2.Estomatotoxicidad indirecta.

Virus
• Herpes simplex (mas común) 37-60% con
mucositis tienen cultivo (+). Aciclovir IV
• OTROS :CMV ,Ebstein -Barr

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 2.Estomatotoxicidad indirecta
MICOTICAS por Cándida.
Leve: Clortrimazol Nistatina
Severas: anfotericina B.
BACTERIANAS

GRAM(-)

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 FACTORES DE RIESGO
• EDAD

TUMORES HEMATOLOGICOS TRATAMIENTOS AGRESIVOS

Recambio alto MAS INMUNOSUPRESION

MUCOSITIS

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 FACTORES DE RIESGO
• Higiene oral Infección periodontal

Infección bacteriana post quimio.

• Profilaxis dental incidencia y severidad de
mucositis

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 FACTORES DE RIESGO
• Prótesis dentales 46%
• Cigarrillo 63%
• Xerostomia se pierde elemento detergente y
lubricación (PH baja predispone crecimiento
bacteriano)
• Conteo bajo de neutro filos previo

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 Quimioterapia y Mucositis
• Excreción de 5 FU por saliva. Hielo para
vasoconstricción en cavidad oral.
• Propantelina anticolinérgico

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 Radioterapia y Mucositis
• Neoplasias de cabeza y cuello

• Xerostomía sobreinfección.

• Horiot y cols Mas mucositis en

hiperfraccionamientos 66% vs 49%en
fraccionamientos convencionales

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 Radioterapia y Mucositis
• 3-43% de los pacientes necesitan interrupción
de tratamiento por mucositis.
• Procarbazina , doxorubicina y busulfan
aumentan xerostomía especialmente en
combinación con radioterapia

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 Radioterapia y Mucositis

Compresión de conductos salivales Xerostomia30-62gy

Incremento de viscosidad Parotida mas radiosensible
Sialitis aguda .
4h

Radiación

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 Tabla 1 Clasificación de la Universidad de Nebraska
(Dodd et al. 1999 para el diagnóstico de la mucositis oral

1 2 3

Voz normal Ronca/áspera Dificultad para

hablar/dolor
Come Normal Dolor Incapaz
Labios normal Secos/agrietados Ulcera/sangrado
Lengua húmeda Ulcera/sangrado Vejiga/agrietada
Saliva acuosa viscosa Ausente
Membranas Eritema/ulcera Saburral
rosadas
Encías rosadas Edema Sangrado
Dentadura Placa bacteriana Caries
limpia

< 8 Puntos Normal

9-11 puntos Mucositis leve
12-17 puntos Mucositis moderada
>18 puntos Mucositis severa

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 Estomatitis de la OMS
GRAD SINTOMAS
O
0 Ninguno

I Ulceras no dolorosas, leve odinofagia

II Eritema doloroso, Ulceras, paciente puede comer

III Eritema doloroso, Ulceras, no puede comer

IV Paciente requiere soporte nutricional, enteral o

parenteral

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 TRATAMIENTO
• Alimentos blandos, evitar comida irritante,
alcohol, cigarrillo.
• Debridamiento de tejido necrotico y limpieza
con SSN.
• Pilocarpina durante el periodo de irradiación
5 mgs / 8 hrs.

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 TRATAMIENTO
• Sucralfate ( ensayo clínico fase II y III)
Disminuye molestia por mucositis sin embargo
no diferencia significativa entre darlo y
placebo.

• No usar concomitantemente con lidocaina.

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 TRATAMIENTO
• Amifostine: Administración IV 100 mgs 30 minutos
antes de irradiación, efecto protector equivalente a
una reducción del 10% en las dosis administradas.
• Hidróxido de Magnesio: Seca demasiado la mucosa
aumentando dolor y molestia.
• Gluconato de Clorhexidina: Remover placa
bacteriana ( poca evidencia). Efecto irritante

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 TRATAMIENTO
• Nistatina: Efectividad variable.
• Ketoconazol 2% tópico: previo retiro de
placas cada 6 horas. Efectivo sin embargo los
reportes son anecdóticos.
• Aciclovir 5%: disuelto en enjuagues cada 2
horas por 5 min. Ha demostrado efectividad
en disminución de sintomatología y de
recurrencias.

