DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL

Parte de control de bajas / altas médicas

tlnidad de recepción:
N.e de pai'ie:
'1. Parie de t^
Alta Baja L_] i uonrrrmac¡on

2. Enfe:'medad Común - Enfermedad Psíquica I i nccidente T

Datos del Paciente
Nombre Primer apellido Segundogcellido^
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IJ.N.I. Dirección: Calle v núrnero

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; Repcso absolutc I
Tratamiento en:
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Reposo Domicilio ll
Moviiidad ncCeraCa tr Ambulatorio I
illcviirdad ncrmal ¡nstitución cerrada tr
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6. Datos ciei rnéciicc
Pertenece a:
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Nomirre
Sanidad GuaroiaCivil n
N.a Coleoiaco:
Sanidad Miliiar i] -€*

ionalid:r'1 Entidad conceñada I *'o*"..*

Prcvincia: Seguridad Sociai I-1 ¿ru is-?{'L+ -

Baja Próximo ¡'econocimlento ..

Asociación Pro Huédaics Ce la G. C. (lmprenia-Escrea). N4cdelo B-1Oi