CODIGO

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN 2

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El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados a la realización de trabajos en
alturas, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante dicha actividad. Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales
definidos por el coordinador de trabajo en alturas y puede ser diligenciado por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de
trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

LUGAR DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:______________________________________________________________________ NÚMERO DE PERMISO

ÁREA:____________________________________________________________________________________________________

VIGENCIA DEL PERMISO

FECHA DE EXPEDICIÓN:_____________________________________________________ HORA DE INICIO TAREA:____________________________

VALIDO HASTA:___________________________________________________________ HORA DE TERMINACIÓN DE TAREA:__________________

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL QUE SE VA A DESARROLLAR LA LABOR:__________________________________

SE NECESITA UN PERMISO ADICIONAL?: SI:______ NO:_________

ESPACIO CONFINADO:________________ TRABAJO EN CALIENTE:_______________ ENERGÍA PELIGROSA:_______________

3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN

FECHA
SISTEMA DE ACCESO SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
ESCALERAS
PLATAFORMA -ORDER PICKER-MANLIFT
ANDAMIOS

OTROS
CUAL?

4. SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

FECHA
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LÍNEA DE VIDA VERTICAL

LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL

ANCLAJE O SISTEMA DE ANCLAJE

ARNÉS DE SEGURIDAD

ESLINGA
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO (SOLO PARA TRABAJOS
A MAS DE 6 m DE ALTURA.
FRENO

DESCENDEDOR O ID

ASCENDEDOR

MOSQUETONES

CASCO CON BARBUQUEJO

MONOGAFAS- TAPA OÍDOS

GUANTES ANTIDESLIZANTES
BOTAS
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PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN 2
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5. TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA EJECUTAR TRABAJO EN ALTURAS
# CC NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
1
F 2
E 3
C 4
H 5
A 6
7
1
F
2
E
3
C
4
H
5
A
6
7
1
F
2
E
3
C
4
H
5
A
6
7
1
F
2
E
3
C
4
H
5
A
6
7
1
F
2
E
3
C
4
H
5
A
6
7
1
F
2
E
3
C
4
H
5
A
6
7
1
F
2
E
3
C
4
H
5
A
6
7
COORDINADOR DE ALTURAS
NOMBRE:
CARGO:
NÚMERO DE CEDULA:
FIRMA:
ENCARGADO
NOMBRE:
CARGO:
NÚMERO DE CEDULA:
FIRMA:
INSPECTOR SST
NOMBRE:
CARGO:
NÚMERO DE CEDULA:
FIRMA:
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LISTA DE CHEQUEO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSIÓN 1
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Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo que será revisada y verificada en
el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.(RESOLUCIÓN 1409 ART 17)
NOTA: MARQUE (SI) (NO) (NA (NO APLICA)) EN CADA CASILLA SEGUÍN CORRESPONDA
LISTA DE CHEQUEO

FECHA DE VALIDACIÓN
ITEM SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
PAGO SE SEGURIDAD AL DÍA
SE REALIZO EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO? (ATS)
SE VERIFICO QUE LA FORMACIÓN EN ALTURAS DEL PERSONAL ESTE ACORDE
AL TRABAJO A REALIZAR Y CON FECHA VIGENTE. EXAMEN MEDICO ALTURAS
VIGENTE.
EL PERSONAL CUENTA CON EL EQUIPO DE ALTURAS Y ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL DEFINIDO PARA LA TAREA Y FUERON
CUENTAN CON FRENO DE SEGURIDAD, CERTIFICADO Y APROPIADO PARA EL
TIPO DE LÍNEA DE VIDA.
SE CUENTA CON LÍNEAS DE VIDA PARA CADA UNO DE LOS TRABAJADORES.
EL LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA LABOR TIENE INSTALADA UNA LÍNEA DE
VIDA, O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDA ASEGURARSE O
ASEGURAR LA LINEA DE VIDA.
SE HAN INSTALADO CINTA PARA AISLAR Y SEÑALIZAR EL ÁREA DE TRABAJO Y
NO PERMITIR EL PASO DE VEHICULOS O PERSONAS.
SE CUENTA CON UN PUNTO DE ANCLAJE PARA CADA UNO DE LOS
TRABAJADORES.
SE HA DISPUESTO DE CUERDAS AUXILIARES NECESARIAS PARA IZAR Y
DESCENDER LA HERRAMIENTA Y ENCUENTRAN LIBRES DE NUDOS.
SI VA A UTILIZAR SUSTANCIAS QUIMICAS,CUENTA CON LOS CONTROLES PARA
SU MANIPULACIÓN.
ESTA PRESENTE UNA PERSONA PARA QUE ACTIVE EL PLAN DE EMERGENCIA EN
CASO DE SER NECESARIO.
EL PRESONAL QUE VA A REALIZAR LA LABOR CONOCE EL PROCEDIMIENTO DE
EMERGENCIA Y RESCATE.
LA PLAFORMA ELECTRICA, ELEVADORA O MANLIFT SE HA INSPECCIONADO.
SE COMPRUEBA EL FUNCIONAMIENTO DE LOS CONTROLES DE OPERACIÓN DE
LA PLAFORMA ELECTRICA, ELEVADORA O MANLIFT.
LA SUPERFICIES O BASE DONDE SE ENCUENTRA LA PLATAFORMA O MANLIFT
ESTAN NIVELADAS Y SE ENCUENTRA FIRMES.
EL PESO TOTAL EN PLATAFORMA O MANLIFT NO SUPERA LA CARGA MAXIMA
ESTABLECIDA.
SE VERIFICA QUE LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN DEBIDAMENTE
ANCLADOS A LA PLATAFORMA O MANLIFT.
LA SUPERFICIES O BASE DONDE SE ENCUENTRA LA PLATAFORMA O MANLIFT
ESTAN NIVELADAS Y SE ENCUENTRA FIRMES.
LA SUPERFICIES O BASE DONDE SE ENCUENTRA LOS ANDAMIO ESTAN
NIVELADAS Y SE ENCUENTRA FIRMES.
SE VERIFICA QUE LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN DEBIDAMENTE
ANCLADOS AL ANDAMIO.
SE GARANTIZA QUE TANTO ANDAMIOS COMO ESCALERAS SE ENCUENTRAN A
UNA DISTANCIA SEGURA DE LÍNEAS O EQUIPOS ENERGIZADOS.
ESTAN OPERANDO LOS FRENOS DE LAS RUEDAS DE LOS ANDAMIOS.
LAS PLATAFORMAS ESTAN SEGURADOS Y SOBRESALEN MINIMO 30 CM DEL
ANDAMIO.
LOS ANDAMIOS SE ENCUENTRAN ASEGURADOS CADA TRES CUERPOS.
LAS BARANDAS DEL ANDAMIO CUMPLEN CON LAS ESPECIFICACIONES
TECNICAS.
LAS ESCALERAS CUMPLEN LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS Y SE
INSPECCIONA.
LAS ESCALERAS CUENTAN CON SISTEMA DE BLOQUEO QUE EVITA QUE SE
ABRA EN BUENAS CONDICIONES.
PELDAÑOS Y LARGUEROS EN BUEN ESTADO Y HUELLA CON ANTIDESLIZANTES.
RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE COORDINADOR:

FIRMA RESIDENTE O SISO:

La lista de chequeo para trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o
equipos electricos energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios y acordes con el nivel del riesgo (escaleras dielectricas,EPi dielectricos
entre otros)
OBSERVACIONES Y/O CIERRE DEL PERMISO:
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INSPECCIÓN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS VERSIÓN 2

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PROYECTO: FECHA DE EXPEDICIÓN: VALIDO HASTA:

DURANTE LA INSPECCIÓN MARQUE (x) SEGÚN CORRESPONDA EN CADA CASILLA. SI O NO
FECHA
ARNES SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DEL EQUIPO

LAS CORREAS ESTAN COMPLETAS.
ESTAN SIN HILACHAS, FIBRAS SUELTAS O CORTADURAS.
CORREAS ESTAN SIN CORROSIÓN DE ACÍDOS ,QUÍMICOS O
QUEMADURAS.
LAS COSTURAS ESTAN COMPLETAS Y EN BUEN ESTADO.
PARTES PLASTICAS ESTAN COMPLETAS Y EN PERFECTAS CONDICIONES.
ESTAN COMPLETAS Y FUNCIONALES.
PARTES METALICAS ESTAN LIBRES DE CORROSIÓN Y DEFORMIDADES.
LIBRES DE FISURAS.
OTROS CUALES
TIE OFF SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DEL EQUIPO

PARTES METALICAS
ESTAN LIBRES DE CORROSION Y DEFORMIDADES.
ESTAN LIBRES DE FISURAS.
ESTAN LIBRE DE NUDOS.
CORREAS ESTA SIN CORROSIÓN DE ACIDOS O QUIMICOS.
ESTA SIN HILACHAS ,FIBRAS SUELTAS O CORTADURAS.
ESLINGA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DEL EQUIPO

AJUSTAN PERFECTAMENTE.
GANCHOS
POSEEN SEGURO.

ESTA LIBRES DE FISURAS, CORROSIÓN O DEFORMIDADES.

ESTA LIBRE DE NUDOS .
ESTA SIN CORROSIÓN DE ACIDOS O QUIMICOS.
CORREAS

ESTA SIN HILACHAS, FIBRAS SUELTAS O CORTADURAS.

LAS CORREAS ESTAN COMPLETAS Y EN PERFECTO
ESTADO.
ESTA COMPACTO Y SIN NINGUNA SEÑAL DE HABER SIDO
AMORTIGUADOR DE ACCIONADA.
IMPACTO (ESTE ITEM EN CASO DE SER ESLINGA CON ABSORBEDOR
DE IMPACTO).
MOSQUETONES SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DEL EQUIPO

AJUSTAN PERFECTAMENTE.
S
CA

POSEEN SEGURO.
I
AL
ET
M
ES
RT

ESTA LIBRES DE FISURAS, CORROSIÓN O DEFORMIDADES.

PA

FRENO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DEL EQUIPO

ESTA COMPLETO Y FUNCIONAL.
ESTA LIBRE DE CORROSION Y DEFORMIDADES.
ESTA LIBRE DE FISURAS.
ID Y/O DESCENDEDOR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DE EQUIPO O SERIE

ESTA COMPLETO Y FUNCIONAL.
ESTA LIBRE DE CORROSION Y DEFORMIDADES.
ESTA LIBRE DE FISURAS.
LINEA DE VIDA Y DE TRABAJO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

NÚMERO DE LINEA

ESTAN SIN HILACHAS, FIBRAS SUELTAS O CORTADURAS.

ESTAN SIN CORROSIÓN DE ACÍDOS ,QUÍMICOS O QUEMADURAS.

ESTA COMPACTO Y SIN NINGUNA SEÑAL DE HABER SIDO ACCIONADA.

NOMBRE DEL TRABAJADOR QUE LO PORTA:

NÚMERO DE CEDULA:

FIRMA DEL TRABAJADOR:

COORDINADOR DE ALTURAS O QUIEN REALIZA INSPECCIÓN