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or,tü¿(8.gotd,srarr&i
om TÓLOCO
IlDt¡2sl ' co/ 230'2
lt \r'1445321-2

E¿¡*r'o/l'n*Vt"ryVd
Manual Clínico de Cirugía Oral y Maxilofacial
TerceraEdiciótt
 Manual Clínico de
Cirugía Oral y Maxilofacial
I TerceraEdicíón

Editado por

Paul H" Krvon, DDS, PhD

ProfesorCllnico
Depariamento de CifuglaOral y Maxilolacial
Univ€rsidadde Minnesota

P¡áciicaPrivada,CiruglaOral y Maxilofacial
Minneapolis,Minnesoia,USA

Dani€l M. Laskin, DDS, MS

Profesory Director
Departamento d€ CirugíaOral y Maxilolacial
Escuela
de Odontolosía

Divisiónde CirugíaOral y Maxilolacial

Departamento de Cirugia
Escuelade Medicina

EscuelaMédicade Virginia
Universidad
Commonwealth d€ Virginia
Richmond,Vifginia

I
2003

AMOLCA
 A nuestrasesposas
e húos,cuyoapoyoy sacrjficio
ha hechoposible
€stelibro. PHK y DML

Dncdof coolllfrdor ctrbiietc. s¿nracnz M

ocoprn!|f r0ot Qüi,f!$encepüb]t,hingco.t¡.

cú¡r srGrn. Itrioi5 ó0t33,lisA

STAP!¡LIC^CóN. PUED!RLPRODUCISE
O
rN.,N¡co.M,{Nco. rNcLUylN,x¡rercrc¡¡urccuuu¡rcii¡¡rémi
NtunrracróNsrNrLp|Rñrso Es.R

EdicninOriginalenIdiomi Irglés:
I Historiay ExamenFísico
Bsrry H. Hendlel
Cl¡r'i(¡an,sM¡trual ofOr¡t and I,Iaxilrof¿(i¿tSursúJ
ThirdEdition 2 ProtocoloHospitalario
Markell W Kohn
P¡ul H. Kwon.DDS.PhD- DanielM. L¡skin,DDS,MS
ISBN:0-86715-396-2 3 Pruebasde Laboratorio
RonaldL. Guttu

4 ImágenesDiagnósticas
P u h l i c ¡ c i ó n A r L o . i z ¡ d ¡ p o r e u i n r e s s e h o c p u b l i Isnhci .n g C o , W¡lltsn E Conwoy
Actu:rlirl.|rhs l\'lódi(o O(krfoki'.aicrs L¿rino¿r éri,:¿, C.A. (^MOLCA)
5 Interpretación
del ECG
Nlnnul (llú'i.o dc ( irtrsí, On¡ty N,l¡xitrf¡.i¡t -t¡r&r¡ &ti(nt¡ RobertA. Strsuss
l S B N r 9 8 06 l l i 4 - 8 15
6 Fluidosy Electrolitos
Dcp'isitoLcsrt: LF 502200t6t727ó9 ThomosA. Ntque

7 NutriciónQuii:rrgica
l,rifrera ltd¡ri{in,Año 21t03
Mark J. Stetnbeg
Tr¡drcido¡l C¡(clhno l]or:
8 Sangrey D€rivados
Sangu
Danlel Lew
AMOLCA S.A. DE C.V EUROLIBROS TECNICOS S.L. 9 Medicamentos
d€ Uso CoÍ
Arquilectrtra 49 101 ColoniaCopibo
Universid¿d
JomesR. Hupl StewartI
I1¿xicóD F México Hidalso195,Madrid,Epaña
TeLéfoios:56a,80882 s50.38889 Teléfonos:(91)5448508 543 9708
F a r 1 0 1 5 5 ) s 6 59 1 9 9 8 lO Manejode Emerg¿ncias
M¿
Fax (91)549 5983
E ñail: amolca@prcd¡W.ner.N E mail:lnfo@€urollbrostecn¡cos.com
RobertA. Strauss
wcb: hhp://w.amolca.n€t @b http://@.€urclibrc1ecnjc6,coh
ImDrc$.n Coldrhii por l1 Manejod¿lPacienteM¿dic
QncbccorWorldlJd!.Lr S ^ SteoenM. Roser
12 ProblemasPosioperator
Actualidades
MédicoOdontológicas
Latinoamérica,
C.A. Mger3. Leonsrd
EdificioCa¡óata,Piso I, Apto le, p¿rqueCentrat C¿racas Ve¡ezuela
AparradoPostáL17389 1015 A - T€lfs. l5a 272) s76.5596 576:'35A 13 Procedimi€ntos
Básicospar
Fax:575.4235.E n¿il:amolca@lel@lner.ve/w€b: hftp,/.7\¡r\eamolo.com.ve JosephE. ünzona
crificioha hechoposible
Contenido

Colaboradores
¡o¡mcoPrAmocRABADóRn¡.u^Lo!le

1 Historiay E\amenFisico
Bsrry H. Hendler

2 ProtocoloHospitalario 13
Morkell W Kohn

3 Pruebasde Laboratorio 27
RonaldL. Guttu

4 ImágenesDiagnósticas 40
Will¡amF. Co )a9

i¡:a,C.A. (AMOLCA) 5 InierpreiacióndelECG

Robe¡rA Srrouss

6 Fluidosy El¿ctroliios
Thom¿sA Nique

7 NutriciónQuirúrsica 90
Mdrk J. Stetnbery

Sangrey Derivados
Sangufneos 102
Daniel Leu

UROLIBROSTECNICOSS.L. Medicamentos
de Uso Común 114
JsmesR. Hupp/ StewortA. Bersmon
dalso 195. Madid, España
léfonos:(91)544.8508 543 9708 l o Manejode Emergencias
Médicas 197
x ( 9 1 ) 5 4 95 9 6 3 RobertA. S,rouss
ma ¡nfo@eurolibrostecnlcos.com
¡b: http://w.4bl¡brcstecn¡cos.@m ll Manejodel PacienteMédicamente
Comprometido 227
SteuenM. Roser

l2 Pr^hl,ñac P^<t^ñ¿r:r^ri^c 263

Myer S. Leonord
icasLatinoamérica,
C,A.
ue Ceniral Caracas Venezuela 1 3 Procedimientos
Básicosparael Manejodel Paciente 274
| /Web: http///\¡rw.amol€.com.ve JasephE. Conzana
 14 Suturasy TácnicasparaSuturar 247
Poul H. Kwon Col
15 S¿daciónAmbulaioria,An€stesia
General,y 297
Manejode Emergencias An€stésicas
Doran E. Ryon
16 Complicaciones de la CirugíaD€nioalv€olar 309
Janes A. Gislio Siewalt A. R€rsmar, DDS, MS
P¡olesor y V¡ce-Presidente,Depar
l7 parala Ciugia de Implant€s
ProtocoloTerapéutico 327 gfa, Escuelade Odontologiade la
Jsnes Q. Surift
Joseph E. Canzonn, DDS, MS,
18 Diagnósiico Quisiesy Tumores
Diferencialde 338 PfolesorAsist¿nte,D€partam€nt
RobertD. Msrciani Nodhw€sterni Práctica Privada, E¡

19 Iniecciones 344 Will¡am F'. Conqav, MD. PhD

BruceB. Horswell Profesor y PresidenteAsociado, D
Carolinadel Sur. Charleston,Caro
20 tauma 366
SteuenR. Sewoll Slephcn E. Fetul'e.$, DDS, MS
ProfesorAsociado,Jefe de Secció
21 Diasnósticoy Tratamiento
de Enfermedades
de las 393 Centrc Mádico de la Universidad d
Glándulas
Salivales
StephenE. Feinbetg J¡m¡rs A- Ci,ritu, DDS, Med
Pro{esor, Departamenio d¿ Cirugli
22 D€sórd€nes
de la Articulación
Temporomandibular 407 Unive¡sidadCommonwealthde Vi
Lau¡sG. Mercuri
23 R€conocimiento y Manejode lasAnormalidades 426 Ro¡aH r-. Gtrttú, DDS, MSD
Dantofacialasy Cfaneolaciales PrácticaPrivadade CiruglaOraly
de SkagiiVall¿y,Mount V€rnon,V
Tinothy A. Turuey
Rarry tl. ll n,ller, DDS, MD
24 Evaluación
de la Est¿tica
Facial 438 Prol€sorAsoclado,CirugíaOral y
PeterD Waite Universidad d€ Pennsylvania;Dlre(
ClrugÍa tás€r y Cosméiica lcirugla
449 dad de Pennsylvania, Philad€lphia
Condiciones CardiacasConsideradas paraProfilaxis
Resímenes d€ Antibióticos paraCiertos
Profilácticos Rrucc R. llorswall, MD. DDS, I
Proc€dimieniosDentales PrácticaPdvadaMapl¿wood,Minr
Resum€nde Recomendaciones parala Profilaxis
Antibiótica
ProcedimieniosDenialesConsiderados paraProfilaxis J¿¡ner [t. H{pr}, DMD, MD, JD,
Antibióticaen Pacientes
Susceptibles Profesory Pr€sidente,Departame
FDA de Embarazo
Categorias EscuelaOdontológica de la Univ€i
ProsramaDFA d€ Sustanciás Controladas
Nfarkell W Kohr', DDS
Índice 455 ProfesorClínico,Depaftam€niod€
Privada.San Diego,California
 287
Colaboradores
297

309
Srílvaú A. itersnra'r, DDS, MS
Profesor y Vice Presid¿nte,Depadamento de Cirusía Oral y Maxilolacial y Odontolo
327 gia. Escuelad€ Odontologfade la Universidadde Maryland,Baltimore,Maryland

Joseph E- Ca"zon¡, DDS, MS, MD

338 Profesor Asisiente. Departamento de Cnugía Oral y Maxilofacial. Universidad
NorthwesterniPrácticaPrivada,Evanston,Illinois

348 William F (iDwav, lvfD,PhD

Profesory Pr€sid€nteAsociado.Depafamentode Radiolosía,UniversidadMédicad¿
CarolinadelSua Charleston,CarolinadelSur
366
S{sph4 [. Fen¡b.r!1, DDS, MS, PhD
ProfesorAsociado,Jefede S¿cción,D€partamentode CirusiaOraly Maxilofacial,
393 C¿ntro M¿dicode la Univefsldadd¿ Michisan,Ann Arbof, Michisan

J¡{Pr ^- (iii¡l¡o, DDS, Med

Profesor,Departam€ntod€ CirugfaOral y Maxilofacial,ColesioMédicode Virsinia,
dibular 407 UniversidadCommonwealthde Vrginia, Richmond,Virsinia

426 lnn¡¡kl l- G'lfr', DDS, MSD

PrácticaPrivadad€ CrruglaOfal y Maxilofacial;PersonalConsültánte,Centro Médico
d€ SkagitValley,Mount Vernon,Washington

S a r r v l l . l l t a d k r , D D S ,M D
438 Pro{esorAsociado,CirusíaOral y Maxilofacial,Escu€lade MedicinaOdontológicad€ la
Univ€rsidadde P¿nnsylvania; Dir€ctorde EducaciónMédicaContinuaiCoodinador de
CirusiaLásery Cosmética(CirugíaOraly Max¡lofacial), Centro M¿dicode la Univ€rsi-
449 dad d€ Pennsylvania, Philadelphia,Pennsylvania
laxis
lJrú.r li. lklr.u(,|l, MD, DDS, MS, FACS
Práctica Privada Mapl€wood, l\4innesota

.-r¡,nvs li. lh¡r¡F, DMD, MD, JD, MBA

Profesory Pfesid¿nta,Departam€ntode CirugÍaOraly Maxilofac¡alyOdontologla,
EscuelaOdoniológicade la Universidadde Maryland,Baliimor¿,Man/land

ilil-¡r!r.¡i r,{i l{ohn, DDS

455 ProfesorClínico.Departameniode Cirusía,Universidadde California!Práctica
Privada,San Dieso, California
i'¡r¡l lI. Kruon, DDS. PhD Robert A, St¡aúss, DDS
ProJesorClinico,Departam¿ntode CirugíaOraly Maxilofacial.Univ¿rsidad
de Prof¿sor Asociado y Dnector, Pro
MinnesotaiPrácticaPrivada.Minn€apohs,Minnesota to d€ CiruglaO¡aly Max¡lofac¡a
Commonw€althde Virginia,Rich
Ih¡ r 5. t-corr¿td, DDS. MD
Profesor,Divisiónde CirusíaOraly Maxilofacial,Univ¿Bidadde MinnesotarJele, Janes Q. Swift, DDS
CirusíaO¡aly Maxilofacial,Ceniro Médicod€l CondádoH€nnepin.Minneapolis, P¡olesor Asociado y Director, Divi
Minn¿sota,Minneapolis,Minneso
'l
D¡IIN'I I-dU, DDS iDothy A. Inruey, DDS
Prof€sor,Departamentod¿ CiruglaOral y Maxilofacial,Col€siode Odontologfa. Prol€sor y Directof, Departamenn
Universidadd€ lowa, lowa City, Iowa Carolinadel Nort€, ChapelHiU,C

ftoii.r? tr. M¡rcian¡, DMD Peter D. lvaiic, MPH, DDS, MI

Profesor,Departamentode Cirusia,Divisiónd€ CirugíaOral y MaxilofacialyOdontolo Prof€sor y Dúector, Depaftam¿nn
gla, Universidadde Cincinnaii.Cincinnali.Ohio Alabama,Birminsham,Alabama

¡ or¡s G. 1'r{.,.ü¡!, DDS, MS

Profesor,Diüsión de CifugÍaOral y Maxilolacialy MedicinaOdontológica,Depáda-
mento de Cirugía.Escuelad€ lM€dicinaStritch,Unive¡sidadde Loyola,Maywood,
Illinois

[ - ! r , ¡ ¡ : : sA N n ¡ , , . , D D S ,M S , M D
PráciicaPrivada,Lawrence,Kansas

! r ( \ ( , , N l . I i ( , r . r , D N { D ,M D , F A C S
Profesory Director,Cúusia Oraly Maxilofacial,Escuelad€ Odontolosiá,y Ciruglaoral
y Colegiode Médicosy Cirujanosde la Universidadde ColumbiaiDir€ctor,Servicio
Odontolósico,N€w York-Pr¿sbyterian, Centro MédicoPfesbii€rianode Colümbla,New

I ) ( , r . , : tI I t r . ! ¡ , D D S ,I 4 S
PrácticaPrivada,Oshkosh,Wisconsin

1it.r.¡, lr. s.u.,lt, DDS

ProfesorAsociado,Divjsiónd€ CiruglaOral y Maxilofacial,Escu€laMédicad€
Wisconsin,Milwauk€e,Wisconsin

¡ , I . n k . r s r f i , ! r r r ! , D D S ,M D
Profesory Director,Divisiónde CirusíaOral y Maxilofacialy OdoniologíaMédica,
Departañe¡io de Cirusía,Escuelad€ MedicinaStritch,Universidadde Loyola,
 Robert A- Srra ss, DDS
xilofacial,Universidadde Profesor Asociado y Director, Programa de Residenciad¿ Entfenamienio, Departamen'
to de Cirugia Oral y M¿{ilofacial, Escu¿laMédica d€ Virginia, Universidad
Comnonwealthde Virsinia.Richmond,Virginia

rersidadd€ MinnesotaiJefe. .tnrncs Q- Swift, DDS

do Henn€pin,Min¡eapolis, Profesor Asociado y Direcior, División de Cirusía Oral y Maxilofacial, Universidad de
Minnesota,Minneapolis,Minn¿sota

Timolhy A. Trrruey. DDS

n, Colesiode Odontologia. Prolesor y Dir€ctor, Depariamento de Cirusia Oral y Maxilofacial. Univ€rsidad de
Carolinad¿lNorte, ChapelHill, Carolinadel No¡1e

Peter D. Waire, MPH, DDS, MD

tia Oral y Maxilofacialy Odontolo- Profesor y Difecior, Departam¿nto de Cirugla Oral y Maxilofacial, Universidad de
Alabama,Birminsham.Alabama

dicina Odontológica,Departa-
rsidad de t¡yola, Malvood,

y Cirugíaoral
¿lade Odontología,
e ColumbiaiDir€ctor,
Servicio
de Columbia,
o Presbit€riano New

Iacial,Escu¿lal\4édica
de

facial y OdontolosiaMédica,
h, Universidadde Loyola,
 Prefacio

Durante los 10 años desdeque la pdmera edición de €ste libro tuera publicada.han
habidomuchosavancesen el campode la cirugíabucaly naxilofacialcomo r¿sultadode
la consianteinv¿stisación básicay cllnica,la €xpansióntecnológica.y los cambios¿n el
ámbito d€ la especialidad.Aún cuando una cierta canlidad del conocimi€nto requerido
para la práctica de la cirugfa bucaly maxilolacial siguerelativam¿niesin cambios, exisreIa
nec€sidadd€ actualizar constantemenie also de la info¡mación existenre y t¡aer nueva
investisacióna la aienc¡óndel lector.Estoshan sido los objetivosde éstanueva€dición.
Paraalcan,aresto,cadacapltuloha sido cuidadosameni€ reüsadov aciualizado.En
tre las muchasadicionesestánlos alsorltmosrecient€menterevisadosd¿ la Asociación
Ameriena del Corazón (Am¿rican H€añ Association) para los soportes viiales cardiacos
basal y avanrado, los cual€s son concisos y lácil€s de comprender. El capítulo sobre los
m€dicamenios comúnmente usadosha sido ¿xtensamenterevisado Daraincluir iniorma-
ción sobreiodaslasnuevasdrosasque pu€deutilizarelcirujanobucaly maxllofaciat€n€l
tratamientod¿l pacient€,al iguálqu€ aquellasdrogásqu¿ los paci€niespudt¿ranestar
tomando para probl¿masmédicosque influyenen su manejo. Finaln€nte, un nuevo
capíiulosobr€ implaniesd€ntal€sproporcionaguiasprecisassobre la sel¿cciónd€ los
sitiosde implant¿sapropiadospara los variostipos de r¿habiliiación dental.
S¿ han hechotodoslos esfuerzospor manten¿reliormato exiiosam¿nte introducido
en la ediclónprevia,€lcualofreceun rápidoaccesoa Ia lnformaciónque pudieran¿c¿si
társe€n situaciones que no permiteniiempo para la lecturacuidadosay pausadad€ los
libros d¿ texto o r€vistas.Por lo tanto, €stelibfo d¿b¿coniinuaral servictod¿ los qu€
practicany e)efcenla prolesiónmédlcacomo una forma valtosáde obten€rrespu€stas a
presuntasurgeni€sque surgendurant€el tratami€nto,así como d¿ fu¿nt€orsanjzada
pafa lá reüsión del mateial ¿sencialpara la junta de certificacjones, y la prácflcade la
cirusíabucaly maxilofacial.
D€s€amosnuevamente €xpresarnu€strosincaroasrad€cimi€nto a los num€rososcolabo-
radoresquehan permitidohacerposibl€esianu€va€dición.Susestu€rrosdihg€ntes€n et
r€finamientoy actualización d€ su materialse r€l€jan claram¿nte€n las páginasde ¿ste
Una evaluación amplia del status médico del paci¿nie involucra la ioma de una historia
clín¡cay el exam€n físico. El método ¿stándarpara r€alizary docum€ntar ¿steexam€n ha
evolucionado. Debido a qu¿ estedamen constituye un evento significativo para la mayo-
la de los pacient¿s,el examinadordebedemostraruna actitudpeBonaly profesional
paraque se produzcala armoniaapropiada.Ellosrar la coop¿racióndelpacienteconsti-
tuye una part€impodantepam la r€alización de un examende alta c¿lidad.El ¿xamina
dor también debe eni€ndef qu¿ alsmas veceses necesario comprometer lo ¿xhaustivoa
favor de la velocidad cumdo está enfrentándose a un Dacieni€ aqudament¿ ¿nfermo o
potencialmenteinestable.

Hisloria

¡d<,n{ifira€ii,ñ ¡lsl P¡.¡(rd,,

Antesderegisirarelexam€n,anoteelnombr€completo,la edad,la fechade nacimiento.
elsexo,la razáy€l¿stado maritald€l paciente.Cuandoseap¿rtin¿nte,registrela ocupa-
ción, ¿l lusar de nacimiento,o religiónrd¿ otra manera,€staspudi€ranconsiderarse
post€riorment€como pade de la historiasocial.

f u¿',te.l.' h,fonnaciór
Incluyalas fueniesde infofmaciónusadas€n la compilaciónde la historia.Las luent€s
usualesson el paciente,un amigo, o un parienie,los fegistrosmédicosprevios,o una
cartade rel¿renciaprovanient€de un m¿dico,odontólogo,o iñstitución.Tambiénincluya
una ¿valuaciónd€ la confiabilidad
de estalnlormación.

(},,ein r,,nfiipat (QP)

Determine€l motivo principalpo¡ el cual el pacieni€estáen buscad¿ at¿nciónmédica.
Debeser registradom€jor como una fras€simplequ¿ establ¿zca la quejay su duración.
No es oblisalorioutilizarlas propias palabEs del paci€nte,aún cuando pudleransef
iluminadoras.
Una quejapincipal típicas¿ escrib€como una lisia:
Dolor abdominalpor I m¿s.
Vómitossanguín¿os por 1 dia.

llisi.rir dc ¡a C^tcr¡ü<dad A.i'úl {HI]{l)

Presunt¿ d€ialladam€nte al paci€nte acerca d¿ sus quejas,y regisire la hisio|ia en orden
c¡onológico.Al contrariode la queláp¡incipal,la d€scripciónde la €n{erm€dadactual
d¿beescribirseen la fo|ma de pármfo.

lli!loria ¡'Í¿¡lica,'I¡lrtal
Pni¿{i¿ {tlMS¡}
Oblengainformaciónen lassiguientesár€as:
1 Historia y E\am€n Fisico

Gencral: enf¿rmedadesprevias y respuestaa la ierapia, prcbl¿mas médicos activos co- Nariz v s€nos: sangrado,secr¿c
no, jdo., ho.F:ralizd"¡on€-
y .r"!g'a: prev'ó
Alergias: medicamentos,mediosde contrast¿,alimentos,etc. Boca: dolori lesiones;resequedad
Inñuniza.idres: iétano,difteria,neumonía,iniltrenza.poliomielitis,sarampión,rub¿o problemas con el gusto; dient¿s
encias*ngrado, l¿siónes,decol
amigdaliiis. ¡onquera. carasp€rá,
I n ' u r n , ' : l . r o n - - i g n r l i¿ r i v ¿ .v. a n . l u - i o n e)' . n o u i a " " .
C(ello: dolor, r¡gidez,hinchazón,r
Historia Social
P¡egúnteleal pacienteacercade, Mam.s: nódulos,dolor a la palpa
present€y previas,ocupaciones,
An¡bi.nrtc: r¿sid¿n.ias y exposicion¿s
climáticas
Siste¡na respirator¡o: tos. ¿sputo
Socicdad: ¿ducación,feligión,esiadomarital,areslosde vivienda,sifuaciónJinanciera, r¿spiración,ruido silbante,dolor ,
horariode trabajo,sueño,y €jerciciosdiarios prueba cutánea pa¡a TBC y radiol
Droga$: café,té, alcohol,cisarrillos,drosasilegales Cora¿óh. dolor iorácico-acodamie
tado, hinchazónde las piernaso r
Historia Sexual gular¿so rápidos,soplocardíaco
Esia€s probablem¿nt€ €lárea más diflcilpara obten€rinformacióncDandos¿estár¿ali Sistena va..ular: dolor de la €x
zandola historiamédica.De exlr€maimporianciaes el comportamientosexualdealio pi€rnas.coágulossangulneos,ver
ri€sso.10cual pudi€raincrementarel riesgode enfe¡m¿dades infecciosas
tal€scomo el
SIDA, hepaiitis,o herpes.El¿ntrevistadorpu¿d¿suavizarelimpacto de estosasp€ctos
delicadospfesuntando,"¿Ha estadoUd. en contáctocon alguienen alto riessopara lo liacto gaslro¡ntcslinal: pobreape
sisuiente:TBC, herpes,hepatitis,SIDA?" Si la respueshes positiva,puedenhacers¿ cico o sensaciónde llenuradespué
preguntasmás ¿specificas, por €jemplo,preterenciasexual,tipo d€ contacto,€tc. eructosináuseaivómitos,,,ómitosd{
bio €n los hábiios int6iinal€s o as
Historia Familiar amarillentode los ojos o la pielr hln
Averigúe¿c€rcade la edad,problemasmédicos,y si es p¿fiinent¿,la causade muertede liacro urn,¡rio: dolor al orinafr r
parienies,€sposoo ¿sposa,gemelos,y niños. paraori¡ar! ori¡as sángulnolent
tad parainiciaro detener¿lchorro
Revisión Fúncional por Sist€mas la orinai piedras€n los riñonesiin
Pres¿ntel¿ cadasíntomaimportanteal pacientey pregúntel€si é1o ella esiá¿xperim¿n-
tándoloo ha exp@¡imentado cualquierade €llos.El preguntaracerca de los sinlomas Si3t¿n¡á S.¡lit¿l reprodúrtivo: I
previossiNe p¿rachequeafIa acuciosidad y locompl€tode la historiapasadadelpacien- cia, duración,dolor cantidadd€l f
te. La siguienteconstituyeuna lista de síntomasa s€r r¿visadosen esia secciónde la ma reglaim¿ñopa6lá-dád, sink
vasinal,pruriio, flujo,y olori J€ch
reci€ntesi€nfermedadesvenérea
sudomción,fatiga,cambiode p€so
c{,,cr¡l: iieb¡€,escalofríos,
sion€spenianas,secreción,y dolo
l'n l: salpullidorpruritoi pigmeniaciónimagulladurasi
cicatricesiuñas cambioen la lor_ escrotalo iesticular;hlnchazóny r
ma. fr¿gilidad,corrosiónrcabello-p¿rdida€xcesiva,cambioen la texiura o dist|ibu-
Artnarl¿.ioo{,s: dolor,€nrojecimie
mi€nto,d€formidades
C¡b?z¡: cetal€a,trauma
Gangliós lihfÁiico3: agrandamie
oios: visióndoble,visiónborrosa,pérdidairansitoriao permanentede la visión,man'
s¿.reción,sensibilidad
chas,dolor,enrojeciñiento.lasrimeo, a la lur, usode anieojoso s¡ngr.¡, anemia,equimosiso sang
leniesde contacio,cataraias,examenmás reclent¿pam glaucoma S¡st¿h¡ er.locr¡¡o: agrandami€
Oidos: pérdidaauditiva,timbre, mareosasociadoscon la s¿nsaciónsubjetivade rota lor o el frlo; cambiosen la piel o i
ción, dolor,secreción excesivamente; cambiosen la pigr
urticarias,fiebred€l heno
pia, prcbl¿mas m¿dicos activos co
za, poliomieliiis,sarampión,rub¿o
xes.y exposicion¿s
climáiic6
os de vivienda,situación{inmciera,
)r inlormacióncuandos€ estáreali
r el comportami¿ntos¿xualde alto
rmedad¿sinf€ccioes tales como el
ivizar el impactode estosaspecios
) con alguienen alio riesgopara lo
)uesiaes positiva,pu€denhac€rse
sexual,tipo d€ contacto,eic.
x pertinent¿,la causade muerted€
:gfrniele si él o ella astá €xperinen
preguntarac€rca d€ los sintomas
sto de la historia pasadad¿l pacl¿n-
,er rcvisadosen está s¿cciónde la
cicatricesiuñas {ambio an la lor
/a, cambio en la t@xturao dlsiribu-
a o permanentede la visión,man
nsibilidad a la luz, uso de anteojos o
con la sensaciónsubj€tivad¿ rota
Nariz y senos: sangrado,secreción,obstrucción,resfrios,cmbios ¿n elsentido d€l
Bo.a: dolor: lesion€si resequedadjlengua iolor, l€sioneso blanqueo, ag¡andamiento;
problemascon el gusto; di€ntes ¡olor, extraccioneslexamend€ntal m6 recientej
encías-sangrado,lesion¿s, garsanta iolores fr€cuent¿s
d¿coloracióni d€ sarsaniao
amigdalitis,ronquera,carasperd,problemaspara tragar
Cuelto: doloa risidez,hinchazón.nódulos,Iimitaciónd¿ la movilidad,agrandamiento
M¿nras: nódulos,dolor a la palpación,secreción,cambjosdel pezón, cambiosen el
auto-examenmamario
Sistema resp¡rator¡o: tosj ¿sputoitosersangrejsudoresnocturnos,aco¡tami€nlod€ la
respimción,ruido silbant¿,dolor con la respiración,exposicióna tuberculosis
(TBC),
prueba cutárea para TBC y radiosrafia d€ tórd más recientes
Cor¿zón: dolo¡ iorácico,acotamientode la r¿spiEciónalejercicioo cuaridoestáacos
tado, hinchazónde las piernaso pi¿s,palpitaciones en el tórax, latidoscafdíacosirre
gulares o rápidos, soplo cardiaco, tensión arterial alta
Sistema vasctrlar: dolor de la exiremidadinlefior con el ¿jercicio,calamb¡€sde las
pi¿rnas,coásulossanguln€osivenasvaricosas.enfriamientoo cambiosd€ color de la
Tra.to gdstro¡!,test¡nal: pobre ap¿tito. intol€ranciaalimentaria,regurgitación,dolor torá
cico o s¿nsaciónde llenura d€spuérde comer o al acostaEeidolor o p¡oblemasalirasari
@ructos!náus€aivómiios, vómitosde sangrc!dolor abdominalidiarreaiestreñimienioicam-
bio €n los hábitos iniestinaleso aspecto d¿ l¿6 h€cesi hemotroid€sr prurito analj color
amarillentode los ojos o la pielr hinchazóna&ominal; enl€rmedadhepáticao hepatiiis
liact<, urin¡r¡{r: dolor alorinar; nec¿sidadfr¿cu¿nte,u¡g€nte.repetiiiva,o nocturna
para orinari orinassanguinol¿ntasi pérdidade orina sobfelas ropaso la canaj dificul
tad parainiciaro det€nerelchorro de or'na:cambioentamañod¿lchorroo elcolor de
la odnar pledras¿n los riñonesiinfeccionesrdolof en el flanco
Sist€ma lrcn¡ral reprodu.tivo: Fem€n¡no-m¿nlruación-edad d€ inicio, frecu€n-
cia, duración.dolor,caniidadd€l flujo menrrual, pr€senciad€ coágulos,fechade últi
ma reslarmenopausla--€dad, sintomasasociados,
sansradodesdela m€nopausia! dolor
vaginal,prurlto, flujo, y olori fechad€l €xamenpélvicoy exi¿¡dido papanicolaumás
r¿cientes;enf€rm€dad€s venéreasiembarazoihistoriaanticonc€lrtiva.
Masculino-le-
sion€sp€nianas,secreción.y dolorrhabilidadparalosrary mant€n€rla€r€cciónrdolor
escroialo iesticulafihlnchá,ónv nodulosr€nfermedad€s ven¿feas
Arrn:ul¡cnnrcs: dolor,¿nroj¿cimi€nto,
calor hinchazón,rigide,, limitacionesd€l movj-
miento.d@formidades
Ganlti(,s !iDfíti{,os: agrandamiento,
dolof,dolor a la palpación
s¡onr€: anemia,equimosiso sangradofáciles,transfusion¿s
sanguln€as
S¡srema cndoLrn¡o: asrandamientoo mal funcionami€ntotiroideoiintoleranciaalca'
lor o ¿l fríoi cambiosen la p¡el o iexturadel cabelloidiab€t€s-comer,beberu or¡nar
ex.€sivament€icambiosen la pigmentació¡de la piel o la disiribucióndel cabello
Alersia$: udicarias,liebred¿lheno,salpullidos
alérsicos,asma,alergiasno m€dicamen
I Fistóa¿y Ex¿me¡Fi\Lco

sisi¿!¡a D.r!i(¡!ó: convulsiones, ¡ré¡didad¿ la conciencia,d€smayos.pérdidade la anrrlDs r,¡nr.i¡rs,Ubíqueseenh

memoria.contusión.dificultadDa¡ahablai funciónde nenios craneanos( cubiertoen cm. Hagaque el pacient¿mire
la revisión de sistemasde la cabezay el cuello)j neNios motores pérdida de fuerra, debencerrarelojo opu€sto.Tr¿
parálisislocal. moümientosinvoluntarios, pérdidade la coordinación;
neruiossensoria t¿sángl¡los,y hagaqueelpacie
les adormecimiento,hormigueo,dolor determinación con la suya prol
In¡.r i(!er¿(i o ncj F5i¡!üiáiric.s: depres¡ón problemascon
i ansiedadrp¡eocupacionesi l',irti,.l,)s, Chequ¿een buscade
familiares,amigos,elirabajo. o asuntos{inancierosidiJicultad para dormir f r s . l , , . i r i . ¡ r r , r r , / r r ¡ : l n , rE. x a m

irl;r¡.n ! lr,¡.i Chequeeen bL

Examen Físico
11,r,¡l¡.,.Prueb€en buscade igu
o consensual). y la acomodaci
pupila. Observela constrlcció
Hay disponiblescuatrométodosde examen: (consensual.) Rep¡iaen la otra
iosrrs(.iós: Englobaobseruarcompleiamenteal pacientey luegovisualizarmás c€rca- i \ { . , , r n r ¡ r , i oi . r : r , r , r, l l i , f 1 , H a !
nam¿ntevariasleas del cuerpo.Se realizacon el pacienteen posiciónd¿ descansoy q u ¿d i b u j au n a " H ' e n e l a i r e .
duranteciertasmaniobras.
,\¡rn,trrr,,. Obsetuelos ojos en
l)¿b.i.nt': Implica el uso de laspuntasd€ los dedospara tocar, ¿l áfea metacarpofalánsica buscade movimientosrep¿titi
de laspalmasparadetectarla vibración,y la lacetadorsald¿la náno para la deiermi-
naciónde la t€mperalura. 1,:.¡¡,¡¡!,r) Cubrir,y luesod6cu
sobrc un objeto a distancia.El m
I,.ii:'r-ri:¡*i t¡percusión indirectaconsGte¿n golpearla ariiculacióninterfalángica
distal
d€ldedomediodeuna manocon la puniad€ldedomediodelaoiramano. Se LEapara l]rlrr lr ¡,ir¡,llr¡,r.,r¡ii. Cheq
definirla posiciónde cie¡tosórganosy para analizarla densidadde los i€jidos. disco (márs€nes,tamaño de lr
cambiosde entr€cruzami¿nto
A,¡!¡,rlr¡.n',: En la mayo¡iade lás instancias¡mplicaoír a trav¿sd¿lestetoscopioLos gias,exudados.)Conel lented
sonidosmás asudosse escuchanm¿jorcon el dia{rasmay los sonidosmenosagudos habltacióny hasa qu€ la pack
pacieniecon su ojo derechoy ¡
elprocedimientoparaelojo izq
I)escripción Prclimil)ar elreflejorojizo,y lentam¿niem
'lenie hastaque s€enloqu¿nlas
El resisro del €xamenfisicodebe empezarcon una br¿v¿descripciónde la aparienciá
distinguirselos márgen€s,aún c
globald€l pacieñie,incluy@ndofe{efenciasal €stados€ne¡áld¿ saludy nuirición y a
mant¿.I-a d¿pfesiónfisiológic
lado lat€ral Anot€ su tamaño(
sigaeltrayectod€ cadavasoin
Áreas llspr:cificas
marsendel disco(d€beseguir,
lii,r,\,Á \ i1.¡n.i: chequeela tensiónad€rial,elpulso,la frecuenciarespiratoria,y registre sea posible.Una ad€ria y un¡
ra esGruray eLpeso voluminosa y de un rojo más
t'¡, 1: Obsene la lurgencia,la textura(Í¡ia,húmeda),la pismentación,lesion€s(distribu- registreestocomo un radiov@
ción, confisuración.mofolosÍa),.icatrices.distribucióndelcab€llo,y lasuñas.Mida la
texturamedianieel exprimidode algo de piel enire el pulga¡y el dedoindice.Cuando Oídos
selibera,lapi¿ldeberiareiornarrápidam€ntea sDlugarusual.Como costumbreesios¿
lr/.rr,. Chequeeen buscade d
realizasobreel ¿si¿rnón.
{;n*,.: Ch€que¿el tamaño,la forma, nódulos,depresion€s, y distribucióndel cab€Ilo.
,\,,¿rj¡i,, EMmln¿ en buscade
( )jo!: Examinela posición,visióna loscolores,y la agudezavisual Cheq¡reela visióncon m'enroim6asi o cuerposexÍar
la cartillaestándard€ bolsilloo de la pared ¡ rr',){ ,r it¡.r:¡r,n.,: Evalrle n
abultamiento,o retracciónd¿l t
ciente,agane el otoscopiocon
nc€nc'a, desmayosjpérdidade ta
'
oe nen'os craneanos( cubierroen
:;'&:i':fi a unadistáncia
dearrededor
de50
nios motor¿s-pérdidade tu€rra,
: la coordinación
i n€ruiossensória

d; p¡eocupacionesjproblemascon
dificultadparadormir
,1::,H'i5f """:fiñ:ÍTni:'.iejlac'ete
ü,;i',qi$1flfr:*#nm*"
ril4,id,,r, Chequeeen buscade la moüiidad,
hinchazón,y Iesio¡es.
ti:i:;,:l;l,, . -, ,,' . Examineen
buscade inyeccióncon¡rniivar,h€morragia,
o
,:r,,iir.ú | J",rtij Cheque€
en buscad€iarco s¿nily de abrasion¿s
y opacidades.
r'r¡r'ir:i Pruebe€n buscade isL¡aldad,
redon(

enle y iuegovisualizarmás cerca

;ff::"a?p-:,;Tir#¿:,:x1t*[x,"*:ll[9
i",r:r1*
rcienieen posiciónde descansoy Hasaque]a pacienie
"[:',ü;;';;1rii re enroque
sobresud€doa m€dida
;ÍI'
r tocaf. ¿l áream¿tacarpofatángica 'U::;:'f"Tffi3: suposición
primaria
orsarde la mano Daratá determi_ v conargo
demirada
iat€rar
en
ffi:€n
' ::t#
a adiculacióninierfalánsicadistal il';,;i::tf',l:i::":tr*T;?.j.",;['"Jjff
:ni:Tff"T1]:::ff
:;.,#::
edjod€ la otra mano.Se usaDara '
la densidadde los t¿jidos.
oir a travésdelesi€ioscopio.Los
lma y los sonidosmenosasudos
'*fr
;;i:: i#¿:#'#;"i:"li'o".llig;'f

irn*ür'ilr+lji{iii;
iTü+fl:i;fr iif #ll
u,"'"" r'"n¿io
'Iojizo
opacidád€t,
el

;'r'rf,:trüfl j"ri'li,f
ti"*;;;l:txn*,i:f,,*il1";dni["ji
ev€ d€scripciónd€ ta apariencja
pnaral d€ saludy nutfición a
v il;f,,.":::
in:n*ii'ji.ffir".""rl 511;#l:
ii"""i?l ;'B:#
*¡!*1i*,r: iilíri:Fiii¡::,:r"f
;r**r"*,ilj:i +T;:;.lÍ
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f¿cu€ncia¡espiraioria,y registr€
$'¡ff
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niT#[r,:r_r.;:.:rru,:"1
)lgmentación,tesjones(distribu,
n delcaballo,v l¿suñas.Mida tá
ru::¿,_.""IIZU*:":;"á."?,:ii::i,ini[,T;,;.iil
Pulsary eldado indica.Cuando
usu¿].Como costumbfeasios€ Oidos
i;#;i::quee m busca
dedefofmi.rades
y siocurfedolorcon
rapresjónrigeraoer
ones,y djstrjbu.ióndetcabeilo.
za visuai.Chequ€etavisióncon ':ilil'*::lT;*:'il"ú;:l'*'' *no''"' secrcción'
hinchazón.
enrojeci
':xü;Hi.s#kft
ll"i{ri:iff
t*ili:h}l::ilfi{","
I Histori¿ 9 Exanen Físico

menteelpabellónauricularhaciaarribay haciaairás.Usando€lespéculomás volumi- alniveldela based¿lcráneo! e

noso que el canal del paci¿ntepueda acomodarconfortablemente. insérteloen m y detrásdelmúsculo €sternoc
ángulo ligerañent€ anterior y hac¡a abajo. Eventualm¿nte erá ne.esa¡io inclinar o mandíbula;y deirásde la cabe
roiar €lespéculolig€¡amenteparavisualizar lo m¿jorposibleel timpanoy lasestruchr- 'li¡iqú.d,
Chequee la posición
fas d€loido medio.
(;¡,i1r.1,/d liftri,i¿s Anot¿ el tar
Prureboso!.1¡¡¡rds ru¡dosauscultables. Con el pul
. I'ri,,r,d ¡¡iJ¡(1,, ! s,,srrrc¡ld, Pruebecada oído por separado.ocluyendo¿l otro cadflago iiroides y palpar hacia
con su dedoo delpaciente.Pruebelaaudiciónusandosonidos agudos{susurro,512- paci¿nte que trague y sienta cor
ciclopor s€gundo(cps),diapasón)y sonidomenos asudos(palabrahablada.)Noie li'/só ir¿no-q,|rrsriúr: Obserue
que eldiapasónde 512 cps se 6a para el€xam€nauditivoyeldiapasónd€ 125'cps
cambiadesd¿la posiciónsent
se usapara evaluarla sensaciónübratoria. colurnnavenosasea üsible un(
. /¡s/ ¿r l4i b.f Toqu€la frent¿d¿lpacienteco¡ elasa deldiap6ón en vibración.S¿
pulso yugula¡ interno es aún má
debeoír la mismaintensidaddel sonidoen ambosoídos.
. li,:¡ r/t, fiimc. Toquela apófis¡smastoideadel pacieniecon el asadel diapasónen
M.¡masr Evaluéen buscadelta¡
vibración Cuando el p¿ciente no continúe oyendo este sonido, manienga el exiremo
Mieniras la paciente esiá sentad
vibratorio c¿rca d€l oido. Este sonido conducido por el aire debe continuar siendo
tria, tántoen reposo,como cuan
audibl€,aún cuando¿l sonidoconducidopor ¿l huesono lo s¿a.
la paci¿nte levante sus brazos p
Ndriz. Chequeeen buscade deformidades y la perm€abilidad d€ lasfosasnasaler.Note €mpujenfirmementeen conira(
el colo¡ de la mucosao hinchazón,dolor al tocarla,desviacióno p€rloraciónd€liabi- pacienteasumala posiciónsuF
qu¿, e hinchazónde corneteso pólipos Comprima cadá losa nasaly haga que el examinadacolocadadeirás de la
paci¿nte respir€ a través de otro lado. Las estructurasinternas de la nariz se ¿xaminan en contrade la par¿dtorácicaco
mejorcon €lespéculonasal,perotambiénpued€usars€un otoscopiocon unaccesorio €n buscade color, l€siones,ret
nasalcorto y amplio obseruesi hay secreción.

Axilas:Anot€ cualquierl€sión,n¿
Boca te con su mano derecha,coniro
i,,l,,r en buscad€ color y lesiones.
CheqLree izquierdasobr¿la muñecadere
/,r , r Examineen buscade dlentesque falteno est¿nflojos,cadesy obturaciones, denrrod¿ la axilay lüegodejeq
forma de los dient€s.dolor altocarlos,malaoclusión. nano. Use laspuntasd¿ susd¿d

/ rr,ri' Not¿cualquierrecesión,decoloración,sansrado,hincha,óno inflamación.

Tórax: Evalú€€ltamaño y la fon
¡/,r '".,, ',r I Evalúeeñ buscade color,l€siones,y aberturadel conducioparotídeo.
L,,,,,, i,,,1I r i,lr1¡,,11, , , , , , r r 1 l r r , C h e q u eeen b u s c a
d e c o l o rt,a m a á o ,
papilas,lensuasaburral,temblores,lesiones,y masas. ,,r¡)...¡,,¡ Chequeela lrecue
/irr,r1,J Anol€ elcolor, masasjy petequias. r¿tracclónd€ ios interespacio
,\!,,"l ¡,,. Examinelos pilares,tamaño,y pr€s€nciad¿ ¿xudado.
i'¡1rn i,t,, Examineen buscadc
i,,r,,' ¡ Chequ¿e¿l color,exudado,masas,y r€íl€jonauseoso.
sentada.Debidoa que se €stár
¡lri,,li , ! r , , ' r ¡ , , r , ,r t r , , , , 1 , h , 1E
, ¡x, a m i n e n b u s c ad e lr a n s od e l a a b e r t u rbau c a le, l de la palma.Pldalea la pacienk
movimi€ntolateraly de prolrusión,dolor a la palpación,chasquidoo crepitación, simétricasdel tórax.
deÍormidadcondilea. jr¿r,rsi,tr, Ch€qu¿een busca¿
mientos diafragmáticos. P€rcut
Cuello: chequeeen buscade posición,simetda,y masas.
Mrll¡úloi Examineen buscade hipertrofia,atrofia,y dolor a la palpación. . Sóri,l.s ft'st)irciorios Escuc
6¡,,gld, Evalúeel tamaño,movilidad,y dolor a la palpación.Palpetodo el cu€lloen respi¡a proiunclamente a irav¿
buscad€ ganglios.presiando€specialat€nción€n elárea delantede o detrásdeloídoi espiratoda.La lase inspiñtoria

6
 . Usandoel espéculomásvolumi
onfortablemenie, ins¿rt¿lo ¿n un
¡lmenteserá n¿c¿sarioinclinar o
' posible el tíñpano y las estructu
Por separado. ocluyendo el otro
do sonidosasudos(susurro,512-
s asudos(palab¡ahablada.)Noie
audiiivoy eldiapasónde 125 cps
asadeldiapasónen vibración.S¿
cientecon el asadel diapasónen
estesonido,mantengael extremo
)or el aire debeconiinuarsiendo
tbilidad de las losas nasales.Note
lesviacióno perforacióndel tabi
a cada {osa nasal y haga que ¿l
; internasd¿ la narizs¿daminan
's¿un otoscopiocon un a€cesorio
sién flojos,cariesy obturaclones,
ado, hlncházóno inflamación.
r¿rtüra del conducto parotfdeo.
quee¿n buscade color,tamañoj
i delransode la aberturabucal,el
ración, chasquidoo crepitación,
y dolor a la palpación
)alpación. Palpe todo el cuello en
áread¿lanted¿ o detrásdel oldo;
alnivelde la basedelcráneorenÍrentede (esp€cialment¿ elárea superior),debajode,
y deirás del mGculo esternocleidomastoideoia 10la¡go de la super{icie inferior d€ la
mandíbulary detrás de la cabezaclaücl¡ar
lh.lúdi,j Chequeela posición
ajl,lúdr,ln¡i(,id.s, Anote eltamaño. forma, sinretrla,nódulos,dolor a la palpación,y
ruidosausculiables. Con €l pulgary €l dedo índice,comenzaral nivel de Ia basedel
cariílago ti¡oides y palpar hacia abajo hasta qu€ se det¿cteel istmo iiroideo. Pídat¿al
pacienteque traguey sientacomo Ia tnoidesasciendeen contrade ss d¿dos.
f']l,ls()r¡1¡rv) !!c!/r¡ ObseNelos vasosyrgularesexternosa medidaque elpaciente
cambiad€sdela posiciónsentadaa la posiciónsupina.Pare en el punto en que la
columnavenosasea visibl¿unos cuantoscentímetrospo¡ €ncimad€ la clavicula.El
pulsoyugulárinterno¿saún más conjiable,pero €s clinicament€másdificild€€valuar
Mamas: Eváluéen buscadeltamaño, simetria,patrón v¿noso,hip€r€stesia, y masas.
Mientrasla pacient¿¿stásenlada,obsene lasnamas en buscade reifaccióno asime
irÍa, tantoenreposo,como cuandolá pacient¿realizamaniobrasesp€cificas. Hagaque
la pacientelevaniesus brazospor encimade la cabeza,y luegohagaque sus manos
empujenfirmement¿en contrade suscaderasy se reclinehaciaadelanie.Hasa qu€ la
pacienieasumala posiciónsupina con lá mano del mismo lado de la mama a ser
€xaminadacolocadadetrásde la cábeza.Examinecadacuadrani€oprimiendola mama
encontmd€ la paredtorácicacon laspuntasde losdedos.Chequeeelpezóny laareola
en buscade color, lesion€s,retracción,secreción,y fisuras.Exprima los pezonesy
obseruesihay secr€ción.
Axilas: Anote cualquierlesión.nódulo,oganglio.Examin¿laaxilader€chad€la pacien-
i€ con su mano d¿recha,controlandola posiciónd€i brazode la paci€ntecon su máno
izquierdasobrela muñecadefechad¿ la pacieñta.Empujesu mano pfo{undam€nte
dentro de la axilay luesodeje que el brazode la pacientecaigalig€ram¿ntesobresu
mano. Use laspuntasdesusdedospamcomprimirloscontenidosaxila¡esencontrade
Tórax: Evalúeeliamaño y la forma del tórax,deformidad¿s
costales,€ hip€r€stesia.
ti:,¡rr'.¡,' Cheque¿la frecuenciay el Ítmo r€spimtorio,excursion€srespimtorias,
rctrácciónd¿ los interespacios
con la inspiración,y uso de músculosaccesorios
de la
/tr¡),r't,¡: Examine¿n buscade irémito táctil.La paclentedebeestaren una posición
sentada.Debidoa que se estámidiendola vibración,us¿elár€a metacarpoJalángica
d¿ lá palma.Pídalea la pacieniequ€ repitala palabra"treintaytres'y compáreáreas
sim¿tricas deltórax.
/:'¡¡!,,i¡,, Cheque€€n buscade resonanciatorác¡ca,bordesmás inf¿rior¿sy movi
mientosdiahagmáticos. Percutaáreassim¿tricas
del tórax y comparelos sonidos.
' .\_oni¡J.,.
r?srrtúnfn,s Escuchelos sonidosrespiraioriosa medidaqu¿ ¿l pacient¿
respira prolundament¿ a través de su boca. Anot¿ la intensidady la tasa inspiratoria/
espiratoria.t¡ faseinspiaioria normalmente es más prolongadaque la fas€espiratorlá.
1 HEtorE ! EMmen FEKo

' ¡,¡iri,,! ,,in , , ir_,,,: Anoie la local¡zación,

regularidad,agudeza,y p¿reistencia
pos ne primero el lado i,quiedo a Í
palpaciónsuperficial.El cuadr
. r¡i) i.1,,,,',"r rl.: Anote la sonoridad,claridad,y simet¡ía. últimoi si la palpaciónalli caus
palpación de oiras ár¿asaHom
Co¡azón d¿ ¡eboie,empujandolentame
i,r.' ,' Chequ€een buscadelimpulsoapicaly oiros impulsos.Con elpaci¿ni€¿n ¡hrüri¡r. Esiimeel tamañodel
posiciónsupina,€l impulsoapical se visualizaen cercade una quinta parte de la
cionainformacióncon respect
poblaciónnormaly 6ua1m€ntes¿localizaalrededorde 1cm medialala líneamedio-
tanto, la percusión es esencialf
clavicularsobreel ladoizqui€¡doen el quintoespacioint€rcostal.
i , ii[ r i,r Note el impulsoapical.impulsosanormales,frotesy ¡uidoscardiacospal Genitales masculinos
pabl€s,y l¡émiios. Use las palmaspara palpar sobr€ el corazóndebido a que los lir kr, Examine en buscad¿ cncr
hallazgosestánsiendobuscadosmediantela vibracióny no medianteeltacto. Palpe quierscreción. Estésegurod¿ r
sobrelos impulsosvisiblesprimeroy luegopalp€sobre€lresiodeláreaprecordial.La Exprimala punta d€l pene en b
localización normaldel impulsoapical,desc¡iioanteriormeni€,con lrecuenciase pal-
pa a pesarde no ser visibl€en la mayoriade la g¿nte. ti;.",¡¡ Checueeen buscade
nódulos,masasno testiculare
,1,^i r/t,r:ntr: La ausculiacióndel corazónusualm€ntetambiéns¿ realizacon el pa' entrelos dedospulsare indicel
ci¿nie€n posiciónsupinai€lcambioa oirasposicionesexacerbaanomalidades¿spe dualment¿El iamaño normalc
cificas,talescomo sentarsey reclinarsehaciadelantepara los desórdenes aórticosy pacieniese par¿y puje.Obser
asumirla posiciónde decúbitolateralizqui¿¡doparalos desófdenes m¡tral€s.Chequee
la {rccuencla,ritmo, ruidoscardíacos, galopes,soplos.y Í¡ot€s.Oiga pdmerosobreel Areil rectal: Chequ€¿en busca(
ápice en buscade la Irecuenciay ritmo. Lueso de forma secuencialauscult¿sobr¿ paredanal y rectal,hiperestesi
toda elárea preco¡dialenbuscade ruidoscardíacosnormales,ruidosextra-ca¡diacos, Tambiénexaminela próstata€n
y soplos.ldentifiqu€claram¿ntelos ruidos cardiacosaniesde if en buscade oiros rectalusualm€ntes¿realizacon (
ruidos.Distinsaenlr€ los ruidos€xtra-ca¡diacos (S3,54, chasquido)ysoploso frotes. con las pi€rnasfl€xionadas.Ins
La intensidadseclasilicaen una escaladel1 al6. Ln subjetividad de esta¿scalapuede paci€ntecon la superficieflexora
minjmizarsesiguiendolos siguieni€slineamieniosl cadadireccióny luegorote su n
mir€ ¿n s¿ntidoanterior.Entonc
Lt I I l\4uytenu€y sólo se escuchapresiandomuchaatención. examinarla paredanteriordelin
|)' i Tenu€,pero inequivocamenie estápresente. El surcom€dianodebeser id€nti
Cla¡am€ntemás int¿nsoqu@"tanu¿', p€ro no asociadocon frémiio. capazde identificarla máxima€x
r,I I Intenso y a s o c i a dcoo n i r é m i l o .
toda la superliciede la slándula
Muy sonoro pero se requier€del estatoscopioparciálm¿ntesobr¿¿l tórax
Para€scucharlo. 5is1¡rma vascrlar periféricrl
Es posibleescucharlosin el est@toscopio sobreel tófax. f € m o r a ld, o r e l d e l p i e ,y t i b i a l p
cualquiercambioo ruidosauscu
r¿alizadesignándolos como nom
I \¡ , , r Ch¿qu¿e€n buscadelcontorno,pulsaciones, dilataciónvenosa,peristalsia, so carotid¿oen la mitad inf€rior
cicatrices,y masas.Con €l paci€nteen posiciónsupina,inspeccioneel abdomendes Fxtren¡nl¡tdes: Ch€queeen bu
de un Lado,con la cabezasólo ligerameniepor enc¡made la sup€rfici€abdominal. bello,condiciónde lasuñas,€nrc
, \ , , r, r, , r Evalúeen buscad€ ruidosintestinales, y frotes
otrosruidosauscultables, Cheque€las€xtr€midades interk
por lricción Note que en el exam¿nabdominal,la ausculiacióndebeprecedera la nent€ con el pulsar sobr@el doft
palpacióny a la p¿rcusión encuentmedema,ch€queeiamb
j', lJr,', Examin€¿n buscad¿espasmosnusculares,hiperestesia, órgánosnorma- no. tambi¿nch€queesobr€€lsa
les, organom€salia,masas,y puho aód¡co.Utili,ando la punta d@los dedosde la
manoderecha,presjoneliseramentesobreiodaslasregionesdelabclom¿n. Estoayt
dará a relajaral pacient€ansiosoy localizarááfeashiperesi¿sicas. Lueso repiia el
examenusandouna palpaciónmás profunda.Examinedesdeel abdomeninlerior al
abdomensup€riorparaeviiarno hallarelbo¡deh¿páticoo elbode esplénico.Exami

I
lad, agud¿za.y persist€ncia
pos
ros impulsos.Con €l paci€nteen
:e¡ca d€ una quinta pafre d¿ Ia
de 1 cm medialala lin€amedio
es, frot¿sy ruidoscardíacospal-
)re el corazón debido a que los
in y no m€dianteel tacto. Palpe
re el resiodel áreaprecordial.La
'iormenie,con fre.uenciase pa!
Ltetambién se realiza con el pa-
¿sexacerbaanormalidad€s esp€
e para los d€sórdenes aórlicosy
osdesórdenes mitral€s.Chequee
r, y frot¿s.Oiga primerosobreel
forma s€cu€ncialauscultesobre
lormalesjruidosexha cadiacos,
s ant@sd¿ ir ¿n buscade oiros
54, chasquido)ysoploso froi€s.
subj€tividadde esta escalapued¿
) no asociadocon frémito.
)pio parcialment€ sobre el iórax
¿s,dilataciónv@nosa, peristalsia.
xa, inspeccione elabdomend€s
ra de la superfici¿abdominal.
)tros ruldos auscultables,y frotes
auscultación debe pre.ed€ra la
E, hiperestesia,
órganosnofma-
tdo la punia de los dedosde la
region€sdelabdomen.Estoay!
hiperestésicasLuego repita el
ne desdeel abdomeninlerior al
tico o elbordeesplénico.Exami-
ne primero el lado izquierdo a menos que exista una historia de dolor o hay dolor a la
palpaciónsup€ficial. El cuadrant¿donde los síntomasexist€ndebe exam¡narsede
últimoj si la palpación allí causa dolor, se¡á difícil que €l pacienie s€ relaje para la
palpación d€ oiras áreasabdomináles.Si s€ produc¿ dolor, cheque¿¿n buscad¿ dolor
de rebote,€mpujandolentament¿y lu€gosoltarrápidam¿nie.
1llr,aió,, Estim¿¿ltamaño del higado.Note que la palpacióndel higadono propor-
cionainformacióncon respectoa la localizaciónd€l bordesuperiordelhlsado.Por lo
tanto, la percusión€s esencialpam esiimareltamaño hepático.
Genitales masculinos
f',1r. Examine€n buscad€ circuncisión,lesion¿s,€lr¿chez delorificiouretral,ycual-
quiersecr¿ción.Estésegurode r¿traerelprepuciosielpacieni€no estácircuncidado.
Exprima la punta del pene en busca d€ secreciones.
F:s.rro Chequeeen buscad€ l€sionescutáneas,tamaño testicular,hiperestesiao
nódulos,maÉs no tesiiculares,y herni¿s.EMmin¿ los ielículos simultán€ament¿
entr¿los dedospulgare indicerus¿ambasmanosparaexaminarcadatesticuloindivi
dualmente.Eltamaño normal del testiculoadultoes 5 cm d€ diámetro.Hasa que €l
pacieniese parey puje Observeel áreainguinalen buscáde cualqui€rabultamiento.
Árrn reciat: Chequeeen buscáde hemor¡oides,l¿siones,tono delesfinte¡,masade Ia
paredanaly rectal,hiper€lesia e induració¡,y ¿lcolor y sangreocultaen las heces.
Tambiénexaminela próstata€n cuantoaltamaño,consistencia. o nódulos.Elexamen
rectalusualmeniese realizacon elpacienteen la posiciónde decúbitolateralizqui€rdo
con las piemas fl€rdonadas. Insed€ ¿l dedo índiceenguantaclodenho d€l r¿cto del
paci€ntecon 1ásup¿rfici¿flexoramiranclo¿n sentidoposte¡iorExamin¿90 s¡ados¿n
cadadir¿ccióny lu¿sorot¿ su mano d¿ tal maneraque la superficieflexoradel dedo
mire ¿n s¿ntidoant¿rior Entonces€xamin€ese lado de la pared intestinal.Lueso de
examinarla paredanleriordel intestino,enloquesu at€nciónen la slándulaprostática.
Elsurcomedianodebeser identificadoiólseparalos lóbuloslaterales.Eldedo debeser
capazde identilicafla máxima¿xtensiónsup€riord€la próstatá.Pálp¿culdadosamcnte
ioda la superlicied¿ la glándula.
Sisl¡.ú¡a vi¡scr'l¡r pcriféric(ri Chequeeen buscade los pulsoscaroildeo,radial,
femoral,dorsaldelpi€, y tibialposteriorExaminesu isualdad,coniomo, dtmo, y note
cualqu¡ercambioo ruidosauscultables. La sradaciónde la intensidadd¿ los pulsosse
fealizadesignándolos como normal,disminuido,o aus¿nte.Cuandosa ¿xaminael pul
so carotid¿oen la mitad inferiord¿l cuello.no esiimuleel senocaroiideo.
Exirenr¡d;rdcs: Chequeeen buscade patronesvenosos,l€siones,disiribuclónd€l ca-
b€llo,condiciónde lasuñas,€nrojecimienio,cianosis,edema,temperatufa,y ganglios
Chequ€elas extrcmidad€s infe ofes del pacienteen buscade edemaapretandofirme
mentecon elpulsarsobr@ eldorsodelpie o sobrela tibiaa niveldeltobillomedio.Sisa
en.uentraedema,cheque¿iambiéna nivelesmás altos.Si el pacienteha estadosupi
no. tambi¿ncheoueesobr€el sacro.Estimela Dro{und¡dad de la fóveaen milimetros
I Histoda y Etaúen Fsico

Coh,6na vertetlral: Examin¿en buscade cifosis,escoliosis,y lordosis:chequeeel , |]r,)pi,)..1¡r'r Mantengau

¡ango de moümiento, hiperestesiade las apófisisespinales,y espasmosmusculares evitar estimuiar la sensacló
local€s.Pru€b€el ransod€ movimientoceMcal m€dimtela obseñaciónde la hab¡lidad posición flexionada de la po
del paciente para exiender su cuello y poder toca¡ la o¡eja con el hombro, el mentón
" i,¡¡brd.,o,. Uendo un diap
con ¿lhombro, y elmentón con ¿1tórax. diantela comparacióncon L
Ar{i.ulacnnres periféricas: Cheque¿en buscade enrojeciñiento,hinchazón,rango . l-.n!n!!rros¡s Coloquep¿q
aciivo de moümiento, d€formidad,atrof¡amuscularlocal,hip€r€lesia, rango pas¡vo da, llaves)yhasaque éllos i
delmovimiento,calor,y crepiiación.Examinecadaadiculaciónindividualment€.
Ii€llt(,s n r/iroso:J ¡nd/!rl(
bíc¿ps,tíc¿ps, rodi[a, y tobill(
,\,,,,i,,s , ¡,ri.r¡l.si Note que la evaluaciónd€ los neruioscranealesimplica much6 0 = ningunar¿spu4ta; 1 - c
maniobrasque ya han sidodescritas.Evalúees¡osneMos mediantela determinación lrrrl ¡\- 3,,rtr"/i,¡,rl¡s.Chequ
d€ las sigui¿ntes luncionesrelacionadascon los n€ñios por s¿parado:
¡i,:Íllo n¡¿.,,,¡!,1 Conelpa
1. Olor obj¿to mod¿radamente afila(
ll. Asudezavisual,visióna los color€s.camposvisuales reflejos, desde ¿l lado lateral
1ll,lV VL Moümiento exiraocular€s. r€accionespupilares. tracción mucular aMominal
V Motor: fuerzamusculardel masetero(hasaque el pacientemu€da hacia bliso haciael estímulo.
abajomientrasUd. palpaelmúsculomaseteropara¿valuarla fuerzay sime-
l i , , l l r , , : ¡ , , , 1 ¡ , / t(n, r, , , P r u e b e¡
tria)it¿mblorlabial.
y usandoun estlmulo modera
V Sensitivo,sensibilidad sobrela carai r¿flejocomeal (tocarla córneacon un
p¿dazod¿ algodóndeberÍacausarparpadeo.) la plantadel pie verticalmen
que se aproximea los dedos
VIl. Molor, asimelrlafacial;tics(hasaqu€ elpacienterealicevariosmovimi¿ntos
faciales,lalescomo exponerlos di€ntes,resoplarlas mejillas,c€rrarapreta- caminodirisido medialment
gordo. t¡ respuestanormal (
damenlelos ojos,y alzarlas c¿jas,y chequ€ en buscade asimetrfa.)
VIl. S¿nsitivo:guslo. d€ confundirün resultadoa
VIL Coclear,audición. otros d¿dos del pi¿, dorsillo{
VIII Vestibularnistagmo. simpl€ r€spuestade r¿tiro po
lX. X t\4ovimiento ¿e la úvula,rell€jonauseoso. j n r i i , ¡ _ , li J r r J r , , . , 11 , r l i ¡
XI Fuerza¿¿ltrap€cioy estemocleidomasioid€o (hasaque el pacienteluerc¿su . , r r / r r , , , , i ) , , O b s e r v lea m a r
cab€zadesd€el lado haciala lrneamedia en conira d€ lá r¿sistencia d€ su alternant¿s rápidos.
mano ) Nole la lu€rzas€naraday usesu oifa mano paras¿ntirla tensiónen
el músculo€sternocleidomastoideo.
Xll. Movimi¿nio,temblor,y atfofiad€ la l¿nsua. L.tado n¡s',t¡l: Evalú¿anotan
,/l¡)¡r,r,,r.'¡,.vestimenta,como
i\. ',, , r r , Chequeeen buscade atrofia, simetría,y movimientosanormal€s
l l , ) ¡ , 1 , r , , ! 0 r irt¡ l ¡ r i n , , ¡e x p
Evalú€la fu¿rzade los sruposmusculares
proximaly distalde lasextremidades
supe
riorese inl€rjores.Pesquise
@nbuscade debilidadmuscularproximalhaci¿ndoque €l t . ' ú r l \ | l ' r r ¡ ! i l t ' , t x . h r ¡ :\ r o z
paci€ntemantengasu brazo suspendidoder€chohacia fu€ra lat¿ralmentedesd€€l
,1ri,,i, emoción.tonos.
hombro mienirasUd. inteniaempujar@lbrazohaciaabajo
¡ 1 1 (( , i , r l , l r r ) , , , ¡ ¡ , , i,,, r , , i l u
N,1 k,., ,i ,. Evalúe€l dolor supeficial, tacio, la propiocepción,vibración.y
/ i r ! , ¡ , , r " . r , r 9 i r / i , r , r ,o r i e n t
. i)t'|, . 1t' r!, t tt Prueb¿la habilidadde distingunentfe la punta asuday la punta distani¿)r conocimi¿nto gen€
ción (interprciación d¿ provei
roma de un sanchode s€guridaden áreassimétricas. ba de pfesuntas.)
. /r, r,) Chequeela habilidadparadet¿ctarel €stimulocon alsodóno sasa.

