TEMAS DE MANEJO COTIDIANO

EN ONCOLOGIA
ALEXANDRA PEREZ SOTELO
RESIDENTE ONCOLOGIA PEDIATRICA

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 Mucositis oral en niños con cáncer

ALEXANDRA PEREZ
RESIDENTE

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 Definición
• Una alteración de la mucosa oral caracterizada
por eritema, descamación, formación de
úlceras y exudado con o sin sangrado.
• Secundaria al tratamiento con radioterapia en
cabeza y cuello, y al tratamiento con
quimioterapia.

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 Fisiopatología:
Mucotóxicidad directa
Se produce una inhibición de la síntesis de ADN,
impidiendo la duplicación celular e interfiriendo
en la capacidad de renovación del epitelio basal.
1. Atrofia de la mucosa
2. Rupturas de las fibras de colágeno
3. Ulceración

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 Fisiopatología:
Mucotóxicidad directa
7 a 10 días determinada la quimioterapia o al
tener un radiación acumulada de 30 Gy
Resolución a las 2 a 3 semanas de terminada la
radioterapia o a las 3 semanas de aplicada la
quimioterapia

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 La mucosa normal
proporciona una barrera Elevado recambio
protectora eficaz epitelial

La reducción del recambio

epitelial conduce a la Recambio reducido
desestructuración
de la mucosa

La mucosa se vuelve más Lesión de la mucosa

susceptible al daño

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 Fisiopatología:
Mucotóxicidad indirecta
Ocasionada por la mielosupresión producida por
la quimioterapia
Disminución en los mecanismos de defensa local
– Ruptura de la membrana mucosa
– Disminución de la respuesta inmune

En los 10 a 14 días determinada la quimioterapia

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 Factores de riesgo
• Mala higiene oral
• Desnutrición
• Disminución o ausencia de salivación
• Disminución del pH oral
• Tratamiento con quimioterapia
• Tratamiento con radioterapia en cabeza y/o
cuello

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 Evolución diagnóstica
• Diagnóstico clínico
• Sitios de mayor compromiso:
– Labios
– Piso de la boca
– Región lateral de la lengua
– Paladar blando

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 Evaluación diagnostica

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 Clasificación de la OMS
Grados Síntomas y signos
0 Ninguno

I Eritema, úlceras poco dolorosas u

odinafagia leve
II Eritema, edema o úlceras dolorosas
El niño puede comer
III Eritema, edema o úlceras dolorosas
El niño no puede comer
IV El niño requiere soporte enteral o
parenteral

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 Clasificación Univ. Missouri
Grado Evolución física Evaluación funcional
0 No mucositis Normal

1 Eritema faríngeo Odinofagia, disfagia

moderada, es posible
ingerir dieta sólida
2 Mucositis en placa con Dolor moderado, disfagia
menos de la mitad de la moderada, es posible
mucosa comprometida ingerir sólidos y líquidos
3 Mucositis con más de la Dolor intenso, disfagia
mitad de la mucosa grave, solo tolera líquidos
comprometida,
confluente, fibrinosa
4 Mucositis con Requiere nutrición enteral
hemorragia y necrosis o parenteral

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 Grados de mucocitis

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 Tratamiento
Preventivo
Adecuada salud oral previa al inicio de la
quimioterapia o radioterapia
Higiene oral después de cada comida

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 Paciente con xerostomía
• Higiene bucal sistemática como mínimo 4 veces al día (después
de las comidas y antes de acostarse)

• Cepillado con pasta dental fluorada

• Enjuagar con solución salina y/o bicarbonato sódico de 4 a 6

veces al día para limpiar y lubricar los tejidos de la boca y
neutralizar el medio bucal

• Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar

• Beber frecuentemente agua o zumos de fruta ácida con hielo

para aliviar la sequedad de boca

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 Paciente con xerostomía
• Masticar trozos de piña y/o chicle sin azúcar, chupar caramelos
ácidos sin azúcar (evitar los de menta o canela porque pueden
irritar la mucosa) y/o cubitos de hielo, beber tónica helada o
tomar pastillas efervescentes de vitamina C

• Puede requerir tratamiento con saliva artificial o pilocarpina

oral

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 Recomendaciones en la
alimentación
• Alimentos bien cocidos y blandos
• Cortar los alimentos en pedazos pequeños
• Tomar líquidos con pitillos
• Uso de anestésicos tópicos en la boca antes de las
comidas
• Estimular ingesta de líquidos, carnes blandas,
vegetales, cereales cocidos, huevos, gelatinas, queso,
puré de fruta no acida, licuados fríos
• Evitar comidas secas, picantes, ácidas, saldas, y
calientes
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 Manejo del dolor
• Grado I y II:
– Lidocaina tópica
– Acetaminofen
• Grado III y IV:
– Tramal
– Morfina
• Formula magistral:
• Difenhidramina jarabe
• Kaopectate suspensión (o hidróxido de aluminio mas
hidróxido magnesio)
• Xilocaina jalea 2%
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 • Lidocaína
– Anestésico local de tipo amida
– No se recomienda sobrepasar la dosis equivalente
a 1,75 mg de en 24 horas

• Clorhexidina
– Antiséptico con un amplio espectro
antimicrobiano.
– Bacteriostático, con especial actividad sobre gram
positivos, esporostático y fungistático
– Enjuagues al 0,12% 15 ml 2-3 veces al día, al 0,1%
10-15 ml 2-4 veces al día y al 0,2% 15 ml 2-4 veces
al día
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 • Bencidamina
– Sustancia antiinflamatoria no esteroidea que
posee también propiedades analgésicas y
anestésicas locales
– Concentración del 0,15%, 15 ml cada 2-3 horas

• Nistatina
– Antifúngico de amplio espectro
– La dosis usual es de 250.000-500.000 U.I. cada 6
horas

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 • Cocimiento de llantén
– El Llantén major, Plantago major o Llantén común es una
planta de la familia de las plantagináceas cuyas hojas
poseen propiedades antisépticas, astringentes y molientes
– Enjuagues bucales a base de hojas de Llantén
• Manzanilla
– Especie vegetal con acción antiespasmódica, emoliente,
antiinflamatoria, astringente, antiséptica y estimulante de
la cicatrización de heridas
– Enjuagues con 20 ml de una infusión con 100 ml de agua y
media docena de cabezuelas de manzanilla romana

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 • Crioterapia
– Consiste en masticar suavemente trozos de hielo

• Sucralfato
– Antiulceroso protector de la mucosa digestiva
– Actúa formando una barrera protectora
– Acción protectora de la mucosa de forma indirecta al
incrementar la producción local de prostaglandina E2,
conduciendo a un aumento en la producción de mucus y
bicarbonato y a un incremento del flujo sanguíneo y de la
actividad mitótica de la mucosa
– 1 g de sucralfato en suspensión administrado 4 veces al día

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 • Alopurinol
– Inhibidor competitivo de la xantinooxidasa y de la
orotidilato decarboxilasa, enzimas implicados en
el metabolismo tóxico del 5-FU
– Dosis 300-600 mg/día en enjuagues o 900 mg/día
en cápsulas

• Antibióticos no absorbibles
– Comprimidos que contienen tobramicina,
anfotericina B y polimixina E
– Se administran cada 6 horas desde el inicio de la
radioterapia, finalizando a las dos semanas de ésta

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 • Capsaicina
– Ingrediente activo (picante) de los chiles
pimientos
– Estimula los nociceptores polimodales
produciendo una depleción de los
neurotransmisores que actúan sobre los
receptores predominantes del dolor de la piel y
membranas mucosas
– Desensibiliza algunas neuronas y alivia el dolor
moderado cuando se aplica por vía tópica

