HOJA DE REFERENCIA INSTffUEIONAL

1.. DATOS GENERALES

ENfIDAD ASEGURADORA §.1 $ NRO, HOJA REFERENCIA 10't0-02497

FECHA HORA
l6 11 2ü:r CCDIGO DEL ASEGURADO NRO, HISTORIA CL¡NICA 4-1t2l0ra)

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN CCD. IPF:SS ESTABLECI¡¡IENTO Ur TEFERENCIA

]i,JPAC A¡,1AHI] l.i;Ll ::: ..lPl'i.i: liÉa-:1C,N¿L ,it. 1.:rAlllFL A.LL:ii.ii:::al CARfilC.N GAfi{:)iA

sERV|Ct0 oRTGEN (UPS) SEE.,lClO DESIii. ' :,'al

ilir'lsr.ll ri. i Xi i:liNA ll.ilitil r., I 1l: i.lllA

2,. IDENTIFICACION DEL PACIENf E

NOt,'1BRE{S) APELLIÜÚ P¿?i¡ENO APELLI ,O IIAIERNO

DNI
44824844 JEI'N\ YANE:| I §ANiii§
FECHA NACII,'IIENTO 1i)'ii 1t:|:fifi EDAD 1i5 ¡iDiril lrl rri:riiiÉts) É üí¿,ili SEXO C E LU L,A,R

DIRECC¡ON DEPARTAI.NENf ,. - , :ñclA DISTRITO

\,¿Llt i lsa i:!N7 a:at\Í?,:-i ü= t)!\:;t:1.:)

3.. RESUMEN DE HISTORIA CL|N¡CA.

aii'- :. ::.: :
SUIILNSTT{UAiJ,()I.I DURA3D{ASPEI{oESTAE,IAVET¡I:: .AÉARIIITDELTEII(JEIr.;iAVIO(,(.;,'ULoSIh4USLJARIADEIÍ\4PLANTESUBDEIIMI(]ODE
AÑOS ACUDE A CONSULTA SIN $ANGRADO S',LO C'"]N I-EVE i'1,.i,."IR ABDOMINAL BAJ{:' .í"iJENTA i,)N PRLJÉBA POSITIVA DE BHCG OE 16111i23,REOUI
ECOGRAFiA Y EVALUACION POR ESPECIAL!']AD
ANAI,iNESIS

g1- l"ero {PA) {Fc) 3A

,i5, NO FOCALI¿ACION.
EXAI!1EN FISICO NO SIGNOS DE iRRITACiÓN PIR|TONi,;iI . GiJi PPL T : ?RU (-)SNC: DESPIE-<;:} :..JIEP- GL-iSGLlVf NO SIGNOS IIENINGEOS.SOIVIA
h4IEIVIBROS SUPERiORES E I'ÍTERIORE: I¡1,,-'.:!ES , JN TONL] Y TROFISMO CONSERVAD,,S.

eec. _Dtt¡lENTo§ PRUEr DE LABO .ATORIO DIAGNOSTICOS POR I[lAGENES

EXÁT,IENES
AUX]LlARES

DX1 ',BrflI$ r,lÉillco l. ri.)l¡ljL 1{:,1'rl-: lL) \l TIPO: PRE$i.,¡lTlVa)

DIAGNOSTICO

TRA,, ',IIENTO

4.- DAToS DE LA REFER¿.'1lA

'i ' IO i:lAtr/r{:1l}AD ltESOl,t"lTiVA iPAR €L NIVEL r:i_ 81,:!l51
I\:IOTIVC DE i:FERENCIA NOÍÁ O6SERVACI0tiES

PACrEht'Fi,tIriutEüia rvALurtiüt.]
OETALLE I,!OT1VO
':L

ESPECIALi!A¡ DEL OEST{NO

E tr
C ON D]C ]ON
n TIPC C: T COORDINACIOÑ DE LA
PACIENE
n
TRAIiS PCR]E
D REFEREN§IA

f,
RESPONSABLE DE LA REF RESPONSAELE DEL E:SS PERSONAL OUE ACO[IPAI.]A PERSONAL OUE RECIBE
NOI'r¡BRE{S) Y APELLIDCS NOt,,ltsREiS) Y APELLICCS NOI,iBREiS) Y APELLIDCS NOMBRE{S} Y APELLIDOS
,i[Siif] l,l,A iltl itl iA il aAZ.A <];j.; At \, A : i:-.::i i:: i'ilA I l{ :i <E: i.l A í al:}. Al a i ;. :: :.,1 A 1

PROFESION PROFESIO I.I PROF ESION PROFESION

1,,1f:..1.1'{:{:i i)nL.r.lAi!i) í,1[::Ni:: ltAi. iii {.'rii'ilr I ;r!tii.lÁi.i() lif l¡i{:::

coytGta PRof. 99§9r9.?5.9/........... COLEGIO PROF COLEGIO PROF

i.l.{.n i: i)i.,\i f::
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CIRUJANO L) ctf-il. JANC

F]R [,] . - ...? FIRI,TA '1 SELLO FIRillA Y SELLO
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CONDICION DEL A LA LLEGADA,AL E§TABLEC DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA