Formato # 042

HISTORIA CLINICA CORPORAL

FECHA: _________________________________________________ No. _________________

NOMBRES Y APELLIDOS_______________________________________________________

DIRECCIÓN RESIDENCIA____________________ TEL____________________________

DIRECCIÓN OFICINA___________________________TEL____________________________

CELULAR___________________FECHA DE NACIMIENTO___________________________

EDAD_________________ESTADO CIVIL_______________PROFESIÓN________________

SEXO_____________RECOMENDADO_____________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS________________________________________________________________
QUIRÚRGICOS (Ovarios, Matriz) _________________________________________________
GINECOBSTETRICOS__________________________________________________________
TOXICO ALÉRGICOS__________________________________________________________
PSICOSOCIALES (Alcohol, cigarrillo)_____________________________________________
MEDICAMANTOS QUE EN LA CTUALIDAD CONSUME___________________________
HISTORIA FAMILIAR__________________________________________________________
DESAYUNO___________________________________________________________________

ALMUERZO___________________________________________________________________

CENA_________________________________________________________________________

GALGUERIAS_________________________________________________________________
PIEL Y ANEXOS
ADIPOSIDADES______________________________________________________________
CELULITIS (TIPO) ___________________________________________________________
ESTRIAS___________________________________________________________________
FLACIDEZ_________________________________________________________________
MEDICION PREVIA_________________________________________________________

TALLA__________ PESO ACTUAL_______________ PESO IDEAL_________________

1
PERÍMETRO DE PECHO_____________PERÍMETRO DE TORAX_________________

MEDIDA FOSASUPRAEXTERNAL SENO DERECHO______IZQUIERDO__________

BRAZO IZQUIERDO______________BRAZO DERECHO_________________________

ABDOMEN ALTO_________________ABDOMEN MEDIO_________________________

ABDOMEN BAJO__________________CADERAS_________________________________

MUSLO IZQUIERDO_______________MUSLO DERECHO_________________________

RODILLA IZQUIERDA_____________RODILLA DERECHA_______________________

CORRECCION POSTURAL____________________________________________________
ESTRUCTURA DE LA ESPALDA_______________________________________________
POSTURA HOMBROS Y CUELLO______________________________________________
POSTURA DE LOS SENOS_____________________________________________________
FORMA DE RESPIRAR________________________________________________________
ADHERENCIA AL TORAX_____________________________________________________
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO__________________________________________
______________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS_____________________________________________________________
EVOLUCION TRATAMIENTO__________________________________________________
______________________________________________________________________________
RESULTADOS________________________________________________________________

FECHA TRATAMIENTO PRODUCTOS CONTROL

______________________________ __________________________
ESTETICISTA PACIENTE

2
 Formato # 043

CONTROL EN CASA
ESTETICISTA:

FECHA:

PORDUCTOS:

RECOMENDACIONES:

Actualizado en septiembre de 2,.009