Módulo trastornos afectivos.

Depresión
- Introducción. ¿qué es la depresión?
- Evaluación: procedimiento e instrumentos evaluativos. El análisis funcional.
- 1º Generación. El enfoque terapéutico de Lewinsohn: Programa de actividades
agradables y afrontamiento de la depresión.
- 2ª Generación. Terapia Cognitiva de Beck
- Terapias de 3ª Generación para la Depresión (ACT y Terapia de Activación
Conductual - BA-)
- Aplicación de la terapia de Aceptación Conductual.
- Supuestos y casos prácticos

¿Qué es la depresión?
- Definición
- Clasificaciones, epidemiología
- Conceptualización
- Evaluación. Exploración inicial. Entrevista
- Teorías. Terapias. Técnicas
- Objetivos del tratamiento (suelen ser siempre los mismos): riesgo suicidio (lo
primero si existe), disminución de pensamientos negativos (pesimistas,
catastrofistas, rumiación, triada cognitiva negativa), aumento actividades,
cambio condiciones adversas (modificar las condiciones adversas cuando
sea posible que le han llevado a estas situaciones, por ejemplo despido en el
trabajo. Si no se puede cambiar, debemos de modificar la adaptación de la
persona a ese duelo o pérdida).
- Manejo práctico de situaciones problema en el tratamiento
- Caso práctico

1. Depresión
Definición: Término que describe un conjunto de alteraciones del humor cuyo
denominador común es la pérdida del interés por llevar a cabo actividades que solían ser
placenteras (comida, sexo, trabajo, amistades, ocio, distracciones, etc.); la persona se
siente triste, infeliz y sin esperanza; siente que nada merece la pena (desrealización y/o
despersonalización o pérdida de sentido) y, a veces, existen ideas suicidas.

1.1 DSM-V. Episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante 2 o más semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1
estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día…
• Desinterés o pérdida de placer en todas o casi todas…
 • Pérdida o aumento del peso y apetito
• Insomnio o hipersomnia
• Agitación o enlentecimiento psicomotor
• Fatiga o pérdida de energía
• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos
• Dificultad para pensar , desconcentración e indecisión
• Pensamientos de muerte o ideación suicida
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
una enfermedad (por ej. Hipotiroidismo).

1.2 DSM-V. Criterios para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor

(recidivante)
Este es el trastorno como tal el anterior era el episodio.
A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores:
• Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al
menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio
depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco
-------------------------------------------------
• Trastorno depresivo mayor, episodio único
• Presencia de un único episodio depresivo mayor.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente:

.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóticos
.4 En remisión parcial/en remisión total
.9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o para el más reciente):

Crónico
Con síntomas catatónicos
 Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto

Clasificaciones previas
En clasificaciones clásicas se encuentran otro tipo de clasificaciones que no están al uso,
pero son bueno conocerlas.
•Endógenas: sin causa aparente. Procede del interior. Considera que es genético
•Reactivas: Secundarias a una pérdida o desencadenante. Por ejemplo: pérdida
del trabajo, de un ser querido etc. Se considera que requiere terapia
En general no tiene sentido, una depresión normalmente son multicausales (están
causadas por muchos desencadenantes) los conozcamos o no. Normalmente son todas
tratables porque son desencadenadas por situaciones de pérdida.
•-----------------
Esta clasificación si es importante a nivel de intervención para clasificar la gravedad del
cuadro sintomático.
•Psicóticas: con incapacidad funcional y en ocasiones con alucinaciones y
delirio.
•Neuróticas: menos graves
•------------
•Enmascaradas, post-parto, involutivas,… Personas con sintomatología pero que
no aparenta el estado de ánimo decaído o un nivel de actividad bajo, pero lo que está
oculto es una gran pérdida, pero la persona no se deja llevar, pudiendo generar otros
síntomas como ansiedad o ataques de pánico. Suele ocurrir en post-parto.

Epidemiología
Alta prevalencia: Cerca de 10 – 40 % pacientes presentan sintomatología depresiva,
pero < 50 % cumple criterios de TDM.
En países desarrollados:
• 2.3 – 3.2 % hombres
• 4.5 – 9.3 % mujeres
TDM
• 5 – 10 % Atención Primaria
• Comunidad: 2 – 4 %
• 10 – 20 % Hospitalizados
• Alta comorbilidad: Que requiere terapia para dicha sintomatología comórbida.
Aprox. 61% otra patología psiquiátrica
• 30% trastorno de la personalidad
• 50-90 % con ansiedad. Dificultad de diferenciar ambos trastornos…. Enfoque
transdiagnóstico de los T. emocionales. La ansiedad y depresión suelen cursar juntas
normalmente.
• Los estresores psicosociales son muy frecuentes en el desencadenamiento de los
primeros episodios. Los primeros episodios suelen tener un desencadenante conocido.

Estresores psicosociales
A nivel de intervención se vio la relación entre estresores psicosociales y el grado de
importancia. Esto es algo que no se puede establecer una regla general, es algo
ideosincrático. Dependiendo de la persona le da una importancia u otra a una situación
determinada, es relevante no minimizar o desvalorizar esa importancia dada.
•Muerte de la esposa/o……................................................100
• Divorcio...................................................................................75
• Muerte miembro familia............... ...............................65
• Enfermedad..........................................................................60
• Matrimonio...........................................................................50
• Jubilación .............................................................................45
• Dificultades Sexuales.....................................................40
• Cambio de Estado financiero ....................................40
• Cambio de Trabajo y/o responsabilidades.......37
• Aumento discusiones con la esposa....................35
• Problemas con el Jefe...................................................25
• Cambio de casa.................................................................20
• VALOR DE CAMBIO. ESTRÉS. VALOR IDIOSINCRÁSICO. Lo importante es
el valor que le ha dado la persona en relación a su contexto determinado. Los cambios
conllevan estrés y dependiendo de las estrategias de afrontamiento que tenga la persona
puede hacer que desencadene un trastorno psicológico o no. Tenemos que centrarnos en
el valor idiosincrático; no es adecuado ni minimizar ni maximizar lo que le ha ocurrido
a esa persona sino centrarse en el valor e interpretación que esa persona le da.

Conceptualización depresión
¿Es suficiente la clasificación y el diagnóstico (formal) para entender, explicar y tratar
la depresión?
No es suficiente, se requiere más información sobre la historia de vida. Funciones
importantes del diagnóstico; concesión de ayudas administrativas, comunicación entre
profesionales, dos personas con el mismo diagnóstico pueden parecerse o no, para
explicar nada porque cada persona tiene unos desencadenantes ideosincráticos, para
tratar tampoco ningún manual de diagnóstico plantea un tratamiento, pero ha habido una
corriente de terapias empíricamente validadas, pero pueden funcionar o no normalmente
han sido validadas en grupos de pacientes con datos promedios. Problemas del
diagnóstico; iatrogénico y estigmatizante. Para comunicar el diagnóstico tenemos que
tomar la decisión dependiendo de la persona.
• ¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN? Constructo que ha sido utilizado para describir
una serie de alteraciones en el estado de ánimo. Existe, pero en forma de
conductas depresivas que la reflejan, existe el comportamiento en groso modo.
• ¿ES UNA ENFERMEDAD?... Dependiendo, puede haber enfermedades de la
psique y otras físicas.
• ¿REQUIERE PSICOFARMACOS?... Depende. Al principio palían los
síntomas, pero no soluciona los síntomas más allá de su reducción temporal, es
decir, no termina con el problema. Pueden causar efectos secundarios muy
fuertes. A veces los pacientes tienen una sintomatología tan intensa que se
requiere tratamiento farmacológico combinada con la intervención psicológica,
pero nunca solo y exclusivamente psicofármacos.

Conceptuando la depresión
- Ejemplo del pianista en el auditórium que no acude por haber muerto su
esposa en un accidente.
- El organizador del evento explica al público que el pianista famoso no va
a acudir por lo ocurrido y, por estar, lógicamente, deprimido…
Explicación coloquial de depresión.
- El público comprendió que en dichas circunstancias la actuación era
imposible… y también compartió que era lógico deprimirse.

¿es correcta dicha afirmación compartida?

• Es decir, es lógico y, casi automático que, tras graves circunstancias, la persona se
deprima… ¿? No. La reacción de la persona puede ser diferente dependiendo de la
persona. Las fases de duelo son diferentes y puede darle por tristeza, enfado, negación
etc.

Depresión-tristeza-melancolía
- Lo lógico y automático es la tristeza o melancolía tras un acontecimiento
aversivo.
- Pero ahí, tras la reacción inicial acaba el automatismo. Tras la reacción inicial, lo
que pase después de ahí va a depender de la persona, que se mantenga o no
depende de lo que la persona haga. La depresión no está en algo del estado
anímico (de que me pongo más tristes u otros) sino es un proceso activo de lo
que hace o deja de hacer.
- Depende de lo que haga la persona (proceso activo) el que acabe (empiece) o no
en depresión.

La depresión como proceso activo de conducta

- Los intentos (adaptativos, no adaptativos) que haga la persona por tratar de
adaptarse a la nueva situación aversiva llevarán o no a que se deprima.
Entendemos a la persona como responsable (capacidad de respuesta y no como
 culpable), no es víctima de un agente externo que le provoca esto sino lo que
hace o deja de hacer.
- El sujeto es responsable (capacidad para responder) no víctima.

Deprimiéndose...
Si el paciente tras la desgraciada muerte de su mujer cancela todas las actuaciones del
año, se encierra en su casa para vivir con su dolor, se repite una y otra vez que su mujer
es irremplazable y que nunca podrá superar su pérdida,… elude las situaciones sociales
(que le suponen un gran esfuerzo pues no se siente con ganas)…en pocos meses la
persona habrá desarrollado una depresión…
La persona se deprime como proceso, es decir, ante ese estado de ánimo, dependiendo
de como lo afronte con qué herramientas, se llega a la depresión o no.

Depresión no es una enfermedad

- La depresión no es fruto de una enfermedad, es fruto de un patrón
comportamental (desadaptativo, aprendido) y aplicado al nuevo contexto tras la
experiencia aversiva.
- Nuestro contexto cultural comparte que la depresión es una enfermedad y que
«hay que cuidar al paciente» deprimido (error). IMPORTANCIA DE EDUCAR
a los familiares. (objetivo de tratamiento). Los familiares centrado en ayudar
está bien pero no en exceso, se debe de tratar en el ambiente, se le educa en un
manejo de contingencias

Haciendo por no deprimirse...

OTRA ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO:
• Cancela las citas más próximas y sus compromisos más inmediatos, se rodea de
amigos y familiares que lo apoyan y ayudan a incorporarse a la vida pública y
profesional, poco a poco vuelve a aceptar compromisos y conciertos, eligiendo en un
primer momento los menos costosos o más apetecibles, busca y encuentra nuevas
actividades satisfactorias que sustituyan a las que realizaba con su mujer, se siente muy
triste pero no convierte la tristeza en el eje de su vida, entiende que su mujer es
irremplazable pero acepta la pérdida (vive con ella)…
• ¿qué ocurrirá?......
Se sentirá muy triste durante X tiempo, pero no se deprimirá
- Melancolía
La persona no elige, se hace lo que se hace con lo que se tiene o lo que se sabe, con las
estrategias que se tiene.

Depresión NO es melancolía
MELANCOLÍA O TRISTEZA es un sentimiento común, humano, adaptativo, e implica
falta de energía, de ganas, pero no interviene en nuestras actividades de forma
permanente.

Conceptualización de la depresión
- La depresión como un proceso de aprendizaje activo NO es una enfermedad
 - La enfermedad requiere de un agente que explique los síntomas. Eliminando los
síntomas no se elimina la enfermedad, hay que acabar con el agente.
- Si acabamos con los síntomas (tristeza, no salir de casa, pensamientos negativos,
falta de apetito, sueño etc) se acaba con la depresión
- Eliminar síntomas (o modificar su función) es la terapia psicológica para la
depresión (Terapias conductuales, Terapias cognitivas, Terapias cognitivo-
conductuales, Terapia de Activación conductual, ACT).

¿Carácter explicativo de la depresión?

• Llora porque está deprimido.
• Está de baja porque está DEPRIMIDO
• No acude al concierto porque está..
• LA DEPRESIÓN NO EXPLICA. ES LO QUE HAY QUE EXPLICAR. La
depresión en sí no explica nada, sino sería una explicación circular. Es decir,
sobre los síntomas de depresión, es lo que hay que explicar bajo unos
antecedentes y consecuentes.
• ANÁLISIS FUNCIONAL DEL PROBLEMA. (Modelos-teorías).

La evaluación de la depresión
- Exploración inicial
- Entrevista
- Tests, cuestionarios….
- Diagnóstico
- Análisis funcional. Luego permite diseñar el tratamiento
- Diseño Tratamiento a partir A.F.

Exploración inicial de la depresión

El aspecto exterior del paciente puede dar datos de gran valor: sus movimientos son
retardados o se encuentra agitado, demuestra tristeza e infelicidad, sus verbalizaciones
suelen ser escasas, su aspecto físico está descuidado, a veces poco aseado, etc. Las
primeras impresiones nos permiten hacer buenas hipótesis.
Hacer preguntas encaminadas a averiguar el humor:
• ¿Cómo se ha sentido últimamente?
• ¿Se ha sentido triste, como si nada le importara?

Evaluación. Preguntas entrevista

Relacionadas con su estado anímico:
• ¿Llora con frecuencia?
• ¿Con qué frecuencia?
• ¿los sentimientos de tristeza van y vienen?
 • ¿cuándo se siente mejor? ¿peor?
• ¿Sabe por qué se siente así? (En ocasiones no siempre suele ser claro, se va
descubriendo a lo largo de la sesión)
Buscar datos de ansiedad, culpabilidad, desesperanza, insomnio, fatiga, etc. que suelen
venir acompañadas de la depresión.
•¿Se ha estado preocupando últimamente?
• ¿Cómo ve su futuro?
• ¿Tiene problemas para dormir?
• ¿Cómo está su apetito? ¿Cómo está su energía?, ¿Se cansa fácilmente?
Explorar la existencia de indecisión, retardo psicomotor, intelectual, preocupaciones,
pérdida de capacidad para experimentar placer, nivel de actividad… .
Estresores, preocupaciones…
Valorar el componente social o interpersonal:
Es relevante por si ha habido pérdidas sociales o hay aislamiento social tras ello,
transiciones de roles (pasar de tener pareja solo a tener hijos con ella, cuidado de otras
personas dependientes en el hogar etc)
¿Tiene menos contacto que antes con la gente?
Explorar si hay antecedentes familiares y personales de depresión y si ha habido
condiciones desencadenantes: pérdida de seres queridos, problemas familiares y
maritales, pérdidas financieras, cambios dramáticos en las circunstancias de la vida…

Evaluar el riesgo de suicidio

Es indispensable valorar el riesgo de suicidio.
(En muchas ocasiones como última ´”solución” a una situación personal que “no creen”
poder aguantar o porque “creen” que viviendo hacen sufrir a los demás (es mejor que
me muera)
• Ej: Algunas personas que se sienten como Vd., a veces les surgen ideas de
suicidio, ¿le pasa a Vd. esto?
o (Si procede: se evalúa el riesgo).
Evaluar sin tapujos… El preguntar no es dar una idea o alternativa a aquello que le
ocurre, es importante hablar abiertamente de esto. Una cosa es la ideación suicida y otra
es la intención de llevarlo a cabo, cuando sufrimos queremos dejar de sufrir y el suicidio
se puede plantear hipotéticamente como una salida sin más. Los miedos en torno a
preguntar esto suele estar muy presentes. Es necesario como terapeuta diferenciar el
espectro de la ideación suicida, tenemos que conocerlo y la única forma es preguntarlo a
no ser que nos lo digan directamente. Si nos lo dicen directamente, valoramos el riesgo,
lo primero es intervenir para reducirlo. Debemos de preguntarlo sin tapujos porque es
algo normal, porque nos pasa y es normalizado. El normalizar permite desculpabilizar y
dar cabida a q que la persona lo hable.

Instrumentos depresión
- Inventario de Beck
 - Escala de depresión de Zung
- MMPI-II (escala depresión)
- Escala de actividades diarias, cuestionarios de refuerzos, escala de habilidades
sociales, asertividad
- Pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas, autoverbalizaciones
- Escalas para valorar la ideación suicida y el riesgo de suicidio
- Auto-registros(tristeza, ABC, conductas de llanto, etc)

Integración de la información obtenida en la evaluación

- Diagnóstico formal (DSM-V). Criterios
- Análisis funcional del problema.

