) al menos tres criterios de TLP afrontamiento desadaptativo,

.oñA

afrontamiento adaptativo, agotamiento del personal (tendencia)

DBT adaptado Adolescente hospitalizado Variable Pre/postincorporación de DBT: problemas Trupin et al. 2002
mujeres en un forense de conducta; uso por parte del personal
unidad de castigos restrictivos;
participación en servicios
terapéuticos, educativos y
vocacionales

DBT adaptada para el Mujeres de 18 a 65 años con 20 semanas Pre/postincorporación de DBT: episodios Telch et al. 2000

trastorno por atracón trastorno por atracón de atracones, días de atracones

(N = 11)

TLP, trastorno límite de la personalidad; ISI, autolesión intencional; TAU, tratamiento habitual.

ASUNTOS GENERALES importante. Hasta la fecha, cinco laboratorios de

investigación independientes han realizado ECA de
Una cuestión que ha resonado en todo el campo de
DBT que muestran efectos positivos entre grupos (Koons et al.
investigación del TLP y los trastornos de la personalidad
ha sido la preocupación sobre si la DBT puede 2001; Lynch y cols. 2003, 2006b; Más seguro et al.
2001; Telch et al. 2001; Turner 2000a; Verheul et al.
trasladarse con éxito a los entornos comunitarios que
2003), lo que sugiere claramente que la eficacia del
atienden a muchos de los individuos para los que fue
tratamiento no depende de personas u organizaciones
diseñada. Los acontecimientos recientes sugieren
específicas. Dos de estos ECA
inmediatamente que esta cuestión puede ser menos

www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 197

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(es decir, Turner 2000a, Verheul et al. 2003) fueron
realizado en clínicas comunitarias no académicas, lo que
indica que la difusión de DBT a
entornos comunitarios es factible y eficaz. Un mayor apoyo
a la accesibilidad general de DBT proviene de múltiples
DBT con CTBE (Linehan et al. 2006b). En
En este estudio, los terapeutas CTBE fueron nominados
por líderes comunitarios de salud mental.
y eran considerados expertos en el tratamiento de clientes
difíciles. El contenido del tratamiento.

publicaciones preliminares. proporcionada por ellos no fue prescrita por el

/postdiseño y controlado no aleatorio estudio de investigación o interferido, y el prestigio
estudios (Brassington y Krawitz 2006, Bohus institucional fue controlado por tener
et al. 2004, Comtois et al. 2007, Katz et al. la base de operaciones de CTBE en Seattle
2004, McCann et al. 2000, Rathus y Miller Sociedad e Instituto Psicoanalítico. Además, se pidió a los
2002, Trupin et al. 2002) y de datos no publicados de terapeutas que proporcionaran el tratamiento al que
clínicas comunitarias en todo el tuvieran mayor lealtad (es decir,
país que han sido compilados por Behav ioral Tech, LLC, el tratamiento que pensaron que funcionaría mejor),
una empresa de capacitación enfocada y no hubo diferencias entre las condiciones en las
sobre la difusión de tratamientos basados en evidencia (L. expectativas. Así, es razonable
Dimeff, comunicación personal). concluir que la lealtad era alta en CTBE.
Cuestiones adicionales que pueden afectar la
generalización incluyen al menos tres características
DESARROLLOS ACTUALES
principales que pueden distinguir entre la investigación
Y DIRECCIONES FUTURAS
académica y los programas de tratamiento en
qué tratamientos se desarrollan y los programas de Los datos acumulados indican claramente que
tratamiento comunitario en los que se desarrollan La DBT es un tratamiento eficaz para el TLP.
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difundido: a clientes, consejeros y entornos. Una de las En todos los estudios, la DBT ha resultado en reducciones
principales fortalezas de DBT es que es en varios problemas asociados con
Diseñado explícitamente para tratar a clientes que TLP, que incluye conductas autolesivas, intentos de
suicidio, SI, desesperanza, depresión,
normalmente se presentan para recibir tratamiento en la comunidad.
programas de tratamiento (p. ej., altamente sintomáticos) y comportamiento bulímico. Sin embargo, más
.oñA

individuos con un alto grado de comorbilidad psiquiátrica). Se necesitan avances en el tratamiento de este complejo
En consecuencia, los participantes trastorno. La pregunta ahora involucra
en los ECA descritos anteriormente incluyeron muestras cuál es la mejor manera de hacer avanzar el campo.

heterogéneas de individuos con alta

Comorbilidad de los ejes I y II. En general, adicional
Se necesita investigación sobre la aplicación de DBT en
¿Son comparaciones directas con otros?
entornos del mundo real, y esto incluye una evaluación.
Trastorno límite de la personalidad
¿Se necesitan tratamientos?
de los efectos que tiene el entrenamiento sobre el cambio de

conducta del terapeuta. En nuestra opinión, el llamado estudio de la carrera de caballos en

Una preocupación adicional con respecto a la cual es otro tratamiento multicomponente

investigación de DBT ha sido la influencia de la lealtad
efectos sobre el resultado (Westen 2000). A pesar de
críticas sobre la importancia de la lealtad al resultado de la
terapia (p. ej., Chambless
2002), es razonable concluir que los efectos de la lealtad
sobre los resultados de la psicoterapia
puede influir en qué tratamiento gana (Luborsky
et al. 1999). ¿Qué tan bien ha abordado DBT
¿este problema? El resultado más representativo
El estudio que controló sistemáticamente los efectos de la
lealtad ha sido un estudio que compara
comparado sistemáticamente con DBT no
parece justificado en este momento. Hasta la fecha allí
Sólo se han realizado otros dos ECA para el tratamiento.
del TLP. El primero fue el de Bateman & Fonagy.
(1999) estudio de un programa hospitalario parcial
psicodinámico, pero esto no ha sido replicado
ya sea por los autores o en un segundo laboratorio
independiente. Los lectores interesados pueden consultar
un número especial del Journal of Personality Disorders
(volumen 16, número 2) que se dedicó a
de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2001)