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 • Corticosteroides
– Disminuyen la reacción inflamatoria por una
inhibición de la producción de leucotrienos y
prostaglandinas
– Hidrocortisona, triamcinolona, flucinonida,
betametasona y flumetasona

• Glutamina
– Aminoácido no esencial que ayuda a mantener la
integridad de la mucosa intestinal
– Actúa como precursor de la síntesis de ácidos
nucleicos y es la principal fuente de energía de las
células de las mucosas del tracto digestivo
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 • Pentoxifilina
– Vasodilatador periférico y cerebral
– Dosis de 400 mg, por vía oral, durante 15 días

• Mesalazina
– Conocida eficacia en la enfermedad inflamatoria
intestinal
– Su mecanismo de acción no está bien definido,
probablemente actúa reduciendo la producción
de leucotrienos y la liberación de interleukina-1

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 • Vitamina E
– Antioxidante potente que protege de la oxidación
a ciertos componentes necesarios para el
metabolismo celular
– Se utiliza alfa-tocoferol sobre la cavidad bucal a
dosis de 200-400 mg de 1 a 2 veces al día, después
de las comidas
• Láser
– Las radiaciones láser aceleran la regeneración
celular de los miofibroblastos, favoreciendo la
cicatrización de las lesiones de la mucosa oral

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 MANIFESTACIONES MUCOSITIS

• Eritema

• Descamación

• Formación de ulceras

• El sangrado

• Los exudados

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 MANIFESTACIONES

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 .

Tasa rápida de replicación

Mas injuria directa por efectos citotóxicos (Q y

R) y indirecta infecciones.

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 Mucositis
• incidencia por regímenes mas agresivos
• El estado nutricional. Edad. Salud oral.
Diagnostico. Tipo de drogas administradas (5
FU 40 %).
• Trasplante de medula ósea (76%).
• Quimio –Radio concomitante

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 • Mucositis + neutropenia = riesgo relativo de
septicemia 4 veces mayor.

• Neoplasias hematológicas mayor frecuencia.

• Pacientes menores de 20 anos y mayores de
60
• Sida y Diabetes
• Alcohol y tabaco

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 INCIDENCIA DE MUCOSITIS
INC
• 24% que reciben quimioterapia para tumores
sólidos.
• 10% de pacientes tratados con radioterapia
de cabeza y cuello.
• 22 – 85 % que reciben quimio para neoplasias
hematológicas.

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 FISIOPATOLOGIA
• Terapia antineoplásica modifica células de
recambio rápido.

• 1.Estomatotoxicidad directa
2.Estomatotoxicidad indirecta.

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 1.Estomatotoxicidad directa
• Células de la boca se renuevan 7 a 14 días.
• Quimio Radio interfieren mitosis.

DISMINUCION DE RENOVACION DE EPITELIO

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 1.Estomatotoxicidad directa
• QUIMIO se inician el primer día con pico día
7-10.
• Radio ulceras aparecen 30 días tras el inicio
• Jóvenes mas mucositis

Tasa de crecimiento tisular regímenes mas agresivos

acelerado

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 1.Estomatotoxicidad directa
• Sitios mas frecuentes zonas no queratinizadas:
• mucosa labial, bucal , paladar blando, piso
de la boca, superficie de la lengua

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 Fases de la mucositis
FASE CAUSA

Inflamatoria vascular Aguda se liberan IL-1

FNT
Epitelial Lesiones ulcerativas
(5d)
Ulcerativa Riesgo de infección ,
microbiológico sintomática (14d)
Remisión Nueva proliferación
celular ,(duración)
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 2.Estomatotoxicidad indirecta.

• Debida a efectos mielosupresores de terapia

antineoplasica .
• Aparecen 12-14 d nadir hematológico quimio.
Radio 4 semanas.
• Mielosupresion + inflamación =nuevos
patógenos

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