Realizar análisis funcional de problema

Potenciales variables relevantes que nos ayudan a hacer un análisis funcional en
depresión (en función del Mº Tco.)
- Pensamientos negativos, distorsionados
- Estimulación aversiva (estresores, contexto aversivo o desfavorecido, problemas
vitales...)
- Nivel de actividades y refuerzos
- Habilidades sociales
- Contexto social reforzante de la respuesta desadaptativa
- La inactividad como patrón evitativo desadaptativo
- Los síntomas depresivos refuerzan el patrón evitativo

• Antecedentes.
• Respuesta Depresiva (síntomas. Lo que hay que explicar).
• Consecuencias (contingencias. Refuerzos y Castigos).
(Un paréntesis SI HAY RIESGO DE SUICIDO; si lo hay evaluarlo y intervenir…)
OBJETIVO URGENTE E IMPORTANTE
(Objetivo 1. Gestionar riesgo suicidio…).
Libro de Eduardo Fonseca sobre conducta suicida

Procedimiento de evaluación del riesgo de suicido

•Autoinformes del sujeto
• Informe de los otros significativos
• Valoraciones del terapeuta
• Pruebas psicológicas (tests, cuestionarios...)
Pensamiento-acción: riesgo
Son diversos pasos en un continuo de menor a mayor gravedad
- Ideación suicida ¿qué ideas suicidas tienes?
- Planificación suicidio ¿Cómo lo has planificado hacerlo?
- Preparación suicidio ¿has planificado algo? ¿tienes los recursos?
- Intento suicidio (parasuicida, fracaso del suicidio) ¿lo has intentado? ¿por qué
fue un intento frustrado? ¿qué ocurrió? ¿existía en aquel intento un deseo de
muerte, pero fracasó? ¿existía deseo de muerte? Parasuicida: no deseos de morir,
pero hizo un acto suicida, es relevante cuando hay impulsividad o crisis
interaccionales. Fracaso de suicidio: deseos de morir e intentos para morir.
- Suicidio consumado

Evaluación de riesgo suicida

• Historia y severidad de intentos previos; qué ocurrió, como, qué pasó
• Presencia de ideación, planes (nota suicida, testamento). Todo esto es
preparación del acto
• Acceso a medios y letalidad de tales medios (no es lo mismo tener un arma que
tener psicofármacos...)
• Síntomas psicóticos, alucinaciones tanáticas, o angustia severa
• Uso de alcohol o drogas
• Historia familiar o exposición reciente a un suicidio
• Creencias religiosas o morales (que pueden actuar como desencadenante o no)
• NIVEL DE FUNCIONAMIENTO

Evaluación
•Estresores que pueden aumentar la ideación, riesgo o probabilidad de suicidio
• Recursos, capacidad de resolución de problemas
• Concepción del individuo sobre la muerte (de forma abierta; ¿qué es la
muerte?)
• Historia familiar de suicidio
• Nivel de impulsividad, potencial de actuación (¿a > gravedad < riesgo?)

Pruebas específicas
- Razones para vivir (Guiaran la intervención y ver si la persona no tiene donde
agarrarse)
- Escala ideación suicida (SSI) (Escala valoración para el propio terapeuta aparte
de la entrevista)
- Intencionalidad suicida Beck (Se utiliza con intentos previos de suicido para
recabar información para valorar la voluntad o deseo de morir)
- Riesgo suicidio Plutchick (Evalúa la probabilidad del suicidio)
Intervención en crisis
Principios a seguir durante las sesiones:
- Lograr empatía. Escuchar sus miedos y sus razones. No juzgar, no moralizar, no
minimizar, comprender... Escuchar sin más.
- Hablar del suicidio abiertamente (creencia de que si se habla de ello lo
incitamos) sin tabús, no reforzar. No reforzar sino hablarlo, indagar, describir lo
que ocurre.
- Disminuir la frustración, impotencia y confusión. Provisión de recursos y/o
estrategias. No hay tiempo de enseñar sino ayudar (provisión de recursos a la
persona de forma directa)
- Proveer seguridad (indicar yo estoy aquí para ayudarte 24/7 cada día de la
semana)
- Ver otras alternativas (Indicar tu idea es suicidarte, pero ¿qué otras posibilidades
hay?, ¿cuánto tiempo puedes postergar dicha decisión?, importante ganar
tiempo, ¿qué pierdes si lo postergas?)
- No buscar culpables (responsabilidad)
- Permitir catarsis a nivel emocional y si se necesitan otras personas usarlo. Con
adolescentes es relevante que esto se produzca con la familia.
- ¿Y si esto que le ocurre ahora pudiera ser cambiado?, ¿y si como te sientes ahora
esto puede cambiar? Que aparezca la duda...
- Compromiso de cambio (generar ese compromiso realizando contratos
conductuales y alianzas terapéuticas. Indicar recursos o apoyos que la persona
podría tener si aparece)
- Conseguir tiempo. Habrá mejorías, posible contrato conductual o alianza
terapéutica.

Controlando riesgo de suicidio

A. Controlar situaciones externas de riesgo
A: Contar con ayuda externa (Vigilancia, disminuir armas, fármacos, riesgos,
hospitalización…)
B. Modificando conducta suicida de la sesión.
Intervención en crisis
Trabajar con el paciente las razones para vivir, ver los problemas que generaría con el
suicidio, ver los pros y contras del suicidio (nunca podrá disfrutar de las ganancias…
venganza, quitarle funcionalidad). Indicar el impacto de la muerte en los seres queridos,
usar razones para no hacerlo, recrear cuando estaba bien, ejercicio del funeral o
metáforas.
La FUNCIONALIDAD SOLO ESTÁ EN LA VIDA (en la muerte no tenemos
funcionalidad u utilidad). Posibilidad trabajar la conducta suicida en sesión. Conducta
evitativa. Posibilidad de trabajar con reestructuración cognitiva, pensamientos
distorsionados, contrato conductual, exposición a experiencias positivas, etc.
• CUIDADO CON LAS MEJORÍAS. En este momento volver a tratar el tema y avisar
para que los familiares no bajen la guardia. Cuando incrementa la actividad o
funcionalidad puede haber riesgos.
Documental:
- Después de una muerte inesperada o esperada puede aparecer la culpa: ¿y sí...?
Un error frecuente es instarle a que no se sientan culpables, la culpa tiene
funciones muy adaptativas, es una forma de mantener el vinculo con esta
persona y el rol protector y de cuidado. Quitar la culpa tiene un impacto nulo.
- Intentas entender qué ha ocurrido o que no has sido capaz de ver y analizas cada
situación, conversación, momento etc.
- Alguien lo tiene decidido cuando saben que tras eso van a dejar de sufrir y
cambian su estado de humor, y hay como una gran mejoría y hacen cierres para
despedirse.
- Culpa: cuando entiendes que todas las preguntas que uno se hace nunca van a
tener una respuesta
- Contacto con grupo de supervivientes de suicidio, poder expresar y comprender
que lo que te ocurre es similar a lo que le ocurre a otro.
- El poder expresar y comunicar facilita el tránsito del duelo.
- Como profesional: Ayuda y apoyo, decirle me asusta esto pero voy a estar aquí
para todo lo que necesites. Estoy para ayudarte, no te voy a dejar, voy a hacer
todo lo posible para estar aquí y lo voy a hacer de verdad.
- No confiar en “ya estoy bien”

En esta ocasión la terapia debe de ser de ayuda constante y continua y completa.

Teorías y terapias cognitivo-conductuales depresión

¿Qué terapias son útiles para la depresión?
Terapias a exponer:
- Terapia conductual
- Terapias cognitivo-conductuales: terapia de Beck y TREC.
 - Terapia interpersonal (TIP) (Klerman et al.)
- Terapias conductuales de tercera generación o contextuales: terapia activación
conductual (BA)
Siguiendo la evolución propia de las terapias...

Tratamiento empíricamente validado

- Junto con la terapia conductual y la terapia cognitivo- conductual, la medicación
antidepresiva también ha sido considerada tratamiento eficaz. Especialmente la
terapia con los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) –
mayor eficacia que los tricíclicos. –
- Durante mucho tiempo los datos han apoyado que la terapia combinada TCC,
junto con la medicación para los casos más graves, resultaba la mejor opción que
la clínica actual podría ofrecer ante la depresión.
- Sin embargo, una serie de investigaciones han puesto en cuestión la necesidad
del elemento cognitivo (Jacobson et al. 1996; Gorner, Gollan, Dobson y
Jacobson, 1998). Ello ha llevado a técnicas estrictamente conductuales en la
actualidad (BA).

Teoría conductual depresión

- Ferster (1973). Apuesta por el A.F. y advierte del peligro de evaluar la depresión
únicamente desde una óptica topográfica (característica de la psicopatología de
la época y quizás también de la actual).
- La hipótesis conductual mantiene que la depresión se produce por un
debilitamiento o inhibición generalizada del comportamiento como
consecuencia o disminución del refuerzo (obtenido por la actividad en sí o por la
actividad social).
Ferster. Teoría conductual de la depresión
- FERSTER, la depresión consiste en la reducción de conductas reforzadas
positivamente (reducción de actividades placenteras) y/o en el aumento de
conductas reforzadas negativamente (consistentes en la evitación de algo
negativo, por ejemplo, quedarse en la cama, no salir de casa, etc.).
- Normalmente esta situación es debida a cambios en las circunstancias personales
ocurridas de una forma más o menos gradual o abrupta.
LEWINSOHN desarrolla la posición de Ferster enfatizando el papel de los otros como
fuente de refuerzo.
De ahí desarrolla una terapia conductual centrada en la programación de actividades
agradables y entrenamiento de las habilidades sociales.

