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Clasificación de las quemaduras Tratamiento local de las quemaduras

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Pablo Gómez Morell Ricard Palao

University Hospital Vall d'Hebron University Hospital Vall d'Hebron
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Terapéutica
Tratamiento local de las quemaduras
P.A. Gómez Morell y R. Palao Doménech
Servicio Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
Puntos clave
• Realizar un diagnóstico correcto de la
quemadura: tanto en extensión como en
profundidad.
• Revisión de la quemadura en función del
apósito utilizado.
• Ante una duda en la evolución, ponerse en
contacto con la Unidad de Quemados de
referencia.
• Toda quemadura que no reepitaliza en 10-15
días es candidata de reevaluación, ya que
puede ser tributaria de tratamiento quirúrgico.
• Las posibilidades de tratamiento local, tanto
con apósitos como quirúrgico, están en plena
evolución. Hay novedades importantes.
Clasificación de las quemaduras
El eritema o quemadura de primer grado se caracteriza por
que sólo está afectada la epidermis, la membrana basal de la
epidermis está íntegra y no hay lesión de la dermis. No hay
flictenas. Es muy dolorosa, epiteliza espontáneamente y no
entra en el cálculo de la extensión total de una quemadura. El
tratamiento se realiza con hidrogeles para refrigerar la zona:
Burnshield®, Brûlestop® y WaterJel®.
La quemadura de segundo grado superficial o dérmica super-
ficial se caracteriza porque la lesión afecta a la epidermis y a la
dermis superficial o papilar. Queda viable un gran grosor de der-
mis donde hay abundantes fibras de colágeno y elásticas, y don-
de quedan numerosos anexos cutáneos rodeados de queratino-
citos. Por lo tanto, esta quemadura tiene un gran poder de reepi-
telización y, además, la cicatriz resultante será de buena calidad
al quedar viable un buen grosor de dermis. Es dolorosa, con apa-
rición de ampollas, lecho sonrosado y húmedo. El tratamiento
será con apósitos que garanticen el control del crecimiento bac-
teriano hasta que se produzca la reepitelización espontánea.
La quemadura de segundo grado profundo o dérmica pro-
funda se caracteriza porque la lesión llega hasta la dermis pro-
funda, y queda muy poca dermis residual, pocos anexos cutá-
neos y, consecuentemente, pocos queratinocitos. Hipoestési-
ca, sin ampollas, lecho blanquecino y seco. Tiene escaso poder
de reepitelización y la calidad de la cicatriz resultante (si epi-
teliza espontáneamente y no aportamos dermis) será mala.
Por ello, su tratamiento será preferentemente quirúrgico: des-
bridamiento + cobertura con autoinjertos.
La quemadura de tercer grado o de espesor completo se ca-
racteriza por la lesión o pérdida completa de toda la dermis.
Anestésica, blanquecina o amarillenta, con vasos trombosa-
dos. Seca. No tiene capacidad de reepitelización espontánea al
no quedar dermis residual y la cicatriz será de mala calidad si
no aportamos dermis. Por ello su tratamiento será obligatoria-
mente quirúrgico.
Tratamiento local
Tratamiento de las quemaduras
de segundo grado superficial
Este tipo de quemaduras, y sobre todo cuando son de peque-
ña extensión (< 5-7% SCT), son las quemaduras óptimas para
tratarlas en un centro de asistencia primaria (fig. 1).
Ya hemos comentado que tienen un gran poder de reepiteli-
zación espontánea y, además, como ha quedado viable mucho
grosor dérmico, la cicatriz resultante será de buena calidad
cosmética y funcional. Por lo tanto, el tratamiento se realizará
mediante apósitos que eviten la infección y permitan que en
7-10 días se produzca la deseada reepitelización.
Desde mediados de la década de los años sesenta del siglo pa-
sado, la pomada líder y el método de referencia del tratamiento
ha sido la sulfadiazina argéntica (Flammazine® y Silvederma®).
La plata es un extraordinario antiséptico cutáneo, ya que tiene
un amplio espectro de acción antibacteriana y es eficaz frente a
grampositivos, gramnegativos y hongos; no genera resistencias
bacterianas y no suele producir reacciones alérgicas en los pa-
cientes. Su uso se realiza en forma de gasas impregnadas de po-
mada (apósito primario) que son cubiertas por gasas estériles
abundantes (apósito secundario). La cura será necesario reali-
zarla cada 12-24 h, ya que la vida media del producto es de 16 h.
Al retirar el apósito primario queda una delgada capa de pomada
adherida a la herida. Según nuestra experiencia, es preferible no
retirar esa delgada capa, y evitar que la herida sangre al lesionar
las pequeñas yemas de crecimiento epitelial.
Actualmente, están apareciendo multitud de apósitos prefa-
bricados que contienen plata y con los cuales podemos tratar
adecuadamente este tipo de quemaduras y otras heridas. Es-
tos nuevos apósitos, además de poseer plata como antiséptico,
son capaces de liberarla progresivamente durante varios días
e incluso semanas, y ampliar su poder antiséptico durante to-
do ese tiempo. Entre ellos podemos citar: Acuacel Ag® (fig.
2), Acticoat®, etc. Con estos productos podemos diferir la re-
visión de la quemadura hasta 3-4 días (fig. 3). En ese momen-
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Tratamiento local de las quemaduras