10
 ¡5r:liosis, y lordosisichequee¿l
¡c :ales. y espasmosmusculares
t:.la obs€naciónde la habilidad
¡ :..ra con ¿lhombro, ¿lmenión
r¡: €cjmientojhinch¿ón, rango
t LL?]. hiperestesia, rango pasivo
r:r:rlación indiüdualm¿nte.
[-.-i rj cranealesimpliú muchas
¡'...' ! mediante la determinación
lr :.:e €l pacjentemuerdahacia
¡: Jara evalL¡arla iuerza y sim€,
P : rf,re¿l(tocarla córn¿acon un
E :e realicevariosmovim¡€ntos
3.. ar lasm€jillas.cenar apr€ta,
l¿' !n buscade asim¿tria.)
E :rsaque el pacient¿iuercesu
.r i ,¡tra d€ la rcsist€nciade su
t '-:¡no paras€ntirla iensiónen
ilst¡do Dcntal: Evalú€anoiando10s¡guiente
¡? i !'' movimientosanormales.
t -^.:.,1d¿lasextr¿midades
supe
E .f proxjmalhaciendoqu¿¿l
:.i :uera iateralm€nted¿sde€l
¡ .i r¡op¡oc€pción,vibración,y
I c:,t la puntaaguday la punia
t : :: alsodóno gasa.
, tiinpiq4,:ió¡i Maniengam dedod¿ la mano o del pie al nivelde suslados(para
evitar estimular la snsaclón tipo pr¿sión)j vea si el paci¿nte pued¿ dif¿renciar la
posición fleionada de la posición extendida.
. I'jl.r.Jó.. Usndo un diapasonde 125-cps,compar¿la sim¿tríay sensación(me-
diante la comparación con Ud. mismo) de la vibración sobr¿ los hu€sossuperficiales.
'l:lrdr.o,r,osis Coloqu€pequeñosobjetoscomunesen la manodel pac¡ent€(mone-
da, llaves)yhagaque él los identifiquesolo con ¿ltacto.
B¡,/l.r'ost4,di,.'!.,s ixt!¡aos. las pruebasde rutina debeñanincluirlos reÍlejosdel
blceps, tric€ps, rodilla, y tobillo. Los ¡€flejos pudieran clasifica¡s arbiiranamentecomo:
0 = ninsunarespuesta;1 = disminuido;2 - normal, 3 = aumentadoj4 = clonus.
¡i.i/.nis s,.rirri, ht,s, Chequeelos re{lejosabdominalycr¿masiérico(masculino.)
H.'/ldt) ¡l,¡l!,it,ol Con elpacienteen posiciónsupina,acariciesu abdom€ncon un
objeto mod¿radúente afilado,tal como una llave, o el manso de un martillo de
reflejos,d¿sde¿llado lateralhaciala llneamediá.Normalmentedeberiaexistúcon-
tracciónmuscularabdominalsobreel ladode estimulación, con movimientodel om-
bliso haciael estímulo.
ln /l¡ ¡" ¡dl.t,,!¡,,)s, Pruebeelslgno d€ Babinskycon el pacienteen posiciónsupina
y usandoun estlmulomoderadamente agudo.Acaricieliseram€ntela facetalateralde
la planiadel pie velricalmeniedesdetalónhastala basede losdedosdel pie. A medida
que se aproximea los dedosd€l pie, cambieel irayectode la estimulaclónhaciaun
caminodirisidomedialment€a lo largod€ la bas€de los dedosdel pi¿ haciael d€do
sordo. La r€spuesianomal¿s lá fl¿xiónplantarde los dedosdel pie. T€ngacuidado
de confundl un f¿sultádoanormal (dorsifl€xiónd€l dedo so¡do, abanicadod¿ los
otros dedosdel pie, dorsifl€xióndel tobillo,{lexiónde la rodillay ¿l muslo)con una
{mnl" rorpuesiade retiro por auto-pre\erd-ion.
/ i . y ' i i , s ¡ i . l r i r ¡ , , . i r , , r l ¡ , l i ( , ) P r u e b ec o n l o sn ¿ r u i o cs r a n e a l e s .
t)\,tli)úún,) Observela marchad€lpaci¿niey la habilidadpararealizarmoviml¿ntos
aliernanies rápldos.
¡¡rtr¡,rr (r: v¿stim€nta,como se vistey se peina.
('r,',rr, )rrdhrnlrr!) ,rn,r¡r expresiónfacial,postura,equilibrio.
{ r¡"rrDfrrr!!1rld iUiü1. voz (agudera,intensidad),
felevancia,vocabulario.
¡\lrirri,, €mocióniionos,
/ ) , , i . ¡ i , , l , l r ! , r t r ( r r J . , ) r , i' l: u s i o n € sa.l u c i n a c i o n e s
/,,r, ir¡tra .o,rri/irri. orientación(persona,espacio,tiempo)i n¿moria (inmediata,
distante)icono.imientogeneral(nombredel president¿,grandesciudades); absirac'
ción (interpretación d€ proverbios,similitudes);
cálculos(si€t€sseriados)i
juicios(pru€-
11
I Histo¡a !r E\¿m€. Fs.o

Evaluación y Protocolo

Se analiza la información obt¿nida d€ la historia compleia y el examen fisico para d¿sa

rrollar las hipótesis de trabajo. t-a r€solución d¿ probl¿mas, uiilirando elmétodo científi'
co, s inicia en el momento de la entrevisia inicial con el paciente. Una vez que los
síntomas han sido registrados y el pac¡ent€ ha sido €nminado, pueden ocurir varias
posibilidadesdiasnósti@s,aú¡ cuando una o dos pudieran par€c€r las más probables. Se El rol de los hospital€sd¿ hoy en dla
consideran p¡imero las enl¿rmedades/ diagnósticos más comunes. t-a evaluación es Ia amplio rango d¿ opciones d€rde el c
formulación de un diagnósiico de irabajo usando destr¿zascognitivas € intelectuales. Se comunitarios,lasinstihrcionesde cuid
usa¿ljuicioclinicopara sopesarlaspos¡bil¡dades diasnósticasde tal man€ra$e se llegue I, y los cenlos acad¿micosd¿ saludp
a la conclción más probabl¿. Cuando muchos diagnósticos€xplican los síntomasy even que pudierancontundir Elh'lo comúr
tos de la quejaprincipalo €nfermedadactuáI,sehaceun diagnósticodiler€ncial.Una vez de ópiir¡a calidadpara el pacientey Lü
que s¿ r¿slsiran todas las posibilidad€sdiasnósticas,se inicia un protocolo para cada una en el losro de €seobjetivo.El protoco
d€ ellas.Estosprotocolospudieranincluir estudiosd€ laboratorio,consulias,y m€dica- establecerlos esiándarespára el proc,
relacionancon es Pocesamienio so
tá Joint Commlssion on Accfedii
para esiablec€r los ¿stándar€sd€ (
incluyenla AmeacanMedicalAsso
Hospital Association,el American Co
Se ha conv¿nido en un cu€rpo d¿ a
una imporiante tu€rza pafa el ca¡r
administración de cuidadospara el l

Organización del Hospi

Cuerpo Dir€ct¡vo
Cadahospitalti€n€un slsiemadirec
juntadir€ctiva)quetlenenla r€spon
proporclona.Estegrupotienela aun
miembrosd€l grupo con tu¿cu€nc
local,proveedor€s d€ cuidadospara
Elcu¿rpodir€ctivo del¿ga lasresp
ios del cuidadode pac¡ent€sa aql
r€tienenla autoridadfinal paraiom
represent€n cambios sustanciale €

Personal Administrativo
t-a adminisiraclónd€l hospitales í
ár€asde autoridadincluyenla plánt

Exisi€ln oflcial jefe administra

cargode lasoperacioneshospiiala
El personalde enlermerlaes pari
de enf¿rm€laquienesr¿sponsab
do el manejod€lpersonalde enrer
cuidadosde enlermeia quese prof
12
 :. €xamenfísicoparad¿sa
.::li2ando€l métodocientífi
kci€nt¿. Una vez que los
' .do. puedenocunir varias
.::¿cerlasmásprobables.S¿
-ru¡¿s. La eválución ¿s la
'gnitivase intelectuales.
Se
r , - de tal maneraque sellegue
-. \plican losslntomásy even
:.. :.óstico diler€ncial.Una v€z
.: rn p¡orocoropara caoauna
¡r. iorio .onsulias.y medic¿
El rol de los hospiialesde hoy en día en la administraciónd€ cuidadosde la saludcub€ un
amplio rango de opciones d€sdeelcuidado ambulatorioal cuidadoterciario. Los hospital€s
comunitarios,lasinstitucion€sde cljdado aliamenteespecialiado, los centrosde thma nivel
I, y los cenircs acad¿micosde saludproporcionan una diveEidadde ori€niación insührcional
que pudieranconfundir El hilo común que los vinculaa iodos juntos es€l objetivodel cuidado
d€ óptima calidadpañ el paci¿niey una disposiciónde €stándar€squ€ proporcionanuna suía
¿n ellosrc de es objeüvo.Elprotocolo hospitalarioconstituy¿m sist€macon la iniención de
es-iablecer los estándare,para elproceso de cuidadod¿l paci¿nie.E abarcapreguntasque se
relacionancon ¿seprccemiento sobt€ el cómo, dónde, cuándo,y por quién
t¿ Joini Commissionon Accreditationof HealthcareO¡sanizations se lundó en 1947
para eshblec€r los €stándar¿sde cuidado para los hospitales. Los miembros actuales
incluvenla AmedcanMedicalAssociation,la Am€ricanDentalAssociation,la American
Hospiial Associaiion,€l American Coll¿seof Surs¿ore,y ¿1Ameúcan Coll€seof Physicians.
Se ha convertido en un cuerpo de acrcditación principal para los hospital¿sy constituye
una impofrante{uerzapara el cañbio d¿ ¿stándares d¿ cuidadopara los sistemasd¿
administración d€ cuidadospara ¿l paciente
Organización del Hospital
Cuerpo Directivo
Cada hospiial tien€ un sistemadirectivo que incluye un srupo de lndh,lduos(por €j€mplo, la
juniadirectiva)que ti€n€nla r¿sponsabllldad llnalpof elhospiial.incluyendo€lcuidadoqu¿
p¡oporciona. Estegrupo ti€ne la auioridad final para tomar las d€cisionesdel hospltal. Los
miembfos d€l grupo con fr€cu€ncia incluy€n individuos qu€ fepres€nian a la comunidad
local, proveedor¿sde culdadospara la salud. e inversionistas,€n caso que los hubiera.
El cuemodifeciivod€legalasresponsabilidades de lasoperacion¿s dla a dla y los aspec-
ios del cuidadode Daci¿ntesa aquellosactivamenteinvolucradosen tal€sáreas Ellos
r¿tienenlá auioddadfinal para iomar las decision€s que son da sran importanclao que
represeni€ncambiossustancial€s en la polilicadelhospiial.
Personal Administrativo
La adminisiraciónd¿l hospiiales responsable de la operaciónefici€nted€l mismo. tás
áreasd¿ autoridadincluyenla planiafísica.elpersonal,los asuniosfiscales,y lasrelacio-
Exist€un oficialjefe administrativo(por ej€mplo,directord€l hospiial)qui€n está a
y es responsabl€
carso de lás opefacioneshospitalarias del cu¿rpodirectivo.
Elpersonalde enfermeúa¿spart¿de la administráclón del hospital.Existeun dir€ctor
d¿ ¿¡fermeríaquienes r€sponsable de la ope¡acióndel seruiciod¿ enf¿rmeria,incluyen-
do el manejodel personalde ¿nferm¿ría.Eldir¿ctorde enfermerfaes responsable d¿ los
cuidadosd¿ ¿nf¿rmeríaque se proporcionan.
2 ProtocoloHospitalario

Personal Médico Personal Tratante y F

El p¿Fonal m¿dico esta consiiiuido por los proveedoresde cuidadosde la salud a quienes
se les ha concedido el p¡ivilegio de poder tatar pacient¿s¿n ese hospiial en particular.
EStoincluye a médicos, odontólosos, y oiros proveedores de cuidadosde la elud debida Este personal está constiiuido p
mente licenciados para proporcionarel cuidadoindependientemenie en su áreaparticu- clini.osd¿ acuerdocon los proc
lar t-ascategoríasdel personalmédicoincluyenelstat6 activoy consultante. se delineanen las l¿yes,reglas,i
Slatqs ¡.ri!,r;: Incluyea aquellospracticantescon licenc¡asestadalesapropiadasque Privilesios Clínicos
son aprobadospa|a ser miembro del peBonal médico y quien€sson €les¡blespara
Los privilesios se basanen funci.
votar. mantener un consultorio, y servir en los dif€rentes comites perman¿ntes. Se les
riencia,y la competenciademof
requiefequ¿atiendana lasreunionesdelpersonalmédico.
cadosunilorm€m¿nteá todoslo
Siaius co'isrlta,ri¡: Incluyea aqu¿llospracticant€s,debidamentelicenciadoscomo . tás ley¿s,reglas,y regulaci
proveedores de cuidados de la salud y aprobados por el personal m¿dico. quienes
del cual se le concede privik
proporcionans€Mciosprofesionales sobreuna basede consuliante.No son elegibl€s
rios parala concesiónde pri
pam voiar, mantener m consultorio. o seruir en los dife¡entes comil¿s t?ermanentes.
y se aplicanunilorm¿m¿nt
No se l€s requier€que asistana las reunionesdel personalmédico
disponibleun procesode ap
crtr¿s carclrort¿s de mi¿mbrod¿ p¿rsonalm¿dico pued€nestablecerse. El€mpiosde lo resultadodel procesode pri
anterior incluyenhonorario,asociado,col€ga,cortesia,y voluntario.D¿be definirs¿ . Los seNiciosde cuidadopar
y restricciones.
cadacatego¡ia,incluyendolas responsabilidades por los privilegiosconc€did
limiiaciones,si lashay. tamt
layes, Reglas, y Regulaciones
S€ requi¿r¿qu¿.ada hospitaltengaleyes,reslas,y regulaciones que de{inanel proc¿soa Registros Médicos
tnv¿s del cual el hospital conduce su funcionami€nto. Esias ley€s, r€slas, y regulaciones
deben ser aprobadaspor el cuepo difeciivo, publicadas,y ¿star dhponibl€s para su r€vi-
Obietivo
sión.Debeninclui definiciones, unapolliicaprocesállegiiima,apelacio
responsabilidades,
La hisioriamédicasine párado(
nes procesales,m¿canismos parael cambio.y otraspolílicas,procedimientos, y procesos
la evaluación,
eldiagnóstico,elh
necesarios paraque el hospitalalcance su misiónde administrarcuidadosd¿ la salud.
comunicaciónentre los variosm
cfados€n el .uicladodel pacie
Com¡t¿s Perma'rent€s pres€ntarse como evidenciaan (
[¡s comiiésp€rman¿ntesson ¿stabl€cidos mediant€las leyes,reglas,y regulaciones y
son responsables del perconalm¿dlcopáralá r@üsión,monitoreo,y recomendaciones en
sus ár@as r¿spectivas de actividad Los comitésvaríande institucióna instituclónpero El perconalm¿dicodetermina,
usualmenteincluyenlos siguienies:
{ll,$¡té (*r(.ütn{): impl€mentalasaccion€sdel p€rsonalmédico(constituido por oficia
. ld€ntifica.ióndel pacienie
. Historiaampliasobrela sal
{r,).r¡li,¡i. {.rfllox i¡¡.'a: r€üsalasaplicaciones
parasermiembrodel personalmédico
. Hallazsosd€lexamenlisico
y las solicitud¿s para privilegiosclínicos
. Órd€n€sescritaspara los es
Co!1¡l¿ (¡".,,!-isii!¡ (l¿:{,3isr,óa r¡i{ln:,{: fevisalos regisirosmédicosparagarantj- . Docum¿ntacióndelconse
,ar la apropjadadocumeniacióndelcuidadode la salud . Notasde €volucióndescrib
C{xÉiré rl{, .,,n¡r¡,,¡ ,1., int"fn,n.:s.conduce la ügilanciad€l potencialparainfeccio . Resultados de los ¿studios( l
nes hospitalarias y revisay analizalas inf¿cciones aciuales . Resumende la evaluación
CD'hil¿ ,¡¡' (¡r'¡ri;1.!$,i,supervisala apropiadautilizaciónde, y hacecumplirlasreglasy
regulaciones que gobiernanlos quirófanos
C.'nir¿ ¡¡ri ¡rnLrslúai1r{s: revisael uso de sangrey productosderivadosde la sangr¿

14

s de cuidadosde la saluda quiener
rtes en ese hospital en pa¡liculd
'es de cuidadosde la saluddebida-
)ndientem¿nteen su área particu
6 activo y consultant¿.
cencias estadal€sapropiadas que
lico y quienesson elesiblespara
nt¿s comiiés permmentes. Se les
i, debidament¿licénciadoscono
por el personalmédico,quienes
de coreultante.No son elegibles
diierentes comités permánentes.
edenestablecerse.Ejemplosd¿ lo
¿sía,y voluntado.Deb€ delinirs€
dacionesque delinan el proceso a
Estasl€yes, r€glas, y regulaciones
', y estar disponibl€spara su revi'
)olÍticaprocesallegiiima. apelacio-
iticas, proc¿dimi€ntos,y proc¿sos
ñinistrar cuidadosde la salud.
as tey€s,r¿glas,y r€gulacion¿s y
non¡tor€o,y r¿comendaciones en
de lnlitución a instiiuciónp¿ro
lal médico(constiiuido
pof oficia-
s¿rmiembrodel personalmédico
)sregistrosm¿dicosparagannti
rnciad¿l pot€ncialpara inf¿ccio-
ón de, y hacecumplirlasreslasy
)roductos derivados de la sansr€
Personal Tralante y Privilegios Clinicos
Este p€isonal esiá constituido por miembros a qui¿n¿s se les ha conced¡do priülegios
clínicosd€ acu€rdocon los p¡ocedimientos del personalmédi.o,ialy como
€stablecidos
se d€lineanen las leyes,reglas,y r€sulaciones.
Privilegios Clinicos
Los privil€giosse basan¿n Junciónala licenciatura,
€lentrenami€ntoesp¿cífico,laexpe
riencia,y la compeienciademostrada. Pudieranrequerirseoi¡oscriieriosrazonables,
apli
cadosunilormementea todoslos solicitaniesde lorrdc,o,,
tás ley€s,reslas,y resulaciones d€lin€nclarament€€lproc€sode solicitudes a través
del cual se l€ concedeprivil¿siosclínicosal personaliraiante.El procesoy los crit¿
rios para la cor¡cesiónd€ privilegiosclÍnicosson ¿stabl€cidos
por €l personalmédico
y se aplicanuniform¿ment¿para todos aquellosque soliciianlal€sprivilegios.Está
disponibi€un procesode apeláciones si€s qu¿elsolicitanteno ¿stásatisl¿chocon el
resultadod¿l proceso¿e privil€gios.
Los sel1,icios de cuidadopara el paci¿nteque se proporcionand¿b¿ns€r abarcados
por los privil€giosconc€didosal personaltrdtanteque proporcionael seruicio.L¡s
limitácion€s,si lashay,tambiénpudieranincorporars€dentrod€ los priülegioscon
Registros Módicos
La historiamédicasirveparadocumeniarla ¿volucióny cuidadodelpa.iente,incluyendo
€ltratamiento,y lasrespu€stasque
la evaluación,¿ldiagnóstico, se obseñán.Élfacilitala
comunicaciónentre los va¡iosmi¿mbrosdel personalpara el cuidadode la saludinvolu-
cradosen el cuidadod€l paci€nte,y se le consideraun documentol¿salque pudi€ra
pfes¿ntars¿ como eüdenciaen casode litigio.
El personalm¿dicodet¿fminael formato y las hojas mod€losque hay que llenar El
. Ideniilicacióndel paci€nte
. Historiaampliasobrela salud
. llallazgosdel examenfhico
. Orden€sescriiaspara los esiudiosdi¿gnóslicos y terapéuticos
. Documentacióndel consentimienioinformado
' Notasde evolucióndescribi€ndo el ¿stadodel pacientey la respuestaaltratamiento
. Resultados de los €studios(po¡ ejemplo,laborato¡io.radiogralias)
. R¿sumend€ la evaluación,tralami€nio,la respu¿stadel pacientealtraiamiento,y
2 P'oioLoloHosp t¿l¿,io

Rondas Ordenes de Admisión

Pacient€s Hospitalizados Objetivo

Tales pacient€s d€b¿n v¿rse dia¡iamente para evaluar su evolución y status actualiado t^ órdenes d¿ admisión son ins
Aún cuandola fr€cuenciay la hora deld'a pudieranvariarde acu€rdoa lascircunstancias paraadmiiirel pacieni€alhospita
de los pacient€sindividuales
y las pr¿f¿r¿nciasdel personaltraiante.los pacientesusual ción hospitalariade diagnósiicoy/
mentese ve¡ dos vecesaldía. D¿bidoa lásoirasresponsabilidades y planesquirursicos, un formato estandarizadoque pue
las rondas usualnente se hac€n iemprano en Ia mañana y tarde en la iarde o iemprano

Contenido
P€rsonal Res¡dente . Médicoque ingr¿sa,s€rvicio
. Diagnóstico
Se esp€raque el personalde médicosr€sid€ntesdeba tener conocimientossobre los . Condicióndelpaciente
pacientes.Estoincluyela historiade salud,el diagnóstico,losprocedimientos planilicados
o r¿alizados. y elestadoactualdel paci¿nie.D¿b¿nconocerseiodoslos valor€sdelabora'
torio, los ¡esultados y los medicamentos
de lasradiosfafÍas, actuales.El p¿rsonalresiden . Cuidadosde enf¿rmeria
te debeser capazd¿ r€gisirallos síntomasdel pacient¿,los sisnosvitales,y el prosreso . Di€ta
int€gral.Estainformaciónd¿b¿estardisponibl€para el personaltratanl€y proporciona . FluidosIV
la basepara la nota d€ evolucióndiada. resistradaen la historiamédicadel pacienie.
. Pruebasde laboralodo
Nota de Admisión
'Eortpf" o.d."* a" .a'
Obiativo
La notade admisiónconstiluy€la prim¿raeniradaa la seccióndela nota d€ evoluclónde h$r¡,e . Serviciod¿ Cirugia
la historiadel pacient¿.Consiiiuyeuna sinopsisrelativamente
b¡eved¿ lascifcunstancias M;(i!.(, lr¿J.{rt¿ Dr M. W J
qu¿justilicanIaadmisión,cuals€ria€lproblemadelpaciente,yqu¿ es lo que s€ planifica Dr Fracturaslacial€smúltipl¿
para el pacieni€durant€su perÍodode hospiialización.
S¡!!ro1 vil¿¡'rs Rutinac,/ turr
L¡'r¡r¡t!'¡i¡.r¡ó¡: libre
Contenido r¡rhr"r:r¡r 1. Dietaabsolu
. Motivo de admisión 2 . O r i n a ra l l l a m
. Diagnósticos 3. Ducha,afeila
. Protocolosde tfatamienio 4. Comi¿ncaIV
2A nFq/L a
5. Bolsasd¿ hie
Nota de a.lmisiún 6. Permlsodel t
Oi,,t¡ Liquida,a tol¿rancia,h:
''Este
hombrecaucásicode 48 años de @dad.estuvoinvoluciadoen un alt¿rcado Lab. 1. Astra 7
hoy i€mpranoen la mañana,sufiendo traumalacial,sin p¿¡didad€ la conci¿ncia 2. HC c/ rec\ento ¿ife
T¡aídoa UCSD ¿n ambulánciae insfesadoalS€ruiciode CirusíaOral y Maxilo{acial 3. Examend€ orina
para evaluacióny feslablecimieniod€ las lesiones.t¡s diagnósiicosd€ admisión 4. PT, Pfi
(l)
incluyenFx Zigonática{I)iFx nasal!Fxs mandfbula,ánsulo{D), parasinJisis 5. ECG
Se planificatrasladarel Pte al quirófanomañanaAM para RAIF Zigomático(l), 6. Rx de tóraxPAy La
(l)rbajoanesi.sen.
ánsulomand (D)/Fxr reduccióncerrada,Fx nasal,Fx paraslnJisis Medicamentos: 1. Elixúd€ Ty
poienciales
Fuediscutido¿l Dx, plan de Tx, lascomplicaciones c/ Pte y familia. 2. Alción0.1
3. Ancel1sr
Si haypregunias llam€alb¿¿p

16

su evolucióny statusactualizado
iar de acuerdo a las circunstanció
onal tratanie,los pacientesusual
,nsabilidad¿sy planesquirúrgicos,
]a y tard¿ en la tarde o temprano
)a t¿n¿r conocimientossobre los
o, losprocedimienios planificados
ocersetodoslosvaloresde labora
ntosactuales.El personalr¿siden-
e, los signosviiales,y el Progreso
t personaltratanteY ProPo¡ciona
la hisioriamédicadel paci¿nie
secciónde la nota de evoluclónde
¡menie brev¿ de las circunsiancias
rciente,y qué es lo que se Planifica
No involucrado¿n un alt€rcado
ial, sin pérdidade la conciencia.
io d¿ CirusiaOral y Maxilolacial
. Los diagnósticosde admisión
, ángulo(D),paraslnlisis (l)
r AM para RAIF Zigomático (l),
:x par6ínf¡sis(l)rbajoan€si.s¿n.
potenciales c/ Pte y familia.'
Ordenes de Admisión
Olrjetivo
Las órclenesde admisión son inlruccion¿s específicaspara el p¿rsonal de ¿nfermería
por-
Data admiiir el paciente al hospiial. proporcionar medicam¿ntos,y com¿nza¡ con la
ció¡ hospitalaria de diagnóstico v,/o iraiamiento del pacienie Es útil v conv€ni¿ntetener
un formaio estandarizadoque pueda modificars€ de acu€rdo a las necesidadesespecíiicas
Contenido
. Mádico qu¿ insr€sa. s¿'1]icio
. Diagnósiico
. Condición del pacienie
' Signos ütales
. Cuidadosd¿ eniermería
. Dieta
. Fluidos IV
. Pru¿basd€ laboraiorio
Or¿€n€s dc a¿misión
hqfo.,¿ r S¿rviciode CifugiaOral y Maxilofacial
['l¿d¡c. l'¡ra¡r¡.f Dr M. W Jon¿s
Dx, Ffaciurasfacialesmúltipl€s
Silrdos vitaks Rutinac,/ turno
l)¿arslul¡.iiú libre
Ii'f¡¡ Br,i¡, 1 DietaabsolutaMN
2. Orinar alllamadodel quirófano
3. Ducha,afeiiado,shampooestePM
4. Comi€ncelV c,/ J€lco 18s estanoche PaseD5 1/2 NS c/ KCI
20 mEq/L a 125 mL/h
5. Bolsasd€ hi€lo PaIala cara
6. Permisoclelpabellónpara feducciónabieriad¿ lxs lacial€s
Di.t¡ Líquida,a tolerancia,hastaordende di€iaabsoluta
2. HC c/ rccL€úa difercn \al
3. Examen de odna
4, PT.P-]'I
5. ECG
6. Rxd@tóraxPAy Lat.
M€dicamenios, 1. ElixirdeTylenolconcodeina10 ccVO c,u3-4hreSOSdolor
2. Alción0.125mg VO hrsSOSinsomnio
3. Ancef1 sm lV c/8 hrs
Si haypreguntasllam¿albeep€rno 679.- MW Jones
71
2 Proto@loHospitalario

Interconsultas

Obj€tivo
L,ainterconsulta constituy€ una dolicitudformal para ¿laporte de otro doctor o ser.r¡ciode
apoyo. P¿rmiie que el médico tratante obtenga consejosy/o paticipación aciiva de esa
otra luente con resp€cio a 6pectos s€l€ccionadosde la evaluac¡óny el manejo d€l pa
ciente. Las respuestasse esperan rápldamente (dentro de las 24 horas.)

Contenido
Permiso Operatorio (l
t-a interconsulta puede inicia|se mediant€ contacto directo, pero se manelrmejor me-
dianteuna hoja hospitalariaque incluya€l nombrey el númerod¿l pacienteieldiagnós- Objetivo
tico d¿ trabajorla hora, lecha y nombr€del m¿dicosoliciiante;y la soliciiud¿sp¿cífica
(por ejemplo,evalú¿el statuscardiaco,man¿jode cuidadodel d¡abético,consideraciones El cuidadoquirurgico proporciona
anestésicas.)El documentotieneespaciopara un comentarioesffito de partedel ¡ndivf re de un documentode consentim
duo o señicio interconsuliado. fr€cu¿nciase refiere a ¿1como el
reglstro médico. Deb¿compl€tars
sivo, anestéslco,u otro qu€ impliq
Nota Preoperatoria

Objetivo Contenido

La notapr¿op€ratoria lo qu€se piensaqueesiámalcon el paci€ntey cual

¿stablec€ La natural¿zadel procediñien
procedimientoestáplanificado.
É1indicaqu€laspruebaspreop€raiorias
apropladashan
y revisadas.
sidor¿alizadas Losposiblesmáiodosalt€rnat
Tambiénconfirmala pres¿ncia
d€ un docum€nto
de consen-
timi€ntoinformádo(permisooperatoÍo.) El nombredel cirujano(s)
Losriesgos
asociados con¿l p¡
Contenido
. Diagnóstico
preoperatorio [,afirmad¿lpacl€ntei si€lpac
. Procedimientos
planificados y/o lirmaf, el r€pr€s€ntante le
gencias qu€amenazan la vlda(
. Valores
de laboratorio tamente,deb¿registrars€ en l¡
. Permhooperatorio incluyendo la justificación
d¿ p
. Cuaiquiet
ordenpreoperatoria
especial
Ordenes Preoperator
EP'tel9 Notapreoparatoria
obj€tivo
I)x preop: Retrognaiiamandibular
Pro(cdimic¡tos planif¡.ados:1. Osieotomías hendldas
bilat.Ramasagital Las órden¿spreoperatoriasgar¿
Mand. Debenodenars€todaslasprueb
2. Genioplastiade avanzada sosnec€sariosde Lmamaneraa
Alersias: Ningunaconocida
Lalr: HC 72.9 12 aB9 .2 140
El¿cirolitos:142 107 I 87 Contenido
4.4 29 0.8 . Cuandodebetrasladarse el pa
PTt 72.4/72.4 . Statusde di¿taabsoluia
PT"I.22.6/26.9 . Permisooperatorio
P.rnriru oFerdt'r¡o: Frrado y d'rexoen la hi(roria . Pruebasd¿ laboratorio
I apone de otro doctor o s¿rviciode
¿ix y/o participación actila d¿ esa
¿ la elaluación y el nanejo del pa-
l¡r€clo, p€ro s€ mane¡rmejor m€-
el número del pacient€i el dlagnós-
solicit¿nte! y la solicitud especffica
üdo d€ldiabético,consideracion€s
n€ntario escrito de pate del i¡diü-
I . tá naiural€radel procedtmlentoplantficado,d€scritoen térmlnosquecomprendanla
l¿ estámal con el pact€ntey cual
baspreop¿ratolasapropladashan
?nciad€ un docum€ntode consen'
endidasbilat.Ramasagltal
Permiso Operatorio (Consentimiento Inlormado)
Objetivo
El cuidadoqutúrgicoproporcionadosobreunabasede hospital¿ación delpaci€nt€¡€quie"
re deun docurn€nto decons€ntimi€nto informadopor €scrito,y debidamentefirmado.Con
frecuenciasereflerea él comoel "perrnisooperatorio",y constltuyeunapartees€ncialq€l
registomédlco.D€becompleiarse apropiadamente antesd€cualquler procedimi€ntoinva-
u otro qu€tmpliqueun ¡lesgoslgnificatlvo
slvo.an€siésico, pala ¿lpaci€nt€.
CoÍtenido
. L¡s poslbl€smétodosalternádvosd€ hatamlento,sl €squ€ex¡sten
. El nombr€del ctrulano(s)
. Losriesgosasoclados conla an€s'
conel procedlmi€nto,lncluyendoaqu€llosasoclados
. La flrma delpaclenteisl €l paclenteesun menor,lncompetente,o lncapa,de entender
y,/o flrmar, el repres€ntantelegal,o el famlllarmáscercanopu€d¿hacerlo,En em€F
g€nclasqueamenazanla ,,'ldacuando€l cohsentlmleniono puedaóbtenerselnm€dla-
tameni¿,debereglstrarse€n la hlstorlamédtcad€l paci€nte,toda Ia documeniaclón'
incluv€ndoh justlflcactónd€ porques¿proc€decon eli¡aiamiento
Órdenes Preoperatorias
Objetivo
tás órden€spreoperatofasgarantlzanque el paclent€eslá preparadopara la clrug'a
y p€rml-
D€b€nod€nars€todaslaspru€basde laboratorlo,radlograflas,lnt€rconsultas,
sosnecesarlosde una maneraantlclpadapara garantlrarsu dlsponlbllldadanter de la
cirugla.
Cont€nido
. Cuandod¿b¿trasladars€ el paclent€al quirólano
. Statusde dieiaabsoluia
. Permisoop€ntodo
. Pruebasde laboratorio
19
2 Prot@olo Hospitahno

Ordenes pr€operatorias Ordenes Postoperatori

Trasladeal pabellón cuando lo llamen Ot'jerivo

Dieta absoluta hasia nuevo aviso t¡s órd¿nespostoperatorias garan
Permiso op¿ratorio disponible ¿n la historia sido consid€radosapropiadameni€
Medicam€ntos pfeoperatoriospor an€stesia mente cundo se taslada al pacie
Resultadosde taboratorio dlsponibles ¿n la historia d€ben escrbirse todas las órden¿sr
fi:T,- i€nian eJectoant¿sde la cirugfa.

Contenido
Nota Operatoria
' Doctor que lo ingresó, servicio
. Diagnóstico
Obi€tivo . Condicióndel paci¿nte
L,a noia operatoria €s un reporte escriio a mano donde se describe el procedimiento
operatoriojqu'en estuvoinvolucrado.los hallargos,cualquiercomplicación,y la condi-
. Cu¡dadosde enlermería
clón delpacient€.Tambiénse requiereuna versióndiciadadel r¿gistro,usualment¿ den- . Dieta
tro d€ las 24 horasdel procedimiento. . Ruidos IV

Contenido ' Pru€basde laboratorió

. D:agnodi'o'. ldn o freoperarorioy fo{op,rarorrc
. Proc€dimi€ntoG) realizado(s) Ordenes Postop
. Cirujanos,incluyendoayudante(s)
' Hallazsos Admitir a la SDR, luego lran
. Anest¿sicos usados M¿lico t¡ata¡tr¡: Dr.Jones
. Fluidosadministrados ll* S,4 Bsso,/osteotomíaL¿Fc
. Pérdidasansuineaestimada C.¿dn.¡óü:Satlslactoria
. Dr€najes,si los hay Sigdosvital€!: D€ruiinaen St
. Esp€cimen€s. si los hay Aletgias: NKDA
. Complicaciones, silas hay
. Condicióndelpaci€nte
-l ft deb€extu
2 . O,40% piez
3. SucclónNT (
q.
lx ¡n.,,t)cr¡tori': Excesomáxilarvertical 5. Bohad¿hle
Dx posn,p.r¡to.n): El mismo 20 .r.inx 24
l,¡oi.rljnic¡ro: (1)OsteotomiaLe Fori I con luacióninternatgidar (2)Osi€o 6. Hojay pape
tomíash€ndldasbil. rama sagitald€mand. 7 . Succióna H(
cirnj¿nos: (1) M. W Jones,(2)J. A. Smtth, (3) D. M. Brown 8 . Cortadoresd
tl¡llaztlot: Consislentes con el diagnóstico 9 . SondaNG dr
Ancst¿snls: Suforano,oxfgeno,iniubaciónnaso€ndotraqu¿al (técnica 10.
hipoi¿nsiva) 1 1 . EleveHOB a
fjl¡¡idos: RL 600 mL t 2 . Esiimulela f(
PblS: 150 mL 1 3 .N c/D 5.1/t
Especí¡'encsr Ninguno R€sistroI&O
Complnia,iiores: Ninguna l¿l': lab.AM: Asta 7, HC c/rec
Co¡dici{'¡: Estables,
trdladado a salade recuperación a piso, series lacial y mandüular
 Ódenes PGtópaatond

r dondese dercribeel proc€dimiento
s, cualquiercomplicación, y Ia condt-
r dictadad€l reglsiro,usualment€d€n-
Ordenes Postoperatorias
Objetivo
tÁ órdenespostoperatorias saranüzanqu€ los hallazsosy los efectosde la ciruglahan
!¡lo consideradosapropiadamenie.Todaslas órdeD6 pr¿vitr se cancelanautomática-
mentecuandose trasladaal pacienieal quiróiano.Por lo ianto, posieriora la cirugla,
deb€nescribirse,oddsls órd¿nesnuevament¿, incluyendo,si€stáindicado.aqu€llosque
teníanefectoaniesde la cirugla.
Contenido
. Doctor que1oinsresó,s€Nicio
. Diagnóstlco
. Condicióndel paclente
. Signosvihl€s
. Cuidadosde enl¿rmela
. Di€ta
. nudos IV

. Pruebasd€ laboratorio

Orden€sPostoperatorias
Admttir a la SDR, lueso transf€rir a ptso cüando est¿ extubado, €tabl€.
M¿dicotrata'¡te¡Dr.Jon€s
Dx: S/P Bsso/osieotomlal¿ ForiI pamprognatisftomandlbulare hipoplaslamaxllar
Condición: Satlsfactoria
Si.Jror virales:De rudnaen SDR
Alersias:NKDA
Dean¡bulaclón:ReFoso en cama
Enf€rm€ria: 1. Pt debeexiubarse/anesi¿sia
2. O" 40%niezaenT
3, SúcclónNT c/ll SOSmi¿ntuasestáintubado
4. Vas€llna€n los lablosSOS
5, Bolsade hlelo en ambasmejlllasdurante20 mln y des.anse
20 minx 24 hrs
laclóninternarfgidai(2)Osteo- 6. Hojay papelalladod€ la cama
sagitalde mand. 7. Succlóna HOB
D. M. Brcwn 8. Coriadores de alambre y h€mostáticos
a HOB
9. SondaNG de Salema succiónbajad€ par€d
(iécnica
Lsoendotraqu€al 10. Foleya recol€ctor/grav€dad
11. El€veHOB a 30"
12. Esiimul€Ia r€spiraciónprofunda
13. N cn-5.'l/2 NS a 125 mvh

ResistroI&O
l¡b: lab.AM:Asta 7, HC c/rccuentodlf.,Rxpostop.Cua¡dos€traslada
alpac¡ente
¡ piso.s€riesfacialy mandibular.

>
2 ProtocoloHospit¿lario

y ev
Flalüaciór: R¿sultados
1. Ancef1 sm Ir/ c/8 hrs P¡an: R€muevaNG y Foley e
40 ms IM
2. D¿.adron8 ms IV c/8 hrsx 3 dosis,lu€goDepomedrol
3 Demerol50 nsl Fen¿rsan2'mslM/ lV ./4 6 hrsSOSdolorsevero
4 Tyl€nol650 mg supositorioc,/4hrsSOStemp.> 100"F
5 Zofam4 mg IM/ IV 6 hrsSOSnáuseas o \rómitos

Firma- Notas de Evolución

Obietivo
Nota Postoperatoria
L¡s notasd¿ ¿voluciónson com
nes escritasdiariasde la evoluc
Objerivo tanio, elmétodo SOEP s€ ha h€
L¡ nota postoperatoriaconsid¿falosefectosde la cirugíay la anest€sia
sobreelestadodel
pacienie.[,a Nota nocturnade la Cirugíaes una notapostop€ratoria que es de impodan Contenido
cia especialdebido¿ que confituye la primeranota de €voluciónPosteriora la cirugla. S = Subjetivo (como s¿ sient€ el
Lasnotaspostop€raiorias suc€sivas se modificanhaciala nota de evoluciónmás€stándar
O = Objetivo (los r€sultadosd€ su
(SOEe vea Notasd€ €volLrción.)
tadosd¿ laboratorio.¿xame
E = Eval¡ración (basadoen lo an
Co¡rtenido P = Plan(queestáplanilicadop¿
. Procedimi¿nto¡€alizado
. Nivelde conciencia

. R€sulladosde laboratorio
. Resultddosdel examencli¡ico. incluyendoruidos respiratorios,ruidos intestinalesy S hinchazón,algode sens
condiciónd€ l¿ he¡id¿ hofmigu¿olabioinlefiof
para el dolor Caminóen

o TA 105/45P92R2A
Ele'rplo Nol¿ fioclr¡rna da la cirtrgia oral y maxilotacial Temp.:100.4"(D)
Entrada,
850mLIV
' 250mLVO
i ' , , , i l . ' , , . f : ¡ ' , B S S O ,o/ s t e o i o m íLae F o r tI Salida,1,400 mL orina
i . r i , , , : . ¡ . . i : ¡ , L . : s o m n o l i e n tqou es ed € s p i e r tfaá c i l m a n t e
v i. a a é r e a
Flinchazónfacialmoder
Capa, de cerrarlos dien
I r,1,' B P 1 0 5 / 6 5 ,P 1 0 0 ,R 1 6

lV: I,r00 mL E Evoluciónsatisfacloria

dí
Foley 2.200 mL
NG: 200 mL P Estimulela d¿ambulaci
l,.tt, H.r:2gitrt Trasladea Rx hoy para r
I!': RRR s/ soplos,salopes Planifiquealta mañanas
!>:!ix,¡'¡",: este¡toresbibasilar€s

Cal,eié ,- . !r,,, Mo¿¿hdo edema Iacial,vendajecompr¿sivointacto,minimo

Exudadointraoral.MMF estable.

22
 L!¡lu¿cúnr Resultados
y evoluciónpostopsatisfaciorios.
Pl¡n: RemuevaNG y Foleyen AM. Comiencecon dietalíquidaen AM.
Depomedrol40ns IM
c,/4-6 hrs SOS dolor severo
¿mp.> 100qF

Notas de Evolución

rslay la anestesia
sobreelestado del
postoperatoriaqu¿esd¿ importan
de €voluciónposterlorá la ctugla.
ia la notadeevolución
más€siándar
Obj€tivo
Las notas d€ evolución son comparables a un diario ¿n donde se resistran las ¿valuacio
nes €scritasdiariasde la evolucióndel paciente.Es r:ltilun iormato estándary, por lo
r¿nro.€ ñ€ odo SOEP qe ha hecho mu! pnula'
Contenido
S = Subjetivo(comose sient¿¿lpacientersintomas)
O =Objetivo(losresultadosde su €valuación y examen,porej€mplo,signosvilal€s,resul-
tadosde laboratorio,examenclinico)
E = Evaluación(basadoen lo anterior, su opinión acerca del esiado aciual del pacienie)
P = Plan(queestáplanilicadopara el paci€nt€rcambiosde medicamentosi pruebasadi

EJempló I Nota de evolución

ruidosjntesiinales
r respiratorios, y S hinchazón,algode sensaciónde obstrucciónnasal.Reporias€nsaciónde
hormigu¿olabio inledor (l)rlado (D)ok. Dolor mínimo,no n¿c¿siiam¿ds.
pa¡aaldolor. Caminóen al p¿silloc/ asistencia

a- TA 105/85P92R2A
'al Temp: 100.4"(D)
v maxilofacial
Entrada,
850mLIV
250mLVO
Salidai1,400 mL orina
da fácilmenie.vía aérea
Hinchazónfacialmoderada
Capazde cenar los di€nt€sd€ntrod€ la férulade oclusión

E- Evoluciónsat¡sfacioria
dla 1 s,/p Le FoÍ 1, osteoiomlasmandibular.

P Estimul¿la deambuláción, toleranciaa la VO

Trasladea Rx hoy para placasposiopefaiona
Planifiquealta mañanasi continúael progr€so

laje compresivointacto, mlnimo

23
2 Protocolo Hospitahno

Resumen de Egreso Aldía siguienteel paciente(

pacient¿ ¿stabathto para el
Objetivo Cúo.lici¡s ¿¡ cl ¡rr]ú¡¡in
bi¿nla dietavía oial, deamb
El resumende egresoconsiituyem recuentoestándard€ la hospitalizacióndel paciente.
signosde int€ccióno comp
Confituye un d€lineamientosuciniodel progresodel p¿cientedesd€el momentode su como mejoraday compatib
ingresohastael momentod€l alia. S¿ requiereuna versióndictada,usualmente
dentrode
Dirr¡ss;dón: Al hogar.me
las 24 horasde la Jechad€l alta.
llcdicr{¡e¡¡ias '.n c¡ lnor
1 Keflexelixir 250 ms/ I
Contenido 2. Tylenolc/ cod¿ínaelix
. Fech¿d€ admisión Dolor,o Roxicet Dis
3. Dimetappelixir- Disp
. Diasnósticode admisión 4. Clorhexidineenjuasu
. Diagnólico de egreso luegoexpelerloius¿bi(
' Médicoy servicioiratant€s 5. l\,fultivitamlnicos & Fe
' Doctor qu€ 10r€firió mentesegúnestéindic
6. Cortadord€ alambrey
. Historia.hallazgosdel examenlisico.y valo¡esd¿ laboratoriopertinenies cargadopor €l pacienk
. Evoluciónhospital¿ria Insird..iore!; e$ el n¡orh
. Condiclóndel paci€nteen el momentodel esreso 1. Higian€oral
. Medicamentos en el Í'oñento del ¿gr€so 2. Cuidadode la herida
. Inlruccioncsen €l momentodelegresoy planespara elseguimiento 3. Niv€lde actividad

5. Retornoa la clínica

Not¡ ¡lo rcsr¡mcn de aqrc\o de l¡ cirug¡a ordl

tl"tP'o
v M.";lotu.¡ol
I q h . r , i i . . ( l , n i t i ( , , ¡ :7 / 2 6 , / 0 0
I r<t¡,\ltl Qt. '':7/24/oo
l\ {le ¡(l',,irn',: (1) lliperplasiamaxilarvertical,(2) prcgnaiismomandibular Ordenes de Egreso
l ) 1 , l ( ¡ , r ' , s , ' :e l m i s m o
'l,.,1¡,,t.:
Dr Jones objefivo
sc^i, i,¡. Cirugiaoraly maxiloJacial
N f i l l n r ¡ ¡ ¡ , k 1 , ,¡ { i r n , : D r J a m e s o n La. órd€nesd¿ as¡@so
son nece
I\ r,(crli'nni,r.: BSSOs€i-back/osleotomiaLe Fod l garaniDanque eslánprescrjtosl
ll¡sr.ri., t)'.v{ . h¡ll./1r('! iisnl)1 p¡r{in¡e,tlr:s. !¡.1;,ti,,,{1" i¡lt: Pacieniecon
hisiofiad¿ larsadatade imposibilidadpara masticaralimeniosIácilmenie,incapa_ Cor)tenido
cidadparajunt¿rsusdienlesextr€moa extremo,y una malamordida . S/P activo
orto Tx x I año. Tx planilicalas¿quirurgicaconsistente €n BSSO selback y un¿ . luedicamenlos a ser prescrit
osteoioñia Le Fori L Los haLlazgos flsicosconsist€ntes maxilary
con hiperpLasia ' Iñrruccionespara ¿l cuidado
prognaihmomandibul¿r . Cila para elsegLrimiento
l)ali¡s d" l¡l¡: TodosDLN
¡lvohki¡óD h(¡!r)if¿f¿¡i.r: Pacienteadmitidoel7/26/00 y sanetido a BSSO/
osteotomiaL€ Fort l. El pacienteha tenido una evoluciónperioperatoriay posto
peratoriasin complicaciones. El pacientefue transferi¿odesdePORR al piso al
fiña\ de la raÁe del I /26 /40.

'de la hospitaliacióndel paciente.
pacientedesdeel momentode su
sióndictada,usualmente
dentrod¿
rboratdlop¿rtinent¿s
, la cirugía oral
(2)pfosnatlsmo
mandibular
y daros d. lah: Pacient¿con
I alimentosfácilmente,incapa'
na "malarnordida. S,/Pactivo
rtent€en BSSO sei-backy una
,ntescon hiperplasiamaxilary
/26100 y som€tidoa BSSO/
)lución perioperatoriay posto-
sferidodesdePORR al piso al
Al día siguienie el paciente continuba mejorando. Al dla sigui¿nte s¿jusó que el
Daci¿nteestaba listo Dara el alia.
Colldición en el moñeDto de¡ alta: Signos vitales ¿stabl€s.afeb¡il, tolerando
bien la d¡eta!'la oral, deambulandosin asist¿ncia,las h€ridasquirúrsi@s sanadosin
sisnos d¿ infección o complicaciones. I-á condición slobal del pacienie se jugo
como mejorada y compatibl¿ con €1esreso.
D¡sposició¡: Al hosar,mejomda
Medi€amento$ eD el mome¡to del alia:
1 . K e f l e xe l i x i r2 5 0 m g l 5 n L Disp:200mlisig, l0mLqid
2. Tylenol c/ cadeira elix¡r- Disp: 300 mL; sig: 15 mL VO c,/ 3-4 hrs SOS
Dolor,o Roxicei Disp: 300 mL; sis, 10 mL VO c/ 4 6 hrs SOS dolor
3. Dimeiappelixir- Disp: 300 mL: sigr 15 mL VO c/4-6 hrs SOS congestión
4. Clorhexidineenjuagu€- Disp: 16 ozi sis: 10 mL VO €njuaguepor 2 mtn
lu€go apel¿rloj lrs€ bid
5. Multivitaminicos & F¿ liquido- Disp suplemenio mensual; sis: use diaria-
mente segln €sté indicado
6. Cortadorde alambrey hemostato- sig: us€ solo en emers€nciasid€be ser
cargadopor el paci¿nteen todo momenio.
hrslruc€¡ones a¡ cl mornento dal agrcso y seguim¡enio
1. Hiaieneofal
2. Cuidado de la herida
3. Nlvelde actividad
4. M€dicamentos
5. R€iornoa la clfnica
Firmado
Ordenes de Egreso
Objetivo
Lasórdenesdeegreso parapod€rdardealtaal pacienie
sonnec€sarlas d¿lhospiial.
Elas
garantlzan
queestánpr€scritos
losmedicam€nios y elcuidado
necesarios d€seguimiento.
Contenido
. Cuandoes€lalta
. Medlcamentosa serprescritos
. Instruccion€s
para€lcuidado€n elhosar
. C1tápara€lsesuimi€nto
2 ProtócoloHospitalario

l
1.
2.
3 . R¿tofnea la clínicael 7,/31/00a la ir00 PM
Lás pruebas de laboratorio cons
4.
- ieflex elixit 25Ofts/ 5 mL- Disp, 200 mll sis' 10 mL qid hasia maxilofacial.Jmto a una historia
laboraiorio disponibl¿spueden av
- elixir Disp:300 ml-i sig:10 mL VO c/ 3 4 hrs
ivlenolc,¡codeina tir el manejo Pr¿oPeratorio Y Po
s¡siémicas. Además.los paci¿nte
SOSdolor
- óimeiappelxlr- Disp:300 mL; sigr15 mL Vo c/ 4 6 hrs SoS Procedimienio
como la anesiesiageneral
por 2
óloihex¡d¡" en¡r.gue- ¡isp, 16 ozisisr 10 mLVO enjuague
min lueqoexpelerloise bid Hematología
- Múltiüt;mínicos& Fe liquido- Disp suPlementomensualrsig: use
diariament€segúnesi¿indicado Tócnicas de Recolacr:ión
- Codador de alambrey hemosiato- sis: use so|o en emergencEs:
debeser cargadopor el pacient¿¿n todo momento 'f irrr i),r¡ in !É¡krpt¡¡.¡ó': t(
asuja, y iubos, o inyeciadora (

: i ; . r . . i " , ! . 1 j 1 ¡ ¡ , : r n , ¡ ; :i o s a a r
v¿na yugulaf externa, v€na ten
: r,! ¡¡r¡ lrr.'rr frlrrl1.l(¡{

color dal tr¡bo Aditivo

Bojo Ninguno

Citratosódi
Morado EDTA

Gris

Técnicas de Ev¿lüatión
, . , 1,ii , i ! ¡ l { ' r l i n ' L : k l o( ¡ . : ¡ i
leucocitos,evaluacióndel iam
Técñicode t¡ñ.ión Wrlght
. Coloqueuna pequeñagota de
. Toqu¿ la primera con una ses
atrásparalocar |a gola oe sar
. N.lu€vala segundalaminillaet
porlaobjeioshastatormar un¿
. Permitael secadod¿laire Y (
. Inundeelporlaobjetoscon la I
. Enjuaguela ti¡ción con agua(

26

M
)0 mL; sig:10 mL qid hasia
Li sis: 10 mL VO c/ 3 4 hrs
15 mL VO c/ 4-6 hrs SOS
por 2
s: 10 mL VO enjt¡asüe
üplem€ntomensuali
sig:!t5€
g: usesolo€n €mergencias:
1
Las pruebas de laboratorio constituyen una ayuda invaluable para el ciflrjano bucal y
máxilofacial.Junto a una histoday €xam€nfísicominuciosos.la miriadade pmebasde
laboratoriodisponiblespu¿denayudaren el diagnósticod¿ variasenf€rm€dades v permi
tir ¿l manejo preoperator'o y postoperatorio precisos de paci¿ntes con enfemedádes
sistémicas.Ad¿más, los pacientes sin enfermedad evidente pu€den pesquisarseantes de
pr@edimientosque conllevancomplicaciones seriaspoienciales,tal€s
como la an€stesiageneral.
Hematología
Técnicas de Recolección
L{ruipa pa'á la v{.nr¡ünc¡ón: torniqu€te;almohadtllaF¿parada con alcoholi Vacutainer,
aguja,y tubos,o inyectadorad€ iamaño apropiadoy agujatamaño 78 a 221 c\tita
Sirios dc r¿col€(:.iín¡: fosa ant¿cubital,do¡so de la mano, ant€brazo,vena saf€na,
v€nayugularext¿rna,venafemoral
-I
i¡$! .{¿ ti'ttó re.r}l¡:ct(,r
Rojo Ninguno Su€roparaqulmicasanguínea,
gruposanguin€oy pru€bascruzadas,
serologfa
Citratosódico Esiudios
de la coasulación
Morado EDTA Hemaiologla
Heparinasódica Codisol,amoníaco,Ca++
Gris Florurosódico Acido lá.iicó
Técnicas de Evaluación
Análir¡s d"l €!rc¡dnlo,¡e {aDsr.: p<:rirr;rn¿: consisieen elcontaj¿difar€ncialdelos
leucocitos,evaluaciónd€ltamañoy moffologiad¿ los glóbulosrojosy leucocttos
la "ico de t;nc;ón W,nhl
. Coloqueuna pequeñigota de sangreno coaguiadasobreuna laminillalimpia.
. Toquela prlmeracon una sesundalaminillaa un ángulode 45 gradosy r¿flrehacia
atráspara tocar la gota de sangre.
. Muevala sesundalaminillaen la direcciónopuesiapam ext¿nd€rla sansr€sobr€el
portaobjetoshastaformar una delsadapelícula.
. Permitael secadodel aire y rotulecon ¿lnombre del pacient¿.
. Inundeel portaobjetoscon Ia iinción d¿ Wrishi y permitaque actúepof 3 a 4 minutos
. Enjuasuela tincióncon aguad¿stiladay permiiaque la laminillasequealair€.
27
3 Prucbasd€Labo atorio

. E\amine bajo inm¿rsión con ac¿ite, contando 200 leucocitosen una tranja r€corriendo CHCM. 30%35%
toda la longitud de la película. Clasifiqu¿ las células según su iipo v res¡stre como un GR: Diámetro:6.7-7.7p-n
porcentaje de los leucocitos ioiales. Hombres, 4.2 5.4 x 10 6 (
Mujeres:3.6-5.0x 10 6cé
Análisis auromatizado R¿tículociios,
0.50,ó1.50/
Co, toj{, Coülter: Contadorelectrónicode célulascon determinaciónqulmlcaautomá
L¿úcocitos:Total:4 11 x 10 3cé
lica de la concentraciónde hemoslobinay medida d€l hemaiocrito mediante la
. PMN:409c75%
conductancia. Los tres lndiceseritrociia¡iosse calculana Patir de ¿stosdatos
. LinJociios:15%-45%
Coútaie difp-rcAeial .Ie rrer ¿¿¡uldri Separaciónauiomáticade los leucociiosen . Eosinófilos:1%-6%
tfes smpos basadosen el tamaño:céluló g¡andes(n¿ut¡ófilos célulasen
apuntillados, . Basófilos,
0% 2%
band;).célulasde tamañomedio (monociios,eosi¡ófilos,linfocitosgrandes)'v célülas . Monocitos: 1%-10%
pequ¿ñas(linfocitosnomales). Plaq!.¡tas: 145-375x 10 3/mm
PT: Usualmeni€12 14 segmd
Definiciones de lérminos
denlrode los2 segundos
d
Atr¡$o¿iÉosis:variaciónen eltamaño de los slóbulosrcjos (GR)
Itenútolosid .otú]'k'to (t!(:): contajede l€ucociios,contajede slóbulosroios.
PTT: Usualmente 25 45 segund
hemoglobina.hemaiocriio,índiceseritrocitarios(VCM, HCM, CHCM)
¡¡.,"Ds,n',a, HC + contajedilerencialdeleucocitosv contajede plaqu¿tas d€ntrod¿ loscuatros€sun
Hi'?,rr'tr¡i¡a,. no puedeocurfir debidoa qu€ la célulanormal estácompletament€
saiuradacon hemoglobina(normocrómico) Hombres:0-5 mm,/h
Ilh'octóú,¡.ó, céúla delicienieen hemoslobina que produce célulasd¿ aspectopálido Mujeres:
0-15mm,zh
M;c'o,,ít'ni,: slóbulorojo más voluminosod€ lo normal;diámetro> 7 7!m;
VCM > 100113 Hombres:0-15mm,zh
lrr¡r'ft¡,¡n o: glóbulorojo más pequeñode lo normali diámeiro< 6 7 U"m! Muj¿res:
0-20mm/h
VCM < 80f3
l!.,' Dro.,,i.oj diámeirodel slób\tlarcjo entre67 a7.7 Unr VCM = 80 a 100U3 Hct = hematocrito!Hgb = hemo
,bnr¡¡¡1.).t¡osisi glóbulosrojosde iorma irr¿gular(célulasde Burr, drepanocitot hemoglobinacorpuscularmediai(
lJ.r¡¿ i/.D¡id: incr¿mentodel coniajede glóbulosrojosen una unidadd¿ volumenen =
mediaiCGR coniajed¿ slóbu
la presenciad¿ un incrementodelvolumensanguin€otoial PT? = tiempoparc
protrombinai
i nas .rittociltrit's: lHct = hematocdioiHgb= hemoglobina)
VCM (volumenco¡puscularmedio) - Hct (%),I-10 Diagnóstico Difer€ncial
GR (mi11on€s,hm3)
i,xli..s erittucitar¡os
l-lCM (hemoslobinacorpuscularmedia) _ Hgb (s/100 mDx 10 vCM dtsnlnutdo,CHM dismt
GR (millon¿s/mm') . Anemiapor defici€ncia
de hie
de h€moslobinacorpuscularm€dia) , Hsb (s/100 m])
CFIC[.4(concentración ' An¿miasecundaiaa €nferm
Hcr(%) VCMaunentado,CHM aume
lt.sú(kn d lu i2tt¡ti. .,' unapredominancia polimorfonucleares
de neutrófilos . Anemiam€saloblásticai
defic
(PMN)con
inmaduros uno o dos ¡uclear€s
lóbulos . Períodopost-hemorragia
prec
Ite:ú&üt, i k¡ ¿k,,ra'¡¡cipredominanciad€ PMNconcuairolÓbulos nuclear¿s vCM Y HCM nomoles(noml
. Pérdidasangu'nea
Valo¡es Normales . Hemólisis
l¡('i: Hombre,47 i 7.0rli . nsuficiencia
medular
421 5.0%
Mujer€s: . Enfermedad
sisi¿mlca
Hgb: Hombre,14 18 s/100ml- '1,,rlol(l!!¡¡ de los GR
12-16g,/100ml
Muj¿res:
Dr€po¡o.if os. Anemia drepano
VCM: 85100p3
Cuerpos de Howell-Jolly: anen
HCM:28-31rc
28
cc¡tos en una lranjar¿coriendo
egún su tipo y registrecomo un
quimicaautomá
r deternrjnación
a del hematocrito medianle la
n a pan¡r de estosdatos.
auloftóiica de los l€ucocitosen
?ut¡ólilosapuntillados,célulasen
ilos. lin{ocilossrandes),y células
6 rojos (GR)
ciios, contajede glóbulosrojos,
CM.HCM.CHCM)
)s y contajede plaqueias
ilula normal estácompletam€nte
produce c¿lulasde aspectopáMo
rmali diámetro> 7.7fmi
r l i d i á m e i r o< 6 . 7 I m i
7.7umiVCM= 80a 100U3
células
deBurr,drepanocitos)
os en una unidadde volum€nen
) ml) x 10
dia) Hsb (s,/100 ml)
l-lct ('xl)
le neulrófilos polimorlonuclear€s
N con cuatrolóbulosnucl¿ares
CHcMr 30qo-35E0
GR: Diámetro'6.7-7.7!m
Hombres:4.2 5.4 x 10 6 células,hm3
Mujeres:3.6-5.0 x 10 6 células/mm3
Reticulocitos:
0.50/o-1.5q0
Leucocitos: Total:4 11 x 10 3 células/mm3
. PMN: 40% 75%
. L¡nfocitos:15o/o45%
. Eosinófilos: 1010-690
. Basólilos:0Ec2%
. Monocitos:1%-100/0
Pl¡q(elas: 145 375 x 10 3,hm3
l''l: Usualm€nt¿12 14 sesundos.Si€mpredado con elcontrol; d€beestar
dentrode los 2 s¿gundosdelcontrol.
P'l T: Usualment¿25 45 segundos.Siempredado con el conirol! d€beesiar
denho de los drairo sesundosd¿l control.
Hombres:0 5 mm^
Mujeres:0-15 mn/h
Hombres:0-15 mm^
Mujeres,0-20 mm,/h
Hct = hematocriioiHsb = hemoslobinalyCM = volumencopuscularm¿dioi HCM =
hemoglobinacoryuscularmedia;CHCM = concentraciónd€ h€moglobinacorcuscular
m€diai CGR = contajede glóbulosrojos; CL: contájede leucociiosiPT = tiempo de
protrombina!PTr' = ti€mpo parcialde tromboplasiina;VSG = v€locidadde sedimenta-
ción globular.
D¡agnóstico Dif€rencial
irdn:es €r¡troc¡tarb5
VCM dtsninutdo, CHM dtsminutdolmtcrcclttco,htpocúnico)
. Anemia por deficienciade hierrc
. Anemiasecundadaa enfermedadcrónica
VCM oumentodo,CHM aumentddo(macrocrttco,hipercóntco)
. Anemlamegaloblástica;
delicienciade 81, o Jolalo
. Pefodo post-hemonagiaprecoz
VCM Y HCM narmales(narnocfttco, normacñntco)
. P¿rdidasansuinea
. Hemólisis
. nsulici€nciamedular
. Enlermedadsistémica
]!I(rfol{¡{i¡ dc los GR
Dr¿pdnoci¡os.Anemiadrepano.itica
Cuerposde Howell-Jolly:an¿miamesaloblástica,
postespl€n€ctomía
3 P¡rebas de Laboratono

Esle.o.¡róri anemia hemolltica autoinmune, 6ferocitosis hereditaria Conraje plaq(eraúo

Gró,ulos bosólilos,enven€namiento con plomo A!rre,¡dCo, malignidad,posk
C¿lu/osde ¡l,rr¡ enf¿rmedadhepáticaevera (AR),anemiapor d¿ficienci
CéJui¿s.n .ús.o, uremia,hipetensiónmalisna,reacciónhenolíticatransfusional Dh,rinui¡ro: p¿rrpuratromboc
neli.!lo.i¡os: hemoragia, hemólisis,posftratamientocon Fe, ós¿a,hip¿resplenismo, coag
toxicidad por quinldina (y mL
H€matocrito
infeccionesvirales.mononuc
ru,n.,,lodo, srmdes frnadores, gran altltud,deshidratación,
6tado de torniqueie
prolongado,Policitemiaprimariao secundaria
ll¡sr¡¡"rido, sobrecarsad¿ volum¿n,anemia{ferrop¿nica.
megaloblásiica,
drepanoci. Pruebas de Química {
tosis),péfdidasangulnea,hemólisis
Electrolitos
Contaje de leucocitos (total)
Atl'rert.r.lo, lnfeccion¿s
agudas,uremia,esteroides,
hemorrasia!leucemia Sodio (136 a 145 mEq/L)
D¡sn¡r¡rido, radiación,anemiaaplásica,mononucl€osisinfecciosa,septic€mia A!mrr fddo: d6hidratación,g
lrishr¡rrid., uso de diuréticos
Conta¡e de leucocitos (diferencial) cienciarenal,vómiios,diaüe
NeitúIilos (PMN)
AunEntatll): infe.ciones,leuceñio sronulocíttca,citugla, elerctciose\ero ck'ruro (95 a 108 mEq,/L)
Diirtii¡r¡.1(,, infecciones virales,anemiaaplásica,drosas,radiación,diálisis ^r¡krJi ddoi deshidtatación,
a
D.rsfnJ.rrr ¡ /,r rr./,ir,,11¡h¿moragia,tox¿mia,infeccionesbacterianas
I)errk! i¡, , . i,i ,1,r, .]n anemiapor deficienciade hierro, enferm€dadhepática, lr¡s¡nir(¡Jo. vómitos,sudoEc
anemiam€saloblálica ci€nciarenalcrónica,uso de
plada(SHADI),diabetesmel
Potasio (3.5 a 5.2 mEq/L)
^r,rr,,¡,r¡.)\ desó¡d€nes alérsicos,infecciónparasitaria,enferm€dades
vasculares del colágeno,¿nferm¿dad ^!, rcr/d./o: insuficiencia
rena
d¿ Addlson,malignldad
¡)i\,¡ i¡,i,,,t)\ €steroides,
esiÉs, exc€sode hormonaadfenocórtico-trópica
(ACTH),síndrom€d€ Cushins f)v¡t,únló, tefapiacon dlurét
min€ralocorticoides

'\,r,r,r,t,rl¡ Policiiemia,leucemlamleloid€crónica t]¡carbonatd (24 a 30 nr[:q/l-

1),\',,! ,,r1,Á esteroid€s, .,\,rDtr¡,¡o¿oideshidratación,
a
€strés,fi€br€reumáticaasuda,tirotoxicosis
bólica
l)¡,rrt,ri¡loi acldosism€taból
;\rr,,, ,,t,r1,^ infeccionesvifales,iub€rculosis,
mononucl€osis,
leucemialinfocítica
Vdlt¡n¡ aniónic¡ (8 a 12 mE.
asuday crónica
/¡s',,, ,i,nr estrés,ufemla,est¿roid¿s clofo sérlcoy el blcarbonato
\,,,,l!'1, dianea,acidoststubu
,\¡,,ar¡,rddo: insulicienciar€na
.,\,,,r,,,,r,ii,:, leucemiamonocltlca,tuberculosis,
inflamacióno inf€ccióncrónica, / )r{rlir!¡,1o, coagulaclónintra
enferm€dadd€l coláseno(adritisreumaioide,lupuserit€matososist¿mico), endo-
ca¡ditisbacterianasubagudainj€cclonespor protozoados Función Renal
/),¡'r, ii l,s, aplasia
BtJN (¡ritrógeno trreico sargu
Morfologia l€ucocitaria 1 Dnl,rxd(,, insulici€nciarena
Cu¿tn,s ¿. n ¡ 1,6il),,,lr ¡)iil,l,.e, lüs PMN: qu€maduras,
iniección intesiinal, catabolismo proi¿l(
Cúerpo ¿¿ Aru leucemiamielógenaasuda ] ' , , , t l u d o : d a ñ oh e p á i i c od, €
llire,resi!1r/..nl,r anemiasm¿galoblásiicas ( r.¡1nr¡¡a (O.7 a 1.4 mg,/dl-)
Grcl,,t¡c¡l¡ r{lrnr,: inf€ccióno enlerm€dadinllamatoria , ,,,, ¡ddo:insuf¡cienc¡a rena
diabética
, )!rdr, embanzoj clínica

30
 Pruebd de QulmicaSansujn¿a

Coniaje plaqnatarirt
A!,,r,rftrii, malisnidad,postciruglao posiesplenectomía, artritisrematoide
(AR).anemiapor deficienciade hiefto, trauma.h€morrasiaasuda
'cción h€moliiicairansfusional /r¡tr i,ri¡d,r, púrpuratrombociticaidiopática(OTI).invasióno aplasiade médula
ósea,hiperesplenismo, coasulaciónint¡aváscular diseminada{CID),cirrosis,
toxicidad por quinidina (y muchas otras drosas), transfusionesmasivas,
infeccion¿svi|ales, mononucleosisinfecciosa
lid¡atación,estadode torniquet€

)¿nica.megaloblást1ca,
drepanoci Pruebas de Quimica Sanguínea

Electrolitos
So.hr (l:ra' ¡ 145 nE(t/t-)
, hemoüagia,l€ucemia
,osisinlecciosa.septicemia ^¡,¡,,rrd¿i,, deshidraiación, glucosuaa,diabeiesinsipidá
¡r¡:i?r¡rld., usode diuréiicos,insuJiciencia
cardlacaconsestiva,hiperslicemia,insufi-
ci¿ncia r¿nal, vómitos, diar¿a
Cloruro (95 ¡ roa hEq/L)
1,cirugía,ejercicioseuero
¡r¡trjri dn,r:deshidratación,
acidosismetabólicasin ventanaaniónica,diarr€a,diabe-
drosas,radiación,diálisis
inleccion¿sbact€rianas
lr¡sn,r/,r¡,i,r,vómiios, sudoraciónexcesiva,insuficienclacadlaca congesiiva,insufi-
le hieno. enlermedadhepática,
cienciar¿nalcrónica,uso de diu¡éticos,sindromed€ ho¡monaantidiuréticainapro-
piada(SHADI),diabetesm€llituscon cetoacidosls
P o t a s ¡ o( 3 . 5 a 5 . 2 m t ¡ t / r . )
^¡i,,. ,,¡(i,, lnsuflclencla renal,lnsulici¿ncia
adr¿nal,acidosis,hemólisis,m€dicam€n
malisnidad
I adr¿nocóftico-trópica
/l,sirJ,rri,l¡,: t€rápiacon diuréticos,alcalosis,
vómiios,succiónnasogásirica,
€xcesod€
minefalocoriicoides
tlic¡rbonato (24 a 30 mlq,/L)
^i,r'r,r¡rd¿,, deshidratación,
acidosisr€spiratoria.enJisema, vómitos,alcalosism€ia-
bólica
l)1,)rt rnl(,. acidosismetabólica,alcalosisrespiratoda,insuliciencia
renal,dlarrea
leucemialinfocitica
)nonucl€osis,
V¿nran¿ a¡ióDn:a (tt a l2 n¡Lq): dif¿r@ncia en mEqenre elsodio séricoy la sumadel
cloro séricoy el bicarbonaiosérico
N.r']!,1: diarrea,acidosistubula¡r€nal
^rr,rr,¡o,ld insuficiencia toxicidadpor salicilátos
fenal,acidosisláctica,c¿toacidosis,
inflamacióno infeccióncrónica, i)i,¡r,¡rii¡lú coasulacióniniravasculardis€minada. mielomamúltiple
rpuseritematososistémico).
enclo-
Función R€nal
R(JN ("ilrósc¡o ureiúo sansu¡n¡|o) (6 ¿ ?0 ms./dl )
¡ú ,r¿,,rr¡1.,insulici€ncia h€morragiagastfo-
fenalde todoslos tipos,d¿shidratáción,
int€stinal,catabolismoproteicoaum€ntado
l)i1,,ri),¡,',1,). prot¿ica,inanición,sobr€hidratación
daño hapátlco,d€fici@ncia
Crca{iníra (O.7 ¡ r.4 rn8,/dl.)
,11,,,r.,)¡{k lo, insuficiencia
renal.enf¿rmedad lalsospositivoscon ceioa.idosis
muscular,

Í )'. r, , rr rJii, embarazoiclinicamenteimpofanie sólo en rarasocasion€s

31
3 Pruebd d€ taboratorio

Pruebas H€páticas Enfermedad Osea Metab(

Albúmin. (3-5 ¿ 5.O s./dl-) Foslata$a alca|n¡a {3O a ll5
:\,,r,,,,irdi. deshidratación;ra|a vez es de impofancia clinica Arm¿¡r¡¡.1¡, enfermedades dt
l.ri-!"r,,!il¡ insulicienciahepáiica.inanición, hiperiioidismo, leucemia,síndrome
Cahio (4.5 a tO.5 ms,/dt)
Ad €r¡diló, hip€¡paraiircidi
¡"oslatasa alcalina (3O a 1ls q'L) fermedad de Pas¿t, mielom,
.-\i,r¡.,rrr.1., obstruccióndeltracto biliar,eniermedadós¿a(enfermedadde Pasei), D¡srii¡,r¡,1¡rhipoparatiroidis
hrn€.ndr¿r'roid\mo.rumor€.o(eo<ocleobla{r.o- creatitisaguda.convuhione
lrrsDrf üi¿(, hipofoslatasia, hipoiiroidismo,malnutrición
I:ósforo (2.3 a 4.7 tns./dl-)
Bilirrubi¡a (O.2 a 1.2 ms/dl) ^!úri,rda/o, hipoparatiro¡di
l;i¡,] dúrneñ]ddD,hepatitisaguday crónica Ciffosis, obsiruc.ióndel tracto biliaf, D, eniefm¿dadde Addison
h€mólisis,ayuno /)i,e,¡,rnlo, hiperyaratiroid
I.)irelld qún¡ert.d.lniih)r¡iJnl, enferm€dadhepáticaobstruciiva,h€paiitis,colestasis D, alcalosis,diabetesmellitu
inducidapor medicamentos
lrd¡re.to d(r,e¡,/r¡], /, ,, ' ,rr,'r 'i r anemiahemolitica.enferm¿dadhepatocelular Otras Pruebas
del hlsado
Irsr¡tasa ácida(< O.aUI/t)
Aspad¡to ami¡otransfct¡sa (AS1) lanteriornert€ TSGO) (5 ¡ 25 U/L) ,/lrrrr,,(,fd carcinomaprost
¡\!,¡ enferm¿dadhepáticd,infato asudod€l miocadio, pancfeatitis,irauma
"r,rii, A,bilasa (5 ¿ 75 Ul/L)
muscular,insuficiencia cardiacacongeliva, hemólisis
r' ..... (hn'Ldrenlpimpondnr""n¡dra<ocarioneq /\1i,r.r'¡0r'ld pancreaiitis,pa
'rSGP) (5 parotíd¿oy pancreático), úlc
Al¡Dnu ¿nt,orr¡Dsrcrasa (Al-I) (¿nlcriorn'cnre a :i0 U/L) abdominalceüado
.,\,¡,¡ ,,r rl, enfefm€dadh€pática(más¿specificaque la AST), pancreatitis,obstruc- 1¡ li',i,l,i! d€strucciónpanc
Col.st€rol fl?t0 a 260) 'n$/(
I ' r o r . i n ¡ s l o t ¿ k , s ( r , . ( )a 4 . 5 $ / d l . ) ^r,,r.¡,r(, Io hipercol€st¿rol
,1,,,'r , ' i,,. mi€lomamúltiple,deshldratación, sarcoidosis titis, hipotiroidismo,diabete
l¡ . ri, , , insufici@ncia hepática,inanición,enlerm€dadintesiinalinflamatoria / rii,r,,¡i,1,,i lnanlclón,enfeí
¡ot2ñi2 o.rar^iAo2
Infarto Asudo d€l Miocardio (;lüos¡(65al g/',it.)
(lr¡¡rnrinfosr{xr,'n¡a$¿ (CI'K) (m¡¡jeres 50 a 60 UVL; ho,nt¡res 50 ¡ laO tit./I-) ^,r)¡ rrri¡, diabetesmellitu
l,,r,,r i,i'i,rl, infartodelmiocafdlo,n€cfosisde músculoestrfado,accident€cere- creáiica,terapiaesteroid¿a
b¡ovascular, hipoiiroidismo,hipert€rmiamaligna I ¡s,,ri,r¡rirl¡i,hipoglicemiarea
Frccciones¡soenz¡móttcosde lo CPK hepática,hip€rinsulinlsmo, h
. Banda MM (músculoestriado),l€siónpor compr¿sión,hip€rtermiamaligna,iny¿c-
cionesintramusculares luaqtr¿sio (r.6 a 2-6 {r!¡,/dl-)
. BandaMB (músculocafdleco),infartoagudodel miocadlo, miocarditis r\,,,,!rir.l,,, insujicienciaren
. BandaBB (cerebro):accideniec€rebrovascular,
hipertermiamaligna pof litio, en{erm¿dadde Adc
Deshktrol,¿D¡s¿ lá.lkra (l.DlI) (45 a rO0 [t'L) / )Árri¡rnli¡, alcoholismo,diur
.:\,,,)kir,,'1, infarto asudo del miocafdio,hepatitis,tumoresmalisnos,enferm€dad sorción,acidosistubularren
muscular.¿mbolopulmonar,hemólisis osmólali.lad sór¡.a (274 a 2
l q r a , r ¡ , t r , 5 , 1 i,, / . / r l l L D H I a L D H V ! L D H J ,I I e l e v a d a s < r i g e m
n i o c á r d i c oL;D H ¡r¡,ir,rrild. ing¿siiónde alco
V > LDH lV ¿nf€rmedadhepáiica
AsT (TSGo) (a a 20 u/L) (veaariba) l)i:rr¡,ri¡:lo: síndromed¿ secr
enl¿rm€dadd€ Addison,sod

32
 Pru€basde Químicasansuin@

Enfermedad Ósea Metabólica

Fosfata$a alcalina (30 a 115 UA)
Ar¡¡.¡,r..1ú enfermedad€sd¿ huesos,hísado.pán.reas,pulmones
rdiroidismo,leucemia.sindrome
Cal.i., ilt.5 a 1O.5 nu/dt)
Aúr¡rt.k1o, hiperparatiroidismo,hipervitaminosisD, tumor€sóseosmetastáticos, en
lermedadde Paget,mielomamúltiple,sarcoidosis, insuficiencia
¡enalcrónica
lad ósea (enf€rm¿dadde Paget), D¡e¡ir!kld, hipoparatiroidismo.hipoalbuñinenria,insuficienciarenal,alcalosis,pan
creatitisaguda,conwlsiones,dejici¿nciade vitaminaD
Fósforo (2.3 ¿ 4.7 m$./d|-)
AIrlr,¡¡¡io: hipoparatiroidismo, insufici¿ncia
renalcrónica,acidosis,hipervitaminosis
'sis. obstruccióndel tracto biliar, D, enfermedadde Addison
ll¡rni,r¡ii¿o: hip€rparaiiroidismo,
alcoholismo,hipocál€miá,defici€nciad€ vitamina
hepaiiiis,colestasis
:a obst¡uctiva, D. alcalosis,diabetesmellitus

)litica.enferm€dadhepatocelular Otras Pru€bas

Fosf¿tasa á.¡da (< O.8 UI/l-)
te ISGO) (5 á 25 tl/L) .,\úir¡r/d¿ú carcinomaprostático,prostatiiis
, miocadio, pancreatitis,imuma
Ainilasa (5 ¿ 75 trl/L)
/\r.rD.rrr,1r: pancr¿atitis.parotiditis(se puede iraccionar para d€terminaf origen
parotldeoy pancreático), úlceraduodenal.cetoacidosisdiabética,peritonitis,trauma
TSGI') (5 a :JOti/I-) abdominalcerrado
u¿ la AST), pancreaiiiis,obstruc 1]isrri,,r/¡.1.,destrucciónpancreática,daño hepático
crtesterol (r.10 á 2fi)) ns/dl.)
11!,,n1rnrl,, hipercol€sterolemia- hiperlipidemia, del tractobiliar,pancrea'
obstrucción
'm€dadintestinalinflamatoria tiiis, hipotifoidismo,diab¿t¿smellltus
/ )i5r, ¡i | ,,, i, /, ', inanición,enfermedadcrónica,hipertroidismo,enf¿rmedadh€pática,
terapiaest€roid€a
(lluosa (65 a I lO E/¿1.)
lll¡-; h¡'¡t'r,,s."0 ¿ la{¡ L'l/I-) ¡1,,1,,,,,/d,/',diab€iesm€lljtus,€sirés,hip€rtiroidismo,€mbarazo,enfermedadpan-
músculoestríado,accideni€cere- c r a á l ! . " r d f r de - l p r o i d e a) i r d r o r p d p a s f , r g
"
/¡sr,,¡,,ni,, hipoglicemiafeactiva,desórdenespanc¡eáticos,inanición.Enf€rm€dad
h€pática,hipednsulinismo. hipotiroidismo, hipopituitarismo,enfermedad d¿Addlson,
sión. hipert€rmiañaligna, inyec
M¡s¡.sio (1.6 a 2.6 n¡r¡.lll)
)iocardio,miocarditis /'\,¡r,r, rrll¡: insulicienciar¿nal,coma diab¿lico.deshidratación
severa,intoxicación
pof litio, enlermedadde Addison,hipotiroidismo
¡)i\ ir!¡¡. alcoholismo,d¡uréticos, pancfeatjtisaguda,succiónnasogásirica,
malab
, tumoresmalisnos,enfefmedad so¡ción,acidosistubularr€nal
0+¡nol¡lid¡d e¿rica (274 a 298 r'(rs¡r,,1(g)
evada.-origen miocárdicorLDll ^r¡'i1,r,rl,, insestiónde alcohol.hip€rglicemia,pérdidade agua,administmciónde

/)i,r¡irikl(: síndromede secrecióninapropiadade hormonaantidiurética,

diur¿ticos,
enf¿rmedadde Addison,sodiosérico¿isminuido

33
3 P¡u¿basde L¡boratorio

Ácido úr¡co (r.s a 8.o ms,/dl) Diagnóstico Dilerencial

Au¡pf¡¡,1,, enfermedadrenal,goia, diuréticostiazidicos,enfermedadesmieloprolile-
raiivasdel hueso ¡losddo/' ro.;., sangre, hemosk
D¡r,ii¡rLitr1,r:
€nfermedaddelWilson,uso de allopurinol,ins¿lión d¿ 6pirina, enfer M¡ñ1rl relr pigmentosbil¡
medadde Hodskin N{r¡rid: pir¡dium,pigm¿ntos
ll,¡¡n). piuria,sangre.moco,l
fsprnr,!), proteinuria,sal€sh
PU
Coagulación ¡¡ii.n), cetoacidosis, enJerr

f ieDpo de sansria (méiodosDuke. lw < 6 minutosiPatrón< 10 minutos) lJrisi(r,.infeccióndel tracto ur

¡'r)l,,Jr¡¡l ' irombocitopenia,enfermedadde von Willibránd,terapiacon aspirina bólica
Tiemoo .le corgulaciór (t€e White, 6 a 7 minutos) De¡sida.l €$pecil¡.a (valor> 1
1'ft'l¡',go¿.riierapia con h€parina.d€ficienciade factoresd€ coasulación /1u,¡rnr¿.k, deplec¡ónde volL
Fibrinóse¡o (150 a 450 msldl) tus, insufici¿nciaadrenal
¡\rft,r/.1d,) CID. henoragia severa,qu€maduras, desórdenes hematológicos l)¡s,,,r,rdr: sobrecarsad€ ilui
'liernpo (25
Darcial d4 troml,oplnstiD¿ a 45 segundos) Bilirrnbira: positivoindicah¿p
Pr./¡,r¡rú,¡¡. heparina.deleclos€n el mecanismointrínsecode la coagulación,hemo- Sang¡¿: posltivoindicatrauma
filia A y B, uso p¡olongadod€l torniqueteani€sde extraerla sangre transfusional, cálculosr¿nal€s
'Iiempo
d. prctron,l,in¿, (12 a 14 s€sundos) Ghcosa: positivo indica diabetes
¡'¡,lr),,,ii,i,, walariña sódica,deficienciade vitaminaK, enfermedadhepáiica,CID, ¿nfermedadde C6hins
uso prolonsadodel torniqueteántesde exifaerla sansr€ C¡,tonas:positivoindicainanici
'¡k1D¡¡o
rlc rrn¡l)n,¿ (10 a 14 sesundos)
/l''l),,¡,'l h€parina.CID, defici¿ncia
de fibrinógeno N¡tdl¡)s: positivoindicainf€cció
It¡zón NornaliT¿da h,terna.nn¡¿l (INR)(vea capltulo16, página309) Proi.iDrs: positivoindica flebr
congesiiva,pi¿lonefritis
tirob¡li¡a)gr.ño: positivoindicain
Análisis de Orina
Glinnrlos ro¡,s: hauma,clsiitls
l.eu,Í.iros: infecclón,tubercul
Valores Normal€s l-lcctro¡itói ürií¿ri,)s:
Ap¡rnari¡, amarillopajizoitransparente . Sodio < 10 nEalL = deple.i
t ) c ' ¡ s n l . ( ¡( ! D . ( , l i ( ¡
i , r f . i r' , I 0 0 2 a 1 0 0 6 . Sodlo > 30 mEq¿ = necrcsisr
| , , , 1 1 ,r . , 1 0 0 1 a 1 . 0 3 5 . Cloruro< 10 mEq/L = d€plec
t'tl:4.6 a 8.0 . Potasio< 10 mEq¿ = hlpoca
N.s¡lnr): glucosa,proteína,bilirrubina,sangr€,ac€tona,nitriios osn¡ol¡lklad (5Ol¡ a 1,2${) m
'Iiaz¿$: /\rnr ¡r'¡d., deshldratación,
urobilinógeno SI
Co',1¡j(, dc cn: hombr€s,0 a S/campo de alta resolución(CAR)|muj¿res, I )isrrir)!,dd, insuJicien¿ia
rena
0 a S/CAR Aclar¿n¡i¡rto d¿ {r¿¡tit'iñn (c
Co'¡lajc dc k u.ocir(,s: 0 a 4/CAR !,,¡hú1, creatinlnaiotal en el h(
Citu¡as cl)iiel¡alcs: ocasional ml,hin j creatininaiotalen lr
Cili¡¡dros tnolde! hi¡¡nros: ocasional
/¡i,¡,,,,,,,.1¡ insuiicienciarena
Gasto ú¡in¿fio: adurto,0.5 a 1.0 mvkg,/h (1,000 a 1,600 mlld) 4,rr¡xri¡¿¡,, €mbafazo,diab¿k

34

zídicos.¿nferm¿dad¿s
mieloprolife-
rrinol, ingesiiónde aspirina,enfer
Ei Pairón < 10 minutos)
Willibrand,terapiacon 6pidna
t D¿n$idad específica (valor> 1.023 indicacapacidadrenalnormal paraconcentrar)
actoresde coagulación
. desórd€n¿shematolósicos
nidnsecode la coasulación,h¿mo
rina K, enfermedadhepátlca,CID,
ritulo 16, pásina309)
olución(CAR)imujeres,
a 1,600mlld)
---------.-
Diagnóstico Diferencial
Rórd¡lr/ f.& sangre, hemoglobina, coloración debido a los alimentos
,vldrón'regio, pigmeniosbiliares,hieno, melanna
Nom¡ja: piridium,pigmentosbiliar¿s
]ifbn,, piuria,sangre.moco, bilirrubina
f spü¡rosoi proteinuria,salesbiliares
PH
¡.k/o cetoacidosis. enlermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) dieia
Aósi.o: inleccióndel tracto urinario,acidosistubular renal,vómiios, alcalosismeta
^LiÍrlrk¡lo depleciónde volünen, insuficienciacardiacacongestiva.diabetesmelli
tus, insuficiencia adrenal
flis¡r'¡uidd, sobr¿carga de fluidos,glomerulonefriiis, diab¿tesinsipida
Bilirr¡¡tüÉ: positivolndlcahepatltis,ictericiaobstruct¡va
Sansre: positivoindicairauma, infección,m€nstruación.anemiahemoliiica,reacción
i|ansfusional,cálculosr¿nales
Gtuosa: positivoindicadiabetesmelllhrs,pancreatitis, sh.ck, esteroides,hipertiro¡dismo,
enferm¿dadde Cushins
Cdo' 'as: posiiivo indlca inaniclón, cetoacidosisdiabética,vómiios, dianea, hipediroidismo,
Nitritos: positivoindicainlección
llrolei¡¡ar: positivoindica ll¿br€, esirés,hipert€nsiónmaligna,insulici€nciacardlaca
congestiva,pielonelritis
Urottiliní¡go¡o: posltivoindica insufici€nciacardlacacongesilva,hepatltis,hiperti¡oidismo,
Gl¿¡b(los roios: kauma, cistiiis,prostatltis,coagulopatia,
tumor€s
L¡xrcoc¡tos: infección,tub€rculosis,
tumofesr€nal€s,glom¿rulonefrltis
aguda
El¿.trolit{,s nrnL,inis:
. Sodio < 10 mEqll = d€pl€ciónd€ volum¿n,hiponatr€mia,insufici€nciacardfaca
. Sodio > 30 mEq/L = necrosistubularáguda
. Cloruro < 10 mEqÁ = deplecjónde volumen,vómltos,uso d€ diuréticos
. Potasio< 10 mEq/L = hlpocalemia
0lrnúlalid¡d (5OO . 1,2(lO Í,Oab./t)
^,i,rrr¡u/d, dashldratación, SHADI, insufici€ncia
adfenal
f)is,)i'r|i¡h, insuficlen¿la
renaláguda,diabetesinsfpida,€xcesivaing€stade fluidos
AclaramieDto de cr¿dl¡¡¡oa (clcará¡i:e)
NlfDlrl creatinina total €n el hombre- 18 a 25 ms^s /24tus/cleannce-100 a 125
mvmrnr creatrnrna totalen Ia muj¿r-12 a 20 mg^s/24hts/clearancp 85a105
I ¡e¡,r¡ridu: insulicienciar€nal
^,trrrrld¿¿. embarázo,diab¿t¿smellituspr€coz
35
3 P,ueba5deL¡bo,ato¡o