198 Lynch y otros.

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Guías prácticas para el tratamiento del TLP.
y aborda las debilidades de la investigación que examina
los tratamientos psicoanalíticamente informados.
(p. ej., Sanderson et al. 2002). El segundo ECA
fue el estudio de Giesen­Bloo et al. (2006) estudio de
terapia centrada en esquemas versus psicoterapia
centrada en la transferencia, pero nuevamente esto no ha
sido replicado. Así, actualmente no existe
otro tratamiento bien establecido para el TLP que
permitiría la comparación con DBT, y el
Los tratamientos mencionados anteriormente fueron de gran ayuda.
duración más larga que la DBT estándar, que
mitiga las comparaciones directas. Asumiendo que
la eficacia de otro tratamiento para el TLP
puede establecerse firmemente, todavía no está del todo
claro que una comparación directa con DBT
representaría un uso racional de los recursos. Este
no quiere decir que tal comparación pueda
no proporciona información útil. Más bien, el
argumento en contra de un estudio de comparación directa
En este caso depende más de si es práctico o incluso
logísticamente factible debido a la
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tamaño de muestra grande que se requeriría, y
la naturaleza inherentemente compleja del trastorno
y, por tanto, de los tratamientos que se comparan.
Los probables beneficios incrementales de un estudio de este tipo
En nuestra opinión, no compensaría los enormes costes.
.oñA
Estudios y pruebas de desmontaje
Mecanismos de cambio
Desde nuestra perspectiva, una solución más apropiada y
Un enfoque rentable implicaría determinar qué hace que
los tratamientos eficaces funcionen.
y usar esa información para mejorar al paciente
resultados. En consecuencia, un objetivo importante de
La investigación actual sobre DBT tiene como objetivo
identificar las características esenciales del tratamiento
para mejorar su eficacia, eficiencia y generalización. El
trabajo reciente de Linehan y otros (Lynch et al.
2006a) refleja el compromiso con este objetivo. Uno
El abordaje de este problema implica evaluar
el grado en que se utilizan las estrategias DBT
en tratamientos de comparación sin DBT para determinar
qué estrategias y factores son únicos
a DBT y, por lo tanto, podría explicar su mayor
eficacia. Las rigurosas condiciones de comparación
utilizados en ensayos recientes de DBT constituyen un primer paso
hacia la identificación de estos factores. Los hallazgos
hasta ahora, particularmente de la comparación de DBT
con CTBE, sugieren que los resultados superiores
obtenidos con DBT no pueden ser
atribuido únicamente a la pericia, experiencia, género y
lealtad del terapeuta; institucional
prestigio; disponibilidad de supervisión y tratamiento
asequible; asistencia para conectarse con
terapeuta; horas de terapia individual; u otro
factores no específicos. Un enfoque ligeramente diferente
de esta cuestión implica la sistemática
Calificación de conductas específicas del terapeuta en sesiones
individuales. Un estudio de este tipo se encuentra actualmente
en marcha en conjunto con un multisitio
estudio (Universidad de Duke, investigador principal TR
Lynch; Universidad de Washington,
Investigador principal MM Linehan) comparando DBT con
un sistema manual establecido
tratamiento por abuso de sustancias (individual y
asesoramiento grupal sobre drogas) en el tratamiento del
TLP comórbido y la dependencia de heroína. Sin embargo,
aunque esta línea de investigación puede decirnos
qué factores no explican la eficacia de DBT, es
relativamente menos informativo con respecto a
qué elementos de DBT lo hacen excepcionalmente efectivo.
Los esfuerzos para definir mejor la importancia relativa
de los diferentes aspectos de la DBT son
en marcha. Un enfoque actual implica
comparando DBT estándar con modificado o
formas desmanteladas en las que faltan uno o más
elementos de tratamiento. Por ejemplo, el
El impacto individual de la formación de habilidades ha sido
evaluado en dos ECA publicados y un informe no
publicado. Ambos estudios publicados fueron
adaptaciones de DBT que incluyeron el entrenamiento de
habilidades como intervención primaria con algunos
características de la terapia individual integradas en el
tratamiento (Lynch et al. 2003, Telch et al.
2001). Los resultados sugirieron que la capacitación en habilidades
solo con un contacto mínimo de terapia individual puede
ser útil para trastornos menos graves
(p. ej., trastornos alimentarios, depresión crónica).
Sin embargo, el informe no publicado (Linehan
1993a, pág. 25) encontró que los resultados para
11 clientes que recibieron capacitación en habilidades DBT
además de la terapia individual no DBT
www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 199
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no fueron mejores que 8 clientes que recibieron terapia
individual sin DBT únicamente. Esta sugerencia
que la capacitación en habilidades puede ser un componente
importante del paquete de tratamiento completo, especialmente
para las poblaciones más gravemente afectadas.
Actualmente se está realizando un estudio de desmantelamiento relacionado.
en curso en la Universidad de Washington (PI Linehan). En este estudio,
mujeres con TLP y antecedentes de suicidio y
otras conductas autolesivas son aleatorias
asignado a una de tres condiciones de tratamiento:
(a) DBT estándar, (b) terapia individual más
grupo de apoyo a actividades, en el que el DBT
El grupo de entrenamiento de habilidades se reemplaza por una
actividad grupal semanal estructurada y las habilidades DBT son
no se enseña en terapia individual, o (c) DBT
capacitación en habilidades y manejo de casos, que
no incluye terapia DBT individual.
Investigación preliminar sobre la importancia relativa del
cambio frente a la aceptación
También se han emprendido estrategias en DBT.
El estudio que compara DBT con CVT + 12­
El primer paso para el tratamiento del TLP comórbido y la
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dependencia de sustancias (Linehan et al. 2002) representa
el primer paso en esta dirección. Resultados
de ese estudio sugieren que las estrategias de validación
puede ser fundamental para prevenir la deserción escolar entre
sujetos con TLP comórbido y sustancias
.oñA
dependencia (Linehan et al. 2002). No podemos sacar
conclusiones firmes sobre la importancia de las estrategias
de cambio de ese estudio.
sin embargo, a medida que se incluyeron estrategias de cambio
en la condición de control como parte de la intervención
estructurada de 12 pasos. En otro estudio,
Shearin y Linehan (1992) examinaron sesiones individuales
y encontraron que una combinación
de estrategias de cambio y validación fue importante.
Específicamente, sesiones en las que los clientes
Los terapeutas calificados mantuvieron un equilibrio entre el
cambio y las estrategias de validación.
asociado con mayores reducciones del comportamiento
parasuicida y la ideación en relación con las sesiones
durante el cual el terapeuta fue calificado como puramente
aceptación o cambio enfocado.
Se deben diseñar estudios futuros en los que
una fuerte asociación entre el mecanismo
de acción y ambas variables previas al tratamiento
y se pueden demostrar las variables posteriores al tratamiento.
Además, futuros estudios deberían utilizar
200 Lynch y cols.
múltiples puntos de medición para determinar
tanto un gradiente (efecto de dosificación) como un
línea de tiempo (es decir, cambios en el mecanismo de
la acción precede a los cambios en el resultado). Finalmente,
el mecanismo de acción propuesto debe mantenerse
hasta pruebas de plausibilidad y coherencia. En
En otras palabras, debe haber una explicación creíble de
cómo y por qué el mecanismo resulta
En cambio. La teoría, entonces, es un importante elemento
general en la prueba de mecanismos.
de acción. Cuantos más periodos de evaluación haya
Cuanto más se incluyan, más detallado podrá ser el análisis
del gradiente y la línea de tiempo.
Según los datos acumulados hasta el momento,
Lynch y cols. (2006a) han postulado varios
mecanismos de acción específicos de DBT que
distinguir este tratamiento de otras intervenciones
conductuales. Por ejemplo, basándose en la
teoría del cambio dialéctico, los autores sugieren que un
enfoque dialéctico con una síntesis
del cambio y las estrategias de aceptación pueden ser
un importante mecanismo de acción en DBT.
Sugieren que las estrategias específicas de DBT
utilizado en ambas sesiones individuales (por ejemplo,
utilizando estrategias de compromiso, centrándose en DBT
habilidades como acción opuesta y alta autorrevelación del
terapeuta) y entrenamiento de habilidades grupales
(p. ej., habilidades de atención plena, regulación de emociones
habilidades, habilidades de efectividad interpersonal y
habilidades de efectividad y respeto por uno mismo) pueden explicar
para un cambio clínico significativo.
Además de las iniciativas mencionadas
arriba, la investigación en curso incluye la evaluación
de adaptaciones de DBT a diagnósticos distintos de TLP,
estudios mediadores/moderadores y conocimientos básicos
investigación que examina los preceptos teóricos de
DBT (por ejemplo, teoría biosocial; ver Linehan et al.
2006a para una revisión).
CONCLUSIÓN
El objetivo principal de esta revisión fue
examinar de forma conservadora el estado de la DBT
investigar y evaluar el rigor con el que
Hasta la fecha se han abordado las críticas a investigaciones
anteriores. Utilizando los criterios de tratamientos manualizados
establecidos por Chambless
& Hollon (1998), encontramos que la actual
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La literatura revela rápidamente que DBT es el
Sólo el tratamiento para el TLP se considera bien establecido
o eficaz y específico. Sin embargo, a pesar de su sólida
base empírica,
Aún quedan varias lagunas en la literatura sobre DBT. Estos
incluyen una relativa escasez de
ECA que involucran clientes masculinos o minoritarios y
poca información sobre la importancia relativa
de los diferentes componentes de DBT al tratamiento
resultados. Además, aunque preliminar
intenta aplicar DBT a diagnósticos otros
ECA. Una vez que se sabe que un tratamiento es
eficaz, la siguiente tarea es mejorar la
tratamiento aún más mejorando su eficiencia
y eficacia (Linehan et al. 1999). Esta fase
del desarrollo del tratamiento incluye estudios analíticos de
componentes y procesos, desmantelamiento
estudios, análisis de predictores de respuesta y
investigación sobre la eficacia con muestras grandes en
entornos comunitarios. Esperamos que esta revisión
proporcione el impulso para que otros amplíen sus esfuerzos
de investigación en estos nuevos dominios y

