XVI Curso de Actualizaci nen Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna Choque séptico Juan Guillermo Gamboa Arroyave ‘Médico internista Hospital Pablo Tobdin Uribe Introduccién La sepsis explica cerca de cinco millones de muertes cada afi en todo @l mundo. En los Ultimos cuarenta afos, se ha reportado un aumento en la incidencia de pacientes tratados por sepsis de manera intrahosoitalaia, Aunque puede ha- br sesgos de publicacién (a mayor parte de la informacién proviene de los palses desarrollados), es claro que el reco- nocimienta de esta entidad ha llevado a un aumento en los reportes através de estudios y bases de datos de diagnéstco. Se han realizado grandes esfuerzos para llegar a un consen- 0 en la defnicién, dado que las citeios empleados tlenen una sensilidad muy vatiable y pobre especificidad, Recien- temente, se publicd al tercer consenso de sepsis procurando crear una defnicién més objetiva que permita mejorar los re- Portes y crear mejores protocolas de ivestigacién. Ya se han publicado algunas experiencias evaluando la incidencia de sepsis con las nuevas definiciones y todavia no se ha podida encontrar una diferencia realmente significatva; sin embargo, siha aumentado la concordancia en la deteccién de casos, Se espera que reportes ulteriores revelen una menor incidencia y mayor mortaliad como consecuencia de la inclusion de la clisfuncién orgénica dentro de la definicén, La sepsis explica 10 a 20% de los Ingresos a unidades de cuidados intensivos en paises desarrallados, pero hay 1e- Cloke eee nen Choque séptio Santiago Naranjo iera co intemista, Universidad de Antioquia co intensivst, Universidad Pontificia Bolivariana portes de paises en desarrollo que se acercan al 50%. La mmortalidad descrita es variable y depende del lugar a det nigidn y fa metodologia usada para la evaluacin. Utlizando la definicidn previa que inclufa casas de menor gravedacl la rmortalidad por seps's oscila entre 11 y 26%; en cambio, i se evaldan solo los casos de sepsis grave la mortalidad asciende hasta $3,2% - 49,6%, Para aclarar el concepto de choque séntco, es necesario de- finr primero el término sepsis. Para ello se hard referencia a los criterios presentados en el consenso més reciente. En dlicha publicacién se definé sepsts como una condicién ame- nazante de la vida, causeda por una regulacién anormal en la respuesta cel hospedero a una infeccién, Este fenémeno, se rmanifiesta por la presencia de dsfuncién organic, clasiicada a través del uso del puntaje de la ascala SOFA (abreviatura de sus siglas en inglés: Sequential Organ Failure Assessment) mayor 0 igual a 2 La deinicién anterior, se planted por el reconocimiento de la sepsis como una situacién grave que se asocia a una respues- ta anormal del nospedero, la cual condiciona un ineremento de la mortalidad general por encima del 10%, a diferencia de la definicién anterior que limitaba el diagnéstico de sepsis la presencia del sindrome de respuesta inflamataria sistémi- ca en presencia de una infeccin demostrada o sospechada, ‘con un subsecuente aumento de falsos positivos y negatvos, 53XVIII Curso de| Actualizacién |en Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna En este punto, es importante hacer énfasis en que el cambio més importante en la rueva definicién de sensis no tiene que ver con el uso del SOFA como herramienta para la identfica- cin répida de aquellos pacientes con mayor probabilidad de pores desenlaces ni con las consideraciones mencionacas respecto a la baja canacidad predictva del sindrome de res- puesta inflamatora sistémica, sino con el hecho de que, por explicarlo de aigtin modo, se “movie, la definicién de sepsis hacta fo que antes se denominaba sepsis grave, de modo tal cue se pueda identificar mejor a aquellos pacientes con ries- go més alto de resultados destavorabes. En el mencionada consenso mas reciente