EstÍdios de ori¡a en 24 horas Cultivos

' Calcio(100 a 300 ms./orinade 24 hrs) Cúlrivo farinf¡¿o: uedo para (
A,rlr4rnr.lo, meiástasisós€as.enf¿rn¿dad de Paget,s¿rcoidosis,hiperparatiroidismo, estreptococo b¿ta hemoliüco d
exceso de glucocoticoid€s CoI y nebocteri u n d ¡pt heI ioe).
I)rsDr¡,,,¡iil¡): renal,raquitismo,diuréücostiaádicos
hipoiiroidismo,insüficiencia Cültivo de espúto: Muy útilen
. 17- c¿toesteroides(homúes,9 a 22 ms/dLt nrjercs 6 a 15 ng/d]- los clínicos s€ apoyan en la tin,
/\rl,,,r¡,1¡,ll,s estr¿ssevero,¿xcesode ACTH, sfndromede Cushing Urocultivo; los especímenes sat
1]is,',,,üi.l,rs.enlermedadde Addison esp¿cimenurinariodel chorro
sisiema es c¿rfado. el aspirad
Microbiologia Coprocultivoi Una muestrah¿s
senos comunestalescomo la Si
Procedimiento de Tinción Gram iica mejor mediante la determi
' Extiendael mate¡iala serteñidosobreunalaminillaponaobjeiosipermitaq'resequeal parasitariasse diagnosticanme
airerfijela láminapasándola variasvecesa iravésde la Jlama.
. Tiña sumergi¿ndo la laninillaen la sigui€nte d€ tincionesialoleto'ristal,
secu¿ncia Pruebas de S€nsibilidad a
pararrosanlltno de hexone.ilo,1 minuto,enjuasue bajoaguacorri€ni€i vodoGram' Evalúa la sensibilidadd€ los orga
1 minuto,€njuasuer sumerjaen cadauno de los tresfrascosde €¡dnol'€njuague; Ditrsiúr en disco-Asar: una
safranina, 1 minuto,enjuasue, secarconpap€ls¿cant€, v dejarsecaral air€. agaf y veftidos d¿ntro de un pl¡
. Examine a
la laminilla bajaresolución (x 100 ) El €xam€nlinalsehac€bajoinmersión de pap€l impregnados con c(
¿naceiteax1000. zona clarade inhibicióndel cr
indicadorde la sensibilidad d¿
Caract€ristica de Tinción Gram de los Patógenos Comunes
Métr,.l" de dih,sión seriadnr I
(]ocos (irar¡ l)otitivos de tubos qu€ contl¿nen dilucio
Aerobios:SioPhylococcus, Strcptacoccus,DipLacoccus ániibióticoqu¿lnhibiráel ctec
Anaefobios,Pep¡ococcus, Peptostreptaco.cus traciónlnhibitoriamlnima (CI¡
Il.(iL,r (irnn¡rb$it¡vos
Aerobios,Loctoboc¡llus Patóg€nos Comunes en \,
Anaerobios,Closlridium, Erbactertum, Acttnomv.es, Praprtonobactertum Ost€oúicl¡tis: Staphylococcu
(bcor (i'¡¡rrwllalivor !iiirnsiiis: Streplococcuspneu
Aerobios,Neisserlo Pnrl: S. Aureus, Súr€ptococcu
Anaerobios:Ve¡lloñelld Nct¡monia: S. Pneumonlo¿,M
lr¡.ikrs (j'¿r¡ r.!t¡lilos Enterobacl¿t virusrespirato
[ndocardiiis l)acreria¡a: St¡
Aercb\osH emoph¡I us, Entercbdcter
Ana¿robios,Bdc¡ero¡des,Fusobactertum M€ñingiti!: S, pneumonla€.¡
lnf eccio¡as urin¡ri¡.': Esche
Tinción Ácido-Resistente
(Mycoboci¿riumtüberculasts)
Tiñe en rojo los bacilosácidor€slstenies thelrftis: Gonococ¿us,Ch,am

Pr€paración KOH
Usadopara ¿1diagnósticode infeccion€smicóiicas ElKOH destruv¿la mavoriad¿ los Pruebas Especiales
el€m€ntosexcepiolos hongos.
Tinción de Wayson A¡licrcr¡tos a,,&¡uclear€s (/
Constituye una buena tinción para buscar baci¿rlasdebldo a que colorea a la mavoria I'ósif¡ro, enl€rmedadvascu
¿sclerodermia, luplls,reacc
Pr€paración con Tinta India Vr.iocidad ¡{€ S¿{lim€rl¡.ió
Usado para identiJi.ar organismos micóticos (Cryp¡ococciJen el lÍquido céJaloraquldeo mujeres0a20mm^)

36

hiperparatnoidismo,
t,sarcoidosis,
iiismo, diuréticostiazídicos
6.6a15mg/dl
)ortaobj¿tosr p¿fmiia que sequeal
ncia de iincion€sjúioleta .ristol,
bajoasuacorrienteryodo Grdm,
tres frascosde ¿i¿nol, enjuasuei
nt€, y dejarsecaral aire.
rmen final s¿hacebajo inmersión
igenos Comunes
tes, Propttonoboctet¡
um
I KOH destruye la mayoría d€ los
bido a que colofeaa la mayoría.
occi)en ellíquidocéfaloraqufd¿o.
-----------
Cultivos
Cultivo farí¡$¿o: usado para dif¿renciar la faringitis üral de la faringitis bacieriana (
estreptococobetah¿moliticodelgrupoA, Borde¡elloper¡ussis,Neiss¿r¡o,gonococo.
Corynebdcte riun dipthe riael.
Cultivo de €sputo: Muy útilen ¿ldiagnósticodela neumoníaasuda, pero la mayoríade
los cllnicosse apoyanen la iinción Gram y ¿n Ios hallazgosclfnicos.
Uro.uhivo: losespeclmen€s paraelcultivod¿la orina incluyenla toma de1
satisfactorios
eqrécim€nurinariodelchorro medio de ofina, dpirado €stéril delcatéter cuado ¿l
sistemaes cerrado, el aspirado suprapúbico est¿ril.
Coprocúlrh'o: Una mu¿strafresca puesia para cr€cer ¿n u¡ medio esiándaraislarápató
senoscomrnestá16comola Shiselloy Sdlnone¡lo.El Clastr¡diun diÍficilese diasnos'
tica m€jor m¿diante la determinación d¿ las toxinas del C. dil¡cile Is enfermedades
parasitariass€ diagnosticanmedia¡t€ la evaluac¡ónde los huevosy los parasitos.
Pruebas d€ Sensibilidad a los Antibióticos
Evalúa la sensibilidadde los organismos patos€nos a vados antibióticos.
tlifu{ión .n ,l¡s¡,o-Asar: una concentraciónestándarde oryanismosmezcladosen
agar y veriidos d€ntro de ün plato de P€tri. Se colocan deniro del asar pequ¿ñosdiscos
de papel impr¿gnados con conc€ntraciones estándaf de antibióticos. Se mide cada
,ona clarade inhibicióndel cr¿cimientobacierianoalrededorde cadadiscocomo un
indicadorde la sensibilidad d€ orsanismoa cadaantibiótico
M¿n'd,' d,, diturió" srri ¡: una suspensión esiándardelorsanismos¿inyectadentro
de tubosque conti€n€ndiluclon¿s seriadasde variosantibiótico.La m€norcantidadde
antibióticoqueinhlbiráelcr€cimi€ntode losorganlsmos€sregistradacomo laconcen-
tración inh¡biioriam'nima (CIm.
Patógenos Comunes an Varias lnfecc¡ones
()lreon¡ieliti5: Siaphylococcus aur€us
Si¡r's¡iis: Sir¿ptococcuspneumoniae,HaemophtlustnÍtuenzoe,S. Aureus
Piel: S. Aureus, Streptococcuspyagenes
Nermo¡ia: S. Preumonlae, M. Tuberculosts, Mycoplasmapneumoniae,Klebstello'
Entercbacte, vjn.]stespftatorias,Legionella pneumophlllo
ti¡doc.rditis lr¡ú¡rr¡r,r¡: S'replococcusuirldans,S aureus,Entero.occus
Mexingitis: S, pnermon¡ae H. lñfluenzae,Netssetlameninsltldes,Cryptococcus
[¡lir{] lonos ürirúri¡e: Escherl.hia colt, Prateusmlrcbi|is,Pseudomonos,Klebsiella'
urelrilis: Gonococcus,Chldmydlo trachamatls
Pruebas Especiales
Anl¡.ú€rpos antinr¡cle¡res iAAN) (normálmentenegativo)
/r.Í¡¡,r,, enlerm€dadvascularcoláseno, AR, lupus €riiematoso sistémico(LES),
esclerodermia, lupus, reaccion€sa drosas
\/€l{,cnia¡.¡d¿ Sediih¿nt¡.i¿n üfoilula¡ t\t¡ic) (Winirob¿iho¡nbres0 a9 mm^,
mujeres0a20mm^)
37
3 Pru€basde Lzboratorio

,1(r)r.r¡tu¡. intección,inflamación.fiebrereumática,endocarditis,
neoplasia,infar- Acidosis-¿r¿spiraroria o nel
io agudod€lmiocardio,art¿ritistemporal . PCO, > 45 mm Hs = acidosisI
A¡ti.lcrno tlrorescenie treponé'nico (FIA) (normalm¿nte no reactivo) coces de la acidosis f€spiraiori

tI¿hogfotlina slucosila(la \4.6% a 7 .lyr) . Etiologia de la acidosisrespiraic

^r,r[r],rl¡ Diabetesmellitusno contolada. heflejalos nivel¿sde los 3 a 4 meses carEPOC,€demapülmonar,pa
aérea. ¿f¿ctosde drosas, d¿pre
A¡ti.r¿rpo VIt | (normalmentenegativo) . (HCO.) < 22 mEq,/L = Acidosi
fl-1.'l,l ensayode inmunoabsorbeni€ lisado a la €nzima (prueba pesquie) pacienie hip¿Neniila para coíe
tv¿siernblolj usadopara confirmarla pres¿nciad¿ aniicuerpoVIH plo de estoseríala respiración
l',,:;¡1ú,, SIDA, complejorelacionadocon el SIDA . Eiiolosía de la acidosism€tabóli
Preparac¡ó'r de .¿l(las d¿ hp!'s .rik ¡ratoso (normales que no se veancélulas) acidosis tubular r€nal. Ventr
l',,silir,,: LES:AR; esclerodermia,lupus,reaccionesa drosas hip¿mlimentación, insuficienci
Monot"si (negativo es normal)
PoiilirL,i mononucleosis infecciosairarasv€c€sen leuc€mia,AR, h¿patitisvúal ,qlcalosis-¿respi! aioria o .na
¡{ior¡iobina (cualitativo negativo) . PCo, < 35 mm Hs = alcalos
it,,:i¡irD, infarto agudodel mioca¡dio,hiperte¡miamaligna,d€sórdenes de músculo
. Etiolosia de la alcalosisrespira
Facror (€us¡atúidc (< 1 40 mediantepruebade fijaciónal lát€x) pulmonaf,compensación de ac
,1!, .,,i,rlf, ARr LES sífilis,endocardiiisbacierianasubasuda(EBS),inllamación . (HCO.) > 26 mEq¿ = alcalos
. Erioloóíade la alcalosismetabó
V"¡¿r¡r I.Disc¡sc Il. srtü.h Laboraror¡es {VDllL) (normalesno reaciivo) iicos, Tratami€ntocon (HCO3
1i),.,i , , sífilisrconfirmecon pruebaFIA (veaa|riba) frecu€ni€s,severad€pleciónc
Cushing,hipoparatiroidlsmo

Gases Arteriales D(f (ird.lres áckkFttás¡.os ¡n

Indicacionas p¿ra su Medición . Acidosisrespiraioriaaguda:(

. Statusventjlatorio
álterador
apopl€jÍa,
asma,EPOC de aum¿nioen la PCO,
. Hipoxemia:neumonía . Acldosisr€spiratorlacrónica
. Hipocapnia:hiperv€ntilación d€ aum€nto¿n Ia PCO,
. HipercapniaEPOC . Acidoslsm€iabólica:PCO, d
. Alt¿racion€s
d€lpH, cetoacidosis disminuciónd¿l (HCO3)

Valores Normales-Mu€stra de Sangre Art€fial . Alcalosisraspiratoriaaguda,

. Prerol pa.c'aldeoxq€no:PO^80 a 95 mm Hg Hg de dismlnución€n la Pc(
. Saturacrond€ o¡rsenoSaO,93n'oa 9801, . Alcalosisrespiratoriacónica
. Presiónp¿rcialdeCO,i PCO,36 a 43 mm Hg Hg de disminuciónen la PC(
. Contenidode bicarbonato (HCO.):20 a 30 mEq¿ . Alcalosismeiabólica,PCO, a
. pH arterial:7 35 a 7.45 aumento del (HCOJ

lflt€rpretación de los Resültados de los Gases Sanguíneos

. < 7.35 = acidosis

. 7.35a 7 45 = normal,desrdencompensado
o mxto

38
tica, endocarditis.
neoplasia.infaF
rmalm€nteno reactivo)
flejalos nivelesde los 3 a 4 meses
zina (pruebá pesquisa)
o|mal es que no se vean células)
n l¿ucemia,AR, hepatitisviral
1 maligna,desórdenes
de músculo
ción al lát€x)
iana subaguda{EBS),inflamación
.) (normalesno reaciivo)
erial
ees Sanguíreos Art€riales
Acidosis-¿respiratoria o metat ólica?
. PCO" > 45 mm Hg = acidosisrespiratoriai(HCO.)usualmentenormalen etapaspre
cocd de la acidosis respiratoria simple pero se inüementará en la acidosis crónica
. Etiolosia de la acidosis¡espiraioria: secundariaa la acumLrlaciónde CO, y puede impli.
carEPOC,edemapulmonar,paro cardíaco.neunonía,lesiónde la par¿dtorácicao vía
aérea,¿f¿ctosd¿ drogas,depresióndelSNC
. (HCO.) < 22 mEq/L = Acidosism€tabólicaiPCO, usualñentecaeráa medidaqu€ el
pacieni€hip¿ru¿ntila paracorregirla acidosismediant¿Ia espiracióndel CO,. Un ejem_
plo de estoseríala respiraciónde Ku$maulvistaen la c€toacidosis diabéiica.
. Etiolosíade la acidosism¿tabólica: venianaaniónica(veapásina31), normal ¡iarea,
acidosis tubular fenal. Ventana aniónica aum€ntada-toxicidad por aspirina,
hip€|alimentación, insulicienciarenal,c¿ioácidosis diab¿tica,acidosisláctica.
AIcalo$is-¿res¡)ir¿toria o meiabólica?
. PCO, < 35 mm Hs = alcalosisr¿spiratoria,disminucióncompensatoriaen (HCO")
. Etiologíade la alcalosisrespiratoria-hiperventilación.
lesióndel SNC, fiebre€mbolia
pulnonar, compensación d€ acidosism¿tabólica,ventilaciónmecánica¿xcesiva
. (HCO3)> 26 mEq¿ = alcalosismeiabólica
. Etiologiad¿ la alcalosism€iabólica-lascausasiatrogénicas incluyent€Iapiacon diur¿
iicos, Tratamientocon (HCO")en pacieniesde diálisis,succiónnasosástrica, vómitos
frecuent€s,severadepl¿clónde poiasio, enf€rmedad¿stales como el sfndromed¿
Cushing,hlpoparatiroidismo
Drsór.lrn"$ ácido-b¡snroi comp€¡5ado$
. Acidosisr€spiratoriaasuda:(HCO.) aumentadoen 1 mmol/L pof cada10 mm Hs
d€ aum¿ntoen la PCO,
. Acldosisrespiratoriacrónica:(HCO3)aum€ntada en 4 mmol/L por cada10 mm Hs
de aum€ntoen la PCO,
. Acidosism¿tabólica,PÓO/ disminuidaen 1.0 a 1.5 mm Hg por cada 1 mmol/L de
disminucióndel(HCO,)
. Alcalosisrespiraioriaaguda:(HCOr)disminuidaen 2 a 4 mmol¿ por cada 10 mm
Hg d€ disminuciónen la PCO,
. AlcaloslsfespiEtoriacrónica:(HCO,)disminuidaen 2 a 5 mmol/L por cadat0 mm
I-lg de disminución¿n la PCO,
. Alcalosismetábólica:PCO, aumentadaen 0 25 a 1 .0 mm Hg por cada1 mmol^ de
aumentodel (HCO3)
39
 tes también son examinado
Imágenes 16 franjasde los
espl¿nicasr
cu¿rposdtraños radio-opac
nadi<'sralia ab<los¡¡nal e¡ .
placaaMominal en posición
abajo. Este estudio se ¡€alia I
Ad€másde los problemasde la cabe,aycuello,el cjrujanobucaly maxilofacialseenfrcn iinos y el air¿ intrap€riion€
ta a pacientesconproblemasmédicosno dir¿ctam¿nte relacionados con su¿specialidad. intraperitoneal libre en €sta p
Porestarazó¡, debenestaren conocimieniode la mníadade €studiosradiolóaicos disDo Cduü¡a.:e.vica¡: usualmen
, , b l € p o ' r e l l o ' .f n " q p c ¿ p i L u <
l opd j ' . t p i . o - o , l u o r * - . , . o . - ^ , .-. ."n* ton"., y odontoideade la columnac
y la informaciónespecialnecesariapara solicitarlosLos estudiosradiolósicosque ti¿n€n cuello, y los sfniomas n¿uroló
una aplicaciónmás dir€ctapara la evaluaciónde la cabezay el cu€llotambiénse dlscüti tivo que todas las sietevédebr
rán en mayor d¿tallemás adelanteen el caDitulo.
R¡diog¡afir clc la cohtnua t
cua d€ la columna torácica !
Estudios d€ Placas Simples columnatorácica.Si esiaspla
nadador para evaluar la colun
Estudios No Contrastados Colúmná ln¡rbar: Usualmen
Si no s€visualizabienelespa
R¿ilio,l¡niia ¿¿ tú¿r: Consistede una proyecciónpost¿riorant€rior(PA)y latemldet cónicahacia abajo.Con fr€c
tórax.EL ColegioAm¿ricanod€ Radiologia(AmericanColl€geof Radiolosy)noconti-. estudio se uiili,a para la evalt
nua recomendandola radios¡afiatorácicade rutina paratodaslas pefsonasadmitidas irauma de la columnalumba
alhospital ni aún aparalodos los pacientesen los cualesse anticipala cirusfa.En su
lusar, la radiograliad€ tórax d€be sólo solicitars€para los pacienres€n quienesse Man'ogr¿fi¡: Usadapara deta
sosp¿cheuna patolosiatorácicao €n quienesla pres¿ñciad€ una patologlaocultadel pequeñasqu¿ 5 mm la Soc
lórax compromete¡iasu cu¡dadom¿dicoinmediaio.(VerPágs 43 y 44). recomi¿ndala sigui€nteprog
39 añosde edad-un estudi
Il¡{1i,,!rr¡f'¡ r,)r¡.i.¡ l,onátil: Usada€n pacientesincapacitados para d€tectarn€u-
Una mamografía negaiiva no
monja.ed¿mapulmonar,colocaciónde lasvlasy los tubos,y derrames.Sin ¿mbarso,
debidoa que la mamografíap
el tamañoca¡díacono puedeevaluarceacuciosam€nte.
fi¿(ln)lr¡{i¡ n)ra.i.¡ krrdót¡,.¡: Permtieuna meior üsualizaciónde los áDicesd€ los
pulmonesy se solicitacuandoes vistauna lesióncuestlonable Estudios Contrastados
€n estasár€assobrala
radiografía lorácicaelándar. Un asenteoral,talcomo elbarn
R¡rlio,rr¡fii' l, ¡ c¡ .lc( ril¡ito ¡¡teral: detectaDequeñascanttdad@s d¿ derame usanen ¿siosestudios.La €lecc
pieuraLcuando ",,.n ¿mbargo,la inlormacióncllnic
fluy€libremente(aproximadamente 150 mL)y distinguela cicatrizplau-
rall denamepleuralloculadod€lderame pl€uralqu€iluye libfemente. esia el€cción.Tal intormación
funciónrenal,y la información
ll¡1li,,l!¡.lin lori¡(nn ¡r .!p¡rarií)h. Usada para acentuary visualizarmejor un
neumotóráxD€ou€ño.
Ilnema llarirado dc con¡ra{]
Scr¡cr .l),l,,ni¡,,1¡,\ ¿qr(l¡\, lncluyenplacásaMominal€ssupinasy en posjcións€n- fiefeun enemabaritadode cc
tada(pa¡avisualizarriñones,uréter¿s.y vej¡ga)yuna radiografíade tórax. Usadapara ie único debido a que propor
la evaluacióninicialdeldoloro traumaabdoninalasudo. l-as indicaciones incluyen la
RUV: Sisnilica iiñones, u¡ét€res.y vejiga"y tambiénse la conocecomo radiografta cambiode hábitointestinal,y
abdominalsupina Es útil en la evaluacióninicialdel dolor abdominal.disienslóninr€s- la preparacióndel paciente.
tinal,o cambiosdelhábiio int€stinal.Tambiénse usaDaraevaluarDroblemas deltracto EDema barirado dc.ontrasl
urinario.La mayorÍad€ los cálculosrcnalesy 10% a 20% de los cálculosbiliaresse paraobten€runa evaluacióni
visualizanm¿¿ianiela RUV Elaire intraperitoneallibrees más difi.ilde obselar €n ta meni¿ d¿ preparación del pa
RUV que en las seriesahlominalesasudas.tá €valuac¡ón de la RUV involucraelexa-
m¿ndelpalróndes¿s intestinalyla búsquedade calcificaciones inusuales.Los sisuien-

ano bucaly mdilofacial seenfren
¿relac¡onados con su especialidad.
adade estudiosradiológicos dispo
os máscomun€s,susindicacionesi
rs estudiosradiológicos qu¿ tienen
bezay ¿lcuellotambiénse discuii
posterioranterior (PA) y laieral del
an Colleg€of Radiolosy)no conti .
para todaslas personasadmitidas
:ualess¿ anticipala cirugia En su
para los pacientesen quien€sse
senciade una patologlaocultad€l
(V€rPáss.43y 44).
incapacitadospará detectarn€u-
! tubos,y d€rrames.Sin embárgo,
r visualización
de los ápicasde ]os
estlonable€n €stasáfeassobrela
pequeñascantidades d¿ d€rame
50 mL)y distinsuela cicatfizpleu
a acentuary visualizarmajor un
ninal€ssupinasy en posiciónsen-
i radiografíade iórax. Usadapara
n se la conoc€como radiografla
dolor abdominal,disiensiónintes'
para evaluarproblemasdel l¡acto
a 20?ode los cálculosbiliar€sse
)re es más difi.il de obseñaren la
ac¡ónde la RUV involucraelexa-
:ificacionesinusuales. Los siguien-
Estudiosde Placd Simples
ies iambién son examinados:los músculospsoas, riñones, sonbras hepáticas,y
esnlénicasrlas franias d€ los flancosr cuerpos v€febral¿s; y los huesos pélvicos. Los
cu€rposexi¡añosradioopacostambiénpudieranvisualizarse.
Radiosrafia ahdomnÉl er decúbiio: usadaen el paci€nted¿bilitadoen lusar de la
placa abdominal en posició¡ s¿ntada. Usualm¿nie el lado izquierdo del pacient¿ ¿stá
abaio.Esteestudiose r¿alizaparadeierminarlos niv€leshidro'aéreosd¿ntrodelintes-
tinos v el aire intraperitoneallibr¿. Usualmenteno es tan fácil detectar el aire
intEperitoneallibre en ¿staplacaque en la radiografÍatorácicaeslándar
ColunNa ce'lical: usualmente in.luye proyecciones post€rioranterior,
ambasoblicus,
v odontoidea de la columna ceñical. Es úiilpara ¿valua¡la l€sióntraumática,
dolor del
cuello.v los síntomasneurológ¡cos referidosa las extremidad¿s suPerioresEs impera
tivo que todas las sieie vértebrassan vistaspara que s¿considere aceptableel ¿nm¿n
Radiosrnfia de la colu¡¡na torá.ic¡: usualmenteincluyelasproy¿cciones AP y obli-
cua de la columnatorácicay se usa para evaluarel trauma y €l dolor refer¡doa la
columnatorácica.Siestasplacassonn¿gativas,se pudieraobteneruna proveccióndel
aadadorpd,a eval-a" d ol-mnd Lorácic¿ superor
(bltmra l(n,bar: Usualm€nieincluyeproyeccionesAPylateraldela columnalumbar
Sino s€ visualizabien elespaciodiscalLs-S1 tambiéndeberíaincluirs€una vistalai€ral
cónica haciaabajo.Con frecuencia,tambiéns¿ incluyenambasvisiasoblicuas Este
estudios€ utilizaDarala evaluacióninicialdel dolor de la part¿bajade la espaldav el
Íauma d¿ la columnalumbar
Man'oltrafia: Usadapara deteciarcánceresde la mama.Puedevisualizarlesionesmás
p€qu€ñasqu¿ 5 mm la SociedadAmericanadel Cánc¿r(Am€ricanCancer Societv)
r¿comiendala sisui€nt¿pfogfamaciónpara la mámograftarutinariade pesquisa:35 a
39 añosd€ edad-un estudiobasalúnicor40 o más añosde edad---€studios anuales
Una mamogra{fanegativano d¿beexcluirla €valuaciónulieriorde una masapalpabl€
d¿bidoa que la mamograffapuedeno detectarhasiael 770a 15vode lasmalignidad€s.
Estúdios Co trastados
Un agent€oral,ialcomo €lbario o Gastrogralin,oun agent¿d€conifast€intravenoso,se
usanen esios€studios.La €l¿ccióndelagented@contrastedebedejars¿alradiólogo Sin
embarso,la intormacióncllnicaproporcionadapor €l cllnicoes esencialen la toma de
esta el¿cción.Tal iniormación incluy€pero no está limitadaa la historiade alergias,
funciónrenal,y la informaciónespecificaqLr€s¿ prciend€buscarcon el esiudio.
se pr€-
D¡enra barii¡do dc conl¡asre ¡¿tso (tll): ¿n la mayola de las instituciones
Iiereun enemabaritadode conirast¿aéreo(doblecontraste)sobr€ esiudiosde contras'
ie único debidoa que proporcionáun examenmás d€talladode la mucosadel colon.
tás indicacionesincluvenla dianea, hecesh¿mo positivas,dolot cólico abdominal,
cambiode hábitoint€stinal,y p¿rdidade pesono explicadaConsultealradiólogopara
la pr€paraclóndel paci€nte.
l-lncor¡ barilado do contrdrle úhi.o: Usadamayorm€nieen los pacientesdebilitados
paraobteneruna evaluaciónasrossomododel colony el r¿cto No requierenecesaria-
m¿nte de breDaración del Dacienie antes d¿l estudio
4T
4 lmáge.et Di¿gnólc¿s

S'ii !e sastrointcsti¡¡al súpernr (GIS): Incluy¿m ¿sofasosram (veaD€gluciónbaritada binadebesermenora 2ms^

abajo) ademásde un estudio del estómago y el duodeno. Es m estudio de doble con la litoiripsia
biliarEn muym
trast€ que 6a bario y ane y es útil para la detección d€ gasttiiis, úlceras,masas,hernias
Co,iú¡!,li$traf¡a ti¡E$h¿¡ái ¡
hiatales, y reflujo sastroesofágico.También consiituye un apade impodante d€ la eva-
L¡sualmenierealizado por el r¿
luación de ias heces hemo-posiiivas y el dolor gastrointesiinal superior Cosult¿ al
conductobiliardilaiadobajoc
radiólogo sobre la prepa¡ación del paciente.
áfbol biliaf en pacientes con
Seguimiento a travé! d¿l nfe5tilo ¡él!ta¡ó: Usualmenteuna ext€nsióndirectade
Coia¡rsi¡rFancre¡rogrnfi¡ ¡,
la GlSi repres¿nta un examencon contrast€únicodelintesiinodelgado.Se utilizapara por ¿l gótroenterólogo en cc
la evaluación de la diarrea, malabsorción, hemoragia gastrointelinal superior, y cól¡- 'Jíaendoscópicad¿nto d¿ la
y el conducto pancreático.
Enlproclisis: Implicala intubaciónselectivad€lyeyu¡o proximalcon la rápidainlusión
de un medio de contrastey otra sustancia.Elo p€rmite una mejor evaluacióndel
.intefino delgadocomparadocon elestudio¡utiñariode seguimientoa travésdelini€s Radiografía de Tórar

D€lrlüción bari{¿da i€s{,f¡¡lollra¡rt: Usualmenterealizadocon bario, aún cuando Placas Post€r¡or-Ant.rrio

pudierausarseun asented€ contrastehidrosolublepara evaluarel mecanismode la Estaplacasetoma pasandoun hi
degluclóny para buscarlesión€sofásicaso p€ristalsis
anormal.Usualmenteno se re- mt¿dor del tórax. A coniinuació
qui€r€de preparaciónpara€steesludio. '¡€ikl{r.
t.¡a¡!to!: En una mu
Pia.laqúi¡¡ iri¡¡\r¡ro!¡ (PlV): Usa un m¿diode contrasieiniravenosopara €valuar que su ausenciapudiera indic
los riñones,ur¿ie!€s.y vejiga.Las indicaciones incluv¿nla h¿maturia,cálculosr€nales, general,ch¿qu¿een buscad€
inf¿cciónd¿ltractourinario.sospechad€ malisnidad,y dolor en el{lanco.Usualmente locallzaciones inapropiadas
es precedidapor la RUV Consult¿al radiólosopara la apropiadapreparacióndel
paci€nte.actualmente. f:rlr¡:.t"f¡s ís.¡$: Examlne1
esteestudio€stásiendoreemplazado por la iomograflaPI com-
(no contrastada). mal¿s,y las vát€bras en bu
Dutarizada
f raciuras,cambiosartritlcos
(iis t(¡Jr,¡ t, ¡; L¡ vejigaes ll€naday vaciadacon un cat¿t¿rde Fol€ycolocadoadecLrada-
$ teliñ¡a: ambosladosdebe
mente Ele estudios€usapam evaluarlosdeleciosde llenado€n la vejigay la perfofa-
mente más superior qu€ €l iz
ción de la vejiga.No se requiered@pr¿paraciónd€l pacient€.
ángulosobtusossugier€ncica
( i5¡,),,,.tr (),¡,,¡fi¡ ¡ric( io'nn: Se llenaIa vejigacon un m€diod¿ contrástea trav¿sd€ deldiafrasmaen buscad€ an
un cal¿lerdeFoley.Elcatét€r€sluesor€movidoy se le pide alpaci€nteque orine.Esi€ (i¡.¡¿ó¡\ !) s¡lliÁsl¡eú: t-a I
€studiose usa para buscaranormalidades d€ la ur€trav el reflujov€sicour€tral.Usual-
ment¿no se r¿quierede prcparacióndel pacientepafa esteesiudlo. miiaddel diámetrotorácicoe
botón aóriicodebedistinsuin
(irct,.'¡,r.,1,., rrt,úqnrl.: Usadapa¡a d¿mostrarlas €str¿checes ur€tralesy la disrup- mieniodebidoa que estopue
ción traumáticade la uret¡a. que por tumor / adenopatla
l'n,¡o!¡r.fi¡ r"rr¡)!t'.{la: Usualment€r€alizadapor irn urólogo.S€ iny€ctael mediod€ ¿1¿spolón iraqu€ali si está d(
conirasled€ntro de los uréteresy los sist¿mascolectofprde los riñonesbajo guia cohpsopumonar, o un neun
cistoscópica.L¡s indicacionesincluyenun |iñón y uréter que no puedanvisuallrarse ensanchado secundarioa uni
medianlela PIV. los defectosd@llenadodel sist€macol€ctor,masasr€nales,obsiruc- Itilio: El hilio izqui€rdodebe I
ción urefal, o alersiaal mediode contrasteintravenoso. hipedensiónvasculafpulmo
{)ola¡r!¿n,!,r¿fi¡a tr¡las {lol 1r'¡tr}T ¡lc Kclr: A algunospaci€ntesque se han some- C¡&rls( FulÉ¡o¡nr.si Debe
iido a cirugiavesiculary biliarse l¿sd€jaun tubo-T deniro del conductobiliar común buscade lineasy tubos(por (
para el drenajemientasdisminuyeedema posioperatorio.Se pudiera raali,ar una Swan-Gan,.)t-os campospu
colangiosrafía a travésde estetubo'T en buscade la permeabilidad d€l sistemabiliar cialcomo enferm€dadd€l es
Colec;stogr¿fia or¿l: pudierausarsecomo el primer póo en la evaluaciónd¿ la col¿liiiasis los pulmones y deb€n a¡gosi
o la colecistitis.
Se I¿ da al Dacieni€una Dast¡lla
de mediode contrasieoral. La bilinu pos pulmonafesinfer¡oresde
campospulmonaressuperio
asograma(veaDegluciónbaritada
eno. Es un estudiode dobl€con
r g6tritis, úlceras.masas.h€rnias
3 un aparte impoftmte de la 4a
rointestinalsuperior.Consulteal
rlmenieuna €xiensióndir€ctade
intestinodelgado.Se utilizapara
r gastrointestinal superior, y cóli
) proximal con la rápida infusión
)rmit€ una mejor evaluacióndel
de seguimienioa travésdelinies-
realizadocon bario, aún cuando
rara evalua¡€l mecanismode la
s anormal.Usualm¿nt€no s€ re-
)nbasteint¡avenosopara evaluar
en la hematuria,cálculosrenal¿s,
y dolor en elflanco.Usualmente
fa la apropiadapr¿paracióndel
lazadopor la tomogfaffaPI com-
fer de Fol€ycolocadoadecuada
¿llenado€n la v€jisayla p€rfora-
Lnm€diode contfastea travésd€
e pideal pacienteque orin€.Este
r y elfellujo v¿slcouretmlUsual-
urctral¿sy la disrup-
€strech@c@s
urólogo.Se inyectaalmedio de
rtofP." de los riñonesbajo suia
:¿ierqu€ no puedanvisualizarse
colecto¡.masasrenales,obstruc-
unospacientesque se han some-
Lentrodel conductobiliarcomúrn
'atorio. Se pudief¿realizaruna
permeabili¿ad del sistemabiliar.
io en la €valuaciónde la colelitiasis
sdio de conirasieoral. La bilirru'
binadeb¿ser menora 2msldl. Elestudiotambi¿npu€d¿r¿alizaree en asociacióncon
la litotripsiabiliar.En muy rarasocasioness¿ utilizahoy ¿¡ día.
ío1¡ri!,tist¡r6iia lrn$shaf¡ái'.a pc,i:4r¡n:r: Constituyeun procedimientoinvasivo
usualment¿realizadopor el radiólogo. quien coloca üna aguja pefcutánea denbo d¿ un
conductobiliardilaiadobajo controllluoroscópicoEsteestudiose usapa¡avisualizar el
árbolbiliaren paci¿ntescon un niveld¿ biltrrubin¿elevado(mayo¡d¿ 3 ms,/dl)
(i¡la'¡!¡nt¡¡6¡:re¿t5;l.nii.*.re1ir¿i¡ei,.i,¡,¡'|,i.:'i:i:),usualmenterealirada
por el gastroent¿rólogoen conjunto.on elradiólogo.S€ inyeciaelmedio de contraste
via ¿ndoscópica dentrod¿ la ampola de Vaier paravisualizarel conduciobiliarconún
y el conducio pancr¿ático.
Radiografía de Tórax
Placas Postcrior-Anterior
Estaplac setoma pasa¡do un házde rayos-xdesdela porción postedordel tórax a la porción
aniarior del tórax. A continuacións€ descdb€nlas eshrciuras mostradasen la Fig 4 1a
lr;¡d(rs 'trln*(¡.rr: En una muje¡ cheque¿en buscade las sombrasmamariasdebidoa
qu€ su ausenciapudieraindicarque la paci€ntese ha sometidoa una mastectomÍaEn
general,chequeeen buscade asimetria.pérdidad¿ planosde teiidosblandosy aire €n
localizaciones inapropiadas.
húmefosproxi-
l;iri!,1,¡¡,:tr.,:).,.:¡1,Examin€lascostillas,las escápulas.los
clavículas,las
al isual que
mal€s.v las vért¿brasen buscad€ lesionesosi€oliiicasu osteoblásticas
tracturas,cambiosartliticos,u otrasanormalidad€r.
i!i¡lr¡!i¡¡.!: ambosladosdebeniener la mismaáltura,o elladode¡echod¿b€esiarligera
debenser agudosilos
menle más supedorqu€ €l izqui¿¡do.Los ánguloscostof¡énicos
ánsulosobtusossugi€rencicatrizo delramepleural.Es impodantechequearpor debajo
deldiaftasmaen buscade aife subdiaÍrasmáticoli|]|ey otrasanormalidad¿s.
ilúr¡:.i¡, ! r&a!ir.¡ir¡:j: La lonsitudtmnsversadel corazónno d¿beseI más de una
mitadd¿ldiámetrotorácicoen un adullo.Pudiaraser lig@ram€nie mayorenun nlño El
botónaórticod¿b@ dlstinsuirseSe d¿bechequearel mediaslino¿n buscade ensancha
mientodebidoaque estopu¿d¿ocu|rircon la disrupcióntraumáticade la aonaaligual
que por iumor / adenopatía.La traquead€beser rccia y visualizarse
haciaabajohasta
el espolóntEqueali si €stádesviada.debenconsiderarse Patologíastalescomo tumor,
colapsopulmonar,o un neumotóraxa iensión.En un n1ño,elmediastinop'rdlemestar
ensanchados€cundarioa una siluetanomal del timo
iirin): El hilio izquierdodebe parecer2 a 3 cm más alto queel derecho Busquepor
hipedensiónvascularpulmonáIo ad€nopatiahiliar
l.¡n:rr¡,s ¡Í¡lü¡¡1n¡rr.: Deb€n€xaminars€los campospulmonaresy elmediasiinoen
buscade líneasy tubos(por ejemplo,tubo endotraqu¿al, catéterde
tubo nasogástrico.
pulmonares cl¿benestar librestanto de enl¿rm¿dad int¿Bti
Swan Ganz.)Los campos
cial como enf€rmedaddel espacioaéreo.Los vasosdebenextendersea la p¿riferiade
los pulmonesy d€benangostaFede ce¡iral a p¿dféricamente. Los vasosen los cam
pos pulmonar¿sinferioresdebens¿rligeramentemásvoluminososque aquellosen los
campospulmonaressuperior¿s. Si lo contlaÍio es verdad,entoncesdeb¿considerarse
4 InágenesDiagnósticas

á Áp.és p!monares
b Depreso¡es costodialragmátcas
c Herndafragmaderecho
,i Hem¡dafagma zquierdo
e B!rbujaaérea gástrica

g B r o n q ! op ¡ . c p á d e r e c h o
h B r o n q l o p r¡ c p a z q l e r d o

i Vásósh lares dereclros

k Vasosh ¿¡es zqlerdos

t : A r l e ra p u l m o ¡ a p
r rncpal
. Apé¡dice auricuár zqLrerdo

F¡{¡¡'iá Eslructuraslípicamc¡l€
v s!a
zadas€nlna radografiade proyeccó¡
posteroranl€rorde tÓfax.
en apoye
r;;s 4¡L: EstruclLrrasvsLas
lorácca.
cón alerade a radiografla

Gammagramas
la insufjciencia
cardiacacongestiva.Otros hallazgosasociadoscon la insuficiencia
car" l;.:ri':rrnFr.r ¿srd: usadoen la
diac¿cons€rjva son el corazónagrandadoy las llneasB de K¿rley(p€queñaslineas paci€ntescon un cáncerquet¡er
rect¿svisiasen l¿ periferiade los pulmones). tata,Íñón, pulmón,y iiroides.)
.r , d¿benexaminars€acuciosamente los campospulmonar€sen buscade y lráctu
litis, necfosisavascular,
n€umotórax.Ere usualmenieesiár¿pr€s€ntado por una d¿lgadadensidadlinealpara, {l¡$rqrani¡ {k, ,)t!n}: Usadop
lela a la p¿¡edlorácica.No s€ deb€nvisualtrármarcaspulmonares€n la periferiade Cuandos¿ utilizajunto con el s
Los gamagramascon leucociio
C o ñ b ¡ o s d e l o e n J e r n e d a dp u l m a n a r a b s t r u c t i v a ó n i c a I E P O C ) ji n c l u y e nl a gamas¡amacon galiopara la de
hiper€xpansión d€ los campospulmonares,un aplanamiento¿eldiafragma,una gran de lórax en la de
lasradiograffas
zona lr¿nsparent€ deirásd€l €stefnón,y un corazónalargado. +lrrnr.jrnrn.r c.:r,!ir.:o: Se ha h
¡ r,' deniro de los campospulmonares,lasmasaspuedendividús€en lesionescaüta- paramuchospropósitos,incluy
rjasy no cav¡tar¡asAmbaspuedenreprasenhrtumof o infección.Lás masastambién prueba d€ esfu¿rzo,y la evalu
pu€clenser causadas por olfascosastalescomo malJormacion€s peroestas
vasculares, aneurismas venidculares.
otrascausasson mucho menosfr€cu€ntescomparadascon tumorese infecciones. {,inaurirtr¡d* híp¡[i.]r r:sf]¡r-rr
absceso,tumor¿s,y quistes.Elu
cia magnéticaha r€ducidosigni
Lasesiructurasqu€ tipicam€nlese ven en una radiograflalateralsemuest¡anen a Fig. 4- ir.'i!:.1cr.!¡¡i !d¡!r¡i¡r¡r rl. vi.l
1b t-a placalat€raldel tórax debeusarseparalocaliar l€sionesa una áf¿aespecífi.ade €valuaciónd¿ la emboliapulnor
los pulmonesy €l mediastino.La placa late¡aldel tórax es parlicularmenteútil en la ansiosrafia,el gamasramade \
búsquedad€ pequ¿nosderramespleurales(allanamieniode los ánsuloscototénicos prim€r estudio solicitado conse
post¿rior€s)
y anormalidad€s y esiernates.
veirebrales diagnósticode €mboliapulmon

$ociadoscon la insufici€ncia
car
¿asB d€ Kerley (pequeñaslln€as
ampos pulmonar€s€n buscad¿
una d€lgadad€nsldadlin€alpara-
as pulmonar€sen la perlf¿rlad€
1 crónlco (EPOC): in l|yen la
amlentodel dialrasma,una gran
¡€dendlvldirse€n lesionescaüta,
r o int€cción.Las masastamblén
)rmacrcnes vascuEresjpero e$as
as con tumores€ inJecciones.
ia lat€ralsemuestranen a Fig. 4-
lesionesa una áreaespecífica de
es pafticularmente úiil en la
"x
rto d¿ los ánsuloscostoténicos
e Tejdosblandosde a pareda¡terordeltóEx
.! Espácio
retroesterna
al Arleriaspumonares
i Bro¡quode óbuo superorderecho
j Bro¡quode ób!o superior
izq!eÍlo
m Hemodafragma
zqurerdo
derecho
s Hemodafragmá
q Depresóncoslodafragmálicaizq!erda
r Depresón coslodafragmática
derecha
s Tejdosbandosd€ a paredposter¡orde tórax
Fig 4-ib Esl¡uc1!6 v¡stase¡ la proyec' r Bwbujaaér€agáslrca
ción alera de a radjogfalla
1orácca,
Gammagramas '
{i¡trr¡sram¿ ór.d: usadoen la evaluaciónde meiástasis,€specialm¿nte en aqu¿llos
pacientesconun cánc€rqu€tienepredisposición alhueso(mama,prós-
dar m¿tástásls
iata, riñón, pulmón,y tiroides.)Tambi¿nse usacomo pruebapesquisaparaost€omie'
litis,necroslsávasculaf,y {raciuraspor estrés.
{i¡e'¿sr¡Ara d€ g¡lio. Usadopara localizarabsc¿sos que tlenenmás d€ 5 a 10 dias.
Cuandos€ utili,a junto con ¿l gamagmmaós¿oes muy €sp€clficopara osteomi€litis.
Los samagramascon leucocitosmarcadoscon indio 111 pu¿d¿nsustltulrs€por un
Tambiénes más sensiblequ€
samagramacon salio para la d¿t¿cciónd€ ost¿omi€litis.
d¿tórax en la detecciónda neumonfaporPn€rmocys¡'scdrlnÍl (NPC).
lasradiosraflas
f;¡ÁÍallr¡r'r¿ .a$(l;¡¡:o' Se ha hechocadavez más popularen añosreci€niesy se usa
paramuchospropósltos,incluyendola deteccióndelinlarto o isquemiamiocádicos,la
prueba d¿ esfuerro,y la evaluaciónde fraccionesde ey¿cclón,gásto cadfaco, o
aneurismas ventricular€s.
Ganaqm,¡r¡ bepálic+-eiplóni¡io: usadoparaest¡marlaenf€rmedadparenquimaiosa,
absceso,tumores,yquistes.Eluso a.tuld¿ la tomograliacomputárizada y la resonan_
la utilidadd¿ esiosgamagramas.
cia magnéticaha r€ducidosis¡ificativam€nle
C¡tr!¡grnh¿ t)ulnroMr dc vcnlil¡.ión pcrlusió¡: Usado principalm¿ntepara la
evaluaciónde la emboliapulmonar Aún cuandonoestan sensibleo especfiicacomo la
ansiosrafia,el gamasramade ventilación'perfusión es menos invasivoy debe s€r el
primer €studio solicitado consecutivo a la hdiografia d¿ tórax cuando se sosp€cha el
diaonósticode emboliaDulmo¡ar
4 Imaqen4 Daq¡ost.as

úi-,$i:s.i:ri¡ !'(,¡rt:1i!¡i;iii1.:usadopara diferenciarla colecisiiiisagudade la obstruc- iion¡F3is !?not. ¡ jr$i¡t.i¡

ción o atresiabiliar No es particularmentebueno para detectarliiiasisa menos que modalidadd€ elección pa¡a la
exisiauna colecistiiisagudaconcomitanteycompleia obstruccióndel.onductocístico. embargo poco preciso por de
{ l¡ r.,n'jr';i,r r l,r.r],i¿o: usadoen la eváluación
d€ nodulostiroid€osaligualqu¿ para la
€nf€rm€dadde G¡aves También se l€ puede utilizar para lo@lizar t¿jido tiroideo €ctópi
Tomografía Comput¿
r : i: ,,n ,i i ;:' r:, , s,,::l: Usado¿n la evaluaciónde la funciónfenal.Ciertosradiofármacos
puedenutiliaBe para estimarla tasade filiraciónglom€rulary distinguúla contribu Además de su utilidad d¿ visua
tomogra{ía computariada ha si
ción relativade cadariñón a la funciónrenal.El médicojele en medicinanuclear,con
Pude Lsarsecon o sin medio d¿
consultaal.línico, deb€determinar€l ¡adiofárma.oapropiadoa s€r usado.
clínico,d¿bedecidircuando€l ¡
cuando se examinan áreas vecil
Ultrasonido de contrasteoml diluido. No s
informaciónanatómicaconc€rn
A lo larso de estosúltimos15 a 20 años,el ultrasonidos¿ ha convertidoen lá principal pueded€terminarla vasculariz
modalidadusada€n la evaluaciónde un núm¿rode proc€sospatológicos.Estoes d€bido
a que la modalidaclno ¿s invasivay es relativam¿nt¿poco costosa.Además,eliminala { ;!ir¡r¿¿:La TC s€ usa como u
exposicióna la radiación.Lassigui€ntes r€pr€s€ntanáreasen lascualeselulrrasonidoha severode la cab¿za.Él pued
sido extenem¿nteusado pu€deser usadopara evalua
d€s deniro del cerebro y estru
(i,:,ü!h¡: tá TC puedeusars
ir,,,, padicula¡m¿nte
" El ultrasonidoes útil en la detecciónde hidronelrosisy pé¡di
cia magnéticaactualm¿nte se
da de par¿nquinrar€nal. Con frecuencia,se pued€ deierminar la causa de la
hip¿rtró{icoslalcomo la este
't.ir"\:
La prim€ralineaen la evaluaciónde litiasisvesiorlares actualm€nteel tá 1C seutilizaen la ev
ullrasonido No sólo pued€€sta modalidaddetectarpi€drasd€ntro d€ Ia vesícula, tófax de rutina. En padicula
pero con fr¿cu€nciapueded¿t¿ctarlitiasis€n otraspart¿sdel sist€mabiliaf.Elultra Tambiénes útil€n la evaluac
sonidotambi¿nes útil en la determinaciónde otrasformasde ¿nfermedadas vesicu- y anormálidad€s d€l tórax ós
lares,incluyendola col@cistitis
asuda. Ab(lo¡nen: La TC consiituyela
Elullrasonidopued@ usarseparaevaluaftumo¡pancreatitis, y pseudoquist€s iodaslasestructuras dentrod.
en la ¿valuación abdominal,r
Se pued€usar¿1ultrasonjdopa|a evaluara srossomodo el an€urisma
á su alio costo,no s¿ usaam
' El uhasonidose usapfincipalment€para evaluaflos problemasd€ltracto udna
lV l,o¡'¿¡ik'¡s(,: l-a TC es rltl
rio. incluyendotumor e infección.También¿sde bastanteutilidaden la @valuación d€ cias dond€ el ultrasonidon(
probl€masginecológicos talescomomasasováricasy utarinas,y embarazos ectópicos. sobr€yac€nt@. Tamb¡én es exl
En la m¿yoriade los ¿xám€nespélvicos€s úiiliener la vejigallena como i!
ca de ánormalidades
¡, aunqu€no es particulamenteúiil€n la evaluaciónde los campospulmonaras,el
l¡.'l!i$: La TC se usa exi€nsa
ultfasonidopudierautilizarsepara localirarderramepleuralantesde la toracocent¿sis. próstata,ovarios,cu€llosute
ili} r" , r l-loy en día ¿s LLnode los usosmás irecueni€sdel ultrasonidoes en el
Siri.'n;r. rví¡3cnló.'si!udi¡ i
campó¿€ la obstetricia.Se pu¿deusarel ultrasonidopara deierminarla edadfetal,la
músculo'esqu€l¿iico,incluyef
amniocentesis. deiecciónde anomalíasfetales,localizaciónde la placenta,y diagnósti TC, y la evaluaciónde masas
co de embarazosmúliipl¿s.
do geneÍalmentea la TC en ,
alaailir-r Actual¡nentela ecocardiograila
consiituyela forma principalpafaevaluarel ha proba
ción lriclim¿nsional
derrame peri.árdico, las anormalidadescardiacasconsénitás,y las anormalidades que Ia cab€zay €lcu¿llo.
valvulares
adqu¡ddas.

la colecistiiisagudad€ la obstruc-
para cl€teciarlitiasisa menosque
ta obst¡uccióndel conductocistico.
ódulosliroideosal igualque para la
paralocalizartejidotioideo ¿ctópi
nción r€nal Ciertosradio{ármacos
glomerulafy distingunla conblbu
idico jele en medicina nucl¿aa con
r aproP6doa sef usado.
do se ha conlr€didoen la principal
'ocesospatológicos.Estoesdebido
poco costosaAdemás,eliminala
i¡easen lascualeselultEsonidoha
detecciónde hidroneJrosis
y pérdi
puede d¿terminar la causa de la
e litiasisvesiculares actualmenteel
ctar piedrasdentro de la v€sícula,
N pariesdel sistemabiliar EI ultra
as lormasd¿ enlerm€dades vesicu
umor,pancreatitis,
y ps€udoquisles
srossomodo el aneurisma.
luar los problemasdel tr¿ctourina
asianteulilidaden la evaluaciónde
y ulefinas,y €mbarazos eclópicos.
ción de los campospulmonares,el
pleu¡alantesde la loracocent€sis
recuentesdel ulthsonido as an €l
lo para dei¿rmin¿r1¿e.ladfetal,la
lizaciónde la placenia.y di¿gnósti
la forma princip¿lpafa evaluarel
congénitas.y las anorm¿lidades
TonoqÉfia Computaizada (Tc)
': '
.'n,¡i.,:i- i', ,,. .. :... 'í:!::iii: i : :,::': el ulirasonidoDoppleraciualmenteconstituyela
modalidadde elecciónpara la detecciónd€ TVP d€ lasextfemidades inf€riores.Es, sin
embargopoco precisopor debajode las venaspophteds.
Tomografía Computarizada (TC)
Ademásde su uiilidadde visualizaria cab€zay cuello (v€adiscusión€n página 52) la
loñogralia computarizada ha sido utilizadapata €valuar.asi todaslas ár¿ascorporales.
Pudeusarsecon o sin mediode contrasteintravenoso,y elcardiólogo.en conjuntocon el
clínico,deb€d¿cidircuancloel medio de contrasteiniravenosoes benefi.ioso.Ad¿más,
cuandos€ examinanáreasv€cinasal tracio gastrointestinal, pudierautiljzaE€un m€dio
de contrast€oraldiluido. No sólo la tomogfafíacomputarizadaproporcionaexcelenie
informaciónanatómicaconcernientea la mayo¡iade laspart€scorporales.pero también
puededet¿rminarla vascularización d€ lesiones€sp€cíticas
i .!!,,.'., La TC se usacomo uno de los primerosestudiosen la evaluacióndel trauma
s€verod€ la cabeza.É1pued€detectarhemoÍasias, conlusión,y hactura También
pu¿deser usadopa¡a evaluartumoresint¡a.raneales, hid¡ocÉfalo,u oirasanorñal¡da
desd€ntrod€lce¡ebroy estructufas circundantes.
( : ,1!;:,!,i, La TC puedeusarsepara€valuarlasanormalidadesde los discos{la resonan
ci¿ magn¿ircdactualm€nlese consideramejor, tumores,infecciones,o cambiosós€os
hiperLrólicos lalcomo la estenosisdc la columna.
! i ,r;,r : La I C s€uiilizaen la evaLua.ión
de anormalidad€sdeiectadasen la radios¡afiad€
tórax de rlLtina.En pa¡ticula¡.es exceleniapara la evaluacióny esladiaj¿de tumor€s.
Tambi¿nes útilen la evaluaciónde intecciones inuslLal¿s,
anorm¿lidades m€diastinal€s.
y anormalid¿des del iórax ós¿o
^i,J¡,,:¡., !: L¡ TC constiiuyela modalidadcleimagende ?l"cciónen la €valuación d€ casi
todaslasest¡ucturas dentrodelabdomen.L¡ resonanciamasnéticah"h¿lho adelanl,rs
en la evaluaciónabdominal,particularmente en el hígadoy sisi€mabiliar.pero, debido
a su alto costo. no se usaampiiam€nte en €stemomenio.
:.:..j!,;ij.r,ii:::.,: L¡ TC es útilen la ¿valuacióndelpáncreas,esp€cialmente en instan
cias donde el ulirasonidono puede visuaiizarel páncreasdebido al sas intestinal
útil en la ¿valuación
de los riñonesen bus
sobreyac€nteTambiénes exiremadamante
ca de anormalidades como tumores.
i'r!'i,,: t¡ TC se us¿ €xtensamenie€n el proiocolo y estadiajedel cánc€rda v€jiga.
prósLaLa, ovarios,cuelloslLt¿rino,y recto.
ti:i:ii.rr:¡¡,.,,i¡,.r,lr',riJr.i5,L¿TCiieneunamiriadadeusosdentrodelsistena
músculoesquelético, incluy€ndo ¿€ fraciuras.omplejas,la artroiomogralia
la delineación
TC. y laav¿luaciónd€masasde iejidosblandos(la¡eson¿ncia masnéticahar€emplaza
do s€n€ralmeniea la TC en estaárea.)En partjcular.la iniroducciónde la reco¡sirú.
ción trklimensionalha probadoser huy útil en ¿l shtemamúsculoesqu€l¿Lico al iguaL
que la c¿b€zay el cuello.
47
4 Inágenes Diagnósticas

Resonancia Magnética (RM)

tn resonanciamagnéticafue introducidaa Ia prácti.aclinicaen 1981. y d¿sd€entonces

ha asumidoun rol de impodanciasin paraleloen la m€dicinadiagnóstica.La RM es
incuelionablementela modalidadde imagend€ el€cciónpara muchasde las patologías
encontradas en ¿lsistemanerviosoc€ntral.incluyendola médulaespinal;€lsistemamús-
.ulo-€sqLrelético,incluyendolas aruculaciones vertebral€smayor€s:y el sjsi€macadio
vascularEl usod€ la RMen otraspartesdelcuerpo€stáen rápidoavance.táRM no sólo
proporcionaexcelent¿detalleanatómicosin expone¡ a I pacientea radiacióndañiira,
pero, también,con suspulsossecuenciales variabl€s.él p€rmjtealgunosexám¿neslisio-
Lógicos de pfocesospatológicosa travésdel cu€rpo
sisl.i¡¡ üerr1io16..erir,'lr ,.¡r.-r:i,: Es seguroallrmar que la RM ha revolucionado
eldiagnósiicodeniro delsist€maneruiososcentrai Ahora constituy€la modalidadde
imasen de elecciónpara descartarla esclerosis¡rúltiple, la €valuaciónd€ tumor¿se
inleccion€sdel sistemanervioso.eniral y evaluaciónd€ discosini€rvertebrales y la F;q 4'¡r qLresevenen
Eslrlcluras
siringomielia.
Sin embarso,la TC €s todaviala modalidadde el€cciónen la evaluación
de anormalidades ós€asde l¡ columna,incluyenclo la estenosisvedebfal.
(l¡rn¡¡.o: La RM ha probado ser eli.az en la evaluaciónd€ diseccionesaórticasy
aneurismas.y La€nlern€dadcardÍacacong¿nita.
Mús.d!,' ¡5, ¡,,,n.¡',,, L¡ RM es.onsidaradala moclalidacldeimasende elecciónen la
¿v¿luación de l¡ n€crosisavascular,la ext€nsiónde iumoresóseosy de tejidosblandos,
y las estructurasiDtenras.lelas anjculaciones, incluy€ndola rodilla,hombro. tobillo,
arlicLrl¡ción
leñporonrandibuLar, muñaca,ycad€ra.Tambiénes úlilen la evaluaciónde
¡rfeccjoDcs de tel¡.losblandos,osieomielitis,
y otrasanormalidad€s clela médulaósea.

Imágenes de la Cabeza y Cuello

Plactrs Sim¡rlcs
Las placassimplesusLra[¡enteconstituyenel prim¿| paso¿n la €va]uaciónd€ cualquier
anormaljd¿d qle i¡lohrcre lacab€zayelcuello.L¿ssisuieni€sson algunasde lasseri€sd€
pl¿cassnr¡plesmás conrúnmenieuiilizadasen estaár¿a,
: i , r i . r , 1 , . , ( , , , , , r ) , r r , , , r . É . , 1 , sU
: s a c l ae n l a e v a l u a c i ódne l o s s e n o sp a r a n a s a t e s ,
incluyen¿olos seDosflonial, eimoidal,maxilar.y esf¿noidal.Las prog€cciones toma-
dasusúalmen(:inclulrenla proyecciónde Cajdwell,la p¡oyecciónde Wai¿rs,laproy€c
ción l¿teral.y la proyecciónslLbmenloniana-v¿dic€. Eslaseriese usaparala evaluación t¡¡J 4-?¡! Eslrlctlras que se ven 0n
inicialde L¡sinusitisy las masassinusales.
srrn,s r,¡, i,,l, r Uslalmenl€incLuyen
la proyeccióndeCaldwell,laproyeccióndeWaters,
l¿ proyecciónlateral.y una vistade los arcoszigomáticos.Ete etudjo se usa en la
evaluacióniniciaLdeltraumafacial.Figuras4 2a a 4 2d constituyen¿ibujosesquemáti
cos etiquetados de €slasproyeccionesy s€ puedereierir ¿ elloscundo s¿ evalúauna

5¡1¡¡rs i,¡¡¡¡rl¡|,,,¡.,,(.,: Irrcluy€¡la proyecciónde ToMe. una proyecciónPA y ambas

proyecciones obli.uas¿€ la m¿ndíbula.al igualque una proyecclónpanorámica.Esta
serjeseuepfincipalm€nteparala ev¿lu¿ciónde la mandíbula
conse.utivaaltr¿uma.Sin
€mbarso,tambiénpudjeraser usadacoño €l esiudioinlcialdetumoresmandibulares.

48
 lnágen¿s de ia Cabezay Cuello

Lclinicaen 1981, y d€sdeentonc€s

a medicinadiagnóstica.t-a RM es Febórdeo¡brtaro arcra
-io¡ p¿,d mllhds de ¿c p¿tologjó
I
) a m é c J¿! e s p r n ael :l r r t e m ¡ m u s
falesmayoresiy el sist¿macardio-
tá en rápidoavanceLa RM nosólo
r a i pacient€a radiacióndañiha, i AqlJeroredo¡do mayo¡
él permiiealqunos€xám€n€sfisio

:irmarque la RM ha revolucionado
Ahora constituye la '¡odalidad d€
lliiple, la evaluaciónd¿ tumorese
ón de disco5jnteruedebr¿l€s y ta
¿lldadde el€.con en la evalüa.,on
Laestenosisvertebral.
luación d¿ dis€ccionesaórticasy

alidadd¿ imas€nde elecciónen la Pisoa¡leror de la fosacranea

Lrmor€sóseosy de t€jidosblandos,
ryendola rodilla,hombro, tobilto, nebo¡d€ofbita¡o latera
Iambi¿nesLltilen la evaluación
de t Surcoorblarioslporior
anomalidadesde la médulaós€a.
Ag!ieroredondo.¡ayor

)asoen la €valuaciónde cualqui¿r

Í€ntesson alsunasd€ lassariesd¿

mción de los senos paránasates,

enoidal. Las proyecciones roma-
proyección de Waterc, la proyec-
.sraseneseusaparala evátuac¡ón F¡s 4-2¡ Eslrlcllrasquo se

Caldwell,laproyecciónde Watefs,
Éticos. Esie esiudiose usa en la
Zdconstituyendibujos¿squemáti
:€dr a €lloscuando
s€ evalúauna

n€, Lrnaproyec.iónPA y ambas

na proy€cció¡p¿norámica.Está
ndíbLrla
consecutiva
alúauma.Sin
niciald€ tumoresmandibulares.
4 Imág€nesDiagnósli.as

- ,. ,l! ltr,eso ¡asdl: Incluy€ur

¡aeles. Se usapara la €valuac
.¡r d. lias a¿r€as: Incluy€r
u¡il¿aciónde una técnicadi{er
e Febo¡deorbitaro lálera
\isualizaciónde lasviasaéreasy
en la €valuaciónde maes, cuer
n Pa¡edposterorde senomax ar ' . r,i\ d? ¡a ¿r&,rt¡€iiln ter¡F
i S e ¡ o sc s l e n o d a e s
ca y proyeccion¿s transcranea
k Apófs s cl¡odeas a¡tériores d€ las €structu¡asóseasinvoluc
I Apófss cl¡o deasposler¡ores tienenmuy poca utilidaden la
É¡ Lámñacladr áterade esfe¡odes art¡culación. tá RM se usa para
\. i i{- In¡slon!¿¡: Incluy€una pr
o Co¡ducloa!d llvoexterno
PA oblicuas St¿nver, y ambas r
€valuaciónde un tumor o infecc

s Apófisscoronodea PIaca Simple de Tomografi

r Prouberanc¡atempóral
Con ¿ladvenimientode laTC,la r
en la €valuaciónde probl€masen
mueshaelafelacto metálicoque c
F¡q.1"?¿ Eslrlcturasqle se ven en !.a
ratoriadelos paci¿ntes.
En la eval
rc Iac al proyeccró¡ratera
, E s p n a¡ a s a a n t e r o r proporcionamayor infofmacióna
z SLrrcos pa¡aa arte.ameningea anteror las placasTC axiales.

Sialografía
Esteestudios€usaparalademosi
lassalivales.
Sa realizam€diantela
b Paredo¡blara alera dibuiary parótldae iny€ctandoun
ó ParcdposL€fiof
delse¡omax¡ar
' Deteccióno confirmaciónde pe
, : L i r ¡l e a n r e r odr e a l o s a c f a ¡ e af ¡ c d a
I A p ó T s cs o r ó n o d e a
. Evaluaciónde la extensiónde d
¡l M a n d r b u(aá n g u o )
¡ Aglrjero espinoso r¡e¡or o esplnoso Mayor dilerenciaclónde enf¿rr
¡ Aguiero ovalod6 Botal siaload€nitis
crónica,sialosis,€n
k S e n o€
sslenodaes
Evaluaciónulterior de n€oplas
m Agul€ro
alditvo exrerno
n Agulero ext¿nsión dentro de los tejidos a
audtvo interno
Evaluación de f lsiulas,est€¡osis
p Arcoanlerórde Cl Aún cuandono esiáacepiadac(
n A p ó j s ¡os d o n t ó i d e
d se l a x sC 2 calesy maxilofacialusanla sialo
r Arcóposle¡ófdé Cl pof la sialognfiapu€d€ser útil €

F¡q 4-2d Est¡lcl!6s q!é se vc¡ c¡ Lna se I Prolubora¡c

a occipta ¡terra I r:i!lranrdi?ra.¡oNrr
r€ fac a proye.c ón slbñe¡to vérlce . Sensibilidad conocidaa los com
. Inflamaciónsalivalasuda.

50
 Inágenes de la Cab€zay Cu€llo

' .1irl)úr,ona1.l:lncluyeunaproyec.iónAPyambasvisiaslateralesdeloshuesos
r¿rles. S€ usa para la ¿valuación
d€ltÉuma d€ la nariz.
,. ¡r ,1. via! ¿¿wa' Incluyeuna proy€cciónAP y una vistalat¿rald¿l cu€llocon la
ut¡lización de una técnicadiferentea la usadapara el hueso.Esio permii€una buena
lisualizacióndelasví6 aéreasy tejidosblandosadyacent¿s. se usacomo €lpaso inicial
en la €valuaciónde masas,cuerposexiraños.e in{ecciones de lasvíasa¿re6.
osteflor
de¡se¡omaxiaf I,,.!\ ¿. l.' ¡1íi4rl¡.ió¡ leÉ¡poro¡,id,(liln'1¡,
l l i r i ) : i n c l u y €u n av i s t ap a n o r á m i -
ca y proyecciones de ambasATM. Estaspe¡mitenla ¿valuacióninicial
transcraneal€s
d€ las €lru.turas óseasinvolucradasen la patologíade la ATM. Estasproyecciones
lienen muy poca utilidaden la evaluaciónd€ las erructurasde tejido blandoen esta
cuadrátefadelesfe¡odes art¡culación. La RM se usapara estepropósito(veasecc¡ónsobr€Rvr. pásina53.)
' , i' rkr$isnjea: Incluyeuna proyecciónAq tansorbitaria,y de Towne,ambasvistas
PA oblicuasStenver,y ambasproyeccionestáw. Se usa como el p¡im€r paso en la
€valuaciónde un tumor o infecciónmastoidea

Placa Simple d€ Tomografía

Con el adv¿nimiento de la TC, la placasimpled€ tomosrafiaaho¡atieneun üso limitado
en la evaluaciónde problemasen la cabezay el cuello Su principalventajaes qu€ no
muest¡aelartefactom€iálicoque con frecuenciaoscurecela evaluacióncon TC postope-
ratoriad¿ los pacient€sEn la evaluaciónd¿lasATM,la tomografiasagitalconírecuencia
proporcionamayor informaciónacefcade la arquii€cturaós€ade €staarticulaciónque
)araa artefamenlngea
a¡terior lasplacasTC axial¿s.

Sialog.:¡fía
Est¿estudiose usaparala demostración radiosráficad€lsislemade conductosde glándu-
l¿ssalivales.
Se realizamediantela canulaciónde los conductosd¿ lasslándulassubman
dibulary parótidae inyectandoun m€diode conlasie radio-opaco.
$ l e n o rd e l s c ¡ o a n a x i a ¡
. D¿t¿ccióno confirmaciónd¿ pequeñossialolitosradioopacoso radiolúcidos
o cuenos
te¡or d€ a losa cranoa meda

. Evaluaciónde la axtensiónde daño ductalirreversibles€cundarioa inllamaciónrecu-

,sp noso meno¡ o esp noso . Mayor dilerenciaciónd€ enfermedad€s que son cllnicamentesimilafes(por ejemplo,
crónica,sialosis,enfermedades
siaload¿nitis sranulomatosas,€nfermedad€s auloinmu-

. EvaluaciónlJterior d€ n€oplasiassosp€chosas €n cuanto al iamaño. localización,y

extensióndentrode los tejidosadyacent@s.
. Evaluación de flstulas,€stenosis,
o divedlculos,
esp€cialmenteen casosposiraumáticos.
. Aún cuandono estáacepiadacomo una modalidadterap¿utica,algunoscirujanosbu
calesy maxilofacialusanla sialosrafiade €staforna limitadaila dist¿nsió¡producida
por la sialograllapuedeser útil en casosde sialoadenitis
cfónicay estenosiscrónica.

¡caoccpla Interna i l o í ¡ l ¡ ¿ i ¡ : i i .: : . n $ . :
' S€nc:brlidad (onocidaa lo. comrue-ro' iod"do..
. Inflamaciónsalivalaguda.
4 Inás€nes Diagnóstjcas

Arttografía d€ la Articülación T€mporomandibÍlar R€sonancia Magnética

Enrre 4alJy 28Vúde \a población de los EstadosUnidos está allisida por patologia de la Lá RM ha probado ser un m¿todo m
ATM. Una gran proporciónde estapaiologíaconsist€en a¡ormalidadesen €ldisco den- n€s patológicasdentrode la r€giónc
tro de la articulación.El disco normalmenteti€ne una con{igumciónbicóncavay está
situadoenbe €l cóndilomandibulary la fosadel temporal.La bandapost¿riordel disco : ActualmenteIa RM es cons
usualmenteesiá situadaen la posición12 con respectoalcóndilo mandibularCon fre- evaluación ¡ntesralpatolósicad€ la
enciajcuandoes anormal,eldisco s€ desplaraen sentidoanterior.Preiériiamente,el v¡sualización del discoy p€rmite I
procedimientodiagnósticomás acuciosopara det€rminarla posiciónd€l disco era la Tambi¿np€rmitela evaluación de I
airrografia.Sin embargo,hoy ¿n dia la RM ha suplantadoa estaté.nica. l¿ detección de Ia n€crósisavascula
de ecosse p¿rmilela d€mostració
\/.¡l¿i¡s 'nr¡fe ¡a RPI abre la boca. La RM no es tan b!
. Permit¿eldiagnósticode la perforacióndel disco
romosráficasimpleen la evalüaci
. Permiieuna v€¡daderaevaluacióndinámicad¿ movilidadd€ la ATM
. Pu€deinclusos¿r terapéuticapor cuanto el procedimieñtopudi€raromper algunas , ,: La RM actualmentees (
adherencias qu€ inhib¿nla movilidadnormalde la ATM. tumoresy la ext€nsiónde tumores(
*l¡val€s,la lengua,y la oro{aringe
. Naiural€a invasiva. ,: Actr¡almenieIa RM no es €
. Uso de radiaciónionizante za y €l cu€llodebidoa que la TC y I
no loda, la infofmaciónque se nec
Torno!¡rafía Coorpr¡tárizada
La TC en la resión d€ la cabezay el cuello ha probado ser efica, en las sisui€ntes

¡!.i'¡tr La TC ofrec€un detall€exquisitocon r€sp€ctoalirauma óseoen la caray €l

cuello.La r¿conslrucción
iddimensionalahoradisponibl¿con la TC propofcionaa tos
cirujanosun mapade fácilentendimientopara la planilicaciónd€lá cirusÍareconstruc-
tiva Además.la TC es capazde demosirarlos ¿lem€ntosde tejidoblandodet trauma,
incluy€ndoel hemaioma.
i,l,:,',i'1.i. \.,|i!r,l¡',: La TC con m¿dlo d¿ conrrasteintravenosoha prcbadoser útil
para Laevaluaciónde los tumoresde lasglándulás salivales,
aunqueactualment¿ta RM
€s consid¿rada la modalidadd¿ lmas€n de el€cciónpara muchoscirujanosbucalesy
maxilolaciales. La patolosíaque alecta€lsistemad€ conductosd¿ lasslándulassaliva-
Lesse cvalúam€jor m¿diantela sialog|afla.
r,,,,',,, i: ,!. l.i ..tll,/.: v ci ¡¡(dh: Por muchosañosla evaluacióncon TC con o sin
mediod€ contrastaintravenosoha seruidocomo la reslade oro en la evaluaciónde los
tLrmores de la caberay el cuello.Sin embargo,la RM la ha superado€n muchasáreas
anatómicasde la cabezay €l cuello.
/\l Nl, aunquees capazde d¿mostrara srossomodo la posicióncl€ld¡scode la ATM, ya
no se utilizala TC para este propósito.Sin €mbargo,si propofcionauna adecuada
€valuaciónd€talladade las estruciumsósaasde la ATM.

52
 Inág€nes de la Cab€zay Cu¿llo

rndibular Resonancia Magnética

los estáa{ligidapor paiologlade Ia
r en anormalidades €n eldisco den-
na configuración bicóncava y está
poral.t¡ bandaposteriordeldisco
cto al cóndilomandibularCon Jre-
sentido anterior. P¡eiériiam¿nte, el
minar la posiciónd¿l disco era Ia
vilidad de Ia ATM.
¿dimientopudieraromp€r algunas
ATM.
L¿ RM ha probado ser un método muy efeci¡vo para losrar imásenes de !?rias condicio
n€s patológicasdentrode la rcsión de la cab¿,ay €l cuello.Alsunosde s6 usosson:
1/¡ ActualmenteIa RM es consideradala modalidadd€ imaqen
de elecciónen la
o \ o l u d . i o ni a r o g r|¿) d t o . o q jd, a " A T V c n r d r . - d e J n r o n o . , o d L n ¿ ! r o u j \ . t .
"
visüalización deldisco y permit€ la det¿cciónde d€rramesdentro d€ la articutación.
Tambi¿np¿rmiiela €valuaciónde la cavidadm€dulard€l cónditomandibulafvDermft¿
la detecciónde la necrosisavascularFinalmenie,con el usode secL¡encias de qradi€ntes
de,. o- -' 1.,"n:re.dopn oqf¿r'ón ¡,uaooi dT,, d d€ mo i údd dp; AT¡.4, uandor€
abre la boca. tá RM no es tan buena como la tomosrafíacomputadzadao ta placa
lomosráficasimpleen la ¿valuación de los cambiosd€s€n€rativos de la adicutación.
'¡i',.n,s: La RM actualment¿es consid€radasuDerior
a ta TC €n la evaluaciónde
tumoresy la extensiónde iumoresen la nasofarins€jeláreaparafarinsea, lasglándulas
salivales, la lengua,y la oroJarinse
i ¡¡;¡i.: Actualment€la RM no esextensam¿nte utilizadaparaIa evaluación de ta cabe
za y elcuellodebidoa que laTC y la TC tridimensional proporcionala mayorparre.si
no toda, la in{ofmaciónoue se necesita.

)bado ser eficaz¿n las siguientes

ecto al ifauma óseo€n Ia caray el

onibl€con la TC proporcionaa los
iticaciónd¿ la cirugÍareconsiruc
)entosde tejidoblandodeltrauma,

ie iniravenoso ha probado ser útll

¡livales,aunqueactualment€la RM
1 Paramuchoscirujanosbucalesy
, conducios d€ las slándulas saliva

ios la ¿valuacióncon TC con o sin

r€glade oro ¿n la evaluacióndelos
M la ha superadoen muchasár€as

a posicióndeldiscode la ATM, ya
rgo, si propofcionauna adecuada
iTM,

53
Iá interpretación de losdaioselectrocardiosráficos es esencialenelmanejode em€rgen
cias mé¿icas.la r¿alizaciónd¿ la anesi¿sia,v la ¿valuaciónprequirúrgi@ apropiada de los
pacienies. En esie capitulo se discute un m¿todo ordenado para la rápida interpretación
del ECG y se proporcionan¿jemplosde lasanormalidad¿s más comunes

Ruta Eléctrica Hi!. 5-2 Onda EC

Los impulsoss¿ lnicianen el nodo sjnoauricular (SA)en posiciónalta en la paredposte-

rior de ia aurículad¿recha. Elestímulo ¡€sullante causa una ondade contracciónauricular'
Llimpul.o c o n r t r d e n r r o
o , l , o d o d - , : . u l o v ? r
n k - l d - ' \ A V r d o r c e x i s t eL n r c r a c od e
" qu€ el nodoAV '"a p'tin u'"do Elinpulso
u-oitlnuou."t" un I l0-,qunoo. drro'd.
o - a h a . m" o ¡ ¡ ¿ , , d v e ,d e .h d zd " H r ' , h a z . o m u nv, l ¿ sf d m a (d e r eh' d e i z q u j o r ddae l
;az. Estoinicia la onda de conlracción ventricular, luegoel lmpulsoi€rmina¿n las fibras
de Purkinj¿,causandouna ráPidadespolarización v compl€tacontraccióndel ventriculo ' Represeniael r€taso en la cor
(Fis.5 1) . \o¡malmente menor a 0.2 se
. Permiteelsulicient¿tiempo p¡
. L2s prolongaciones represeni¿

' , n r D l c j oQ l l S
. Represeniala aciividadcardia
. \olmalment¿ menor a 0.12 s
. E¡sanchamiento d€l complejo
lucción a trav¿sdel hazd€ His

' Represeniaun períodod€ ap¿

:€polarización
ventricular
' Usualmenieiso€léctrico
I Ftq. sl Anatomla cardraca(AD)aurcuade . i €levacióno depresiónde la
rechar(A) aulcua izquiordar (VD)venlrrc!o
d€reclro:(Vl)venrlc! o izqusrdo ',d¿ I'
. Representa la repolárización
e
. \o ertá asociadacon ningln €

Onda ECG Normal (Fig- 5-2) , , ,{ ) r

. Represenia el ti€mpoiotal de d
Onda P
. Acoft¿mienioo prolongación(
v coniracciónauricular
Representala actiüdad¿léctricad€ la despolarización :,coso efectosde drosas.
Se origina¿n el nodo SA
t¡ fepolarizaciónusualmentees muv p¿queñao ¿stáoscurecidapor otrasQndas

54
 I
Eencialen¿lman€jod¿ emetgen
ón prequirúrgicaapropiadade los
radopara la rápidaintelpretació¡

tis ';2 Ond¿ECGnorm¿l

n posición alta en la Pared Posie-

una onda de conhacción auricular'
r (NA\4 dond¿ ex¡si€ un retraso d€
odo AV seaestimulado.El impulso
y lasramasder¿chae i,quierdadel
go el impulso iermina en las Jibras
ompl¿tacontraccióndel ventrículo . Representael retraso en la conducción eléctrica a través del nodo AV
. Normalment¿menor a 0.2 s¿sundos
. Permiteel sufici€nteiiempo para el llenadoventdculaf
. Las prolonsaciones representanenl€medad del nodo AV

(i,mDleio QRS
' Repfeseniala actividadcardiacade la d€spolari,acióny contracciónveniricular
. Normalm€ntemenor a 0.12 segundos
. Ensanchami€nto d€l compl€jousualmente,€ relacionacon anormalidades de la con-
duccióna travésdelhaz d€ His o susdiüsion€s(por €jemplo,bloqueod€ ramadelhaz)

. Representaun períodod@aparent@ inactividadel¿ctricaentr€ la despolarización

y la
rapolarización
ventrjcular
. Usualm¿¡teiso€léctrico
AnatomTa cardlaca.(AD)aulculade . L-ael€vacióno deprcsiónde la lln¿ade bas¿usualment¿ indicalesióndel miocadio
A) aurlc!rlai2qusrdai(vD) v€nlrfcolo
(vL)venLrlcLró zqusrdo

. Rep¡€s€ntala repolariración€léciricad€ los venirÍculos

. No estáasociadacon ni¡gún €v€ntofísico

. Representa contracción,y iepolarización

€l tiempototalde despolariración, veniricular
' Acortamientoo prolongacióndelinterualoQT pu¿d¿r¿pr¿s¿ntar d¿saresloselectroli
ión y contracciónauricular
licos o efectosde drogas.
¡tá oscureciclaPor otfas ondas.
5 ¡ntepretación del ECG

F¡
Colocación de los Electrodos
Elpropósiiodelelectrocafdiograma de potencialer€léctricos
esel de medirlasdiferencjas
entredoselectrodos.Med¡antela medic¡ónd€ los potencial€selácticosd€l impulsocar-
díacousandovarioselect¡odosa dif€r€nteránsulos,eleje (ovecto¡)del¡mpulsoy muchos
¿stadosd¿ enferm¿dad del corazónpuedenserdeterminados.Los electrodosse diüd¿n
en elecirodosde lasextremidadesy electrodospr¿cordiales.

Electrodos de las Extremidades

Ellosmidenelimpulsoen elplanofrontal.
colocación(Fig.5-3)

. Braro izquierdo

Stsnificado
. Medianteel usode €stostres ¿lectrodos(1,[, II, con la polarldadcomo la mosirada
mediante un triánsuloen la Es. 5-3),el impulsopu€d€delinirse €n ielacióncontr€s
vectoresconocidos.l¡s impulsosque üajan paralelosa un ¿lectrodotendtán una El€ctrodos Precordiales (Fig
d€fl€xiónpositiva€n es¿electrodo.Los impulsosque!,iajanopuestosa la direcciónd€
un €l¿ctrodo tendránunadefl€xión n€gativa. . V,: de¡echa delesternónen 4to
. Promediandolosdoselectrodosconun campocomún(realizado automáticam¿ntepor . Vr: izqui€rdad€l €si€mónen 4n
la máquinade ECG),pu¿d¿nusarsetresvectoresmásusandolosmismos€l€ctrodosd€ . V3: MitadentreV, y V4
Iasextremidad€s. EstossonllamadosaVR,aVL,aVFy €llossonpemendlculares a los . Va: lfneamedioclaviculat
en sto
€lecirodos I, ll, y III(Fig.5"4.) . V5, mitadentreVay %
. Estosvectores permit€nla determinaciónd€l impulsocardfaco €n €l planoJronial. . V": tóra{lateralen5to EIC
lvlientrasmásposiiivaesla d€llexiónQRSeh cualqul¿relechodo,el lmpulsoslguemás
cercala dirección de eseelectrodo.
. M€dianteel uso de los electrod
impulsoen un planohorizonial,

Fiq. 54 f¿qulé¡dá)
Coocacóndé eléctro- Anormalidades del EC
dosd€ asexlromidad€e.
F¡s.s"4 (ábalo) (exremidad€s)
Elécrodos F¡is¡encincofactor€s
a setconsl

. fui¡no
' Fj"
. Hip¿rtroiia

1j, ,,,¡ ¡r para la dctetmirá.ió

rirb i,/iJld (Flg.5-6)
. LiPas oscuras = 0. 2 segundos
. ti€as claras = 0.04 segundos
 Anomalidades del ECG

Fiqs,5.5a y 5.5b Elecrodósprecordales.

s diler¿nciasde potencialeselóctricos
oienciales €léctricos del impulso car
el€je (o vecio, del impulsoy muchos
)rminados. Los electrodos s€ divid¿n

con la polarldadcomo la mosirada

pued€d€finirs€en i¿lacióncon tr€s
ralelosa un €lectrodotendránuna Electrodos Precordiales (Figs.5-5ay 5-5b)
e viajanopuesiosa la di¡ecciónde
. V,: der¿chad¿l ¿siernón¿n 4to espaclolnte¡cosial(EIC)
¡úm (r¿altradoautomáiicamente
por ' V?: izquierda
d¿l€st€rnón €n 4to EIC
násusandolosmlsmos¿l€chodosd€ . Vr: MitadentreV, y V4
VFy ellossonp€rp€ndiculares
a los . V¡, lineamedioclavicular
€n sto EIC
' V5: mitad€ntr€Vay Vó
Lpulso en el planofrontal.
cardÍaco . V6: tóraxlat¿ralensio EIC
elecirodo,
tuier €llmpulsosiguemás
' Mediant€ precordial€s,
el usode los electrodos puededetermlnarse
la dlrecciónd¿l
en un planohorlrontal.
¡mpulso

Anormalidades del ECG

Existen cinco faciores a ser consid€radosl

' R¡tmo
' Eje
. Hip€rtrofla

l.¡ ¡i.as D¡ra la d€tcr¡ninació¡

' i , r i ¡ , r r : l i l l o ( E g .5 - 6 )
. Uneas oscuras= 0. 2 sesundos
. üneas claras- 0.04 sesundos

57
5 Inteerelacióndel ECG

'r,,r.ralid.d¿s d€ la trccuc¡c
. Taquicardiasinusal:fr¿cuencia>
' Bradicardia sinusal:frecuencia <
. Fr¿cuenciasde ¿mergencia (aur

Noleqle la sgLrienle
Ipo fel la paradeterm.ara frecuenca.
Fis- s-!i l\4élodo
ondaF cae enlre ineasoscurasque ¡eprese¡lan 75 LPMa 100LPI¡ (o aprox

F i g , 5 - A B t m os ¡ l s a l n o f r

,¡. sun¡sal(Fis5-8)
, , 1 r i r nr , ¡ , , 1¡ ( . ( i
. 60 a 100 LPMk
Frecuencia,
. cons
OndaP, conliguración
. PR:notmal(0.12
Intenalo a
paraa delerm¡acónde lalrecuenca
Fiq. s-7 Méiodode cscanaado . Compl€joQRS:normal(00r
. Origen:nodosinusal
. Encu€ntrela onda R cercad€ la lín€aoscurá . ii, '|¡r, r¡f\r ! trrrütr rr
. Cuentelas lfneasoscurashastauna nu€vaonda R. . Ritmosinusalnormal(RSN)p
. Use la progresiónlosariimlcapara cadalln€a oscuraqu¿ comienc€con 300, lu¿go, . R€levancia
clínlca,estadono
150. 100. 75, 60, 50 (por ej€mplo,300/1, 300/2, 300,/3. eic.) r¡riri ninguno
. Int€rpolela lfecuenciasi la onda R cá¿¿ntfedos líneasoscuras.
ri , i i,,',,¡rr¡,, 'rn¡¡¡ s¡¡¡¡sal (Fig5-9)
. Nole los marcador€sde 3-segundos sobrela iira del ECG. (Fis 5 7) r . r , n r¡ , i / a r i
. Mida el núm€rocl€compl@jos (o interualosRR)€ntre dos mafcadol€s(6 s€sundos)y . F¡ecuencia, nornal(60 a 10
muliipliquepor 10. . Onda P: normal,consistent
. ntewaloPR, normal
- más exactaa frecuencias rápidaso lenias.
exifemadamente ' complejo QRS, normal
más exact¿en rjtmosirregulares.
. Origen:nodo sinusal
t:r?.u.,r ¡.,s norm¡k^,: Los impulsosnormalesse orisinane¡ el nodo SA y son resu
ladospor el sisteman€nioso autónomo.Sin embargo,cada teiido tie¡e su propia r { r r i ¡ r . , r ! . is1 l ¿ , 1 ¡rri
. Puedeestaro no asociadacc
frecu¿nciaintríns€ca,el cual tomará €lmando si no ocurie ningún impulsodesdeun
. Usualmeni€considerada una
tejidomás proximal.
. Nodo SA' 60 a l00latidos por minuio (LPMI . Pu€de,sin embargo,ocunir'
. Nodo AV: 60 LPM pol¿rior a inJartodel m¡oca
. Ventículos,30 a 40 LPM , ,,r1'rusualmenieno s

58

cue¡oa.Noteque a siguente
r 75 LPMa 100LP[4(o aprox
- 3*smdc-s
ura quecomiencecón 300, lu€soj
'2,30A/3,elc.)
elECG.(Fis.5-7)
(6 sasundos)
rtredosmafcadores y .
originan€n el nodoSA y sonregu-
bargo,cadatejidotienesu propia
ro ocuü¿ningúnimpuhod€sdeun
Anornalidades del ECG
.i.rl.s d¿ !a fre.:rencia
:):rcardia sinusal,frecuencia> 100 LPM
3:*icardia sinusal:frecu¿nia < 60 LPM
a.¿:uenciasde eme¡gencia(auricular,v¿ntricular),150 a 250 LPM
i q , 5 6 F t m os ¡ n u s a
norma
, .,ii,Íi;ii (Fis 5-8)
, r . r r , . rr:r , ./tt r' i l
. F¡ecuencia, 60 a 100 LPM (mayor¿n niños)
. Onda P: configuraciónconsisiente
. InrervaloPR, normal(0.12 a 0.20 sesundos)
' Compl€joQRS: normal(0.04 a 0.12 sesundos)
. Oris€n: nodo sinusal
. R¡tmosinusalnofmal (RSN)pu€d€qu€ excluyauna enlefm€dadca¡díacasubyacente
. Rel€vancia
cllnica:estadonormal
l I /,r n'nguno
, , i , il i ' r r s a l ( F i s 5 - 9 )
, ' t ! , , ) :\ L l l . l : t)
Frecuencia, nofmal(60 a 100 LPM)
. Onda P: nornal, consisteni€
. nl¿rualoPRr normal
. ComplajoQRS: normal
. Orig€n,nodo sinusál
I ! , r i r r i r r ' : t ' i . l , ' r { , , r . r ¡r r r ¡ r , r
. Puedeesta¡o no asociadacon la respiración
. Usualmenteconsid¿ráda una variant¿normal
' Puede,sin embargo,ocurriren corazonesenf¿mos (especialmente inmediatamente
post€riora infafto del miocardio)
r ¡ ¡,r,, usualmenieno se necesitaninguno
59
5 lnteDretaciónd€l ECG

F¡9. 5,11Taqucárdies.usal
F¡9.5'9 Arr|mias nusa

Taquicardiasinusal(Fig 5-11)
' .r.:cteristicús
del ECC
' Frecu€ncta: MaYo¡d€ 100 LP
. OndaP: Normal
. lnteftalo PR:Normal
. ComplejoQRS.Normal .
. Ribno:Rltmoslnusal normal
. Origen.NodoSA
auricu
F¡q.5.to Contracciones Laf eohaindlcaa ondapr€'
arespr€matLrEs
: :t1)s
pert¡netltelrcteranct
. Una respuesta
flslológlcanorr
simpático-mlméticasexógena
. Tamblénseve conla ansl¿da
íronrrac.ionesauricularespre'natu¡as(CAPS)(Fls,5-10) anemia,hlpotenslón,¿ infart(
( r , , ' , i1 , . , ¡ 1 r ' a , 1 , 'l l, ( l ( j . Usualmeni€unacondlciónb€
. Frecu¿ncia: Difierede acu¿rdoalnúmerovarlabl€de CAP9,perousualmeni¿ normal dadcardlacacoronadadebid
(50 a 100 LPM) disminuclóndelilempo de Pe
' OndaPr Diflerede la ondaP usual.La ondaalteradapuedeservertlcalrecta,lnveF . Puedecausardlseña,anglna
tidao bifásica. ' :., 'i¡{1riorCuandoel kaiamie
. nte¡valoPRrDifieredel intelvaloPR normal Usualment€m€noral normal
. QRS:norñal.
. Ritmo:Rltmobásicoeselrltmoslnusalnormal, exceptopor prcmatuldad ocaslonal Taquicardi¡süpraventrlcula
(iffegularm€nt€irregular.)tá fr€cuenctavarla ¿¿lECG
. OrigenrFocoectópico€n la aurlcula ,,d.kTtsiicds
. Frecuencla,Mayorde 100 LI
lr,/,Á r! r r,' ,r,r,\ ,,'i¡dd'trrri.líri.d . OndaP: Dlfle¡¿de la ondaP
' Pu€deserunlfocalomultlfocal (condlf€rentes
ondasP paracadaloco.) €st¿rauseni€d€l todo
. Usualm¿nt€ al latido€ctóptco . lntewaloPRrVariableUsua
sev€ una pausacompensatorla cons€cutiva
. Puedeocunir en corazon€ssaludables cuandoson esilmuladospor cafefna,drogas' . ComplejoQRSINorma¡
. RitmorRltmoregular,ráPldo
estrés,alcohol,hipoxia,y anormalidades metabóllcas
. Puedeocurrir en pacleniesd€bidosa enfermedadcardlacacoronarlao reumática' por ¿l ritmo sinusal.
. Origen:Focoauricular€ctop
enferm€dadpL monar,o estenosismltral.
. La conducclóna trav¿sdel nodo AV y el venirtculoes usualmentenormal, p€ro ít ns pertiñente{rcle!ónc¡
pudierano conducirseo bloqu€arse. . Do6iiposrtá taqLrtcardlaPu¿
¡rard,¡enJo,si elir¿tamienio esnecesario,puedeadministrarse airopinau otradroga ble de distlnguir¿ntreambas
anticolin¿rglca.

60

all€cha ¡dioaLáondapro"
Fis.5-10)
de CAPS,perousualmente
normal
adapued¿serv€rticalrecta,Inve¡
almeniemenoral normal,
rceptopor pr€malurldadocalonal
dasP paracadafoco.)
ecutivaal latldoectóptco.
r estlmulados por cafefna,
drogas,
d cardÍacacoronarlao reumáiica,
culo es usualmenl€normal, pero
Ldminisirarse
atropinau otradroga
Anormalidades
del ECC
F¡9,5.ll Taqúcadia s nlsa.
Taquicardiasinusal(Fis.5-11)
Carccterísticas
del ECG
. Frccuencla:Mayorde 100 LPM
. OndaP: Normal
. InterualoPRrNormal
. ComplejoQRS:Normal
. Rltmo:Rlrmostnusalnormalerceplopor la frecuencia
rápida
. Oris€n:NodoSA
Dotaspeúlnentedrcleúnclatlinlca
. Una respuestaftslológlcanormala Ia llberaclónde catecolamlna €ndógenao aminas
simpático-mimaicas exósenas(por €j€mplo,eplnefrlna.)
. Tamblénseve con la ansledady esiadd emocional€s, €j€rcicto,condicton€s
f€bll€s,
anemia,hipot€nsión, e infafrodelmlocardlo (lM.)
. Usualmenteunacondlclónbenlgna,Pudi€ras€rp€ligroso€n pacieni€scon ¿nferm¿-
dadcadfacacoronarladebldoa la demandalncremenladade oxlg€nomiocárdlcoy
dlsmlnuclóndel tlempode p€rtusióndlastóllca.
. Puedecausardls€ña,anglna,y palpttaclon€s €n algunospaclentes.
lioloniertoj Cuandoeltraiamlento
esnecesado,
sedlrlg€a la ellminaclón
d€ Ia causa
Taqulcardlasupravenlricülar(TSV)(Fis.5-12)
Coru.t.,ísticasdr.lECG
. Frecuenciar Mayorde 100 LPM, usualm€nt€ de 150 a 250 LPM.
. OndaP: Difl€red¿ la ondaP usual.Pudleraestaroscl¡r€cidaen la ondaT Dr€viao
estarausented€l todo.
. InierualoPRrVarlable,Usualmenteno seDu€d€m€dird€bidoa la altafr€cuencla.
. Compl€joQRS:Normal.
. Ritmo:Ritrnor€gular,rápido.Usualmentela iaquicardiaesparoxlstlcae interpuesta
por el rltmosinusal,
. Orig€n:Focoaurlcular ectóplco (unlfocal
o mullliocal)onodoAV
tu ta:. b.rt nÉntusl rcIeüan.ia. Iú1i.a
. Dostipos,La taqulcardla pu€desefaurlcular o nodal,p€roconfrecuencia eslmposi-
bl€ d€ distinguirentr€ambasy por lo tanto se usa€l térmlno"taquicard¡a
supra\€n-
5 lnterprctación del ECG

\ r a r l n r r ¡ d s , ' t u ' i ¿ u . r o.dr r

. Puede ser paroxística o crónica
. L-a forma crónica usualmenie €
enfermedad cardfacacoronaria,
y estenosisde la vá[!la mitral.
. Urualmente ¿xiste una pérdida
pérdida6ociada del sastocard
. La estasisde la sansre con lr€cL
Fio, 5-i2 Taqucarda supravenhcllar
', r,k,,,¡o: Generalm¿nte está
ventr¡cular o a la convelsióndel ri
. Drosas pafa retardar la fr¿cuen
. Con frecuenciaasociadacon eniermedadcardíacacongéniia,coronada,y reumáti digoxina,propanolol)
ca, prolapsode la vá[tla mitral, e hip¿i€nsión . Drogasparasuprimirla fibrilac
. ta inioxicación por digiiálicos pudi¿ra manifestarsecomo TSV con bloqueo AV
. Pudi€racauer angina,palpitaciones. mareos,y d¿bilidad . Cardioversión sincronizada

. Maniobrasvasal¿s,incluyendoel bost€zo,maniobrade Valsalva,detenciónd¿ la

respiración,y masajecarotideo
. Eltratámieniom¿dicoincluyelos hanquiliantes(por ejemplo,Torazina)ysedantes.
beta'bloqueantes(por ¿jemplo, propanolol),slucósidoscafdfacos(por ¿j¿mplo,
disoxina),antiarrítmicos(por elemplo,quinidina),y antagonistas
de los canal€sd€
calcio(po¡ ejemplo,verapamil, ad¿nosina)
. Cardiov€rsión sincronizada

Fig. 5lrl A e1€o(j Lrtt€r)aur

cr

, t.r¡,o (fh,iii,r) a(ri.(lar (Fis.5-

¡ t,r.:tktrtlri l.( (;
. Frecuencia: Frecu€ñcia aur¡cul
cucnciaventriculartambiénes
nodo AV y usualment€ varia€n
r ' q . 5 1 3 F b r l a có n a u rc u¿ r frecuenciase asociancon bloq!
. Onda Pr las ondasP s€ visual
'F'.)
Dependi€ndodel grado d
contraccióna los ventrlculos.
I - i l , ! i r r i o , , ¡ , , , n ! l ¡ r ( F i g .5 ' 1 3 ) . IniervaloPR: Usualnent¿resu
( 1 r ,r " , . , i i t r r j . ComplejoQRS, Usualment€nc
Frecuencia'Variable,pero la mayoriad¿ los pacient€scomúnmentetienenuna lre' . RilmorElritmo auricularusuah
cu€nciaauricul¿rde 300 a 500 LPM cón una frecuenciade capturaventriculard¿ resularo inegulard€pendiend
150a 180 LPM. . Origen:Un foco €ctóPicosolita
Onda P No se visualizabien.LásondasPse ven como un cursoconst¿nt¿u ondula-
ciones finas de la linea basalentr€ los compl@jos.Cada onda P dlflere de la sisuieni€ i , , .J, i ! r r r ¡ i i l r ' n: k ¡ , r r j t , r i ,
IntervaloPR: Variabl€,o más comúnm€nte,imposibled¿ distinguir. . Raravez ocurreen ausenciade
ComplejoQRS, Normal . Comúnmentevistáen asociac
Ritmo: Frccuenciad¿ captaciónventricular€s iffegularmeni¿irregular. t¿ ¿nfermedadvalvularmiiraly
Origen:Focosectópicosauriculares mr:dtiples. monar asudoo crónico,¿ hipe

ca congénita, coronaria. y reumáti-
trse como TSV con bloqueo AV.
d¿bilidad.
riobrade Valsalva,detenciónde la
(por ejemplo,Tora,ina)y sedant6,
lucósidoscardiacos(por eJemplo,
t, y aniagonistasde los canalesde
\ l , l e o ( n u l t e r ) ¿ u i . r l r ¡ ( F i g .5 ' 1 4 )
ientescomúnm¿nt€tien€nuna lre-
recuenciade capturaveniricularde
como un curso conslafte u ondula-
CadaondaP dilierede la siguiente.
osible d€ distinguir.
€gularmente irregular
A¡orúalidad¿s del ECG
I i , , sp ! ¡ r i ! . r i ¡ . s _ ¡ f ¡ : / ¿ ú r . ¡ a , r l t r i . r
. Puede ser paroxistica o crónica
. La torma crónica usualmente es causadapo¡ enferm€dad @rdiaca, incluyendo la
enfermedad cardíacacoronaria, hipe¡tensión, cardiomiopaila, enfermedad iiroidea.
y estenosisde la vál\,ula mitral.
. Usualmente¿xisteuna p¿rdidad¿ la contracciónauricular("golpe auriculal)con
pérdida asociadadel sasio cardlaco
. L,aest6is d€ la smsr¿ con frecuencia conduce a la embolia pulmonar y sistémica
Ili,l¡,r¡¡,.rr: Generalmente
estádirisidoa la disminuciónd€ la fr¿cu€nciad€ captura
ventricularo a la conv¿reióndelrilno a un ritmo sinusalnormal
. Drosas para r€tardarla frecuenciahastaque sea menor a 100 LPM (por ejemplo,
digoxina.propanolol)
. Drogasparasuprimr la fibrilación(por ej€mplo,qu¡n¡dina, anlasonistasde los cana
. Cardioversión
sincronizada
Fis.5.14
A eieo(1ull€r)aur
cua¿
r ' , , , , r/ , , r i r i r¡ s¡ , ¡ ¡ r l l - (1i
. Frecu€nciarFrecuenciaauricularvariable.prom€diando220 a 350 LPM. La fre-
cuenciav¿nhlculartambién¿s variabl¿,dependi€ndode la conCucclóna ifav¿sd¿l
nodo AV y usualm€nte varla€nlr€ 100 y 220 LPM (lasfrecuencias más rápidascon
fr¿cu¿ncia se asociancon bloqueosAV 2'1. 3,1. ó 4:1.)
. Onda P: las ondasP se visualizancomo múlliplesondasfluiter d€ntelladas (ondas
"F'.) D€p€ndi€ndod€l srado de conducciónAV, pudieranversevarlásantesd€ la
contraccióna los ventrlculos.
. lntervaloPRi Usualm€nleregula¡,pero puededif¿|irsi váriala conducciónAV
. ComplejoQRS: Usualm¿ntenormal.
. Ritmo: Elriimo auricularusualmente €s resular La frecuenciav€ntricularpudi€raser
r¿sular o irregular d€pendiendo d€ la variabilidad de la conducción ventricular.
. Origen:Un foco ectópicosolitarioen la auficula.
¡ I ' i r , ' ¡r ! t r f t r n r . s i ¡ r i l ¡ r r , , lI rl ,r r ,
. Rarave, ocurreen ausenciade enJerm€dad cafdÍaca.
. Comúnment¿üsta ¿n asociacióncon enf¿rm€dadcardlacareumática(esp€cialmen-
t¿ €nfermedad!"lvular mitraly lricuspídea), enferm¿dadcardíacacoronaria,corpul
mona¡ agudoo crónico,e hipertensión.
63
5 Interpretación d€l ECG

. En rarasocasionesinducidapor inioxicacióndigitálica
. Pu€de degenerar en una fibrilación auriculaf
-l;.r¡¡,¡,n
i,i.,, Usualm€ntedirigido a la conversióndel ritmo a mo mó esiabl€o a la
d-miru ror d" l" f'"'-enc:a de c¿pruravearn,u "r.
. Terapiacon drogas(verapamil,disoxina,propanolol)
. Ca¡diov¿reiónsincronizadas¡ esiá asociado con hipotensión o insuficiencia cardlaca

Fig, 5-16 Boqleo aV de prime

. ComplejoQRS: Normal.
. Riimo, Normal,resular(a men
. Origen:Nodo SA.
J ) ' i r i ' :p . ' r ú , : r r : s ¡ . 1 r 1 ' ! l : . n¡,¡
. Anormalidadcom{n d€ la cond
Fiq.5"ls Flr¡o noda Laiecha ¡dca a ondaP relrógrada. . Pudieraverseen el corazónsa
edadavánzada. Tambi¿npudie
R i i t r ¡ on o d n ¡ o . i ¡ t ¡ ü ¡ i ó ¡ ' ( n s . 5 - 1 5 ) lar, o enfermedad valvular card
. En raras ocasion€sprosfee a I
( i , r { r , , í - : i , . í : i,i i l , ( r l
. Fr€cuencia:40a 60 LPM (tambiénse pu€devef elritmo nodalacelerado
entre60 y 1 1 , 1 1 , , , r r ; , rD¡ e t e r m i n l€a c a u s
100LPM.)
. OndaP: Usualm¿nte auseni¿ peroocasionalm€ntes€ráretrógrada,invettlda,o con-
secutlva a un complejoQRS.
. Intervalo PRrUsualment¿ no¿speÍlnenie!p€rosiunaonda P estápr¿senie e inv€r
tida,¿ntonc¿s €linierualoPRs€rámenorquelo normal.
' ComplejoQRS:Normal.
. Ritmo,Muyregular.
. Oris€n,NodoAV
l,irr(r_
¡)r¡Itr,rl¡r:,,irrxr¡r.trril,rii¡
d F¡e" 5-'17BoqueoAVde seg
. Cuandoel impulsod€l nodoSA o aurlcular no alcanza el nodoAV a tiempo,esie r¡c¡tosd€l ¡tervao PB:láI ec
Loma-á €l .or r.olcomoelmarcapasos primario. (' atidoa!senle)
venrrlc!ros
. Lascausas incluyenellM, anormalidad€s metabólicas,€stimulaciónvagal,€ intoxica-
cióndigiiálica.
. La pédidadel "golp¿audcular" disminuye
€lsastocardiaco. llloq¡'r- A!¡ {le 3rÍú¡41., !l¡.(1,
. Con frecuencia s€ve en €lcorazónnormaldufante la anesi€sia. {Fis.5-17)
¡ , r i r J ,r ¡ s / r( s r l i r l l r (1 ,
. Remueva la causasubyacente. . Frecu€ncia: Pu¿deser normal c
. Atropinao isoproterenol
pam incfemeniar en casode que ocunan
la frecuencia ' Onda P: Normal;sin embarso
. Ini€nalo PR, Prolonsaciónprq
plejoQRS.
l l l o r ¡ u r r ' . \ \ ' , 1¡ ,,r n n', t , r . r l o/ F i g . 5l 6 ) . ComplejoQRS, Normal excep
( i ¡ r r l ( ¡ s r r ' , r,,i , ¡ l r r' ¡ l . Ritmo: Pudlemser resularme
. Frecuencia: Normal. úregularmente tr€gular Gi está
. OndaP, Normal. . Orisen: Nodo SA.
. Int¿rualo PR:Mayorde lo normal(> 0.2 segundos)! usualmente peropu-
constanie
diefa variarocasionalm€nt¿.

64
 Anormalidades
de1ECG

del ritmo a uno más estableo a la

tpotensióno insuliciencia
cardiaca

Fit.516 BloqueoAVde pr mergrado Lafecha ndica ¡lervao PF prolo¡gado

. ComplejoQRS: Normal.
. Riimo: Normal,resula¡(a menosqu€ €l intervaloPR va¡ie.)
. Oris€nrNodo SA.
D(ros p.ri¡r41les/ r.l¡:!.r.jd .rli,ri¡ú
. Anormalidadcoml¡nde la conducción.
. Pudieraverseen €l corazónsaludabl¿ d¿bldoa tono vagal,intoxicacióndigiiálica,o
edad a\.anzada.También pudiera €siar asociadacon IM, d¿f¿ctosde tabique auricu
laf, o enf¿rmedad valvular card'aca.
. En raras ocasion€sprogr€sa a bloqu€o d¿ mayor g¡ado.

entre60 y
el ritmonodalacelerado li¡,o.ri,rrlo. Determinela causasubyacent€.

teseráretrógrada,lnvertida,o con-

siunaondaP esiápresentee inv€r-

Fis. 5'17 Boqu€oAVd€ seglndo-gfadotpo Losco¡ch€l€sndcan incr€-

canza€l nodo AV a tiempo, esi€ rnentosde n lt e r v a o P R t l a l é c h a l n d c a ! n a o n d a P q u e n o € s c o n d o
u sc d a a
vénlrfc!os (' atidoaus6nte')
icas,€siimulación
vagal,e inioxica-

Aloqr@o AV d,¡ ser¡un(lo-sr¡ds, Mot,iiz tir)o I (fcr¡ih¿h{ ¿€ Werck€t¡a.lt

(Fis.5-17)
¡i1¡r1.r¡si !r1s d¡ l ]ral(l
. Frecuencia:
Puedesernormalo contuecuencia lenta(< 50LPM.)
'ecuenciaen caso de que ocurran
. OndaP: Normalisinembargo, no iodaslasondasP sonconducidas.
. Int€naloPR:Prolongaciónprogr¿sivad¿lint€r,aloPRhastaqueseausente un com-
plejoQRS.
. Complejo QRS:Normal€xcepio queelcomplejo pu€d€aus€ntarseocas'onalmente.
. Ritmo:Pudieraserresularmente in€gular(sfel bloqu¿ode la conducción
es fijo)o
iregular(síestápresente
irfegulafmente un bloqu€o variabl€.)
. Origen,NodoSA.
)s)i usualmenieconstantepero pu

65
5 Ini€r¡'eiarión del ECG

r , ) , , i , ,rsr . r i r ! , r i r ,f t l { 1 r ! r r . ¡ ¡ . / t r t ¡
. Elbloqueobasales en el nodo AV
. Pudierave6e en el cor¿ón normal debido a estimulación lagat, m¿dicamentos(disi
tálicos.propanolol),infección,ur¿m'a,o anomalidadesmeiabólicas. Tmbi¿¡ seve
en el IM e isqu¿mia.
. Pudiera p¡ogresar a una bradicardia, o bloqueo AV de mayor srado.
. Produce slntomas cuando ocurre la bradica¡dia.
F¡q. 5"lA BóqueoAVde
(algunasde las cuaeses
patronesndependente
. Atropina. dopamina,¿pin¿frina,o isoproterenolpara coregir la bradicardia,si es

llk!¡t!¡r rW !i!r ter.€r-.tra'lo

¡ , r r , , 1 .r , s r ' l¡ \ d . i l l l ' : l
F¡9.5.r¡\BoqueoAV po I Lasfechas
d€s€gundo-grado,l ¡ndcanondas
Pno
conducdas nlerr¡lenles . Frecuencia:Frccuencia aur
devariar€ntre20 y 60 LPN
pfoplamente
v¿ntrículo dich
ill,r!¡H{, A\/ ¿lese$únrlGarai¡o.Md}ilz l¡t)o Il (89.5-18) . OndaP:Apariencia norma
s ir,,l/l(-( i
.'\ri,,,,,r',1¡,hr', duccióna losv¿ntrlculos.
)
. Fr€cu€nciarFrecuencia
auricular
usualmente €snormal,perola frecuencia v¿ntricu . Interualo
PR:Debidoa que
lar es máslentaen un mars€nde 2:1 ó 3:1 debidoal bloqueod€ la conducción; €xisteun intervaloPR. Sin
s¿n¿ralmente esm€nora 50 LPM. cuandoloscompl€jos QRS
. OndaP: Normalexceptocuandoexisteun altogradode faltad¿conducción. . QRS:Pu€d€serno|malslh
. Int€rvaloPR: Cuandoconducido el intervaloPR es usualment€
a los v€ntrículos, de escapeventricular.
normalo ligeramenteprolongado. . Ritmo:Usualment€ lentoy r
. ComplejoQRS, Cuando€siá pfesente,el QRS €s usualmeni¿normal o alsunas . Orisen: Onda P provenl¿n
vecesmuestra€videnciade bloqu€ode ramad€l haz. nodoAV (sles quehay €s
. Ritmo:Usuálm¿nte f¿gularperopudierasera vecesirregularsi elbloqueovada.
" Oris€n: Nodo SA. I \ 1 t : ! : I r t 1i r k : )) t r : ! ¡ . i t r \ : ú n
| , r i ¡ ,¡ r 1 ¡ i , ¡ ,r r i : ¡ " 1 : 1 , t irr , r n r n r l . Casisi€mpraindicauna ¿nf
. Indicauna severa¿nl¿rm¿daddelsisiemade conducción.la cual pudl¿raprogresar clalm¿niesi el bloqueoes in
hasiaun bloqu€ocadiaco compl¿to(tercefgrado.) . Las causas incluy€n la ¿nfc
. Cuandoelbloqu€o€s 3:1 o mayor,con fr€cuenciase llamabloqueAV "avanzado'o metabólicos, trauma,o elec
. Los síniomas{slncope,hipo
. D€bidoa lasfrecuenciasl€ntaslos lalidosectópicosprematurasson comun€s. nucióndel gastocardíaco.
. Los sfniomasson comunesy se relacionancon la frecuencialeniay disminuciónd€l . Un ritmo inestabl€. t-a taqui
sastocardiaco(sincope,mar¿os.)

. Atropina, dopamina.¿pine
. Atropina, dopamina,epineirina,o isoproterenolpara ¡ncremeniarla írecuencia,si
. Casi siempfe se requiere de
. Usualmentese r€quiereun marcapasos.

66

rutaciónvagal.medicamentos
{digi-
idadesmeiabólicas.Tambiénse ve
para coregir la bradicardiaisi es
Ltl¡).trco,.$/ {k! ld{¡,-:,r¡.io
r1echasndcanondasP no
is.5-18)
rrmal,pero la frecu€nciav€ntricu-
ido al bloqu€ode la conducciónr
ado d€ lalia de conducción.
s, el inteNalo PR es usualmente
es usualm€nt¿normal o alsunas
¿s iregular siel bloqueovaría.
lucción.la cual pudiaraprogr€sar
) . Las causasincluyenla enfermedadcardiacacoronaria,IMi infección,desórdenes
se llamabloqueAV avanrado"o
s pr€marurasson comunes.
frecuencialentay disminuciónd¿l
rara inc¡em€ntarla irecuencia,si
A¡orm¿lidades del ECG
Not€e patrónregua¡de as ondasP
Fic. 5.¡9 BloqleoAVd€ lercergrado.
e ¡cldas en ot¡asondas),peD
(aglnas de as cuaes estánprórundizadas
patro¡esndependie.lesde compeiósORS.
{bl'aruso ü.{lt¡.is i,n¡!r!{ id! (Fig.5-19) l
{ l , r " r , . ri . / i ir ' r i , r l / - i j
. Fr¿cu¿ncia: Fr¿cuenciaauricularusualmentenormal.L,afrecueñciaveniri.ula¡pue
de variarentre 20 y 60 LPM (dep€ndiendod€ sí€lpaso provienedelnodo AV o del
ventriculopropiament¿dicho.)
. Onda P, Apadencianormalperoindep€ndi€nte d€IQRS(por ¿jemplo,ninsunacon
duccióna los ventriculos.)
. InterualoPR, D¿bidoa que no existeconduccióna los venlriculos,técnicam€nte no
existe un int€rvaloPR. Sin embarso, pareceráque hay un intervaloPR variabl¿
cuandolos complejosQRS ocurrencercade lasondasP
. QRSI Puedes€r normalsi hay ritmo d¿ ¿scap€nodal,o amplioy birarfo sl hay ritmo
oe €scapev¿nÍrulaf.
. Riimo, Usualmeni€lento y regular.
. Orisen, Onda P prov€ni€nted€l nodo SA, el compl@jo QRS pudi¿raprovenlrdel
nodo AV (sí es qu€ hay escapenodal)o de los ventrlculos(sl es qu€ hay escape
¡ l ; r ," , ¡ , J r , r J , r , , r ' r . i , , i , ¡(ir¡' I , i j , , r
. Casisiempr€indicauna enfermedadsisnilicatjvadelsisiemade conducclón,espe-
cialment¿sl el bloqu€o¿slnffanodal
m€iabólicos,trauma.o ef¿ctosde d¡osas(fenitoína,disitálicos,quinidina.)
. Los sintomas(sincop¿,hipotensión)son causadospor Ia frecuencialentay la dismi-
nucióndel gastocardlaco.
. Un ritmo inestable.L,ataquiarritmias
y los episodiosd€ asistoleson comunes.
. Atropina, dopamina,epinelnna,o isoproterenolpara incrcmeniarla frecuencia,si
. Casisiemprese requlerede un marcapasos.
67
5 Int¿rpPtación d€LECG

' r r r B ó q l e ó d e r a m ád e h a z ii:: a-ai Co.traccones \

. Pudi€raocurriren individuo

|"r:,:jr,t.:frr¡:rr)¡i!irr;rrrril;,, . r r : i . , ' , r l ¡ . " 1 : t ¡ r : r ; i ¡ ; ! ( H S5 - 2 0 )

" Lnscausasincluyenla ingesi
mica.valwlar,o hipertensiv
' Puedes€r uni{ocalo multi{o
, Frecuencia:Nortr,l
. Elsíntomaprincipales la pa
. Onda P, Normal.
" Inteñalo PR Norm¿l
. Comllc¡, QllS E¡s¿nchado.mayor ¿ 0.12 sesundos.con dos pic,:,s¡ la onda R,
" El t¡atamientode la causasL
que se cle¡onrjndnR !r R ( R pr¡na ). asoclacióncon IM.
" llil n ): t ]5'r ün.nte rcgul¡r ¡ nrnos qL'es€ combinccon olrds arritmias. . Al€nfrentarun lI4,las indica
' Oriscn Nodo SA minutosiCVPSmultifocales
conienzacon la onda T pre
, El ir¡pllso cs Dornralhastael niveldel haz d¿ IIis El impulsodebeenloncesviajar " El tratarrienLoincluyela lido
bolosinyectados€xilososde
¡lr.(l({l(¡ {lcl l,l(nlLrco a los vent¡ictLlos, causandoun ens¿nchamienlo del complejo
de Lamismadrogapara man
QRS
" [ L I ] l l D l l ! s ¡ r á s . o m ú nq u e¿ I B R I I I
" Ilcd. odtr¡ir cn p¿cientessalucLables (D > I) pero usualnr€nieestá asociadocon
,rit(r,,n1ldl(tg¡i,ic¡ dclcorazón,lN4.hipertensiónsisLémica y pulmonaf,enfernre
d¡(lvdlv!h. c¡nr,li¡ prlmonar,o€nlermecLad pulmonarobsLruciiva crónjca(EPOC)

. Ii¡l! !l Tr¡)l)lc¡ra¡ró.lico nLbyacente.

. ( ) ( ¡ s n r h [ r ! r i l . s ! ¡ c ü ] s i i du n m a r c a p a s o s .

, -- : 1rt f ¡fo¡ v.¡ I

" FrecuenciaLJ$hl¡r€Dtenomal. ; r ; r , r ; . . . r , 1 i :, "' f , r ' i J : , : . ! , ( F i g .:

. O¡dd P: Usuah¡enlc¡(listinguible.u ocultopof €I QRS
r j i . , . r i ¡ r . '
. Interv¿loPR No sc prL¿.lcnre.lir.
. ComplcloQRS, Prolonlta.lo,mayorde 0 12 segrLndós. y.on frccu¿n.iamLresba
u¡ . Frecuencia,Variable,pero u!
pat¡ón BRII I Co¡ lreclenciaes bizaro e inverti.lo. " Onda P: Ljsualmente lndislin
. Ritmo: usualnentase prcseniad€ i¡anera iÍegul¿rdcbidoa l¿sexl¡¿sistoles.
Pudie . IntervaloPR: No se puedem
¡a ser r€gularme¡t€úr€gularsi hay paúón d€ bigemi¡ismoo Íigeminismo. . CompleloQRS:Anplio (> 0
" Origen:VenLficulos. ra iener un palrón d¿ BRIIl.

68

cióE in{.rt/eol' ic lar) (ns. 5 20)
ños, condospicosa la ondaR,
re con oirasarriimias.
El lmpulsodebe€ntonc€s
viaJaf
m €nsanchamlentod€lcompl€jo
o usualñent€ €stáasociadocon
y pulmonar,
r sistémica €nierme-
onarobsiructivacrónica(EPOC.)
(Fls.5 21)
raqili.ardia ventriclrl¿r (FIg.5-22)
QRS.
Cos,y con lr€cuenciamuestraun
debidoa lasextrasistol€s.
Pudie-
ninismoo trigeminismo.
Anormlidad€s del ECG
F¡g. 5-21 Co¡facconesventrcuarespremalu€sLasfeclrasindica¡com
preps prema¡uDs
D o ¡ o sJ r . r¡ i r c ¡ / c s E l ¿ l o ¡ . ¡ . . l ¡ r i . o
. Pudieraocurrir€n indiüduossaludables o debidoa una €nferm€dadorgánicasubya-
. Las causasincluyenla ing¿stiónde cafeinaiTabaquismoi€nferm€dadcardÍacaisqué
mica,valvularo hipertensiva;inioxicacióncon drosas;y ánormalidad€s
m€tabólicas
. Pued€s€r unifocalo multifocal.
. Elsíntomaprincipalesla palpitación.
. Eltratami¿ntod¿ la causásubyac¿nte con frecuenciaes sufici¿ntesi no existeuna
asociacióncon IM.
. Al enfrentarun IM, lasindicaciones
d€ tratamienloincluy€nimásde cincoCVPSpor
mlnutosiC\Ps multliocalesrCVPSpareadas(dosCVPSen una fila)runa CVP que
comi€nzacon la ondaT prec€dente(i€nóm€no"R sobreT .)
. Eltrataml¿ntolncluy¿la lldocalna,procainami¿a,o amiodaronaintrav€nosas.Los
bolosiny€ctadosexitososde una de esiasdrogasdebenir seguidospor un goteoIV
de la mismadrosa para mantenerel tratamientosupr€sor.
F¡s- s-22laqLricard
a v€¡lrcu¿r
( . , r , ¡ ir . . , ¡ r i ¡ú s , 1 . .h/ ( - - ( ;
. Frecu€ncla: Varlable,p€ro usualment€€ntf€ 100 y 220 LPM.
. Onda P: Usualmenteindistinguible.
. IntervaloPR, No se pu€demedir
. Compl¿joQRS:Amplio (> 0.12 segündos), bizarro,con lrecuenciáinvetido; pudie-
ra tener un patrón de BRIH.
69
5 InteDretación d€l ECG

r€gulary rápido.
" Ritmo:Usualmente
" Orisen:
V€ntrículos.
4 , . " , ,, r , . ' r ' r . , 1 ¡ i i r . , , i r , . l r r . i , .
. Puedeser paroxÍsticao sostenida.
. Casisiempreun signode enfermedadcardíacasisnificativa(pa¡ticularm€nte IM.)
. El ¡angode sintomasy signosvan desdeel mareoy laspalpilacioneshasiael colapso
hipoiens¡,oy cardiovascular severo.
' Un ritmo in¿stable,€lcual puededegeneraren una fibrilaciónvenlricular.

" 51€lpulsoestápr€sentey estable,pLreden adñinistrals¿antiar¡itmicos

como la lido
c¿ína,procainamida.amiodarona,y el sotalol.
" Si es relractariao inestable,usela cardiov€rsión
o la amiodarona.
. Si no existepulso,administr€RCP,desfibrilación, y terapiaantiarríimicacuandose
", ] , , ¡ - i . : ¡ ¡ : , rl . t ; . r i . : r )
, ,t.tr. ,i lit !)
'
. Frecuencia:O no ¿xisteo es
' Onda P, Solo pres€nteo no
. Intۖalo PR: Ausenie.
. ComplejoQRS, Aus€nt¿
. Ritmo: Ritmo dusenierpulso
. Origen,ninguno.

. Resullacuandofalla ¿l marc
. Pudi€raser de cona durac¡ó
. Las causasincluyenla hipox
(Fis.5 23)
' No hay sastocardlaco(Verd
. La asistolees un rltmo muy,
" Frccucrrcid: lncalcul¿ble.
. Ond¿P Falia¡le.
. lnterualoPR, FaLtante. . RCP (comi¿ncecon elSVCI
" ComplejoQRS: De h€cho no existe.Las únicasJormasvisiblesde las ondasson
.ndula.ionesalealoriassobrela lineabasal. . Epinaírina.
' R ¡ , . o 1 . , " o, . d , m ' n r , " 9 1 ' r y r r u n - u l . o
"
. Orig¿nventriculos.

. Pu¿i¿f¡se! fina o gruesa.Debedifer¿nciars¿

de la inteferenciade ciclo60 sobreel hl ej€ cardíacoes .onstituidopor
ECG nrente,este proporcionala orie
" No exisleun efectivog¿slocardiaco(por €jemplo,paro cardiaco,/mu€ftesúbita.) Debido¿l sran tamañodel venir
. Puedesursü de novo o.l¿sdeuna degeneración d¿ otra airiimia.
,
!, 11,,, (veatambiéncapiiulo10) , . , , , . , : ; ; ¡ . ,U s el a sd e f l e x
. RCP (paracomenzarprotocoloSVCA.) delerminarlos vectoreslat¿ra
deflexiónen cada una de est
deÍvación (por ejemplo,dete.
" Epinefrina. para la derivaciónaVF)Se pu(
' Lidocain¿,procainamida,o breiilio.
derivaciones (Fis.5 25).
7t)
 Anomalidades del ECG

ificativa{panicula¡mente IM.)
as palpitacioneshastael colapso

fibrilaciónve¡tricular.

.arseantiaritmicoscomo la lido

/ te¡apiaantiadtmica cuandose
Para{n !:r'i{icu¡;¡¡ i6s!rio!j} (Fis.5-24)
( l ú , , ( . 1 f f i \ r ir s r d , l ¡ - r a j
. Fr¿cu¿ncia:O no ¿xisteo es raro, compl€josocasionales.
. Onda P Solo pr€r€nteo no cond-c:do"el r-ru' o!¿co, e'
. InterualoPR, Aus¿nte.
. ComplejoQRS: Ausente.
. Rilmo: Ritmo ausenteipulsosaus¿ntes.
. Odg€n: ninguno.
l ) , , f r ¡ ! r r , , ,r r i ,r r , i r ! , ¡ , , ,, i ¡ , , ! , ,
Resultacuandolalla elmarcapasosintrinseco
Pudi€raser d€ corta duracióno i€rminal
Iás causasincluy¿nla hipoxia,sangradoseve¡o.anafilaxis,sobr€dosis
an€st¿sicá
o

No hay sastocardlaco(Verdadero paro cardíaco.)

t-a asístolees un ritmo muy dificild¿conv¿rtjr

. RCP (comienc€con elSVCA.)

ormas visiblesde las ondasson
. Epinetuina.

Eje
ntederenciade ciclo-60sobreel El eje cardiacoes constiiuidopof la sumade los veclofesd€l impulsoelécirico Es€ncial
mente, este proporcionala ori€ntacióndal impulsoy d€l corazóndeniro d€l cuerpo.
raro .ardiaco/ muert¿súbita.) D€bidoalgran tamañodelventriculoi,quierdo,¿l¿je normalment¿se diris¿haciaabajo

!'t,i.'¡r¡nn.:nn r: Use lasdeflexionespositivay negativad€ lasd€rivacionesI y aVF para

determinarlos ve.toreslat¿ralyverticalrespectivament¿. Mi¿ntrasmás positivaseala
deflexiónen cada una de estasderivaciones, el eje seguirámás la direcciónde esa
derivación(por ejemplo,derechaa i,quierdapara la derivaciónI y superiora inferior
para la derivaciónaVF.)Se puedeobtene¡mayor especificidad d€leje usandolasoiras
derivaciones (Fis.5-25).

l1
5 InteDr€taciónd€IECG

Isque¡¡ia: Ond6 T sim¿tr

parte afectadad€l cor¿ón
bi¿nse puedever d€presi
r - - . , , ¡ / , , . t ) ¡, i i , ' , . , , :I n a
l..iiirr: La lesióndel mioca

r ] . j , , . 1 , . ¡ , , rrt i n i ' . r . é s
a!e¡,i;"]¡:i Elede veclorca¡diaco E vector¡ormat
débe esta¡eñt¡e0 sradosy90 qrádos (DDE)ct€s
fanto siserá necesariou
vracón derechadeleje (DE) cles!acóñ izqlier.ta füLrrtú: OndasQ significa
papel d€l ECG),o mayor
dedvaciones¿specíticas in
. Ante¡or: OndasQ en V
' lnJe¡ior:OndasQ en ll,
. tát€ral: OndasQ en I, a
/ ¡ , , r ) ) i r / D € f l ¿ x i ópno s i i i v d
a e l Q R S€ n l a sd e r i v a c i o n €
I ys a V F . PosterioriOndasQ en \
r--.¡'r¡l¡.nr! i¡,| ¡ no¡mal sT envr y v,
s€smento
l),,,i,!..¡]i,,.ri,,. I,i ,, D e f l e x i óp
no s i t i v d
a e l Q R Se n I a d e r i v a c i óIny n € s a r i v a ¡ , ' : , - r , , ,l t r I l ¡ r ¡ i E l i n
aislarár€asespecificas y la
4r,,,,./,,,r,,1,l , hipenrofiavenrricularirquierdao bloqueode ramad€lhaz
1r, ., r1,, I Deflexiónn€sativadeiQRS en la d¿rivaciónIy positiva¿n Ef¿cros miscelán€os

hip€rtrofiav€ntriculard€r€chao bloqueod€ rama del haz

i, rr, . r r . ! , , , 1 l i , i . D e i l e x l ónne s a t i vdae t Q R Se n d ¿ r i v á c i tóyn€ n I / i r r r d / , i ¡ , . P f e s e n c lda(
onda T.) Tambiénse pud
/ / , i ' 1 . , j 1 (, ' r j r O n d a sT d €

l . r i ! r i . 1 ) 1 i , , . ' r ' r i ( r i l . ri r f , t ! i i ? i r i ? ! lirrrrltr,,r¡¡, InteNaloQ

. Onda P bifásica€n VL con una pofciónt€rminalampliay grande 1 ir r r , ' r l ¡( r a i , , I n t e r v a l(o
. Onda P recortadaen lasderivaciones I y II
L ,, i , rr , r,r,,,, pudl¿raindicarel€ctosde 1áhip€rrofia v€ntricutarizquierdao
¡ r / , r i ¡ d ¡r , , , J , r ¡ r i , 1 ¡i b l
taquicardiáv¿ntriculary f
! li¡rcrl['lir ,r¡ri r¡i¡r ilrr{!.iia
. Oa(¿ P bifrs¡d . a V, con :orción jnicj"l ampliau qrande f , , , ¡ , , , 1 i ¡ , !O n d a sP a m p l
. Ond", P da :'cos ahocen la. de"ivaciones II ! lll QRS €nsanchados, d€pre
¡ , r,,, ,,! , i¡,,r .,, EPOC,hiperensiónpulmonar
I¡¡¡ri.¡,¿ir¡s. Elevaciónd€l s
tli¡¡'l,(,lnr !(,!!tii.u¡;x izq!¡erd¡
. Ond¿ S profundaen V, y onda R alta en V. iotalizandomás cl¿35 mm
. OndasT en V" y V,, pu¡ieEn €starinvertid;scon un ligercdescensoy rápidoascenso
', ,I',,i,,, hipertensión,enferm¿dadvalvularaór1ica,delectoscardtacos

H¡p,!ii¡ifi., v¡ ,¡lrn{lin r(:i¡.ni¡

. Onda S es más p€queñaque la onda R en V
. Onda R se haceprogresivamente más peque¡adesdeVr hasiaV6
. Inve$iónde la ondaT y depresióndelsegmentoST en V, a V.
| ,,ir'/,:r i¡,, . i,! , ¡, EPOC,estenosismitral, d¿fecioscardíacoscongéniios

72

v-é.](rc¡rdia.o E vectornorma
) gɡos y 90 grados(DDE)des
é e J e( D E ) n € s v a c ói ¡z q l i e r d a
S €n la d€rivaciónIy negaliva
bloqueode ramadel haz
en la derivaciónIy positiva€n
toqueo d€ fama d@lhaz
t del QRS en derivaciónI y en
y grande
-irofia veniricular
izquierda
o I i,, i, ' , "i li,li i ,,, bloqueosde nodosSA ! AV. tdqLricardias.
m á s . l e3 5 m m
:ro d€scensoy ¡ápidoascenso
ar aódica,dal€ctoscardíacos
de¡ECG
Anornalidades
tsith.n;ii,, OndasT simétricamenteinvertidasen las defivacion€smás cercanasa la
pa¡teafectadadelcorazón,md frecuent€mente en lasderivacionesprecordiales.
Tañ-
bién se pu€dever depresióndelsegmentoST
i.,!:, lrl ,')r ' I'!i,,- Inadecuadosupl¿mentodel oxis€noal miocafdio.
! -::il!¡: La lesiónd€l miocardio€s indicadapor elevaciónd¿l sesm€ntoST y ondasT
i i 1 , . i , j . r , l i , ' r i A s i s t ee n l a d € l € r ñ i n a c i ódne l a e d a dd e u n i n f a f t oy p o r l o
tanto si seránecesarioun t¡atamientoagudo.
!',f;)'t¡: OndasQ sisnificativas d€ 0.04 sesundoso más (un cuadropequeñosobr¿el
papel del ECG),o mayor de un iercio de todo el compl€joQRS. indicainfa¡to. t¡s
derivaciones€specilicas indicandondeha ocuddo ¿linfarto:
. Anterion OndasQ en VL y V,
' Inferior:OndasQ en II, I, a VF
. Lateral:OndasQ en l, aVL, V!, V!
. Posterior:OndasQ en V6, grand¿sondasR en Vj, V! y depresiónd€l
segmentosT en vr y v,
J',r, , El inlarto indicadaño actuald¿l músculocarclíaco.Se pueden
aislaráreasesp€cificas y lasaderiascoronariasnutdeniesespecílicas.
Dt¿ctos mi5cclán€os
/l,j,..',1 ,ii,, Pr¿sencia d€ ondasU (p€qLren¿deilexlónpositivasigui€ndoa la
ond¿T.) Tambi¿ns€ pudierav€r depresiónST y onda T aplanada.
/ i r , ,, ,,i , rr OndasT de picosaltos.ensanchamientocLcQRS. aplanamienio
t t \ , , t ¡ , t , | : l n t e N a l oQ T p r o l o n s a c L o
I ttj! , | , , ¡t ., lntervaloQT acoriado.
CVPS.
iaquicardiaventdcular,y {ibrilaciónauricuLar.Existiráun lentodescenso
del segmentoST.
i)i,,,,ri,r ' OndasP ampliasrecoladas,¡ntervalosQT plolonsados,compl€jos
QRS ensanchados, depresiónST, ondasl-¡pl¿n¿das,y presenciade ondasV
i¡..n ¡.'lii;s, Elevacióndel segm€nloST el cuales planoo cóncavo.OndasT elevadas.
 Agua Corporal Total
Fluidos y A$r¡acorporatlotal {ACt} {Prr

El man¿jo p€nope¡aiorio d€ los fluidos y los ¿lectrolitosconstituy¿uno de los componen

t€smásbásicosy esenciales paraelcuidadodelpaclent€.Esimperativoproporciona¡una La mayoría de los cálculosclinic(
adecuadaestabilizaciónpreop€ratoria ant¿sde la anest¿siagen¿ralpara prevenir la hipd niños y lactantes. El ACT disminu!
i€nsión,insuficiencia renal.disriimiascardlacas, y ot¡ascomplicaciones intraoperator¡as El asua corporal ioial se s¿para ,
potenciales. Los niveles poloperatorios de fluidos y el€ctroliios deb€n moniiorears¿ c¿r
canamentey algunasvecess€modificaráelmanejocadahora.sise d€sarrollan compllca
cion€stal¿scomo sepsis,hipotensión.r€tenciónurinaria,o desódenesendocrinosy
estosalieranla evoluciónpostoperatoriaesp€rada.Es n€cesarioun ent¿ndimi€ntocabal ACT.
del balancede fluidosy electrolitospara el mañejoaprop¡adodel pacient€quirursico.

Consideraciones Básicas

D€finicir''res En un pacieni¿masculinode 70-kr

i4.;¡ iix!¡): El p€somolecularen s¡amosde una susiancla.Un milimol(mmol)equivalea ACT = 60%d€lp€socorpora
1 / 1 . 0 0 0m o l . FIC = 40%d¿lp€socorpora
tt¡,¡i¡¡f¡ !¡if i¡ (t): L¿ cantidadde una sustancia
que s¿combinarácon un pesoatómico FEC= 20%d€lpesocorpora
de hidrós€no.Un equival€nte constituye€l p€soatómicoo el pesomol€culárdiüdido =l
Fluidoextravascular
por la valenciaiónica Un miliequival¿nte (mEq)€suna mil¿simapartede un equivalen- =I
Fluidointravasculan
Volurnen Sangu¡rreo
{ ). ¡,,¡,1(,}r, ¡): una m€didade la presiónosmótica,el podef atray¿nt¿qu¿una sustancia
ajercesobre el agua. Un €J¿ctoosmóiicod€ una susianciaen soluciónd¿p€nd¿d€l \ln"'1urr s¿ngüirr¡o(VS) = vol
núm€rod€ pa lculasdisu€lias,ind€pendientam€nte del peso.carsaeléctrica,valencla,
=8%
o fórmulaquimica.
Encadacompartimi€nto, ¿xistela I
lmmol=1mosm ionespositivosy n€gativos conten
(rabla6-1.)
( .rr.nrrd.i.¡nc\ (lo Solulos on la Solucit¡n t2 diferenc'aentreel fluidointers
l'J'r.nr¡¡.: Por cienrunidad€spor 100 mL de solución.A menosque s¿ €sla presenciad¿elem€ntos confis
especiJique lo contrarlo,lasunidad€ss€ r€fi€rena sramos.Muchos conc€ntEción d€ proielnas ¿nlosfl
laboratoriosreportanlos valoresen ms%, r¿d¿fini€ndo las unidadesa la presióncoloidalosmótica, la cu
mgll00 mL.
lttrli1l¡,1: Concentmciónde un soluto€xpresadocomo mol/l,000 g de
solv¿nie(unamedidade lá masapor masa.)
&l¡¡¡ari.l.úl: Núme¡od€ molesde soluiopor litro de solucióna una temp€ratura
especilicada (unamedidade la masapor volumen.) Fluidos

Ladif¿r¿nciaentrelasconc€ntracion€smolalesy molaresesinsignilicani€en elranso de Obi€livos del Mane¡o de Flüid.

las conc€ntracionesy temp¿raturasde los fluidoscorporalesrpor 10tanto, para todos 1. Obtencióny manutenciónde u¡
los propós¡tosprácticosmolal - molar y osmolalidad= osmolaridad. 2. Conección de desbalancesque

74

rnstituye uno de los compone¡
Esimperaiivoproporcionaruna
ia generalparaprevenirla hipd
:omplicaciones intraoperatorias
:rolitosdebenmonitorearse cer
xora,si se desarrollancomplica
ia. o d¿sórd¿n€s endocrinosy
cesarioun ¿ntendimientocabal
'iadodel paci€ntequirúrgico.
a. Un milimol(rnmol)equivalea
ombinarácon un pesoatómico
co o €l p€so moleculardividido
milésimapart€d€ un equival@n
:leratrayeniequ€ una sustancia
ancia en soluciónd€p¿ndadel
p€so,carga€i¿ctrica,valencia,
) mol/1,000 s d€
crona ua temperatura
es insisnificanteen el rangode
yalesi por lo tanto, paratodos
Agua Corporal Total
A,{(a *rr¡!c!at rot.: {,qcT)(i¡ronieillo}, 6O%t
55%
Niño 65%
6sa6
7504
tá mayoríade los cálculoscllnicosusan60% de ACT pa¡a los adultosy 75qopa¡a los
n!ñosy lactant¿s.EIACT disminuyecon la edady la ob€sidad.
El aguacorporaltotal se sepamen mr:ltiplescompañimientos:
y'Fluido intracelular (FIC)
ACT. E{travasular(lnte6ticial)
2,
\-.
Hu do €\úace ur¿r (iLL,
\
\ (PLdma)
lniravascular
En un pacientemasculinode 70 ks:
ACT = 60% del peso corpotal lks) a 42 L
FIC - 40% d¿lp¿socorporal{kg)o 28 L
FEC = 20qodel pesocorporal(kg)o 14 L
= 15% delpeso corpofal(ks)o 10.5 L
Fluidoextravascular
= 5% del p€soco¡poral(kg)o 3.5 L
Fluidoiniravascular:
Volumen Sansütneo
Vi¡!r¡nka' s.'Dqrñx,a {Vt) = volum€nplasmático+ volumende erihocitos
= 8Yod€l pesocorporal
= 5.6 L (aproximadatuenta)
En cadacompartimiento,existela neuiralkladeléctricaisin embargo,el númerotohlde
ionespositivosy negaiivoscontenidosdeniro d€l conipanjmienlopudierans@rdif@rentes
(rabla6-1.)
(¿mbosson fluidos¿xtrac¿lula¡es)
tá dif€renciaentreellluido int€rs¡icial€iniravascular
es la pfesenciade elementosconfisurados(eútroc¡tos, leucocitos,plaquetas)yuna mayor
concentración de protelnas€n los fluidosinlravasculares.Estoproduc¿una diferencia€n
la presióncoloidalosmótica,la cual mantieneel fluido plasmáiicodenifo delcomparti
Fluidos
Otjetivos d€l Manejo de Fluidos
1. Obtencióny manui€nciónde una composidóny homeostasis
conorales normales
que amenac€nla vida.
2. Correcciónde desbalances
6 Fluidos y El4bolitos

Tabla 6-1 Composicióndel fluidoextrac€lular(FEC)y fluidointracelular(FlC) Tabla 6-2 Pérdidasy sanancia

:
Fi¡ia
K+ (mEq^) 14I S€ns¡ble

Ms++(mEq^)
n
58
G
H 28 10

Glucosa{mgyo)
w
90 o 2 0
Pérdidade agua

lnt€stinál

Insenslble
Pulmóny plel

de lluidos!
Tabla 6-3 Pérdidas
de unacorreccióndemasladoráptda
3 . E\,'ltelascomplicaciones
Int€gr€la terapiade lluidosy ¿lectroltioscon la terapianuirlclonal
5 . Mantengaclarasy simplelasód€n€sd€ fluidoscoñ r€spectoal
a. Tipode nuido
y duraclónd¿ la lnfusión
b. Frecuencia
. Fla.rr^l+^< ¡^rod¡.¡^<
Estómago 70 20
6 . Minimiceloscostosm€dianiel
a, Ord€nandosoluclones cuandoseaposlbl€
almacenada
b. Odenando cantldades
mayor€s
cuandos€aposibl€
Billar 150 5
Aborda¡e Clínico
uGñ@¡
colon 60 30
d€ Iluldosy elecirolltosy su magnitud.
1. Id€ntifiquelos desbalanc€s ' Valos ¿r ñEq^ d¿ lluldo
2. Determlne cualesproblemas necesltan corr€glrs€ ant€sd€ la cirugfa.
" SSN- loluclónsalln¡nórñaLiBL - R
3. D€t€rmine el mant€nlmlentodialo d€ fluldosv el€cholltos.
4. Anticip€laspérdldasadlclonalesesperadas durante€l tratami€nto.
5. Evalúe en buscade dlsfunclón renal,cardfaca,€ndocrlha, y hepátlca.

Paraabordar¿siaspreguniassercquler€de un €nt€ndimi€niod€ lasgananclas y pérdldas

normal€l diariasd€ lluidosdel paciente(Iabla 6-2), de la d€t€rminaciónd€ p¿rdldas Evaluactón llsica
suc€sivas de fluidosy €lectrolltosprovenlentes
desdevarlasfu€ntesOabla6-3),unahlsto- Sírtomasy sisnoscllntcos(
ria y €valuació¡cllnlcamlnuclosas, y pruebasd¿ laboratorio. .5¡.1¡rfirú
r¿r0iosocrnr'dl
tá enf€rmedadcardiovascular, renal,€ndocrina,y h€páticapu¿denalterarsignificátlva- . I)¿tn:i/,somnolencia,apa
ment€€l re€mplazod€ fluidosy el€ctrolitos. r€flejostendinosos,an€ste
Lás pérdidasy gananciasde aguason r¿guladas por osmor€c€ptoresd€l sist€man€r' . ficeloi nlnguno
\toso cental(SNC)que€stimulanla s€d,y por Ia HAD (hormonaaniidlurétlca)secr€iada
por la pituitaria.La sedocure cuandoel sodtosétlcod¿lpaclenteaum€ntaen 4 mEq,4-. I)¿lrL:ii,
descensoprogr€s
Los nivel€sd€.HADse elevanen estadosde dolor,estrás,l€sión,o cirugía,y estoincre- sea com€r,fl€oy distenló¡
mentala reabsorción de asuapor losnñones. Ex.e$: edemad¿ iejldos€

76
llu¡dointracelula¡(FtC) Tabla 6-2 Pérdidasy sanancias sensiblee insensiblenormal¿s de agua
Ruta

Sensible
re-.Alimentossólidos '-.1, üEn
500 700

rWffi
Asua de solución
0-20
Pérdida d€ agua
Señslb1e

Int€stinal

Insenslbl¿
Pulmóny pl€l 600

do ráplda Tabla 6-3 P¿rdidasde fluidosy €lectolllosprovenientesde ladas lueni¿s

pla nutrlcional
p¡ómdlo
Fluldo

Estómago SS0.45con
oslble 20 mEqKCI
)le

sumagnitud. Colon 60 30 40
. \,alo@ en mEq¿ dafLuLdo
rtesd€ la clrugfa. $SSN' soluclón normálrRL- RtngerLact¿to
sáltná

rina, y hepática.

lentodelasganancias y pérdidas
le la d€terminación de pérdldas
Lasfu€ntes(tabla 6-3),unahlsio'
átlcapueden
alierarsisni{icativa-
osmoreceptores del sisieman¿r"
xormonaantldluréiica)secretada
I pacient€aumentaen 4 mEq^.
)s,lesión,o cnugíaiy estoincre-
Evaluación fislca
Sírtomas y signor tliricos d¿ rlascqtr¡libriodc fluidos por sistcma
. s ¡ r J ¿ h úr e f l r i o s D . c ¡ l f d l
. iléIi.i¡, somnolehcia, l€nias,anorexla,
apaiía,rcspu¿stas vómlios,disminución
d€
r€flejoslendlnosos.
an¿sresla
de extr€midades
djstal€s.
€stupor.
coma
. L.¡.resd, ninguno
. I)¡,Ín,iiidescenso
progresivoen elconsumo
de alimentos,
náus€as, reslstlr-
vómitos,
sea comer,lleo y disi€nsión,diarr¿a
. tr.,To: €d€mad€ tejidosen ¿l momentode la cirugla

77
6 fluidos 9 Eleci¡olitos

l-a excr€ciónfraccionadade
. D¿li.i¡i hipotensiónonostática,taquicddia,venó perifáricasy cental¿scolapsadas, la causade unadisminuciónd€
pulsodébil,sonidoscardtacosdistantes,exiremidades lrfas,pulsosperiféricosausentes l¡aloresde sodiourinarioy los
' ¡J.¿n), pr6ión venosaelevada,distensiónde venasp€riléricasy cenirales,sastocar-
E\creciónfraccionadade sod¡
diacoamentado, sonidosca¡díacos fu€rt€s.soplosfmcionales,altapresióndelputso,
s€sundoru¡dopulmonaraumeniado,galope,edemapulmonar
. < I = uremiapre-r¿nal(
. Défi.'¡j tursenciacutáneadismlnulda,mlsculosatónicos,ojos hundidos,d¡sminuclón . > 1= lnsüfici€ncia
renal
del tamañode Ia lensuacon arrusaslongitudinalej
. ir-x.eso,edemasubcutáneo deprcsible,crepitantespulmonares tá disminucióndel Na+ séri
sedcajuntoa unadensidad unn
. D¿ti.ii: t€mDeratura ú sisnode sobrehtdratacióno
disminuida
Tipos de Fluidos
Cambiosen el peso corporal debidosa deshidratación:el pesocomoralesuna Elreemplazode fluidoss¿clasi
pru€baacuciosapara det€rmjnar€l excelo o deficienciade tvidos sl se hace repetida-
tipos d¿ fluidosse dividenen
mentey sereglstroocuciosonente sobrcunabosedfod dfo,La p¿rdtda de pesomayor (p€somolecular > 8,000dalio
a 300-500 g/d'a lndlcadeshidratación
s€cundariaa unalngestadlsmlnutdade flutdosy/ el¿ctrolitosconientdosen lasw
o párdidasaum€ntadas d€ asua. yenla albúminasérica(librede
LosJluidosd€ mantenlmiento!
en padeffes quesoncapacesd
io máscomln esla DsSSNI/
formuladospara correglrlos d
cu€strode fluldoscorporal€so
uiill?anparare€mplazaraguda
ción,trauma,y sepsis. La solu
consiituyenlas dos solucione
El monitor€od€l gastourinario, la frecu€nclacard'aca,y la i€nsiónart€rlal¡€p€tlda- adminisirarc¿ rápldament€(bo
mentey coñparándolasconla medldadeIaingestade fluidosaslst€n€n la d€t€rminación fluldos.La mayorfade los flu
de los r¿querim¡entos d¿ fluidos.El adultonormaldebetenerun gastourlnarloen una osmolalldadcercanaa lo norm
hora de enire 0.5-2.0 cclks^r (prom€dlo1.0 cc^shr.l Menosde 0.5 cr.^stu es L¿ssoluclonescrlstaloid€sr€er
inadecuado e irnplicaqueel paclenter€qulereluidos adtclonal€s VO o IV. EIgastourlna- cuarXa part€permaneclendo in
rlo normalen los niáosy los laciantesdebeser 2.0 cc, aglff. Menosde 7.0 .ckg/hl el inielstlclo.Loscololdes,debld
indicaqu€el pacient€ n€ceslta fluldosadlclonales. La adminlstraclón de 3 nll de (
el reemplazoiniravascular.
Evaluación d€ laborarorio
Ciertaspruebasde laboratoriose corr¿laclonancon deshldrataclóny sobrehidraiación.
La €l€!"cióndelosniv€l€sd€Na+sérlcoacompañado d€€l€\.ación
d€la BUN,osmolaldad Anormalidades Elec
sérlca,hemaio€rito,y creaitntnasuglered€shldrataclón.
Una densldadudnarta€specfiica
(normal= 1.010)mayora 1,030lndlcadeshldraiación, Lasconcentraclones
d¿electro- Mi€ntrasquela mayorfade los
litos urinariosindicanlosvaloresrenalesde conseñEclónl saludabl€s,
un númerosignifica
quealt€ransu equillbdode flü(
tratarseconajust€smenoresen
los pac¡entes
sepr€sentancon r
tos(porej€mplo,traurna,dtab€
cualesdebendiasnosücars€ y tr

perif¿ric¿s
y central€scolapsadas,
esfrías.pulsosp¿riféricosaus¿ntes
Lsperiféricasy cenbal€s.gastocar
funcjonales.altapresióndel pulso.
inicos, ojos hundidos.disminución
r,.i;:.¡,ir'el pesocorporales una
rciade lluidossi se hace rep€f¡do
ío o dÍo. La p¿rdidade pesomayor
na ingestadisminuidade fluidosy,/
iaca,y la t¿nsiónarte¡ialr@peticla
fluiclosasistenen la cleteminación
be t€n€r un gastourinarioen una
islhr) Menos de 0.5 cclkslhr ¿s
)dicional€s VO o lV Elgastourina
cc,/kg,/hr N,lenosde 1 0 cclkg,/hf
Ceshkkatación y sobrehidfalación.
e elcv¿ció¡de l¿utJN, osnrolaridad
n. Una densidadurinariaespecifica
n. Las concenifaciones de ¿lectro
I-9/!I. .l
40
.30
Ano¡nalidádes Electtoliticas
tá excreciónfraccionadade sodioconstituy€una pru€baimportanteparad¿t¿fminar
la causade una disminucióndelgastoufina¡io S€ puedecalcularcuandose conocenlos
, " l o r a , ¿ " ' o ¿ i o u r ¡ o i o y o ' \ d l o r a 'd ¡ ' t - , 1 1 n ¿ u I o o v - ó Í r d
' .
Lxcreciónfraccionadad€ sodio - Na urinariox Cr plas¡ática
C¡ urrn¿.i¡
. < 1 = ur¿miapre renal(deshidrata.ión
o disminuclónde la perjusión¡enal)
. > I - insuiicienciarenal
La disminucióndel N¿+ sérico.el BUN, la creatinina.elhematocrito.y la osmolaridad
séricajuntoa unadensidadurinariaespecífica < 1.003 indicansob¡ehidralación. Eledema.
ün signo d€ sobr¿hidratación,ocurr€ cuando se retienen 2 4 ks o más de fluidos €xrras
Tipo$ d.] Fluidos
Elreemplazode fluidosseclasilicansegúnlasituaciónclinicay €ltipo de fluidousado.Los
tipos de fluidoss€ dividen¿n cristaloides(p€somolecular< 8.000 daltons)y coloid¿s
(pesolnolecular> 8,0O0daltons.) L¿ T¿bla6-4 muest¡alasconcentr¿ciones de slucosay
€lectroliioscontenidosen laslarias solucionescristaloides.
Las soluciones coloidesinclu_
y€n la albúminasérica(libr¿de hepatitis.costosa)!rel Sepan(h€tastarch ¿l 6'/| )
Los iluidosde mantenimi€ntose usanpara alcanzarlos r€que¡imi€ntos diariosnormales
en pacient€sque son capacesdeconsumi suficientes líquidos.Elfluklo de mani€nimien
to más común es la D" SSN1/2 con 20 hEq/L d¿ KCI Los fluidosde r¿emPLazo son
formuladospara corregirlos déficil d¿ flukloscofpo¡¿lesc¿usadas por la pÉrdid¿o se-
cuestrode lluidosco¡poralescasi isotó¡icosy poliiónicos. Los flLridos (lc rccmplazose
utilizanpa¡a reemplazarasudamenielos déficitde volunr€nen pa.ientescon deshidrata-
ción, trauma,y sepsis.La soluciónsalinanormal(SSN)o la soluciónde Ringer lactato
constituyenlas dos solucionesprim¿riasde reemplazo.ELreempl¿zode fluidospuad€
administrarse rápidamenle(bolosde 500 mL a 1L) par¿ cor¡csir los srancL€s d¿licitcl€
tluidos La mayoria d€ los fluidos de mantenimjenloy uctrplazo deben ten€r una
osmolalidadcercanaa lo normalpara evilar1.,hc.lólisis.
r¿empl¿z¿n
L¡s solucionescristaloi.l¿s princiFlmc¡ic cl volumenextlacelular,con una
cuariapafe permaneciendointravascularmcnte y lrcs cu¿rldspariasperman@ci¿ndo €n
elinleEticio.Loscoloidas,d¿bkloasumayorpcso¡n,le.!lar,permanecenintravasculares
ti adminisbaciónde 3 mL de crisLaloide cs equilalentc¿ I mL de coloid¿o sangrepara
¿l re¿mplazointr¿vascula!.
Anormalidades Elecl rohl ic¡¡s
Mientrasque la mayoríade los pacient€sdc cirlgia oral y maxiloJacial
son relativament¿
un niLmerosignificativotienencondi.ionesquirúrgicas,/
saludables, médicascoexist¿ntes
que alteransu equilibÍo de lluidosy elccirolitos.La mayoríade €stospaci¿ntesPuedan
traiaF€ con ajules m€noresen losfluldos la dieLa.y los medicamentos. Ocasionalm€nl¿
los pacientesse p!€s€ntancon o des¿rrollan anormalidades s¿v¿ras de Jluidosy electroli
tos(porej¿mplo.tEuma, di¿b€tes, pacieniesancianos.oncolósicos,postoperato¡ios),l¿s
cualesdebendiasnolicaÍsey tratare corect¿m€ntepara eviiaruna morbilidadmayor e
79
6 Fluidc y Bectrolitos

Tabla 6-4 Conceniraciones de glucosa y electrolitos de varias solucion¿s . Hiponatremiacon incremento

cristaloider' - insulicienciacardiacaconse
Solución G
s'nd¡om¿nellótico
- insulicienciarenalcrónica
. Hiponairemiaconvolumende
- d€ficienciade glucocortico

- drogas

- SHADI(sfndromeparan€o
. Hiponatremiaconvolumende

- p¿rdtdasGI
D'W 260 - d€fici€nciad€ mineralocor
- diuréticos
D3SSN
v, 280 - nefditscon pádlda d¿ sal
' Glu@e en Sigrosv sirio¡¡asc/¡n'.os
s,4r obG an mEq^
. SNC letargia,contuslón,conv
. Cl: náus€as,
vómltos,anorexi
. Músculoesquelétlco¡calambre
Sodio . Metabóllco:hlpot€rmta

Los sfntomasson más severo

. Normal135"150mEq,4 crónica.Los slntomasde hlpon¿
. Hipernatremia> 150 mEq,/L por debaJ
Na+ s¿rlcod¿scienda
. Hiponatr€mia< 135 mEq,/L
. diarianormal: 100-150mgldla(adulio)
Ing€sta '/iotor¡ien
¿o:Primero,determl
2.4 ms,A\g/dla\lactanz/ nlño < 20 kgl de Na+ sédcousualmenie deberl
quelos sfniomasdlct€nuna corr(
El Na+ r€llejala medidade la osmolaridad corporaltotal(normal:280-300mosm) por,o coma.)[áápidacoff€ccl
Paradeterminar elslgnlflcadoy €ltratamlento delexcesoo dáflcitdeNa+sédco,¿lstahis L producedesplazamlentos osmó
de volum¿ndel paciented€beserevaluado.La det€rmlnaclónde la osmolarldad s¿ricay ción pudleras€r ráptdahastaqu
losniv€l€s de sodiourlnarlo aslstlrán
€n la y
evaluaclón eltraiamiento lu€gocoffegldal€ntameniehasta
Hiponatr€mia: El diagnósticoapropladode Hlponatr€miase basa€n la €valuaclón rep¿tlrsefrecuentem€nte los mor
cllnlcadel volunen de fluldo €xirac€lular,la coñparactónde Ia osmolarldadplasmátlca . Crónlco
calculaday m¿dida, y la det€rminaclóndelNa+urlnalo. Conla l€ntam€nt€(48-72 hrs)
Osmolaridad calculada = 2(Na+ + K+) + (BUN/2.8)+ (Glucosa/l8) Volunend€ FECnormalo au¡
Volumende FECexpandldo'd
Sl la osmolaridadm¿dlda€s 10 mosm/lg mayor que la osmolaridadcalculada,están Depleclóndel FEC:soluclónsa
pr€s€ntesolutososmóticam€nt€aclivosqueno se han m€dido.