Objetivos terapéuticos
En función del análisis funcional:
- Aumentar la tasa de refuerzos (a partir de la actividad o la actividad social
competente):
• Aumento del nivel de actividad reforzante
• Aumento de las habilidades sociales para recuperar los reforzadores sociales (si
enfatizamos que haga actividades sociales condenada al fracaso porque no es
hábil socialmente esto no sería reforzante, valorar dichas habilidades y
potenciarlas).
• Bloqueo de la evitación
• (Modificar el contexto desfavorecido)

Aumentando el nivel de actividad (tasa de refuerzos)

Técnicas conductuales

Procedimiento terapéutico: aumentar el nivel de actividad (tasa de refuerzos)

Objetivo: aumentar el nivel de actividad (refuerzo) porque incide directamente en el
estado de ánimo (o aumenta la activación conductual vs. evitación).
AL ser una actividad gratificante aumenta el estado de ánimo.
Pasos: procedimiento terapéutico conductual
Fase 1: Fase inicial
Fase 2: Programa de actividades y/o programa de habilidades sociales y/o cambio de
contexto desfavorecido
Fase 3: Re-evaluación y prevención recaídas.
Fase 1: Fase inicial
a. Establecimiento relación terapéutica y análisis funcional
b. Explicación análisis funcional y establecimiento de objetivos
Desde el comienzo del tratamiento pedir gráfica de número de actividades diarias y
estado de ánimo (relación actividad-estado de ánimo) Nivel de dominio y agrado y/o
estado anímico.
Las actividades deben de ser competentes, agradables y sencillas.
Para establecer los objetivos de actividades primero evaluar cuáles eran estas antes de la
depresión, cuáles las que hace ahora y si le gustaría hacer las que no hace (o introducir
otras nuevas). Todo ello para fijar línea base y objetivos a alcanzar.

Pasos: programa de actividades

1. Lograr que el cliente empiece a hacer cosas, independientemente del disfrute (si le
decimos que haga cosas que le agradan o con las que disfrute se va a boicotear, se hace
la actividad y luego aparece el aumento del estado anímico), y sin buscar éste como
objetivo (reactancia ante la posibilidad de obtener placer. Ello es debido a la pérdida del
Sd – “antes iba al campo con mi marido”- o del refuerzo –”para qué ir al campo si ya no
puedo ir abrazada de él”).
2. Buscar (que tome contacto) del placer que implica la realización de la actividad per
se.
3. Hacer consciente (pedir valoración) de dicho placer o dominio de la actividad
(sentimientos, cogniciones, etc.) estas cambiarán tras la actividad. Valoración
agrado/dominio actividad.

¿Cómo? Llegar acuerdo cliente

Respecto al número de actividades mínimas (si propone varias, ser conservador, acordar
incluso menos de las que propone el cliente). Lo mejor es plantear pocas actividades.
Importante ser conservador para garantizar la realización de esas actividades (aunque
sean pocas).
• Si ocurre lo contrario, es muy reacio/a su realización:
- Ir más despacio
- Enfatizar previamente la relación emoción-actividad
- Conseguir colaboración de alguien significativo o el propio terapeuta para que
sirva de Sd de la actividad y le incite y ayude a realizar actividades mínimas
(ayudarle a levantarle e ir al aseo para que se duche, preparar la comida con
él/ella, acompañarle/a al mercado, etc.). Personas postradas en la cama puede ser
útil hasta abrir la ventana y mirar al sol.
 - Posponer el programa de actividades hasta conseguir una mínima mejoría con
otras terapias (a veces psicofármacos).

Formulación del cumplimiento de actividades

- Formular las actividades a realiza de forma clara y específicas con criterios
estrictos de cumplimiento (No “intenta salir con tus amigas algún día” No “Trata
de levantarte y ducharte” o “Leer una página del libro X”). Formulación clara de
objetivos que deben de ser flexibles y con posibilidad de cambiarse.
- Ejemplo:– “Salir con mi amiga Pepa, el domingo, a tomar un café”. - Leer el
libro “xxx” al menos durante 15 min. Después de las 16:00 todos los días.
- Ello no quiere decir rigidez.
- Hay que adecuarse al ritmo de vida del cliente. Facilitar las cosas, facilitar el
cumplimiento. Posibilidad de cambios. Activación conductual no es “trata de...”
sino es hablar de.
- Si llega y no lo ha hecho; analizar las razones de esto ¿qué crees que ha fallado?

Ejemplo
- EVALUAR EL FUNCIONAMIENTO anterior y ACTUAL.
- Luisa, antes: diariamente se duchaba y arreglaba, preparaba el desayuno para
ella y su marido, limpiaba casa, se sentaba a leer en dos ocasiones al día,
escuchaba música, compraba el pan, llamaba a sus padres, tres veces a la semana
iba a la compra, llamaba amistades, dos veces a la semana al gimnasio, una vez a
la semana salían al campo y una vez a la semana salía con sus amigas.
- Luisa ahora: compra el pan dos veces a la semana, va al supermercado dos veces
al mes, llama padres una vez a la semana. Se ducha una vez a la semana.
- Cuestionario de refuerzos (actividades).
- ORDENAR POR NIVEL DE AGRADO Y/O FACILIDAD (si hay reactividad,
menor dificultad). Empezar por las más fáciles y agradables (ver el sol, comer
algo agradable…, escuchar música). Evitar estímulos condicionados aversivos (o
realizar antes Desensibilización Sistemática).
- En los casos en los que el problema no está en la reducción de actividades pero
sí en la disminución de actividades agradables, realizar programación
priorizando éstas (Por ej: dejar de ir al super todos los días, ir 1 vez a la semana
y leer una hora a diario…NO SE CAE EL MUNDO….) Menos actividades
obligatorias y mas agradables.

La actividad como refuerzo

1. Refuerzo intrínseco a la actividad
2. Refuerzo del terapeuta por la actividad (animando de forma clara y
sistemática, incluso los no logros son aproximaciones sucesivas es decir, se
refuerza lo que se ha conseguido)
3.Auto-refuerzo por el logro(gráfico)
¿Cómo hacerlo?
Proceso de moldeamiento gradual. Reforzar cualquier conducta que se aproxime
mínimamente al objetivo y siendo paulatinamente más exigentes.
Reforzar conductas reforzantes o gratificantes y si es social mucho mejor, por la
importancia de lo social e interpersonal. Incluso con la ayuda del terapeuta hacerlo
acompañado.

Entrenamiento en habilidades sociales como medio de aumentar la actividad

social
- Cuando existe déficit en HHSS es importante su entrenamiento para la obtención
de refuerzo en su actividad social.
- Evaluar las habilidades sociales o sus dificultades
- Por eje: ligar, hacer amigos, contactar con otros, invitar a alguien, llamar por
teléfono, mantener conversaciones, animadas, mantener relaciones íntimas,
hacer fiestas... Son conductas que puede que no sepa de nunca o que necesite
actualización. Valorar si la persona es competente o no y no hacerlo de forma
generalizada.
- Role-playing. Ensayos de conducta (entrenamiento en conductas)

Cambiando contexto desfavorecido

- Las situaciones estimulares son, en muchas ocasiones, los que generan el
problema. Habilidades de resolución de problemas para afrontar los conflictos.
Técnicas conductuales (centrados en la acción; que puedo hacer para resolverlo)
- Hay cosas que pueden ser cambiadas y otras no. Discernir. Las que no podemos
cambiar se aceptan y/o desarrollar estrategias para adaptarte a la situación.
- A veces, no podemos cambiar el contexto si la conducta del cliente para que se
adapte mejor a contextos desfavorecidos.
- Aprendizaje de conductas más adaptativas:
o Habilidades de resolución de problemas
o Manejo de contingencias (extinción o castigo de conductas
disfuncionales de otros).
- Tolerar la frustración, distracción, plantearse objetivos a medio plazo
(independizarse, separarse…), EVITAR SITUACIONES DESAGRADABLES
QUE PUEDEN SER EVITADAS (no toda evitación es mala), control
emocional, apoyo social etc.

Evolución teoría conductual

A pesar de los muy buenos resultados de la terapia conductual, ésta fue abriéndose
(según algunos) (o contaminándose según otros) al extraordinario influjo del modelo
cognitivo.
La teoría conductual va abriendo paso a las variables cognitivas dejando de mantener
una hip. basada exclusivamente en el aprendizaje operante y abriéndose a las terapias
cognitivas (cognitivo-conductual). Terapia de Beck.
EVOLUCIÓN TEORÍAS CONDUCTUALES DE TERCERA GENERACIÓN (ACT),
TEORÍA DE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN

Teorías cognitivas (cognitivo-conductuales)

La mayoría son TCC porque incluyen cognitivo y conductual
Las personas responden a representaciones cognitivas del ambiente más que a los
propios acontecimientos. El modelo cognitivo de la depresión sostiene que los
depresivos tienen ciertos esquemas (asunciones o creencias) que les predisponen a
interpretaciones negativas de los eventos de la vida (distorsiones cognitivas y
pensamientos automáticos), las cuales llevan a su vez a las conductas depresivas
(actividad reducida y estado emocional depresivo). Es decir, la tristeza y el bajo nivel de
actividades se explica por el papel de las cogniciones, por pensamientos distorsionados,
errores cognitivos y esquemas mentales disfuncionales (ese es el A.F. ?).
Esto se da también en A.F lo que importa es la funcionalidad del estímulo, los estímulos
por si mismos no generan una conducta determinada sino que tiene que tener
funcionalidad.
- Teoría de Beck, Ellis, Meichembaum, etc.
La Tcog. incluye técnicas dirigidas al aumento de actividades, a modificar las
distorsiones o pensamientos automáticos y a los esquemas o creencias subyacentes. El
primer foco se lleva a cabo mediante técnicas conductuales y los dos siguientes
mediante técnicas cognitivas (?).
Lo relevante no es únicamente quedarse en el pensamiento distorsionado sino la
creencia que subyace a la misma.
Utiliza dos tipo de técnicas; cognitivas y conductuales. Mantiene que el cambio anímico
se debe al cambio de las cogniciones. Al contrario que la conductual que parte de
cambiar el patrón de conducta y cambiar la forma de pensar.
Aunque la terapia incluye técnicas conductuales, se entiende que su eficacia se debe
sobre todo a las técnicas cognitivas y tanto más en la medida en que reestructuren los
esquemas depresógeno subyacentes, causa de la depresión (según la hipótesis
cognitiva).
Es un modelo cognitivo (tiene un sesgo cognitivo).
Dicha hip. HA SIDO PUESTA EN ENTREDICHO (BA). por los promotores de la
activación conductual.
Lo que interesa son los contenidos de las cogniciones que los divide en esquemas
(divididos en creencias nucleares y supuestos) o pensamientos automáticos. Esto es algo
que se le explica en forma de psicoeducación al paciente; qué es una creencia, que es un
pensamiento distorsionado etc.
Creencias nucleares:
- Soy un idiota
- Mi vida no merece la pena
- No merezco que nadie me quiera
- Mi vida es un desastre
Supuestos:
- Si digo que no...me sentiré culpable
- Si no caigo bien a todo el grupo no podré integrarme
- Debo evitar cosas que sean muy complejas
- Es terrible no ser feliz

Triada depresiva de Beck

Un esquema de la persona que supone una visión negativa de sí mismo, de sus
experiencias y del futuro.
Como tal esquema, es un patrón cognitivo estable que constituye una regularidad en su
forma de ver el mundo.

Pensamientos automáticos
Son los pensamientos concretos que uno tiene ante las situaciones o acontecimientos del
entorno. Surgen del producto entre los esquemas, creencias y situaciones externas.
Son difíciles de detectar y controlar porque se entremezclan de forma inadvertida con el
flujo del diálogo interno, son muy rápidos y no siempre se discriminan.
Son aprendidos
Son creídos, aunque sean irracionales y no tengan evidencia

Distorsiones cognitivas
Los esquemas cognitivos (creencias o supuestos) favorecen el aprendizaje y desarrollo
de distorsiones, sesgos o errores cognitivos.
Principales distorsiones cognitivas
TODO O NADA.(dicotómico) Se observan las cosas en categoría banco o negro. Si se
falla en la ejecución de algo, esto es un fracaso total.
ABSTRACIÓN SELECTIVA O FILTRO MENTAL. Se seleccionan solo los aspectos
negativos y se enfoca la atención exclusivamente en estos de tal forma que la
perspectiva hacia el futuro es pesimista y negativa.
DESCALIFICACION DE LO POSITIVO. Se rechazan todas las experiencias positivas
insistiendo de que estas no cuentan por alguna razón u otra y de esta forma se mantiene
la creencia negativa sin que se pueda contrastar con la realidad.
CONCLUSIONES PREMATURAS. Hacer una interpretación negativa a pesar de no
tener evidencias externas que la respalden
LEER LA MENTE: Se concluye arbitrariamente que alguien ha reaccionado
negativamente y nos molestamos antes de comprobar si hay evidencias
PREDICCIONES: Anticiparse a que las cosas irán mal hasta tal punto de sentirse
convencido de que la predicción es un hecho establecido y consistente
MAGNIFICACION / CATASTROFISMO O MINIMIZACION/: Exagerar la
importancia de las cosas o disminuir su relevancia
SOBREGENERALIZACIÓN: Tendencia a sacar conclusiones generales a partir de un
solo hecho
ENUNCIADOS CONDICIONALES ¨ Deberías ¨ o ¨ No Debería ¨, NUNCA, Tendrías,
etc…
CALIFICACION Y ETIQUETAS: Uso de apelativos denigrantes al referirse a un error
en vez de describir lo sucedido
PERSONALIZACION/DESPERSONALIZACIÓN: Percibirse como causante de un
suceso externo respecto al cual no se tiene responsabilidad directa./ Culpar a los otros

Procedimiento terapia de Beck

Pasos:
 Fase inicial: Evaluación, conceptualización y justificación de la terapia
 Fase intermedia: Técnicas cognitivas y conductuales
 Fase final: Prevención de recaídas

Limitaciones del modelo cognitivo

 No se ha demostrado el papel “causal” de las cogniciones o creencias
(irracionales, disfuncionales, automáticas…?).
 No se sabe si la reducción de las cogniciones es clave o es el mecanismo crítico
de la mejora en la sintomatología depresiva. ..las últimas investigaciones del
grupo de Jacobson indican que no es así.
 Terapias no centradas en modificar las cogniciones consiguen el mismo cambio
en éstas que la terapia cognitiva.
 No todas las personas son igualmente capaces de acceder o trabajar con sus
cogniciones.
 No siempre es posible (fácil) modificar las cogniciones de una persona.
 Es una terapia muy instructiva (más que experiencial).
 El terapeuta debe ser el “racional” (?).
 Moldeamiento verbal o cambio de cogniciones (?).
  Hasta qué punto son técnicas cognitivas que modifican cogniciones (?). Uso de
rol playing, ensayos de conductas, actividades, resolución de problemas
(afrontamiento) etc
Se considera que funciona o es efectiva por el componente conductual, es decir, poner
en marcha actividades y enfrentarse a contingencias. Para explicar la conducta hay que
acudir a aspectos ambientales (antecedentes y consecuentes)

Terapias conductuales de 3º generación

ACT
Terapia de activación conductual de la depresión (la más joven)

ACT
 La depresión –como muchos otros trastornos- es entendida como la respuesta de
evitación a determinadas experiencias privadas aversivas. La respuesta depresiva
(tristeza, apatía, bajo nivel de actividades, culpabilidad, etc.) supone el intento
infructuoso del cliente para tratar de evitar su experiencia vital, limitándole la
propia existencia.
 Esta terapia difiere mucho del TCC, pues si en éste el objetivo es la eliminación
de los síntomas, ACT postula la necesidad de abandonar los esfuerzos por
desembarazarse de los pensamientos, sensaciones o emociones aversivos y
aceptarlos tal y como son.
 Esto se justifica por la lucha estéril contra el malestar que además paraliza la
vida y metas del paciente.
 Etapas o fases (flexibles)
 Aceptación y compromiso con el cambio
 Metáforas y ejercicios experienciales

Terapia de activación conductual

Recoge información del procedimiento de Lewinton. La diferencia es que esta enfatiza
que sean reforzantes.
La Activación Conductual puede ser definida como un procedimiento terapéutico que
enfatiza las tentativas sistemáticas en incrementar conductas que hagan probable el
contacto del paciente con contingencias ambientales reforzantes y produzcan las
correspondientes mejoras en los pensamientos, el humor y la calidad de vida”. (Perez
Álvarez, 2006)
La Activación Conductual es una nueva terapia para la depresión, (grupo de Jacobson)
desarrollada sobre bases contextuales y funcionales (igual que ACT).
La BA sostiene que el contexto explica más eficientemente la depresión y es también el
lugar más adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores
internos, fueran éstos neurobiológicos (típicamente ‘desequilibrios químicos’) o
psicológicos (por ejemplo, ‘esquemas cognitivos’ o “distorsiones cognitivas”). El
contexto nos ayuda a entender y explicar la depresión más que los factores internos del
individuo.