Terapéutica P.A. Gómez Morell y R. Palao Doménech

radores dérmicos y cultivo in vivo de queratinocitos antólogos.

to, si el apósito primario (Acuacel Ag®, Acticoat®, etc.) está
seco, sin signos de infección, lo podremos dejar, sin tocar y Biobrane®
volver a rehacer el apósito secundario. En un período de 7-10 – Es una membrana semipermeable, bicapa: malla de nailon y
días se producirá la eliminación espontánea del apósito al es- colágeno + silicona.
tar totalmente epitelizada la quemadura superficial (fig. 4). – Es una barrera frente bacterias y pérdidas hidroelectrolíti-
Toda quemadura que en un período de 10-12 días no ha epite- cas, ayuda a disminuir el dolor.
lizado espontáneamente, un especialista la debe reevaluar. Posi- – Uso: en quemaduras superficiales sustituye a las pomadas de
blemente o era más profunda en el momento inicial (error de plata. En zonas dadoras. En quemaduras desbridadas, como
diagnóstico), o ha profundizado durante las curas (por posible cobertura temporal hasta la realización del injerto definitivo.
infección). El tratamiento en ese momento es muy probable que – No aporta dermis.
sea el quirúrgico (desbridamiento y cobertura con autoinjertos).
Homoinjertos cutáneos
– Proceden de individuos de la misma especie, de donantes.
Tratamiento de las quemaduras – Pueden ser frescos, conservados en glicerol y criopreserva-
de segundo grado profundo y de tercer grado dos en nitrógeno líquido.
– En ellos siempre se rechaza la epidermis.
La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la susti- – Si se utilizan en forma de láminas, aportan dermis en grandes
tución de la piel quemada por piel sana lo más rápidamente extensiones (laminares).
– Ayudan al cierre epitelial si los utilizamos en forma de mallas
posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales.
(mallados).
Estas quemaduras tienen escaso poder de reepitelización, y
si llegaran a reepitelizarse, la calidad de la cicatriz sería inade-
cuada por el escaso grosor de dermis residual que ha quedado Autoinjertos cutáneos
viable. En los 2 tipos de quemaduras será necesario el desbri- – Proceden del propio individuo. No hay rechazo inmunológico.
damiento o la eliminación quirúrgica de la quemadura y la co- – Son imprescindibles para el cierre o la curación del paciente
bertura con autoinjertos cutáneos. El tratamiento local ha de
hacerse en un centro hospitalario.
Figura 2. Colocación de Acuacel Ag®.
Tipo de desbridamiento
El desbridamiento de una quemadura ha de ser siempre hasta
tejido viable. Podrá ser a dermis profunda, a grasa, a fascia o a
músculo. Siempre hasta tejido viable que garantice el prendi-
miento del injerto.
El desbridamiento se realizará lo más temprano posible (en
los primeros 5 días posquemadura) y será lo más amplio posible.
Una vez realizado el desbridamiento, procederemos a la co-
bertura de la herida resultante, teniendo en cuenta que hemos
de intentar recuperar todo el grosor dérmico para así obtener
una cicatriz de buena calidad estética y funcional.

Tipos de cobertura
– Coberturas temporales: Biobrane® y homoinjertos cutáneos.
– Coberturas definitivas o permanentes: autoinjertos, técni-
ca del sándwich, cultivo de quertatinocitos antólogos, regene-

Figura 1. Escaldadura. Hora 0. Figura 3. Control a las 48 h.

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quemado, ya que sólo la propia epidermis del paciente sirve pa-
ra este fin. Debido al gran poder inmunológico de algunas célu-
las epidérmicas, la epidermis-homóloga siempre es rechazada
por el huésped, por ello sólo podemos usar epidermis antóloga.
– Pueden usarse en forma de láminas (injertos laminares) cuan-
do deseamos un buen resultado estético y disponemos de abun-
dante zona dadora. También se usan en forma de mallas (relación
1:1,5, 1:3, 1:6, 1:9) en función de la carencia de zonas dadoras.
Técnica del sándwich
– Propuesta por Alexander y McMillian en el año 1981.
– Lecho de homodermis + malla al 1:6 de autoinjertos + malla
al 1:3 de homoinjertos. Inicialmente no se colocaba el lecho de
homodermis.
– Se usa en grandes quemados en los que la relación extensión
de quemadura/disponibilidad de zona dadora no es favorable.
Cultivo de queratinocitos antólogos
– Mal llamados “cultivos de piel”, sólo se cultivan los querati-
nocitos, sólo es epidermis cultivada.
– Inconvenientes: (Tompkins RG, Burke JF, 1996):
– Demora de 3-4 semanas hasta que forman una mul-
ticapa y pueden ser transplantados al paciente.
– Son muy frágiles, obligan a una prolongada inmovi-
lización del paciente.
– Tienen un índice de prendimiento escaso no supe-
rior al 40-60%.
–Son caros.
– Por todo ello tienen una escasa utilización clínica.
Cultivo in vivo de queratinocitos (R-Cell®)
– 10 años de experiencia clínica.
– Técnica australiana: Dra. F. Woods.
– Aplicación en aerosol.
– Indicaciones:
– Grandes quemados: acelerar el cierre de mallas.
– Pequeños quemados: evitar zona dadora.
– Cirugía estética.
Regeneradores dérmicos
Son productos que provienen de la ingeniería tisular.
Podemos definirlos como matrices proteicas que introduci-
das en el organismo del huésped le inducen a regenerar un
Figura 4. Epitelización completa al noveno día.
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determinado tejido en este caso dermis.
Integra® es un producto bicapa constituido por una capa
externa de silicona que hace las0 funciones de epidermis (im-
pide la infección y las pérdidas hidroelectrolíticas) y una capa
profunda o matriz de colágeno y glucosaminglucanos que guía
al organismo del huésped a regenerar una estructura histoló-
gica similar a la dermis original del paciente. Al generar una
neodermis, se conseguirá que la cicatriz resultante tenga una
buena calidad estética y funcional. Siempre se requiere la re-
construcción de la epidermis.
Tratamiento local de quemaduras químicas
– En los primeros 10 min: difoterina solución tópica.
– Si ha pasado más tiempo: lavados abundantes con mucha
agua. No esperar a conocer el neutralizante.
– Si es por ácido fluorhídrico: administración intralesional de
gluconato cálcico. J
Errores habituales
• Evitar tratar localmente las quemaduras sin haber
actualizado los nuevos conceptos fisiopatológicos y
terapéuticos.
• Evitar errores de diagnóstico (profundidad y exten-
sión).
• Evitar la asociación quemadura con úlcera. La que-
madura no es una úlcera crónica, es una herida agu-
da.
• Evitar la insistencia en el tratamiento de una quema-
dura que no epiteliza espontáneamente en 10-15 dí-
as sin consultar con la unidad de quemados de refe-
rencia.
Bibliografía recomendada
Guidelines for the operation of burn centers. American Burn Associ-
ation and American College of Surgerons. Bull Am Coll Surg.
1995;80:34-41.
Herdon D. Total Burn Care. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996.
Mathes SJ. Plastic surgery. Vol. 1. Philadelphia: Saunders-Elseiver;
2006.
JANO 22-28 DE JUNIO 2007. N.º 1.657 . www.doyma.es/jano 39