¿büsds¡le ¡/ip¿¡o¡re,¡¡o 1. Determlne de AC

el exceso
. Hlponairemlacon osmolaridad
notmal o elevada ACT actual(L
- hlperglicemia ACT d€seada- __Ial
- hip€rlipldemla Na+
- hlpemroteinemia Excesode ag

80
 Ano.malidad€5 EledrclrtiL4

. Hiponatremiacon incrementodel volumende fluidodtracelular

insulicienciacardlacacong€stiva
Ca ollrldl¿j
(olt¡n) - slndromenefrótico
insuficiencia
renalcfónlca
J.2.7 f6swlliM . Hiponatremiacon volumende fluidoexthc€lularnormal
2.7 23 536 - d€fici€nciade glucocoriicoide!

- SHADIGlndrom€paraneopláslco, desórdenes del SNC)

. Htponabemiacon volumende fluidoextacelulardisminuido

- p¿rdidasGl
260 - delici€nciade mineralocoriicoides

280 - nefritlscon pádtda de sal

rjignos!rsir¡irndsc/iri,!s
. SNC letargla,confusión,convuhiones
. Gl: náuseas, vómitos,anorexla
' Músculo ¿squel¿licor
calambr€smuscular¿s
. M€tabóllco: hipote¡mla
Los slntomasson lnás sev€roscon Ia hlponalremiaagudaque con la htponairemia
crónica.[¡s slntomasde hlponátr€miaen rarasocasioness€ desarrollanant¿sque el
Na+ sérlcodesciendapor deb{a de 120.125 r¡,Eq/L.
'/irrdr¡¡idrró:
Prlm€ro,d€t€rmin€ si la hlponahemia esagudao crónica.La corr€cción
lño< 20 kg) d€Na+sélcousualmente deb€rÍas€rgradual(sobre un periodode48-72horas)amenos
queloslntomasdici¿nunacoÍ€cclónrápida(110-115mEq/Lconconvulsion€s, ¿siu-
total(normal,
280-300mOsm.) por,o coma,)La rápldacorrección delosnlveles d€ Na+séricos pordebalode 120mEq,/
deNa+sérlco,
o o déflclt elsiaius L produce d¿splazamlentososmóticos en€l SNCy ml¿llnollsls pontlnacenhal.La correc-
sáricay
naclónd€ la osmolaridad clónpudl€ras€rrápldahastaqu¿el pacient€ s€ hagaastniomáflco (120,125mEq¿)y
luegocorregida lentamentehasta135-140mEq/Lsobrelospróxlmos 2 a 3 dlas,Deb€n
tremla se basaen la evaluaclón rep€tirse frecuent€m€ntelosmoñitoreos clínicosy lislológicos
y Na+seriados.
plasmática
ión de la osmolaridad . Crónico
Corrljalentamenie 148-72hrs)
(Glucosa,/18) Volumende FECnormaloaumentado: fesllcclónd€ agua(800-1,200mLld)
, la osmolaridadcalculada,están Volumend€ FECexpandidordiur¿ticos+ festdcclónde fluidos
D€pl€ción d€lFEC,soluctónsalinanormai

1. Determin¿
elexcesod€ACT.
ACT aciual(L) = pesocorporal(ks)x 60%
ACTd¿s€ada = Na+plasmático actual x ACT aciual
Na+ plasmáticodes€ado
Excesod¿asuallbr¿(L)= ACT actual-ACTd¿seada

81
6 fluidos y Electrolitos

2. Calcule€ldéficit de Na+ (por volumende FECdcminuido) . SNC: insomnio,t¿nblores, d

Déficit de Na+ CT (mEq)= (Na+ plasmáticodeseado Na+ plasmáiicoactual)x
atdia. conwlsiones,coma
ACT . Tisula¡:disminuciónde saliva
3. Delermin€la iasa de.orección jasi lensuahinchaday roja: pi
La tasad€ correcciónpuedevariarenire 0.3 2.5 mEq,/L^ y dependede la severi
dad de los siniomas.ta correcciónrápida(1 2.5 mEq/L/h)¿n pa.ient¿ssintomáti
.os requier€de un monitoreocercanodebidoa que los desplazamientos osmóticos
, : , ': El tratamiento de
en eISNC puedenproducirmielinolisispontináceniral.
insipida requierede un fatam
. Corección d€ la hiponatremiahipovolémica n¿frogénica o central.t¡s pacien
1. Determineeldéficit ioial de Na+ sérica> 350 mosm. y/o rápida
2 Deiermineelvolum¿nde solución0-90/0r€qu€lidapara cor€gú €ldéficit. pacientesasintomáticoso mini¡
Déficittotald€ Na+ x 1 L de soluc¡óns,alina0.90/0 - # L salisfactoria.En pacientessinto
154 mEg,L (154 mEq/L)y se d€b¿utilizafI
restau¡adoel volumen.el cambi
3. Seleccion€ la tasade corrección{nrEq/L/h)y deterniineelperíodode tiempoduran
te el cualdeldéficits€rácorregido.Corrijahasta120 mEq,t prim€ro,si es necesa- I Calcul€€l d¿ficiide asualibr
rio, y lu¿sorecalcuiarpara corlesir hasta140 mEq/4-. Na+s
DAL(L)=
(120 nEq/L Na+ s¿¡ico,/L) x (tasade correcciónIhlmEq/L) = # h 7L
4. Dei€rmineel volunrenreqLrerido/h pa¡a alcan,arun Na+ s¿ricoapropiado.
(t/ mL.L€ soluciónsalina0.91)í/ # h r€queridas)= mllh Act Deseada Aci Actua
. Core.ción de la hiponairemidhiperuol¿mical 2. Seleccionela iasade coíecci
1. Determineel excasode agualib¡e. para correg
horasrequer¡das
ACT actual ACT deseada= Excesode asualibr¿ (Na+ s¿ricoactua
Na+ s¿Íco actual x peso(ks)x 0.6 = ACT deseada 3 . Determina€l reemplazopor
Na+ s¿ricodes¿aclo
DALImL)/*hrequerid
2. Sel€ccion€ l¿ tasade re€mplazod€Na+ (mEq,/Vh)y detarmineeltiempo de corlec-
ción {# cl€horas)
Administ¡eD.,Wreemplaza
ll Dcterminela p¿rdidade asualibre promediocadahoIa.
y la mitadrestant@
sobr¿un
s mL de excesode asualibre / # de h requeridas= mll h
4 El lratamientousualmentes¿ losra con la lurosemida,con o sin €l uso de solución 4. l4onitoric¿y ajustee] reemp
s ¿ l i n a l 0 . 9 1 x ) os o l l L c i ósna l i n aa l 0 3 r l i Lá diabatesinsipidan¿frogénic
5 Se requiereel moniloreodelK+ sédcocon eluso de la furosemida. teriora la coíecciónde la hipef
le debedescontinuaree. tá ¿iab

i , , l ) , r , r
. Pérdida.Leagualibre
ins€slain¿decuad¿ de agualibre
pérdidad¿ piel (sudoración,fiebr€,qu¿maoura, . Normal3.5-5.5 mEq^
- pérdidagastointesiinal ' Hipercal¿mia> 5.5 mEq,/L
pér.lidarenal(insu{iciencja
renalde alto gasto,diuresisosmótica,diabet€sinsipida) . Hipocale¡¡ia< 3.5 mEq/L
. Insestadiarianormal 40-60 tr
. Sobrecargade soluios . K+ corporaltoial 3,000 4,00
- r€emplazoIV inapropiado
Los nivelesde K+ séricosrelleja
sondasd€ al¡mentación
- lesionesdel istmodel encéfalo tuye una m¿dida indiecia del Kr
indicaun cambiode 100 a 400

82

eado Na+ plasmáticoaciual)x
¡Eq/L,/h y d€p€ndede la severi'
1EqlLA) en paci€ntessintomáti
¡e los desplazar¡ientos
osmóiicos
I para corresrlel déficit.
0.9% ="L
min¿elperiodod€ tiempodu¡an
20 mEq/L primefo,sies necesa
9/ L.
c.iónth/mEq,/Ll)=#h
un Na+ séricoapropiado.
. ACT deseada
)y deiemine eltlempode corfec-
1ida,con o sin eluso de solución
uresjsosmóiica.diabeiesinslpida)
El€d,ohh.a!
Ano' n¿LLdade'
:;,!,1r. r. .,i,ri,r: i,: ' ¡, ,,i )l
. SNC: insomnio,iemblores,debilidad,delirio. compodami¿ntomaníaco,contusión.
ataxia.convuhiones,coma
' Tr-.."¡ oi n I u' ro, dp.dl¡d y loqrr¿q TTb,ono m! o.¿\'e ó l 'qd'o'¿' ro-
jasi l€nguahinchaday roia: piel son¡ojada
lr,rri ),i.,r',,: El tratamientode la hip€¡natremiad€pend€de la €fiología.La diab€tes
insipidarequier¿de un traiamiento especificoy la deierminaciónde sí Ia causa€s
nefrosénicao central.Lospa.i€nt¿scon nivelesde Na+ sérico> 160 mEqA, osmolaridad
sérica> 350 mosm, y/o rápidaelevaciónd¿ Na+ séricod€sa¡rollansiniomas Para los
pacientesasintomáticoso mínimament¿sintomáticos.la D.W consiituyeuna solución
salisfacioria.En pacientessiniomáticos,la soluciónsalina0 901,€s todavíahipotónica
(154 mEq¿)y se deb€utiliar pafa corresirlos déficitd¿ lolum€n. Una vez que se ha
r¿staurado elvolumen.¿l cambioa un lluido lV hipotónicoestáindicado
1. Calcule€ldéficit de asualibre (DAL.)
.fe:-ó¡i o 140 x 2 3 (po'o an kgl
ñat ,t ,
140
Act Des€ada Act Actual(L) = DAL {L)
2. S€leccione la iasadecor¡ección(usualmente < 1 mEq/L/h) y determineel núm¿rod€
n o , o .¡ r q u € r i d drsb r d o ' , p g : rl a h ' P e . a r e n r a .
(Na+ s¿ricoaciual 145)x Tasade corrección= # h
3. D€i€rmln€elreemplazopof hora
DAL (mL),/ # h fequeidas= # ml/h
AdministreD",Wreemplazando la miiad deldéJicittotalsobreun periodode 24 horas
y la mitad festantesobreun p¿Íodo de 48 horas
4. Moniioricey ajust¿el r¿€mplazobasadoen €l Na+ séricos€dado
La diabetesinsipidanefrogénicase tratacon reslricciónde saly diuréticostiazidicospos
ierior a la correcciónde la hipercalcemiaó hipocalemiaCualquiermedicam¿nto causan-
t€ debad€scontinuars¿. La diabetesinsipidacentrallequieret¡atamientocon ac€tatod¿
. N o r m a l 3 . 55 . 5 m E q / L
" Hip€rcalemia> 5.5 mEq/L
. Hlpocalemia< 3.5 mEq,/L
. lnsestadiarianormal 40'60 mEc^
. K+ co¡poraltotal3,000-4,000 mEq
1 2% delK+ corporaltotalvconsti
Los nivelesde K+ séricosreflejanaproximadamente
tuyeuna medidaind¡¡ectadelK+ coryoraltotal.Un cambiode 1 mEq/L en ¿l K+ s¿rico
indicaun c¿mbiode 100 a 400 mEq,/Ld€l K+ corporaltotal.
83
T-
6 FlLidosyEle.t¡oiitos

€tecioscardiacosdirectos,pero el
. ).t , . 1 3, i , . : r ; t r , trl ;j!.i,,ri i r:r:1:.¡ii!s ¡ l!'i¡.os
L¿s soluciones libres de slucosa d
K+ intrac¿lularmenie y exacerba
ondasT aplanadas
- ondasU prominentes
. Ps€udohipercalemia
(falsa)
!r , I rrr.,riii¡¡rs
- djsritmias(€spe.ialmentecon el uso
diàa (causas
múltiples) concomitant€de digitálicos)

succiónnasogástrica . lnges¡aaumenrada
€xc¿sode mineralocorlicoides - insuficienciar€spiratoria - administración iatrogénicad
- netritisintersticial . Disminuciónd€ la excreciónr€r
- hipomagn¿semia insulicienciar€nal
aminoglucósidos diuréticospreservadores d¿ I
- altasdosisde panicilina/carbenicilina - acidosistubularrenal
insuficienciasupraúenal
- delectospara la concentÉción hipoaldosteronismo
- alcalosismetabólica ' Redistribucióndel fluidoextrace
disminuciónde Ia tasa de filiración
slomerular(TFG)
B,,
-intol€rancia slucosadasecundariaa déficitde insulina
- B- antagonistas
disminuciónd¿ la liberaciónde lnsu
sobredosis digitálica
- potenciaciónd€ la hipercalcemia
y la
hipomagnes@mia.
. Nivel¿sséri.os¿¿ K+
. A n á L i sdi se l E C G
I Nrvaes
¿ex+ s¿¡¡co . Evaluaciones adicionales
. Revisiónda l¿ historiam¿dica€n buscad€ signos,slniomas.y medicamenios. moniior€ocardiacocontinuo
Trat.rmiento:La corr€cciónd¿ la hipocal€miarequierede la coÍección simulráneade evaluaciónde medicamento
cualquiefalc¿losis - evaluaciónda la Junciónren¿
o acidosis,d¿licitd€ volunen.otrosdesórdenas (por ejem-
aleciroliricos
plo. t\4s++).clascontinuaciónde cualquiamedicamenro asmvante,y reemplazode pota gasessangu¡neos arterial€s
sio Debeconfrmarsala adecuadalunciónr€nal.
Los suplementosoralesrepresentanelm¿todo más seguropara elreemplazode K+. r r., .,1,
i,r /,,- Los nivele
Existen.ljferentesfo¡mulacionesy puedanusarsed€pen.lienclo del des€quilibrioácido- la presanciade síntomass¿v¿ros cc
base(al.¿losismetabólica-clorufod€ potasioiacidosismetabólica citrato,bicaúonato, s€nci¿.Son necesarias las medida
o gluconatode pot¿sio)y la tol€ranciagastrointestinal. La dosisvaÍa depandiendodel
gr¿dode hipocalemia.L¿ terapiaalternaiivapam pacientescon altaspé idas renales 1 Gluconatode calcioal 10% N
incluy€los diuréticosahotradoresde potasio tos reducirátempofalmentelos
La t¿rapiainiravenosase usacuandola terapiaoral no es posibleo se requi€rede un de ¿dministraruna segundado
reemplazorápido{K+ sérico< 2.5 mEq/L en ausenciade d¡srjhias cadiacas.)Laiasa iraiamientoadicionaldebido a
de reemplazousuales 10 mEq/h en siiuaciones de faltade em¿rgencjanormat.En sirua- deb€iener precauciónen pack
cion€sde emersencia,puedeninlundirse20 40 mEqA, pero se ¡equierede una monito 2. Bicarbonatod¿ sodio 44 mE.
rizaciónca¡diacadebidoa riessod¿ clisriimias y debenrealizarse nivelesffecueniesd€ K+ nivelesde K+ sédcoy se pued
s¿rico.l,as concent¡acioneslllás aliasd€benadministrarse perif¿ricamente paraeütar los los inracelularescomi€nzanap

E4

.1.,,:i.>
)presiónST
vitmi¡s (€sp€cialmente con €l uso
)ncomitant€de digltálicos)
)bilidad
nLlicienciar€spi¡aloria
Iectospara la concent¡ación
smlnuciónde la tasad¿ lilLración
)merular(TFG)
oleranciaslucosadas€cun¿ariaa
iminuciónd€ la liberaciónde insu
tenciaciónde la hip€rc¿lc€mia
y la
ntomas,y mcdicamenLos
'e de la corccción sinarliá¡eade
lesórdenes eleclroliiicos(pof ejem-
c agralanre,¡/ rce¡rPLazo
re poLa
segufopara c ree¡rPl¡zode K+.
)endjendod¿l .l.s!:!lüilibfioácido'
ñeidb{llic¿ cilr¡to, l)ic¿rbonato,
L La dosisv¡rj¿ depcncliendo d€l
ri€ntes.on aLi¡spérlidas r€nales
no es posil,¡eo se raquierede un
a de disri¡¡i.É c¡r¿iacas.)La tasa
r de c¡r€rgencianormal En silua-
'. peh sc reqli€r€d¿ rLnamonito
ealiza$eniveleslrccuentesdeK+
rs€peritéricamente paraeviiarlos
Anormalidades
Electolilicas
electoscardiacosdifectos,p€ro exisi€un riesgode flebitissecundaria
a ir¡itaciónvenosa.
Las solucioneslibr€sde slucosadebenuiilizarsedebidoa que la glucosapuededifisir el
K+ intracelularmenie v exacerbafmás aún la hiDocalemia.
. Pseudohipercalemia
(ialsa)
o¡das T puhiiagudas
- ensanchamiento del QRS
. Ing¿siaaum€ntada - bloqueoc¿Kliaco
administración iairog¿nicade K+
" Disminución d€ la excreciónrenal f ibúlaciónvent!¡cul¡¡
- insulicienciafenal
preservado¡es
cliuréticos d€ K+
acidosisiubularrenal
- insuficiencia suprarenal
hipoaldos(eronis'¡o
" RedistÍbucióndel fluidoextracelular insuficienciarespiratori¿
déficilde insulina
sobredosis
digitálica
" Nilaless¿ricosde K+
" Análisisd€l ECG
. Evaluacionesadicionales
- monitofeocardíaco.ontinuo
€valuaciónde medicamentos
- ev¿luación clela lünción ranal
gasessanguin€os art€dales
i,. Los nivel€sde pol¿si,)mayof a 7.0 mEq/L, los cambiosECG, o
la presencjade síntomasseve¡os cónstiluyc¡rDr¡ncccsjdadparaun tratamienlode emer
gen.ia. Son nacasarias lasmedidasseúa.lasficcucntcsdc K+ séúco.
1 GlLrconato de calcioal 101/¡IV (10 nrL) ¡¡r¡inistradossobreLLnperíodod€ 2 3 minu
ios ¡cduciráL€mporalmente los niv€lesde K+ por aproximadamenie t hora. Se pua-
de administraruna s€gund¿dosissl ¡o exist€respu€staen 5 minutos.Se requierede
traLamientoadicionaldabido a qre i\lo sólo representauna me¿i¿¿iempohl. Se
debetenef pfecaucrónen pacientescon irnoxicacióndigitálica.
2. Bicafbonaio¿e sodio 44 mEq (1 ¿mp) adminisbadosda jntr¿venosareducirálos
nivelesde K+ séico y se puedena¿mi¡isi¡arcon D.W e insulina.Los d€splar¡ñi€n
tos inira¿ehrlar€s
comienzanaproximadamente 15 minutosd€spuésde la ad¡rincira
85
ó FLuidosy EL€ctrolitos

ción y duran¿proximadamenie 1'2 horas.Puedeadministrarse unadosisrepetida15 I a b l ¿ { r . 5 Métodopara la deterr

nrinutosdespuéssi los cambiosECG iodaviaestánpresentes.tá administraciónpu
di€raagravarla hipocalcemia y conducira conwlslon€sy tetania.Si la hipocalcemia P?9ddpl:aqq9:L Yi
estápr€sente.elcalcio debeadministrarse primero. Pnmeros
10.1{!ii1:::'lia
!:;:iibD-'i
3 50 s de DjW lV adninistradoscon 10 U de insulinar¿sularI/ sobr€un periodode 5 S€sundos
10 kgs 50
mifttos disminuirálosnivelesde K+ s¿Íco €n aproximad¿mente 30 minutc y traba
jará por v¿riashoras.
4. Furosemidaint¡avenosa, 40 mg o más,pudieraser útil cuandono exisiencontraindi
caciones(por ejemplo,hipoiensióno hipovolemia.) de 70
5. Kayexalato,una resinade int€rcambiocatiónlco.pued€adminisiraree via oral o vía
recial.Cadasramo de kay€xalatocapiaaproximadamenieI mEq d¿ K+. Uno a dos
gramosd€sodioson intercambiados por cadamEq de K+. Se deb€t€n€r p¡€caución
en los paci€ntescon insuficienciarenalo insuficienciacardiacaconsestivadebidoa
que pudieraocuük una sobrecargade sodio.
. Oral: 15 40 s se combinancon 100 ú L de sorbilolal 2070para prevenirel €streñj- l¡t)la 6-¡; M¿iodosimplificadop
m i e n l o < e ¡ e ¿ €J d n | | r " ¿ r4 6 \ ' o . d h "
' Rectal,50 ms se combinancon 200 nrl d€ sorbitolal 20% y administrados Peso d€l paci€nte (kss)
como ::.-
un enemade reiencjónde 1-2 hofas.Pu€derepeiirsecada4 horasde sernecesario. Pr:meról
tóIfl:
ar,ir,,i.,)- El Lratamienlodc la hipe¡calemiacrónicaestádirigido a la coftecciónde la
Srsundos10 kss
causasubyacentet¡ eljminaciónde drosas,la ¡educcióndel potasiodietético,los diuré'
(50lgsl
Pd cadakg eúce$r,o
ticosde ds., y eLr¿errplazode mineralo.o¡ti.oidess¿usanparalascondicion¿s apropia Porejemóló,pacléhi¿
de 70 kd

Cloruro
¡ n t r¡ \ 1 r n o ' r L , l : 8 0 1 4 0 m E q / 2 4h r s

( 1 , , r s ¡r,1j 1i ,r r ¡ { r l , ) r .r ¡ r r r
. Acidosishiperclor¿mica . Alcalosismetabólica
. ALcalosis . Manejo Postoperatori(
r€spiraloria Acidosisrespiratoia
. Enlisema
. Insufici¿ncia córticoadranal I Evahic las pi:rdidas y l¿s g
. Medicamenlos
(ac@ia,olamida,
cloruro . Aldosteronisn¡o primado Corrija las defici¿ncias exi
. Tiázidas :l5 mllkslh vecesladuració
. Acidosistubularr¿nal . Diaíea
Proporcione el manrebiñi<
Un cambio aisladoen el cloruro sériconos dic@muy poco acercade la condicióndel necesariasa r€emplazaren e
p¿cje¡led manosque puedaevaluarc€como pade de pairón globaldafluidosy €lectro- pacienie.La dosisda mantenin
lra en lasTablas6-5 y 6 6, o c¿

Área de superficiecorporal
A s u a :1 , 5 0 0 m L
Na+: 50-75 mEq
K+: 50 mEq

86

dministrarseunadosisrepetida15
1 present¿s.ta administraciónpu-
;ionesy tetanta.St la hipocalc€mia
E r¿g ar IV sobr€un pelodo de 5
rximadamente30 minutosy traba'
r frt¡lcuandono existencontaindi-
.)
puedeadministrarse vía oral o vía
dam€nte1 mEqde K+. Uno a dos
l de K+. S€d€betenerpr€caución
¡nciacardlacacongesttvad€bidoa
tol al 20%parapr€venirel estreñi-
ritolal 20%y admlnllrados como
tirsecada4 horasd€ sernecesarlo.
estádlrlgido a la conecciónd€ la
ión d€l poiaslodi¿iético,losdiuré-
usanparalascondlcion€saprrpia-
oslsmeiaMlica
lclenclacófdco-adrcnal
/ poco acercade lá condiciónd€l
patrón globald€ fluidosy eleciro-
Manejo Postoperatorio de Fluidos y El¿clrolitos
delreemplarode agua,sodio,y poiasio
Tabla 6-5 Métodoparala d¿terrninación
S€gmdos10 kgs
Darala determinaciónd¿ fluidosd€ mantenimiento
Tabla 6-6 MétodoslmDltficado
Sesundos10 lsE 4 mUks
Manejo Postoperatorio de Fluidos y Electrolitos
1 . Evalhe las Dérdldas y las gEnanclas.
2, Corrlia las deflct€nclas €xlstent€s. Paralos proc€dimi€niosde cabezay cuello,
3-5 ml^glh vecesla duraclóhd€ la operaciónagregadaa la duraclónqueel pact€n-
3. Proporctoneel manten¡mlento.Elagua,el Na+,y elK+ sonlassustanclas
más
n€c€sariasa reemplazaren el manejoa codo plazo d€l balanc€de fluidosd€ un
paclent¿,tá doslsd¿mant€nimienton€cesarias pued€ndelermlnars€comosemues.
a padir d€ la slgulentefórmula(muy{¡iil para
tra en lasTablas6-5 y 6"6, o calculadas
nlños)l
AreadesuperÍclecorporal
Asua:1,500mL (usenomogramaesiándao
Na+r50'75nEq (Fis6-1)
K+: 50mEq
87
6 Fluidos! El¿clroliios

Lineamientos para las

Bas€ de la Decisión Clínic

reqú€rihientos dldi6 de Los ¿stadosde enferm€dad conc
sangulneos en ve, d¿lr¿emplazo
quirúrgicos.tá decisiónde usars
bina. La hemoslobinay el hema
sanguineaen pacientescon hem
(in)(mEq) administraban cuando los valorcs
condic¡oneso sintomasconcom
constituye una gula más apropiac
sisnosy,/o sfntomasclinicos(pérd
pa|a mantener la perfusión iisul¿
ortostática), la n¿c¿sidadde la tr¿
pat d¿hajo áe 7 s/dL.
Con fespectoa los pacientesqr
to se basa€n el porc¿ntajede pé
tes, 15% en nláos,20% en adull

70 nL-/l\
Niáos 75muk
80mvk

mlnlmopermit
H€matocrlto
- H.t p¿rmitldo
I Hct 1Jreon
\ Hct pr€op
Snln.stiha.ióú: R€cuerd
sangulneaen tantocomo15

Sangre con Pruebas Cruzr

L¿ sansreconpruebas cruzada
go de unareaccióntransfusion
tomaal laboratorloapfoxlmad
renerla sangredisponible,y po
€lección€n pacienies
conh€mo
haestabili,ado
mediantela terap

Lá sangreesp€cificasegr:rn
el ti
d¿ loslaboratorios.Sechequean
¡¡q61Nómograrnapa¡acacuarasuperfciecorporal(ad!lto)apa¡tirdelaeslalura p¿libilidadesm€nor€sno son e
y e peso.Uti ce unareclaparacon€ctara estatura
y a masa.Elplntode ni€reecc
ón ransfusional€s mayorcon la sa
sobrela lln€adé a sup€fic€ corporap¡oporc onae área.leslperl¡cecorporalen usualment¿ ¿sacepiable.
Ln sangretipo O se usasi¿m
s€gúneltipo.tá sangre tipoO R
! fDturascomplicaciones.

88

L (aduLo)a pa¡lr de a€statlra
masaE puntode¡ntersec. ón
áreade supe¡fc¡ecorpóraen
Lineamienlos para lasTranslusiones
Lineamientos para las Transfusiones luestanb¡éñepítulo8, Pós.1a6)
Base de ta F,€ú:isiórt Clíriic;r
Los estadosde eniermedadconcomiiantepuedendictarel uso precozd€ los productos
sanguineos en ve, d¿lre¿mplazocon cdstaloides o coloid€sen pacientestraumatizados y
quiúrsicos t¡ decisiónde usarsansreahorano sólo s€ basaen los nivelesd€ hemoslo-
bina. t¡ hemoglobinay elhematocritohan mostrados€r pobresindi.adoresde pérdida
sanguineaen paci€ntescon hemorragiaaguda.En el pasado,las iransjusionessólo se
adminisirabancuandolos valor€sd¿ h€moglobina< 10 g/dl. Hoy ¿n día, a m¿nosque
condicioneso síntomasconcomiianieslo dicie, una hemoglobinad€ 7 s,/dl- o menos
constituy€una guíamás apropiadapara la transfusión.Sin €mbargo.sin la presenciade
signosy,/o síntomasclinicos (pérdidasansuín¿acontinuada,fracasod€ la t¿rapia c¡istaloide
para mantenerla pefusión tisular,dolo¡ torácico.respiracion€s laboriosas. hipot€nsión
orlosiáiica),la n¿cesidadd€ la transfusiónestáen dudaaún cuandola hemoslobinaesiá
pof d€bajo de 7 s/dl-.
Con f€spectoa los pacientesquiturgicos,la pérdidade sangredurant¿elprocedimien
io s€ basaen el porcentaj€de p¿rdidadel volumensansuín€oestinado (10% en lactan'
t¿s. 15% en niños, 20% €n adultos.)el volumensansuin€o¿stimado(VSE)s€ determina
70 mllks de pesoco¡poral
Niños 75 ml,/kg de pesoconoral
80 mllks de pesocorporal
Hematocritomínimo permitido(por ejemplo,21%)
I H ' -. p r e o n- l l c Ln e r m i r d oL . r
'"-' f r ' l i l d , 1 ' " n g r er o l e r a b l c
=
t fr' o-"* n'" ¿"r'o."J-r¡r"¿n-fu:
dr
.,<i!|..:;¡iir...i:].r: Recuerdeque los cirujanosS€n€ralmenl€subestimanla p¿rdida
sanguínea €n tanio como 15'401X'.
-l
lls¡rcitica
Sansre con Pnrebas Crrrza<ias, el ipo. v-l ipo O
La sangrecon pruebascruzadascompl¿lases preferiblecuando¿1tiempo exisia.Elries-
gode una feaccióntranslusionales meno' coD l.rlsansre.Sin embarso,normalmantele
toma al laboratorioaproximadamentet hora para completarlas pruebascruzadasy
tener la sangredisponibl€.y por lo tanlo l¿ sangr¿completano consiituyala prim¿ra
elecciónen paciantescon hemoragia que pone en riesgola vida.Cuandoel pacientese
sangrcconpru€bascruzadas
m¿dianiela ierapiainicial.on cristaloid€s.la
lü estabilizado
La sangreespecífica segúneltipo puedapfoporcionarsee¡ 20 minutospor la mayoría
de los laborato¡ios.Se chequeanlascompaiibilidad¿sABO y Rh, mientrasque lasincom
patibilidadesmenor€sno son evaluadasy pudieEn exisiir El riesgo de una f¿acción
transfusionales mayor con la ensre que con pruebascruzadasisin embargo,el ri€sgo
usualmentees aceptable.
La sansretipo O se usa siemprecuandono hay disponibilidad de sansreespecifica
segúneltipo. t-a engre tipo O Rh negaiivose preJiereparaprevenirla sensibiliració¡
Rh
y futurascomplicaciones.
89
 Proteinas
Nutrición Cara.terísticas básicas
. Necesrias para la formación y n
la lunción inmunológica,contrá
. Son requeridoslos aminoácido
. Sirv€n d@fuente de en¿rsía par
Consideraciones Generales conversióna ¿ácaressimples(g
\:¿k,r caJóri.o: 4 callg
El reconocimientoy la correcciónde las deficienciasnutricionalespreoperaioriasy el
ñant€nimientode un adecüadostatusnuiricionalpostop€ratorioresultaen una m€jor
Micronutri€ntes
curaciónde lash¿ridas,una iasad€ infecciónmásbaja,y una supenivenciaglobalincre
Constituyenlas sustancias
qu€ no I
ridaspara la adecuadatunciónbio
qu¡erensólo en muy pequeñascan
Nutrientes
i ,i ,,iiil,r¡,1
s,A, D. E,y K
Carbohidratos
' Se almacenanen el hrgado.
Caracteristi.ar t¡ásicas . La deficienciapuedeocuÍir d
. tá fuent€más eficientede caloúas.
enlermedadhepática
. Al rnenos500/odel valorcalóricode la dietadebeprovenirde los cdrbohidraros
. Se almacenacomo glucógenoen el hísado. i ¡r r,',s,,/,r¡)1.,,Vtaminas B ( co
. El glucóg€nos¿agota12 horasd€spuésdel cesede la ingesiade comida;entonc€sson . Facilitanlas reaccion@s involuc
. S€ almac€nan€scasam€nte, p(
utlllzadaslassrasasy las pfoi€ínascomo fueni€de calorías.
. Una pequ¿ñacántidadd€ carbohidratos (100 a 200 s) puedapr€venirel merabolismo
. Las deliciencias
se pfoduc€nr¿
de protelnasy pof 10tanto evitarla cetosis.
V¡lor c¿lórico, 4 cal,/g(Tábla7 1) \li(ro¿l(:n¡cnf or ¿s¿n.i¡les
. Funclonanen los pfoc€sosmeta
. Son importantesparala apropia
Lípidos
¡ i¡¡¡.¡{'r¡slicaibá.ic¡s
. La fuentemás concenhadada calorlas. Evaluación Nutricional
. Se requierenlos ácidosgrasosesencial¿s en la di€ta.
. El cerebroy el sist€mane¡viosoc€ntralno aceptaránlos lipidoscomo lu€ntede com- El reconocimieniodel pacienienui
buslible.sólo az:cares.I¡s llpidosno puedenconvertifs€en azúcares(laspfoietnassí marioen elcuidadonutriclonal.Los
pueden)ipor lo tanto,sin la insestade ca$ohidratos,las proteínasse metabolizarán. blesson consid€nblement€ diiefen
con déliciisnutricional€s.
Es impon
V,lor c¿larrico:9 callg

Historia

labl¡ 7-r Valorescalóricosde los nutrienies

Cal /g . Porcentájed€ pérdidad€ peso =
rl::-- ---::-:-r
carbohid'ai;;- ,'.: :ll':]l';lTr
Proieinas 4 . Porc€ntajede pérdidaabsolutad€
i¡ü:tlilli L1p4ss ., -,ttillliiüirt.: 2 r:::;,iiri¡,};1¿
' Una ca ona (4 2 J) .onritLye l¡ .¿nrid¡¡ . Mayor de 25% de pérdidade pes
d. .dlo¡ re+€rid¿ p¿¡a c oar ¿ rd¡D¿¡¿tLra de I k! de asua en I ,C
de péhCidade pesopuedeser fáta
90

s nutricionalespreoperatoriasy el
)sloperatorioresultaen una mejor
a, y una supeniv€nciaglobalincre
fovenird¿ los carbohidraios.
la ingeslad€ comidaienioncesson
I s)pu€d€ prevenirel metabolismo
ln los lipidoscomo íu¿nlede com-
€rtirsean auúcares (lasproleinassí
rs. Iasproteínasse matabolkarán.
C¡t,./t¡
4 . Poicentajede pérclidaabsolutade p€so = Pao id@L?esopr€Pnte x 100
--9 . :rrl ll:":
,v¡f lr r.¡pcnfúr.l¿ I kq.Leagk en 1ec
Proteínas
Caracl¿íiti.as há$ica$
. Necesarias parala fomación y metenimi€nto de la estructuratisular al igualque para
la funcióninmunológica.conbáctil,y enzimáiica.
. Son r¿qu¿ridos los aminoácidoses€nciaies
€n la di€ia
. Si¡ven de Jueniede enersiapara el c¿r¿broen situacionesde inanicjónmediantela
conversióna azúcaressimples(gluconeog¿n€sis).
Vaklr .alórico: 4 calls
Micronütrientes
Constituy€nlassustanciasque no puedenser producidaspor el cu€rpoy que son reque
ridaspara la adecuadafunciónbioquimica.Usualmeni€sinen como coenzimasy se re-
quierensólo en muy pequeñascantidades.
I r r ! ^ , , 1 ú 1 , 1A,,.D . E . y K
. Se almacenanen el hlsado.
. La defici¿nciapu¿d¿ocurrir despuésde la desnutriciónprolonsaday secundariaa
entermedadhepáiica.
I h|,*¡,l,lrl.\, VitaminasB ("complejoB)y vitaminaC
. Facilitanlas reaccion€sinvolucradasen la s¿n¿mcióny transferencia
de enersia
. Se almacenanescasamenie, paro se absorbenfápidameni€desde€l lrac(osastfoin-
. tas deficiencjas
se producenrápidamenteen el€stadode desm¡trjción.
¡liGó0k trqrtr,s ¿sdr'i¡l¿s
. Funcionanen los procesosmetabólicos€ inmunológicos
. Son importantespara la apropiadacufaciónde herldas.
Evaluación Nutricional
El rcconocimientodel pacientenutricionalmente compromelidoconstituyeun paso pri-
mario en elcuidadonutric¡onal.Los requ€rjhianros¡utricionalesde los pacientessaluda
blesson consid¿mblemante diferentesaldelos pacjentesprequirúrgicosyposquin:rrgjcos
Es importanieapreciaresl¿sdlferenciascuandose planificael
con déficitsnulricionales.
Historia
. Porcentajede pérdidade peso= P€sousual-pesopfesenie x 100
. lvl¿yorde 2570de pérdidade pesos€ consideEsevefoipor encimadel 33%
de pérclida¿e p€sopued€ser falal.
7 Nutición Quiru¡gica

'l'abla indice de creatinina según la €st

7'2 Valores antropomáricos normales pa|a adultos (mm)
. Uedo para estimar el grado (
Medida Mujeres

213 . ICE= E¡lrgeé4descat¡rl

Crcunlerenoamucular del brazo 270

Otras proteinae plasmát¡cas

. Transferrina: normal - 200 r
seveÍa= <747 ms/dL
. Proteína transportadora de re
Hauaz-sosm¿dicos pr€vios €n l¡ ili:itor¡a qu¡r Du(d{a, Dr.dispo¡{r a Cssmtrición . Protefna tansporiadofa de til
. Enfermedad hepáiica
Pruebas inmunolótticas
. Enferm€dad inflamatoria intestinal . tzs pruebas cután€asqu€ eva
. Enfermedadn€oplásica.quimioterapia memoriaa los antígenos.)
. SIDA . La anefgla se ve en estadosd

Examen Fisico RequerimientosDiar

Pi€l: texturade la pi€|,erupción,delormidad€s delcabello
d€ lasuñas.calidad
Oral: queilosis,glositis, ginglvltis,
alrofiade la mucosa, perio-
pádidad€ la 'nt€gridad Requerimtantos de Prolelna
tatrilibrio proteiric'): Bajoc(
^bd¡r¡( : hepatomegalia, masaabdominal sitosde proteínasparacorñpen
tixirünid.úl.s: tamañoy Juerza
muscular,¿d¿ma Por lo ianto, los requ¿rlmienio
NeÍfolólnr): cambios delstatusm€nial,n€uropatla
. Requedmtentos paraun adul
Medidas Antropométricas . R€qu€rimientos paraniñosr2
. Usadaspara €valuarel grado d€ depleclónde los almacenesd¿ lfptdosy proi¿fnas . R€querimi€ntos €n €nfermed
corporales mediantela comparaclón conlosvaloresnormales de . Paclentes severamente esire
acuerdo a la €dady ¿lsexo. cientesen cuidadoslnienslvo
. La medidadelplieguecutáneo d€ltrfc€ps(PCT),deiermlnada seusapara
concálipers,
Ualancenitroge¡adr|: Loscá
evaluarla grasacorporal.
. Lasprotein¿s, almacenadas en €l músculo puedenvalorars€
€squelético, m€dlánlela cional.El balanc€nltrogenado f
qu€excr€tado. Esio€scompa
mediciónde la circunf€r€ncla d€l braromediosuperiory ajustando estevalorpara
refl€jarla cantidadde gtasasubcutáneapr€s€nt€. El valorresultante
sed€nomina cir- negativo,laspérdldas exced€n I
cunferencia musculardelbrazo(CMB)(Iabla 7'2,)Clrcunlerencia
musculardelbtaro= ' 1 g d€ nltróg€no,6.25 g d€ [
. Cálculod€l balanc€nitros€na
Circunl¿renciad¿lbtazomedlo- (r) IPCT)
10 BalanceN = lqsei¡la-drl
6.25
Evalüación d€ Laboratorio (X' esun factorque¿qutvale¿
r€spiratorio.Usualmeniees
. Normal=3.5 a 4.4 s,/dl . Radiocaloría:nitróg€no.La €
. Desnutriciónmoderada = 2.5 a 3.5 g/dL da m¿dlante un radlocalorla
. Desnutricións€v€ra= < 2.5 g,/dl
Corrtaj€Inlfocitar¡otdal
. Normal= 1,500a 2,000,hmJ esto significaquelasdieiasid€a
. Desnutriciónmoderada = 1,000a 1,500,&m3 gramode nitrógeno.Esiarelació
. D€snutrlclónsevera= < 1,000,/mm3 tanaliacomo400:1 en pacten

92
 indice de creatinina según la €statura (lCE)
. Usadopara estimarel Sradod¿ p¿ ida d€ p¡ot€ínasde la masacelular

. l.r Excre.:on d e c r € a t n : n ae n o i ñ é ¿ e 2 4 l a ¿ -
213
L\' r"c óa aorm"l o" o.ind ,q n d , totu-d
{)1i;:s prr!ieine! ¡)!as'Dáti.^s
. Transferrina:normal- 200 mgldl; desnutriciónlev€ = < 175 mg,/dlr desnutrició¡
seveta= <747 ms/dL
. Pro n" .rdr.llofddor" do pjlo - 40 g/mL
i : i , ,; I , : l . : i , r : , ' ; ' l - : , : r í l i i r i ó r "
. Proiefnairansporiadorade tiroxina= < 200 g/mL

Pruehaa i¡¡,¡.¡o¡ó,rict:s
. Las pruebascután¿asque evalúanIa inmunidadcelular(pruebascutáneasd¿
memoriaa los antÍsenos.)
' La anergíase ve en estadosde desnutricióne hipoprctéicos.

Requerimientos Diarios Normales

r uñas.calidaddel cabello
tis, pérdidade la int€g¡idadperio- Requerinrientosds Proteinas
llq',il¡¡rrír ¡! o¡"i¡¡.r): Bajocontrolhom€ostáiico Elcuerpoalieralosdepó
constani€.
sitosdeproteinas paracompensar loscambios y losniv¿les
enla actiüdad de¿str¿sfísico.
Porlo ianto,losrequerimientos proteínicos
diariosvaíanconlosniv€les cambiant€s de

. R¿qu¿rimi¿nios paraun adultomasculino: de peso/d

0.8 g de proteÍn¿/kg
. Requerimienios paraniñas:2 a 2.5 g de protelna/kg de peso/d
almacenesd€ lfpidosy pfoteinas . Requerimientos en enlermedad€s agudas: 1.5 s de ptareinatus
de peso/d
' Pacientessev¿rament¿ ¿str¿edos, talescomolospaci€ntes conquemaduras o lospa-
cientes
en cuidados puedenrequerir2 a 3 s de proteina/ksde p€sold
intensivos,
.erminadacon cállpers,seusapara
li"t.ú(. :,irr1r¡¡5krjú Loscálculos pu€denconfirmarla efectividadd€lsopori€nutri
:ico, puedenvalomrs¿m¿diantela cional.El balanc¿nltrog¿nadopositlvoslgnificaquemásnitróg€no ¿siáslendolng¿rldo
)eÍor y ajustandoesle valor para queexcretado. Estoescompaiible conun €stadoanabólicoEn el balance nitrosenado
il valof r¿sultant¿
s¿ denominacir- n€gativo,lasp¿rdidas exc¿denla ingesta y prevaleceelestadocatabólico:
lircunfer€ncia musculardel brazo= . 1 g de nitrógeno:6.25g de proielna
. Cálculo delbalance nitrog€nado
Balance N = lnoesiade-protelna (s) (urea
urinaria24 hrs + Xr)

(X" es un factorque equivalea la pérdidaN por vía cután€a,heces,y lfacto

respiratorio.Usualmentees isuala 2 ó 4).
. Radiocaloria:nilróg€no.La energiarequeridaparala sint€sisde prot¿ínas¿sexpresa
da mediant¿un radio caloria,nitróg€node:
150- 200
1
quelasdietas
Estosignifica ideales
deberían noproteinicas
tener150a 200calorias por
gramo d€ nitrógeno. Estarelación s¿ incrementa cuando el cuerpo se estr¿sa.Pudiera s¿r
tan alta como 400:1 ¿n paci¿ntesurémicos

93
7 NuÍición Quirurgica

Requerimientos Calóricos Tabla 7-3 R€querimi€ntos

dia
. Los requerimientosdiadosde calorlasvalan sesúnelnivel de activldadd¿l lndi!,'lduo. recomenoaoaspar
Bajocircunstanciasnormalesel adultosaludablepromed¡ofequierede akededorde Liposolublej
2.500caloías/d
- Nivelbóal en reDoso= 1.500 cal./d
- Eiercicios Vitam¡naD
fuertes= 4.000a 5,000cavd
. Los pacientesqüru€icos tlenen necesidades calóricasmayor¿sque los paclentesno
esresados.En reposos€stospaci€nt€rreqüeren4,000 a 5,000 cal,zd. VitaminaK
. El requerimi€ntoúlórico diario puededeierm¡narse medianteunavariedadd¿ méto Hidrosolubles

- s€ puedeusarel p€socorporald¿l paclentepara €itimar el reque¡imientocalórico

diario.Esiecálculoes rápldo,peroiambiénconstitryeunaaprcximaclónburda.
Adulto= 21 a 30 cal^g de peso/d Piridoxina(B")
- I-,osrequerimi€ntoscalóricosvaríanacordecon la edadd€l paci€nte.Los lactant€s
Eñlt
ahededorde 90 a 120 cal^g de pesoldj lospacientesse¡iátricosrequierenalrededorde Nlaclna
78 .alA<gde pesa/d.
Biotina
- Un métodomásacuciosoparadeterminarlosrequerimientos calórlcosdladoslnvo_
lucraIad¿t¿rminacióndelgasto€netgáücobasal.La ecuaclónde Hanis-B€n€dlctpu€de
usars€para estimarestevalor.
Tabla 7-4 Reouefmientos
de r
Gasto€n€rgético el pesoen kllogramos,
basal(GEB)con Ia€statura
€ncentlmetros,
la
Cobr€
Hombres= 13.7 (peso)+ 5 (estatura) - 5 (edad)+ 666
Mujeres - 10 (peso)+ 1.8 (estatura)- 5 (edad)
+ 655
- El GEBpu€demuliipllcars€por un \,?lofparalosdlfer€ntesnlvelesdeleslóny estrés:
Mangan€so
I 1.20Paclent€saludabl€
| 1.44Cirustael€ctiva
Requerlmientos = GEBx {
calóricos 1.53Trar.rma Selenlo
Diano | 1.80Traumay esteroid€s
quemaduras
1.90S€psls.
f
Requ€rimientos de Mlcronutrlentes Dieta Gene¡al
. Tambiénllamadadl€tacomp
Losrequerimi€ntos de \,itaminasse r¿sum¿nen Ia Tabla7-3, y los reque-
recomendados . Dlseñadapara manteneru ol
€siánenumerados
rimlentoselem€ntal€s en la Tabla7-4.
individual¿spuedenlariar ses
. Estáindlcadaparalosadulios
Lineamientos de Nutrición Hospitalarla por un déliclt o desodenpre
. Composlclón: protelnas- 1:
y conte- 2,200.
Lasdlehs hospitalarias estándisponibl€s
€n variasconsislenclas,
composiclones,
nidoscalóricos.t a di€tabalanceadaconffenel Diefas de Consistencia A
. Carbohidratos - 50% a 70%
. Llptdos= 20% a 30% Dieta d€ líqutdos claros
. Protelnas,= 10%a 20% . Su iñtenclónes paralasnece
que requierede poca dig€sti
racionesdi€réticasr€comend

94
 Anormalidades
Electrollti€s

diariosde vitaminas(racionesdiarias
Tabla 7-3 R€querimientos
?l nivelde aciividad del individuo. r¿comendadasDaraadultos)
)romedio r€quier¿de alr€dedor de

ViiaminaD 1300
quelospacienies
:asmayor€s no
)00a 5,000cavd. VitaminaK 70 80 !s
med¡anteunavariedadde méto- Hidrosolubles

esiimarel rcquerlmientocalórico Riboflavlna 1.3-1.7

ms
ituyeunaaproximaciónburda.
Piridoxina 1.6-2.0
ms
r ¿daddel paclente.Los lacianies
g€riátricosrcqulerenalr¿dedorde Niaclna 13-19

Biotina 30-100
uerimlentoscalórlcosdtarlostnvo-
)uactónde Harrls-Bene4ictpued€

ros, la estafuraen centlmetros,Ia

Cobre 2 - 3n g
)-5(edad)+666
-5(€dad)+655 150gs
l{er€ntesnlvel€sd€ l€sióny €strásl
'acleniesaludable Mangan€so 2-Sns
)trugfa€l€ctlva
Selenlo 55-70¡s

Dieta General
¡m€nen la Tabla7-3, y losreque- . Tamblénllamadadletacompletao dleiaregula¡.
'4. . Dlseñadaparamant€n€ru obt€n€run óptimo €stadonutrlclonal,Los requedmlenios
lndlvldual¿spuedenvariarsegúnel sexo,la estatura,
€lp€so,y €l niv€ldeacttvidad.
. Estáindlcadaparalosadultosqu€no r€quierenalieraclones
esp€clal€sd€ losnutdentes
¡rla por un déficito d€sord€npr€-€xistent€.
. Composlclónrprotelnas- 118 si lípidos- 68 gr carbohldraios- 282 g! calorlas-
lsiencias, yconte-
composiciones, 2,200.

Dletas de Consictencia Alt€rada

Dt€ta de líqu¡dos clá¡os
. Su lni¿ñciónesparalasn€cesidades minimasde fluldosy €nerglaen unaconsistencla
que requier€de poca dlgesttóny ningunamasticación.Estadietano cumpl€con las
racionesdi€téticasr€comendadas paracualqulernutrlente¿xceptola utaminaC. Si Ia

95
7 Nufuición Quirúrsi.¿

dietalíquidase usa por másde 3 días,la ra,ón por la cual se continúaestadietadebe . Las diet6 son individualment
ev¿llarsey revisa6esegúlnseanecesario. los parámeirosm€tabólicos.la i
' Indicada€n la alimentacióninicial consecuiivaa la cúugia o duranteun periodo de dos. el peso corporal.y la tens
alim€ntaciónintrav¿nosa. L i, tl::a:ilii'rjr:i:r'tli'r: Us
' La composiciónvaríaen granmedida.Usualmentesolo supl€10 s de Proteinasy 300
medadhepática,la enfermeda
en sodiodisponiblesincluyen:
' No asresuesal(dieiaNAS.)
' 4 g/d (174 mEq.)
, Fluidosnás espesosque son liquidoso se conviedenen liquidosa t€mperaturacorpo- , 2 s/dl8l mFa.l
' 1 s/d (45 mEq.)Elacatamien
. Indicadaen €l postoperatoriocomo una iransiciónentrelos liquidosclarosy las comi ,: . ,i,.,:r,;i...; .:,,i-,,:,,,
dassólidasTambién€s útilen los pacientesque no son capac€sde masticarposterior cient€scon insuliciencia renala
a la cirusiaoral o de cabezay cuello ' ;,'}¿r:,.::
. Composición:proieinas- 76 s: lipidos- 91 g, carbohidratos- 312 gi calorías ":,,,1i:'.,:lii:
ñia, diabetesmellitus,síndrom
2,300 ,i.,s..it tii!:i | ! i,:,,.i:
: : : . i - ! , , ¡ . r . : 1 : , ; ¡; : " ¡ , . : : : : y m¿tabólico
sastroini€stinales
para la ingestade
" Formuladapara Jnúrimizarla c¡nlidad de malicación necesaria \f¡todo1 de Al¡mentar;ixr
. Indicadaparapacientesque han lenidocirugíaoraly de cabezay cuelloy que puedan ' , i . r ' , a ; , , r , i r . i . r J ,P ¡ € f e r i
tene¡difi.ulladpara la.lasiic¿cióny la deglución. digeriry absorbe¡los nutriente
' Composición p¡oteinas 100gi lípidos- 60 gr carbohidratos_290 gi calorías
2.080 . La via ofal€s obviamentela m¿
i , r , , r : r r : ; i l . ' r r .,' . r r , r f , r n ¡ ¡ r , . r ) ' L2ssondaspaE aliment¿ción so
. Proporcionauna nulrjcióncompletaen una conshtenciablandaqu,?puedetragarcesin pued€utiliarse{por elemplo,p(
rc{:csjdadde nraficarla.Esiadietase basa€n comidasblandasques¿hacenpuré y se .,,,",,,i Usadacuanct
cuelapara lograrla consist¿ncia apropiadapara facilitarla d@glución. ln.apacitado.La nutriciónPare
. IncLicddd pa¡a paci¿nies i ,, que no Uenenuna función masticatoriaaPropi¿da
[rl{\ i,rcluyenpacientescon lijaciónmáxilo mandibular
Alimentación Enteral
Dicl¡s (l(. (l¡rnposic rt All€rada
Exislc¡ ¡nrchos tipos da .lielas,y sus composicionesson cambjadaspara ayudaren el
¡,¡.cl..lc varios pfocesosde enlermadad.Abajo se enumeranalsunasde las dietas Erán disponibl€s dos tiposbás
ali€rad¿smáscomLinesDeb¿obt€nersela interconsulta di¿t¿licacu¿ndosa plan¿aadmi
€lemental(iambiénllamada
nislr¡r.2st¿su otrasdietasrelringidasy modificadas. no ¿lemental.o polimérica
, La AmericanDiabetesAssociation(Asocjación Ame¡icanade L1sfórmuLas monom¿ricassor
'Diaia para Diabéticos"espacificao 'Dieia ADA.'
Di¿bclcs)yano recomiendaun¿ ,,r€niemadiantedifusiónsimpk
1úrales o pancreáticas. Estasfó
. tas di€tasson ¡r]i\ridualizadas
por elm¿dicoo nutricionistaiEtantes. c¡entescuyostmctos iniesiina
. Objetivosde la dietaierapia rr¿nsportaractivament¿ los nuh
1. I4antenimieniode Losnjvelesde glucosasanguíne¿ cercanosa lo no¡mal ¿¡¿ inflamaioriaintestinal,slnd
2. Lograr lipidosséricosóptimos. L¡s di€taspoliméricasconsist€
3. Pfovisiónd€.alorias aclecuadas para el mani¿nimienlou obienciónra,onablede c¿d€n¿l¿rga,electroliios,mi¡e
riva. proieolitica,y lipolític¿no
' La proteinatotal deb€consisiiren 100/¡a 200/0de la insest¿di¿riade calorías L¡ nrayori¿de las fórmulasp.
' La ingestar€lant€ de calori¿sprovienenen menosde 10% de lasgrasas ruplen 1 callml. Ellasdifieren
saturadasy 10% de l¿ssrasaspoli inlauradas. : se enume¡anlos componenk

96

cual se continúaestadietad€be
rirugiao durant¿un p¿ríodode
lo suple10 s de proteínasy 300
en líquidosa temperaiuracorpo
tr¿ los liquidoscla¡osy las comi-
rn capacesde masticarpost€rio¡
rbohidraios 312 gi caloúas
5n necesadapa¡a la ingestade
de cabezay cuelloy que puedan
rbohidralos- 290 si calorías
:ia blandaque puedetragarsesin
s blandasque s€ hacenpur¿y se
función masticatoriaapropiada
on cambiadaspan ayudaren el
enumeranalsun¿s.l€ l¡s dieias
cuandoseplaneaadmi
dieLéLica
iial¡o,r(Asocia.iónAmericanade
os cspecificao DietaADA.
1i€nlo (Lobtcnciónrazonabled€
ingesl¿diariade calorías
A¡ornalidadesEl€ctroliti.¿s
" Las dietasson individualmente modilicadasbasado€n la moniiorizaciónp€riódicade
los parámetrosmetabólicos,la glucosasanguín€a. la liemoglobinaglucosilada.los lípi
dos. elpeso corporal,y la tensiónarteri¿].
;ri:i::aljri¡.ri,:lr¡:l:rni¡:Usada¿n¿lmanejod¿lahip¿densiónesencial.LaenJer
me¿adhepáiica,laenf€rnedadrenal.y la lnsuficlencia cardiaca.Lasdietasrestringidas
en sodiodisponiblesincluyen:
. No asreguesal(dieiaNAS.)
,4s/d1174úFa.l
' 2 s,/d187mEq.)
. 1 g/d (45 mEq.)El acatamientode estadietapuedeser dilicil p¿¡a¿lsLrnos
paci€ntes.
cieni€scon insuJiciencia renalagudao .róni.a que estánen diálisis
i j , r , i . . . i.r . ¡ r . r ' - i ¡ , : i r i i . : . r r . , : . . l m p o ñ a n t e e n e l m a n e j o d e l o s e s r a d o s d € h i p e r l i p i d
mia, diabetesmellitus,sÍndromenefrótico,e hipotiroidismo.
i j ; . i I , . j , r i : i . ., , r 1 : i . L N l , . r : . . : - : i : r i, . , u s a d a se n p a c i ¿ n r ¿cso n v a r i o sd € s ó d € n € s
gastrointestinales y metabólicos.
M¿!to(los (lc Alimerttdrióí
irii,,¡'.rr,,ii¡,r,r",,,1:Pr€f€ridasieltractogasiroinlestinalesfuncionalment¿capazde
digerúy absorberlos nutrient€s.la alimentaciónenteralpuedeadministrars€
medianLe
. La via oral es obviam€ntela más fisiológicay m€jo¡ toleracla.
" t¡s sondaspar¿alimeniación sonaclministradasen siiuacion€scuandola cavidadoralno
pu€d€utiliza$€(por ejempLo,posquirúrgico de la farinse,esofaso)ynec¿sitaderivarse.
,i Usadacuandoelt¡actogastrointestinal esiá{uncion¿lo ecánicamente
incap¿citado. La nutricjónpareniarals,?
adftinislravia L'n¡ vena.entralo peril¿rica
Alimentación Enteral
Estándisponibl€sdos tiposbásicosdc lin¡rrl¿s c¡rcral.s
- elemanlal(lambiénllamadamonom¿ricao ljbrc .le r€sicluos)
no €lemental,o polimérica
L¡s fórmulasmonom¿ricas delhactogastroint€stinal.
sonabso$idas¡lircctamenle usual
mente m€diant€difusiónsimpl€,con sóLortrr¡ pocaestimul¿ción de lasenzimasintes-
tinal€so pancreátic¿sEst¿sfórnLLlascrá¡ i,rdicadascon más frecuenciaan los pa
cicntescuyos traciosjnt€stinalesson j¡capaccsde descomponer¿nzimáticamente y
bansportaraciivam¿nielos nutrient€scomplejos(pofejemplo.pacientescon enferm€-
dad inflamatoriaintestlnal.sindromede nf.,slino corlo, o jnsuljci€nciapanü€ática.)
L¿s¿jeiaspolim¿ricasconsistenen proi¿inascomplelas,polhacáridos.triglicé¡idosde
cad¿nalarga,el¿cirolitos,minefal€s.y vltaminas.S€ requi€fed€ una capacjdaddiges
tiva. p¡oteolítica,y lipoliticanormal
L¡ mayoriade las Jórmulaspolimóricasy monoméricasdisponiblescom€rcialmente
supl€n1 callml. Ellasdifiefenen su {uenlede osmolarid¿dy proteína En la Tabla7
5 se enumar¿nlos componenl€sde ¿os fórñulas enieralescomunes.También€xisten
97
7 Nut¡ición Qui!úlgi€

. La tasa inicial de alimentación

Tabla 7-5 Formulación d¿ di€ta ¿nteral
permiiir qu€ el iracio gastolni
a\,?nzadaprlmero alrmentado €
. ta aliñentación a irav€r de la

CaL/Nitrógeno 749:1 Goieo ¿onfinuo:Usandouna b

lo larso d€ u¡ peíodo d¿ 24
A I iñento.ión nedtante bolos
valos de ti€mpo (por ejemplo
(g/L)
Proteina Al i me n t oció n p e| íó d i co: Adtr,ll
dos, usualment€durante el dl
. La iécnica de goteo contlnuo c(

K+ (mEq^) 20
Complicaciones
Pod (mmol¿) 16 DiaÍ€ar La compllcaclónmás I
sondas,Usualmente€s causad
¿le\,ada.Dlsminuyendola tasa_
cobr€lms^) minarselashecesen buscad¿ (

Hi€rrc(ms^) Tra$ma de la sonda: Puedeca

de mtnlmlzarsem€dlant€€l uso
Manganeso(msll) 0.9 Colo€aclón lnádvertlda de la
r€sultaren unaasplraclón,[á p(
' Novlnk Nutrition,
Mhr€polls,MN
aniesques¿coml€ncela allme
" Ró$ ljbóralo¡lA, Cólumbu5,
OH Asp¡raclónr tamblénpuedeserc
taclóndel contenldogáshlco.L
formulaclones
dlsponlblesquesuplen1,5 a 2,0 calorlas/mlparaaquellos
paclentes ángulode 30 gradosparapr€v
querequierende soporiecalórlcoadtclonal. D6htdraiac¡ón, hlpernetrem
munesque ocurrencomo rcsu
Equipos €xcesode aguaParaPr€v€nir€
. [á ñutricióneni€ralpuedeadmlnlst|ars€ precozd€ la hlperosmolarlda
vla sondanasal,gásirlca,o de yeyunostomfa, electrolltossérlcos,y la d¿nsld
Se pued€npasarsondasnasalesdenirodel estómagoo el duodeno.
. tas sondasgástricaspu€d€ncolocars€vfa clrugfaabi€fa o p€rcután€am€nt€ (PEG.)
. lás sondasde altm¿niactónnasogást¡lca Nutrición Parenteral
sólo debecolo.arseen paclentesalertas,y
conscientes.En aquellospacieni€squ€no soncapac€sd€ mant€nerunosr€fl€jospro-
tectoresde lasvfasaéreas,la asplraclónpuedeconduclra compllcaclones pulmonares General
queponganen ri€sgola vlda.Lassondasnasoduodenal€s o gástrlcasdeb€nusarse¿n . La allmeniaclónparent€rallmp
pacientes conriesgode aspiración. quecontlenefu€nt€sde carboh
. t assondasnasal€sd€ p€qu€ñocallbre(10 Fr€nch)d€ silasticy poliur€tano,conpuntas es¿nclales.Estosnuhientesson
metálicas,son m¿Jortoleradasque laslgidas sondasL€\tne y Sal¿m. . La alim€ntaclónparenteral¿siá
sufrende desnutrición,s€psls,tt
Métodos d€ la Alimentaclón a travós de Sondas iinal no pu€das€rusado.
. La postciónde la puntadeltubod€b€docum€ntars€ . La nulÍlclónparenteralpuede¿
ant€sde proce-
radiográlicamente
der a la allmentación. porclonenlosrequerlml€ntos co
. Conlasfórmulashiperosmola¡€s, la alimentación
comi€nzaconunasolucióndiluidaa un [.a alim€ntacióniniravenosata
cuartode la Jueua.l¿ conceniración pu€deaum€ntórsegradualmentecada2 a 3 dlas. para$rpltr la tngestaoral inad€

9a
 Ano¡mali&da Eledroliticas

. La tasainicial d€ alim€ntáctóndebe s€r ahededorde la mitad de la tasa flnal para

p¿rmltir que el tacto gastrointesiinalse acomodea la ca€a osmóüca.tá dieia es
avanzadaprimeroaum€ntadoelvolum€ny lu€gola concentración.
. Lá alimentacióna trav¿sde las sondasDued€administrare m¿dianteh¿s mátodos

153.1 Go¡eoconiinuo: Usandounabombade infusiónparasaraniizarunatasaconstant€a

t¡r:¡*4{¡lww- lo larsode ú pelodode 24 horas.
Alimentdctónmedianteboios:Administandoun granvolum€nd€ Ia fórmda a inte¡'
valosd€ tiempo(por ej¿mplo.400 mL duret¿ 30 minutoscada6 hords.)
A¡tnento.tón periódtco:pdministñndoun goieoenireintervalosde tiempoestableci'
dos,usualmente dumnte€ldfa cuando€l Daci€nteestaalerta.
. lá iécnlcade goteocontlnuoconsiituyeel métodopreferido.

Complicaciones
D¡arrea: La compllcaciónmás frecuenter€lacionadacon la alim€ntacióna iravésde
sondas.Usualmenteescausadapor la adñinistraciónrápidade unafórmulaosmótlca
€levada.Dismlnuyendo la tasao la fuer¿apudleraremedlaresiasltuación.Deb€nexa-
mlnars¿lashecesen buscade Clxtrtdtum dtÍÍlclle y nalabsorciónintestinalgrasa€n

Trauma de la sonda. Puedecausarulceraciónd€ Ia mucosasastrointestinal. Esioplre-

n d€ minimlzars€m€dlant€el usode sondasblandas.
Colocaclón Inadvert¡da de la eonda dentro de la tráqu€a o el eeófago. Pu€d€
r¿sultaren unaasplractón.tá poslctónd€ Ia sondad€b€confirmaF€radiográflcamente
ant€squ€se comienc€la allm€ntaclón.
Aspt¡aclón: iambténpuedesercausadapor la pobreposlcióndel pacient€y la rcgurgi
tactóndelcontenldogástrico.tá cab€zad€l pacleni€si€mpr€debe€star€levadaa un
orlaslml para aquellospaclentes ángulode 30 gradosparapr€v¿nbesto.
Deshidrat¡clón, hlDemalremla, y a¿oemla: Los desórdenermetabóllcosmás co-
munesque ocurrencomo resuliadode lasvariacionesosmóticas.D€b€agr€gars€un
arcesod€ aguaparapr€v€nlr€stascomplicaciones. I-a sedconsiliuyeuna lndlcaclón
precozd€ Ia hlperosmolarldad, La monltorlzaclónc¿rcanadel equlllbrlohfdrlco, los
asal,gástrica,o de yeyunosiomla,
electrollioss¿lcos,y la denstdadesp€clficad€ la orina es€senclal.
iertao percután¿am€nt€ (PEG.)
Nutrlclón Parenteral
colocars€¿n paci€niesalertas,y
esd€ mant€neruñosr€fl€jospro-
pulmonares
rclr a compllcaclones General
,nal€so gástricas
d€b€nusars¿ ¿n . tá allm€ntaciónpar€nteralimpllcala infusióncontlnuad€ uha soluclónhlp€rosmolar
quecontl€n€fu€ntesd€ carbohidraios,proieínas,llpldos,','liamlnas,y microelementos
?sllastlcy poliuretano,con puntas €s€ncial€s,Estosnutrlentessonadministrados a iravésde un catéterp€rmanente.
I t¿vine y Sal€m. . tá alim¿niaciónpareni¿ral€siáindicadaparalospacientescrlticam€nt€€nf€rmosque
sufr€nd€d€snuhición,sepsis,trauma,o estrésqulrúrgicocuandosulracio gasi¡oint€s-
mdas tlnal no Duedas€r usado.
antesde proce-
Gdiográflcamenie . tá nuirlclónparent€ralpuedeadministrarse en cantidad€s y concentraclon€s quepro-
porcion€nlosr€qu€rimi€ntos completos.Estaesllarnadaft.incbn parenteraliotal (NPL)
i€nzaconunasolucióndiluidaa un l¡ alim¿niaciónlntrav¿nosa iambiénpuedeusarseen unalorma menosconc€ntrada
rsegradualmente
cada2 a 3 dlas. parasuplirla ing€staoral inad€cuada.La mayorfad€ la5solucion€susadaspara NPI
99
7 NuhiciónQurursica

Tabla 7"6 Composiciónde lasfórmulasde nuir¡ciónpa¡€nteral Fu€ntes de catbohidratos: t¿

Soluciónbase usan para la adminlshactón de
estas soluciones se mezclan c(
Proteinas 8.5% 500mL 42.5s conceniraciones finales de gluc
Lipidos: Administrados en emul
línea cental o periférica.
Concentraclones de electrolit
Clorurode 30

Sulfatode
w
8r
Basadosen los valores actualiz¡
les para alcanzar las necesldad
R€qüerimientos d€ eitaminas
solucionesya prepafaclasque I
mina K, 5 a 10 mg, es adicion
Insr¡lina r€gnlar: pu¿de agr€ga
la hlpercllcemia.

Administración de la Nütr
Confimle radiográftcamente b
infustónde la allrnentación.
tá taFáinicialde lnft$lón debe
rnenieen increm€ntosd€ 25{r
Emulslón ("
llpfdicaintra\€nosa aumentada. [á iasallnaly elv
calolas d€seadas,
regaclosemanalm€nt€
El pacieni¿deb¿monitorlzar
soluclóns€ ajustansegúnsear
VltaminaK laboratorlo,lrs slgnosvitales!
regularmente. Los€lectrclltoss
son ch€qu€ados cada 2 a 3 ¿
compl€ta,enzlmashepáilcas,r
Puedeocurrlrhlpergllc€mlad€
ni\€lesd€ glucosasangulnead
prim€ros diasde la tnfuslón. S
clónsegúnseanec¿sarlo, Am
losnivel€sde glucosasólonec
[¡s paci€ntespreoperatofos(
(>1,100mosm).Esiosfluldossonadmlnlstrados mltadde Ia tasausualdurante¡
sonextremadamente hlpe¡osmolares
paranutriclón
vfaunalineacentralparaminimizar€l dañoa la v€na.tas solucion€s
suplemeniariapued€nadmlnlsfars€a travésde una venapetfiénca,La osmolarldad Complicaciones
debeser < 900 mosm parala admlnlstraclónpelférica.
M€tabólicás
Compon€nt€s de Ia Nutrición Parenteral ffabla 7-6) . Hlpergllcemta
Protelnas: Suplidapor unavariedadde solucion€sd€ aminoácidoscomercialmente dis- . Hlpergllcemiahlp€rosmolarnc
ponlbl€s.La coñcentractón de estassoluclonesvala entre7% y 11.4%.La allmenta- . Acidoslsmetabóllca
clón ¿stándara travésd€ la venaceniralusualmente contien€unasoluciónd€ aminoá- . Hipocalemla
cldosal 8.5% o 10%. La concentraciónde 7% se usa ¿¡ las soluclones de vena . Anemia,d€ticlenclade vltamin
penlérlca.Exlstensolucionesespeciales.para los paclentescon ¡nsufic¡encia
renal,he- . Eldaclón de enzlmashepática
. Sobrecargade fluidos.

100

42.5s
8 mEq
!m
K 10mo
m).Estosfluidossonadministrados
,na. Lassoluclonesparanutrlclón
|a v€naperi{érica.
ta osmolaridad
éflca.
fabla 7-6)
r aminoácidoscom€rcialm¿nte dis-
a €ntre7%y 11.4%.Ln alim€nta-
contleneunasoluciónde amlnoá-
e usa en las soluciones de vena
clentescon insulicienciar€nal,he-
Anorclidad4 Eaúolibcas
Fuent€s d¿ €arbohidraros: tns soluciones¡nhavenosas de dextosa al 50% y 10%s€
usanparala adminisfdciónde venac€ntraly peifér¡ca, respectilamentei500 mL de
estassolucion¿sse mezclancon 500 mL de soluciónde aminoácidos.cont€niendo
concenthcionesfinalesd¿ glucosade 25% y 5% por lit|o, respectivamente-
Upidos: Administradosen emulsionesde 20% y 10%üa un 'piggyback"dento de Ia
líneac€ntralo periférica.
Con@ntraciones de elecfuol¡tos: Estasdifierenen lasvariassolucion€s almacenadas.
Basadosen losvaloresactuallzadosdelaboratorio,debenincluirseel¿ctroliiosadiciona-
lespara alcanzarlasnec€sidadasdel paciente.
Requerimtentosde vitamlnasy micro€lementosesenciales:Estassonsuplidas en
soluclonesya preparadasquepuedenagr¿garse a la soluciónintravenosadlada.Vlta-
mlna K, 5 a 10 ms, €s adiclonadaa la soluclónunav€, a la s€mana.
Imul¡na regular: pu€d€agr€gars¿ a cadaliho de solucións€gúnseanecesarioprevenir
la htperglicemla.
Administración d€ la Nutrición Parenteral
. Conflrm€radiogfáficament€ la colocaciónd€ la lfnea centralantesde proc€dera la
infuslónde la alimeniación.
La tasainlclald€ lnfuslónd€beser 50 a 100 mL . Esiaiasapu€deaumenhrs€lenta-
mente€n Incrementos de 25-mvh cadadfaparapermitirel ajusiea la cargaosmótlca
aumentada.La tasaflnal y el volumenlnfundtdoes dete¡minados€gtlnIa cantidadde
El paci€ntedebemoniiorlzarseculdadosamente. El volumeny la composlciónde la
soluclóns¿ajustansegúnseanecesartobasadoen los hallazgosftsicosy los datosde
Iaboratorio.Lossignosvital€sy 106volúm€n€sing€ridosy ¿liñinadosdebenreglstrarse
r€gularmenle,Loselecfolltossonmedldosdlarlamentehastaqu¿¿stén¿stables, luego
son chequeados cada 2 a 3 dlas. Una vez a la s¿manase solicitanla hematologfa
completa,enzlmashepátlcas,nltrógenour€lcosanguln€o,magn€slo,y fos{ato.
. Pu€d€ocurrirhip€rglic€mlad€spuésd€ hab€riniciadola alimeniactónparenieral,Los
nlvelesde glucosasangulneadebenchequearse dlariament€durant€larias veces,Ios
prlm€rosdtasd€ la lntuslón.Se pued€agr€garinsulinar€gulara cadaunidadde solu-
clóñ s€gúnseanecesarlo,A medldaques€estabillzala toleranclaa los carbohldratos,
los nlvelesde glucosasólonecesltanch€queacecada2 a 3 dlas.
. tos paclentespr€op€ratolos€n NPf d€b€nten€rsu tasar€ducldaa un terclo o a la
mltadde la tasausualdu¡antela an¿siesiag¿neraly la clruglaparapr¿venlrla hlpergll-
Compllcaciones
Merabóli.as Catéter
. Hlpogllc€mia
. Hiperslic€mia
. Hlpergllcemiahiperosmolarno cetósica . S€psis
. Acidosismetabóllca
. Hlpocal€mia
. Anemia,deflcienciade ütamlna 81,
. El€vaciónd€ enzimash€páticas
. Sobrecargad¿fluldos.
101
 . Todoslosdonantes
autóloso
Sangre y h¿moglobina
s¿anormal.El!
. El limite inferiorpara una tra
donacionesvan a ser aportad

Aproximadament¿12 millonesde unidadesd€ sangrecompletason t¡ansfundidas a pa- . Sólos€ debedeterminarel til

ci€ntesenfelmosanualm€nte¿n los EstadosUnidos,y alr€d€dorde 3,240,000 tranlu autóloga.Sin embargo,es m
sionesd€ concenbadosglobularesson realizadas.L" incidenciade h¿paiitispostransfusional sangre que se haga un procer

Cambios Durante el
Selecciónde Donantes Todos los producios sansulneos
de fosfato (DCF) constituye el pr
Criterios a 500 mL) contiene63 mL de i
I ñ..I^nanroq ñ^¡on.,¡1,< rl,h,n Las plaquetasse consideranil
. Ten¿r¿ntr¿17 y 65 añosde edad. cuandose almacenana 4'C, la
. Tenerbuanasalud. a un pH de 6.5 después de 2 sen
. Nohaberdonadosansredentrod€laspasadas8 s¿manas, (2.3 - DPG)declinagradualme
ynomásde cuatrov¿cesen
€lpasadoaño pata los varon€sy tresvecespara lasmujeres. nas. Esto ¿s de impoftancia cri
. No debepadec€rninsunaenfermedadh€páticao renalcrónica. disociacióndeloxlgenoa la hen
. No debenestartomandom€dicamentos o €starbajoculdadom¿dico. disponibl€para la perfusióniisL
. No debeestar¿mbarazada. de factor¿sV y VIll, y se el¿va
. Debeteneruna tensiónarterialsistólicamenora 150 mm Hg, temperaturaoralmenor
a 100"F.pesarpor lo menos 110 libras,y i¿nef una h¿moglobinamínimad€ 13,5 ¿n Cambios Metabólicos Ca
varonesy 12.5 eñ muj€¡es. Il¡l¡:rcalemia y ¡lcálosi$: I
La insuficienciavascular,incluyendola insufici¿ncia
coronáriailá insuflcienciacardiaca hip¿rcalemiaqu€ se ve con
y arritmiascardfacasconstituyenfazon€spaft el rcchaza.
cong€sti\rar meiabolizapara producirbic¿
lliF¡calc¿'niá: R€sultade la pr
constituy¿un ag¿¡te qu¿lank
tantepuedecausararriimias
Transfusiones Autólogas ¿n una unidadd¿sangr¿¿n5
calcioen cada5 unidadesde¡
, llno¡'¡¡ pr¡{¡)cr¿lór¡a: Una técnicaen la cuals¿ ¿xtmensangreo compon¿ntes
H¡pok,rhia: La hipotermiaco
sansuineos antesd¿ una cirusfael€ctivay se reinfundenduranteo consecutivoal pro- pl€sy rápldasde sangfealm¿
cedimienlo.La sangfetoial pu€dealmac¿nars€ por 35 díascuandose colcccionacon
pacienlestiene una dificultad
aniicoasulani€CPDA-1.Los eritrocitoscoleccionados con una soluciónaditivapueden pres@rvativo.Tambiénexiste
almacenars€ por 42 dias Los eritrocitosy plasmacongelados pu€d€nalmac€narse por
geno y, pof lo tanto, una m€
sansre,por lo tanto, d€b€ca
V(ni,ijas: Las ventajasd¿ la sangreautólogason la aus¿nciade riesgosde inf¿cciones Coasülotlaria: Como ya fue e
trañsmiiidasmediant¿la iransJusión,
eliminaciónde €rroresiécn¡cosen la obiencióny
namiento.La ausenciade pl¿
pruebasc¡uzadasde sangre,aus¿nciad€ ri€sgod€ aloinmunización a antíg€nostanto
impodantea la coagulopatía ,
celularescomo de proteín¿splasmáticas,€stimulaciónincrementada a la €ritropoy¿sis
trarseun conc€ntradoplaqu
de la médulaósea,y ¿isminuciónde los costospara el paciente.
sangreen una hora.
de l¿ sansreautólosason la an€mia,la hipovol¿mia,y la
Desve¡tajas: las desventajas
posiblepérdidade sansredonadacuandose demorala cirugíao s€ cancela.

102
 de Súgre Total
Cambios Duante elAlmacenanPnto

lffi'",'i¿.ü"Ti'iK:]
' ffia$*:Jri"ji*"1¡Éñfl"i"n,:i:?J"'J":f T:3'::
''::'f:i:;:it:'""":t-,ltl,:::i'j:1?:iJnl::i::i;,ii:::T
¿ conrDletason ta¡slmdidas a Pa'
. ü:i:";i:Tiit::";:ii*,i!l::: :J:l,Jn::
:,;;; ::: ;T;:r::,"1;
! alr¿dedorde 3 240.000
ride¡ci¿de hepatitc
transtu
Postr¿neusona'
::l'#;,"'':-ü::',x",:;.T:"''il"li.'"'11íi;...'-"
de Sangre Total
Cambios Durante el Almacenamiento

n:;:::ñ;"1ffi
l:ip),:;lm' :":l;:ñt' ['13
i'Ji::H:'li,':i;L?i'":
:j::lk:l':::m;:ili:3J11'J:.""Íl;-;;i.'"".r:;
emanas,Yno másde cuairovecesen ti';p;l6i"{t'l*rugij".";i;*
ud'¡.
:#ril'jTTl':{'f "";'v
ii:lÉ:i:il;""5:H"""."
por las Transfusiones
oralm€nor
t50 mmHg,t€mp€raiur¿ Cambios M€rabólicos Causados
de lJ 5 en
minima
t ;
riililt'i
"fiüT*+ffi***
rna hemoqlobin¿

cardiaca
la insuficiencia
a coron¿riai xl";;jd}*U],;*¡*3#ii:ridiñ$iüTlf

**" *r."" ***

DoI 35 díascuandose
na.loscon una
a congel¿dos
"
-t*"**'
ñfundenduranieo consecutivoal

soluciónaditiva
pu€denalmacen¿rse
pro-
con
colecciona
pu¿den
por
I'
r*iii*$*fi$i+d
r la ausenciade riesgosd€ int¿cciones
n d€ etrorest¿cnicosen la obtenciÓn
de alojnmu¡izacióna antigenosÉnrc
y

iación incrementad¡a 1aerittopoves's

pafa ¿l paoenre
fdihi'*r*iffi *Hd
üd*[.;"'ffi
sanareen una hora'
y la
)oa son la anemia.la hipovolemia'
,Áora la crn,siao se cancela'
103
8 Sangre ! ProdLclós Sanguíneos

Compücaciones Asociados con las Transfusiones Sanguíneas . AdminisireJurosemida, 20 a 80

. Coloqu¿ una via venosa central (

Cualqui€rsíntomainesperadoque ocurra duranieo poco despuésde una transfusión .ii ,r { n . l\¿rrorrrlrin d{:Lirlo r
sanguin€ao de productossanguineos debeconsiderarse
debidoalproductotransfundido . Realiceun iiempo de protrombin
hastaque s€ pruebelo coni¡ario. La reacciónmás temidaes una reacciónhemolitica
transfusionalla cualocu¡reuna vez en 3,000 transiusiones, y sólo cuandose administra . A d m i n i s t r eh e p a r i n a ,5 . 0 0 0 r
sansreiotal o conc€ntradoglobularEs cauada más comúnment€por una identificación h€parinización duraniepor lo m{
inap¡opiadadelpacientey la sangred€ldonante.t¡ r¿acciónresultade la aglutinación de . Corrijaapropiadamente la defic
las c¿lulasdonantesincompatibl€spor los anticuerposen el plasmadel que la r€cib¿. . Sila causade la r€accióndespro
Existendos iipos de reacciónhemolítica.Lá más coñún es la d€ iipo diferida,la cual es nea,si ¿snecesario.
caracterizada por la ictericiaqu¿ apa¡ec€horaso díasdespuésde la hansfusión.La me-
por s'ntomasinm€diatos
nos común es la de tipo aguda,la cual se ca¡acte¡iza R€acción Anaf ilácric¿,
Estareaccióna la sangreo a los
Síntoma$ de !a Reac ió" tlernolitica Tra¡sfusional poiencialment€ letal.Los síniomas
. Dolor de espalda,escalofríos.
fiebre,mborización,hipoiensión,y cefaleaoccipital. la emesis,terminandoen hipotens
. En casoss€veros,
tambiénpuede€xistúunacoasulaciónintravascular (CID),
diseminada son comun¿s.ta causamás comr:
hemoglobinuria.oligufiao anuria.dolo¡ torácico,dis¿ña,y shock.
. CuandolatfansfusjónocLrrebajoanest€sia g€n€ral,la mayorlad€ €stossíntomasesta
. Parela tmnsfGióny no la reasu
'Losprimerossisnosder€acciónt¡ansfusionalpu€denserlaoliguria,lahemoglobi¡uria,
. Infundasoluciónde clorurode sc
y la insuficiencia
r¿nal
. t¡ hemólisisdiferida . Administreepineírina,0.4 mLd(
ocurremáscomúnm¿nte ¿n¿lpaci¿nt¿r¿p¿tidamente
transfundido
de una solución1:1,000 diluid
5 a 10 di¡s d€spuésde la lranslusióny esiá marcadapor una caídaen €l h€matocrito
prevenirla reaccióniranslusion
junto coD jct€riciao una @levación
en la bilirrubina.
useeritrociiosque han sido liber
-fr;¡nsfusio¡¡al
Di¿l¡Irí¡stico tle la lleacción I¡emo¡ític¿¡ gre autóloga
Cuanilose sospechauna reaccióntransfusional:
Fiebre Sin He¡nólisis
' Parela transfusiónp¿ro mantensa]a via lV abieÍa con una iñfusiónl€ntade solución
Constituyeuna reaccióntnnsfusio
{isiolósica0.9l]{).Elri@sgode
una reacciónsevera esmuchomayorsi se hatransfundido
más de 200 mL de sangfeincompatibl€€n un adulto. despuésd€ completarla irans{usió
. V€a si €l pacjenleestabar€cibiendola sansreindicadapara¿l o ella. es la reaccióndelos anticu¿rposde
. Confirm€la reacciónm@diante Usualmentese requierede la tfan
la exlracciónde una mu€strade sangreanlicoagulada,
y observeelsobrenadanieen buscade hemoglobinalibre en elplasma. inlundidospara causarsintomas.
centrifúsuela,
. ReaLic€ una pruebade Coombsdir€ciasobrelos eritrocitosdel paciente.
. Comparelos nivel€spfe y postransfusional de h€moglobina. . Paf€la imnsfusióny descadala r
. Si se detectahemoglobinalibre en €l plasna y/o la pruebad€ Coombs€s positiva, . No reasumala translusión.
€nvíela unidaddesangr€transfundida con la muestrad@sansrecoagulada delpaci¿nte . Administreacetaminofan.650 r'
al bancode sansrepara estudiosde incompaiibilidad ABO . Use sangrecon poolde leucocit
. Finah¡ente.chequeesi la hamoglobinay el hematocritose han el€vadodespu¿sd€ la
tr¿nsfusjón.En un ¿dultonormalde 70 ks., debeexistirun aum¿ntodel3q, ¿n €lhema- Ul-ticaria
tocnto despu¿sde la ransfusión d€ una unidad d€ con@ntrado globLrlaro sansre total. Estaocurreen aproximadamente1

Mana-jo d€ l¿, Reacción por Tran$fusión de Sarr!]re Inco¡npatitrl.) . Siest€ es elúnico hallazso,la tra
::.:.i: :;ri:n:.,i -.:i.:! .j i,::,ir:!,:lj, !.,.. .::!.,,i., . estopuedeiomar lusar)
":..
. Parela tranlusión. pero mantengala vía IV permeable. . Enlentezcala transfusión.
. Adminisire1,000 ñL de soluciónde clorurode sodio0 97den una hora . Administredilenhidramina,50 m
. Continúelos nuidosIV para manienerel flujo urinariopor encimade 100 mLA y . Reasumala transfusiónlentamen
remuevala hamoglobin¿ljbr€restant€de los tubulos.

104

$fusiones Sanguineas
Dco después¿e una iransfusión
r debido al producto tmrofundido
xlida es una reacciónhemoutica
'nes, y sólo cuando s¿ administra
mLlnmente por una identiticación
..ión resulta d¿ la aglutinación de
en el plasma del qu€ la recib€.
n es la d€ tipo diferida,la cuales
lespuésd¿ la transiusión.La m¿
)r síntomasinm€cliatos.
potensión,y cetaleaoccipital.
;n intravascular
dis€minada (CID),
a mayorlad€ €stossíntomás
esta-
sef la oliguria,la hemoglobinuria,
:i¿nt¿r¿p¿tidamentetEnsf undido
por una caídaen €l hemaiocriio
)n una infusiónlentade solución
Luchomayorsise ha tmnsfundido
nuastE d€ sangreantjcoaguLada,
hemogLobina libre en €l plasma.
pru¿bade Coombses positiva,
d€ sangrecoaqulada delpaciente
ABO,
ito se lün alevadod€spu¿sd€ la
run aumento d € 1 3 Ve, n e l h ¿ m a
centr¿do glob'rlar o s¿nsretotal.
;a¡src Lrcornpalitrlo
rio por encima de 100 mLA y
Cómplicacion€s
Asó.iadascon las Transfusiones
Sanguíneas
. Administrelurosemida,20 a 80 ms M paraalcanzarla prontadiuf¿sis.
. Coloqueuna vía venosacentralcomo guíaen contrade la sobrehidratación.
Si r)rlJrrrl ltnn:Í¡llii Jl¿l¡r.l$r a'l--¡
. Realiceun iiempo de proirombina,iiempo parcialdetromboplalina.y contajeplaque
. Administr¿ heparina, 5,000 unidades IV inmediatam€nte, luego mant¿nga la
hepari¡izacióndurantepor 1omenos6 hoias m€dianiela inlus¡ónd€ 15.000 U/h lV
' Corrijaapropiadamente la deficienciade factor€sde coasulación
. Sila causade la r€accióndesproporcionada se resuelve,r€asuúala iransJusión
sansui
Reacción Anafiláctica
Estareaccióna la sangreo a los productossanguíneoses ext¡emadamente rara pero
potencialmente la diar¡ea,y
l¿tal Los síntomasson lasnáseas. los cólicosabdominales.
la emesis,ierminandoen hipotensiónsevera.t¡ li€breestádusenle.pero los escalofrios
son comunes.La callsamás común de r€acciónanafiláciicaes la pr€s€nciad€ anticuer
. Par€ la transfusión y no la feasuma
. Inlundasoluciónde clorurode sodio0.9% lV para contrarresiarla hipotensión
. Administre¿pinefrina,0.4 mL d¿ una solución1 , 1 ,000 por víasubcutáneaO 0. I mL
de una solución1:1,000 diluida€n 10 mL de salinanormal (lV) lentanente. Pafa
prev€nirla r€accióntransfusioñal anafiláclicaen pacianless¿nsibL€defici€nteen 1gA,
us¿¿ritrocitosque han sido lib€radosde IsA plasmáticas o, alternativam€nle,Lrsesan-
gre autóloga
Iriebr€ Sn' rlen'ólisis
Consiituy€una reacciónlransJusional común.Usualme¡iano ocur€ hasia 1 ó 2 horas
despuésd€ completarla transfusión.No s¿acompañade hemólisis.La ra,ón d@la fiebre
es la r¿acciónde los anticuefposd¿lpacientea los sranulocitosen la sangredeldonanie.
Usualmentes€ requierede la translusiónde más de 250 mL de sansr€ o eritrocitos
infundidospa¡a causarsíntomas.
. Parela transfusióny descartela posibjlidaddc hcnrólisis
" No reasumala iranslusión.
" Adminhtr¿ac¿taminofen, 650 mg VO
. Use sangf¿con poolde leucociiossise naccsiiaolra transiusión.
1% o 2rlode lasiranslusiones.
Est¿ocuÍe en aproximadamente
. Siesie es elúnico hallazgo,la tr¿nsfusjónpuedecontinuafse(la rlnicareaccióndonde
esio pu€cleiomar lugar.)
. Enlentezca la iransfusión.
. Administredifenhidramina,50 mg lM
. R¿asumala transfusiónlentam¿niedespu¿sque las ronchashayandesaparecido.
8 Sans¡e y Prcductos S¿ngLineos

Insuliciencia Cardíaca Eritrocitos D€sglic€rolir

Una translLislón demasladorápida puederesuliar€n una sobfecarga.con la resultante Los eritrocitosson congelad
insuiicien.ia.ardíacacongestiva.
Esio¿sespecialñenteverd¿den losmuy jóvenes.en los glicerolpe¡miteque los eritro
ancianos.y €n los pacientescon anemia crónica o enf€rmedadcardíaca.La rasa de características.
Por 10ianto es
transfusióndeberíase¡ muy por debajod€ 200 mllh. n¿sautólogas.Los efitfocitos
do de la t¿cnicadedeshiel€ut
rojos.Despuésd€ldeshi¿le,lc
CLialquier asenteinfecciosopres€nteen la sansredel donaDiedurantela donación¿s
pot€ncialment€ transferible.La coniaminaciónbacterian¿€s ra¡ai elproblemascasiex Concentmdo Plaquetarl
clusivamente son los virus.Los virusd€ la hepatitishumanason los más comúnmente . hs plaquetasson altament
transnitidos.La incidenciad€ infeccioneshepatitisno A y no B es tan alla como 1,100i
ioresd€ plaqu€tasSetental
la hepatiiisB es 1:200 ó 1:300. el riesgopor ]lx vnus¡e iDmunodefici€ncia humana€s transtusion€s repetidasd¿ r
1 : 4 0 , 0 0 0a 1 , 2 5 0 , 0 0 0
pof d€bajode 50.000 nec
Pacient¿s con un coniajepl¿
Transfusión de Sangre y Componentes €xisteun sangradoexcesiv
. tn transfusión de plaquetas
contajeplaquetariobajoy d
La decisiónde transfu¡dirLürpa{:ienledebetonraren consideración los siguient¿s
facto- en la l€ucemiaaguda,ane
res, elvolumenintrav¿scularla duracrónde la anemiay la op€ración,la probabilidadde
quimioterapia.Tambiénes
una párdidaextendiclade s¡¡g¡€. y la condiciónfisioiógicadel paci€nte(por €jemplo,
contaje plaqu€tario y produ{
coñpromisopul¡ronaro d€ la h¡nciónmiocárdica.€nferm€dadcirculatoriacerebrovascu
translusionesmasivas,y c
lar o periféri.¡.) Contu u. lineamjentoamplio. los paci€ntessaludablescon valoresd€ trombocitopénica idiopátic
her¡oglobjnanr¡yoresa 10 g'¡ rarav€z requi€r¿nde lransfusiónpreoperatoriaAquellos . Se administraLrnaunidad¿€
con v¡lorcs nDrrG ¿ 7 gr]1debidoa an€miaagudarequ€riránde una transfusiónd@
promadio,una unidadaum¿
tas,/mL. L? üda mediade I
Sangre Conrpleta El tiempo de sansradodeb
transfusión,y 24 hofascl¿s
Sólo rr1. i,rlic¡dd cuandoexisteuna necesidad
asudade reemplazartantoglóbulosrojos
Plasma Fresco Congela,
Transfusioncs de Eritrocitos . Se usaelplasmafrescocons
. Si cs p,)siL,lcse pfefierenlos conceniradoseritrocjtariosreconsrituidos a la sangre l),VV,IX,X,yXIcua
tot¿1.Ef.r cspc.ific¡mcnteindica¿ocuandola hipovolemiaconst¡tuyeun problema. disponibleo es indes€ableI
. (--di l.x c¿hrl¡sconcentr¿das,máseritrocitospuedenser Lransferidos.tue con un volu- nivel de iodos los factoras
mc¡ ig!¿l (k, nnrgrc tot¿|. puadeconirolarsecon PFC
. LJrr,lfrrnlusrón.le erilrociiosdebeusarseen los pacientescon anemiacrónicay en . Una unidaddc PFC cont€n
pa.ic¡l¿\ (t,(, no cslén en paligrode ten€r una hipotensiónhipovol¿mica.Tambi¿n uno de los factorcsd@coas
est¿lirxljcadocuand. se¡ccesitanotrcsproductossanguíneos lalescomo concentrados es la cantidadpr€senteen1r
plaqucldrioso der¡ladoscl€lplasma.Pueci€usarsecuandono hay disponiblesansre d¿ la actividadde coagulac
conp¡liblc l¡s cÉlLrlas con.anlr¿dasminimizanel riesgode una ¡€acción menor" de de PFCs€indicapocosi el ti(
son ñenos de 1.5 vecesla r
. Los pacientesque eslán án
llril.o.ilos l.¡\'¡¿1,,5 tactor€sdependient¿s de la,
En este p¡oc€so,se remuevel¿ mayor parte de la Jraccjónpl¿smáticay ¿l producio Si el pacienieestásangrand
consislep ncip¿h¡entede eritrociiossuspendidos en soluciónsalina Estáindicada¿n io. no puedeutilizarsey se L
pacieniescon una hisioriade reacciónalérgicasiransfusjon¿les a un compon€ntedel
plasma.lo cualocurfe en 1% a 37. de los recepto¡esclesangr€.

106

na sobrecafga.con la r€sultante
verdad en los muy jóvenes. en los
nfernedad ca¡díaca. La tasa de
donantedurantela donaciónes
na €s rarai el problenas casi ex
mana son los más comúnmente
\ y no B es tan alia como 1:100i
de inmunodeficiencia humanaes
tes
cnsideraciónlos sigui¿ntes facto-
¡ la operación,la probabilidadd€
5gicadel pacient¿(por ejemplo,
medadcirculatoriacerebrovascu
ientessaluclabl¿s con valor€sde
nslusiónpreoperatoria.Aquellos
equeriránde una iransJusiónde
? reemplazartantoglóbulosrojos
larios r€constjtuklosa la sangre
{emia .onstiírya un probl€ma.
ser tranlericLosque con un volu-
:jentescon anemiacrónicay en
fensión hipóvól¿mic¿.Tambi¿n
luíneostalescomo concenk¿dos
ándo no h¿y disponiblesangre
sgo da Lrnarcacción menor" de
tccjón plas¡ática y ¿l producio
olu.ión saliJra[stá indicada¿n
Lrsjo¡¿les¿ un compon€ntedel
Ti anduro¡ de S¿¡qie ! Compo.ent€s
E¡itrocitos Desglicerolizados Congelados
Los eritrocitosson congeladosa 30'C o menosen glic€rolun ageni€crioproiectorE
glicerol permiie que los eritrocitos puedan almacenaF€ pof muchos años sin perder slls
caracterísiicas.Poilo tantoestáindicadaparala pr€s€ruación de sangr¿amr y trmsiusio
n€sautólosas.Los eritrocitosd¿b¿nlavarsedel glic€roldespuésdeldeshielo.Dependien-
do de la iécnicad€ d€shi€leutiliada, se pierde7% a 30%,de la masaorisinalcl€slóbulos
rcjos.D€spuésdel deshiele,los eritrociiosdebenusars¿dentb de las 24 horas.
Concentrado Plaouetario
L¡s plaquetasson altamenteinmunogénicas y form¿npotent€s¿loanticue¡pos delruc
toresde plaqu¿tas.Setentaporcientode los pacientesse hac€nr¿fraciariosd€spuésd€
translusiones r€p€tidasd¿ plaquetas.Los paci¿ntesqu¿ tienenun contajeplaquetario
por debajode 50,000 necesitanuna t¡ansfusiónsi se van a somete¡a cirusia. Los
pacientescon un co¡tale plaqu€tariode 60,000 a 100,000 solodebeñl¡ansfundirse si
exist€un sangrado¿xcesivodurantela.irugia.
La iransfusiónde Dlaouetas iambién estáindicadacon ffecu€nciaeD condicion€sde
coniajeplaquetariobajoy disminuciónde la tasade producciónd€ plaquetdslal como
¿n la l¿uc¿miaasuda, anemiaaplásica,y la aplasiade ñ¿dula óseacausadapor la
quimiot€rapia.Tambiénes l¡til por momentos€n condicion€smarcadaspor un bajo
.ontaj¿plaqueiarioy producciónnormal o auñento de plaquetasialcomó posterior¡
iranstusionesmasivas,y con €splenom€galia,pú¡pura trombocitop¿nica.púrlltra
irombocitopénicaidiopáijca,y coagulaciónintravascularclisenrinada
S¿ admi¡istrauna unidacld¿plaqueiaspor cada10 Ks da ñasa.orporal En el adulto
prom€dio,una unidadaumeniaal contajeplaquetarioen por Lom€nos5.000 plaque
tasl mL La vida madiade lasplaqu€tastransfundidas es aproxir¡addmenta 36 horas
El tiempo d¿ sangradod¿bemedlrseinmedialamentea¡lcs y t hora d€spuésd€ la
trans{usión.v 24 horasdesDués Daradeterminafla €ficaciadel tratamienlo.
Plasma F-resco Congelado (PFC)
. S€ usael plasmafrescoconseladocomo un r¿cnrpl¿¡oparal¿sdeiiciencias d¿ {actof¿s
11,V, VII, X. X, y Xl cuandoun t¡atamientocon rD componenieespecílicono esiá
disDonible o es indeseabl¿En el adultonronul¡r. c¿¡l¿unidadde PFC incr¿menta¿l
niv€l de todos los lactoresde coasulació. ct1 2t)1¿ t\tr. El sansradogeneralm€nte
pu€decontrolarsecon PFC en una.losjsde 10 ¡rL/ Kg de pesocorporal
. Una unidadde PFC cont€ndráaDroxiñada¡r¿trtc200 Lrnidades de aciividadde cada
uno de los factorasde coasulación.Una unnladde a.tili.l¿cldel factorde coasulación
eslacantidadpresenteen1mL de plasrn¿frcscoDormal Se pierd€el quinceporciento
de Ia actividadde coagulaciónen el proccsodc cons€lacióny deshiele.La tmnsfusión
clePFCseindicapocosieltiempod¿ proiro¡rbirray altiempopafcialdetromboplastjna
son m€nosde 1.5 v€c€sla nofmal.
. Los pacientesque estánanticoasulir¿os con w¿flarinatienen una deficienciade los
Jactoresdep€ndienies d€ la viiaminaK II, Vll, IX, y X, al jsualquede prot€ínasC y S
Sielpacienteestásangrandoagudamente, la vitaminaK,la medidausualdetratamien
to. no puedeutjlizarsey se usa el plasr¡ap¿r¿alcanzarla pronta hemostasia.
101
8 Smgr€y tuuctos Sanguíneos

El PFC constiiuv€ una fuente d€l inhibidor antitrombi¡a ll. Se le admin¡straa pacieni€s
con €lta d€ficienciacumdo se somet¿na cirugfa o a aquellosque requier€n de heparina
para ellratmiento de la trombosis.
EIPFC iambién es una fuente de ¡nmnoslobulinas y se le puede adm¡nistrar a niños y
Prealicreína -------:>
adultos con una inmunod¿ficiencia humo|al.
Los riessos de uiilizar eIPFC son los m¡smosque aquellosasciados con la traoshrsión KAPM
d€ sansr€ completa, con la exc¿pción d¿ lll1a feacción por incompatibilidad.

Trastornos de Coagulación
Coagulación de la Sangre Humana (Figs8-1 y 8-2)
. tn casÉda de la coagulación consiste de un sistema i¡trinseco y uno extrlnseco, con
una via final común que comien,a con el factor X. El sistemaextrlnseco depende de la
tromboplastina tisular para activar el lactor VII para que la coasulación ocura. Para
que s€ lnicl¿ la via del sisi€maintrÍnseco de la coagulación, solo se n¿c¿sltauna incuba_
clón prolongada de sans¡e con una superficle para la formac¡ón d€l coágulo. rt'
. Ambos sistemasintrÍns€co y €xtlns€co ll€van a la via final m€diant€ la activación del
lactor X y la formación de trombina. ta trombina convlerte el ltbrtnóg¿no €n llbrina, la
cual se polimerizapara formar un coágulo.

Evaluación de la Coagulación Sanguínea

Pruebas Bequeridas Figer Vlainflnseca.

(KAPM
) k nn(
. Conlaj€plaqu€tarioy evaluaciónd€ la calidadde lasplaquetas
. Extendido
. Tiempode protrombinay tl¿mpoparcialde tromboplastina paradeterminarun defec.
to €n la vfaintrÍns€cao la !,la extrfns€ca
. M€dicióndela concenÍaclónde factoresdesangulneos, trombina,y el t€stde la r€ptilasa
para¿valuarla habilldadd€l flbrlnógenopara poderpolim€rlzarse
'I
ictrun' dc t)rolrombi¡¡alPl)
. Midelosfactores ll, V VII,X, y flbrlnóg€no.Elvalornormalesmenora13.5segundos.
' La duplicación delPT indicaun factord€ actividad del20%.
. Un PI por debajode 14 segundos esn€cesarioparaunaadecuada hemostasia.
'Ii¿n,¡,o (PlT)
l)¿r.ial .1. konrl¡oplartina
. Si el tiempode coagulacióñ excedelos50 segundos, ¿stánindicados laspru€bas para
factoresespecificos. El nlvelnormales< 39 segundos. Lá pruebamidela intesridadd€
la vía lntrínsecaantesde la activaclóndel facior X.
. Dep€nde d€ lossisui€nt€s {acioresl

- klnlnógeno
- factoresII, V V I, IX, X, XI, )CI,y flbrlnógeno
. La pru¿bapr€leridaparalospacientesquerecibenterapiacon heparina.
N¡/el ¿e f¡brinós¿Do: Normal¿s> 200 a 400 ms/ dl-j El sangradoocure con niveles F¡q A-l Vfaaler¡ativa
< 50 ms,/ dl.

108
 Evaluaciónde la Coagulación Sanguinea

ina IL Se le administra a pacient€s

iquellosque ¡€qu¡erende h¿parina

, se le pu¿de administrar a niños y

Pr€calic€ina ------:>
eal.retña
rellos asociadoscon la translusión
KAPM
ón po¡ ¡ncompatlbilldad. Y -
X ----------t' xll^
KAPM

i
K ---------+ Xla
v 8-2) I
r intrínseco y uno exirlnseco, con i c *
sistemaextrinseco depend€ de la
I que la coagdación ocurra. Para
tción,solo senecesitauna incuba-
x -----_f-----_-t_ xa
+
a lormación del coágulo.
la final m€diant€ la activaclón del
Nlerte elfibrinógeno€n {ibrina,la Prctombina----r:> T¡ombina
Fibihóseno -J-> Fibrina
i xruu*
¡ín€a
Fis €"1Vfanlíns€ca.(KAPM) d€ato pesómoecuari(a)folr¡aacl\€dad€tctmógeno
ki¡inóg€no
"l
plaquetas

tasiinaparadeterminar
un defec-

)s,irombtna,y el testde la reptilasa

ormalesm€nora 13.5segundos.
el20%. 1X---->IXa----.---.>' /
r unaadecuada
hemostasla.
x---':==?l
.-
estánindlcadoslaspru€baspara vt r
s. La pruebamidela lntegrldadd€

-......_2'"
Fibrn¿ge.o--------> Fjb na

lL; Elsansradoocurrecon nivel€s F¡q 9"¡, Viaalternaliva

109
8 Sangre y Productos Sa¡guineos

Pro¡k.tos de degradación de ta fibrina: Normal es < 10 usl mL. Esta ¿s ma Int€¡pr€tación de las P¡u
medicióninmunológicadelosproductosde desradacióndel Jibfinós¿noo de la fibrina. PT anormal, IyIT normal
Estevalor s€ el¿vará: . Deficienciaprecozde vitamin
. Siempr¿que la plasminadegradela fibrinao el librinóseno . Efecto pr¿co, sob¡e Ia warfari
. En casosd€ CID . Deficiencia o inhibidor de laci
. Cuandoelpaci¿nte€stárecibiendoestr€piokinasa
. Postoperatoriamenie I'¡ norrnal, PT-I asortnal: d(

Notá: Niveleselevadosd€ fibrinógenoo hepaúnapuedencausarresulLados Jalsospo

(j()nra¡! piarruetario: El valor normal es > 150.000 !tL. Un contajeplaquetario . Anticoagulani€lúpico

falsam€ntebajo se v¿: . Heparinaen bajasdosis
. Si ocurreaglutinaciónsobreel exiendido P-f anoínnl. PTT anormal
. En los tubosd€ hematologíacompleiacon EDTA como un anticoasulante . Delici€nciad€ ütamina K
Si el contaje€s bajo,confifm€medianieeLestudiodel exiendidoa x 100 Obi€nsaun . Delicienciaso inhibidoresdei
coniajepromediode seiscampos.Multipliqueel númeropor 18,000 para obt¿¡er un
contaj¿esiimado.Si no ¿siáacordecon la HC, repiia elcontaje.¿sp¿cialment€
sise ve
aglutinación. -factor II
. CID wecoz
Tiampo i:l{ sa¡sr¡a: Valornormales < 7 minutos. . Deficienciad€l inhibidorde la
. La pru€baúnicamás ¡¡portanle para la funciónplaqu¿taria.
V ]
. Se incrementarási el contaj¿plaqueta¡iocae por debajode 100.000, pero sólo en . Enlefmedadhepáticaleve
esi¿dosde dismiftEiónde la producciónmedulardeplaqu¿tas{pofejemplo,quimio- 'licnpo
t€rapiaya¡enria aplásica.)Encasod€trcnbocitopeniainmune,el iiempo de sangra d. tromb¡t¡a arorr)¿
. CID
do seránormal inclusocon coniajesplaqu€iariosmenoresa 30,000. Un iiempo de
. Disfibrinogenemia
sansriaanormaly un contaj€plaqueiarionormal indicauna anormalidadcualitaliva
. Hipofibrinogenemia
Muchasdrogaspuedencausar¿sieproblema.
de las pLaquetas.
. Productosd€ d€sradaciónd€l
l , r ¡ k l ) , ! \ ( l , t r (n r ¡ t ¡ l ¡ r r u c l ¡ r ¡ ¡ . T€rapiacon h€parina
t , t i ,"' I-á más sensible.Es anormal¿n 7570de todos los pacient€s . Enf€rmedadhepáticas€vara
con enlermedaddevon Willebrand.La pru¿bátambi¿n esanormalen €l síndrom¿de
1¿plaqueiasisanled¿ Be¡nardSoulh€rEn esia condiciónustedsoloverá plaquetas Pruebas para la Coagulac
gigantcssobreel extendido. Esiacondiclónocurrecuandota
l 1 I r ' , r r , , , , E l v a l o rn o r n a l e sd e n i r od e l o s3 s € s u n d odse l c o n t f o l .t a Durant€la coagulacióny la lisi
pruebamide la habilidaddel libÍnóg€no para polim¿rizarse. Se fealizamedianiela plaquetásy losfactor€sde coagu
adicjó¡ de lrombinaexógenaal plasmadel paclentey lu€so midi€ndoel tiempo de en el plasma.Los pfoductosd€
coagula.ión.Los factoresque pu€decausarun iiempo d€ tromblnaprolongadoi conc€ntraciónnormald€ PDF ¿r
. Hipofibrjnogenemia comun€sque causanCID son el
. Disfibrinosenemia tico duranteeltrabajo d¿ parto.
llallazt¡os dc l¡boralorb ob1
. Productosde desr¿d¿ción del {ibrinóg€no . Nivelesdisminuidosde factore
f i,jir/)., ,i, li, I !,r . , Valornormal dentrode los 5 segundosdel control Constituye . Núm€rodisminuidode plaque
una enzimaqu€ convierteelfibrinógenoen fibrina.La prolongacióndel tiempoocu- . PT y PTT prolongados
rrirá por lasmhmasrazonesque causanlaprolongacióndeltiempodetrombina.con . Nivelesdisminuidosde fibrinó
la ex.epciónde qLres€ránormalen la pr¿s¿ncia de hepar¡naTambién¿suna prueba
. Halla,gosde laboratodopued
más sensibleque el tiempode trombina.Los productosde degradaciónde la fibrina
iienen m¿nosefectosobreel tiempo de reptilasaque sobreeliiempo de trombina.

110

al es < 10 Ug,/mL. Esta ¿s una
:ión delfibr¡nósenoo de lafibrina.
u€den causar resultadosfalsos po-
,000 !L. Un contajeplaquetario
como un anticoagulante
elextendidoa x 100. Obt€nsaun
ero por 18,000 para obtenerun
el coniaje,esp€cialm€nte
si s€ ve
debajode 100,000, p€ro sólo en
l€ plaquetas(por ejemplo,quimio
enlainmune,¿ltiempod€ sangra-
n€noresa 30,000. Un iiempo d¿
ndicauna anormalidadcualitativa
al ¿n 759lod¿ iocloslos pacienies
bi¿nesanormal€n¿lsíndromede
)ndjciónustedsolo v€fá plaqu¿ias
te los 3 sesundosdelcontrol. La
merizarse.Se reali,amedianlela
t€ y luegomidiendoel ti€mpo de
mpo de trómbinaprolongado:
segun¿osdel control.Consiiiuye
La prolongacióndel ti€mpoocu
rión d€ltiempode trombina,con
hepa'¡r¿.T¿mbiénesuna prueba
r.tos d¿ d€gradaciónde lá fibrina
pe sobreel tiempo de trombina.
I
Eva\uación de la Coaglüación Sanguin€a
lnterpretación de las Pruebas d€ Coagulación
PT eorm¡l, PT'I ¡ormal
. Deficiencia precoz de vitamina K
. Efectoprecozsobrela warfarinasódica(Coumdln,r
. Deficienciao inhibidorde factorVll
Pr úr¡ral. PTI anormal: deJiciencia
o inhibiciónde
. Anticoagulant¿
lúpico
. H€parinaen bajasdosis
rr d'r"'hal, PIT ¡'trornr'l
. Deficienciad€ viiaminaK
. Delici€nciaso inhibidoresde:
-lacior II
. CID precoz
. De{icienciadel inhibidorde la prot¿ínaC. causandolefcieñcia de ambosl¿ctoresV y
VIII
. Enferm¿dadhepáticaleve
Tn:mFo dc tromb¡É ¡¡,rnEl
. CID
. Hipolibrinogen¿mia
. Productosde degradacióndel fibrinógenoelcvddos
. Tefapiacon hepa¡ina
. Enfefm€dadh¿páticasevera
Pnrebas para la Coagulación Inrravascular Diseminada
Estacondiciónocurrecuandotanlo los procoasuL.rrr¿s v l¿sfibrinolisinas
son activadas.
Durante la coagulacióny la lisis que ocünc c¡ los !?sos p€qu€ños,se consumenlas
plaquetasylos lactoresde coagulacióncon la.lirni,\,(ión resultantedesuconceniración
en el plasma.Los productosde la divisióDde fibri¡¿ (PDFS)tambiénson libarados.La
concentraciónnomal de PDF en €l su¿roes nieno! a 10 ms,/ mL. Las condicion¿s más
comunesqu¿causanCID son el shock.la ¡ecroslstisulaf,y la embollade líquidoamnió-
tico duranieel trabajode pa o.
Il¡ll¡zgos (le labor¿torio ol's¿rv.(los ,l{,,,,,)lG ¡¡ CID ¡!,da
. Niv€lesdisminuidosde factoresde coasulación
. Númefo disminuidode plaquetas
. PI y P'l-I prolonsados
. Nivel¿sdismi.uidosd€ ljbflnógenoy factor€sVlll y V
. Hallazsosde labontorio pu¿¿enque no seananofmalesen la CID crónica
tlt
8 Sangre y P¡odlcios Sanguineos

!-_:¡,li:: .¡i,. ,:: ir ii: ¡ó:, i1:¡ illi¡:rógqiú -vi¡ l¡i¡ti.,:- los produciosde la divisiónde la Diagnóstico de laboratodo
librina interfierencon €l ti¿mpo d€ protrombina.La concentraciónenguin€a de los . PTT prolongado
produciosde dqtradacióndel fibrinógenoen la CID con la lisisde srandescoásulos, . Tiempo de trombinaDrotono
€nf€rm€dadhepáüca.shock. rechazode transplanies,y púrpura h omboiica v trombocitc . Nivelesreduc¡dosde tictor ñ
i:nii¡rii.¡!¡i¡. Los conc€ntra
protocolopara la ¡nfusiónd€ fa
Hemofilia A aminocaproicoy ácidotrandár

Vlll¿n el95% de
L¡ hemofiliaclásicaes debidaa la deficienciadelfacto¡de coagulación
los pacientesque la padec¿n.Estedesordens¿ clasilicasegúnsu severidadclínica tá Enfermedad de von \
mayoríade los paci¿niesseverostienenmenosde 1% de faciorVlll.los moderadamente
severosentre 1% y 5%, y los levesmás de 590.
. Diagnóstico:hisioriafamiliary hem¿rtrosis€sPontánea La enlerm€dadde von Will€bra
. Diasnósticode laborato¡io nant€.La condicióna{ectaapro
poblaciónii¿¡e deliciencias
asin
proteínadefectuosade lacior vc
. Tiempo d€ trombinaprolonsado
. \ o r m d l :t i e m ¡ oo " , " n g r " ¿ o ' n \ " 1 " . d " t i L rj n o s e n o sión plaquetaria.Lá ano¡matida
nuido del factor VIII C. Exisr€n
Maneio WiilebrandEI tipo I es ta más cc
por unadisminuciónen ta conc€
Eltratami¿ntoparalos pacientesmoderadao severam€nt€ afectados¿sla inlusiónd€ un
lar),aún cuandopare,cannorm¿
concentradoplasmáticod€ factorVIII, pr€tfaiadopara eliminarvir6. El factorr¿conbi
Los hallazgosd€ laboratorios.
nant€VIII estaLproducto. . Ti¿mpode ea¡gla prolonqa
il'; rri i : Eleve€l fdctorVlll al nivelde 25% via una infusiónúnica . Reducciónd€ ta ¿ctilidad
¿
ii,i ', , t ¿l { a c t o rV I I I a l n i v ¿ l d e5 0 E oR € p i t al a l n t u -
i , , ¡ 1 , E l € v ei n i c i a l m e n e . Reduccióndet cofactorristo
sión si es necesario.Irlant¿nga¿l nivela 250lopor 2 a 3 dlas . Incrementod¿laniísenoatfi
' , , ,, ¡,,: El€veel lactor VIII al nivelde 100y0y mantenerseen ese niv€lpor
varios.lias.Ejemploi Paralos hemofilicosseverosqu€ se someiena múltipl¿s¿xbac-
cionesdental€s,los nivel¿sd€benelevalsea 100%)y manteners€a un niv€lmfnimode
¡),,r1 i:r!.;¡,:,iFd'1r^.
50')i pof 5 a 7 dias.D¿beadminisirars€ ácidoepsilon-aminocaproico4 horasantesde l!j\¡,;'¡¡r
ks IV diluidosen 50 mL de s
la c$usíapara inhibir la convarsiónd¿lplasminósanoen plasmina Debe continuars€
cada6 horaspor 7 diasdel postoperatorio. minutos.La DDAVP increman
De manera alternativa,€n vez del ácido aminocaproico.puede usarseel ácido 9 0 a 1 2 0 m i n u t o sE. l n i v e t s €n
t!¿n€xár¡icol0 ms,/kgIV 4 horasaniesde la cirugíay 2 mg cada8 horaspor 7 días limilación.Las dosisrcpetldas
para sarantizaret atmac@naje a
deLposloperaiorio.
Paralos h€moiíljcoslevesque se sometena cirusíam@nor,el iratamientoac¿ptado Los €lectoscolaterates son pr
es el ¿celatod€ desmopresina 0.3 a 0.4 mcg/kg IV 2 horasant€sde la opefación Se c€lareal€v€,taqulcardta, hipert
.
r,, r . r i r ¡ r ¡ .! i ¡ r , ! { [ , : L a D I
adminhha ácidoepsllon-aminocaproico100 mglks via o¡alcada6 horaspo¡ 7 dias
debidoa que pu¿depfoducirs€I
Alternaiivai¡ente.puededarseácido tfanexámico2 g cada 8 horas por 7 dlas del
srado. Para los d@sófdenes má
estándisponibles(p humana)p¿
| ,, ,,f¡r¡in!ro\ ¡¡r ¡,r,H
Hemofilia B (Enfermedad de Christmas) niv€les de facror Vl[ C y VIt
aminocaproico12 a 24 horasa
Un desordenr€cesivoligadoa X que afectaprimariamentea los hombres.ta prot@ina
delicient¿es el {actorIX, la cualestápresenteen 15% de los hemofílicos
Di¿gDóstico clinico

. H¿manrosisespontán€a

172

1osproductosde la d¡v¡siónde la
a concentrac¡ón sanguíneade los
) con la lisisde gfand¿scoágulos.
y púrpu¡a trombóiica y irombocito
'de coagulación VIll en ¿l 95Yod€
ica segúnsu severidadclinica.tá
de f actorVlll, los modemdamente
¿nteafectadoses la infusiónde un
r eliminarvirus.El factol recombi
r'launa infusiónúnica.
/lllalniveld¿ 5011.í.
Repiiala infu
a 3 dias.
01X, y manten€rseen ¿senivelpor
tue som¿t¿na múliiplesextrac
se
, mantenersea un nivelmínimod€
n aminocaproico4 horasantesd€
ro €n plasmina.Debe continuars¿
)caproico,pueda usarseel ácido
ía y 2 ms cadaI horaspor 7 días
fa manor,el tEtamienio aceptado
2 homs antesde la operación.S€
g vla oral cada6 horaspor 7 dias.
2 g cada 8 l'\oraspor 7 dias del
mas)
mentea los homlrres.
Enle¡medad d€ von Willebrand
Diasnósti.o de laboratorio
. PTT prolongado
' Tiempo de trombina prolongado
. Nivelesreducidosde factor IX
!:;i:.i._:¡eni6 Los conc€ntradosde facto¡ IX tienen una vida media de 24 horas. El
protocoloparala infusiónde factoriX es id¿nticoqL¡€para elfa.iorVlll. Eluso de ácido
amino.aprcicoy ácidotran¿xámicoes tambiÉnelnnsrr)
Enfermedad de von Willebrand
La enlermedaddevon Willebfand€s h€r€ditariaypr€dominant€meni€ autosómi.adomi-
nante.tá condiciónaf€ciaaproximadamente 1 en 8,000 individuos.Cercadel 1% de ta
poblacióntienedefici€ncias asintomáticas.
tn deficienciaprimariaen est€desordenes ta
proteínadefectuosade {actorvon Willebrand(FvW),la .ual pr€vienela ad€cua.taadhe-
sión plaquetaria.La anormalidadd€ coagulaciónsecundariaes debidoa un niveldismi
nuido del factor VIll C. Exisienseis categoríasdiasnósticasen la enfe¡m¿dadde von
Willebrand.Eliipo I€s la más común,constiiuyendoel 8070de los casos.Estámarcada
por una disminuciónen la concenifacióndelosmultimeros(cadenasde alto pesomolecu
lar),aún cuandopar€zcannormalese¡ funcióny eshuctura.
Los hallazsosd¿ laboratorioson:
. Tiempo de sansríaprolongado
. R@ducción d€ la aciividadcoasulanted€l factorVlll
. Reduccióndel colaclorrisiocetina
. Incrementodel antís¿noal lactor VIII
;' ,,:¡ i,f 11..,i,,ii 'r.: i(:r:,. ¡f|,, : Ac€raiode desmopresina (DDAVP)0.3a 0 4 msl
ks IV diluidos¿n 50 mL de soluciónsalinanormal administ¡ados duranie 15 a 30
minutos.La DDAVPincr¿mentade tres a s¿isv@ces los nivelesd€ FvWy factorVIIIen
90 a 120 minutos.El nivelse mantianapor 4 a 8 horas.La taquililaxiaconstituyeuna
limitación Las dosisfep¿tidaspuedenadminjsirarse d€spuésde al menos 12 hofas
pafa garantizarel almac€najeade.uadode las célulasendor€liales.
Los efectoscolat¿ralas son principalmentedebidosa la vasodilatación. por ejemplo,
cefalealave,taquicardia,hip@rtensión y enroj€cimientofacial.
!.¡i,r l:,i ir.¡/, ir !r iji: La DDAVP estáconfaindicadaen ambosFvW
tipo IIa y Ilb
debi.loa que pu€d€producirsetrombocitop€nia y una incid€nclaincremeniada de san-
güdo Para los desórdenesmás s¿rios,los concentradoscomefcial€sde fa.tor VIII
estándisponibles(P humana)para uso lV
!.i;:,::!r!i,lni;irr,i.n|r.''!ir¡r;r,'r.,r.,,.,,ri],,j¡tj¡¡.Transfundahastaalcanz¿r
niveles.le factor VIll C y VIII vW de 1 U/mL. Suplementosde ácido epsilon
am¡nocaproico12 a 24 homs ant€sd€ la cirugiay continuandopor 12 díasdel posto
113
 lvle$t¡istno de occión: lr
extracelular más impodmt¿) y
renaltubularde sodio.Causanl¿
Utilizados
Ilcd..irr¡"s d.lüeiids: Hir
mia. hiperuricemia(gota),intol
nal, Iotosensibilidad,
cefalea,hil
In rapid€zde los cambiosen la iarmacolosiaclínicacontinuaretandola habilidaddel
ciruja¡o oral y maxilofacial para qu€ s¿ mantenga actualizado en este aspecto para el ht te ft cci on a s it1ed i.ane
cuidadod€l paciente.Estecapituloconstituyeuna sinopsisde la far¡nacología clfnicade mona adr€nocoriicotrópica (A(
drogasqu€ probablemente s€ránusadas€n la práctica.o nec€siianconsid€rarse cuando mianiesorales,litio, relajani€sn
se adminisirananest¿sicos o cuandose manejaquirúrgicamente en aqu¿llospacientes no esteroid€as(AINES.)
médicamente comprometidos. Se pone énfasis€n elmecanismod€ acción,usoscllnicos,
ef€ctos adveEos comun€s y/o extremadamente serios, y la administración de drogas. Diuróticos ahorradores d€ r
. EsPrnoNo¡ncroN{s¿nérico

Drogas Cardiovasculares . TDTAMTERENo (Dyrenium),Int

distal.Con frecüenciano tien
puedenclasi{icafse
Lás drogascardiovascula¡es gruposimpoi(antes:
en los sigui€ntes . cLoR¡{'DRAroDEAMn.oR'D€((
1 . Antibipertensivos
Macúii.nto.le icr:iói: Pr
3 Anticoasulantes/Trombolliicos sio €n eln€frón distal.Tiene un
4 Antiplaquetarios ment¿ cuandoson €s€ncialesl (
5 de Col@st€rol/Trigllcéddos
Inferiori,ador¿s pacientesqu€ toman glucósidos
6 lnotrópicoscáIdioiónicos. tes incapacesde iomar suplem€
R€dccior€s d.iu(irs¡¡s: Hir
tos,maf¿os,fotosansibilidad, dia
Drogas Antihipertensivas La €spironolactona y elamilorid
vascularperif¿Íca
La presiónsanguin€aes el produciodelgastocardlacoy la r€sist€ncia
(PS = GC x R.) Cons¿cuent€meni€.todas las drogas clasificadascomo agentes ht t e úc. i trúa nt ed ic o út e
actúanreduciendo€l sastocardíaco(dlsminuyendo
antihiped€nsivos el volum€nde fluido siotensina(ECA),cimetidina,irk
jnkavascular) de potasio),liiio, AINES,salicil
vascularpelit¿rica
y/o disminuyendola r¿sisi€ncia

Diuréticos flabla 9 1)
. t-'RostrM'DA (senérico,I-asix)
periférico,y edemaagudod€
. I lrDno(roRor,^/tr)a(gen¿rico,HydroDiuril,Esidrix,Microride)
. lipo sulfa.
CLuú¡r^z¡DA{sen¿rico,Diuril) . AcrDo EractriN'co(genérico
. CLonlNrDoN^(genérico,H9grcton,Thalitone) da. Incidenciaincrementada
. MFror^zoN^(l\4ykrox.Zaroxolyn) int@racción con la war{arina(
lasdrcgastipo sulfa.
. B!MEhMD^ (genérico,Bume
bl@s€nsibilidadcru,ada con la
Los co¡úibrlcntcs !¡ilorcs. 9 prbLi.a¿ór¿s han r¿atado lod.s loseslue¿ospa'¿ sarantiarla ácúclósldad . ToR$rM¡DA
de Lain fo' m¡ci¿ r Ln.n aciones d.s s .le dro€as. y Lainfor mación pan la prc*rlp. ón que elá¡ contenldas (Demodex):Las r
en ¿re.¿pitulo Sin eLnbarlrose le aconsclafirñ¿m¿ntealle.ro toxicidady anormalidades en
oficiales¡elp'..Lu.to y.rras lucnrcsc.trsidcradas cede¡asy conliabLes ConrrlrLy¿L¡ responsabll¡ad deL
ñéd Lcoratanr¿ aFot'ándose ¿n la dl erien.i¿ y el conocimiento a.e tr¡ de ta. ic nre p¿ü det¿minar las
dosis y el meior l¡dldúri¿nlo pa¡a dicho Daci¿nr.. Ld! c.nribuv¿ntes. edilores, y pú¡Lica.L.resno avalan d¿
ñán¿h ¿xp lcita ¿ ¡.u.iosi¿¿d de LainÍorm¿ción contenida e. ¿n¿ capil ulo.

114

ontínuaretandola habilidaddel
hl'zado en esie aspecto pala el
)sisde la larmacolosiacl¡nicade
o nec¿sitanconsiderarse cuando
ticam€nteen aquellospaci€ntes
ranismode acción,usoscl'nicos,
I la administración
d€ drogó.
gul€n¡esgfuposlmporrantes:
la resist¿ncia
vascularp€riférica
as clasificadascomo aganles
minuyendoel volumende fluido
fucr.Á pdtu!¿ra¡tiar a ad'ciosidad
I b l r | , b i l i d " a, r u / a o a ,o n t a . d r o s " "r r p o- , 1 f , .
la Drcrf¡p. 1D!rc erár .ónl¿nktas
rc..¡s'rL" LoslriDti.osinformariv.s
es con{fuv. d r€spors¡hllnladdel
ra del p¿.i¿nicl¡fa¡ele.¡in¡f as
edir.rcs.v ¡uúlilad.¡esnó av¿tande
Drogas Antih ipertensivas
Meconisño .te a..iósj Increm€ntanta secfeciónrenaldel ión de sodio (etcatión
extracelularmás impodant€)y su asua asociadamecliante€t btoqueode la r€absorción
renaltubularde sodio.CausanIavasodilatación
dir€ctamedianr¿ta retajaciónd¿lmLlsculo
R¿¿cciores d.-lo€f,sos:Hipoclor€mia,Hiponatremia.hipomagnes€mia, hipercatce
mia,.hip€ruricmia (sota),intoleránciaglucosada(!ar¿).hiperlipid¿mia,insüfici¿ncia
re
nal, lotosensibilidad,
cefal€a,hipor€nsiónortostática,salpLrllido,
anafilaxia.an€miaaptá-
! tersr:cktt1.:s túe¿icaiweí,foro$: Colestipol.col€sti¡amina. corricosteroides,
hoF
mona adrenocorticotrópica (AC]ll), glucósidosdigitalicos_
jnsutina,asenr¿shipoglice
miant¿sorales,Iitio. relajantesmuscular€sno despotarizadores.drosas;nti inflamaárias
no €st€foideas(AINES.)
D¡uréticos ahorradores de potasio
. Esp¡noNol-qcroNA
lgenérico,Aidacion€)jAntagonisiacomp¿titivo;inhibela sintesisde
. Tn¡^MÍinENo(Dyrenium)iInhibe et iniefcambio
de Na+ y I-t+ por K+ en el nefrón
distal.Con ffecuencjano tieneelectocuandos¿ usacomo ag€nreúnico.
. CLoRTnDR^ro ¡Ii AMTLoRjDE (genérico,Midamor):Acción similara ta daltriamter€no.
tI?.aris¡¡o ¿le d..i{tt: Preüenenta r€absorción de intercambiode sodiopor pora-
sio €n el nefróndistal Tien€ una bajapotenciadiuféticay por Io tanto se usanprimaria
mente cuandoson esenciales los nivel€sde potasiosérico nofmates,por €jemplo,en
paci€nt¿squetomanglucósidos cardiacoso tienenarritmiascadiacas,o aqueltospacien-
tes 'ncapac¿sd€ tomár suplamentos de potasio.
f&ar..td!rs n.l.irn¡s: Hipefcat¿mia, arritmiascardíacas,anafilaxia,náus€as,
vómi,
tos,mar¿os,totosensibilidad,diar€a, celalea.catambr€smuscutares, bocareseca,aroemia.
La espironolactona y elamiloridetambiénproduc€nginecomafta,impotencia,ysangfa
Itt'r,-G.ckúi.r t1<<tir:¿ú,ór,ros($i Inhibidor¿sde la €nzimaconv¿rtidorad¿ la an_
gjot€nsina(ECA),cimeticlina,idamt€reno(cuandose usacon otfosdiuréiicosahorrador¿s
d€ potasio),litio, AINES.salicilatos,
warlarina.
. Fr¡ros¡'Mr')A(genérico,tásix): úrit€n ettratamientode la insuficiencia
cardiaca,€d¿ma
periJérico,y edemaasudo d€ putmón.S€nsibitidad cruzaclapotenciatcontas drogas
- AfDo Er^cRiNco(senérico,Edecrin):
t¿s mismasindicaciones que para la furos¿mi
da. Incidencia¡ncr€meniadad€ oroioxicidadcompa¡aclacon la furosemida.posibt€
interaccióncon la warlarina(hipoprotrombinemia.) No tienesensibilidad cruzadacon
lasdrogastipo sulfa.
'RITMETANTD^(genaico,Bumex):tásmjsmasindicacionesqu€paratalurosemicla.posi
. 'roBsrarD (D€modex):Las mismasindicaciones
posible(no
que para ta turosemicla.
toxicidady anormalidad¿s
en el ECG.
115
9 Medicamotos Genehlmente Utilúados

Mecankño de occión: In
s interfer€nciadel sistemade cotra
Asad¿ Henle{sesm€ntode Iadilr
:
c masvenosossist¿micoy pulmon
la pr€carsa.Tambiéninhtb¿nla a
bonatod€ sodio€n el nefrón pro

Etecúosdduelsos, Dialrea,hip
hipocloremta,htpomagnesemi
tinniius, anorexia, alcalosisme
pancreatltls j ictericia.
I ¡ te ra ccio ñes me dícamen t
metólazona (€fectoslnérgtco);am
glucósldoscardlacos(monitorK+
tisol y otros mlneralocortlcoid€(
nitoihay AINES(interfterencon ,

Inh¡btdor de la anhtdrasa €r
!
. AcETAzoraMrDE (g€n¿lco,Dlan
A
Mec¡,rrk''¡o de dc.|ón! lnl¡l
tando en una feducclónde la s¿
incrementoen la excr¿clónr€nal
nuy€nla producclónde humorac
so central(SNC),elladlsmtnuyeIi
E R¿dccrorr€saduerÉ¿BrLos
B diafr€a,sabormetállco,y poliuri¿
B ocuren con m€nor frecuencla,(
9 6 € metabólicahlpercloúmlca,hlpoc
P supresiónde médulaósea,n€cro
lr t eftc clone6 ñedlcdfit en
radadedrogasdebidoa la alcalln
9 E E na, procainamlda,metenamlna,f
¡ = ;
,s P
a Inhibidores Adren¿rglcog
S I
9 € .gs Antagonbtas de r€ceptor6 a
. CLoRI DRATo DE PRA2oÉ¡NA(g€
e s
E . ' r . TERAzosTNA(HÍín)
'c
5 . DoxazosrN^(Cardura)

€ e Mecanísmo de accl6tr: Los

F pGlsinápticasde lascélulasmusc
son másabundantesen los vaso
a riñón. Ellosestánprlmadamente
É F
.8 l¡c rec€ptor€salfa-l esián€nlaz
E 5 (FLC.)El€nlazarni€nto d€ un agor
i 6 6 a ta en un incrementode ion€sd€
 Dtogas Antihipertensivó

Meco¡is,1o de acció¡. lthiben la reabsorcióndel sodio y €t cloro m¿diantela

int¿rferenciadelsistemade coiransport€queenlazaal cloroen la porciónascendente del
Asade Henl€(sesmentode la dilución)yn¿fróndistal.Ca6an ditataciónde ambossirte-
D masvenosossistém¡coy pulrnona¡incrementando la capacitecia venosay reduciendo
la precarsa.Tambiéninhibenla anhdrasacarbónica,reduci€ndola reabsorción de bicar
bonatode sodioen el nefrón proximale incr¿mentando la pé¡didade brcarbonatoen la

EÍe.t.x ocluersos:Diarea,hipoienslónortostatica, cefalea,hiponatremla,hipocal€mia,

hipocloremia,hipomagnesemia, hiperglicemla,hiperuícemia,pérdidade la audición,
Itr tinnitus,anorexia,alcalosismetabóllca,tro|nbocitopenia,
pancreaütis.ict€ricia.
agr¿nulocitosis,hemonagiact,

IÉ lnteftrcciones medlcamentosds:Inhlbtdores de la ECA|tiaridas. esD€cialmenie ta

IF meiolazona(¿f¿ctosinérgico);aminoglucó€idos (oiotoxtcidad amlentada)ranloiericinaBl
glucóstdos cardlacos(monitorK+)i colesttrarnina y colesflpol(bloqu€an la absrción)i cor-
tisoly otros min€ralocoriicoides
(hipocalemta)iliiio (increm¿ntan nivetessangufneos)i fe-
nitolnay AINES(interfi¿r€ncon elef€cto antihtp¿rtenslvo.)

I
Inhlbidor de la anh¡drasacarbónica
' AcErazorÁMrDE (genélco,Diamox)
Meconis,no deacciótr: Inhtblclónr€v¿rstbl¿ de la €nzlmaanhidrasacarbóntcaresü-
iando en una reducclónd€ la sec¡ecióndel tón ht&ógeho a niveldel ilbulo renaly un

I
incremento€n la €xcrecl6nr€nald€ sodlo,potasio,blcarbonato,y agua.Tambténdtsml-
nuy€nla producción d€humoracuoso en la cámaraani€rtordelolo.Enelsisiema neMo-
so central(SNC),elladlsminuy€ Ia despolarizaciónneuronal.
Reaccloíes a¿tetsost Los efectosadv€rsoscomuneslncluyenmal¿star,anor€xia,
dtan€a,sáborm€tálico, y polluda.La fi€br€,fattga,d€preslón

I'
mental,y Ia somnolencia

I
ocuft€n con menor lrecuencia.Okos ef€ctosinfrecuent€stncluyensalpulltdo,acldosts
metabóllcahlp€rclorémlca,hlpocalemia,e hipergllc€mia.Tambiénse han reportadota
supreslónde m¿dula ósea,necrcsis h€pática, parest€sias,
y debtltdad
g€neralizada.
Int¡¡rccclones tnedlcot¡rerfosasiIncr€menia la excr€cióndeltito,Excr€ción
alte-
radade drogasdebldoa la alcalinización
de Ia orinaqu€incluyenlasanfetamtnas, qutnidi

I
na,procalnamlda, m€ienamlna, Ienobarbital,y salicilatos.
q
Inh¡bldores Adrenérgicos

tu5, I
Antagonlrtas d€ r€€eptor€s alfa-l (Iabla 9-2a)
. CLonH¡DRAro D! PBAzosNA(genérico,Mhipr€ss)
.E . TEnazos¡NA(H!,trln)
E
. Doxazo$NA(Cardura)

F€
g€
* E
F,b
^l
É
E
g
*
P
E
Me.tn¡s¡rrc de occíónt tos r€c€ptores
postsinápitcasd€ lascélulasmuscular€s

(fLC.)El"r'az¿mlento d€ unasonlsra
alia-1esiánlocalizados €n lasñembranas
lisasd€ la mayota de losvasossangutn€os, perc
son másabundani€s€n los vasosde resist€nciad¿ la pi€], la mucosa,el jnt€stino,y el
riñón. Ellos€stánpdmarlam€nt€bajo controldel sistemanervtosoneuronalstmpático.
Los receptoresalfa-l €stán¿nlazadosm€diant€la prot€lnac" a la enzima{ostoliDasa
¿ un rp.epror.porejer p o, la noreptnefrtna,
C
resu-
ta €n un increm€ntode loner de calciointfacelülares.Los ionesd€ calcioconstituven

11?
9M€di€mentos Cen¿ralme¡teUulDados

mensaj€ros químicosqu¿activanla tuncióncontráctildelmusculolisovascula¡resultando

l""i¿n. r* untasontstas afa-1 por lo ianto producenvasodilatación sln un
"iÁá"on"t ¿" l" t'.**"ia ia¡dlaca o de la sec¡eción de r¿nina o catecolaminas El
¡r".".*.
meiabolismolipídicose alte|a. El total.
colest€rol LDL, v trigliéridos desci¿nden' v-la
t.tul s€incremehiaFinalmente,debidoa qüelosantasonist?s aüa- .E
á'i uoUZ
""t""t"'ol
1 relaianel cuellov¿sicalvel músculoliso asociadocon la slandula prostáiica'
¿llos son
p¡ostática benigna Á
út¡lesen el tratamientod¿ la hip¿r'trofia
Áeacciones adoe¡sas¡ l-os efectosadv€rsosmascomuna lncluv¿nla ligerezade la
cabeza,mareos,cefal€a.somnolencia,debilidad.v palpitacion€r'La hipotensiónv el
-. t. o¡.-" ¿""is constituvenlasr€acclon€s adversas másseriast¡s náus€as
"1.""rá *n ."no" El dolor abdominal'la diarr€a,v el €str¿ñimi€ntoha siclo
" "¿.ito. O*""" -".¿nos "o.un¿s frecu€ncia ¿ledemdhiporan'iórorrosláIic¿ disnea¿-
L""ii"¿o.
lá impo enci¿ pianhmo !$lón .a
oJici'dra,v anqlna.Se¡a reponadoen rarasoc¿siones E
o1l1?;J"i1i,1i'.T'i.n,ca'¡e',rosos: anrihi.
conel €recto
¡ntedrer€n
LosA'NES
clonidina'dlu-
p€rtensivo.Tienenefectossinérgicoscon otrosagent€santlhipert¿nsivosr
de losfeceptor¿sbeta,v los bloqueadores
inticás.blocueadores d€ loscanal€sde calcio'

Asonisras de los r€ceptores alfa-2 (Tabla9-2a)

. CLoNTDNA {o¿n¿rico.
CataDres) é
. ncrrero or'"Crer.aae"z¡Wyensin):No sehanr¿ponadoln€racclonesrnedlcamenLosas
con los glucósidoscardlacos,analgéslcos,AINES,I anstolliicos
CLoBHrDnaro DEGüaNFACNE (Tenex)
METTLDoPA {o¿nérlco.Aldofiel¡ Reocclonesoduercos- Han sldo r€portadosla con-
qestiónnasai nefrlüsinre!$icial vlsiónbonosa nocturia y azoemlaAd€más existe
inu jü.inucion n"ta en losnlvelesde dopaminaqu€causanhiperprolacünemiaEsto
Dudleracausarqineconrasriagalactoneay/o am€norreaS€han r€portadolmpoten-
ila v drimrnución v orgasmoFhalm€ntepuedeocunirla
de Ia llbldo,evaculación.
bsión heDatocelu¡ar,resuliando en €nzimas €levadas,clrrosis,y colesias¡s'
h€páitcas
iuÁ¡ién s, nu mo"ttudoqu¿ la metlldopapot€nciael efectohipogücámicode la
toú'-tamráam¿dlantela lnterierenclad€ su metabollsmoSeha r€portadola toxlcidad
por lttlo aúncuandolosnlvel€sde litio esténd€nko d€l tango terapéutico

Me.anlsmo de ac.íón: Losrec€ptores alfa-2sonpreslnápticos y €stánpr€s€ntes

D€rif¿rlcamente y en €l SNCen el c€ntrovasomotor m€dular'Los rec€ptores €stánenla-
iJl" U ua"nilcrclu* medlante la protefna Gi La estimulaclón asonlsia causa inhibi- I
¿e"on
l" t"sultando €nniveles dismlnuidos de la adenosina monofosiato
"ii" "¿"nltci"t"*,(AMPc.)La AMP clclicáaciivar¿rtasquinasasr€sponsabl€s por la
ciclicaintraneuronal E S
tt""".isores Por lo tanto' los r€ceptor€s agonlstas alla-2 produc€n E =
¡L"r""t¿r a" :
dlsminuciónd€l """t€flujosimpátlcod€lSNC,r€sultandoenvasodllataclón primarlameni€en g
la vascularización d€lcoraán,los¡iñon€s,y perilérlca' B €
Reoccionesddtets(ts:Losef€ciosadv€rsos máscomun€s sonla s€daclón' leiargia' 5
v somnol¿ncia. La fesistencla iotal pelférica y la presión sanguln€a sonr€ducldas' disml"
E
;""""* la precarqa como la potcarga El mismo efecLo ocurr€ en los neñ¡os
i*. ".'"
n*'rat* Sin embargo,5ene;e<ltan dosismuho másaltasqu€para€l
""i"i sNc. s" l'" report;o constrpación, xerostom{a,cefal¿a,mareos,fatrga'
"i"i"'".¡,J "i .3
y debllidad. I
€

118
 Drogas Aniihipertensi@

musculollso vas.ularresultando
I pDduc€nlasodilatactónsinun
de r€nina o catecolaminas. El
, y tislic¿ridos desciend€n,y la
,btdoa quelosantasonilasaüa-
la glandulaprostática,ellosson
E
)munesincluy¿nla ltgerezade Ia
pitacion¿s.La hipotensióny ¿l
dversasmássedas.Lasnáuseas €
ar€a, y el estr¿ñlmlento
ha sido E
)otenstónofostática,disnea,ta- €
priaplsmo, I
la impoi€ncia, vlslón E
c
nterflercncon el ef€cto antlhi_
clontdlna,dlu-
antlhtp€rt€nsivosr
¿adoresde loscanalesd€ calcio.

o lnt€racclones
medlcamentosas
Tlolfticos.

'- Han sido r€poriadosla con_

uria,y azoemla.Ad€más,€xisie
causanhlperprclactlnemla. Esio
:r¿a.S€han reportadolmpoten-
Lo.Flnalmenie, puedeocuñlrla E
ele!6das,clnosls,y colestasls,
la el efectohipogllcémtco de la
no. S€ha reportadoIatoxicidad
E .E
el rangoterapéutlco. E
pr€slnáptlcosy estánpr€sentes f,5 E !
dular,Los receptor€sestánenla- ¿.:
s
n v :
tlmulaciónagonlstacausalnhibi- .s 9 q 3
os de la adenoslnamoño{oslaio B S
lasqulnasasrcsponsables por Ia FÉi
fores agonlstasalfa-2poducen E : EÉi
s E 'e
prlmarlam€nt€en
vasodllataclón g
g
)mun¿ssonla s€daclónjletargia, E a
r sangulneasonreducidas,disml-
no efecto ocur€ €n los nervlos €
€
ls muchomás alias que para €l
ostomía,c¿falea,mar€os,fatlga,
:

119
9 Medicanentos
Gc¡d¿lrute Ulilizados

Los efectosadv€rsoscardlovasculares incluyenla hipotensión,hipotensiónodolática. taqui.arclia,palpitaciones,

y ien
palpitaciones,! tanto taquicardiacomo bradic¿rdiasinusal.Con menos lr€cuenciaha '¡asca¡adospof €stosagentes.F
ocurridodisñinuciónde la libido-impotencia,disfuncióndelaeyaculación.Pued¿ocuún bloqueode Ias€.reciónde insuh
una hipefensiónd€ rebot€severacuandose fetiÉ abfuptamenteel medicamento. ¡€poftadola hip€ft glicerid€m
' ' ', Poi€ncianlos€ t€cLosde losd€piesor€sdel SNC dolor músculo-esquelético Fina
"
in.luyen¿olos opiá.¿os,barbitúricos,fenotiazinas. an€stésicos gene¡al¿s,y etanol.Los efeclosadve¡sosraros.Los e{ec
antkl€pr€sivostflciclicosinhibenlos efectosantihiperte¡sivos.Pued€ocurir bradic¿rdia depfesión.Se han r€poftadop€
cLra.doseusan€h combinacióhcon bela-bloqueantes, glucósidos .adíacos,y monosulfato ::r. i, i:iir! .. |;: t: .;r rr .

d€ suan€tidi¡a.Se ha r¿portado€lbloqueoauficulovent¡icular(AV)completocuandose tes son aditivoscon oúos agen

usaneDcombinacióncon losbloqueantes de los c¿nalesde calcio.LosAINESredLEen los cuenciason usadosen combina
electosantihipertensivos, sa sanguíneay la conc€niració
mentecuandose usanlos beh-b
A n i ¡ g r ¡ ¡ r ¡ r t r 1 . k ii , , s l , . r r , : : . . ! : : t ; f - . tática€smásprob¿bl€sl seusac
¡r: :.,,r : j ,. I ' , ' Los antagonistas d€ los b€tarecepior€scompitencon tos lor ej€mplo.la niledipina.S€ hr
neurotransmisores a¿lenérgicos(catecolaminas) uniéndosea los ¡ec€ptoresb€ta.Los re AV !r bloqu€oAV completocuan
ceptofesb€taestánenlazados¿la adeniLcicldsa m¿dianlala Cs. El€nlac€asonistaa €stos slucósidoscardlacos.Los €feclo
receptor€sfesult¡ ch riv.rl.s iJúeñenta.losd¿ ^MPc. Los receptor€sbeta estándividi oroqueanres se usanen comorna
dos¿n dos e Llnipos. bel¡ 1 -vbeta 2 los r€ceptoresbeta I €stánlocalizados en el corazón El t$o de anestósicoslocalcsco
tanto en lascélulasmiocá(lic¡s¡e conduccióny de ifab¿jo.y Losreceptoresbata-2€lán aunrentada debidoa estimulaci
localizados €¡ el Jnúsc(Llo liso de los vasossanguíneos. en los músculoseshiados.en los
músculoslisosde los bronquiosy GI y en las membranasde muchostiposcelul¿rcs-por Anidgorislos ¡o seleci¡uosd¿ /
ejemplo.naslocilos.c¿lulasgfasas, hepa(ocitos, célulasyuxtaglom¿nrl¿rcs. y célulasbeia 1.'r¡r1r,r (
dc ks islotesde L¡ngc¡hans.L¡ eslimulaciónde Losr€ceptoresbeta I causai¿Dtoun sel¿.iivos,conduciendoa incn
efecloirrotrópicocor¡o cronotrópicoposiiivo sobreel colazón.incremenlandoeLgasio drosas alteran el metabolis¡(
cadiaco y LadLLloftaiicidad c¡rdiaca.La estimulación de los rec¿ptoresbeta 2 .ausaque diltiazem,y v€rapañil disminu
los músculoslisosbfonqu¡aL, Gl, y vascularse relajen.Elefectoneio es un increm€nio€n .l¿arancehepáiico.
la presiónsaDguine¿ sisiólicayunadisminucióne¡ la presióndiaslóljca.t¡ gLucogenolisis i ¡ \ , n n , r ( C o r g a r dD
) ea c c i ó n
y 1.,lipólisis son alimuladasen los hepatociLosy lasc¿lulasgrasas.f€specLivamente. y las .reefectossob¡eel SNC
{:irlulasbcta liberaninnLlina.Tambiéns€ esiimulala secrcciónde renina por las células . ¡ , a , , , r ( g e n ¿ d c oB.l o c a . l r e
yrxlaglom€ruLar€s del riñón. Finah¡ente,los mastocitoslibc.ah hirnmina y se inhibcn . : ,,..,..,
G e n ¿ r i c oV,i s k e n )A:
,)¡ros¿ulocoidesin[lamaioios. dcclo agonisLasjmpático'mim
Los anLagonistas betarecepior€sbloqucantodos€los elecios¿gonjsi¿s, l¿ trecuencia bela 2 qlrelos bel¿ 1 Por lo La
.¡.(li,rcd sc cDleDlece, y el gastocardiacoy volumenlaiiclódGl¡inuy¿n.Esto rcsultacn como un agonisiabela-2 prev
rür¡ .lisJninrdónd¿ la presións¿nguinea sistólicay diastólica.El lllgo sjmpáiicodel SNC bargo,durantela estimulación
cslá dis¡inuido. Se inhib€ la secreciónde fenina y eLconsLrúoñiocádico de oxígeno sonisladelre.eptor b€la 2. ad
t¡nrbi¿n{:dádúminuido.Ele el¿ctoasparcialmentcneutralizado medianleelbloqueode
los cfc.los beta2 sobreel músculolisovascular, dondeocurc l¿ v¿s(,consiricclón (dabjdo A n ' ogón'stossele.i¡uosd¿ lds r¿
. l,)s clcclos ¿lL¡ 1 sin oposición)incramentandola rasislcn.i¡ peril¿rica total. La l:stas.l¡osasbloqueanlos increm
arknn^lici¡hd cadiaca asládisminuida .liac¿.lnc¡emenla¡ la automatic
Los mús.üloslisosblonquialy GI se contraen,y la glucogenóLisis. y la secre
Lipólisis. sanguínea sjslólicacomo la ¿iast
ción d€ insuli¡ason r€duciclas. Se inhibela liberaciónde ácjdoar¿qujdónico y la resullan- - l ¡ - n ¡ ú Á ( i' ¡ ¡ l . ! , , r ¡ r ¡ i . , i i ( g e
t€ síniesndcfrór¡glandinas Se inhibelaaclivaciónyaglcga.iónde lasplaquetas por las dad s¡¡pática miméticainbíns
prostaglandinas y la catccolaminasAdemás,los betaagonjsl¿slienenun efectoest¿bili n¿s.Al igualquecon iodoslos ¿
¿ d d od' . , n . . n b ' d n , , ' n . n J i . o l o c d l e nc l S N C .losis> 400 mg/d.
La insuficiencia .ardíaca.ongestiva,el broncoespasmo. la ' r i r ! N . ! ! , , i( g e n é f i c oT,e n o r m i
agranulocitosis, y lasari¡¡ias cadiacasconstituyenlas ¡e¿cciones más sev€I¿sLa dia antagonismobetafeceptors€ I
¡re¿, náuse¿s.!r vóñii,)s sor los elecLosGI adversosmás.omun€s. tá hipoglicemia " ( l 4 i : i i ) l l Á r { r r t r :B ' , , \ , ! , , ¡ 0
pued¿ocurú d€bidoa la interjer€nciade la ghrog€nólisis.Los signosde hipoglicemia, selectivos €n que no tieneASII

t20

útensión. hipotensiónonostáiica,
;inusal.Con m€nos fr€cuenciaha
lnde la eyaculación.Puedeocudr
ruptam€nteel me.licamenio.
| €f€ctosde losdepresor€s d€l SNC
restésicos generales.y €t¿nol.Los
ensivos.Puedeocu¡rirbradi.ardia
ymonosul{ato
tlucósidoscardlacos,
rntricular(AV)completocuandose
sde calcio.LosAINESfeduc€nlos
beta{eceptor€scompitencon los
dosea los re.eptor€sb€ia.Los re-
rtela Gs. Elenlaceagonistaa estos
. Los receptoresbetaestándividi
a 1 €stánlocaliradosen €lcorarón
¡bajo,y los recepioresbeta 2 están
r, en los músculoseskiados,en los
ras d€ muchostipos c€lulares,po¡
s yuxtaslom€¡uld¡es, y célulasbeta
recepto¡esb€ta I causalanio un
I cor¿zón,incrementando €l gasto
:le los r€ceptores beia-2 causaque
ll ¿fectoneto es un incrementoen
resióndiastólic¿. La glucog¿nolisis
ulasgrasas,respectivament€. y las
¿crecióncle renina por las c¿lulas
los liberanhistaminay se inhiben
:osef¿closagonistas.Lahecuencia
laiido disminuyen.Estoresultaen
stólica.El f[úo simpálicodel SNC
consumomiocárLicode oxígeno
¿ubalizadomadiantealbloqueode
ocure la vasoconslficción (clebido
a r € s j ( a n c j ¿p e r j l ¿ d c at o l a l . L a
glucogenóLisÉ.lipólhh, y la s€cre-
Leácido¿r¿qui.lónicoy la resulian
ag!€g¿ciónd€ lasplaqu€t¿s por las
igonÉiastienenun ¿f¿ctoestabili
.ongcsrla. cLDroncoespasmoj l¿
6 re¿ccionesi¡ás severas.La dia-
s más conunes La hipoglic€mia
ólÉÉ. Los s¡g¡osde hipogliceñia,
DrogasAntihipeftensivas
taquicardia,palpitaciones,
y iemblor€s.pero no la diaforesisy la hipedensión,son en
mascarados por estosas€ntes.En rarasocasion€sha ocüriclo la hiperglic€mia debidoal
bloqueod€ la s€cr€ciónde insulinapof lascélulasbelade los islot€spancreáticos.
Se han
reportadola hipeftrigliceridemiay disminuciónde la HDL. al igual que Ia mialgiay el
dolor ñúscLrloesquelético.Finalment€,la impolenciay la libidodisminuidaconstituyen
electosadversosraros Los €fectosadv€Eossob¡eel SNC incluyenlos ma¡€os,fatiga,y
depresión.Se han reportadopesadillas y alucinacioDes,
especialr¡¿nte en los ancianos.
tes son aditivoscon otros agent€santihipeftensivos.Consecu€ntetu€nte, elloscon fr€
cu€nciason usadosen combinación.onotrasdrosasantihipeftensivas. Elniv€lde gluco
sa sanguíneay la concentraciónde triglicé¡idosséricospareceñaumentarsignificaiiva-
m€ntecuandose usanlos beta-bloqueantes con diu¡éticostiazidas.L¡ hipotensiónortos
iáticaesmásprobablesi seusaconcurenlementeun bloqueaclor de los canalesde calcio.
por ejenplo. Ia ni{edipina.Se han r€portadoanormalidades de la conduccióndel ¡odo
AV y bloqueoAV compleiocuandolos b€tabloqueant€s se usanen combinacióncon los
glucósidoscardiacos.Los efe.tos inoirópjcosnegativospu€denocurrir cuand. los beta
bloqueaniessa usan€n comblnacióncon diltiazem,isopiramida,qulnidina.o verapamil
El uso d¿ anelésicos localescon vasoconlrictor¿spuede resulLarcn vasoconstricción
auñentadadebidoa estimulaciónsin oposiciónde los alfa r¿ceptores.
Antasanhtos na selectijos de los teceptorcsbeto I y betd2 ('lábld 9.2b)
( r ( n { i ú , } ! ^ , i , , r r r ( ¡ } N ( n , ! ( s € n é r i c o . l n . l e r aEll)m
: á sl i p o s o l u b l e dl oes a s e n t enso
s€lectivos, conduci¿ndoa incremcntode los ef¿ctoscolaleralessobreel SNC. Varias
drog.rsalteran el metabolismodel propanolol:amniodarona.quini.hna,.ir¡¿iidina,
d¡ltiazem,y verapamildisminuyenel clearanceh€pálicoila rildmpicjn¿iDcr€mentael
N¡, n n , | (Corgard):De acciónprolonsada,con liposoLLLbjlklad disminuida.y no produ-
ce efectossobreel SNC.
Ir!(r{r {sen¿úco.Blocadren)SimilaralpropanoLolfcfo ¡rcnos lipolílico.
(senérjco,Vjsken)Antagonislano'scl{rrivodc tEta rec€plor€scon €l mayor
efectoagonislasimpático-mim¿iico inhinscco(ASl),t\.1ayor al nivelde los receptores
bela 2 que losbeta 1 . Por lo tanto,a niveleslri\ico\ ¡( c¿tecolaminas, el pindololactúa
.omo un agonis(abeta 2 previniendola v¡n).oDnrnr:i,')ñvdsculafperilérica.Sin ¿m-
bargo,duranlela estimulación €ndógc,,¡p¡tr c¡le.ol.rmirras,predominaelefectoanta
gonisiadelreceplorbeta2. ad€m¿rs. elpin.l(,|,1¡(, ¡lLcr¿la secreciónde renina.
Anrdgonisrossel¿.riuosde ¡osrccepkúcsb.ro I l.¿rdios¿l¿¿iiud/(Tablas9'2b y 9 2c),
Eslas¿rog¿sbloqu€anlos inffemenloscslimrl¡{lossirnpáticamente de la frecuenciacaF
dia.a, increm€ntanla ¿utomaticidady la co¡tr¡.iiliclad,y disminuyenlanto la prasión
sanguineasctólicacomo la dialóljca.
- ¡ ¡ u , , , { r r ) ¡ ! ¡ ' l ! . r ( r , ( , , i " ( g e n é r i c .L. o | . c s s o rT. o p r o l X L ) N
, o t i € n €n i n g u n a¿ c t i ü
dad simpálica'mimétjca intrinseca(ASI),¡i ticnc actilid¿delabilizadon de membra
n¿s.Aligualqü¿contodos losanldgonin¿sbeta I s¿l¿ctivos,la seleciivid¿d se pierdea
dosis> 400 ms/d.
" ¡ i I i, r , , (genérico,Tenormin):Baj¿Lrposolubilidad y ningLrna ASI, la selectividad d€l
¿ntagoDismo betar¿.eptor se pie¡dea ¡osis > 100 mg/d
" dl!.r¡r rl d¡ r,, r, B, r:\:r.! ()r (Keflone.Betopiic):Sjmilara otros antagonistas beta 1
selectivosen que no iiene ASI: se pierdela sel€.iividada dosis> 20 mgld.
721
9 Medicamentos Generaln¿nte Ut iados

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I
9 MediümentosG€n€ralmente
Utilizados

Fumárdlo de bisoprolol (Z¿beta), Bajaliposolubilidad, n¡nsunaASI,yninsún ¿f¿cto . Clok¡nDn^rc Dr vrnar M

de membranó. Sel€ctividad
esiabilizado¡ pe¡didaa dosis> 20 ms/d. sR, ver€tan),Ademásde €
Clorhidrato de e$úoioi (Brevibloc), Antasonistabeta 1s€lectlvode acciónextrema- lares,el verapamiltambié
damentecofa. Administrada en infusión IV Uiil para el tratamiento de lastaquiarritmi6 {SA)y aurículoventricula
supravenÍicular¿sagudasy para elcontrol a corto plazode la hiP€d€nsión Rápida tos, al conirario d€ los t€
ment€ hidrolizadaen sansrepor las€nt¿rasasplasmáiicas (T1l2 = 9 minutos.) lentosde calcioy rápido
clorhidrato de aceburolol {S€ctral): Tiene propiedadesASI, electosestabilizadores despolarización, lo cual re
de membranas(pocoa dosist€rapéuiicas) débiles,y bajaliposolubilidad. Elm€iaboliios ción especialmenie €n el ¡
activomásimportani€,eldiacetolol,tienela mismasel€ctividad por el beia_rec¿ptor.El Consecuentemenie. €l v€r
T1l2 para¿lcompuestomadreesde 3 a 4 horasy la delm¿tabolitoesd€ 8a 13 horas. lastaquianilmiassuprav€
tn s€creciónde diaceiololesiásignificativamente disminuid¿en la insuficiencia renal,
necesitándose una dosisreducida :i.,i.¡:!-,,i... ¡:!,,,,...ir
SA y AV y €l músculolisc
An¡¿so,¡sfds nÍxros de o¡fo rcceptores9 beta receptores(Tabla9 2c) seno.bloqueoAV de cualq
- Clorhid¡ato dc labelal.,i (No¡modvne,Transdate),Antagonistabetar¿c¿plorno tivo pudieraconducira la i
La taquicardiaventricular
sel€ctivoy antasonistaalJa1 receplorenradiode 7,1. PoseeASI al nivelde losb€ia'2' aliernas {sindrome de Woll
receptorespero no elaLfa-1receptor.locualpuedeconidbuirasue{ectovasodilatador Su €fecio vasodilatador pu
Además,éllien¿ un efecio€siabilizador de m€mbranassimilaralaquinidina,p€rosólo gia, fatiga,y tinnitus.Se h¿
a dosisaltas.El eiecto neto €s la vasodilatación y una disminuciónde la resistencia
€l etecio GI adversomás
pe¡iféricatotal,con.ambios mi¡imos en la frecuenciacardlaca,gastocardiaco,y volu
dolor aMominal. Finalme
men latidod€ r€posolo cuales caracterlstico de los b¿taantagonistas. Ad€más,tiene
poco e{eciosobrelos lipidosplasmáticos. Los ¿f¿ctosadversosson similaresaaquellos i,ji., jYr..,ú,'.:, !'j._-¡j,-
d c u r r o .J r " q o r r . ^ o " r o o r r o r " . n o . ¡ l p ' r i v o < isoenzimacitocromoCYP
"
yendola imipraminá,carba
t3loqurantes rle los C¿nales d€ Calcio (llCC) Oabla 9-3) c€rivasiaiina,y la Iovastat
ri¿r,.r,,i\ri{¡ r¡!.D!rai r¡,. aa.,rtL: lnhibenel flujo d¿ calcio¿xtfacelularhaciaadentro por estecitocfomo. La co
a Lravés de lasmembranascelular¿s d¿lnúsculolisomiocárdicov vascular.Los canalesde prolunda.El verapamilred
calcioen lasm¿mbranasc¿lularesdelascélulasmusculares lisasmiocárdicasy vasculáres cliay potenciandosusefec
son sel¿ctivosypefmiienun lento flujohaciaadentrodalcalcioque media€lacoplamien- sión severa Un ef¿ctoaditiv
to de la exciiación-coniracción en el corazóny an €lsist€mavascularLos BCC inhib€n y procainamida,lo cualtar¡
€stelluiode calciohaciaadantrova s@amedianiela deiormacióncl€lcanaloinhibiando@l ce significativameni€ ¿l cle
m€canismode control de eniradad€l ión. Inirac¿lularmente. ellos tambi¿nDudi€ran incremenlod€l 507i a 70r
inhibirlaliberacióndalcalciodelr¿lículosafcoplasmático. [¿ disminució¡delcalciointra intoxicacióndigitálica.Ade
celularinhibe¿lprocesocontráctildelascélulasmusculares lisasy miocárdicas,r€sultan- duccióna tmvésdelnodo A
do en la dilaiacióntanio d€ lasaderiascoronariascomo lasart€riassisi¿micas. Elresulla_ rirampicina.rifabutina,ienc
do n¿to es una dhminuciónde la resistenciaioial peril¿ricav una dhminuciónde la ticasy pudlerandisminuirsi
presiónsansuineasistémicayla poscarsa.E\iste una reducciónen la demandamiocárdi- los BCC pudiefan t€ner el€c
c¿ de oxiseno,de la tensiónde la par¿dmiocárdicay de la cafgade trabajocardiaco particularm€nte los alfa-blo
ca¡diacacongesiivae hipo
pudieraresultaren bloque
c¡ón. Finalmente,las droga
incrementarlos nivelessérk
- C r o i i r t r D R ^ r o, r N ¡ ^ r . r r r N ^ cimetidina,cisaprid€,llucon
rilonavir,saqu¡naver, e indir
 ::;:jt""jitá":;
lad.ningunaASI,y ningúneJecto
csis> 20 mgld.
ta I selectivod€ acción exrrema-
f i:l:::t;
^¡"; !:1":
" t n:n,n *ll **
,l tratamiento d¿ lastaquiatfiimi6
,lazode la hipertensión.Rápida
;il .: :'"',:T: j1;l
;: "1";tt".t.:
i^:",l^?:i';': ilii".,lt:.:
I".lí
ros, at.rcntú¡io d€_tost¿jidosd€ conducciónv€ntri*t* q,"
Lticas (T1l2 = 9 minuios.) p_*" t^"J
tentos,decarcioy ¡ápidosd€ sodio Et vehpamit """.]""
adesASI, ef€ciosestabili,ador€s *t"¿" r,l t.á*."i" ni,"r",i" l]
depolarización,to cualrerardala frecu¿nciacaÍlíaca.
ija liposolubilidad.El meiabolftos r"¿*" l"
ción ¿spaidmdte en el nodo AV. ¿ inc¡ementael penodo ""1..tÁJ.¿" """¿,.:
lectividadpo¡ elbeta receptorEl retractariodet nodo AV.
Lonrecuenremor€,€lverapamites efecrivoen elbtoq*"
Lelmetabolito esdeS a 13 horas. a" U *.p*.t" *,iri".t",
tastaqutnitmias suprarenrricutar€spero ti€nepoco ei"a. -¡," r"i "
¡inuida €n la insufi.ienciare¡al_
"_i.i"".,""i.1,,

" ; * , , ; . ; i : , , i . . , r ¡ ¡ i \ . , : . , ! . _ Er-
xtero'
n srn'ru¡"n
i o n e s d ebr"di
s u s ed"ob s r a r a p¡dru,
f e c t o,nL!'d, é L ¡ td,
i c ro s sr''rei"
o b r e tder
osnodos
oiT:":^lY:i':Í::.1|¡;i"' ;.¡;" " "' ""*'
res (Tabla9-2c) T^" LY-::^ l;:'9: "'
]::.; i'4""^'0"';"''"
" i" ";;:;
: Antagonista beta r¿ceptor no r
,I:o .9,.: "'. r*",i
l:,:-ol!Ti ¡"".¿, " ",."q".'i; r;;;;:-":l;:":; ff; ;;;";
PoseeASI al nivelde losb€ra-2 ""n"¡i"i""
- '., r",i."
y:1,1..,,-,., ;""1
-" Xi
Í .:o:r:-::1' n::r,p*"¡".-.r.ri á;"¿-m"
"-,"-i'
rtribuira su efectovasodilarador
1,":r:^
* 1.
"_,^T,:
!: oe Lo¡
n, *";, ;;;
r similarala quinidina,pero sólo
i, r:, . ." "" .","".:
:",:::-ol,: t,¿p,o ;;;;";;;; .";:i: : :
ra disminuciónd€ la resist¿ncia jl"",l "-" a ",..
¡ o,r"ao o -d on.r,pa!,o
llil lLllil -'
l" f-,. "o"." ¡"nre,! on,,,ya
cardíaca,gastocardiaco,y volu
:iÍ:""",3,::l':::
dolo,
¿odomr r-i-i i """ . ;;j;;:i'a,-;..::'#i::'"0:;;:j':
¿taántagonistas. Ad€más,liene . .€ hd,.
at Fi J.m"1r. rorrd¿".-.r.r,".i"1",":.:..i.;#'J ::.:
)dversosson similar¿sa aqu€llos

(¡abla9-3) i'"T¿'"tn"JHiil:
:Hnl"i;,::i:xt,Ít::nffi
#::,:jil":i**?fr**_,
)alcioexrac€lularhaciaadenrro ;:i':iii':i"."'*::"ilx*1ii,ti*Í:it?ffl
á¡dicoy vascular.
Los canalesde
es lisasmioctudicasy vasculares
calcioqu¿mediá€lacoplamien-
*l$*¡+*li"****#i;1,ffi
.*::.::iff jffi
iT*ilh*ir,'i{tr
,;il
:.,i::tx;i:ir**f
:ma vascularLos BCC inhib@n
Íaclón delcanalo inhibiendoel
manie, ellos lambi¿nplrdiaran i{l'r,}$;:üfr
?;'s#-""" '.il:.[ü::,:".."1ffiTii""
;?J;x:;.;ffi
La disminucióndel calciointra
?s lisasy miocárdicas,r¿sulian,
x ad€riassht¿micas.Elresulta-
n:*i,* nlru*"ü"
nrampicina,,irabuina,
ren.ou'onn,.un",","."u'i,i,!i,t¿igffiy;Iff[."1"ff;::
féricay una disminuciónde la
¡cciónen Ia d€mandamiocárdi-
la cargade trabajoca¡diaco. l:;:,,ii,"H:ff
iüil'i",fi:""""'rlj$l:r*1il.T,.":;
*iÉ#
:.::rJ},3,ff
i1.11:T:TflT:i"
""":lffJ::ffi ;T¡Jí:H;;,i::;*j't*j:!
ción. Finalm¿nt€,las drogasque inhibenta isoer

;;l*mmlx::x ffi$:::r"f*ri::1ir..Tü

725
9 M€dicamentos Gene6lmente Utilizados

. DrrrAzEM (s€nérico, Cardizem SR/CD, Cardizem IV, D¡lacor XR, Tiazac), La larmaco
losía es similar a la del verapamil. Tiene el mismo perfil d¿ ¿fectos adversose int€mc-
cion€smedicamentosas.

. NrrEr,¡prNA (senérico,Adalat, Procardia),Cronnoi o ¡¿ r¡rc¡so¡E¡¡n(Cardene),

rs¡r^Dr¡NA (Dynacirc,DynacircCR),NrMor,¡prNA Nimotop), I¡i oDr¡NA(Ple¡dil),AMr,,
Dl! r"-^ (Noruasc),NrsoLDrr,'N^(Sular)

M€co'¡s¡ro de accnt¡: La acciónde estasdihidropiridinas (Tabla9 3)es similaral

del verapamil y ¿l diltiazem en que ellas iambién inhiben el lujo de calcio extrac¿lular
haciaadentrovíalos canaleslentosde calcio.Sin embargo,alcontrariodelverapamily el
diltiazemtienenpoco efectoclínicosobrelos nodosSA y AV debidoalefecto inhibitorio
d¿ esiasdrogassobrela los{odiesterasa. Los nivelesde AMP cíclicose incrementan(simi
lar a un €fecto beia-asonista), lo cual coniranesta el bloqueo de los canalesde calcio al
nivel de los ¡odos SA y AV y produc€ un efecto relajant€ más profundo sobre el músculo
lisovascular.Las an¿riascoronariasy sistémicas sedilatan,causandouna reducciónde la
poscarsay d¿ la iensiónde la pa¡edmiocárdica,y conduciendoa una disminuciónde la
demaao¿de oxrq€nod"l Tjo droio Aderás ' rpnpl.ocoalacto:notropro negalivosobr€
¿l corazón,por lo tanto los parámetrcscardiacosperman€c€nestables
Re¿c¡:to¡es crnrrsrs, Los efectosadversosde estesrupo de drosass¿n¿ralmente
no son ian s€rios v responden bi€n a la reducción o descontinuación de la terapia El
¿demaperifé¡ico,insulicienciaca¡Cíaca(ram),enrojecimiento,debilidad,cefal€a,sinco-
pe. hipotensión,palpitaciones, mafeos,yla lis€r€,adela cábezason los máscomúnmen-
t¿ r€poriados.Se ha reporiadoel emp€oramientode la ansina€n hastael 10% de los
pacieni€ssi€ndotfaiadospor anginap¿ctoris,lo cuals€piensaque es d€bidoa hipoten-
sión exc¿siva,secuestrocoronarlo,o taquicardiarefl€jad¿l seno [,a sinecomasiiase ha
r¿Dodado en menos del 1i)'í de los pacientes. Finalment€, s€ han reportado la
glomérulon¿fritls pof compl€josinmun¿s,v¿rtigo,priapismo,y alteraciones visuales
I t.úrckúú:s me'ti,\ú¡,¿'¡osas: Eluso concomiianted€ ladisoxinapueder€sul-
tár¿n nivel€sséricos aum¿ntados d€ disoxinad¿bldoala ini€rlerenciadelclearanc€renal
y extrarenal.Puedeocurrir efectoshipotensoresaditivoscon otras drogasantihiPel1€nslvas'
especialm¿nt€ los antasonistaalfa-receptores y los bloqueantesbeta-r€c¿piores. Es de
notar oueeluso concomiiant€del f€ntanil,€erecialmenie€ncombinacióncon bloqu€an-
tes de los beta'feceptor€s,puedeconducifa hipotensións¿vefa Todoslos miembrosd€
est¿gfupo sufrenmetabollsmohepáticoy son dep¿ndlentes d€ la isoenrlmacitocromo
CYP3A4. Po¡ lo tanto, exist€una interácclónpotencialconcualquieldfoga qu€ ya s¿a
inhiba o use ¿si€ sistemads citocrcmo,por €jemplo,clmetldina,ranitidina,¿tc Final-
mente, las drosas qt¡¿ €stlmulanlas €nzimashepáiicas,por aj¿nplo, el l€nobarbital,
fenitoina.carbamazepina, y rifampiciná,pudie|andisminuirsignilicaiivament€ los ntveles
sanguíneos de esiosagenies.

t26
 Drogas Antihi pertensivas
DilacorXR. Tiazac),La larñaco
¡fil de ¿f¿ctosadv¿rsose int€rac

,, .,.i¡i':.:r (cardene), :r:.:

Inp) , ,. . (Plendii),Ar,,.

É É
)pi¡idirras(Tabla9 3) es simila¡al t...'
i€n €l flLio d€ calcioextracelular
g o .a l c o ¡ l ¡ o . i od e l v e r a p a m i leyl É
y AV d€bidoal efectoinhibitorio E
\MP ciclicos€ incremenlan(simi- t;
- í
rquco d€ los .analesd¿ .alcio al
e más profundosobr€el músculo C 3 - E g
an. causandouna feducciónde la
luciendoa una disminuciónde la
, ef€ctoinotrópiconegativosobr€

t€ grupode drogasgeneralment¿ - 3 É € €q €É €é
" * ! ! E
lescontinuación de la terapia.El
¡iento, cl€bilidad.cefalea.sínco- .- x É
i - -
at Á
_ Á ¡
i - -
a cabez¿son los máscomúnmen
a anginaan hastael 101/0de los
) pi¿nsaqu€ es debidoa hipoten-
delseno La ginecomasLia se ha
Lalmenl¿,se han ¡eportado la
)ismo.y alteraciones visuales.
iLant¿dela digoxinapuederesul E , EC
r inteflerenci¿.l€l clearancarenal
ion olrasdrogasanlihipert¿nsivas, j
)queantesbelareceptores.Es de
--l
te €n combjn¿cjóncon bloqu€an-
n sevef¡.1bdoslos miembrosde
ianLesde la isoe¡zimaciLocrcmo
3 3: É:E
Llcon cualqrierdúsa que ya sea
?
EE! á : € É
cimeii.lina,ranili.li¡a, etc Final
E É i E A e PP
)s, por ejemplo.€l fenobarbital, : 6 5 i i r :
nui| siflnificali!¿mentelos niveles ¿Fra . s E * ? ?á?
= 6 i E : ¡ 9 !

¡ - ¡

= c - áá € E :
= B - É E : t i
9 MedicamdtosCan€b mPnteUtikddG

Inhibidores d¿ la Enziria Converfidora de la Angiotensina (ECA) (tabla 9-4)

. CronlrDRAroDÍ B¿NAzepIdL (Lotensin),Prodrogaconv€rtidapor ert¿rasasséricasa la

forma actila del ben¿epfilato.Ti€n¿Lmaacciónde du¡aciónprolongadaqu€p¿rmiie
." dosisdiana.No cont:€ne ua srunosulfhfdrico
' cAPrcPR. (CaDoted|Inhibldord€ ECAde acciónmáscoda Conti€neun gruposuÍhl-

. ENAmPRIL (Vasotec): Prodrosaconvertidapor lasesteróasséricas€n la Iorma activa

enalaprilat.No contieneun gupo suÍhídrco
. FosrNop'xl(Monoprii):Prodrogaconvertidaen la forma activafosinoprilatpor las
esr€razass¿ncás. No contren¿ gruporLlfhdrico
' LIs'NopRIt(Prtniü1,Z€strll):No"n contieneun srupo suühldrico
. CLoftnDRAroDEMoL\¡PtuL(Uni!ásc) 'R
. CLoBirDnaroDEouN^Prr (Accupril)iProdrosaconv€¡tidaa la drosaactlvaquinaprilat E

No conrlen¿ Ln grupos-Lfhdrico
. RAMTPRI( (Altace):Prodrosaconv¿rtidaen la forma activaramlprllatpor lasesterasas
séricas.No contt¿neun grupo sullhídrico
Mecanisño de at:ciiút: Estegrupode drogastt¿n€unaaltaaflnidadpor la ECAv E
compli¿con la angiot€nsinaI, elsustEto natural,previnlendosu converslóna angioten-
y un medladord€ retroalimenta.
R x
sinail. tá angiote;sinaII es un poientevasoconstrlctor
ü5
ción n¿gativaparala secreciónd¿renina tos lnhibldor€sde ECA r€ducenlos ntv€l€sde
angiot€ñsina II, causandoquela presiónsangulnea
S€ €stimulan los reflejos
dismlnuyay la actlvidaddela r€nlna5e
baro{ec€ptores, resultandoen un incrcmeniodel
3
incremente.
gastocadlaco.La ECAesid¿nllcaa la quinasáll, unaenzinaquedegradala bradtqulnina'
un vasodilaiador pot€nte,quetnaciivap¿ptldos.Por lo tanio, se€sp€radaquelos inhlbl- .ñ E
doresd¿ ECA aumentenlos niv€l€sde bradlquinina,contribuy€ndoa la rdsodllataclón E
Los nlv€lesdismlnuldosde anglotenslnaII pudleranser más efectlvosal nlvel localque a
E'
sistémicam€nt¿. Los inhtbtdores d€ la ECA iambiénpudl¿ranInhlblrla lib€ración
presinápttca d€ noreplnefrlnacon lo cualdlsminuyeeliono simpátlcovascular'La anglo_ E
E
ienslnaII estimulala s¿creciónde aldosterona;por lo ianto, los lnhibidoresde la ECA 9
disminuy¿nla secreciónde aldosteronacon un cons€cuente d€sc€nsoen Ia rei€nclónde E' É'
sodioy;gua. En pacteni¿shlp€rtensos,exlst€unadtsmlnuciónen la rcslst€nclavascular I B
periféricatotaly un d6c€nsoen la pr€slónsangufn€a, con poco lncrementoen €l g¿sto F g
cadlaco. En loi pacientescon lnsuflciencta cardlacacongesiiva,los lnhlbldor€sde ECA
incrementan elgastocardlaco, elvolumenlatido,el fndic€cad'aco,y la tolerancla al I K ü
€lercicio.Además,€xist€unadismlnuciónen la pr€siónde cuñapulmonary d€ la resls" €
.€
t¿nciavascularpulmonar.Estasdrogasreducenla preslónsangulneasln al€ctarla secre- ag F
clón d¿ insulinao alt¿rarloslípidossérlcos,y no causandisfunclóns€xual j
Reqc.i.tñcs dduercdsj Las reacclones más s€rias,pero lnirecuentes, son la € a
agranulocitosls
enferm¿dad
y la n€utropenla.El riesgoes
!"scular del colágeno, o aquellos
mayor
qu€
en
toman
paci€nt€s
altas
con
dosts
dlsfunclón
diartas S€ ha
r€nalo
repor g
iado la insuficlenciarenal, pero usualm€ntees reversiblecon la desconltnuaclón d€ la 19
terapia.Han sidoreportadasla pollurlay la ollguriaen pacieniescon lnsuficiencla cad'a-
€
ca congesiiva,especialmeni€aquellosen teraptaconcomitant¿con diuréilcosde asa.
Otrasióxicidadesrenalesserlaspero rarastncluvenla n¿crosislubularrenalaguda'sín-
dromenefrótico,glomérulon€Jritis, y nefritisintersticial

125
 I

Drogé Antihip€rt€nsivtr

Angiotensina(ECA)Gabla94)
séricasa la
)nvertidapor esterdsas
I duraciónprolonsadaquePermite
€
g
Láscorta.Coniieneun gruposulfhí-

st¿rasasséricasen Ia foma actila

forma activafosinoprilatPor las

ulfhldrico.
I
Netlda a\a drogaactivaquinapn\at.

Laactlvaramiprilatpor las esierasas -F

€
6
tl€n€unaalta aflnldadpor la ECA Y { ¡
eviniendosuconversióqa angioten- É F
)tor y un m¿dladorde !€troalimenta-
E
a 3
doresde ECA reducenlos nivelesd€
Lsminuya y la actlvldadde la renlnas€
es,resultandoen un lncrementodel
r €nzimaqu€degradala bradiqulnlna, I
'lo tanto,s€esperaña quelosinhibi' ,E
.É
r, contribuy¿ndoa la vasodllatación. "g
r ser más€f€cilvosal nivel local qu€
blén pudl€ranlnhiblrla ltberaclón K
el tono simpáticovascular.lá anglo- 8
'1o tanto,)os inhlbtdorcsde h ECA
ecu¿nte desc€nso en la retención de a = 9 É
É 8 F
isminuclónen la r¿lst€nciavascular 9 E e
zajconpocolncrem€nto en €lgasto g
I congestlva, losinhtbldores de ECA P g
o
,l lndicecardíaco,y la toleranclaal €
slónde cuñapulmonar y de la r€sls' 5 B
€sión sanguineasin al€ctarla secre- 6 ! s f
rsandkJunciónsexual. F
s€rias,p¿¡o inlr€cuentes, son la d ñ .F
€n pacientes condisfunclón renalo
g
manaltasdosisdiarias. Seha repor
arsibl€con la d€scontinuación d€ la E
?npacientes coninsuflclencia cardla_ E
.s a
:oncomitante
la necrosis
con diur¿ticos d¿ asa.
tubularrenalaguda,sin-
E
€ a
€
3
129
9 Medicamentos GeneÉlmente Utiliados

I-a disg€usia,con un saborsaladoo metálco pe¡s¡stentes, puedeocurrir pero usual

mentees r¿versiblecon la t€rminación d¿ la terdpia.La hipoiensión ocurre€n 3% a 5%
de los pacieniescon insuficienciacardlacacongestivay se asociacon mareos,stncope,
liserezade cab¿za,visiónborrosa,taquicardiasinusal,ansina,c€falea,faiiga,palpitacio
nes,v ¿nrojecimiento.El angioed€made la cara,membranasmucosas,l€nsua,Iabios,
larinse,y gloiishanocurido en ratasocasion€s, peroalgunasvecess¿asoclacondisir€ss
resp¡raiorio.La r¿acclónusualment€ ocurr¿poco d6pu¿sde la iniciacióndeltratamlen-
io. Sedeconoce el mecanismo,p¿rosecre€queesdebidoa los nivelesincrementados
de bradiquinina,auio-anücuerpos, iijaciónd€l complemento,y lib¿raciónde histamina.
L¿reacciónesrewBlbleconlad6continuacióndela drosa L¿presencia dela bradiquinina
tambiénse ha asociadocon el desarrollode tos p¿rsistente no productiva
L" nepatoroxicidad seh¿ reponadoel raro' ocasion6y:e caracr¿rjza por colestasis
ictericia,y necrosish¿pátlcafulminant¿.l-a terapiadebedes.ontinuarse inmediatamenie
Finalment€,¿xtsteun efectoteratogénicosisnificativoproducidopor €stegrupod€ dro-
sas.Se han reportadoanormalidadeifetal€sy neonahl€sen muleresembarazadas que
r€cibenestadroga¿n el sesundo y tercertrim€str€s
Interacctones nredicnmenfosds: Losinhibidoresd€ ECAsebanasocladoconun
ef¿ctohipoglicémicoaumentadod€ los antidiabéticos oral€s,especlalm€nte los agenies
gliburid€y blguanide.Sehanreportadoelectosantihip¿ri¿nslvos aditivoscuandoloslnhi-
bidoresd¿ECAseusanconcomitant€ment¿ conot|asdrogasanilhlpertensivas, y pudiera
¡ 6
sern€cesarioel ajust€d€ lasdosis.Losinhibidor€sde la ECAdlsminuyenIa secrectónd¿
aldosterona,y pudieracausarhipercalemial¿v€, la cual pudleraser sinérgtcacon los
5 É
diurétlcosahorradoresde potasio.D€ maneraslmllar,pued€nihcrementarse los nlveles 5-t
d¿ litio. conduciendoa toxicidadcuandoseadmlnlshanconcomltantem€nte
Debidoa su inhibiciónd€ la slnteslsd¿ prostaglandlnas, los AINESptrdieranlnhlblr la
r¿spuesta antihipertensiva a los inhibidor€ssulfhldrlcosd€ la ECA Estarespu€stano se
ve con los inhibidoresno sulfhídricosenalaprlly quinaprll,Stnembargo,€l usoconcomi'
tant¿d€ los AINESy los lnhibldoresde ECA pudleraconduclral empeoramientode la
función renal, esp€clalment€ €n paclentescon funclón r€nal ya comprometldaFlnal' -g
m€nte.€l usoconcomitant€de losinhlbtdoresde ECAconla dtgoxlnapudi€raconduclra
un incremento del 15qoa 30%en losnivel€s d€ dtgoxlna.

Anrason¡stas d€l Receptor de Anstot€nstna Il (AT,) (ABAII) Oabla9'5)

. Los,{nraNporÁsrco(Coraar):electourlcoslrlcomod€sto.
. caNDEsanrAN (Atacand)rNo alieraslgnlflcatlvam€nt€ los trlgllcéridos,€l colesterol,la 6
glucosa, o lasconcentractones sérlcasd€ácldoÚrrlco. $
. lRsEsARraN (Avapro) 5 E
. TEU\,'rsaRraN(M¡cardis) I É a
. varsaRrAN(Diovan)
Mecanisño de accíón:A¡ contrarioqu€lostnhibidores de ECA,quebloqu€an la €
conv€rsiónde la angiotensina II, estaclasede drogasbloquea€l sltlode
I en angiotenslna
€nlacede la angiotensina II á surecepior(receptorATr)m€diante€l €nlacereversiblea un
sitiono comp€iitivosobreel rec€pior.Lá angtotenslna II constiiuyela hormonavasoacilva
prlmariadelsistemade la renlnaangloiensina, y Juegaun rol significativo€n la {lslopato-
loglad€ la hip€rtensión.El €sun vasoconstricior poient€y estinülala secreciónde aldos-
teronapor la glándulasuprarrenal.Por lo tanio, m€dianteel bloqueode los efectosde la
angiotenslnaII, esiasdrogasdisminuyenla resist€ncla vascularsist¿mlcasin un marcaclo
5
130
 Drogd Aniihipertensivas

:ntes,puedeocu¡rir pero usual

hipot€nsiónoclür¿¿n 3% a 5%
s¿ascia con mareos,sincop€,
rgina,cefalea,fatiga,palpitacio
branasmucos6, lengua,labios,
unasvec¿ss¿asociacondistr€ss
ésde la iniciacióndel tratamlen-
rido a los nlv¿leslncrementados
€nto, y liberaciónde histahina.
a. ta pEsenciad¿la bradtquin¡na

s y s€ caract€rizapof colestasls,
d€scontinuarcelnmedlatamente,
roductdopor est€srupo d€ dro-
€s en mujef€sembafazadas qu¿

d¿ECAsehanasociadocon un
ral€s,especialmenie los agentes
tenstvo,adtttvoscuandolosinhi
ogasantihipeftensivas,!l pudlera
ECA dlsmlnuyenla secreciónd¿
al pudleras€r stnérgicacon los
ued€nlncrementarse los nlveles
concomltantemente,
|s, los AINESpudleranlnhibir la
de la ECA. Estar€spuestano se
Il, Slnembargo, elusoconcoml-
onductral €mp€orami€niode la
Lrenal ya comprometlda.Flnal-
.9
)n la dlgoxlnapudleraconduclra E
ñ 9
¡,) (ARAll) oabla 9-5) I
a
P {
el colesterol,
lo3htgllcérldos, la I E.¡
Fl é g é
E 9 6 e
3
p
3 v .!
ldor€sde ECA, qu€bloqu€anla
las€d€ drogasbloqueael stitode sri
nedlant€€l €nlacer€versiblea un
:onstituyela hormona\,"soacth,?
n rcl significativoen la fisiopato- a
y estimulala secreció¡d€ aldos' O,
te el bloqueode losefeciosde la
Ncularsistémicasin un marcado c

131

7'
9 Medic¿mentosGene¡alnenteUtiliados

cambiode la freo€ncia cardfacay reducenIa reabsorciónde sodioiñducidapor la aldos-

t¿rona.Debidoa que los ARAII bloqueanel r¿c¿ptorde la angiotensinaII €n vezde su
formaciónpor la ECA,ellosno tienenefectosobreel metabolismo de la bradiqulnlna.Se €
ffe€ queato resultaen ünaincidenciainlerior repoftadad¿tos, salpulido,angioedema,
v alterac¡onesdel sustocon resp€ctoa los inhibidoresde ECA. É
E/ectos ddu€'sos: Estaclasede drogasesgeneralmente bientolerada.La lncldencia
slobal de r€acciones adve¡sases slrnilaral plac€bo-tas reaccionesadversasreportadas
con el losartan,la primerddrosame¡cad€ada ¿n estegrupo,incluyenla diarrea(2,4%),
disp€psia (1.3%),hipotensión ofostátlcay sincope{< lvo),mialsia(1.1qd,calarnbres
muculares11%),y doior de espalday piernas(1.870y 1%,respect¡lamente.) Los efectos
adversosdel SNC incluvenlos mar€os(3.5%)e insomnio(1.4%.)S€ ha r€poriadoel
angio€demaen rarasocasion¿s.Los efectosrespiratoriosincluyenla congestlónnasal
(2%),tos (3,4%),sinusltls(1%),e inl€cciónrespiratoriasup¿rior(7,9%.)t a impot€nciaha
sidor¿portadaen m€nosdel 1%.S€han reporiadoen rarasocasionesla azoemlarerizi_ e
'E
mashepáticaselevadas,e hipercalemia.
Reacclones nedicamerrosds: No sehm reDoriadointeraccion¿s m€dlcamentosas
stgnticatlvaspara€l losartan.I-ásdrogasqueaf€ctanelsist€mad€lcitocromoP-450han
alt€rado€l m€tabolismodellosartan,pero losefectosno soncllnicamenieslgnlflcatlvos.
Esiaclas¿d¿ drogasaum€ntalos€fectosantlhlpeÉenslvos d€ ohosagentesantlhlperten-
sivos.Estasdrogastambiénti€ndena r€v€rtirla pérdidade potasloy la retenclónde ácldo €
úrlco séricoasociadas con losdiuréticos.
B F
Vasodilatadores Directos llabla9-6) 2
ü 5
. Crorl¡rDR^r'o
r)EHruhr,\zrNA
. Nr¡roPn(r o sóDrco
. C^Nns^r¡roDrilRlM Atr\N

. Él¡¡)Pnosn:Norsóorco E
. Mrstr¡ro Dr r.rMrn,.\MrNA
. Cronurrni^roDHF_rNoxBrNz^MrNA

. CLoRH'DRAroDEHrDMrazrNA(genérlco, Apresoltne)
Me.anisno de acci¿rn: Causauna relajacións€lectivadirectadel múFculollso arte- É.É
lolar, disminuy€ndoIa poscarga.Elmecanisnlomolecularno ¿siáclaro. La pr€pond€- I 9 ;
t
rancia de la €videncia sugi€r€ que actla de manera slmilar a los nikatos orgánlcos y €l : =
nitroprusiato s&ico ñedlante la aciivaclón de la guanllil- ciclasa,resultando en un lncre"
m€nto intracelulardel guanosln-monofosfato cfclico(GMPC.)EGMP clchcocausarelala-
p
ción del músculoliso vascular.tá hldralazlnano m€jora la hlp¿rtro{ia venhicular izqul€rda
y de hecho pudiera €mpeorarla. Ella hduce una respuestasimpática r€fl€ja, r€sultandoen
€
un aumento de la frecuencia cardlaca, gasto cardfaco, y ftacclón de €yecclón. Se incre- T
mentanellujo sansuín€oc€rebral,coronarlo,esplácnlco, y r€nal.Sin €mbargo,la reten- i
ción d€ sodio y asua pudlera conduclr a la reversión d€ su €f€cto antlhlpedenslvo.

5
)n de sodtolnducldapor la aldos-
e Ia angiotensinafl en vezde su
etabolismode la bradiquinina.Se
a de tos, elpuÍido, angioedema,
le ECA. E
rentebi€ntolerada.ta incidencla
; rcaccionesadversasrepoftadas
rupo, incluyenla dian€a(2.4%),
1Yo),ñialsia (1.1qd,calambrcs
%, respecth,€ment€.) Los¿fectos
rnio (1.4%.)Se ha r€portadoel
jos incluyenla congesdónnasal
uperlor(7,9%.)La lmpotencia ha
rarasocasionesla azoemia,€nzi-

dointeracclones medicamentosas
dsi€mad€lcitocromo P450 han
c son clfnlcamenteslgnlficaüvos,
os de otrosagent€santthtp¿rien-
le poiasioy Iar€t€nciónde ácido
€
B
2

E F
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E.E
I .E
'E s€
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lvadlr€ctad€lm(rsculolisoafte-
lar no estáclaro.[á preponde-
.!i6
E 3 t i
= - F A
:E

lla¡ a los nihatosorgánicosy el s : ÉE É

'clclasa, r€suliando€n un incre- T
Pc.)El GMPclclicocausar€laja-
Lhlpetroflav€ntricularlzqulerda
r simpátlcarefleja,r€sultandoen
fracclónd€ eyecclón,S€ incr€-
r,y renal.Sin emba¡go,la ret€n- É
electoantihipertenslvo. €

a
9 Medic¿neniosCeneralmente
Utilizados

Red.(i.r¡es odoe¡s¿s: La cefalea,anginap€cto¡is,palpftaciones, taquicardiasin conlusión o psicosis,hiper€fle)

usal,anor€xia.náuseas/ vómitos,y diarreatodashán sidoreportadas.Ha ocurridohipo Los electos adversosmás comu
t€nsiónortosiáiica,mareos,y disminu.iónde la actividadmental.Se ha r€portadoun vómiios.El dolor abdominal,di
síndromepa¡ecidoal lupus.especialmente €n los ac€tiladores lentos(víameiabólicaim bién han sido r¿portados.En r¿
poftante),caracte¡izado porfiebre.aftralgias,pericarditis.prurito.salpullidos, ydebilidad. plaquetaria,meiahemoglobin
En rarasocasiones ha ocu¡r¡doglom¿rulon¿fritis, aroemia,y prot€inuria.S€han reporla- ltt t e ¡oc c ion es Íted ic d t¡t
J o ü n p . , : r : ,. t " r o , . " . i " , . u ¿ g . a n u l o r : r o ). : .L u . o r p n i " agentesantihipertensivosy droi
¡,,ferd..idres r¡e{¡ica,r€nrosdsj Pudieianocurrir efectossinéfgicoscon diuréti miméticospudieranreverli¡los,
cos y ot¡os asentesantihipertensivos. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO) v r€tenciónde sodioy fluidos.El
los simpáticemiméticos antagonizansus€fectosaniihipef€nsivos e incrementanlos electos resultaren una disminuciónd{
cadiotónicos.Los estrógenospudieranin.rem€ntarla reienciónde sodioy fluidos,y los
AINES pudierananiagonizarsus€fectosantihipeñ€nsrvos.
. DrAzóxrDob€nédco, Hypers
. MNoxrDrL(sen¿rico,Lonit€n)
Me(únis'no de a.ción C
¡!€ro¡ir,tso .l¿ rc.íó$: Efectovasodilarador dir€ctosobr€el músculoliso a¡terial. la hiperpolari,acióndel múscu
Ningúnefectobloqu€adorn€u¡onaladrenérsicoo sobreelSNC. Se cre€qu€ elmecanis potasio sensiblesa la ade¡osina
mo es debidoal incrementodel AMPCvia inhibiciónde la foslodiesterasa. Causauna hip€densiónmalisna.Ocurreti
respuestasimpática¡€flejas¡milara Lahidralazina.La retenciónde sodioy asuaocurren guineoarterialcoronarioy €lcc
hecuentemenle de manerasimilar No exist¿mejoriade la hip¿trofia v€ntricularizquier, La glucosasangulnea se increm
da, la cualde hechopudieraempeorar No af€ctaIa glucosay los llpidoss¿ricos. sluconeosénesis. Los niv¿lesd.
!l.1xii¡,¡.s dd¡( , s(s: La c€falea,hipotensión,y r¿t¿nciónde sodioy aguaconsti [edc¡inr¡es dd!¿r"_rs: I-á
tuyenlasnás hecueni€n€ntereponadas.t-a taquicardia refl€jayla anginap€ctoristam- iración intravenosa.La hipoten
bién se han reportado La hipertricosis(€lonsación.ensrosamiento, y aum¿ntodel velo las más comunes Otros ef€ck
corpoldl Jino)ocure con lr€cu€ncia.La mastalgia,trombocitopenia. y neuifopeniaocu ret€nciónde sodioy aguaocun
cárdicaqu¿ resultaen angina.'
l,¡r.,¡.{n,r.s,¡r¡li.ú¡rr.t!osds,Efectossinérgicosconoiroság€ntesantihiper_ cialmenteposieriora la adminis
tensivos.Se ha r€portadola hipot€nsiónsevefacon ¿luso concomitañtede guanetidina, pudierandesarrollarse rápldam
diazóxiclo.o n¡traios Los estrógenospudieranincremeniarla rctenciónde sodiov ilui- la administraciónoral prolonga
cLosLos AINES pudierananiasonizarlos efectosantihip€ri€nsivos. Eleciosstmilaresse rarasocasiones.Tambi¿ns¿ h
disgeusia, y pancfeatitisaguda
l, /e?e..n¡rr.s'¡erlirqn.
. N n(,{ s¡^ro soD(r, (gen¿rico,Nitroprcss)
minhtraciónconcomitani€de .
i¡, r ,,,'i\r¡,, ik, ir..i{tr: Agantehipot€nsivointravenosoque actúamediani€la va- peorar Ia hiperglicemia,hip€
sodilatacjón direciadel músculolisoaftedaly v¿nosovíala aclivaciónde la guantlilciclasa. tiazidicos.Ella disminuyela ur
Otrost¡posdemúsculolisono son afectadosy Ia contfactilidad niocárdicap€rmanecesin tolbutamiday oifassullonilurea
c¿mbjos.La posca¡say la pfecargav¿ntricularizquierdason r€ducidasdebidoa la dismi- Los AINES y las cai€colamina
nuciónde la resjst€ncia periJérica
iotal (RPT)¿ incrementode la capacitanciav€nosa.En
paci¿ntecon ICC. elnitroprusiatomejorael funcionamlentov¿ntricularizquie¡Co y porlo - c^Mrsa'.aroDETRffEAFAN{
tanlo aumenlael indicacardíaco,gastocardfaco.y volumenIaiidomientrasdisminuyela usadopara la reduccióninm€d
d€mandamiocárdicad€ O,. El gastourinariose incrementa,con una pérdidaneta de tt..otris'ito ¿e .rc<:í.tr: I
nivelde los rec¿ptor@snicotlnk
IlRu.:iot*s ..¡¡,.fsrs: El nitroprusiatoes metabolizadoa cianid¿v tiocianato.los páticacomo pansimpática.El I
cualeshan causado¡€a.cionestóxicassev¿ras.Las tasasde infusiónráDidasDudi€ran la subsigui€nte disminuciónde I
ex!€ler la Ldpd .ododp ld road,d-o hepáric¿,,esull¿ndo.r nd ur' laLióndp .idnlap. histamina,la cual pudiefaser la
",
El cianidese ¿nla,a a la mitocondriae inhibe la respiracióncelular.resultando€n la lle¿cc¡oreÁ d.lu.,.sds, S¿
muede de la célula.Sisnos precocesson la acidosismetabólicav la acumulaciónd¿ encio, picazón,y udicaria.Ha
laciaio.Oiros síniomasincluyenel coma,midriasis.disnea,y arreflexia.tá toxicidadpor quedadde la boca,ileo adinám
iioclanatopudieraocurir en pacientescon insuficienciar¿nal.Los síntomasincluvenla gicos.En rarasocasionesha oc

134

is. palpiiaciones,iaquicardiasin
do r€portadas.Ha ocurridohipo
lad menial. Se ha r¿portado un
adores lentos (via metabólica im
s, prurito,salpullidos,
y debilidad.
ia, y proieinuria.Se han repona-
rir e{ectossinérgicoscon diuréti
rla monoaminooxidasa(MAO)y
t€nsivose incrementanlos efectos
€tenciónde sodioy fluidos,y los
fo sobre el músculo liso arterial.
elSNC. Se creeque elmecanis
le la fosiodiesierasa.Causauna
t¿nciónd€ sodioy aguaocuren
la hipettrofiaventricularizquier
cosay los lípidosséricos.
'etenciónd€ sodioy agüaconfi
) rellejay la ansinapectorisiam
lrosami€nto,y aumentodelvelo
rbocitopenia,y neuhop¿niaocu'
cos con oiros agentesantihiper-
so concomitantede guan¿tidina,
ntar la retenciónde sodio y flui-
p¿rt€nsivos. Efeciossimilaresse
enosoqu¿ actúam€diani€la va
a activaciónde la guanilil-ciclasa.
tllidadmiocárdicapermanec@ sin
son rcducidasdebidoa la dismr
to de ia capaciianciavenosa.En
nto v€ntricularizquierdoy por lo
nen látidomi€ntrasdisminuyela
n€nta,con una pérdidaneia de
izadoa cianid€y tiocianato,los
as de inJusiónrápidaspudieran
an una acumulaciónde cianide.
ración celular,resuliandoen la
n¿tabólicay la acumulaciónde
,4, y areí¿xia. La ioxicidadpor
renal. Los síntomasincluyenla
u
Drogas Antihip€ftensivas
confusiónoDsicosis. calambresmuscuLares,
hiDerr€flexia. convuhiones, tinnifus,y coma
Los efectosadversosmáscomunesson lahiDotensión.resultando en síncopey náseas /
vómiios.El dolor abdominal,dia{oresis, mareos.celale¿,palpitaciones y cansancioiam-
bién han sido reDorlados.En raras ocasiones, ha ocurrido disminució¡ d€ la agresación
plaquetaria,metahemoglobina, ataxia,il€o adinánico,y b¡adicardiasinusal
l¡terc.ckúes Ú?.1rcdr¡e¡tososj Los eJectossiné€icos hipot¿nsivoscon oiros
agent¿santihiped€nsivos y drogasinotrópicasnegativasPudi€ranocurflr.Los simpático
mim¿ticos Dudieranr¿v¿nir los efecios antihipeftensivos. Los esiróg€nospudieran causar
retenciónd€ sodioy fluidos.El uso concomitantede nitroprusiatoy dobutaminapudiera
resultar¿n una disminuciónde la pr€siónen cuña pulmonar e incr€mentodel gasto
. DrMóx'Do (sen¿rico,Hyperstat,Proslycem)
Meúnisrro.le ac.ititl: Caua vasodilatación de 16 arierjolasp€riféricasmedianie
la hiperpolarizacióndel mllsculoliso arte¡iala travésde la activaciónde los canalesde
potasiosensiblesala adenosinatrifostato(ATP.)Esmás efectivaparaelhatamientod€ la
hip€riensiónmalisna Ocurretaquica¡diarefleja.Elflujo sansuíneocerebral.€l Ilulo san
gulneoarierialcoronarioy elconsumomiocárdicode oxigenopefmanecensin ca¡rbios
La slucosasangufnea se incrementadebidoa la inhibiciónd¿la liberaciónde insulinav la
sluconeogénesis. Los nivel€sde ácidossrasostambi¿nse €levan
R¿ac.nr¡cs rrirersos: L?sr¿accion€s máss€riasocutrencons€culivasa la adminis
tracióniniravenosa.La hipotensión,náuseas/ vómitos,ma¡eos,y debilidadconliluven
las más comunes.Otros elecios adv€¡sosincluyenel prurilo. c€falea,y dialoresis L¡
retenciónde sodioy asuaocurrencon @luso pfolonsado Pudieraocurir isquemiamio
cárdicaque resulta€n angina,y cambiosdel ECG. Pudi€raocurrir hiPersljcemia, espe-
cialmeniepost€riora la administración y elcoma hiperosmolar
lvi la c¿toacidosisdiabéti.a
DudierandesaÍollarselár.idament¿.S¿ ha reportado€l hirnrtismoy l¿ hipertricosiscon
la administración oral prolongadat¡ irombocitopenia,leucopenia,y fiebreocuffen en
rarasocasion¿s.Tambiánse ha reporiadoeldolol abdomirraL. diar€a o consiipación,
disgeusia, y pancfeatitisaguda.
tntera..kú|.,s n¿¿icttt¿lriosos: Pudieranocur¡n efacioshiPot€nsivos con la ad_
ministración concomitanie de otros agentes aniihip¿rl.nsivosEldiazóxido pudiera ¿m-
peorar la hiperglicemia,hipetuficemia,y efectosa¡lihiPert€nsivosde los diuf¿ticos
tiazidicos.Ella disminuyela uñión plasmaproreÍr¡ ¿e la fenitoinay la warlarina La
tolbutamida9 otlassulfonilureas oEles reviart¿nlose{ecloshiperslicémicos deldiázóxido
t¡s AINESv las cat¿colaminas reducensus€lcclos¿ntihipert€nsivos
. CaM¡s uro Dr rnlMr,r ts N (A¡fonad) Asente bloqueant€ganglionarde corta acción
. , l o ¡ a r al " r e d u t c r o tnr n d Pl . t " r o n - n g u i n r a
"diala
Itfeún¡sÑt .1., o.:ciótt; Antagonhta comp€titivono selectivode la acetilcolinaal
nivelde los receptoresnicotinicosganglionaresBloqueatanto la n¿urotransmisión sim
páticacomo parasimpática. El bloqueode los gangliossimpálicoscausavasodilatación v
la subsiguienie disminuciónde la presións¿nguineaEllaiambiéninducela liberaciónde
histamina.la cualnudieraser la resDonsable de un efectovasodilalador dir¿cto
Reoccio¡es o¡l¿o.s¿s: Se ha repofado la hipotensiónodostáiica,taquicardia, can
sancio, picazón, y urticaria. Ha ocurrido la r€iención urinaria, midriasis. ¡ese_
ciclopejia.
quedadd€ Laboca,í1¿oadinámico.y náus€as/ vómitosdebidoa sus€fectosaniicolinér
gicos.En ramsocasionesha ocurido el p¿rrorespiratorio.
135
9 Medi.am€ntosG€.e¡aln€¡te Utiliados

" Clom¡inR¡rr) D, '! Nom'FN/¡

antihjpertensivosy la pfocainamida.Los ei€ctos antifriasténicosd€l ambenonium, j:;.i.'.¡] ;::.- .!. .¡.. !'j.. I!
neosiigmire.y piridostigmineson antagonizados.
Los AINES pudieranantagonizarlos :l',:r::.i,rr¡r.!.i:;:r.!,i.:.i Si¡
efectosantihipeÍensivosd€ltrimeta{an.Finalmente.eltrimeiafanpudie¡aaumentarlos cong€stió¡ nasal, € inhibición d
ef¿ctosde losasent€sbloqu€antes por ej€mplo,tubocurarlna
neuromusculares, y succinil ¡;'¡...ri, ji':... .:..;¡:..'¡,,.

" Iir \,r Dors' (Corlopam):Un asent¿parenteralusadopala el traiamientode la hiper

Dr{rgas .A¡¡tiarrifnlic;
.,,,,,'!,..,., ;.,r: Agonistaselectivod r €ecl € p l o r D A 1p a r a l a d o p a m i n a q u e de VaughanWil
La clasificación
.lilatalos l€chosvasculares renaly mesentéúcoLa resht¿nciap¿riféricatot¿lv la pr€sión nesbasadasen su necanismo(
sanguin€adGminuy€n.La diur€sis.n¿triuresis. y caliuresjs ocuren sin cambiossignifica
tivosen la tasade filtracióngloneruiar flFU ) A ¡osis más altasel ienoldopamcausa .r,,¡..i.i.. ::in..1' ¡ (fabla 9 7a)
bloqueode los alfa receptor€scon mayoractivi.Lad al¡ivelde Losalfa-2'¡ec€ptor€s qu¿al Inhibeel inllujode ion€sd€ sod
niv¿lde los receptoresalfa-1 miocárdica (propiedad anesiési
r,r.-'i.,.'',!., .,.j '.,. , . El enrojec¡miento, .efal€a,hipoiensión,y náus¿as/ vómitos (tasade la elevaciónde la lase
constituyenlos eleclosadv€rsosmás comunes La taquicardiasinusalrelacionad¿ con la umbralaumentadod€ exciiabi
dosisy los cambiosasiniomát¡cos de la ond¡ ST-Tha sidor€portada O.asionalmenle, se gacióndel p¿ríodorelraciarioe
han feponadoreacciones en elsitio de la i¡yección,diaforesis, dolorde €spalda,y dolor neade lascélulasmarcapasosI
cas Las drogasde esie grupo
Efecloshipoiensivosaditivoscon otrosagentes basadoen l¿ iniensidad de suse
antihipÜlc¡sivos. y aniagonisias
c\p.ci¿ltue¡tebetabloqueantes delreceptora ladopamina,
por ejeDrrlo l¡ ¡r.bcloframnl¡ ] 1 . ; : l : : :]: : : . : - ¡ l l ^ : ]D r o g a sq u
y prolonganlospefíodosretrac
. l . r 1 ú 1 , , A , \ , { v n i ¡ . ( F l o l ¿ DU) :n a p ¡ o s t a s l a n d i P
naG i ,( p r o s r a c i c l i n
qau )eo c u r ¿ n a mi¡ lascontracciones auricular
librilacióny flutterauricular,y I
Dilata.iónde los lechoslascularespulmonary arterial.e
jnhibi.jó¡ dc ¡ agreg¡ciónplaquei¿¡iad€bidoa la ¿siimulaciónde la adenilciclasa ligada " L . r ( ) r ¡ r f f t r r r r) r : r r ( ! ¡ r N ^ N
¡l reccplo¡protejn¿G., ¡€sultandoen nivelesaum€niadosde Atr4Pc.Existeuna disminu-
{:i(').c¡ l.! Uctión sansuin€aasocjadacon un Índic€cafdíacoyentr€gade oxíg€nomejor
'1, ,,:, Náuseas,/vómitos,c¿falea,hipotensjón.y enrojecimiento
c(nisliluycrl¡s más recuentes. Otros eleciosadversosincluy€nla agitacjón,maieos,do- ;I r ¡. : . , , , i , .: , i , . , : . ....,,,iI I
lor al ,¡nin¡l lisne¡. dolof de espalda.cLiafo¡esis, e hip¿r¿stasia/parestesias. Se ha poiencialde acción en las aur
'.t r' 1 , , , , , { , ! l o l o " " l r , v . l J c . i r : o dl .J j n y " , , i o n . refracia¡ioefectivose increma
'. Efecloshipolensivosadiiivoscon otrosagent¿s tanio, el miocardiopermanece
antihipencnsLlosEl usoconcurrent€con anticoagulantes ¡ncremeniael liesgode hemo cialde la membÉnaen reposo
dad de conducción,y la cónira
cos, pero menorasqu¿ la quin
\ (i \NrN^ {Resitine) 4i.,,', r',"!-- ',,i' . " ., Er
, Agant¿ bloqueante de alfa receptores no cspecilico qu€ bre inexplicable,anemi¿hemo
producevasodil¿tdcjónUsadoprimariamenlepar¿revertirlos electosd€ lascatecolami la asistolia,fibrilaciónventricu
nas, teo.romó.ito.ra. y crjsjshipe¡tensiva. frecuencialatalesse han asoc
La hipóiensión,taquicardia refl€ja.hipotensiónortosiática.a¡gi comunescon la quinidina.Pudi
na, náuseas/ vó¡rilos, ex¿cerbación ¿e una úlc€rapéptica,y ¿olor abdominalconsiiiu confusión,mareos,sincope,c
yen las máscomunes El enhjecimiento,mafeos,.lebili.ladn€uromuscular y esquel¿tic¿, vómjlos,sintomasparecidosal
priapismo,y cel¿le¿son menosprobables.
, ., r: : Toxicidadaum€ntadacleleianol(reaccióndisul i r : ¡ , : : , , . i ' , i : " . -¡ , r I . í I | , . .,
plasmáticay su meiabolitoac

136
ctos aditivos.on otros agentes
timiast¿nicosdel ambenonium,
AINES pudi€ranantasoni,arlos
trimetafan pudiera amentar los
' €jemplo.tubocurarinay succinil
) para el tratamiento de la hiper
:pior DA1 para la dopaminaque
€ncia periféricatotaly la prcsión
sisocuúen sin cambiossignifica-
más altasel fenoldopamcausa
/¿lde los alla 2 receptoresque al
ipotensión,y náuseas/ vómitos
cardiasinusalrelacionadacon la
o fepofiada.Ocasionalm¿nte, se
for€sis.dolor de espalda,y dolor
nsivosaditivos con otros agent€s
)nistasdel r¿c€ptora la dopamina,
Gl, (prostaciclina)
que ocurr¿na
'ascular¿spulmonafy an€rial,e
ulaciónd€ la adenilciclasalisada
)s de AlvfPc.Existeuna dlsminu-
iacoy entr€gade oxÍs€nomejor
r, hipot€nsión,y ¿nfojecimienio
cluy€nla agiiación,maf€os,do-
iperesiesia/ par¿st€sias.Se ha
rslvosaditivoscon oifos ag¿ntes
s incr€menta¿lriasgod€ hemo
ra{eceptor€sno espe.iticoque
dir los efe.tosde lascatecolami
a, hipotensiónortostática,angi-
:ica,y dolor abdominalconstitu
ad n€uiomuscular y esqu¿léiica,
rntadadel eianol(r¿accióndisul
. CLoRx¡DRl\roDr rENoxrBFNzaNúNA (Dibenzylinel
i¡'f¿¡+rij;rL- :¡. r,:¡:ló¡. Igualquela fentolamina.
Íerni.¡r'!.-. irúllJ¿ri¡i: Simila¡a lafentolamina.Tambiéncausaxerosiomí4,miosis,
consestiónnasal,e inhlbiciónde la eyaculación.
i5i!".i¡:.ii}r"i; ri'€.1!.{r4rtd¡}{s: Toxicidadincremeniádade los betabloqüean-
Drogas Antiarrilm¡cas
en cincoclasi{icácio-
de VaughanWilliamsdividelasdrog6 aniiarrjtmicas
La clasificación
nes basadasen su mecanismode acción.
¡.!J{:¡'rA!{ii¡1€ l ftabla 9 7a)
Inhibeel influjode ion€sde sodioa travésde los canalesrápidosde la memb¡anac¿lular
miocáiCica(propiedadanesiésicalocal.)Ellosdisminuyenla taF máxima d€ despolarización
(tasade la elevaciónde la fase 0 del potencialde acción cardiaco) Esto resultaen un
umbralaumentadode exciiabilidad, una velocidadde conduccióndeprimida una Prolon-
gacióndel p¿ríodoreJractario diastólicaespontá
eiectivoy una r€ducidadespolarización
nea d¿ lascélulasmarcapasosEstosefectostiendena sermayores¿n lascélulasisquémi
cas. Las drosasde estegrupo son subclasificadas en subsrupos- clasesIA, lB, v IC-
basadoen la intensidad de susef¿ctossobrelavelocidadd¿conducciónv la fePolarización.
¡rt).¡'i.i <l¿s(.¡¡.: Drogasque retardanla v¿locidadde conducción,prolonsan¿lQRS,
y prclonsanlos periodosrelractario¿f¿ctivoy absolutoEstosasentess¿uen parasupri-
mir lasconhacciones auricularesy ventricular€sprematulasy parate¡minarv prev€nirla
fib¡ilacióny llutterauricular.y las taquiarritmlas
supravenhiculafes.
- C¡oxflrDn^¡o Dri mo.^,N^ñrD\ lirs,^ll' rr'rs,rr¡^un'¡
. Crotr'ür'r^¡o Dr,r¡o.^¡N,rMD^(senáricolPronestyl,PronestylSR,Procan,Procanbid)
r!¡¡r..rr¡!'sr!., ¡Jr:.n.;,'rj Prolongaelperiodo refraciarioefectivoy la duraciónd€l
potenclalde acciónen las auículas,ventriculos.y sistemada His-Pufkinje El periodo
r@lmciarioef€ctivos€ incr€m€ntamás qu€ la duracióndel poienciald€ acción Por lo
ianio. elmiocardiop€rmanecer¿fractarioinclusod€spu¿s qu€ seha restaufádoelpoi€n-
ciald¿ la membranaen raposo La drogadiminuy€la automaticidad, e){cliabilidad. veloci
dad de conducción,y la contractilidad miocárdicasTambi¿ntiene eJ€ctosaniicolinéfgi-
cos. trarom¿nofesque la quinidinao la disopiramida
E n ¡ r r d . o , . n o n " ' , . h ¡ , e p o n a o ol e u 'o n e n : a, e \ e - a ,f .
bre inexDlicable. anemiahemoliiica,v trombociiopeniaLas anitmiascardíacasincl'ryen
la asisiolia, fibrilación ventricular,y taqu¡cardia ventricularI-ás"torsad¿sde pointes con
frecuenciaJaialess¿ han asociadocon dosisexcesivasde lrrocainamlda,pero son más
comunescon la quinidina.Pudi¿ranocurir otrasr¿accion@s adversas talescomo la oliguria,
confüsión.mar€os. síncope. contracciones venldculares prematuras (CVP),náuseas,/
vómitos,síntomasparecidosallupus,escaloJríos, artralgia,p€ricardiiis,pleuritis,v salpu
f¡ri."r,.r:!i"¿! Érr:li.¡¡r;,rn¡,, r., t¡ amniodaronaincrementasu concentración
Dlasmática v su metabolito aciivo NAPA (N acetilprocainamida)
medianteya sea una
731
 9 M€dr¿me.to! Cetu,alne.te UhLp¿dos

disminucióndelcleafancerenalo la lnhibiciónd€lñeiabolismohepáiico Ocurrenefecros

anticolin¿rgicos
aditivoscon losantimuscarinlcos.
En contraste.la procainamidaantagoniza
los €l€ctosd€ los agentespaf¿simpáiico'miméticos, por ejeñplo, los lnhibidoresde la
.olir€rerasas usadosparael tratamientode la miasteniagravis. Se ven eJectosaditivos
con ageniesantihipedensivos. L¡s H, bloqu€ador€s talescomola cim€iidinay la r¿nitidina .:
inhiben la s¿ú€ción renal d€ la procainamida.La procainañidapudiefa prologar los
¿
€i€cios de drogasbloqueantesneuromusculares despolarjzantes y no despolarizantes.
Finalnrente,los antibióticosolloxaclnay trimeioprin dificultan€l clea¡ancerenal d€ ta

' QrrNrnNA(genérico,Car.lioquin,
Quinid€x,QuinastrLte)
1.1...i;,.!-,,!;r¡¿i;, ,:.in:r:: Simitara l¿ procajnamlday disopianid¿ E{ecrosanticoti
nérgicosmáspronunciadosELefectosobfeel nodo^V pLrdiera increr¡entarla f¡ecuencia
5
t/{r¡_.¡rJ:! úif¡i,,-n¡ 1. Simitara Ia pro.ainatrida.Los efecrosGl son más comun¿s E,
e incluyenla anor€xia.dlarrca,.lolor ¡bdominal.esofagitis. náus€as/vómitos, y cólicos.
Se ha reportadohepaLotoxicidad con enziñdsclevadas.Pucliera ocurriraltemcionesde ta
lisión y la audición,in.h\rci](lo tjnDitus,sordera,fotolobia,c€Süeranoctufna,diplopíay
€scotomas.E¡ rarasocasionessuccdela atfofiadel nervioóptico.
¡¡rd"r"r'r.n.'r..¡¡iI,iir1i!.r,jjrsrjjpuedefeducir¿lcieafdncerenaty€xtrarenalde .5 €
la digoxina.Los bloqrLc¡nlcsde los canalesda calcioverapamily diliiazemdisminuyen E
signitic¡liv¡mcnte el clcar¿nced€ la crealinina y pudie¡a producir hipotensión. La
acetazol¿r¡kj., o cl bicarbonalode sodio pudjeranjncrementarla reabsorció¡iubular
n [Ldcqlinidina SrNinieracciones condrogasantico]iné¡gi.as son similaresaperomás
pfon'r¡ciadasqne las de procain¿midaVariasdrogaspoiencianlos electosECG de la
quinidina.El .isapricle estáconlraindicadoDeben€vitaFela gfepaflox¿cina, spalloxacina,
l€notiazi¡as. pir¡ozida,y aniid€presivos ricí.licos Laanrniodarona, jbutili.le_ proc¿inamida,
soLaiol.y propafanoh¿puedenusarsecon pfec¿üción.La quinidin¿lnhibela isoenTima
cilocfon1oP 450 (2D6)y pLrdiera alterar€l ñclabolismode variasdrogasqLLe inctuyent¿
codeínay iramadol.La quinklin¿es mcL¿bolizada por la iso.,hzim¿ cjlocfomo(3A4)rpol
b i¡nlo, pudieraocutrir un metabolismoalt€radocon drosasqrc la inhib€n.compjten Í . c
con cLl¡,o jnducenla enzima.Est¿sincluyenel keioconazoL. cir¡cii.lin¡, eriiromicina,y
r i l o ¡ a v i r ,l a s c L r a l cisn h j b e nl a h o a n z i m a .y l a r i f a m p i c i n ¡ .I c n i r o i n a .f c n o b a f b i t a t ,
fiolllil¡zoDa. las crDlesin(lucenla enzima Los ef€ctosanri.oagLLl¡ntes d€ la warfa¡na
pudicranpolenciarsepor la quinidina

rnsorur^MD^(qenérico,Norpace)
r 1 r i. , , ; , , i , i , n i l r r , , i . ¡ r ; i S i m i t aar o t r a sd r o g a sc l ¿ s et A .E
€ É = : :
,,:! ,, , . .;: . ,¡irr..¡!di: Similara la quinidina.Lós efcctosanricoli¡¿fgicosson más
; F ¿ ¿
prórrun.i. os quc pa.a otEs drogasde esta clas€,y se han rcport¿dola xdóslomi¿,
urgen.i¿g lrecrenciamiccional,conlipación. visiónborosa, e ileo.Pudieracausarhipo,
glicenri¿espe.ialJn.nieen pacjeniesconriessos(porejemplo.¿qrLctlos con ICC, diabetes 3
mellituse¡fermeda.l€shcpátjcasy fenales,o qLLienes romandrogasque afectanIa regu-
o
ln t etu.. k't.s n<..licotD¿, t'(,sds: Similar¿ taquinktina.D¿bi¿o¿ un significativo
efectoinoirópico neilalivo,se debeus¿rcon caut€lajLhio con glucósjdoscardi¿cosen
pacjentescon ICC y aquelLos qü€ ioman betabloqueant¿s. ii E
j =

r3E
¡smohepáiico.Ocur€n €fe.ios
ste, la procainamldaaniagoniza
€jemplo,los inhibidoresd€ la
gravis. Se ven €feciosaditivos € = I
.a
omo la cimetidinay Ia ranitldina
ainamidapudieraprologar los
rizantesy no despolarizantes.
cultanel cl€aranc€renal de Ia

disopiramidaEfectosanticoli
dieraincrementa¡la lrecuencia
€ . á
)sefectosGI son máscomunes
t, ¡áL6eas/vómitos. y cólicos.
diera ocuüi alleraciones de ia
. cegüeranocirtrna.'liplopídy

learance re¡al y cxrrarenald€

lpamil y diltiazemdisminuyen
aa proclucirhipol€nsión. La
renlar la re¿bsorciónlrLbular
'gicas$n sinrjlares peroniás
a
tcnci¿Dlos cfectosECG de Lr
grep¡llox¿cina, spa¡floxacina.
larona,ibutilide,procainami.ld, -€ áa
. á
quiJrkljnainhibela ¡soenzima F_3 €
: variasdrcsasqr|aincluychla É ñ , :
)d'ima cilocromo(ilA4)i por ! :€ E
sas qr|e la jnhibcn.co¡npiten $ t +:
ol, cimcii.Lin¿, €rilromicin¡,y
.6 En é
a , -Pr 3
r i ¡ a , f e n i t o i n ¡ .f € n o b d i b i l a t , 5t€;r:5 s EI
'iicoagulant€s dc l¿ walarina
B - 5 E s i , i s;
3 e i E - : i : : e -
ra
;
É d 3 9 : 1 : i ; €
9 e i E É : ! : - C¿ 9l
.€E : € EEFi i + '\ 3
clos ¿nlicolinérgicos
tun más
1an raporta.lola xerosiomía, 5 5 € i - d ¿ = :
a, e íleo PLrdie¡a
caLrsarhipo I
lo. aqü€lloscon ICC,diabeies
n drogasque afacianla regu
o E e ;5 l E
E
lina Dcbidoa un signiJic¿1ivo
con slu.ósldoscar¿í¿.osar
' a¡a
; : : - ót
É F
aF : E F :
e .1 -
9 M€d(úatos Gener¿ln€nteUt iados

::^s.iist i ¡$: ! ii: Disminuyen la áutomaticidaden el sist€made His Purkinje pero no . Crc&üDRAro Dr rocarNDA
afectan la v¿locidadde conducción. Acortan ianio el período refracla.io €fectivo como la ¡'":.j.,¡i',.j,¡,,-, j. ¡¡¡r.;,':i:l
du"dón del potencial de acción. Sin embarso, el p¿ríodo r€fractario efectivo disminuye der€cup€ración
delnodoSA
menosqueIa duracióndelpotencialdeacción,por Io tantoel mioGdio p¿rman¿ce refrac-
tario incluo posterior a que el potencialde meñbrana en reposo s€ ha r€siablecido. ¡i.-s.,:¡',,¡"rjs r.d:,e:s:'.:- S
severasque incluyenla an€mi
. CronrrDn^ro Dr LrDocarNA o.utrido la hemólisis.eosino
han r¿podado con l¡€cuenc
. CL0RTTDB'\ro DL roirA¡N¡D^

l,j: j i::jrir:!.ji jr;::d¡.i ir

" CLo¡nrDn^roDF¡¡Doc¡rN^(genérico,Xylocaine)
¡i::.'.:ij:¡::.] '¡.:r.< tón: Suprimela automaiicidady disminuy¿el periodorefractario r!i;.rr:.. ,-i.:r, iir; Retarda
€f€ctivoy la duraciónd€l potencialde acciónen el sistemade His Purkinjea concentra- tarios.Los int€n'alosPR, QR!
ciones que no suprimen la automaticidadal nivel del nodo SA. EUa suprime la
d¿spolarización espontáneaen elventficulom€diantela inhibiciónde los mecanismosde . CroB'rüktr¡o D| vorú/¡\a
r€ ¿ntraday actuapreJerentemente sobreel tejjdoisqu¿mico.No poseeefectosanticoli - C¡ onHltlr^¡o riE PnoP,\r
fN¡r
ia.r:.:.!r*.. i"!!',-i.,,i.Pu€de produclrtoxicidadsobre€1SNC,resultandoen ansie- - r,'i^r!,,)a (Tambocor),Usr
dad, apr€hensión,cansancioineruiosismo,desorientación,confusión,mareos,visión
y náus€as/vómitos. Subsecu€ntemente, prevenlfla iaquiaritmiasparo
borrosa,temblores,convulsiones, ocurresupre-
sión de SNC. causandosomnolencia, y pa¡o r€spi
depresiónrespúatoria,inconsciencia, €ntraday de no re-enirada.
rr.i'.:.til;ri:!., .J: .r.¡ :r::r.
faiorio. Los efectoscardiovasculares incluyenla supresiónmiocáfdica,bfadicadia,arriL
rniascardiacas,hipotensión,colapsocardiovascular, y paro cardíaco.S€ han r€portado causaensanchami€nto d¿lQR
reaccion¿s al¿rsicasdesdela urticaia y el angioedemahastael broncoespamoy anafr- Purkinjesin aiectarel miocaf
conducciónAV anómala.por
i ,! i t t r: 1:t . t.. r\& v€ntrlcularespor ¡€ entrada.E
aditivos,y aniagónicosocu'
Í ', ¡r¡ ¡ lri¡ ¡J Ef¿ctossin¿rgicos,
r€n con otrasdrogasantiarritmicas. Pued€ocurrir bradicardiasinusalen pacientesque tanto anterógrada y,/o reiróg
tambi¿nrecibenámiodarona.S¿ ha ¡eportadola asistoliav€ntricularcon la disopiramida .a¡acteristicas
d€l sindromed€
;-¡l .il.:l|:l:'t ..iJ...!'..::
y efectosaditivosocurrencuandose combinacon la adminislraciónconcomilantade I

otrcs mi@mbros d¿ €staclase.tal€scomo la mexileiinao tocainida.Ocurr¿un aumento cuenlaesqu€ la taquicardiave

del ri€sgode hipotensiónen pacientesqu€ r€cibeninhibido¡asde la MAO y agentes ción vent¡icular,resultandoer
antihipert€nsivos, esp€cialmente, los nitratos. repodado la bfadicadiaslnus
taquicardiaventricularLas tor
- Mr ¡r.r ,rN^(senérico,Mexitil) sosmáscomunesincluyenla a
iii-j ;,:ir;J./).i,. ¡! it,¡: Similara la lidocainaexceptoque se absorb¿bi¿n porvia náuseas/ vómitos,constipac
oral. Úul parapr¿v¿niflascontraccion¿s prematurasy la taquicardiaventri r'rir'1.i,!r)¡r', ;4.rlir,r";
ventriculares
culary para al tratamieniode las tofsadesd€ pointes. arrftmicospudiempfoduch €f
ili,, ' i.',,..i.,nri'i ra,1r.LosefeciosGIySNCsonlosmáscomunes.El@strés la quiñidinainhibensu meiab
cl superior
incluya Lasnáuseas/ vómitos, dispepsia,y dislagia.Los el€ctosSNC jncluy¿nla ligerca da .mantalos niv¿lasplasmático
cabeza.ma¡eos,temblores,y ataxia.S¿ ha reportado elneruioshmo, parestesias,alucinacio
nes, vjsión borosa, y en tarasocasjon€sconurlsiones.Los e{ectosarritmogenicosqu€ inclu-
yen la br¿dicardia,bloqueoAV y ariimias auricularesy ventricularespudieran ocunir Tam- ii¡, rlriiirr¡, ri' {r¿¡:r': -
bi¿n se ha r¿poftado la ansjna. Se han reportado las di$rasias sanguin€asque incluyen la dfogasclaseI. Tiene efectosp
tromb@itopeniay leucopeniaen nenos del 1% de los pacient€s. sodioy caracterlslicas parecid
i_ijj:r:..r;..',. ,i,:..-j,:.;::!!;:!rj1f,:i:j La cimetidinaaltera los n¡velessédcos.La potencialdeacciónsin altera.
ciprofloxacinadisminuy¿¿l clearancehepáticomediantela inhibicióndel citocromoP- tencialdeacc¡óny p€ríodorelr
450 (1A2.)t¡ mexiletinainc¡ementalos nivelesde ieofilina.Efectosaditivosocurrencon interualoPR y los tiemposde ,
¡1r... i'r¡. j ,rJ*,ni.,:r1, L
.luy¿n lasconiracciones ventr