Activación conductual
La BA tiene su origen en la investigación sobre la eficacia de los componentes de la T
Cognitiva (Jacobson et al., 1996).
Los componentes de la Tcog. se diferencian en dos grandes tipos de técnicas:
conductuales y cognitivas, aunque son las segundas a las que se les daba más valor
dentro de la teoría cognitiva.
El grupo de Jacobson pusieron a prueba dicha creencia con una investigación que ponía
a prueba la hipótesis cognitiva.
Investigación Jacobson
Investigación para probar 3 hipótesis experimentales:
1. La hipótesis de la activación: la eficacia se debería a lo que hace la terapia para
‘activar’ a los pacientes y ponerlos en contacto con posibles condiciones ambientales
beneficiosas (REFORZANTES)
2. La hipótesis del afrontamiento, la eficacia se debería a las habilidades aprendidas
durante la terapia en tratar con los eventos y los pensamientos automáticos
disfuncionales.
3. La hipótesis cognitiva, la eficacia se debería a la reestructuración de los esquemas
depresógenos subyacentes. - Para poner a prueba estas hipótesis se diseñó un cuidadoso
estudio en el que se comparaban estas tres condiciones (Jacobson et al, 1996).
(resumido en artículo de MARINO PEREZ (2007)
Resultados del estudio
La condición de activación conductual consistió en el componente de técnicas
conductuales que forman parte de la T. Conductual: programación de actividades,
valoración del ‘agrado y dominio’ de las actividades realizadas, asignación de tareas
graduales, ensayo imaginario de las actividades a realizar, discusión de problemas
específicos y desarrollo de habilidades sociales.
ESTA CONDICIÓN LA MÁS EFICAZ (eficiente; todas funcionan, pero está es mas
corta).

Terapia de activación conductual

A partir de estos resultados, Jacobson y cols. apostaron por la recuperación de las
técnicas conductuales (las de 1º generación) para formalizar, de nuevo, una terapia para
la depresión basada exclusivamente en los planteamientos funcionales de la terapia de
conducta y, por supuesto, en comprobar su eficacia para poder proponerla como la
alternativa a la TCC y la TC (valores, análisis funcional, contingencias, rumia cognitiva
etc).
Protocolos terapéuticos publicados
 Jacobson, Martell y Dimidjian (2001). Terapia de Activación Conductual. BA
 Lejuez, Hopko y Hopko (2001, 2002) presentaban un modelo más breve
“Terapia de activación conductual para la depresión”. BATD
  Los resultados de ambos protocolos, de nuevo, fueron igual de eficaces efectivos
/y con seguimientos de dos años) que las condiciones combinadas de TCC o
fármacos, e incluso en los casos más severos.
 A largo plazo menos recaídas en la BA que en la TCC con fármacos .

2. Protocolos terapéuticos publicados

TÉORICAMENTE DIFIEREN POCO. Mismas raíces. Se basan en la terapia
conductual para la depresión desarrollada por Ferster y Lewinsohn (desarrollo de
actividades agradables y de habilidades sociales).
DIFERENCIAS BA y BATC:
En la práctica la BATC es más breve y más sencilla (más protocolizada)
En la BATC además del R – (evitación de determinadas situaciones) se considera tb. la
imp. del R+. (Ley de igualación de Hersntein: predice que la tasa relativa para una
alternativa de respuesta es igual a la tasa de reforzamiento para esa alternativa. Si una
persona está teniendo un patrón depresivo es porque estás siendo reforzado no solo con
RF- sino con RF+, cualquier sintomatología tiene un efecto o beneficio secundario).
Necesidad de que disminuyan los beneficios de la conducta depresiva (bajas laborales,
atención, delegación tareas desagradables…).
En BA se trabaja la rumia funcionalmente.

2.1 Características fundamentales BA (o BATC)

Vuelta a las raíces contextuales (funcionales). (No mirar hacia dentro, mirar hacia fuera,
hacia las consecuencias de la conducta depresiva)
Novedades (Barraca, 2009):
 Fundamentos teóricos más elaborados
 Un nuevo enfoque sobre los aspectos motivacionales para comprometer al
cliente en la intervención. Esto es algo fundamental porque se suele dar apatía.
 Protocolo de tratamiento organizado
 Integración conductual-funcional de cogniciones (la rumia)
 Desarrollo de cuestionarios de evaluación
 Rigurosa investigación sobre su eficacia
Motivación
 Incorpora el trabajo con la motivación y compromiso del cliente con la terapia
(incorpora el modelo de aceptación-cambio que ya figura en la ACT). Es
esencial que el sujeto entienda el enfoque para justificar su situación (lógica) que
supone su depresión y que se comprometa con unos objetivos
independientemente de su estado anímico. En este sentido, propone la
realización de actividades a pesar del estado de humor y pensamiento negativo
que se pueda tener.
 La mejora anímica no es de dentro afuera. Es al revés.
  Relación terapéutica. El profesional motiva, convence y apoya. Rol de
entrenador. Comprometido con la ayuda
 El cliente asume la responsabilidad del cambio.
 Al cliente se le señala después del A.F. :”para que cambien sus sentimientos y
pensamientos, ahora negativos, debe primero ponerse a hacer actividades –
activarse- y que, progresivamente, esas acciones resultarán cada vez más fáciles
de llevar a cabo. Que entienda que para romper ese patrón habría que reducir la
evitación y que eso lo tiene que hacer independientemente del estado anímico.
Para contactar con el ambiente y el estado de ánimo posterior. La clave no es
actuar de dentro a fuera sino de fuera a dentro.

Paciente “incapaz” de activarse

Principio 1: La clave para cambiar cómo nos sentimos es cambiar la forma en que
hacemos las cosas.
Principio 4: Nuestras vidas deben estructurarse siguiendo un plan, NO siguiendo al
estado de ánimo.
Principio 10: Terapeuta y cliente deben colaborar con persistencia y creatividad para
superar los obstáculos que a buen seguro entorpecerán la activación conductual
Motivación: motor de acción: de fuera a dentro. No es de dentro hacia fuera. Eso es uno
de los principios fundamentales de la terapia. La motivación se trabaja en la relación
terapéutica porque el terapeuta actúa en forma de entrenador (apoya, motiva, valora
etc). Es una terapia que funciona muy bien en depresión y en la mayoría de trastornos
por la comorbilidad, es muy versátil, tanto en adultos, niños, adolescentes, mayores,
terapia individual y grupal etc. Es complementaria con otras terapias, solo activación
conductual se queda corta, es importante mezclarlo con ACT. Se aconseja desarrollar
rutinas estabilidad de actividades en la persona, detectar qué rutinas se ha roto y bien
crear otras rutinas. Es relevante cultivar distintas áreas o facetas dentro de los valores
no solamente en un área para tener un abanico amplio en actividades agradables.

Más novedades o aportaciones “relativas”

 la BA es más idiográfica que las terapias conductuales tradicionales ya que se
centra más en las circunstancias personales que mantienen la conducta depresiva
del individuo. Patrones sutiles de evitación. Análisis funcional.
 la BA supone un análisis funcional tanto de la conducta depresiva como de las
actividades propuestas. Así, por ejemplo, más que meramente aumentar las
actividades que se suponen agradables (o la simple programación del tiempo), la
BA propone actividades que sean relevantes para las necesidades y valores de la
persona en particular (pero no necesariamente transcendentales como en ACT).
 Según esta teoría la depresión no es algo que uno tiene, como si uno tuviera
dentro de sí una condición patógena (un desequilibrio neuroquímico o un déficit
en el funcionamiento psicológico) sino una situación en la que uno está, es decir,
una situación sin alicientes, valores o sentido, al menos, sin los alicientes que
hasta ahora eran importantes.
 Esta situación depresiva puede deberse a varias circunstancias, aunque a veces
no sean fáciles de determinar.
Cognición y AC
 La BA reconoce la implicación de la cognición en la depresión, pero no
considera que sea la causa próxima de la conducta abierta y que por ello debiera
ser objeto directo del tratamiento.
 La BA ‘trata’ las cogniciones y las emociones indirectamente, al poner a las
personas en contacto con posibles consecuencias positivas de su conducta
abierta.

Rumia AC
La BA reconoce las alteraciones cognitivas, pero los considera síntomas (lo que hay
que explicar) no causas. Considera que desaparecen o disminuyen cuando el sujeto se
active conductualmente.
No obstante, considera que la rumia hay que intervenir indirectamente porque puede ser
otra forma de evitación y porque su presencia puede interferir en el tratamiento y hacer
menos probables los efectos reforzantes de algunas actividades.
La forma de intervenir no es viendo si es o no realista, lógica o racional sino cuál es su
papel en el caso concreto, cuál es su función, y si ésta es de evitación.
Ej: el hecho de decirte que no vales nada porque nadie te ha saludado ¿para qué te
sirve? ¿favorece la evitación social o te activa? ¿perpetúa o no tu estado depresivo o tu
inactividad o tu tristeza? Consiste en detectar y analizar el patrón funcional, indicándole
cuando esto lo está haciendo en la propia sesión. No entramos en el contenido de la
cognición si hay o no evidencia, sino en detectar si funciona o no funciona.
En fases avanzadas de intervención es importante que el cliente esté en contacto con las
actividades que hace y sus consecuencias y si hay rumia puede impedir que se aprecien
los refuerzos. Aquí se recomienda el mindfulness para que se centre en el momento
presente, en sus sensaciones…

Programación de actividades
De forma generalizada en las personas con problemas depresivos, la inactividad es una
respuesta de evitación.
El terapeuta fomenta la actividad mínima, estableciendo rutinas en la vida diaria,
cambios pequeños que produzcan estabilidad en su actividad, aunque sea mínima al
inicio de la terapia. De manera progresiva, se busca que el cliente adopte un
afrontamiento activo de las situaciones diarias, no evite o escape de los problemas.
Realizando como una aproximación sucesivas, reforzando las actividades que realiza y
estableciendo rutinas en su día a día.

Procedimiento terapéutico BA
Procedimiento flexible e idiográfico (más que protocolo general) que se aplica
aproximadamente en 16 semanas con aprox. 20‐24 sesiones).
FASES GENERALES:
1. Establecimiento de una buena relación terapéutica y presentación del modelo.
2. Desarrollo de objetivos.
 3. Realización del Análisis Funcional.
4. Revisión del tratamiento y prevención de recaídas.

1. Establecimiento de una buena relación terapéutica y presentación del modelo.

Se empieza por discutir las relaciones entre estado anímico, actividad y ambiente,
haciendo ver el ciclo establecido entre humor deprimido, evitación conductual y
empeoramiento, cara a la implicación precisamente en actividades conductuales que
rompan tal ciclo.

2. Desarrollo de objetivos.
El objetivo es, en general, que el cliente se implique en su vida de una manera que
modifique el ambiente cara a aumentar el contacto con posibles fuentes de
reforzamiento positivo (reorganizar su vida de acuerdo con objetivos valiosos).
El objetivo es la acción y no un resultado determinado como, por ejemplo, sentirse bien
o pensar de forma diferente. La acción no cualquiera sino aquella que tenga sentido para
la persona.

3. Realización del Análisis Funcional.

El Análisis se dirige a los eventos ambientales y las conductas relacionadas con ellos
que vienen a constituir el patrón de evitación conductual (en el que básicamente
consiste la depresión).
En general, se trata de responder a las siguientes cuestiones: ¿Qué disparó la depresión?
¿Qué síntomas depresivos particulares está teniendo el cliente? ¿Cómo está el cliente
afrontando su depresión? ¿En qué medida el patrón de evitación está exacerbando la
depresión? ¿Qué rutinas han sido interrumpidas? (para que se perciba que el objetivo es
centrarse en actividades que en un principio fueron interrumpidas). Es fundamental que
entienda que le pasa y porque le pasa y cual es el objetivo con ese estado anímico, tiene
que hacer aquello que no le pide el cuerpo, todo lo contrario, a lo que le pide el cuerpo.
Lo tiene que vivir y sentir para que pueda responsabilizarse del cambio.
La tarea es implicarse en cursos de acción reconstructivos de su vida
3) Conti.
La tarea es implicarse en cursos de acción reconstructivos de su vida.
La implicación en actividades se haría Independientemente de cómo uno se siente y las
actividades seleccionadas se realizarían en función de las circunstancias y valores
personales de cada cliente.

4. Revisión del tratamiento y prevención de recaídas.

Si fuera necesario: entrenamiento en Habilidades SOCIALES Y ASERTIVAS.
Búsqueda de reforzamiento social.
Explicación al cliente del A-B-C
La activación conductual usa el A-B-C mediante una explicación cotidiana en lenguaje
común, del análisis funcional A-B-C
La BA en la práctica
El modelo explicativo y la relación terapéutica:
El terapeuta debe motivar a la persona para empezar a hacer algo, por lo que empatizar,
colaborar y comprender son funciones imprescindibles que juegan un papel clave para
iniciar la terapia. El terapeuta es como un coach.
El cliente tiene que entender el “circuito” o trampa en la que está envuelto y debe salir
de él a través de la acción (éste es el camino).
En la terminología de la AC se utilizan 3 acrónimos:
1) TRAP, como “trampa”.
2) TRAC, como “camino”.
3) ACTION, como “acción”.

Acrónico TRAP (TRAMPA)

El patrón de evitación mantiene la respuesta de sentirse deprimido e impide abordar

los acontecimientos que le han “precipitado”. El camino alternativo o la solución que
propone la es TRAC
El camino alternativo es el TRAC. El afrontamiento alternativo es una acción que
rompe el patrón de evitación instaurado, la trampa, (empezar a hacer algo, actividades…
pero relevantes para esa persona -no “hacer por hacer”). Así, se supone (se busca o
propone) que el afrontamiento alternativo bloquea la pauta de evitación, interrumpe el
circuito depresivo e implica ponerse en camino, lo que significa “acción” (ACTION).
Consiste en bloquear la evitación y comenzar a hacer algo y ese camino es la acción, es
acción implica a entrenar a observarse a sí mismo y ser actor de sí mismo, observando
las consecuencias y resultados de la acción.

Action
Se trata a enseñar al individuo a ser observador de su propio comportamiento y de las
Consecuencias que tiene en su contexto cotidiano; pero también a ser actor de su propia
vida, poner en marcha pequeños cambios y observar los resultados o consecuencias
inmediatas que tienen sobre sí mismo y sobre su estado de ánimo.
Acrónimo action
A (Assess)
C (Choose)
T (TryOut)
I (Integrate)
O (Observe)
N (Never abandone)
 ASSESS, “evaluar” preguntándose si lo que hace no estará manteniendo el
problema
 CHOOSE, “decidir”: tomar la decisión de seguir evitando o de actuar de forma
resolutiva. Tomar un curso de acción
 TRY, “probar” las acciones decididas. Probarlas y hacerlas
 INTEGRATE, “integrar” las nuevas acciones en las rutinas diarias.
 OBSERVE, “observar” el resultado y si está en dirección a su meta a largo
plazo.
 “Nunca abandonar”, seguir intentándolo.
Action
El acrónimo se utiliza para recordar las pautas de acción en su vida diaria. Se van
asignando actividades para casa que obtengan reforzamiento positivo natural, que
supongan de alguna forma enfrentarse a los demás, realizar cambios especiales en la
situación y que supongan ya un cambio activo en la forma de abordar las relaciones con
su entorno más próximo, sobre todo su entorno familiar y social.
Más a largo plazo, se trata de buscar un sentido a la vida del individuo, centrarse en el
futuro, una actitud activa y autodirectiva de su vida, buscando compromisos consigo
mismo como persona.

Evaluación
Hay instrumentos de evaluación específicos para evaluar la activación conductual.
Evaluamos que la persona esta desactivada.
- BADS; activación conductual
- EROS; obtención de reforzamiento del entorno
Los diez principios de la terapia de activación conductual
Estos principios se pueden ir estableciendo en sesión sin argumentación.
Principio 1: La clave para cambiar cómo nos sentimos es cambiar la forma en que
hacemos las cosas.
Principio 2: Las circunstancias vitales pueden conducir a la depresión, pero a veces son
las estrategias que utilizamos para manejar la depresión las que nos impiden salir de
ella.
Principio 3: La clave para descubrir qué cosas tendrán un efecto antidepresivo se
encuentra en lo que pasa justo antes y justo después de nuestros comportamientos.
(relacionado con el A-B-C)
Principio 4: Nuestras vidas deben estructurarse siguiendo un plan, NO siguiendo al
estado de ánimo.
Principio 5: El cambio es más sencillo si empezamos por los cambios más pequeños.
Principio 6: Preste especial atención a las actividades que son intrínsecamente
gratificantes (por ejemplo; comenzar por algo pequeño y que le guste mucho).
Principio 7: Su terapeuta será más un entrenador que un maestro (no da instrucciones
sino que anima y motiva a que lo realice)
Principio 8: Si la activación conductual fuera tan sencilla los psicólogos no tendríamos
trabajo. La terapia de activación conductual requiere un proceso continuo de desarrollo
de posibles soluciones y de verificación de su utilidad. Cada paso que nos aleja de la
depresión cuenta.
Principio 9: ¡No se limite a hablar sobre ello, hágalo!
Principio 10: Terapeuta y cliente deben colaborar con persistencia y creatividad para
superar los obstáculos que a buen seguro entorpecerán la activación conductual

Caso clínico: documento.

Críticas. Limitaciones. Aportaciones

Manejo de situaciones críticas en el

tratamiento de la depresión (no cae)
1. MANEJO RIESGO SUICIDIO
2. CLIENTE QUE HABLA POCO O NO HABLA
3.CLIENTE QUE HABLA MUCHO PERO NO ES RELEVANTE (QUEJAS
CONTINUAS)
3. CLIENTE QUE LLORA CONTINUAMENTE
4. CLIENTE QUE NO COLABORA EN EL TRATAMIENTO
 5. CLIENTE “PESADO”, “EGOÍSTA

Cliente que habla poco o no habla

¿Es un problema?
Objetivos
1. Aumentar sus verbalizaciones
2. Aumentar sus verbalizaciones relevantes para el A.F. y planteamiento del
tratamiento
3. Evitar la evitación
Estrategias:
 Explicarle la importancia de que conozcamos lo que le ocurre para ayudarle a
sentirse mejor
 Comenzar con preguntas fáciles y cerradas. Reforzar cualquier respuesta. Seguir
con preguntas fáciles abiertas (¿Qué hiciste esta mañana?) e ir aumentando su
dificultad (“Cuéntame cómo te sentiste cuando pasó X). Ir reforzando
diferencialmente las respuestas relevantes para clarificar el problema.
 Utilizar nuestras palabras (y lenguaje no verbal) como Sd y reforzantes de las
verbalizaciones del cliente. MOLDEAMIENTO VERBAL
 PACIENCIA.
 COMPRENDER LO DIFÍCIL QUE LE RESULTA HABLAR DE SI
Ejemplo de reforzar verbalizaciones. Moldeamiento verbal.
T.: ¿cómo te encuentras hoy? (Sd)
• C. Mal (R).
• T: Así que te encuentras mal (R+), ¿por algo en concreto? (Sd)
• C: no, es como siempre, (R)
• T: Ya, es como siempre (R+), ¿así que estás igual de triste y de desanimado? (Sd)
• C: Sí, muy desanimado (R)
• T: Te entiendo (R+), vamos a ver si puedes explicarme cómo es ese desánimo, por
ejemplo, qué pensabas cuando venías hacia aquí (Sd)
• C: Pues pensaba que no servía para nada venir (R)
• Muy bien…(R+). (PACIENCIA, SEGUIR…) Podríamos, por ejemplo, poner en
relación dicho pensamiento con tu desánimo…

Cliente que habla mucho pero no es relevante (quejas continuas,

irse por las ramas...)
¿Es un problema?
Objetivos:
1. Conseguir reconducir la entrevista hacia los temas que nos interesen
2. Que no por ello se sienta incomprendido.
3. Evitar la evitación
Estrategias:
 Explicar con claridad por qué en esta sesión nos vamos a centrar en dtmdos.
aspectos, dejando lo demás para otros momentos. Necesidad de conocer cuanto
antes el problema, su origen, etc. para ponernos a trabajar, necesidad de llevar
un orden para no perdernos. Necesidad de trabajar con los temas que más le
duelen…, etc.
 Refuerzo diferencial de las respuestas relevantes e, incluso, extinción de las
verbalizaciones no relevantes (quejas repetidas). Empleo de Sd claros de lo que
queremos que nos hable “Me gustaría que hoy hablemos sobre…”. Siento
cortarla en este tema, pero necesitamos centrarnos ahora en….
 Reforzar cualquier verbalización, pero inmediatamente proponer con claridad lo
que queremos tratar en este momento: “ Entiendo lo mal que te sientes por eso
que me cuentas, pero antes necesito que me hables de…” TODO ELLO CON
CLARIDAD, PERO CON AMABILIDAD Y COMPRENSIÓN, SIN
BRUSQUEDAD.
 Otras: Conductas clínicas relevantes….

Cliente que llora continuamente

¿Es un problema?
Objetivos:
1. Eliminar/reducir la conducta de llanto para poder proseguir con la evaluación
o tratamiento.
2. Analizar funcionalmente la conducta de llanto
3. Que no por ello se sienta incomprendido.
4. Mejorar el estado de ánimo.
JUSTIFICACIÓN: La conducta de llanto frecuente es una de las conductas depresivas a
eliminar/reducir (si bien previamente o de forma complementaria hay que analizar). Es
un error eso de que “necesita llorar o llorar es bueno”. Sí, pero no siempre. No en
terapia todo el rato, pues interfiere en el proceso, no mejora su estado de ánimo y es
parte de los síntomas de la depresión (juega un papel evitador).
Llorar no es malo per se. Analizar si es conducta clínica relevante. ¿qué ocurre antes y
después del llanto?
Cuidado con los terapeutas a los que les produce ansiedad (evitan) ver a alguien llorar.

Estrategias:
Posponer determinados temas muy dolorosos para más adelante y continuar con el
proceso de evaluación o Extinción de la conducta.
Para la extinción es importante primero: interrumpir las verbalizaciones o muestras de
apoyo del terapeuta. Darle tiempo para que se serene, proponerle que salga del
despacho, dejarle solo unos minutos, etc. y después exposición prolongada a los
estímulos condicionados evocadores de la emoción hasta que vayan perdiendo su
función (aunque provoquen tristeza).
Reestructuración cognitiva sobre los pensamientos elicitadores del llanto.
Reforzamiento de conductas incompatibles con el llanto
Terminar la sesión hablando de temas neutros o agradables.
Explicar siempre por qué hacemos lo que hacemos (tratar la conducta de llanto).
Mostrar empatía y cercanía, no frialdad. “cogerle de la mano” “si prefieres, puedes salir
del despacho e ir al baño hasta que te serenes…” .
Diferentes posibilidades. Necesidad de hacer análisis funcional. No recetas

El cliente no colabora. No hace las actividades.

¿Es un problema?
Objetivos:
Estrategias:
Asegurarnos que el cliente ha entendido el por qué de las actividades y su importancia.
Que sabe hacerlas. Que su realización es compatible con su estilo de vida y adecuarlas a
éste. Comenzar desde lo más sencillo y reforzar. Reducir las exigencias, simplificar (o
incluso reducirlas al máximo). Contrato conductual por cumplimiento.
Coste de respuesta: acabar antes la sesión (finalizar la intervención).
O no pedir actividades fuera de la sesión.
Otras alternativas: Más sesiones, realizarlas con terapeuta o allegado, etc.
DEPENDE ANÁLISIS FUNCIONAL DE DICHA CONDUCTA. • Implicar al sujeto
en su propio tratamiento. No “deberes” para casa.

Cliente “pesado” “egoísta”, “quejicoso”

¿Es un problema?
¿Es un problema nuestro: no tolerar al paciente?
¿Es conducta clínica relevante?

Entra a examen el caso clínico; es un paciente con actividad, pero el exceso de actividad
en este caso es una forma de evitación de situaciones que le generan malestar; escribir
un libro, hablar con su pareja etc. Relevancia de hacer un análisis funcional de las
actividades a veces las evitaciones son sutiles y el tratamiento debe de ir por esta línea.
INSTRUMENTOS
 EROS: Evaluación del grado en que el entorno resulta reforzante para el sujeto.
Una puntuación alta se vincula con un incremento de las conductas y del afecto
positivo como consecuencia de experiencias reforzantes desde el medio.
 BADS: Elaborado para medir cuatro dimensiones básicas para el modelo de la
AC: Activación, Evitación/Rumia, Afectación del trabajo/actividad y Afectación
de la vida social.
 Inventario de depresión de Beck: Evalúa la gravedad del trastorno depresivo,
principalmente melancolía y pensamientos intrusivos (mayor porcentaje de ítems
cognitivos (presentando ausencia de síntomas motores y de ansiedad)
 Cuestionario de refuerzos: Evalúa las actividades que considera agradables la
persona
 Escala autoaplicada para la medida de la depresión de Zung y Conde:
Evalúa el perfil sintomático de la depresión.
 Escala de Hamilton para la depresión: Evalúa el perfil sintomático y gravedad
del cuadro depresivos. Subescalas: humor deprimido, sentimientos de culpa,
trabajo y actividades, inhibición (lentitud del procesamiento, dificultades de
concentración, actividad motora disminuida), agitación, ansiedad psíquica,
síntomas somáticos generales, insomnio etc.
 Escala de ideación suicida (SSI): Ideación o pensamientos suicidas. La escala
mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir, además, de otros elementos:
letalidad del método considerado, la disponibilidad de este, sensación de control
sobre la acción o el deseo y la presencia de frenos o disuasores.
 Escala hospitalaria de Ansiedad y depresión (HAD): Sirve para la detección
de los trastornos depresivos y ansiosos. Subescalas de ansiedad en sus
manifestaciones psíquicas (tensión, nerviosismo, apresión, preocupación,
inquietud, nervios en el estómago, angustia), subescala de depresión (disfrute,
risa, alegría, torpeza, interés por el aspecto personal, ilusión etc). Se trata de un
instrumento de cribado para ansiedad y depresión
 Inventario de asertividad de Gambril y Richey: Evalúa el grado de
asertividad de la persona
 Inventario de razones para vivir (RFL): Evalúa las razones que tiene una
persona para no suicidarse, aborda: el afrontamiento de la persona,
responsabilidad con la familia, preocupación por los hijos, miedo al suicidio,
miedo a la desaprobación social, objeciones morales.
 Escala de riesgo suicida de Plutchik: Permite evaluar el riesgo de cometer un
acto suicida. Incluye cuestiones relacionadas con los intentos autolíticos previos,
 intensidad de la ideación actual, sentimientos de depresión y desesperanza y
otros aspectos relacionados con las tentativas.
 Escala de intencionalidad suicida de Beck (SIS): Evalúa las características de
la tentativa suicida: circunstancias en las que se llevó a cabo.