GRUPO MSG S.A.

S SST-F-053

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Version : 01

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 03/07/2023

Altura Maxima Tipo de Trabajo Fecha fin

Ubicación del trabajo Descripción del trabajo

Hora incio Hora fin

Equipos y herramientas para la labor:

CONSENTIMIENTO

LOS TRABAJADORES MANIFIESTAN ESTAR BUEN ESTADO DE SALUD, CONDICIONES FISICAS Y MENTALES PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO; COMPRENDER LAS PRECAUCIONES
QUE DEBEN SER TOMADAS Y SE COMPROMETEN A QUE LA EJECUCION DEL TRABAJO SE DESARROLLE DENTRO DE LAS NORMAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS DE HABER ALGUN
CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE SALUD, ESTAS SERAN REPORTADAS DE INMEDIATO AL INTERVENTOR O PARA EVALUAR LA CONTINUIDAD DE LA ACTIVIDAD, EN CONSTANCIA DE
LO EXPUESTO ANTERIORMENTE FIRMAN:

PERSONAL AUTORIZADO
Nombre Cedula Firma

PERSONAL QUE AUTORIZA Coordinador en Alturas Contratista Inspector SST Contratista Encargado / Residente del
Proyecto Contratista y/o Cliente

Nombre

Cedula

Cargo

Firma

ENCARGADO DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA

Nombre Cedula Cargo Firma

REQUISITOS GENERALES SI NO
1. Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos

2. Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación

3. Cuenta con afiliacion a seguridad social vigente

SISTEMAS DE ACCESO EN ALTURAS SI NO

4. Escalera , Tipo de escalera:

5. Andamio Certiicado, Altura de andamio:

6. Plataforma elevadora de personas

ENTRENAMIENTO SI NO

7. La(s) persona(s) que va(n) a realizar la tarea posee entrenamiento(8h Basico, 40h avanzado, 8h Reentrenamiento, 80h Coordinador) y conoce el equipo
de trabajo

8. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la labor

AREA DE TRABAJO SI NO

9. El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado con medidas de prevencion

10. Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempeñar

11. Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo

12. El lugar esta libre de obstaculos

13. El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha realizar.

14. Piso nivelado

 EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO SI NO
8. Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas

9. Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la ejecución de la labor

EQUIPOS DE LA LABOR SI NO

10. Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones y cumplen con las especificaciones de seguridad

11. El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse

12. Es necesario realizar este trabajo usando equipos de elevancion y ascendiendo a zonas elevadas, ya que no es posible realizar la tarea desde un nivel
inferior o de una forma que impida ingresar?

EMERGENCIAS SI NO

13. Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa cliente

14. Se cuenta con personal capacitado para el rescate y formado en primeros auxilios

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO

15. Cuentan con cascos de seguridad certificado, libre de fisuras, con arnés de tres puntos

16. Cuentan con gafas de seguridad resistes

17. Cuentan con guantes de seguridad con la resistencia mecánica en perfecto estado

18. Cuentan con botas con suela antideslizantes definidos para la labor

19. Cuentan con arnés integrado, con las argollas definidas para la labor, certificado y en óptimas condiciones

20. Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas

21. Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida

22. Cuentan con ropa apropiada para la labor

CONDICIONES DE SALUD SI NO

23. Se encuentra en optimas condiciones de salud para desarrollar la actividad

24. Se encuentra bajo los efectos del alcohol

25. Se encuentra bajo los efectos de sustancias psicoactivas

26. ¿El trabajador declara no estar consumiendo medicamentos que puedan afectar su atención o capacidad?.
TRABAJOS ELECTRICOS
Alta/Media
Aplica No aplica

Trabajo a realizar

Equipos desenergizados 1. Las herramientas se encuentran en buen estado Si No

2. Las herramientas son las adecuadas para el tipo de trabajo

3. Permite los factores externos efectuar el trabajo con seguridad

4. Estan adecuados los aislamientos, las herramientas y equipos

5. Se ha verificado que las personal no porta elementos conductores

6. se ha verificado la licencia electrica del personal

7. Esta debidamente bloqueado el acceso a personal no autorizado

8. Se cuentra con elementos de rescate en caso de emergencia

Cuales:

OBSERVACIONES

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

Fecha Hora

Nombre Completo de la Persona que autoriza

Firma C.C:

Nombre Completo Del Coordinador de Alturas

Firma C.C: