UNIVERSIDAD RICARDOPALMA

Facultad de Medicina Humana

TerapéuticaMédica

Tratamiento dela
Infección Urinaria
Gino Patrón Ordóñez
MédicoInternista
 ¿Cuál es el
Caso1 diagnóstico de la
paciente?

• Mujer de 35años acude aconsultorio por

¿Qué examenle
presentar disuria, poliaquiuria ytenesmo solicitaría para
confirmar el
vesical. Niegafiebre. diagnóstico?

• Al examen: Leve dolor a la palpación

suprapúbica. No dolor ala palpaciónde

flancos. PPL(-).
1) Cuál es el diagnóstico del paciente?
-Alguien dice ITU y el dr agrega: pero ITU puede ser
CISTICIS o pielonefritis …entonces ES CISTITIS
AGUDA NO COMPLICADA, un clásico cuadro en
mujer joven.

2) Qué examen se solicitaría para confirmar el dx?

-No se requiere urocultivo, solo basta con la clínica.
JAMA 2002 May 22-29;287(20):2701-10.

Mujeres con síntomas de ITU tienen masde 90% de probabilidad

de cistitis aguda, pero hayque investigar por…

• ITUcomplicada.

• Lumbalgia.

• Descargavaginal.
Lee mujeres con síntomas de ITU tienen más de 90% de
probabilidad de cistitis aguda, osea si una pcte mujer
joven te dice que tiene polaquiuria, disuria, tenesmo
vesical tienes una especificidad del 90 % que es un
cuadro DE INFECCION URINARIA BAJA y no se requiere
ningún examen complementario.
Pero de todas maneras tienen que preguntarle bien a la
pcte (a veces ellas cuentan los síntomas que la
molestan pero también se debe preguntar por
síntomas que se pudo olvidar). Probablemente también
sea paciente con DM, o se queja de lumbalgia,
entonces buscar otro tipo de alteraciones.
Entonces los síntomas clásicos de ITU en mujer joven
NO requiere exámenes complementarios.
 Definiciones
Cistitis aguda:
• Infección confinada ala vejiga.
• Ausencia de signos que sugieran un compromiso del tracto urinario
superior o síntomas/signossistémicos.(puño percusión, dolor
en flancos )

Infección urinaria complicada:

• Presencia de síntomas/signos que sugiere extensión másallá de la
vejiga. (yatienesíntomasaltos)

©2018UpToDate®
INFECCION URINARIA COMPLICADA:
Incluimos a la pielonefritis quiere decir que la infección
se hizo fuera de la vejiga, ya tienen síntomas altos. Y
también acá se encuentran pacientes con alteraciones
que nos pueda condicionar un fracaso de los
antibióticos, estas condiciones pueden ser
comorbilidades o alteraciones anatómicas

Entonces ITU COMPLICADAS es una infección que se

sienta fuera vejiga y que tiene factores que nos puedan
generar un fracaso antibiótico como anormalidades
anatómicos o comorbilidades (DM , cálculo).
Cistitis Aguda
¿Qué hacersi
hay duda
Diagnostico de laboratorio: diagnóstica?

• Sedimento urinario: Piuria

(≥10cel/µL).Hematuria

• Tira reactiva: (S75%.E82%)

Esterasa leucocitaria.Nitritos.

• Urocultivo yantibiograma.
Qué hacer si hay duda diagnóstica ?
Por ejemplo si tienen descarga vaginal o síntomas q no me
convencen como cálculo, entonces le pido: Sedimento
urinario y Urocultivo

Diagnóstico de laboratorio:
• Sedimento urinario: Piuria (>= 10 cel/UL). Hematuria (es
hallazgo común hematuria microscópica, incluso
macroscópicamente)
• Tira reactiva: (S 75 %. E 82% ) Esterasa leucocitoria .
Nitritos nos puede ayudar.
• Urocultivo (no se pide siempre).
 Urocultivo Ya saben como se define ITU: >10₅ UFC/mL.. PASA.
≥105UFC/mL
INDICADO EN… Asintomáticos.
• Sospecha de ITU complicada. Toda
infección fuera de la vejiga o todo ≥102UFC/mL
paciente con una condición fracaso Mujeressintomáticas.
terapéutico.
• Síntomasatípicos. ≤105UFC/mL
Previamente tratados.
• Sospecha depielonefritis. Varones.
• Falla al tratamientoinicial. Cateterismovesical.