de sepsis se def- 1ni6 chaque séptico como el subgrupo en el que se Instaura Una distuncién metabdlca, cellar y crculatoria que conleva un aumento en la mortalidad (mortalidad cruda de 46,5%). Los criterios especticos que dan cuenta de esta detniién son la necesidad de usar vasopresores para mantener una presién arterial media mayor 0 igual a 65 mmHg, asociada ‘con lactata sérico mayor de 2 mmaV/L, como consecuencia de hinotensién persistente luego de la reanimacién con liquidos endovenasos, es decir, en ausencia de hipovolemia, Esta nueva definicién identifica un grupo de pacientes cuya mortal hospitalaria es mayor dal 40%, y en comparacién con la que se usaba previamente, tiene como diferencias fundamentales la condicin de la coexstencia de hipotensién ce raquieta vasopresores e hiperlactatemia: ademas, s2dis- minuyé el umbral signficatvo de hipertactatemia de 4 a 2 rmmaVL debico a que en estudios de pacientes con sepsis se ‘observ un aumento de la mortaldad en aquellos con resulta- dos de lactato superiores a 2 mmol/L, Aunque la hiperlactate- mia no es un marcador espectico dela sepsis, la distuncién celular en un paciente con sepsis evidenciada por el aumento en la concentracién de lactato fue el hallazgo que mayor ca- pacidad de prediccin to con relacién al pronéstico. Las limitaciones para esta nueva definiién definiién de sep- sis, ncluyen el sesgo que implica que la revision se haya fun- cdamentado solo en la base de datos MEDLINE, al igual que la UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA metodologia de consenso y de mela-andlisis que no fue gene- ralzado para todas las variables y por timo, no se incluyeron cas stuaciones que tambien estén en capacidad de predecit al pronésico como lahipotensin arterial castéca, a ateracién cel sensor a velocidad de depuracin del lactato, el exceso de base, la saluraciin venasa central, entre otis marcadores. Enla literatura mundial se ha reconocido a la neumnonia. como la principal causa de sepsis con aproximadamente el 35% de los casos, seguida de las infecciones intraabdominales con 21 27%, las infecciones urinarias (14%) y las infecciones de tojidos bland (10%); los reportes varian segin la poblacién Y la espacialidad de la unidad de culdado crtico (médica 0 ‘uirirgica) En el estudio mas grande que se ha publicado al respecta en Colombia, realizado por Rodriguez y colebo- radotes, se descriié una poblacién con sepsis que ingress ‘a unidades de culdados intensivos, dentro de la cual el 46% de los pacientes estaban an choque séptico, La infeccién mds frecuentemente encontrada fue la del tracto urinario can el 28,6%, seguida de neumonia (22.8%), e infecciones de telidos blandos (21,83), para infecciones de la comunidad, mientras que para infecclones nosocomiales la més frecuen- te fue la neumonia (26.6%), seguida de infecciones urnarias (20,48) infecciones de teldos blandas (17.4%) Fisiopatologia Los eventos més importantes dentro de fa fsiopatologia del cchoque séptica son: vasodlatacin, hipotensién, aumento de la permeabilidad vascular y cistuncién miocérdica La vasodilatacién es la principal que cortribuye @ le hipo tension, eventa clinico que se ha consideraco como el mas relevante en los pacientes con sepsis, Esta sitvacién ocurre porla falta de respuesta @ los vasoconstrctores naturales y al aumento de vasodllatadores como el dxido nitricoy las prosta- ciclinas, cuya produecién se incrementa en las células endo- teliales debido a la presencia de endotoxina (ipopolisacdrido). ‘También se na encontrado un aumento en la adrenomoduli-XVI Curso de Actualizaci nen Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna na, una sustancia que inhibe la respuesta a las catecolami- nas, al gual que un incremento del TRPV4 (abreviatura de ‘sus siglas en inglés: Transient Receptor Potential Vaniloid Type 4 que se ha asociad con la activacién de fuga capltar y vasodlatacién paritérica Por otra parte, el aumento de la permeabilidad vascular 8 consecuencia de la lesién endotelal, érgana blanco de la sepsis y fendmeno fisionatoligico clave en la distuncién orgénica, evento final que se da debido a que se favorace el edema intrstcial y que puede empeorar con el aumento de la presién hidrostética que se presenta como consecuencia de la reanimacién excesiva con liquide, sitvacién que ha ‘empezado a reconocerse como causante de aumento sub- secuente de los eventos adversos y de la martalidad con la sobrecarga de volumen. Finalmente, como consecuencia dela cascada iflamatora que se activa por la infeccién, se produce dlistunién de ls miocar- diocitos que deriva en cisminucién dela contractiidad miocdr- cica lo cual leva al establecimiento fala cardiaca que lita aun més la entrega adecuada de axigeno alos tad, Diagnéstico y enfoque general El diagnéstico de chogue séotico va més alla del cumplimien- to de los crterios descritos. Con frecuencia, el médica de atencién primaria incluso el especialisa en mecicina interna © culdado critica, abordarén a pacientes con hipatensién de etiologia no identficada. En general, se ha reconocido al cho- ‘que séptico coma la causa mas frecuente con alrededor del 662%, seguido del de origen cardiogénico (16%), hipavolémico (16%, otros tioos de chaque distioutivo como neurogénico Yy anatictico (4%) y finamente el choque obstructvo (2%); aunque estos porcentajes pueden variar dependiendo del tipo de poblacién estudiada. Los pacientes con choque, aclemAs de la hipotension que es el marcador clinico més importante, suelen presentarse con Cloke eee nen Choque séptio taquicardia, taquipnea, alteracién del sensorio, oiguria, piel ‘ri, pegajosa o ciandtica y la evidencia en los gases arteria- les de acidosis metabdlica e hiperlactatemia, Lo més importante es obtener una historia clinica y un examen fisico completos. En la obtencién de la historia debe hacerse ‘énfasis en la presencia de fiebre, sintomas respiratorios, uri- narios, gastrointestinales y lesiones en piel. Es importante ‘evaluar los antecedentes que condicionen la predisposicién a infecciones (por elerplo céncet, quimioterapa 0 infeccién por HIV} 0 mayor riesgo de desenlaces adversos (coma fala cardiaca, enfermedad renal crénica, diabetes, entre otras). Para el tratamiento del choque séotico existen dos grupos de intervenciones, Por una parte las medidas que impactan di- rectamente en al manejo de la infeccién (uso de antioiéticas Y contal del foco infeccioso); por otro lado, las medidas de soporte (liqudes, vasopresores, ventiacién mecénica, trans- fusiones, entre otros) Es probable que una de las intervenciones que ha teria ma~ yor impacto én mocificar el nronéstico de los pacientes con sepsis es el inicio temprano de la terapia antimicrobiana. Si bien hasta ahora no hay estudios que hayan evaluado de ma- nera prospectva la eflcacia del inicio de antimicrabianos en la primera hora de consulta del pacinte, hay pruebas deriva- «as de estudios observacionales que han sugerido de manera consistente que retrasar el inicio del tratamiento antbiético més ald de una hora en los pacientes con choque se ha aso- ciado con mayor mortalidad. Asimismo, ocurten peores desentaces cuando se selecciona ‘de manera equivocada el espectro de cubrimiento antimiaro- biano y la dosis del antiiético (o cual puede ocurrir hasta en 21 20% de os casos). Esto implica que debe reforzarse la idea ‘que iniciarterapia antibiética empirica en los pacientes con ‘choque séptico tiene la mayor Importancia. Ademés, estable- cer la etiologia mas probable permit a clinica determinar el tratamiento antibiético emotico més aproniado, que la mayo- ria de las veces concuerda con el esquema definitive, 5XVIII Curso de| Actualizacién |en Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna Fuera de este escenario, hay