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 TRATAMIENTO
• Lidocaína: Analgésico mas efectivo,
experimentos clínicos mas efectivo que otras
soluciones y que el placebo, inconveniente,
perdida de gusto y al anestesiar demasiado se
puede presentar daño traumático
• PCA, y morfina han demostrado superioridad
en ensayos fase III.

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 TRATAMIENTO
• Vit E: Utilidad en mucositis, estudios fase III (
limitación tamaño de muestra).

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 Magic mouth Mucoat Formula magistral
Wash INC

Partes iguales de : Nistatina Tetraciclina

Hidróxido de Lidocaina Difenhidramina
aluminio Hidrocortisona Nistatina
Difenhidramina Sucralfate Lidocaina 2%
Lidocaina gel Suspensión Hidrocortisona
saborizante Agua estéril

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 NAUSEA Y VOMITO
EN PACIENTES CON CANCER

ALEXANDRA PEREZ
RESIDENTE ONCOLOGIA PEDIATRICA

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 Incidencia
• 40-70%

• Ultima década no habido disminución

• Enfermedad o tratamiento

Mannix K. Chapter 9 Symptom management.

Palliation of nausea and vomiting. En Doyle D, Hanks G,
MacDonald N. Oxford textbook of palliative medicine.
Second edition. 1998. Pag: 489-498

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 Zona quimioreceptora
Centro antiemético Enk Desencadenante

H1 D2 5Ht3
Corteza C
Vestíbulo
Ach Centro del vomito
H1 Ach 5Ht3

AFERENTES
VAGALES
Toxinas-medicamentos GLOSOFARINGEO
Metabolitos
CIRCULACION SISTEMICA 5Ht3

Quimiorreceptores
Mecanoreceptores
viscerales

Disminución
del peristaltismo

Aferentes
Simpáticos
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 Antieméticos en CP
Dosis y
Medicamento RECEPTOR SITIO Ind. Efectos adv
VA
Butirofenonas D2 CTZ Opioide, QT, Distonia
Haloperidol Met. Disquinesia
Droperidol 1.5 – 5 mg/d/VO Akatisia
SC (20mg/d)
Prokineticos
Metoclopramida D2 CTZ Estasis gástrica. Distonia
D2 GI Íleo Akatisia
5HT4 GI QT Espasmo
5HT3 CTZ 10-30mg VO, SC, esofagico
5HT3 GI IV Colico
Domperidone 10-30 mg vo
D2 CTZ 30-90mg rectal
D2 GI
Cisapride 5HT4 GI 10 mg vo Diarrea
AcH GI 30mg rectal Arritmia

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 Antieméticos en CP

Dosis y
Medicamento REC SITIO Ind Efectos adv
VA

Fenotiazinas No de uso Hipotension

Prochlorperazina D2 CTZ rutinario sedacion
Chlorpromazina D2 GI
Thiethylperazina
Levomepromazina
H1 CV 5-12.5mg/d vo
AcH GI sc
aa
Antihistaminicos H1 CV Obstrucción int Xerostomía
Cyclizina Vestibular Irritación Visión
Cinarizina aferente peritoneal borrosa
Diphenylhydramina Sust Cerebro Causas sedación
Prometazina AcH CV vestibulares
HTE
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 Antieméticos en CP
Dosis y
Medicamento REC SITIO Ind. Efectos adv
VA
Anticolinérgicos AcHm CV Obstrucción int Xerostomia
Escopolamina GI Irritacion peritoneal Ileo
Hiocina Causas vestibulares Retencion
Hydrobromide HTE urinaria
200-400mcg/ sublingual SC Vision borrosa
agitacion

Antagonistas 5HT3 5HT3 GI QT -RT abdominal Cefalea 30%

Granisetron CTZ POP Estreñimiento
Ondansetron CV Granisetron:3mg Iv lento – Diarrea
Tropisetron 8
Palonosetron Ondansetron: 8 mg vo o iv
lento
Tropisetron 5mg=
Palonosetron 0.25-0.75 iv

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 Corticoides
• Actividad intrínseca antiemética
• Sinergia con otros antieméticos
– Reducen permeabilidad de BHE
– Depleción de GABA en neuronas antieméticas
– Reduce lue-encefalinas
– Reduce la estimulación química del CTZ

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 Cannabinoides
• Receptor en tallo • Uso limitados por:
cerebral – Disforia en ancianos
• Consumidores de • Fenotiazinas

marihuana – Euforia en jóvenes

• Sintéticos
– Nabilone

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 Benzodiazepinas
• Combinada
• Reduce ansiedad y acatisia
• Reduce la probabilidad de presentar nausea
anticipatoria
• Sedación y amnesia

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 Octreotide Propofol
• Análogo • Anestésico IV
somatostatina protege contra
– Inhibidor de emesis POP
secreciones de endo • Dosis subhipnóticas
y exocrinas
– Promueve la
• Depresor de SNC
reabsorción de – CTZ
electrolitos en GI

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 PACIENTE CON CANCER AVANZADO
Frecuencia: Nausea 60% - Vomito 30%

Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of

nausea in patients with far-advanced cancer
Glare P. Pereira G, Kristjanson L, Stocker M, Tattersall M (Supp Care Cancer.2004.12:432)

DOCUMENTOS APTOS PARA EL ANALISIS (21)

I-II (9) R. Sistemáticas (2)

R CT (7)
Nausea-vomito (5)
Obstrucción Intestinal (2)
NIVEL DE EVIDENCIA
Respuesta: Nausea- 20 a 36%
Vomito- 18 a 52%

III-IV (12)
Nausea-vomito (9)
Obstrucción Intestinal (3)

Respuesta: 75 a 93%
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 PACIENTE CON CANCER AVANZADO
NIVEL I Tipo Riesgo sesgo public. Efecto

Haloperidol R Sist. (3) Bajo riesgo NO DETERMINABLE

Esteroides R Sist. (3) Bajo riesgo Obst. Intestinal (Significativo)
No datos para Nausea

NIVEL II

Ondancetron RCT 3 brazos

Metoclopramida (Placebo) n= 90 NO DIFERENCIA

Metoclopramida RCT n=288 Tropisetron superior

Clorpromazina a los otros 2 medicamentos
Tropicetron

Metoclopramida (placebo) n=26 Metoclopramida superior

Metoclopramida Metoclopramida n=36 NO DIFERENCIA

Liberación lenta (Toxicidad?)

Twitter Supp Care Cancer.2004.12:432

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 PACIENTE CON CANCER AVANZADO
NIVEL II Tipo Efecto

Levosupride Metoclopramida n=30 Levosupride superior

Esteroides n=35
haloperidol (Placebo) n=52 Esteroide superior.

NIVEL III-IV

Olanzapina
Ondancetron OLANZAPINA ?
Haloperidol PROPOFOL ?
Metoclopramida LORAZEPAN ?
Mezclas de agentes
OLANZAPINA (D2, H1, ACh y 5HT3)
ASCO 2002 Prevención de la nausea y emésis retardada
J PAIN Symp manag. 2003.25:578 Descripción de (2) casos
J PAIN Symp manag. 2003.25:485 Análisis retrospectivo n=28
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 ESTEROIDES ?

Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with

Advanced cáncer: a randomized controlled trial.

n=51 pacientes refractarios a metoclopramida con síntoma (EVA 3 o mas)

RCT placebo controlado 25/26 – seguimiento por 8 días

Resultado: 3 días P=0.16 / 8 días P=0.85

No variación en apetito o calidad de vida

Bruera E. J Pain Symp Manag.2004.28:381

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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR OPIOIDES
Frecuencia 10 al 40% y hasta un 70% en ambulatorios

ESTIMULO DIRECTO LIBERACION ESTASIS ESTIMULO

5HT3 T. G. I GASTRICA VESTIBULAR

D2- 5HT3 Aferentes vagales

ZONA DESENCADENATE
QUIMIORECEPTORA CENTRO DEL VOMITO

ANTIHISTAM

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS PROCINETICOS REDUCIR LAS

D2 5HT3 SECRESIONES

Reacciones adversas: Sedación, confusión y extra-piramidalismo

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 ESTUDIOS CONTROLADOS (7)

- NALTREXONA (2) n=22 (Morfina/voluntarios sanos) ANTAG. OPIOIDE

- CICLICINA (1) n=83 (dolor crónico) ANTIHISTAMINICO

- ONDANCETRON (1) n=2574 (dolor agudo y crónico) ANTAG. 5HT3

- BENZ-QUNAMIDA (1) n=18 (Apomorfina / voluntarios sanos) ANTAG. D2

- DROPERIDOL (1) n=184 (Fentanyl-bupi / Dolor lumbar) ANTAG. D2

- ESCOPOLAMINA (1) n=13 (cáncer ambulatorios) ANTAG. ACh-m

DESCRIPCION DE CASOS

- ONDANCETRON + n=1 (cáncer – morfina SC) 10 semanas

ALOPERIDOL

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 METOCLOPRAMIDA ?

Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of

nausea in patients with far-advanced cancer
Glare P. Pereira G, Kristjanson L, Stocker M, Tattersall M

Metoclopramida es efectiva para el tratamiento - RCT (2)

de nausea y vomito en cáncer avanzado (A) - Retrsosp (1)
Supp Cancer Care. 12:432
(2004)

A double-blind, randomised, parallel group, multimodal, multicentre

Study comparing a single dose of ondancetron 24 mgp.o. with placebo
And metoclopramide 10 mg p.o. in the treatment of opioid nausea and
Emesis in cancer patients
Hardy J. McQuade B, Albertsson M

n=92 Cont. completo de EMESIS: 33% placebo, 48% ondancetron, 52% metoclopramida
Cont. completo de NAUSEA: 23% placebo, 17% ondancetron, 36% metoclopramida
Supp Cancer Care. 10:231
(2002)
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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR OPIOIDES

CONCLUSIONES

- Frecuencia de nausea y vomito inducido por opioides es baja, y teniendo en

cuenta los el potencial de reacciones adversas de los antieméticos, estos solo
deberían iniciarse en pacientes sintomáticos.

- No hay evidencia suficiente que soporte el papel de la rotación de opioides

en el manejo de la nausea y el vomito asociado con su uso.

- Naltrexona y Ondancetron demostraron ser efectivos para el tratamiento del

la nausea y el vomito secundario al uso de opioides.

- El suministro concomitante de antagonistas D2, puede ser efectivo para

prevenir la nausea y el vomito inducido por opioides.

- El uso de escopolamina puede mejorar la nausea y el vomito de pacientes

cuya sintomatología empeora con el movimiento, sobre todo la nausea.

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 30 RCT, 1975 A 1997 CANABIS - Clorpromazina
PLACEBO - Metoclopramida
- Haloperidol
- Domperidona

Principio activo: Dronabinol (9 THC) - Nabilone (Canabinoide sintético)

NAUSEA NNT: 6
VOMITONNT: 8
DISFORIA NNH. 8
DEPRESION NNH: 7
PARANOIA NNH: 17

Pte. Ideal: Consumidor habitual, joven

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 ACUPUNTURA

- BMC- Systematic reviews of complementary therapies

ACUPUNTURE. 1(1):3.2001

- O’Brien. Am J Obstet Gynecol. 174:708.1996

Nei Guan (P6)
- Josefon. Rheumatology. 42:11492003.

Severidad Duración Frecuencia

Escala de Rhodes y Watson
Cancer Nurs. 1987
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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR QxTx
Esteroides

ZONA DESENCADENATE CENTRO DEL centros

QUIMIORECEPTORA VOMITO VESTIBULAR
D2 - 5HT3 NK1 ACh H1 H1 opioide

Aferentes vagales

5HT3
ANTAG. NK1
ANTAG. D2 ANTAGONISTAS Aprepitan TGI. Células
Haloperidol 5HT3 Enterocromafines
Ondansetron
Granisetron Escopolamina
Dolasetron
Palonosetron
ANTIHISTAMINICOS
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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR QxTx

between a quarter and a half of patients still experience chemotherapy-induced

emesis during the first 24 hours, even with the most effective anti-emetic treatments
(Jantunen 1997; Ioannidis 2000). In addition, studies by the National Cancer Institute
of Canada involving over 1500 patients showed that over 55% of patients experienced
post-chemotherapy vomiting during the first five to seven days of chemotherapy, with
over 77% experiencing delayed nausea (Osoba 1997). Furthermore, it has been found
that anti-emetic efficacy is not maintained over multiple cycles of cisplatin chemotherapy
(de Wit 1996; Verweij 1996).

In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update

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 VOMITO INDUCIDO POR QxTx

AGUDO RETARDADO ANTICIPATORIO

5 a 6 h - 18 h +24 h - 7 Días Antes del siguiente
Ciclo de QxTx
C. de HESKETH 24 a 48 h
Metoclopramida 34% Frecuencia: 18 a 57%
Nivel 5 + 90% Ondancetron 17% (Nausea)
Nivel 4 60-90%
Nivel 3 30-60% 48 a 72 h
Nivel 2 10-30% Metoclopramida 16%
Nivel 1 - 10% Ondancetron 11% INCIDENTAL

NCCN Practice Guidelines in Oncology.V1.2004

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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR
QUIMIOTERAPIA
GUIAS DE MANEJO NCCN.2007

Potencial de Emesis Conducta NR

Manejo profiláctico

Alto (Nivel 5) Aprepitant 125 mg, día 1 – 80 mg 1

+ Dexametazona 12 mg
+ 5HT3 Ant. -Ond. 16-24 mg
-Gra. 2 mg
-Dol. 100 mg
-Pal. 0.25 mg
+ Lorazepan 0.2 mg IV o SL o VO c/4-6h

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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR
QUIMIOTERAPIA
GUIAS DE MANEJO NCCN.2007

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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR
RADIOTERAPIA

Radiation-induced emesis: a problem with many open questions

Maranzano E. Tumori.2001.87:213

Incidencia 40% -

Factores de riesgo – Sitio irradiado

- Extensión del campo
- QxTx previa

Abdominal 71% - Tórax 49% -

Cerebro 40% - C y C 40% - Pelvis 39%

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 NAUSEA Y VOMITO INDUCIDOS POR
RADIOTERAPIA
GUIAS DE MANEJO NCCN.2007

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 CONCLUSIONES

1- APROXIMACION TERAPEUTICA CON VISION MECANICISTICA?

2- INICIO PROFILACTICO EN EMESIS INDUCIDA POR OPIOIDES?

3- METOCLOPRAMIDA EN EMESIS INDUCIDA POR OPIOIDES?

4- SUPERIRIDAD DE LOS 5HT3 ANTAGONISTAS EN EL PACIENTE

CON CANCER AVANZADO?

5- NECESIDAD DE REALIZAR MAS INVESTIGACION CONTROLADA

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