• Síntomasrecurrentes.
No es necesario en mujeres jóvenes no gestantescon síntomas típicos
de infección urinaria no complicada.
 Cistitis Aguda Clinical Infectious Diseases
2011;52(5):e103–e120

¿Cómo semaneja?:
Considerar las siguientes alternativas: Prolongar hasta
• Nitrofurantoína 100mgbid por 5días. 14 días en
• Fosfomicina 3gmonodosis. casos de ser
• Cotrimoxazol 800/160 mgbid por 3días.
complicada
• Ciprofloxacino 500mgbid por 3días.

En cistitis leve BLEE (+): Nitrofurantoína. Fosfomicina.

Cocos gram (+)s: Sospecha de Enterococo: Ampicilina.Amoxicilina.
CISTITIS AGUDA no complicada:
Cómo se maneja?
Recuerden que es empírico el antibiótico que vamos a
dar.
• Nitrofurantoina (de elección) 100 mg bid por 5 días
con cristales
• Alternativa: Fosfomicina 3 g monodosis , recuerden
que es un buen antibiótico cubre pseudomona pero
solo es para ITU baja (cistitis) no sirve para
pielonefritis.
• Otra alternativa: cotrimoxazol.
• Ciprofloxacino nos recomiendan las guías pero
depende de la resistencia.
Resistencia a ciprofloxacina en
la infección urinaria por E. coli

Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna -

Vol.14 Nº 1 - 2001
¿Cuál es el perfil
de sensibilidad en
Resistencia in vitro para E. coli:
nuestro medio?
Ciprofloxacina 26.3%.

Factores de riesgo pararesistencia:

• Edad>65años.
• Uso previo dequinolonas.
• Anormalidades del tractourinario.
Hay un estudio de Loayza, donde la resistencia es mayor del
26% (26.3%). En casos en ITU cuando es más del 10% de
resistencia ya no se recomienda el uso del antibiótico.
Entonces en este caso ya no sugiere el uso de ciprofloxacino,
qué damos? *Nitrofurantoína.
ITU Complicada Clinical Infectious Diseases
2011;52(5):e103–e120

©2018UpToDate®
Manejo ambulatorio:
Urocultivo yantibiograma deben ser hechos previamente ysemodificara la terapia
empírica segúnla sensibilidad:

• Puede requerir terapia parenteral inicial (ceftriaxona, ertapenem,

aminoglucósidos).

• Cotrimoxazol 800/160 mgbid por 7-10 días.

• Amoxicilina-Clavulanato 500/125mgbid por 10-14 días.

• Ciprofloxacino 500mgbid por 5-7 días.

• Levofoxacino 750mgqd por 5-7 días.

Llámese pielonefritis o llamese una infección que se sienta mas allá de
la vejiga.
¿Cuándo se hospitaliza una ITU complicada, una infección fuera de la
vejiga o con comorbilidades?

Pacientes con diabetes y lesion urinaria, tiene signos de sepsis o si tiene

intolerancia oral: se hospitaliza.
Pero un diabetico que tiene un dolor suprapúbico pero no está febril
puede ser de manejo ambulatorio, Pero es una itu complicada.
Aquellos que van a ser manejados ambulatoriamente, vía oral se
sugiere cotrimoxazol me cubre gram - y amoxi clavulanico. Recuerden
que en itu complicada osea sospecha de pielonefritis no esta
recomendado la nitrofurantoina, porque no llega al riñón solo a las vías
urinarias bajas. Si hay sensibilidad en tu medio puedes usar
ciprofloxacino o levofloxacino. Recuerden que es para itu complicada
de manejo Ambulatorio y de 14 días.
 ITU Complicada
Manejo hospitalario:
Terapiaparenteral…

Sin factores de riesgo para MDR: 10a14días…

Ceftriaxona. Piperacilina-tazobactam. Ciprofloxacino.Levofloxacino.

Con factores de riesgo para MDR: 10a14días…

Ertapenem. Meropenem. Imipenem.Doripenem.