que BPD han sido prometedoras, estas aplicaciones en continuar una tradición basada en la observación empírica
general aún deben considerarse para maximizar la probabilidad de que

experimental en espera de más evidencia de El tratamiento ayuda a aquellos para quienes fue diseñado.

PUNTOS RESUMEN

1. La DBT ha sido reformulada y conceptualizada como un tratamiento para diagnósticos multidiagnósticos.

poblaciones resistentes al tratamiento. Ha sido evaluado y encontrado eficaz para
el tratamiento del TLP en siete ECA bien controlados realizados en cuatro equipos de investigación independientes.

2. Los enfoques de tratamiento se pueden resumir en el siguiente proceso: la reducción

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de tendencias de acción ineficaces vinculadas con emociones desreguladas. Sin embargo, los estudios
el examen de mecanismos específicos de cambio necesita un mayor desarrollo.

3. Existe una medida confiable de la adherencia al tratamiento que genera un índice de ítem único de
Cumplimiento de DBT y puntuaciones de subescala para los 12 dominios de la estrategia DBT. Diseminación
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del tratamiento puede verse retrasado por una dependencia excesiva del sitio de la Universidad de Washington para el cumplimiento

calificaciones. Sin embargo, hasta que se pueda presentar un argumento convincente de que una nueva adhesión
Si se necesita una escala, probablemente sea mejor considerar la escala UW como el estándar de oro.

