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Versión: _001
LISTA DE CHEQUEO TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: 9/13/2017
Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar (Escaleras apropiadas
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para labor, no presente deterioro, revisar puntos apoyo en terreno)
Se han instalado mampara o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos
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o personas (Aislamiento y señalización del área de influencia)
EPP Y VERIFICACION DE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
8 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
9 Guantes
10 Botas de seguridad
11 Gafas de seguridad
12 Protección auditiva
Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de
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protección contra caídas.
14 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado.
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
La superficie de trabajo es sólida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del
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montaje
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el
16 trabajador pueda asegurarse (Debe garantizarse que el trabajador tiene un sitio en la
estructura o línea de vida para asegurar el arnés)
17 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
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Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y
19 apropiados para la tarea a realizar (Revisar que estén correctamente armados y
nivelados en el piso; y tablones en buen estado)
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad en mts.
Ubicación donde se realiza el trabajo (p.e. placa de piso 2, apto. 205,):
Hora de Inicio (a.m./p.m.):
Hora de finalización (a.m./p.m.):
PLAN DE RESCATE
ITEMS DESCRIPCION Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
20 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del área.
21 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
EJECUTORES ASISTENCIA
Cedula Nombres y Apellidos Empresa Firma LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
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