©2018UpToDate®
¿Que pasa si es una itu complicada que requiere
hospitalizacion? Paciente con intolerancia oral, vómitos
persistentes, signos de sepsis, fiebre alta o con
comorbilidades. Un paciente diabetico que viene con glucosa
en 400, ese paciente debe recibir terapia parenteral, que se
sugiere: Ver si no tiene factor de Riesgo para resistencia Y
cual es el principal factor de riesgo para resistencia? Haber
tomado antibióticos los últimos 90 días.
 Infección Urinaria
lLee

Factores de riesgo de resistencia:

• Aislamiento de un germen MDR.

• Procedente de un centro de cuidados de la salud (porejemplo: un centrogeriatrico)

• Uso previode 90díasde fluoroquinolonas, TMP/SMX obeta-lactámicoso cefalosporinas

• Procedente dezonas de alta resistencia.

©2018UpToDate®
Aquí en zonas de alta Resistencia un estudio me dice que hay mas de
26% de resistencia.
Entonces si me dicen que hay factor de riesgo para MDresistencia, un
paciente critico, inmunosuprimido, con síntomas graves entonces de
eleccion será los betalactamicos TIPO Carbapenem.
¿Porque prefieren darle un ertapenem y no darle primeri meropenem
o imipenem? ¿Cual es el germen mas frecuente? E. Coli. Ertapenem
cubre gram - resistentes excepto pseudomona. Y recuerden que la
pseudomona no es común en itu y si es frecuente la e. Coli. Lo que
quiero evitar es generar resistencia a la pseudomona por eso elijo
ertapenem que no toca a la pseudomona. Aca el ertapenem es muy
escaso por eso es mero o imi.
¿Cuando más vamos a volver a usar los carbapenems? Un paciente
con shock séptico y pielonefritis, llega a la guardia un diabetico con
glucosa en 400 y con shock séptico. Tienes que usar ATB, si es shock
séptico vas a iniciar con ceftriaxona?? En 3 dias? Se muere el paciente.
En pacientes con shock séptico vas a usar ATB de mayor espectro
possible. CARBAPENEMS. Obviamente vas a pedir urocultivo.
El cultivo me llega en 3 dias, y en 3 dias voy a ver si el atb que le di
esta bien, porque si el urocultivo me sale que era sensible a
ceftriaxone hago la descalacion: de lo que inicie con meropenem
puedo descalar a ceftriaxone.
Si es un paciente critico empiezo con lo mejor.
En un paciente sin factores de riesgo para MDR y no luce septico o
muy septico, no es inmunosuprimido puede manejarlo con
cefalosporinas o con pipetazo, ya no sugiero usar cipro-levo.

Aquí en ITU alta, los atb se dan por 14 días.

 Nitrofurantoína Efectos adversos:
100mgVO qid Gastrointestinales
Neumonitis
Lupus-like
Espectro:
Rash
E. coli, Citrobacter spp., Hepatitis
S. saprophyticus, E.faecalis. Anemia hemolítica

Mecanismo de acción: Inactivación

Contraindicaciones:
o daño de proteínas ribosomales yotras
TFG<50mlx´
macromoléculas comoADN yARN
Hepatitis/colestasis

Recuerden que es de elección para cistitis aguda no complicada.

Me cubre gérmenes gram - , recuerden que no llega al riñón.
 Efectos adversos:
Trimetroprim + Gastrointestinales
Sulfametoxazol Rashyprurito
160/800mg VObid Hiperkalemia

Espectro: Mielosupresión
Hepatitis
Bacilos gram-negativos,CA-MRSA,
Toxoplasma gondii, P.jiroveci. Fallarenal

Mecanismo de acción: Contraindicaciones:

TMP: Unión ala dihidrofolato TFG<10mlx´

reductasa. Fallahepática
Gestación
SMX: Análogo del PABA.
El cotrimoxazol que inhibe la síntesis del ácido fólico tiene efectos
sobre gram - y también cubre al staph. aureus resistente adquirido en
la comunidad. Tienen que tener en cuenta si tiene falla renal o
hepática para su uso.
Recuerden que las sulfas son los ATB que más RAMS me produce del
punto de vista a nivel cutáneo. ¿Cuál es el ATB que más RAMS me
produce ? Es el COTRIMOXAZOL
 Ciprofloxacino Efectos adversos:

500mgVOqid Gastrointestinales
Cefalea, síntomasgenerales
Espectro: Vaginitis por Candida
Bacilosgram-negativos, bacilos gram- RUPTURADEL TENDÓN DEAQUILES
positivos, cocos gram-positivos, QTlargo
micobacterias. Convulsiones
Mecanismo de acción:
Contraindicaciones:
Inhibición de la ADN girasa y topoisomerasa
Miasteniagravis
Luego tenemos las fluoroquinolonas, actúa sobre gram - y + pero
sensibles! Inhibe el ADN girasa y topoisomerasa 2. Ya saben aquí hay
bastante resistencia para su uso, más del 25% ya no se recomienda.
Uno de sus rams RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES, en realidad una
tendinitis, y se porque se rompe? Porque es el que más utilizamos cuando
caminamosperotambién sepuederompercualquiertendón.
Imipenem/Cilastatina
500-1000mgEVtid-qid Efectos adversos:
Gastrointestinales

Espectro: Rxcruzada conpenicilinas.

Convulsiones
Bacilos gram-negativos,
Eosinofilia
Anaerobiosgram-negativos Hepatitis
Fiebre
Mecanismo de acción:
Imipenem: Inhibición de la síntesis de la
Contraindicaciones:
paredbacteriana
Gestación
Cilastatina: Inhibidor de la
DihidropeptidasaI.
Esta combinación: Imipenem me cubre gram – resisente y gram+
sensibles osea me cubre S. aureus pero SENSIBLE. PERO sobre todo
gram -, incluye la pseudomona aeruginosa. De los carbapenems, el
Imipenem es el que más me puede inducir un ram neurológico que
son las convulsiones , entonces un paciente con una enfermedad
neurológica previa, cuadro convulsivo previa, una patología
estructural cerebral previa... Quizás no sea la mejor opción. Usaremos
Meropenem, porque el Imipenem me produce convulsiones.
 ¿Cuál es el diagnóstico del
Caso2 paciente?
• Varón de 68 años, acude para un
• Urocultivo:
chequeo de rutina.Asintomático. E. coli BLEE105 UFC/mL
• Antecedentes: DM 2entratamiento, ‒ Ceftriaxona R
‒ Cefepime R
portador de sondaFoley.
‒ Ciprofloxacino R
• Al examen: PA: 110/60mmHg. ‒ Levofloxacino R
‒ Imipenen S
FC 80x´. FR: 17x´. Glasgow 15 ‒ Meropenem S
‒ Amikacina S
puntos.
‒ Nitrofurantoína S
Caso 2: (LEE EL CASO)
– usuario de sonda – diabético  le pides un cultivo y le
Resto de examennormal.
Asintomático
sale un e.coli blee, resistente a todo y sensible al imipenem,
meropenem.
Diagnóstico: BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Bacteriuria
Asintomática
Aislamientocuantitativo debacteriasenuna muestradeorina
de una persona sin síntomas o signos de infección del tracto
urinario.

• Mujeres asintomáticas:2muestras ≥105UFC/mL.

• Varonesasintomáticos:≥105UFC/mL.
• Muestraobtenidaporsondaje:≥102UFC/mL.

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54 LEE

 Bacteriuria
Asintomática

¿En quien esfrecuente

la bacteriuria
asintomática?

En : Diabeticos, Post-menopausicas, Ancianos, Pacientes con

traumatismo vertebromedular, Pacientes en diálisis, Usuarios con
sonda Foley
Clinical común
Infectious Diseasesy2005;
también
40:643–54por largo tiempo. Se dan ATB contra

esos gérmenes? En caso de bacteriuria asintomática? NO se maneja.

¿En quienes setrata? LEE Bacteriuria
Gestantes. Asintomática
Pacientes que vayan a someterse
a procedimientos urológicossangrantes.(Una biopsia de próstata)

¿En quienes NO setrata?

Mujeres.
Diabéticos.
Pacientes con secuela de injuria espinal. Portadores
de sondas uretrales permanentes.
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Los pacientes con bacteriuria asintomática en el urotelio tienen
gérmenes viviendo con ellos de forma crónica, comensales, no hacen
daño. Tú le das ATB a esos pacientes vas a barrer esos gérmenes
comensales y van aparecer gérmenes verdaderamente que si hacen
daño. Por eso no se maneja.
Tienen que tener cuidado en pacientes con neutropenia: 100
segmentados. Lo manejas o no?. Ese paciente no está incluido en las
guías y dependerá de tu criterio clinico