INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres : XXXXX YYYYY, Aaaaaa Bbbbb

Sexo :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
N° Historia Clínica :

Fecha de Evaluación :
Fecha de informe :
Informante :
Referente :
Evaluador (a) :

Técnicas Utilizadas : Entrevista y Observación Clínica

Instrumentos :  Anamnesis
administrados  Minimental test

II. MOTIVO DE CONSULTA Y EVALUACIÓN

Se consigna el motivo por el cual acude el paciente a consulta. Aquí el paciente hace una
exposición de los síntomas o características de su dificultad, por lo cual se debe colocar
textualmente la información entre comillas (lo más relevante).

Ejemplo:

1. La niña acude a consulta en compañía de su madre quien refiere “En el colegio se

distrae mucho, no retiene lo que le enseñan, se para a cada momento y no quiere
hacer la tarea”. Se realiza la evaluación con la finalidad de conocer las características
de desarrollo psicológico de la niña previas al inicio de la terapia y se redacta el
presente informe a solicitud de los padres de la menor
2. El paciente (o sus familiares), reportó dificultades en atención y memoria. Refiere “me
olvido de los nombres de las personas”, “no me acuerdo lo que tengo que hacer
cuando entro algún lugar. Por ejm cuando voy a la cocina no recuerdo que buscaba”.
Además, el paciente manifiesta que nota esta dificultad desde hace más de 1 año y
nota que cada vez le causa más problemas. Se realiza la evaluación para conocer el
nivel de funcionamiento cognitivo actual del paciente y se redacta el informe a solicitud
de los especialistas y familiares.
3. Práctica calificada del curso de Psicofisiología.

III. ANTECEDENTES:

Datos relevantes que están relacionados con el problema o que podrían explicar su causa,
obtenidos a partir de la anamnesis o historia clínica.
Colocar las mejoras realizadas en antecedentes (trabajadas en clase).
Recordar que la información debe ir en viñetas

Este documento carece de valor legal y es de uso estrictamente profesional

Por ejemplo.

 Gestación a término pero con complicaciones en proceso perinatal: Asfixia por lo cual
la madre requirió cesárea de emergencia y el niño mostró coloración “azulada”
(cianosis) requiriendo de cuidados intensivos durante 1 semana.

 A la edad de 2 años presentó fiebre no controlada por 2 días – Dx de Meningitis

recibiendo tratamiento por 2 semanas.

 Golpe en la cabeza con pérdida de conciencia por más de 1 hora en accidente

automovilístico.

 Antecedentes médicos de Hipertensión desde los 40 años de edad

 Diagnóstico de Diabetes a la edad de 45 años

 Sobrepeso y gastritis crónica

 En antecedentes familiares. Madre con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.

IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE LA CONDUCTA

Colocar todos los datos relevantes observados el día de la evaluación. Desde el primer
contacto con el paciente hasta el final de la evaluación. En este caso (Minimental), anotar
acerca de los siguientes aspectos

a. Datos aspecto físico: referencia a tamaño, peso, proporcionalidad y señales de salud,

además de higiene personal.
b. Características motoras gruesas y finas: Marcha (forma de caminar adecuada o no),
hemiplejía (inmovilidad de una parte de cuerpo especificando cuál)
En motricidad fina, capacidad de utilizar el lápiz, tipo de trazos realizados. Organización
de los trazos, etc
c. Indicadores físicos que podrían denotar presencia de algún síndrome ejm en rostro
forma de cabeza, perímetro cefálico, etc.
d. Nivel de alerta y atención en la evaluación.
e. Características de lenguaje y habla de relevancia. Comprensión de instrucciones
(entendía o había que reproducir la pregunta). Habla fluida o entrecortada. Tono de voz
alto, medio o bajo.
f. Características conductuales o de personalidad relevantes.
g. Forma de trabajo durante el proceso: rápido e impulsivo vs lento y con dificultades.
Agregar si la forma de trabajo era igual en todas las tareas o solo en algunas.
Ejemplo:
 Paciente de talla y complexión promedio, con aparente proporcionalidad entre
miembros superiores e inferiores, aliño adecuado y estado de salud aparentemente
conservado.
 Presenta dificultad en desplazamiento por hemiplejía en lado derecho, por lo cual
camina lentamente. Además tiene dificultad para utilizar mano derecha, lo cual afectó
su desempeño en la evaluación.
 Su nivel de alerta y consciencia fue bueno, pero su atención fue fluctuante. Tendía a
conversar o interrumpir mientras se le daba las instrucciones, por lo que requirió
repetición de algunas consignas así como regulación de su conducta.
 Su lenguaje fue coherente y organizado. Su habla fue de tono moderada, pero
presentó problemas en fluidez por dificultades en articulación de palabras.
 En general su disposición para el trabajo en la evaluación fue buena. Se mostró
colaborador y mantuvo un trato cordial con el evaluador.

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 V. ANÁLISIS DE RESULTADOS

Se consigna la información obtenida en la evaluación realizada al paciente (en este caso los
resultados del Minimental test). Revisar la tabla para interpretación.

Ejemplos:

El paciente obtuvo una puntuación de 29/30 que lo ubica en la categoría de funcionamiento

cognitivo Normal – Promedio.

El paciente obtuvo una puntuación de 24/30 que lo ubica en la categoría de funcionamiento

cognitivo con indicadores de déficit leve o bajo el promedio. Se apreciaron sobre todo
dificultades en las tareas de atención y praxia.

El paciente obtuvo una puntuación de 19/30 que representa indicadores de funcionamiento

cognitivo en la categoría de Deterioro cognitivo Leve. Las áreas más afectadas fueron
orientación y codificación.

VI. CONCLUSIONES: (resumen de lo hallado en resultados, según cada caso)

 Indicadores de Funcionamiento cognitivo normal.

VII. RECOMENDACIONES (De acuerdo a los resultados)

. Ejemplos:
 Realizar evaluación más exhaustiva de las dificultades encontradas en el
paciente: Atención y Praxia.
 Ampliar evaluación para definir o dimensionar dificultades encontradas en el
paciente. Énfasis en las áreas de Orientación y Memoria

Lima, de Mayo del 2018

EVALUADOR
(Nombre y Apellidos)
Estudiante del curso de Psicofisiología
Universidad César Vallejo

Para los alumnos:

 Hacer la corrección de los resultados de su paciente de acuerdo a la tabla que aparece al final
 Redactar el informe colocando la información que se sugiere en cada apartado, pero adecuando
la información a su propio caso. No hacer copias textuales de este documento, esto es solo un
modelo.
 Borrar la información de referencia y ejemplos antes de imprimir su informe final
 Cuidar ortografía y presentar en la fecha señalada

Considerar la siguiente tabla para la interpretación:

Puntaje Interpretación
30 Normal promedio
29 – 24 Déficit leve o debajo del promedio
23 - 19 Deterioro cognitivo leve
18 - 14 Deterioro cognitivo moderado
> 14 Deterioro cognitivo grave

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