tiempos diferentes para actuar segin el tipo de infeccidn, y se debe tener en cuenta sobre todo que la antbiaticoterapia empirica no hace parte de ma- rnejo del paciente can fiebre de origen desconosido sin com= promiso sistémico ni inestabilidad hemodinémica.Aligual ove al tratamiento antibitico, es fundamental el control del foco Ge infeccién, hecho gue se debe llevar a cabo siempre que sea posible una vez se haya estabilizado al paciente: cirugia ‘abdominal en caso de abdomen agudo (por ejemplo, colecs- tostomia, apendicectomia, lavados por peritonitis), desbrida- mento por fascitis, drenaje de abscesos, entre otros. ‘A patti del estudio publicado por Rivers y coleboradores en 2001, en el cual se enconté disminucion de la mortalidad en los pacientes con sepsis tratados con protocols de reanima- cin guiada por metas {EGDT por sus siglas en inglés: Early Goal-Directed Therapy), se reconocié esta estrategia como base del tratamiento. Sin embargo, ningén otro estudio ha logrado replicar sus resultados y, por el contario, varios es- ‘dios con buen dsefio metodolégio revelaron que no habia ciferencias en mortalidad cuando se emaleaban protocolos basados en metas en comparacién con las medidas de cui- lado convencionaes (estudios ProGESS, ARISE, y ProMiSe), hecho confirmado incluso en un meta-andls's colaboratvo ‘ue inchyo los tes ensayos clnices mencionados. Los pacientes con chaque sépticay los que requieren ventla- cién mecénica invasiva deben Ingresar a una unidad de cui 0s intenswvos; en cambio, cuando no hay afeccién hemacin rica nifalla ventlataria no hay diferencias en los desenlaces y podifan ser manejados en salas generales de hospitalizacin. Monitorizacion y seguimiento Tradicionalmente, fa estrategia de EGOT se ha usado para refertse ala gestén basada en protocalos de cuidadosinten- sivos para cumplir con ls siguientes objetvos de parématros {isioldgicos: presién arterial media de 65 mmHg, gasto urina- rio de orina de 0.5 mLikg/hora, presion venosa central de 8 a UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 12 mmig, y saturacién de oxigeno de la vena cava superior ‘del 70% o Saturacidn venosa mixta de oxigeno del 65%, Sin ‘embargo, como se mencioné previamente esta estrategia no parece ser superior al cuidado convencional haciendo un se- ‘uimiento estrecho, y la basqueda de tales metas con las va- riables enunciadas implica la monitorizacién invasiva en una unidad de cuidados intensivos, situacién que esta por fuera del enfoque de esta revsién. Actualmente, las gulas hacen énfasis en los beneficos de la identticacién y reanimacién temprana en sepsis y choque séptico, al igual que en la importancia de una reevaluacién frecuente por parte de los médicos y restan importancia a los protocols y la monitorizacién invasiva de variables fisiolig- cas, Es fundamental entonces resaltar la relevancia de una monitorizacién estrecha y seguimiento atento de la respuesta inicial al tratamiento, utiizando estrategias no invasivas para la evaluacin de la perfusin tisular Para los médioos por fuera de las unidades de cuidado ertco, la monitorizacién del gasto urinario cada hora, combinada can la respuesta de fa presion arterial af terapia con liquids, son nerramientas clinicas esenciales para guia la reanimacién Cuando na se alcancen estos objetvos répidamente o exista deteriora clinico el paciente deherd trasladarse de inmediato ‘una unidad de mayor complejidad, ‘Ademés de ser un marcador de gravedad y prondstico como se mencioné previamente, el lactato también puede usarse para identifica los pacientes con lo cue se denomina “choque sépt- co critica’, o sea aquellos que tienen hipopertusiéntisular sin hipotensién debido a la compensacién del sistema cardiovas- cular. Especiaimente en este grupo de pacientes, el reconoci- miento de la hipopertusién podria retrasarse sin el uso de esta