Coxalgia de larga evolucin en un paciente joven

Jaime Dalla Rosa Nogales L. Ramos Gonzlez, M. Arjona Daz, M. S. Hirschfeld Len Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga)
SUPERVISIN

A. Galn Novella Tutor de Residentes

Historia clnica Anamnesis

Varn de 23 aos de edad, de raza negra y nacionalidad senegalesa, que reside en Espaa desde el ao 2003. Acude a Urgencias por dolor en la cadera izquierda irradiado a la rodilla homolateral de dos aos de evolucin, ms intenso en los ltimos tres meses. Visitas mltiples a varios hospitales, con diagnsticos diversos y tratamiento con AINE e infiltracin en la bursa trocantrea. En otro hospital se

procedi a la toma de muestras de la articulacin, diagnosticando de absceso iliofemoral izquierdo, aunque no aporta informes. No antecedentes de traumatismo.

Examen Fsico
Datos relevantes: importante dolor a la movilizacin de la cadera izquierda. No tumefaccin ni aumento de temperatura.

Pruebas Complementarias
- Radiografa simple anteroposterior de ambas caderas: imagen de destruccin articular con pinzamiento en cadera izquierda con geodas en la cabeza femoral y el acetbulo. No signos de aplastamiento de la cabeza femoral (fig. 1). - Resonancia magntica (RM) de la columna lumbar: ligera protrusin discal L5-S1. No signos de espondilodiscitis. - RM de caderas: no es posible finalizar el estudio por el intenso dolor del paciente. - Radiografa posteroanterior y lateral de trax: no se aprecian alteraciones.

- Analtica va normal: no signos de anemia falciforme ni VIH. Mantoux (+++).

Diagnstico
Artritis sptica de la cadera izquierda de probable etiologa tuberculosa.

Tratamiento
Ante la destruccin articular se realiza artrodesis de cadera izquierda mediante la tcnica de Schneider. Abordaje lateral de la cadera izquierda, osteotoma del trocnter mayor y apertura capsular. Se observa material purulento que se enva a Anatoma Patolgica (AP) y Microbiologa. Luxacin anterior de la cabeza femoral, sinovectoma evitando llegar al repliegue capsular posterior y fresado acetabular hasta eliminar el cartlago. Se limpian las geodas tectales. Fresado de la cabeza femoral hasta retirar cartlago. Reduccin de cadera, posicionamiento para artrodesis en 5 de varo, 15 de flexin y 10 de rotacin externa. Estabilizacin con Placa Cobra (Synthes) mediante compresin con compresor AO y

neutralizacin con 6 tornillos proximales y 10 distales. Utilizacin de autoinjerto procedente del trocnter mayor en el puente acetabuloceflico. Recolocacin del trocnter mayor mediante tornillo a placa (fig. 2).

Evolucin
Durante el postoperatorio, presenta buena evolucin, recibiendo antibiticos intravenosos (ciprofloxacino + rifampicina). Cultivos intraoperatorios negativos. AP: Mycobacterium tuberculosis. Se completa tratamiento estandarizado con tuberculostticos (isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) durante un ao. Al mes, carga parcial sin dolor y se mantiene el tratamiento mdico.

Discusin
El diagnstico se basa en el antecedente de dolor de larga evolucin sin traumatismo con imagen de destruccin articular en un paciente de origen africano; se descarta a priori la artritis pigena por la evolucin sin fiebre y de anemia falciforme por ausencia de

aplastamiento de la cabeza femoral y signos hematolgicos. La TBC de cadera constituye aproximadamente el 15% de todas las causas de tuberculosis osteoarticular. La edad de presentacin suele ser la segunda y tercera dcadas de la vida1. Entre los sntomas, el primero en aparecer es el dolor leve o moderado, referido a la ingle, y posteriormente aparece una limitacin al movimiento y cojera. Los signos de infeccin local estn generalmente ausentes. El tratamiento es mdico con antibioterapia. El tratamiento quirrgico de la enfermedad consiste en la toma de biopsias y en el desbridamiento en los casos de mala evolucin a pesar del correcto tratamiento mdico (sinovectoma, fistulectoma...). Otra tcnica quirrgica es la limpieza articular con artrodesis, que suele indicarse en el paciente joven. Si se realiza en articulaciones de carga, como en nuestro caso, la extremidad contralateral debe estar en buen estado2. La artrodesis de cadera parece la alternativa ideal para estadios avanzados de la enfermedad en estos pacientes3. Evita la formacin de cavidad, como la que ocasiona la artroplastia de reseccin, proporciona

inmovilidad articular y facilita, pasados los aos, la reconversin en artroplastia4.

Bibliografa
1. Babhulkar S, Pande S. Tuberculosis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2002; 398: 93-9. 2. Garca Forcada IL, Esteve Balzola C, Gin i Com J. Infecciones articulares de los miembros. En: Cceres Palou E, Fernndez Sabat A, Ferrndez Portal L, Gmez-Castresana Bachiller F, PrezCaballer Prez A, Rodrguez Merchn E. Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003: 207-16. 3. Ozdemir HM, Yensel U, Cevat Ogn T, Senaran H, Kutlu A. Arthrodesis for tuberculous coxarthritis: good outcome in 32 adolescents. Acta Orthop Scand. 2004; 75: 430-3. 4. Miralles Marrero RC, Miralles Rull I. Biomecnica clnica de las patologas del aparato locomotor. Barcelona: Masson, 2007: 343-5.

http://www.2010.cccrsecot.com/visor/caso.php?id=190