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ALISON DANIELA LADINES SUAREZ 7MO CICLO B

FRACTURA DE CLAVICULA
ANAMNESIS

Varn de 39 aos, sin antecedentes de inters, que acudi a nuestro Servicio de


Urgencias por dolor e impotencia funcional en la extremidad superior izquierda tras un
accidente de bicicleta. El paciente refera contusin directa con cada posterior con
la extremidad en extensin.

EXAMEN FISICO

Al ingreso el paciente presentaba inflamacin y deformidad de la articulacin


acromio clavicular, as como dolor y crepitacin a la palpacin del tercio medio de la
clavcula ipsilateral.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En la radiografa realizada en Urgencias se evidencia una fractura desplazada del


tercio medio de la clavcula asociada a una luxacin acromio clavicular grado IV.

DIAGNOSTICO

Se trata de una fractura desplazada del tercio medio de la clavcula izquierda asociada
a una luxacin acromio clavicular grado IV ipsilateral.

TRATAMIENTO

Se opt por el tratamiento quirrgico de ambas lesiones. Intraoperatoriamente la


clavcula se encontraba desplazada a posterior en el interior del msculo trapecio. Se
realiz reduccin de los fragmentos y osteosntesis con placa preconformada,
obtenindose reduccin parcial de la articulacin acromioclavicular, por lo que se
realiz reconstruccin de los ligamentos coracoclaviculares con suturas irreabsorbibles,
y sutura y reconstruccin mediante suturas irreabsorbibles transseas, de los ligamentos
acromioclaviculares.

EVOLUCION

Se inmoviliz mediante un cabestrillo durante tres semanas, iniciando a partir de


entonces ejercicios pendulares y pasivos de hombro para mantener el balance articular
de la articulacin glenohumeral. A las seis semanas se iniciaron ejercicios de
rehabilitacin activa.

En el control radiolgico inmediato se aprecia correcta sntesis de la fractura de


clavcula, signos y reduccin de la articulacin acromioclavicular. En el control
radiolgico a los seis meses de la intervencin, el paciente presentaba un balance
articular completo y se haba reincorporado a su actividad laboral previa; refera unas
discretas molestias cuando levantaba objetos pesados por encima de la cabeza.
Radiolgicamente se apreciaba una consolidacin ad integrum de la fractura y una
luxacin grado II de la articulacin acromioclavicular.
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Las fracturas del tercio medio de la clavcula y las lesiones de la articulacin


acromioclavicular son lesiones frecuentes que suelen ocurrir separadamente. Asimismo,
las fracturas del tercio distal de la clavcula asociadas a lesin de la articulacin
acromioclavicular fueron ampliamente descritas y clasificadas por Neer1. Sin embargo,
la asociacin de la fractura del tercio medio de la clavcula con luxacin
acromioclavicular distal ha sido descrita en pocos casos en la literatura especializada

El reconocimiento de esta rara lesin requiere una sistemtica exploracin de la


articulacin acromioclavicular en pacientes que presentan fracturas del tercio medio
de clavcula, ya que en algunos casos la lesin puede pasar desapercibida.

En la proyeccin anteroposterior, el desplazamiento de la clavcula distal puede ser


infraestimado, por lo que la proyeccin radiolgica axilar es necesaria para valorar el
desplazamiento posterior que podemos confirmar con una TC.

FRACTURA DE OMOPLATO

ANAMNESIS
Caso 1: Varn de 49 aos sin antecedentes personales de inters que sufre traumatismo
directo sobre regin escapular derecha tras accidente en bicicleta sin otras lesiones
asociadas. Fuerza y sensibilidad distal conservadas.

Caso 2: Varn de 53 aos que sufre accidente de moto con cada sobre el hombro
izquierdo.

EXPLORACION FISICA
Ambos pacientes en la exploracin fsica presentan tumefaccin difusa importante,
actitud en aduccin, dolor e impotencia funcional con fuerza y sensibilidad distal
conservadas adems de pulsos palpables.

El estudio radiogrfico inicial revela en los dos casos una fractura conminuta de
escpula con extensin hacia glena (Figura 1 y Figura 2). Ante este hallazgo se ampla
estudio con un TAC donde se aprecia fractura en varios fragmentos de cuerpo de
escpula con la presencia de un fragmento articular en zona nfero posterior de la
glena. (Tipo Va clasificacin de Ideberg (Caso 1: Figura 3 y 4; Caso 2: Figura 5).

Dado el compromiso articular y el desplazamiento de los fragmentos se decide


tratamiento quirrgico programado con una adecuada planificacin preoperatoria.
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TRATAMIENTO
En los dos casos se decide el tratamiento quirrgico tras la valoracin clnica y de las
pruebas complementarias.

Se opta por la colocacin de los pacientes en decbito lateral, lo cual facilita una
exposicin circunferencial as como la movilizacin de la extremidad. El procedimiento
se lleva a cabo bajo anestesia general y se dispone de fluoroscopia intraoperatoria.

El abordaje elegido es el modificado de Judet dada la presencia de fragmentos


mediales en el cuerpo de escpula y de un trazo intraarticular. Se realiza una incisin
cutnea en forma de L desde el borde posterior del acromion siguiendo medialmente
hacia la espina de la escpula y continuando caudalmente en el borde medial. Se
levanta un flap cutneo extrafascial hacia lateral y se expone el deltoides e
infraespinoso as como redondo menor. Se desinserta el deltoides en su porcin posterior
y se referencia con sutura. A continuacin se busca el intervalo entre los msculos
redondo menor e infraespinoso, lo que permite un abordaje de la zona articular. Se
realiza una capsulotoma posterior que permitir el control de la reduccin articular.

Se procede a la reduccin de la zona medial y estabilizacin provisional con agujas de


Kirschner. Este paso facilita la reduccin de la glenoides. Una vez se comprueba la
adecuada reduccin articular se estabiliza con un tornillo a compresin desde inferior
hacia la base de la coracoides y con una placa conformada. La estabilizacin definitiva
de la zona medial requiere de dos placas en el primero de los casos debido a la gran
conminucin presente, mientras que en el segundo solo es necesaria una placa. Se
realiza control radioscpico para comprobar la adecuada reduccin articular y
extraarticular de la osteosntesis.

Finalmente se realiza el reanclaje del deltoides con puntos transseos en la espina de


escpula. Cierre del plano subcutneo con sutura reabsorbible, de la piel con grapas y
colocacin de drenaje en plano subfascial.
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EVOLUCION
Ambos pacientes fueron inmovilizados con cabestrillo, presentando buena evolucin
postquirrgica inmediata, retirada de drenaje y antibitico al segundo da.

En la revisin a la semana de la intervencin se observ una herida quirrgica con buen


aspecto. Se autoriz el inicio de la rehabilitacin, permitiendo movimientos pasivos del
hombro (pendulares y asistidos), los cuales fueron bien tolerados, as como los activos
de codo y mueca desde el inicio.

A las 4 semanas comenzaron con ejercicios activos asistidos, con mejora notable de
control del dolor.

RESULTADOS
Aunque la mayor parte de las fracturas de escpula son susceptibles de tratamiento
conservador, al producirse en el cuerpo, criterios como: el desplazamiento intraarticular,
medializacin del borde lateral, deformidad angular as como la posible inestabilidad
glenohumeral deben ser tenidas en cuenta pues pueden conducir a la necesidad de
un tratamiento quirrgico.

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