herramienta, lo que podria levar a peores resultados. Por lo tanto, cantar con un valor de lactato inicial permite guiar la reanimacién a partir de la deouracién o aclaramianto de este, lo que también es un buen marcador de pronéstico, De hecho, algunos estudlos han mostrado que los pacientesXVI Curso de Actualizacion |en Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna ‘que depuran las niveles elevados de lactato tienen mejores resultados y cuanto més lenta es su depuracién, peor es el resultado; en consecuencia, la reanimacién debe dligirse a buscar la normalizacién del lactato sérico para lo cual es ne- ‘esario llevar a cabo mediante maciciones seriadas, y hacer este seguimiento permite identiicar mas répidamente aque- llos pacientes que no estén respondiendo a la terania con lquidos intavenosos fo cual implica que van a requerit tem- pranamente otra tipo de Intervenciones y traslado a serviclos de culdado critic, Tratamiento A continuacién, se deseribiran las medidas terapéuticas de ‘soporte reteridas anteriormente y algunas con evidencia me- nos contundente: + Liquidos endovenosos: la earimacién inicial con liui- dos debe ser con cristaloides. Hasta ahora no hay evl- dencia conwincente que sugiea la superioridad de algu- na altemativa sobre las demés. Las soluciones coloides pparecen astar asociacias con un mayor riesgo de desa- rrollatlesién renal agua, aunque se ha observado algin bonaficio marginal para reanimacién con soluciones que contienen albmina, especialmente en los pacientes mas cities con choque séptico. Como fos crstaoides son ‘mas baratos a recomendacién general es emplear estos y solo en algunos casos seleccionados de pacientes que han recibido grandes cantidades de volumen considerar las soluciones con albimina. En pacientes con hipoper- fusién, se recomienda administrar un minimo de 30 ml kg do soluciones cristalides intravenosas coma reto de Volumen dentro de las primeras 3 horas (eto implica ini- cialmente para un paciente promedio de 70 ka alrededor de 2,1 fitvos de liquids) Como todavia no hay evidencia fuerte que indique el vo- lumen éptimo de Iquido para administra, a respuesta a la reanimacién inicial debe determinar el volumen total a Cloke eee nen Choque séptio administra, Los pacientes incluidos en los ensayos clin 0s de EGDT, incluidos PraCESS, ARISE y Protse, rec bieran un romedio de dos a cinco lites de liquidos en las primeras seis horas. La recomendasién actual incluye Una estrategia més conservadora respecta al volumen de liquidos a aplicar, especialmente en los pacientes con edema pulmonar en el contexto de sepsis dado que hay algunos estucios recientes, especialmente retrspectivas, que han demostrado que la sobrecarga de lquidos en la sepsis puede asociarse con peores desenlaces. Por Io tanto, es importante evaluar a respuesta a estas y contro lar la cantidad de lquidos que se administran para evitar la sobrecarga de liquidos o el erpeoramiento del compro miso pulmonar inducido por la sepsis. + Vasopresores ¢ inotrépicos: los mecicamentas vaso- presores aumentan la prasin sanguinea al incrementar la resistencia vascular periérica. En aquallos pacientes que permanecen con hipotensién a pesar de una ade- cuada reanimacién con liquidos o en aquellos aue desa- rrollan edema pulmonar carsiogénico, se debe usar un ‘vasopresor Los inotrépicos aumentan el gasto cardiaco incrementan- do la contractlidad cardiaca y pueden inicarse en casos de disfuncién miocérdica, 0 en casos de fala para lograr tuna adecuaa perfusién de érganos a pesar de un estado adecuado de volumen intravascular adecuado y presin arterial media, La norepinefrira es fa primera opcién para los pacientes que necesitan vasopresores dado que pare ce tener algin beneficio en comparacién con la dopami- ra, especialmente con relacién al desarallo de arrtmias, cardiacas en este grupo de paciente, + En caso de ser necesaro otro vasopresor se puede agre- gar vasopresina o epinefrina, y para aquellos pacientes que permanecen inestables, se recomienda dobutamina, Aquellos pacientes que requieran el uso de vasopresores € inotrénicos deben ser manejados en unidades de cuida- do critic. 57XVIII Curso de| Actualizacién |en Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna + Esteroides: en miltiles estudios se ha observado que durante la sepsis ocurre una disfuncién del eje hipoté- lamo-hinéisis-adrenal que termina en una insuficiencia suprarrenalrelatva, Por esa razén, desd la década de los afios 80 se empezaron a desarrolar ensayos cinicas con el fin de evaluar los efectos benéficas de la terapia con lucocorticoides sistémicos en los pacientes con sepsis. Los resultados han sido contracictorios, algunos encon- traron impacto en la mortalidad y otras un efecto neutro, sin aumento en el riesgo de sobreinfeccin ni otros efectos adversos cnicamente relevantes. Los cos estudios mas importantes fueron el French tri el CORTICUS, que die- ron pie ala racomendacién de utilizar hidrocortisona 200 ‘mg/d (usualmente 50 mg cada 6 horas) en los pacientes coon choque séptico refractaro a liquidos endovenosos y vasopresores; en el primera se reporté disminucién dla ‘mortalidad, pero en el segundo na. Para ambos estudios hub erticas respecta a su disefo metodolégico. Finalmente, en enero de 2018 se public el estudio ADRE- ‘NAL tril con mayor nimero de pacientes (3800) en el cual tampoco se enconté impacto en la mortal, pero sina recuperacion mas répida del choque, que pudiera dlisminuir la estancia en cuidados intensivas, y reduecién dl requerimiento de soporte transfusional. En conclu sin, los esteroids tienen indicacién en las pacientes con cchogue séntico que no responde a vasopresores, con el objetivo de mejorar la respuesta al manejo méclco, sin que ello tenga impacto an la mortalidad. La dosisindicada es la anotada anteriormente, con una duracién que oscila entre 5 7 dias + Transfusiones: en general se propone que los paclen- tes con sepsis deben recibir transtusi6n de globules rojas cuando la hemoglobina es inferior @ 7 g/l. Esta reco- mendacién se deriva de un ensayo cinico muticéntrico ‘que comparé un umbral de transfusién restrict (menor de7 gid.) con uno liberal (menor de 9 g/d). Sin embargo, los pacientes con hemorragia activa, isquemia miocérdica ‘hipoxia savera son excepciones a esta recomendacién y UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA es provable que se deban transfundir con diferentes um- brales de hemoglobina de acuerdo con su context cinco. El plasma fresco congelado no debe usarse para corregit la coagulopatiaevidente en ateracién de las pruebas de coagulacién a menos que exista una hemorragiaintercu- rrente 0 se planee realizar procedimientos invasivos. En general, el umbral para fa transfusion de plaquetas debe ser: un recuento menor 10,000/mm? en los casos en que na hay riesgo de hemorragia; menor de 20.000/mm? si hay alto riesgo de sangrado o si el paciente esta recibien- do quimioterapia, y menar de 50.00/mm* siesta prevsto realizar procedimientos invasivos, Oxigeno y manejo de la via aérea: una de las prio ridades en el manejo de los pacientes con condiciones, criticas es permeabilzar yestablizar lava aérea, particu larmente en aquelios con altracién del estado de cons- ciencia, y garantizar una adecuada oxigenacién tisular. El uso empirco de oxigeno ya no hace parte de los paquetes de medidas para el tratamiento dela sepsis, y casi siem- pre lo que se plantea es emplear oxigeno para mantener la saturacién por encima de 94% a menos que haya an- tecedentes 0 sospecha clinica de enfermedad pulmonar obstructva crénica y fala respiratoria hipercépnica, en cuyo caso se debe usar un objetva inferior. Control glucémico: a pesar de miltiles ensayos oinicas ¥y algunos meta-andlsis, todavia no hay evidencia clara con respecto a las metas para el contol gptimo de la gluco- sa.con insulina en pacientes con sepsis y chogue séptico, probablemente debido a la gran vaiedad de factres rela- cionados con los pacientes y ala vaiacién en los protoco- los empleados en los estudio Parece ser que las terapias, intensivas que buscan alcancar un contol estricto no tienen benefcioe incluso quizés pudieran llegar a ser perudicia- les; por consiguianta, la meta poca fjarse en menos de 180 mg/dl, pero probablemente lo més importante sea evita a hipagluceria y las fuctuaciones répidas de los ni- veles de glucosa, para la cual debe monitorearse esta cada 1 a2 horas hasta que sea estable y luego cada 4 hares,XVI Curso de Actualizaci nen Medicina Interna Retos clinicos en Medicina Interna + Otras terapias: recientemente el grupo de Paul Marik y colaboradores, publicaron un estudio retrospective de seguimiento antes y después, en el que sugieren que el uso temprano de vitamina © intravenosa junto con tiamina y glucocorticoides, es eticaz para prevenir la progresién de la distuncién orgénica, incluia la le- sién renal aguda y que pudiera reducir la mortaidad de pacientes con sepsis grave y choque séptico. La efectividad de este tipo de Intervenciones no ha sido confirmada en ensayos clinices controlados par lo que todavia no hay evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario, + Cuidados adicionales: en los pacientes con seosis se debe tener especial culdado para asegurar que reci- ban proflaxis de enfermedad tromboembélica venosa, profilais de Gloeras por estrés con un inhibidor de la bbomba de protones an aquellos con riesgo de hemorra- gia (coagulopatia, hipotensién prolongada, ventilacién mecénica, uso de esteroides) y prevencién de Ulceras ‘por presién, Tampoco debe olvidarse que Ia identifica cidn y el manejo de las comarbilidades de estos pa- cientes es indispensable para garantizar un adecuado cuidado durante el episodio de choque séptico. Referencias + Delinger RP, eta. Surviving Sepsis Campaign: Iter- national Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical care medicine journal Feb 2013, Volt (2) + Keeley, A., Hin, P,, Nsutebu, E, The recognition and Cloke eee nen Choque séptio Codigo sepsis Todas las estrategias descritas anteriormente tienen Impac- to si se implementan tempranament, incluso algunas de las como al inicio de los liquides endovenosos y antbié- tioos parecen tener influencia en los desenlaces segin el momento en el que se apliquen. En consecuencia, es fun- damental la deteccién temprana de la sepsis y el choque séptico a través de variables clnicas y de laboratorio, que de hecho, pueden estar automatizadas, y que en algunos sitios conllevan a la activacién equipos multidsciplinarios para responder a estas situaciones. Existen varias estrategias descrltas como la intervencién por ppaquetes 0 el cécigo sensis, el cual fue desarrolado en Espa- fay se ha implementado por Insttuciones en todo al mundo. Su finaliad es fa automatizacion de procesos que permitan, luego de la actvacién del protocolo 0 cédigo sepsis, real- zar de forma eflcente intervenciones tempranas en las que partcinan médias hospitalarios, médicos de culdado orto, ‘ular, personal administrative, de laboratoro, y de enter- meria para inciair de manera posttva en el prondstico de los pacientes con la entidades mencionadas. Estas medidas van més alla de la intervencién incial y también buscan realizar sequimiento a los pacientes durante la estancia hospitaaria, ‘evalua ls procesos y ofrecer entrenamiento continuo al per- sonal imolicado en el proceso de atencién. management of sepsis and septic shock: a guide for on-intensivists, Postgrad Med J 2017;93:626-634, + Mandell, Douglas and Benet’ Principles and practi- ces of infectious disease, 8th Ed., 2015, Chapter 75: Sensis, severe sepsis, and septic shock, 59