ANAMNESIS

DATOS GENERALES

NOMBRE NIÑO FECHA DE

NACIMIENTO

Edad Género

Nombre del Parentesco

acompañante

TELEFONO Escolaridad
previa del niño

Motivo de consulta Diagnóstico

previo del niño

ANTECEDENTES EMBARAZO Y PARTO

EMBARAZO

Semanas de gestación ¿Consumo de medicamentos o Si No

drogas durante el embarazo?
¿Cuales?

¿Hipertensión durante Si ¿Hospitalización durante el Si No

el embarazo? no embarazo? ¿Motivo?

Observaciones:

PARTO Y POSTNATALES

Parto Normal Hipoxia Si No

Cesárea

Fórceps Si Anemia Si No
No

Cordón enrollado Si Ictericia Si No

No

Apgar Incubadora Si No

Peso Talla

Observaciones: (¿Hospitalizaciones?)

DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad gateo Edad sonrisa social

Edad camino sin ayuda Edad risa

Edad control de Edad control de esfínter

nocturno
esfínter diurno
Observaciones:

DESARROLLO LINGUISTICO

Edad balbuseo Edad frases

Edad primeras palabras ¿Como se comunica

actualmente?
Edad unión de 2 palabras

¿Otras personas le ¿Que tanto le entiende Toda

entienden al niño? de lo que el niño dice? La mitad
Menos de la
¿O usted debe traducir? mitad

Observaciones:

HÁBITOS

Actualmente Si No ¿Actualmente toma Si No

pecho?
¿Usa chupete?

Actualmente Si No ¿Come la comida molida?

¿Solida?
¿Usa mamadera?

Observaciones:

CONTEXTO FAMILIAR

Con que personas vive el niño en Mama Papa Hermanos (cuántos) ( )

casa Lugar que ocupa el niño ( )

Abuela Abuelo Tías

Primos
(Encerrar la opción entregada)
Pareja de mama Pareja de papa

Otros: cuales

Observaciones: (Expectativas de futuro)