4. La DBT ha demostrado eficacia en ECA para adultos mayores con depresión crónica,
adultos deprimidos con trastorno de personalidad comórbido e individuos con trastornos alimentarios. Aunque
los intentos preliminares de aplicar la TDC a diagnósticos distintos del TLP han
han sido prometedoras, estas aplicaciones aún deberían considerarse experimentales.
a la espera de pruebas adicionales de ECA.

5. La DBT se puede llevar a cabo con éxito fuera de la Universidad de Washington, como lo demuestran los
resultados positivos de los equipos de investigación independientes, las calificaciones de adherencia de los
terapeutas y la participación en el tratamiento comunitario. Los efectos de la lealtad han sido controlados recientemente
en un riguroso ensayo aleatorio (Linehan et al. 2006a).

CUESTIONES FUTURAS

1. La investigación futura debería centrarse en estudios analíticos de componentes y procesos, desmantelamiento

estudios y estudios diseñados para analizar predictores de respuesta.

2. Las nuevas adaptaciones de DBT requieren pruebas adicionales utilizando evidencia de ECA.

www.annualreviews.org • Terapia dialéctica conductual 201

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3. La investigación debería enfatizar la inclusión de hombres y poblaciones minoritarias en el futuro.

estudios para mejorar la generalización del tratamiento.
4. Las investigaciones futuras deben examinar los factores que mejoran la traducción del tratamiento a

entornos comunitarios, y se deben realizar investigaciones de eficacia con muestras grandes en entornos
comunitarios para probar esto.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Los autores agradecen a Linda Dimeff y Kathryn Korslund por sus extremadamente útiles comentarios y asistencia
editorial, así como a Sammy Banawan por sus contribuciones a la búsqueda bibliográfica y la organización de los
manuscritos.

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Revisión Anual de
Psicología clínica

Contenido Volumen 3, 2007

Mediadores y mecanismos de cambio en la investigación en psicoterapia

Alan E. Kazdin ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ 1

Evaluación basada en evidencia

John Hunsley y Eric J. Mash ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣ 29

Métodos de Internet para ofrecer servicios relacionados con la salud y el comportamiento

Intervenciones (eSalud)
Víctor Strecher ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ 53

Abuso de drogas en adolescentes afroamericanos e hispanos: cultura,

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Desarrollo y comportamiento
José Szapocznik, Guillermo Prado, Ann Kathleen Burlew, Robert A. Williams,
y Daniel A. Santisteban ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ 77
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Depresión en las madres

Sherryl H. Goodman ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣107

Prevalencia, comorbilidad y utilización de servicios para los trastornos del estado de ánimo
en los Estados Unidos a principios del siglo XXI
Ronald C. Kessler, Kathleen R. Merikangas y Philip S. Wang ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣137

Estimular el desarrollo de tratamientos farmacológicos para mejorar

Cognición en la esquizofrenia
Michael F. Verde ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣159

Terapia dialéctica conductual para el trastorno límite de la personalidad

Thomas R. Lynch, William T. Trost, Nicholas Salsman,
y Marsha M. Linehan ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣181

Una revisión metaanalítica de los programas de prevención de trastornos alimentarios:

Hallazgos alentadores
Eric Stice, Heather Shaw y C. Nathan Marti ♣♣207

Disfunciones sexuales en las mujeres

Cindy M. Meston y Andrea Bradford ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣233

Recaída y prevención de recaídas

Thomas H. Brandon, Jennifer Irvin Vidrine y Erika B. Litvin ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣257

viii
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Procesos matrimoniales y familiares en el contexto del consumo de alcohol y los

trastornos del alcohol
Kenneth E. Leonard y Rina D. Eiden ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣285

Suposiciones injustificadas sobre la exactitud de los testimonios de los niños

Stephen J. Ceci, Sarah Kulkofsky, J. Zoe Klemfuss, Charlotte D. Sweeney y Maggie
Bruck ♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣311

Emoción expresada y recaída de la psicopatología.

Jill M Hooley ♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣329

Orientación sexual y salud mental

Gregorio M. Herek y Linda D. Garnets ♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣353

Recursos de afrontamiento, procesos de afrontamiento y salud mental

Shelley E. Taylor y Annette L. Stanton ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣377

Índices

Índice acumulativo de autores contribuyentes, volúmenes 1 a 3 ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣403

Índice acumulativo de títulos de capítulos, volúmenes 1 a 3 ♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣ ♣405

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Erratas

Puede encontrar un registro en línea de las correcciones de los capítulos de la Revisión anual de
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psicología clínica (si corresponde) en http://clinpsy.AnnualReviews.org

viii Contenido