140
 sistemade His'Purkinje pero no
ríodo r€fractario €lectivo como la
)do relraclario efectivo disminuye
to ¿l miocardio permmec¿ retac-
n repos s¿ ha restablecido
y disminuyeel períodorelractario
)ma de His-Purkinje a conc€ntra-
del nodo SA. Ella suprime la
inhibiciónde los m¿canismos de
:mico. No pose€€fectosanticoli-
)br¿ elSNC, resuliando€n ansie-
ción, confusión,mar€os,visión
iubsecuentement¿, ocurresupre-
:oriajinconsciencia,
y paro r€spi
ón miocárdica.bradicardia, arrit
raro cardfaco.S¿ han r€portado
hasta€l broncoespamoy anali-
cosj adiiivos,y antagónicosocu-
lica¡diasinusalen páci¿nt€sque
a ventÍcularcon la disopiramida
administraciónconcomitantede
o tocáinida.Ocurfe un aumento
hibidoresd€ la lvfAo y ag€ntes
:pio qu¿ s€ absorbebien por via
rematufasy la taquicarclia
v€ntri
náscomunesEIestrésGlsuperior
fectosSNC incluyanla liger¿,ade
Mosismo, parestesias,alucinacic
t af¿ctosarjimogénicos que inclu-
ntÍculares puclieranocunir Tam,
vasiassanguin€s que incluyenla
a aliera los niv¿lesséricos.t¡
e la inhibicióndel citocromoP-
ina. Efectosaditivosocuren con
. Cr.orrrrRÁroDri rocArNDA(genérico,Tonocard)
r-,¡..,i.'.., r, :' ,j. ri,:;,ji, Similara la m€xiletinaT1€n€poco ¿f¿ctosobreeliiempo
d¿ r¿cuperación del nodo SA, el tiempo de conducciónSA, y tiemposref¡actariosnodal
F.,ri; ¡i'¡¡'r: rr!r:'.:¡isi Similara la mexiletin¿.Pu€d€causaldiscrasias sanguln€as
s¿veras que incluyenla anemia.neutropenia,l€ucopenia. y aglanulociiosis.
Tambiénhan
ocurridola hemólisis,€osinofilia.y irombocitopenia.Las ¡eaccionesdermatológicas se
han repoftadocon frecu€ncia.tá fibrosispulmonary el paro respiratorioocur€n en
¡r ¡.',r¡.j¡r¡¿:; r¡.,ii¡rJhr{!ú!:!¡: Similara la m€xiletina.
i.n1rr!,s :.¡i*-'. rili Retardanla velocidadde conducciónsin af€ctarlos p€riodosrefrac'
tarios.Los intervalosPR, QRS. y QT todosse €nsanchan.
. CLoRTnDR^ro DriMoR(rzrN^
. Cro8rnDrr,ÍoDr,PnoPnNoN^
. Ilr.r.cÁrNrD^ (Iambocor),Usado para tratar las aritmias que am¿nazanla vida y para
prev¿nirla taquiarritmias paroxístlcas
supraventriculares causadas pormecanismosder¿
entraday de no re-entrada.
r!'í-¡c,¡iri!!¡, ¡¡: ',,.i!:',, Reta¡dasignificativam¿nte la conducciónHis-Purkinj€y
causa€nsanchami€nto delQRS,y acortala duracióndel poiencialde acciónd€1alibra de
Pufkinjesin aleciar el miocardiocircundani€.Ella actúasobrela via anterósradade la
conducciónAV anómala.po¡ lo tanto acabandocon las taquicardias paroxlsiicassupra-
v¿ntriculares por r¿ ¿ntrada.Elfl¿cainideincrementalos p€ríodosr€Ífactariosde las\,,las
tanto anierógraday/o retrósrada,disminuy€ndola conducciónen las vías accesorias
características del síndromede Wolff ParkinsonWhit¿.
ii.i,!.;¡;;;r'. .¡,:'!r-i3,,s. Puedeexacerbaro causararrilmiascardíacas.Lo más fre-
cuante€s que la taquicardiaventricula¡pued€deterio¡arse y tÉnsformaFeen una fibdla-
ción v€ntricular,r¿sultándo€n la muet€ a pesarde los intentosde resuciiación.Se ha
fepoftado la bradicardiasinusal,variossradosde bloqueoAV y prolongaciónQT con
taquicardia ventricularLas toBadesd€ pointestambiÉnhan ocuñdo. Los efectosadver-
sosmás comunesincluyenla altefaciónv¡sual,ñareos, astenia,ed€ma,dolor abdominal,
náuseas/ vómitos,constipación,c¿fal€a,fatiga.y tembLor
j;j"rlJ.:iin.,. !¡,:¡¡i.nr¡,!¡¡',i,, E Lu s o c o n c o m j t a n tceo n o i f o s a g e n i € sa n i i -
affltmicospudiempfoducif efeciosaditivos,antagonhtas,o sin¿rgicos. La cimetidina,y
la quinidinainhib€nsu m€iabolismohepático.El lso concurrent¿con la digoxinalncr€
.n¿nta los nivelesplasmáticos d@dlgoxin¿.
. ()rr¡!De^rr Dr:Mrtrü(rzrN^{Ethmozine)
ni i,!¡:,:,n,¡¡ri {r¿;rJ¡i Tien¿aspectoscaracteristicos d€ todaslassubclases d€ las
d¡osasclaseI Tiene efectospafecidosa la quinidinasobreel bloqueode los canalesd¿
sodioy caractelsiicaspar€cüasa la lido.ainacomo €l acortamientod€ la duraclóndel
potencialdeacciónsin alteraciónde la repolarización. Ella prclongala duracióndelpo-
tencialdeaccióny perfodorefractario¿f¿ciivomásqueel Jl€cainide. Tambiénprolongael
ini€nalo PR y los tiemposde conducciónnod¿lAV e intravenbicular.
¡1,:¡f, ,:i,,,',i 'lí¡r¡sd:i, Las r€accionescardiovascularesadversasmás comunesin
cluyenlasconira.cion¿sventriculafes prematuras,taquicardiaventricular,angina,e insu-
141
 9 MedicanentosCe¡eralñ€nte ljtil¿ados

ticienciacardíaca.S€ han r¿portadoepisodiosimpodantesde taquica¡Cia sinusal.pudiera . Tos¡LAro DEBREflLro(senéri

induci taquicardiaventricularo torsadesde point¿s,las cual€spuedenser Iatales.Los
ventricularyla taquicardia venh
€t€ciosGlincluy€nlasnáus€as/vómitos,dolor abdominal.diatrea_y dispepsia.Ha ocu-
rrido la el€vaciónde las enzimashepáiicas durante la terapia. t¡s ¿fectosSNC incluy¿n ta elección.Sin embarso.pudier
mias asociadascon hipoiermia
ansiedad.mareos,fatisa,tembloacelalea,y visiónborrosa.Ha ocurridola fiebreinducida
itfe.a";süo.1¿ c.c;ón: S
dad simpáticomiméticay pud
!"i.t.!' .it\tus ¡r¡,.!ican!.¡!i4scs: l¡ cimeiidinainhibe el clearancehepático.El
uso concurr€ntede los glucósidoscardiacosha r¿sultadoen delectosde conducciónAV causala liberaciónde epine{r
¡ncluyendo bloqueocardiaco.t¡ moricizinaaumentaelmetabolismode la teofilina.Tam- sansliona¡es.Sin embarso,€l
b1Énind€m€ntalos ¿f¿ctosanticoagulant¿s ducianciaa nivelde la membra
de los derivadosde la warfarina.
duracióndel pot¿ncialde acci
. CroR¡trDR^ron! pto¡raF.NoN (Rythmol) retadar la velocidadd€ conduc
R¿rc.¡one$ d.túar¡as: La
lt!...r:¡$¿i.r .r¡i r.r¡ó¡. Similar a otfos agentesclas€ICi sin embargo,tambi¿n
poseeactividadbloqueantebetaad¡€nérgicaa dosisterapéuticas. tituyenlas más fr€cuentes.La l
La propafenonadismi
nuye la velocidadde conducciónautomaticidad. ción inicial de norepin€frina.I
y exciiabilidad
del tejidoauficulovent¡i-
culafinternodal,increme¡tala du¡acióndelpot€ncialdeacciónen €lnodo AV, y prolon Tambi¿ns€ ha reportadolas nr
q d e l f e | o d o P r o l L a f i oe l p ¡ i o o ' l d ! v o r ¿ , , . . o asociadocon hinchazóny dolo
d-
h1 tt,<t c. iah e s ni..Ii.o tr.
i¡¿r!..tun.r c,!!'.¡s,:J: Las más comun¿ssonlos mafeos.disgeusia, visiónborrosa,
consiipación.diarr€a,cefalea.náuseas/vómitos,d¿bilidad,yxerostomia.S€ ha r€porta- micoscon efectosaditivos,anta
usa€n combinacióncon slucós
do la taquicardiaventriculardesenerando€n una fibrilaciónvenrrjculara pesarde la
r¿sucitación, y la muefte.Tambi¿nha ocurido insuficiencia resuitar€n un aumentod€ la se
cardíaca,ansina.bradicardia
ción positivade los receptoresi
sinusal,salpullidocutáneo,y ed¿ma.
ii;¡.,r,:..r'c;;e! ::!¡¿l;, a,r..,¡,'s{s: Iniefactúacon otrosagentesantiaritmicos,por . Cr.onr¡'Dnaro Dr,^M¡oD^Ro
€j€mplo,intemcciónsignificativacon los b€ta-bloqueant€s S¿ ha mosiradoqu¿ incre-
mentala concentraciónplasmáticay €liminala vida mediadel propanololy metoprolol. las arriimiasv¿ntriculares r€ffa
potenteinicialmentem€rcadea
Aum€nta¿l ¿fectoanticoagulante de los derivadosd¿ la warfarina,increm¿ntándoel PT rrlrlo¡ii*¡o ¿., úú:iói: I
en 25Va.
mentesobr¿¿l mioca¡diopam
pot@ncialde acción Ella r¿tard
Ag€ntas Cl.¡se II
los ionesd€ potasioque ocuÍe
]|kr (¡J;:nro J. d..,it¡¡, Las drogas bloqu@ani¿s bela-adfen¿rsicas d€prim€n la el periodof€lractarioef€ciivoe
automaticldad, prolonganla conducciónAV, reducenla fr¿cu¿nciacardtaca,y disminu- m¿mbrána.Es un bloqu€ante
yen la coniraciilldadcardiaca.Son patlcularm€nteeiectiv¿sen €i tratami€niod¿ las velocidadasc€nd€ntede la fas
laquianitmiascausadaspor @lincrementode la actividadsimpática.Ellos r€tardanla v€locidadde conducción Tam
frecuenciavenlricularen el fluttefy fibrilaciónaur¡culares {as€niesclas@ IL) Ella inhibe co
rr:,,:,,,,l.,¡J¡!Jr':n¡(.Broncoespasmo(drogasnoselaciiva),insufi.ienciacardlaca piedadesianto vagoliticasy blo
congesliva,y paro cardlaco.La bradicardia€s común La suspansiónrepentinapudi€ra tenclavascularcardíacay p€rif¿
conducira la anginay la muertesúbita. miocáfdicod€ oxiseno.
t ' , , , , , , , i , , , , . : , f : - j ! . Í , r . n , , s i s . V ¿ a l a si n t € r a c c i o n €
mse d i c a m e n t o sdaes l o s Reo.cionca o.lo.,rsdsi AI
antagonistas de r€ceptoresbeta-2(pásina121 ) alsunosef€ctosadversostls €l
nes pulmonares,las cualessor
Aga¡tes Clasc III (Tabla9-7b) neumonitisintersticial,neumon
Prolonsanla duraciónd¿l potenciald¿accióny retafdanIa repolarización,
lo cualincre, bre,y clisneaprogfesivason pro
mentaelp€ríodofefraciarioyretardala despolari,ación
venrricular€spontánea.tás dro raros de sÍndrome d€ €strésresp
gas claseIII no se consid€raniniefcambiables. la h¿patotoxicidad fatal(cirros¡s
. T o s n , l r o' , 1 s u . r r b colestasis, y pancreaiitis.Tambi
. Cro͡oDR^roDE^lxrDARoNA
. CLonHDRATo Los efectoscardíacosincluy€
D'r sor ror
QT y iorsadesd€ pointes.Los

742
es de taquicardiasinusal.Pudi€ra
s cuales pueden er falales. Los
ral,diarea, y dispepsia.Ha ocu-
rpia.Los efectosSNC incluyenla
ta. Ha ocurridola fiebreinducida
inhibe ¿l clearancehepáiico.El
) en defectosd€ conducciónAV
n¿tabolismo de la t€ofilina.Tam-
lase ICi sin embargo.también
péuticas.t¡ propafenonadismi
bilidad del iejido auriculo v¿ntri
acciónen el nodoAV y prolon
Er¿os.disgeusia,üsión borosa,
ed,yxerostomía.Se ha r€poria-
ación veniricular,a pesard€ la
cia cardíaca,angina,bradicadia
)tros ag€ntesantiaritmicos,por
t¿s. Se ha mostradoqu¿ incre-
lia del propanololy metoprolol.
warlarina,incrcm¿ntando€l PT
beia'adrenérgicas deprimen Ia
fr€cuenciacadíaca,y disminu-
rtlvas €n el iraiamienio de las
lad simpáiica.Ellos retardanla
selectiva),
insuficienciacafdíaca
a suspensiÓnrepenlinapudiera
:cion@smedicamentosas
d€ los
la repolarización,
lo cual incr€-
r¿ntricularespontán€a.Lasdro
. Tosrcro Dr.Bnrf,on (genérico,Breiylol):Indicadoparael iratamienlode la librilación
ventriculary la iaquicadiaventr¡cular inestable,aunqu€no constituy€la drogade primera
elección.Sin embarso,pudieras¿rel as€nted¿ elec.iónparaeltratamientode lasalrii
miasasociadas con hiDotermia.
¡{e.¿r¡sr¡o {¡e d.¿tón: Se d€sconoc€su mecanjsmodeacción¿xacto.Ti¿n¿activi
dad simpáiicomiméticay pudierainducir una hipoiensiónpostural.Inicialmente.ella
causala liberaciónde €pin€frinade los gangliossimpáticosy neruiossimpáticospost'
ganslionares.Sin embargo,ella no depleialas cai€colaminas o inteNi€necon la con
ductanciaa niv€ld¿la membrana.El bloqueoadr€néigicoresuliaen un incrementode la
duraciónd€l poiencialde accióny a un incr€m¿ntodel p€riodo¡efractarioefectivosin
r¿tardar]a velocidadde conducción.
R.io(:.nrx,s adrcrsas: táhipot¿nsión,mareos,ligerezade cabeza.ysincopecons-
tituyenlas más frecueni€s.La hlp€riensióntransitoriapudie¡aocurir debicloa la libera-
ción iniciald¿ norepinefrina.Esto pudieraasociarsecon bradicardiasinusaly angina.
Tambiénse ha repodadolas náuseas/vómitosy diarr€a.La terapiaa largo plazose ha
asociadocon hinchazóny dolor parotfd€oy lingual.
I ¡tt,at..iot.s n.,.lt.d tDertosdsi Pudi€rainieractuarcon otros agent€santiarÍt-
micoscon electosaditivos,antagónicos,o sinérgicos: Pudierainduciraritmiascuandose
usa¿n combinacióncon slucósidosca¡Clacos. El bloqueosimpáticoprolongadopudiera
resultaren un aumentode la sensibilidad a los simDático-miméticosdebidoa una requla-
ción positivade los receptoresadr€n¿rgicos.
. c¡onffiiÁro r)r,aM'oDAnoN{CordaronejPacerone):Indicadopara el tratamientod€
las arfiimiasv€ntriculafes rejractariasque pon€n en peligrola vida. Es un vasodilaiador
potenteiniciaiment€mercadeadocomo un agenteaniianginoso.
lrÍetat¡is!,ti (¡. d..tór: Se d€sconoc€su mecanismode acción. Actúa directa-
mente sobreel miocardioDarademora¡la r¿Dolarización € incr€mentarla duracióndel
poien.ialde acción.Ellareiardala repolarizaciónm€diantela inhib¡ciónde los flujosde
los lonesde potasioqu@ocurra¿n las fases2 y 3 clelpotencial.le a.ción Se prolonsa
elp€rlodo refraciarioelectivoen todoslos i€jidoscardiacossin ¿lterarel potancialdela
mambrana.Es un bloqueantedébil del canal cle sodio (asent€sclase I) y r€tarda la
valocidadascendent€d¿ la lás€ 1d€l pot@ncialcl€ acción, con lo cual se retarda la
velocidadde conducción.Tambi¿ndaprime la au(o.iaiicicladde los nodos SA y AV
(ageniesclaseIL) Ella inhibe competitivam@nLe los receptor¿salfa y beta y poseepro-
pieclades tanto vagolíiicasy bloquentesde los canalcs(le calcio.Ella disminuyela resis
ienciavascularcaKlíacay periférica,con lo cualse disñinuyela poscargayelconsumo
miocárdicod¿ oxiseno.
tl¡d..n,k's ¿.¡ú¿,sús: Aproximadamenre70,t, de los paci¿ntes@xp€rimeniarán
alsunosefectosadv€rsos.Los efectosadv€rsosno cardiacosmás severosson lasreacclo
nes pulmonaresjlas cualessón fatal¿sen el 10rli de los paci€ntes.Ellasincluy€nla
n€umonitjsintersticial,neumonitispor hipeÉ€nsibilidad, y fibrosispulmonar.La tos, fi€
bre, ydcnea prosresivason probablescón o sinderramepleural.Se han r€portadocasos
üros de sindromede estf¿srespiratorioasudo(SERA)Pr€sentándos€ en rarasocasion€s
la hepatotoxic¡dad Jatal(cirfosis,
hepaiiiis)Pudi€ranocurrir€l dolor abdominal,anofexia.
colestasis. y pancr€atitis.
Tambiéns¿ha reportadola neuirop€nia.panciiopenia,y lrom-
Los ef€ctoscardíacosincluyenelbloqu¿o AV bradicardiasinusal,prolonsacióndel
QT y iorsad€sde pointes.Los e{ectosneurolósicosincluy€nla neuropatiaperif¿rica,
143
9 Med'cúenLos Generalúente Utiliados

ataxia,y temblor.La amioda¡on

signiilcatlvosobrela lunclóntlro
h¡potiroidismo. Ha ocurridola f(
E
E
crolisisepid¿rmicatóxica. Final¡
yenla vislónborrosa,foto{obla,c
lar, y neuritisóptica.
a
d Inteftcciones orcdicamen
micos.La admlnlstración concor
de calciopudieracausarefectos¿
c usanloscitocromos344 y 2D6. I

g
É
coadmlntstractón
flecainide,
cardio\,?scular€s
de metoprololy
procainamida, qulnid
adv€rsos,inclu!
na,s¿hanreportadoconel usoco
s EIdoblamientodel PT ha ocurrid
Finalmente,lasdrcgasquepudie
sivostrlclclicos,f€noiiazinas, c
coadministrafse.

3
5
. ClonH|DaATo DEsorar,or(Bet
Me.:.n1lsfio d. accíónj El s
isómeroconstltuyeun beta-bloq
dad andarrrimlcaclas€IIL Los el
nodalAV dismtnuidas. Los ef€ck
mentodel p€rlodorelractartoefe
fi€dcclo,res ddu€rsdri Un i
g ventricular,taquicadlaventrlcula
a slnusal, dtsneajanglna,palpltac
f ! di€raocunir d¿bidoa Ia lnterf€r€
I n te rccc loñes medl cane nt
quinldlna,procalnamtda, amtoda
.6 g ; digoxinapudi€rapromov€ranitn
'6 menteverapamlly d ilazempudl
€ i pr€caución €xtr€maconlasf€notl
. g Á
€ > .t la MAO d€bldoa susef€ctospro
I m¿nte,losantlácldosInterflerenc
9 B
Ag€nies Clase IV
É € VeaBloqueantes
d€ los Canal€sc
R 9
* Agentes ClaBe V
2 É Cardfacos(págln
V€aOlucósidos
€
Agent€s No Claslflcados ('I
E € . ADENoSTNA lAdenocard,Ad€
s paroxlsiicqs
taqulcardtas suprave
.E Parkinson-\/hite. No €s€fectivo€
e g

744
at¿xia,y t¿mblor t? amiodaronaes un análollode la tiroxinay pudieratener un ¿fecto
significativosobrela funcióntiroidea.S¿ ha r€portadotanio el hipediroidismocomo el
hipotiroidismo.Ha ocurridola fotosensibilidad, decoloraciónazulsris d¿ la piel, y ne
crolisis¿pidérmicatóxica. Finalment¿,las alteracion€svisualesqu€ han ocurridoinclu
yen la visiónborrosa,lotofobia,degeneracióncorneal,€scotomas,d€generación macu-
lar. y neuritis ópiica.
¡'¡,¿rr..iones r!e.it.d,r,rrlos¿-<r Pudierainteractuarcon otrosagentesantiarrif
micos.La administración concomitantede betabloqueantes o bloqu¿antesde loscanales
de calciopudieracausarefectosaditivos.Puedeinter{erircon €l clearanced¿ drosasque
san loscitocromos3A4y 2D6. Han ocurido reacciones cardiovascularessev€rascon la
coadministración de meioprololy propanolol.Incrementalos nivelessé¡icosde digoxina,
fl¿cainide,procainamida,quinidina,y fenitoina,conduciendoa lá toxicidad.Los ¿fectos
ca¡diováscular¿s adversos,incluy€ndola hipotensióny bradicardiar€sistent€a la atrcpl
na, sehan ¡eportado con el uso concomiiantede anestésicosgen¿ral¿sinhaladosy fentanil.
EldoblamientodelPT ha ocurido con la coadministaciónde derivadosde la warfarina.
Finalmente,lasdrogasqu€ pudi€ranprolongar elintervaloQT,lal€scomo los aniidepre'
sivos iricíclicos, Jenotiazinas,cisapride, grepafloxacina,y sparfloxacina,no d¿b¿n

. Cro¡¡mn¡¡t¡ o¡r sor¡¡.or lBetanlace)

¡C{,.¡,r;sr&r r¡., rc, i.i:¡i E sotalolconstituv€una mezclaracémicad€ isómeros.Ell-
isómeroconsiiluyeun beta-bloqu¿ánt¿ no s¿lectivo(clas€Il)y €l d- isómeropos€eactiü-
dad antiarrítmicaclaselll. Los efeciosclasell lncluy¿nla conductancia v r¿fractoriedad
nodalAV disminuidas.Los efectosclas€III incluyenia repolarizaciónfetardadae lncfe-
mento del períodor¿fraciarlo¿fectivo.El sotaloltambiénprolonga€l intervaloQT.
H!r'ú t}r.$ ¿,rl,r,s,rs: Un inierualoQT prolongadopudi¿raconducira fibdlación
ventri lar,iaquicadia v€ntricular,y torsadesd€ poinies.Se ha reportadola bradlcardia
sinusal,disn€a,angina,palpitaclon¿s, mar¿os,y náus¿as/vómitos.la hiposlic€miapu-
di¿E ocurrirdebidoa la inierierenciacon la glucogenolisis.
I*t!.*u\.ir*ter sn,4d;N.at,)s,,s: Otrosag€ntesantiarítmicoscomoeldisopiramide,
quinidina,procainamida, amiodarona,ylidocalnanod€b¿nusarseconcomitantement€. Lá
digoxlnapudlerapromoverarritmias.Los bloqueanies de los canalesde calcio,¿sp¿cial
mente verapamil y diltiarem pudl¿ran causar bloqu@oAV ¿ hipotensión. D€be ejercitarse
precaución €xtr€macon lasfenotiazinas antid€presivo trjciclicos,
astemlrol,¿ 1nh1b1dor¿s
de
la MAO debldoa susafectosproaritmosénicos.El cisaprid€estácontraindicado. Flnal-
¡neni€, los antiácidosinterlier€n con la absofción gastrointestinal.

Agertes Clasc IV
V@aBloqueani€sde los Canalesde Calcio(pásina124.)

Agenlas Clase V
Vea ClucósidosCadlacos (pásiná163.)

Asent¡rs No Clasificados (Iabla 9-7b)

, AD'N{¡srN^{Adenocard,Adenoscan):Usado primariamenteen el manejo de las
taquicadias paroxlsticassupraventricularesr€ €ntrantes, incluyendoel sindrom¿de Wolff
ParkinsonWhit€.No ¿s¿f¿ciivo¿n la conveEióndela iaouicardiaventricularnero €s útil

145
 Medicanenlos
G.ner¿Lrorte
tjrili¿adós

.omo una ayLdadiagnóstica €n la determinacióndelrltnrombyacenteen lastaquicardias

de conrplejo¿mplio Ella producevasodilatación y dismimye €l consumocaidiacode
oxígenodebidoa susejectoscronotrópiconegaiivo.
i,it t n n i ..t o rle N{tót1. Estimulalos canalesde potasiosensibles a la adenosinaen
la duricüloy nodo SA, causandoun ellulode poiasioqu¿ hip¿rpolariza los tejidosauricu- 3
laresproduciendobradicardia. y reduciendola dufacióndel potencialdeacciónauÍcular
e
El declivede la las€ 4 del pot€ncialde acción€s reducüo sú, efectossobre la {ase 1
(¿scenso). c¿ract€risiico de los bloqueantes de los can¿lesde calcio.Estoresultaen un
bLoqueo nodalAV y reducció¡de la reJractorie.lad anterósradade la vía accesofia.
i'ii1vr'¡¡',éi ¡!.i!.rscs: La mayoríade las reaccioncsson l€vcsy de corta üda €
nrcluye¡la disnea,enroj€cimie¡lo.ftareos, cefalea,pres¡ónio!áci.a, náus¿as/vómiios,
ligererade la cab¿za.y parest€sias. Las aritnrias cardiacasindrcidasincluyenla CVP, E
compl€joauricularpfematuro(CAP),bradic¿Kli¡sn,uil. l.qLric¡¡didsn,Lbal.y bloqueo
AV. las cualespudi€rancondLrck¡ la ashloiiao paro .aKliaco € .e
I

lsl.:rícr'lor€! rFerJ'c¡'$"rr'.,..., La metilxa¡iinas(teolilinas.cat€íDa)bloqu€an

compeiitivanrente los e{eclosdc d a¿.nrxi¡¡ La ..rb¿m¿zepi¡rapudieraincrementarel
srado de bloqueo.¡rdi¿.o

Agentes Tromboliticos (l:bL¡9 8)

5 €
I
Todos eslosagcnlesse usan parenleral¡renteen el manelod€l infado del mioca¡dio, 2
emboliapulnronarI o¡L,oiit vc¡rosaprolunda,cánulasarle¡iovenosas
ocluidasy tronrbo
sjsy cn,Lroli.,
¡ .ri.¡ ¡g,nL,, É

In I r. ¡\l
ac l p l a s m i n ó g e n o ,
i . i , . , . : ; . r t . , l a i . i n r ! : S e a d h i € r €a l e n L a c a€ r g i n i n av ¿ L i n d
.fsLlr¡,nlo c,, h Í(r,,,¡ción de plasminá.La plasminacl€gra.l¡la IiL,r¡Dy cl tibrinósenoal c
iglaL qü. Losf¿.iorcs procoagulantes V y VIII. L¡ alr¿ptoquin¿s¿Ioma un complejo =
¡cliv¡d,tr .oD el pLasminógeno, nrientrasque la uroquinasaaclúa(lireclamentesobreel
pl¿s¡rilr',geno.La enzima plasñina aciúa sobr€la superficiede y dentro dellroñtro y
émbolo,y en la ciculación.Los productosde la d€sracLación cL€la ljbrinay€lfibrinóseno
cjqcq¡ un electoanticoasulante mediantela alter¿ciónde l¿ polifr€rizaciónde la ilbrlna
y .lc l¡ fr¡ición plaqueiaria.
E ' E E
llsl ltt:PIOQ(IINASA (Kabikinase, Stf€ptas€)
ia,1i , ;' :, ,¡¡¡,....¡r¡, Puclicr¿nocurir hemorr¿gi¿s i¡ieúi¡\ i¡rilo mcnorascomo
mayorcs TaDrbi¿nsc ha reportadohenatoma, hema¡ria, y h¿mopiisis.La hemotragia E
I
esponiáneaseveraocure con menor Jfecu€ncia €n incluy€hemorragiascerebnles,fe
irop€ritoneal.gcnikrr¡in¿ria.y CL La ocurfenc¡ade ñagulladuras,¿quiñosis,y forma- E
ción de púrpura€sprobable.€specialment¿ posie¡iorala administfación IM. Ha ocü¡klo
liebre en tanlo co¡D cl 2l')i, de Lospacientesdur¿ntecl lr¿l¡¡¡ierlo In hjpotcnsión.
algunasvecess¿vera.ocurre en lrlo a 10yo.le los pa.ie¡t€s Ln l€sió¡ de reperlusión
consecutiva¿ la ljsjsdcl lrombo coronariopudleraresullaren arrilmias.las cu¿lesinclu
no subyacenteen las taquicardias
ninuye el consumo cardíaco de

)tasio s€nsibl6 a la adenosinaen

e hiperpolatiza los iejidos au¡icu-
del potencial de acclón audcular
rcido sin €f€ctos sob¡e Ia fase 1 €
es de calcio. Esto r€sulta en un
rósrada de la !'la accesoria.
)nes son leves y d€ cofta vlda e
Eión toÉc¡ca, náuse6/ vómiios,
racasinducidás incluyen la CVR
rl, taquicardia sinusal, y bloqueo

ms (teofihnas, cafetna) bloquean

mazepina pudiera lncr€meniar el

Lanejod€l infafto del mioca¡dio,

Íleriovenosas ocluidasy trombo-

fnina- valinadel plasmlnóseno,

]radala Jibrinay el ¡ibrinóg€noal
eptoquinasatorma un complejo
Ésa acitradirectam€nt€sobr€el
erflclede y denirodeltromboy
É s E
=?,E¡É
Ei É'

3 1 E ÉÉ €€s:E
clónd€lalibrinay elflbrinógeno € 5 S
de la polim€rización d€ la fibrina .
EEIEÉE É É E g €
É *E3=
as lnt€rnastanto m€norescomo € F a * s 3F?ÉéF
rla,y hemoptisls. La h€morragia
luye h€morragiasc€r€brales,rc- E € E á eÉ? € c E {
F 5 5 É € s g B s s {
agulladuras, equimosis,y forma-
a adminisiraciónIM.Ha ocurrtdo
el tratamiento.La hipoi€nsión,
ientes.La lesiónde reperfusión
tar ¿n arriimias,lascual€slnclu-
?
g
 9 Medican€ntos Gene¡almente Utilizados

yen coniraccion€sventriculares p¡ematuras,riimo d€ un1ón,fibrilac¡ónauricular,iaqui-

cardiaventricular,o bradica¡diasinusal Pudi€raocurrir la emboliapulmonardürant¿¿t
Agentes Anticoagulanl
tratamientodel infarto del miocadio.
i1 , i. i i . , , er¡i.{*hri rrx,!}: Los inhibjdor€splaqu€tarios,anticoagulani€s, ' ANr¡rRoMsrNAIII
AINES,o sul{inpira,onapudi€ranincremeniarIa probabilidadde hemoragia. crandes
dosisde salicilatos(> 6 s,/d)pu€d¿ncausarhipoprotrombinenia La aspirina a bajas . ENoX^PARTN^
sóD¡ca
dosisno incrementalas reacciones adversas.Los ageni€santifibrinolíiicos,
incluy¿ndo€l . ARDHP IINA sóDrc^
ácido€psilon aminocaproico,aprotinina.y ácidotranexáñico,pudieranantagonizarlos
as¿nieslibrinolíticos.El ácido valproicoy ciertascefalosporinas,las cuatesinctuyenel
cefamandol.c€fopera,ona,y celotetan,puedencausarhipopforrombinemia. Et G¡ntgo
b¡lobopued¿causareleciosantiplaquetarios significativos.
tn estreptoquinasa incluy¿ta - HL¡,aR¡NA (senérico):
Un coasul
formaciónd€ anticuerpos,lo cual pudi¿raconducira reacciones d€ hipe¡sensibilidad. compu€stod¿ cad€nasde residuo
do para la prevenciónd€ la tromboe
" t,B¡,orrN^sa(Abbokinas€) venosay tromboembolismo pulmo
ii*ac¡iirfr r.i,r'.r,r:-, Sangrado,fi€bre. y aritmias cardíacasal igual que la o intarto agudo del miocardio.
estreptoquinasa.No es una proteina€xtr¿ñay por lo tanto no induc¿la producciónde rll¿¡1!,isr¡ó de úc,,;i'{j Ej¿r
aniicueeos y posibt¿s¡eacciones de hipeBensibilidad la actividadde la antiirombinaIII (l
Similara la estreptoquinasa. de enlacede álta afinidada la Al
coniofmaciónen la AT lll, Io cu¿
" ANlilr{} is! (Enrinase):
Complejocompuestodeesrfeptoquinasa y lys plasminóseno coasulación IIa (trombina),Xaj y lX
humano El anjsireplas€se actjvapor ia desacilación d€spuésd¿ Ia inyección,conviftién- 18 sacáridosno son capacesdeen
dola €n estreptoquinasa. estasmol¿culas de heparinamásp(
' Similara la estreptoquinasa tro¡nbinaporla AT lll. A dosissup€
. ' , , ,. . Similara la estr¿ptoquinasa. m€dianteun s¿sundocofactorplas
las mol¿culasd€ heparinaconti€n
- r\r r r\, (Actjvase):Una Iorma biosint¿iicadel áctivadord€l plasmiñós€notisular afinidad.Se r€quierealr¿dedordei
da con la irombina(trombinad€ s!
,.':,. Hidroliza directamenteel enlace arsinina- valina del ATIIIes incapazde inactivar€lfack
plas¡irrógeno,convirtiéndola en plasmina.Alcontrariodela ¿streptoquinasay uroquinasa, fici¿sen elcomplejode protrombi
suacii\¡d¿¿dependede ia presencia de librina.Sólop€queñas cantidadesde ptasminóseno altam€nt¿variabl¿sde la heparina
se convierlen€n plasminaen ausenciade librina. !',idr iix!.j d{r¡!,¡:n¡s: Lasmr
, r . ,:¡,,i Similara la ¿streproquinasa exc€propor ta alefgia. franca,sangfadocl, epistaxls,hem
, ,tj, ,,,,i:.i,r+:.i:.": Similara la ¿sireptoquinasaLa adminisifación tadas.La hemorragiaintraocular,I
conconritanieda nitroglicerinapudien comprom€tefsu elicaciaterapéutica reportado€n 16% de los pacienie
heparinaporcina debidoa la aciiv
. In i,,{ '! (Relavase): Asenie trombolíticopar€nteratd€ i€rcerageneración.Consfltu pudi€raser la manif¿stación inicia
y€ un aciivadorr€combinante d€l plasminógeno (r-PA.)Consistesolode laspafes kringle- oros tipos d¿ r€accionesalérgica
2 y prot€asade la mol¿culat PA. Es máspotentequ€€lani¿plase,aún cuandono parec€ rinitis, conjunilvitis,taquipnea.hiI
tener una nrejoreficacia. heparina inhibe la síntesisde ak
: ,. ! El mismoqu€ el anteplas€.También,susaccrones¡armaco hip€rcalemiaresultant¿.t-a osieop
lógicasson dependi€ntes de Ia presenciade fibrina. mientoa largoplazocon heparina
,rr,.r, | ¡ I .,,ri: Lasmismasque para¿1anieplaseexcepioque s€han repor n€uropatiap€rilérica.
iado varioscasosde rea.cionesanafilactoid€as. rrl.,l¿! irtrc¡; r"df¡.r,¿¡r¡Ér
I , , ,,., .'J.,.-:'".;Las mismasque par¿el alt¿plase. que toman inhibldor€sde ECA. Lr
inhibidor€splaquetarios (aspirjna),a
(warfarina.)El efecto anticoasula
aniiirombinaIlL Riegosadicionale
qu€ toman drogasanii¡eoplásicas,glr

148

unión, fibrilaciónauricular,taqui
dr la emboliapulmonarduranteel
res plaqu¿tarios, anticoagulantes,
babilidad de h¿morasia. crand€s
trombinemia La aspirina a bajas
rtesantifibrinolíticos,
incluyendoel
¿xamico,pudieranantagonizarlos
alosponnas,las cuales¡ncluyenel
r hipoprotrombinemia. El G¡¡kso
ivos. La esireptoquinasaincluye la
'eaccionesde hipers¿nsibilidád
riimias cardíacasal igual qu€ la
ianto no inducela producciónde
treptoquinasa y Iys plasminógeno
espuésde la iny€cción,convirii¿n-
ctivadordel plasminógenotisular
:e el enlace arginina- valina del
le la esiraptoquinasa
y uroquinae,
ueñascantidades de plásminós€no
sa exc¿ptopor la al€rgia.
;treptoquinasaLa administración
u elicaciaterap¿utica
I de i€rc€rageneración.Conslitu-
3onsistasolod€ laspa(es kdngl¿-
anteplase,aún cuandono pafece
. También,susaccioneslarmaco,
teplaseexcepioquese han repor-
Ag€nt4 Antic@gulantes
Agentes Anticoagulantes (Tabta
9 9)
. ENoxar^R¡N^
sóDrca
. AnDEPARTNA
soDrc^
. Hrpan'NA(senérico): Un coasulanteparenieralqueconsisle€n un siucosaminosticano
compuesiode cadenasd€ residuosalterantesde D- glucosamina y ácidou¡ónico.Indica-
do para la prev€nciónde la tomboembolia venos, para el iratamienio de la tromboembolia
v€nosay tromboembolismo pulmonary paraeliratamientoprecozde taanginainefabte
o inlado agudodelmiocardio.
M<,c(ii.tstu Ll<,eti:iót'. Ejerc¿su acciónanticoasulante nedianie ta aceleración de
la actiüdadde la antitrombinalll (AT I1l.)Estaacción¿s debidaa su pentasacárido único
d¿ enlaced€ alta alinidada la AT IIL AI enlazarsecon la AT III causaun cambio de
conformaciónen la AT III, lo cual acelerasu habilidadDam inactivarlas enzimasd¿
coasulaciónIIa(trombiná), Xaa, ylxa. Las moléculasdeheparinaquecontienenmenosde
18 sacáridosnoson capac€sd¿ enlazartrombinavATIII simuttán€ameni€. por Io tanto.
e. d- mol€Lula(d€ hopd.i"rdmá, r?querias.onin, apocerdedc,terorta rnaniv¿,jor Je tá
trombinaporla AT IIL Adosis superiores,laheparinacatatizala ináctivaciónde tombina
m€dianieun segundocofactorplasmático,¿lcofaciof de la heparina.Sótoun terciode
las moléculasd€ heparinacontienenla secuenciadel pentasacárido con enlácede alta
aJinidad.Se requiefealr¿dedorde20 vec€smás heparinapara inacrivarta tibrinaenla,a-
da con la trombina(trombináde superiicie)que la trombinalibre Además,ta heDarina/
ATIII@sincapazdeináctivar€lfacior Xa elcualestáunidoa tosfosfotíDidos d€ lassuD¿r-
ficiesen el complejode pfoirombinasa.Estopudi€raexplicartose{ectosanticoaguh;tes
altám€ni€variabl¿sde la hepadná,especialmente €n la ansjnain¿slabt€.
tlc¿rarnr¡.s d.l¡!jl,{.;: Lasmásseiassonlos sansrados. La hematuria,hemorásia
hanca,sangradoGI, €pistaxls,hemaiemesis, yla an€miaresuttante todashan sido repor
iadas.t-a hemorraglaintraoculaf,aunqu¿rara, ha ocurrido.La trombocitop€niase ha
repodado en 16110 d€ los pacientesrecibjendohaparinábovinaversus6% oue recibe¡
h. panna eorcjnadebidoa la d, tjv", oa pldquptdrdacoirl¿ nor 'd lqc. La rombosi!
p u o i e , a , e rl a m a n f e n a c ó ni n i c i r l o ¡ l d d l r \ o . i o n d . t " j : t a q u e t a s p . u d i e r a no c u r r
otros iipos d€ reaccion€salérsicasy se caraciarizanpor escatofrtos. {i€bre, udicaria.
r i _ i l : . c o n j u n l \ . r i sL. a q u i p n e ¿ h .n , - a - r c r o n ¡. o . T ¿ a n g r o a ? u r o r i coo ,¿ n ¿ f t a x i aL. ¡
heparina inhibe Ia sint€sisde aldosteronay pudiera causar hipoaldost€ronismoe
hjpercalemiaresultante.La osteopofosispudi¿raocurir en aquellospacientesen trata
n ' e n o l ¿ rg o f l a / o c o n h e ¡ " n r L u n e 1 a r . n a r " r b . ¿ r , p h a o s o c i a d o , o n D r a D t 5 m o v
" "
ne-,ora r" oerilericd.
rItr.!..r4{.s ,irttifrnrfr/:!sú:J, ta hipercalemiase ha reportadoen Dacientes
que toman inhibidoresde ECA. Los eJectosaditivoss€ ven en Daci€ni¿soue recib¿n
i n h i b i ¿ o ' "p.
" q u e r ai ,o . t " , p r i r a , .r o - n r ¡ , I r o r o o t . r ho " . y o t , o (a g p n t ?as r c o ¿ q u t ¿ n r ¡ ,
(warfarina.)El efecio anticoagulanteaumentacon la administraciónconcomitantede
antitfombinaIIL Riegosadicionales de sangradoocurrenen t acientestrombociioDénicos
qu¿ioñan drogasaniin€oplásic6, globulina¿ntitimociro,o cloruro de estroncio89. Riesaos
149
9 Medrame.tos G€¡€r¿lmenleUli izados

adicionales de sansradoGI ocunenen paci€ntesquetomanAINESo ácidoeiacrlnico.

Lasdrosasqueproduc€nhipoprotrombinemla increm€ntanel riesgode sang¡adoEstas
¡ncluv¿nel cefamandol,cefop¿razona, cefotetan, ácidovalproico,metimazol,y pfopil-
antagoóizalos €f€ctos
la forr¡a ¡ntravenosa,
tiouacilo. tá nitrosllcerina,especialmente
aniicoagulantes d¿la hepa¡ina.Finalm¿nte,eljengibre, Zinsibet afJtctna¡e,o a)a w¿ie' €
raninducirelsansrddo cuandoseusanencombinación
debidoa suselectosantiplaquetarios,
. ANTrRoMBINA
y deben6arce con
conla heparina
precauciónjunto
y Ginkgobtlobo,
conla heparina E
III (ThrombateIII)
Mecúnís'no de c.ción: I-a antitrombinaIII (cofactorI de la heparina)consiituyeun
factor plasmáticon¿cesanoparaquela heparinaejera suactiüdadaniicoasulat¿.Ella
p€rten€cea unafamiliad€ inhibidoresde serinaproteasas y juegaun rol importanieen la
regülactónd€ la hemostasla mediantela inhibiciónde la trombina; facioresIXa, Xaa,XIa,
y XIIai calicr€ina!y plasmina.t-a actividadde la antitrombinalll (ATIII)s€acel¿raen gran
,H
E
m€didamediante€l enlacede la heparinaa un residuode lisina sobrela AT III queinduce l!
un cambiod€ conlormación€n el centroreactivoarginina setina Ensituaciones clínicas'
por €j€mplo,coagulaciónintravascular dis€minada(CID),s€psis,fauma, y cirugta,los
dvelesde Af III estánfeducidos,haci¿ndoquela h€parinaseamenosel€ctiva El€vando
el niv€ldeAT lll de 80%a 100%de la cantidad normalreduc€ la cantidadd¿ heparina
necesarla parala anticoagulación.
Reeccíonesoduersos:El concentrado d€ AT III s€tol€rabien R€acciones ocaslo'
naleslev€sI iransiiorias,incluyeñdomareos,dolortorácico,náuseas,/
escalofrios, calambres, disnea,llger€za d€ la cab€za,
vómiios,dtsgeusla,
urtlcala,y formactón d¿ h€mato_
mas,hansidor€portadas.Debidoa quela AT lll sepr¿paraa parilr de un poold€ plasma,
I
la transmisiónd¿ inleccion€s€s poslble.Sln €mbargo,no s¿ han r€portadocasosd€
seroconversión d€ VlH. Se ha reportadode dos calos d¿ paci€ntesque desanollaron
anticuerposparala hepatitisB. Sin €mbargo,ambospaci€nieshablanr€cibldomúltiples
translusiones de sangr€,
l¡teracciores ñredicanentosast Slmllor a ]a hepatlns,
. DarrEpaR'NA (Frasmin)rHeparinade bajop€somolecular(HBPM)adminlstradosubcu-
tán€amente.Coñparadocon la h€parinano fraccionada(HNR, tt¿n€unam€jorblodls_
pónibilidady unarespu€sta anilcoagulant¿ máspredectble.Suvidamedlaesmásprolon_
gada,requiri€ndode dostsmenosfrccuent€s.Essup¿rlora la wadarlna€n la prevención
de la trombosisvenosaprolunda(T\F)y másefectlvaquela HNF en eltrataml€ntode Ia
enfermedadlnestabl€de art€Ías co¡onarlas. R1
Mecanistño.le ¿c.ló,; El mlsmoquepatala h€parina. Sln embargo,d€bidoal
h¿chodequ€la daltepadnay otrash€parlnasde balopesomolecularti€n€nm€ñosde 18
unidadesde cadenassacáridas, lascualessonnec€sarlas parainactivarla tromblna(solo
la cad€nalarga puedeformar el compl€Jod€ AT lll, trombina,y heparlna),exlsteuna ¿
menorlnhibiciónd€ la tromblna.Además,€stosag€ntesno alteranslgniiicatllam€ntela
funciónplaquetaria,t¡empod€protromblna,y tlempoparclalaciivadodeiromboplasiina K
Finalrn¿nt€,comparado conla h¿parina, IasHBPMtlen€n€nlaces teducidosa prot€ínas
plasmáiicas,por ¿jemplo.vitron€ctlna,ltpoprotelnas,fibronectina,factor4 plaqueiarlo,v
factor de von Willebrand.Estoresultaen su mayorpronósticoanticoagulante y m€nor
lncldenciad€ irombocitopenia.
€
a
150
 Agentes Anticoagulant€s

ioman AINES o ácidoetacúnico.

¿ntanelriesgode sangrado.Estas
lo valproico,metimazol,y propil
frav€nosa.aniagonizalos efectos
), Zinsiber off¡c¡nale,a qo w.lle
r con la heparlnayG¡rkso b¡lobd,
:rprecaución juntocon la heparina.

lor 1de la heparina)constituyeun

ia su actividadanticoagulante. Ella
sasyjueg¿un folimpoftanie en la
la trombinaifacto¡esIXa, Xa. X.Ia,
mbinalil {ATlll)se acel€raen sran
de lisin¿ sobrela ATlllque induce
ina serina.En situacion¿s clínicas,
)1D).sepsis.trat¡ma,y cirugja,los
Lrinaseañenos ¿fectiva.Elevando
ral r¿ducela canticladde heparina '!
E
se lolera bi€n. Reacciones
ocasio .5
tcico,náuseas/vómitos,disgeusia,
urticafia,y lorm¿ciónd€ h€mdio-
?araa partirdeun poolde plasma, 5
o, no s¿ han r€portadocasosde
rs d€ pacientesque desarrollaron
)acienteshabianre.ibidomúlliples

cular(1lBPM)adhinislraclosubcu- 5 , f - i . .
rda {HND, ticneuna mejor biodis É , ' .
ible Suvkla mcdiaes másprolon-
ior a Lau,ralarinaen la prevención
que la I lNF en cl tralamientode La É5 ';_t E
l : ! 8 9 : €
reparina. Sin ¿mbalgo,debidoal E ! . . ! : " F ,
eso molecularti€n€nmenos.le18 é g - - t F
as para inacliv¿rl¿ Lrombina(solo - R 9 - - :i á
trombin¿.!r hep¿rina),axisteuna
:€sno alteransignificativament€ la S i ] ¡ : 3 t
.arcialaciivadode trombopl¿rina. -.3
)nenenla.¿s¡¿du.idosa prot¿ínas Éil
ibroncctina,factor4 plaquetaÍo,y
ronósljco ¿'ilicoagLLlanLe
y ñenof ! 5r
A í:á

I' E z;J
9 M€dran€ntos C€n€ralme¡l€Utiftdos

¡l"d.c io,.,s .¡.h,ersas: Similara la heparina.Sehe reponadolasr¿accion¿s alérsic6 Pued€ocurrir hip€¡coagulabilida

en raras ocasion€s s€ incluy€n el prurito, salpullido máculopapular, fiebre, y reaccion€s d¿bido a qu€ afecta las proteínas
res de coagulación.Ocure la trc
l¡rt.ra..io¡es nr¿di{,.¡r¡er¡fosa$: Similara la heDarina. subcuiáneacaracterizadapor un
síndrome de dedo gordo morad(
. E\oxa¡aRrNA s.)Drca(Lovenox):Una heparinade bajopesonlolecular. la warJarina.Ot|os efectosadv€
¡1.1¡¡¡¡s',o .le d.ctó¡i Igualquela daltepaina. dialfea,náuseas/vómitos,derm
,na¡..io¡es d¡¡¡crsrsi Las mismasqu¿ para la dalteparina.Cóos rarosde hipe i rina está contraindicada en Ia mu
Didemia han sido reDortados. potencial te¡aiogénico, y pudiera
lDtrrd.:ctoñes nedi.ltn¡'n¡osas Las mismasd¿ la dalt¿parina. I¡¡ f ¿r¿c.iotr€s't¡ed¡cr¡t¡re¡
. nnorp¡n¡x¡ soorc¡ lNormr//o) camentosas potenciales.Las má!
\l,r oris¡ro rl. d..¡,x¡: lgualq-e l¡ dahen¿rin¿ res plaquetarios debidoal ri€sso
Iled c.iol¡ es a.f.ersds: Similara la dalt¿parina.Lasmismasque parala dalteparina disminuirlosefectosanticoagul
Se ha reportadocasosrarosde enzimashepáticasy bilirrubinaelevadas. etr¿tinaie,háloperidol,meproba
trñ!etu..ia¡es ttte.litütr.rtosrsi L¡s mismasque para la daltepa¡ina. pudleran incrementar la activida
diazóxido,disulfiram,enflurane
- D^N^p no,D (Orgaran),Un h€parinoiderepresentandouna mezclade glucosami-
meg¿strol,óxido nitroso,p€ntox
noglicanossullatadosde bajo peso molecular,sullato de h€parina (84v0),sulfatod¿ drogaque inhibelasisoenzimasI
d€rmatan(12E0), v sulfatode condroitina(4vo) iismod€ la warfarina¿ increm€n
M€ria"isnro.l¡ arcntrr Representalasaccionescombinadasd€cadacompon€ntei ran incidir sobre el electo antic
Elsulfaiode heparinaconti€nela s€cuencia de p€ntasacáridos
que se enlaraa la AT III e sintesisbacterianade vitamina
inactivaXa y, en menor cantidad,IIa. El sulfatod¿ heparinatambi¿nejerce e{ectos clo¡amfenicol, m¿tronidazol,nec
antitrombóticosmedianteun mecanismoendoielial.El sullatode dermahn activael cofactor iambién se ha asocladocon las
ll de la hepa¡na, elcualinhibeel{acior IIay previenela formaciónd€ fibrina.Constituye licarcilinaiy lassulfonamldás, esr
un inhibidormáss€l€ctivod€lfactorXa que la HNF o lasHBPM. Ti¿n¿un €f¿ctomlnlmo l€nofibraio,y gemfibrozilpudiera
sobrela funciónd¿ las plaquetas,y la tasade reaccionescruzadascon los anticuerpos La col¿stiramina y colestlpolpudi
inducidospor la heparinaes bajacomparadacon las HBPM. E en gfándesdosisinhibela vitan
flc¡.¡ii('¡es r!¡u¿rrsr¡s;Similar¿sa la h¿parina.
lttt r\at.io&s hre¿icarD,'/o""rs: Similar€sa la heparina.
- w^nr ^nrN^(senérico,Coumadin)rMásef€cti\.oqu€ la aspirina€n la pfe\€nclón de acclden- Agentes Antiplaquela
tasc€rebfovascular¿s embóllcos(ACU en paci€ntescon Jibrilaciónauricular.También€s más
¿fe.tivo en la prev€nciónde la €mbolia€n pacientescon válvulasprotásicasca¡Clacas. ' C¡.orrrDn^roDr rmor,r¡raN
¡¡¡ar',iq¡o ¿f¡id.:.ntr: Int¿rli¿recon la acciónde la vitaminaK. un cofactor€sen-
cial parala conversiónde proielnasprecursoras en los factoresde coasulaciónactivados
II, Vll, IX, y X t-a vitaminaK consiituy€un cofactorpára la cafbo,{1lación d€ los residuos - Rrsur.¡^roDricloprDocntrL
de glulamatoa gamma-carboxlgluiamatos sobrelasregionesN-terminalesdelasprotel- . Lro¡t|lDrt^l(¡ DrirrooPrDrNE
nas dependi€ntesde la vitaminaK. tá carboxilaciónpermite que las proteinasd€ la
coasulaciónsufranun cambioconformacionalen la pres¿¡ciade ionesd€ calclo,n¿c¿sa ' C¡.oRrrDr^roDf ^NAcx[Lunr
rios, para su acciónbiológica.La waÍarina inhib¿la r€ductasaepóxidode la vitaminaK
y limitala gamma-carboxilación de lasprcielnasde la coagulación. Tambi¿ninier{iere€n . Dunn)^MoL(genárico,Persan
la carboxilaciónde las prot€ínasr€suladorasde la coasulación.proteínas C y S. La
también inhibe la agfegaciónpl
warfarina no afecta los factores de coagulaclón ya lormados y no tiene ef€cto
antihombóticopára paci€ni€sco
anticoagulante. Además,lienepoco eJectosobrelostrombospr¿ €xhtent¿sy no af¿ctala
drogasanticoagulantes.
agregaciónplaqueiaria.
fi¡:d.¡ri.Ú"s r.b.rsds' Similara ot|asdrogasanticoagulanies, si¿ndola másseriala
hemoüagia intracra¡eana(lNR > 4.0.) rá n¿crosiscutáneaconstituye una reacción
ádversapoco común y oculre más lrecueniemeniee¡ nujer€s que en hombr¿sy en
pac¡entescon d¿fici¿ncia pre exist¿nte de proteína C o proteina S.

152

han repoi(ado lasr€accione al¿rgicas
) máculopapula¡Iiebre,y r€acciones
¿bajo pesor¡ole.ular
a dalt€parinaCasosrarosde hiperli
. t¡s mismasque parala daltepa¡ina.
y bilirrubinaelevadas.
€niando una mercla d€ slucosami-
Llfatode heparina (84%), sulfato de
€s combinadasde cadacomponentel
tasacáridos que se enla,aa la AT III ¿
de hepadna también ejerceefe.ras
:lsullatode dermahnaciivaelcofactor
r€ la formaciónde fibrina.Constituye
o lasHBPM. Ti¿n¿un ¿l¿ctominimo
:cionescruzadascon los anticuerpos
)SHBPM.
la asplrinaen la prevenclónd¿ accid¿n-
)n fibrilación auricular Tambi¿nes más
jon válvulasprctésicascadíacas.
n de la vilaminaK, un coiactoresen-
los factor€sde coagulaciónactivados
: para l¿ carboxilación de los residr¡os
i r€sionesN-ierminal€sde lasprotei
ión permite que las proteinasde la
presenciade ionesdecaicio,nec€sa
a reductasa€póxidod€ la vitaminaK
la coasulación.Tambi¿ninl€rliere€n
) coagulación,prcteínas C y S. La
,n ya lormadós y no liene efecio
Lirombospr€ existentes y no alectala
tnticoagulantes,
siendola másseriala
is culáneaconstituye una reacción
e ¿n muleresqu¿ en nomoresy en
C o proteinaS.
Agen16 Antiplaquetarios
Puedeocur¡irhip¿rcoagulabilidad pocotiempodespuésde Ia administración d€ warfarina
d¿bidoa que af€ctalasproteínasanticoagulantes C y S más rápidamentequ¿a los facto-
res de coasula.ión.Ocurr€la trombosisext¿nsad€ Iasvénulasy capilares,con la
srasa
subcutáneacaacterizadapor una iniensaqu€madu¡as€guidade necrosisde ta piei. Un
síndromed€ "d€dosodo morado"no asociadocon necrosistambiénseha üncutadocon
la warlarina.Otros ef€ciosadversosincluyenla agranutocitosis, I€u.openia,anor¿xia.
diarea, náuseas/vóm¡tos,dermatit¡sex{oliativa,alopecid.u¡ricaria,y pruriio. La warfa
rina estáconiraindicada €n la muj¿rembarazada d¿bidoa que ctuzata placenta,tieneun
potencial teratogénico, y pudiera cauar sangrado en el feio.
i,rleft..iodes ¡t'¿rfi¿útrr?nlosos: Exisr¿una larga tista d¿ interaccionesmedi
camentosas potenciales.Las más importantesson las drcgasanticoagulantes e inhibido-
res plaquetarios debidoal riesgoaumentadode hemoúagia.Variasdrosasque pudieran
disminuirlosefectosant¡coasulantes incluyenla clodalidona,ctordia,€póxido,etctorvinol,
€iretinate,halope dol, meprobamate,espironolactona, y trazadona Los agentesque
pud¡eranincr¿mentarla actiüdadde la warfarinaincluy€nla amioddrona,azaiiop na.
diazóxido.disulfiram,enflurane,slucason,hatotano.vacunade virus de ta influenza.
megestrol,óxido niloso, pentoxifilina,propanolol,trogliiazone,y vitaminaA. Cualquier
drogaque inhib€las isoenzimas P-450 3A4, 1A3, ó 2C9 pudi¿randisminuiret m€tabo-
lismod¿ lawarfarinaeincrementarsusefeciosánricoagulantes. Variosantibióticospudie
ran incidir sobre el e{ectoanlicoagulánt¿ de la warfarinam€diant€la alteraciónd€ ta
sint¿sisbacterianade viiamina K en el tracto cl. Estos inctuy€nlas cefalosporinas.
cloramfenicol,metronidazol,n€omicina,y tetraciclinas. Valoresincrementados de INR
tambián s¿ ha asociadocon las quinolonasrpenicilinas.especiatm¿nte pipe|acitinay
iicarcilina;ylassulfonamidas, €specialment€
nrlfam€ioxa,otytrim€ioprim.Elclofibfato,
f€nofibrato,y gemfibro,ilpudiaranpotenciarlos ¿f¿ctosanticoasulantes d€ la wafarina.
La colesiúamina y col€stipolpudiarandisminut la absorciónctde warfarina Lavitámina
E en srandesdosisinhibela vitaminaK y püdi€rapotenciartosef€ciosde ta warfarina.
Agentes Antiplaquetarios (Tabta
9,10)
- Crr||I lls^ro Dr: rk)¡ llr^N
- Brsrr.¡^rorni ¡ro¡¡locrr¡_
. Cr.orrnDtt^roDr, ¡.¡ on)Nf:
' Cr()r¡rr¡Dnaro
Dr' ^N^rnnr ¡Dri
. DnlrDAMor (senérico,Persantine):
Vasodilaiador
arterialcoronariono- nitratadoque
también inhjbe la agregaciónplaqu¿iariacuando se usa solo. Es ineficazcomo un
aniitrombóticopam pacientescon lonnaciónd€ trombosy debecombinarsecon otras
drogasanticoagulantes.
9 Medicmdtos GeneÉlúent€ Utilizadc

Mecarisno de occi6'1r Causavasodilatación arterialrnediani€la acumulaciónde

adenosim.el cuales un vasodilaiadofe inhibidorde la a$esaciónde lasplaqu€tasLa
ad¿nosina,via un receptorlisadoa ¡aproielnaG, activala adenilciclasa, incrementando
la formaciónde AMPC¿ interliriendo su desradaciónpor la losfodiesi€rasav deaminóa
d€ ad¿nosina.EIAMPC ¡nhibela formación de ác¡doaraquidónico de Ios de Ia
fosfolípidos
membranay por lo tanto reducela lormaciónde iromboxanoA, (un \'"soconstdctorv a
Tanbién€stiñja la liberdclónde prosiaciclina'€l cualincr€menta
act¡vadorplaquetario.) ¡
la producciónde AMPC,por Io tanto, inhibemásaún la agregaciónplaquetaria-
Heoccionesddoersds:Lasmáscomunes sonlacefal€a, mareos'slncope, náuseas,/
vómitos,dianea,salpulidos,prurito, y enrojecimientoTambiénpudieraexacerbaruna
anginapfe-exist€nte.
lnteiocc¡one mediconentosasj Riessoaumentadodesansradocuandos€com'
binacondrogasiibnnoUttcas o anticoagulani4.Senoian€f€ciosaditivoscuandosecom-
binacon jenaib¡€,¿l cualinhibela iromboxanosint¿tasa,v el Ginkso btlobo
. CLoRHiDuaro DEtRoFIBAN (Aggrastat)
Mea s¡mode d¿.¡ó"i Un inhibidoriniravenosod€ la gltcoproteínaplaquetaria
(GP)IIbl IIla (lntesrinaalfa IIb, beta-3) Eita lntegrinaconstltuv€una moláculad€ adhe-
sión¿sDecffica d¿ .asplaquetas que5euneprimanam¿nte al librlnógeno v ¿n m€nor
c¡antr¿. ¿lfaoordevonWillebrand (FvW)El€nlace con€lflbrlnógeno paralasplaquelas !
activad;sconsiituveun pasoesencial€n €l ploc¿sod€ la agregaciónplaquetariaqu¿en
últimainstanciaconducea la formacióndel trombo El drofiban'slmilara la abclxlmab'
inhlber€versiblem€nt€ la agr€gaciónplaquetariamedlaniela prevencióndel enlacedel E
fibrinóg€nocon€stegrupod€ plaquetasactlvadas. Seunea la Integrinaúa unasecüencla
peptidlcaarginina_gl¡cina-aspariaio, prevlnlendo la unlónd€l librlnógenoy €l {aciord€
vonWillebrand mediante la misma secuencla p€pirdlca. El€pilflbatlde,olra drogad€ €ste
grupo,coniien€unasecuencia ltstna-gllclna-aspartatoquese cre€quetleneunamayor
esnecificidad por el r€c€pror GP IIb/ IIIa S¿pr€vlene la agresaclón plaqu€iarl¿ a p€sar
d€iaqonrtla¿ctivador plaqu€Iario No exl$e un efecto sobr€ elllempo de p¡oÍombiná o
el iiempo parcialactivado de la tromboplastlna.
nealctiones o,|u¿¡sas' Elsansradoconstituye¿1ev€ntoadv¿rsomáscomún El más E
serio€sla h€morragialntracraneana, taponamlentocardlaco,o un desc¿nso en la hemo-
E'
globina> 5 g,/dl El sangradoimportanteocurr€en 1 4% de los paci€niesqu¿toman
tanto tirofiban y hepartna,comparadocon €l 0 8% con heparinasola Otros €f€ctos á
adv€rsosincluwn el edema,dolor pélvlco,hipotensión(reacciónvasovagal)' bradlcardia ;' ñeE
siñusal, mareos, v dlaforesis.Tamblén seha reportado la dis¿cciónd¿ la art€riacoronaria'
En rarasocaslonesha ocurrldonáuseas/vómitos'cefalea'v Jl¿bre s
lnteftc<:irtnesñed¡can¡ent'osds:El€ctos adliivosocurren conlosanticoagulant¿s'
otrosinhib¡dor€splaqu€tarios,AINES,y agentesirombolftlcos.Un rlesgoincreme¡tado : E
de sangradopudieEocurrircon drogasaniineoplásicas, globullnaantitimoclto,v cloruro
deestróncio á9. elclearance d€ltiroilban s€incr€m¿nia conla levotiroxina, v om€prózol'
El Cirkgo bilobdpuedep'oduckefedosantlplaqueranos imponantes medianre ¿lanta-
plaqu€tarlo (FAP) pudl¿ra induclr hemorragia El
sonism; delefeci; delfacioractivador v
iensibre lnhib€la iromboxano slntetasa v €s un agonista d€ la prosiaciclina El ajo tam-
blénDroduce¿fectosantlplaquetarios .E

154
al mediante la acumdación de
sregación de las plaqueias. La
a aden¡lciclasa,increm€¡tmdo
ffi
ffi
la losfodiest¿rasay deaminasa
idónico de los Josfolípidosde la ffi
)xano A, (un vasoconstricior Y
,rosiaciclina,el cual incrementa
rgregaciónplaquetarla.
5ffi-
'ffi"
lea, mareos,síncop¿,náus¿as/
ámbién pudiera exacerbar una er
w
io de sangradocuando se com-
efectosaditivos cuando se com'
y el Ginkgo biloba. 5
€T
áffiE,

run*
rwf
de la glicoproteina plaqueiaria
Niituy€ una molécula de adhe'
te al fibrinógeno y, €n m¿nor
I fibrinógeno para 16 plaquetas 3 E*E
agregación plaquetaria que en
rofiban,similara la abciximab, e
t¿ la prevencióndel €nlac¿d¿l
a la integrinaüa una secu€ncia
n d¿l librinógeno y el lactor d¿
eptifibatide, otra droga de este x
r€ se cr¿eque üene una mayor
agregaciónplaquetariaa p¿saf x
breelti€mpo d¿ prctrombinao !g

nto adversomáscom(m.Elmás E
ff ffi gi €
F
aco,o un descenso€n la hemo-
I% de los pacientesque toman
r heparinasola. Oiros ef€ctos
E
E
é w=:
. € 6' E E
€acciónvasovagal), bradicardia .5 b { , , -+ €
lisecclónd€ la ari€riacoronariá.

)currencon losanticoagulantes, 6
6 é ;E iE
liticos Un fi¿sgoincr€m€ntado _s e Bs 5 E
E
¡lobulinaaniitimocito,y clorufo
on la levotiroxina,y omeprarol. E : --a E
g
r impodantesmedianteel anta
I pudierainducirher¡onagia.El 5
d¿ la prostaciclina.El ajo lam €
g é
€ € rr'€
€t@= g
r,!-

9 Medi.ane¡tos G¿n¿ralmeni€Utilizados

- ARoxNAs (ReoPro),Este ¿sel {rasm¿nto Fab del aniicu€rpo monoclonal quimaico de ' CrosrAzol (Pl€tal):Un inhibi
latadora. Usado primar¡amente ¿
¡i..¡,¡iis,¡'o ¡J. ¿..iór: El mismoque el tirofiban. ¡leconismo rle dr.;riúi Inh
ll.,¡(.;o,,.s a.l¡€¡strs: Similaraltirofiban.Puedeca!6artrombocitopenia(5.6E0)y ¿gonistas:ADP, metabolitos del á
reaccionesd¿ hip¿rsensibilidad(5.880)debido a la producción de anticuerpos aniiquim¿ 10 a 30 vecesmás poienteque 1
inhibereversibl€mentelaagr¿g
¡ ttl t '.t, / itrrts nte.li.olr€r,aosos, Similafál tirofiban. tipo lll, por lo tmto incrementa
mu€ve la vasodilahción medianl
. EprFrR^r¡DF (lntesrilin):Un pépt¡docíclicod¿ri%dodel venenode la cascabel.No es altera favorablemenie €l perlil lip
inmunog¿nicoy iiene una vida mediamás cofta que el abciximab. lando la lipoproteina de alta den
ril{ry¡Dis'ro.l../.'.tiii Similaral abciximabv ¿ltirotiban. inhibirla prolileraciónd€ las c¿lu
tt.a.ri$i. c,to<rsas, A pesar de baja aniisenicidad,se ha repofado en raras ned¡,.trrx,t {.lD¿rsds: Los
ocasionesel shock anafiláctico. rrea,disp€psia,y dolof abdomin
lqteroc.irri€!, n'sli.d,r<rro!ds:Similaral abciximabyeltirofiban iaciones,iaquicardiasinusal,ede
portadola angina,hipotensión,i
. Rrsrlraro DEclopn,ocno (Plavix):Una prodrosaque requierede la aciivaciónhepáti lr€cuentemenie (34cl0.)También ,
ca pa|a €jercer su €fecto aniiplaquetario. rito. urticaria,y salpullidos.
¡!.¡.4rts{i, J¡, {¡,.nt,: Previ€neineversibl€ment€ el€nlacede la adenosina di{oslato In t ?túti1út.s trcd¡cot¡e,
(ADq un agonista activador plaquetario)a su r€ceptor Pof lo tanto la activación mediada otros aniicoagulantes y agent€st
por el ADP d¿lcomplejoGP llblllla €stácompromeiida,previniendola unióndel librinó- metabolizadas por las isoenrima
geno y la agregación plaquetaria. Tambi¿n inhibe la asregación plaqueiaria inducida por de los efectosanticoagulanies. O
oifos asonisias mediante el bloqueode la amplilicación del p¡oceso de activación n€dian- micóticos azólicos, cimetidina,
te la liberaciónd€lADP desdelasplaqu€tasactivadas. omeprazol,y lluox€tina,produc
lidr..nrr.s rJric,rcs: Las sigui¿ntes reacc¡ones adversasocuren con mayor tre_ administ.anconcomitantement
cuenciaqueconlaaspidna:dlarrea,púrpura,salpullidos máculopapular, dolor abdominal
y dispepsia.ElsangradoGI s€v€roocuire con menostuecuencia que con la aspirina. . Cr-onrflDrt^ro DF^N^anE¡Dri(¡
I DI etuc.ia¡cs t'r...tiur"¿' ¡¡{¡1d\: Similara otrosinhibidor6 plaq€tarios. El clopidogrel lrombocit¿miaesenciá|.Ellaredu
a altasconc€ntraciones inhibela isoenzimaCYP2C9. Por lo tanto, cualqui€rdrosam€taboliadá bosisen talespaci€ntes.
por esta isoenz¡mapudi€rat€ner nivelesplasmáticosincr€m¿ntados. Esiasincluyenla ,\t..d,is o ¿i. ¿..nt¡: Lo!
fluvastaiina.muchosAINES, fenitoina. iamoxilen, tolbutamida,ton€mida, y warfarina la inhibiclónd¿l desaffollod€lm€
especffica de los humanos.A ma
. ( j ( n n r ¡ r , ^ r o r ) F' K r ( r ¡ D r N '( T i c l l d ) pénico,ellaiñhlb¿la agr¿gaciónI
iii,rr,"ts',!i ¿. ./..jirtr: El mismo que el del clopidogrel,p€ro el iniciod¿ la lnhibl- la liberaciónde ácidoaraquidón
ción de la asresaciónplaquetariano es slgnilicat¡vahastaaproximadamente 4 dfasde ñivelesd€ AMPC,por lo tanto inl
adm¡nistración de la drosa. tá aciividadantiplaqu€taria persistepor lo menos72 horas Rcd.riiodes ¿kJ..rsds: t¡s
d¿sDués de la descontinuación de la ieraDia. palpitaciones, diarr€a,paresiesi
l '!,¡ , i,,'(.t ,Jlr,.r:jc$: La r€acciónadv€rsamás común¿s la diarea, mlentrasque taquicardiasinusal,dispepsia,do
tambi¿ntrued€nocurrir náL6eas,/ vómltos,dispepsia,y flatulencia.La neuuop€niao la riasincluy€n€lbloqu¿oAV, flbril
agranulocitosis es másprobabledurani€los primeros3 m¿sesde tratami€nto.La anemia pulmonar,¿ hip¿rtensiónpulmor
aplásica,pancitopenia,y anemiahemolíiicatodashan sidor€pofiadas.Otrasr¿ácciones I i | ¡ ( rú <:.i on e s ñ.,.1 i rat ú1., l
adversasincluv€nla neumonith int¿reticialalérgica,salpullidos,neuropatíaperitár¡ca, anticoagulantesy trombolíticos. I
vascDliiis, ente¡medaddelsuero,adropatia,hepatitis,sindrcmenefóiico, y trombocito con antineoplásicos. globulinaan
penia inmun€. La púlpura irombótica trombociiopénica (PTT) ha sido repoftada en un
númerosignilicativode paci€ntes.La hipercol€sterol€mia ocurrecon h€cuenciay persis
te a lo largo del traiamiento.
l¡rir:'úri.n,¡.: ,,¡¡rln (',¡.r¡ro!¡r:;: Int€raccion¿s similaresa oiros anticoagulant¿s
tal¿scomo el clopidosrel.Los antiácidospudieraninterlerir con su absorciónGL EI
cleamncede i€ofilina pudie¡areducirs€sign¡ficativam¿nte. Al contrario,la cimetidina
r€duceel clearancedel ticlopidina€n 50%.
156

terpomonoclonalquiméricode
rusartrombocitop€nia(5.6%)y
:ión de anticuerpos anti quim¿
t venenode la cascabelNo es
lad, se ha reporiado €n raras
€quiefede la activaciónh¿páti
¿nlacede la ad¿nosinadifosfato
r lo tanio la activación m¿diada
xevini€ndola unión dellibrinó-
laciónplaquetariainducidapor
I procesod€ activaciónm¿dian
Lversasocurren con mayor tre-
rácülopapular. dolor abdominal
)uenciaque con la aspidná.
dor6 plaquetarios.El clopidosrel
nto, cualquierdrogametaboliada
:ram€ntados.Eslasincluy€nla
da, torsemida,y wa¡farina.
grel, pefo el iniciode la inhibi
? aproximadamente 4 díasde
€rsistepor lo menos 72 horas
nún es la dlarrea,mi€ntrasque
Latul@ncia.La neutropeniao la
¿sesde katamienio.La an@mia
o repoftadasObas r€acciones
)ullidos,neuropatíaperif¿rica,
lrome nefrótico,y trombocito
{Pl-D ha si¿orepodadaen un
ocure con frecuenciay persis
¡ilares a otrosanticoagulant¿s
.ferir co¡ su absorciónGl. El
te. Al contÉrio, la cim¿tidina
Agentes Antiplaquetarios
' Cn.oswor (Pl€ial):Un inhibidord€ la asr€gaciónplaquetariacon actividadvasodi.
latadora.Uedo primariamenieen eliraiamieniod€ la claudica.iónintermitente.
¡.,'ri.dr ii,!,. .ie ¡ cr¡óf¡: Inhibela agregaciónplaqueiariainducidapor los sigui¿ntes
asonisias:ADP. metabolitosdelácidoaraquidónico. colágeno,epineJrina, y trombina.Es
10 a 30 vecesmás pot¿ntequ€ la aspirina.No inhib€ la siniesisde prostaciclinaI,. Ella
,r iberpv€,.jblpm,nrcld dgrpso'ion rldqu, dnd n d on , ld . ur1,e.ion op fo.fod'o.or"$
"
tipo III, por lo tanto incremeniandolos nivel€sde AMPC¿n las plaquetas.Tambiénpro
mu€v€ la vasodilatación medianie la relajación del músculo liso vascular El cilostazol
altera{avorablemenie el p¿rfil lipídico.disminuyendolos trislic¿ridos(15%)e incremen-
tando la lipoproteinade alta densidad{HDL)y elcolest¿rol(10ry0.) Finalmente,parece
inhibirla Droliferaciónde las c¿lulasdel músculoliso vascularin viro.
¡atr¡.r:hrcs d¿u¡1-sasi Los eiectoscolaterales GOIson comunes€ incluvenla dia
rod. oFp,pra. udoo"dMom,nd Lo. plp' ro. drdrovd.ul"r,,conun,. ra"luyenl.d.ni
tacion€s,taquicardiasinuel, edemaperifér¡co,CVq y taquicardiav€ntricularSe ha re-
poftado la ans¡na,hipoiensión,insulicienciacadíaca,IM. y sincope.Lá cefaleaocurre
fr€cuent¿ment¿ (34%.)Tambiénocurr€nlasr€accionesalérsicascaract€rizadas por pru-
riio, urticaria,y salpullidos.
L¡f.,zka i.,rr:s ¡n.¡li(!*.¡¡rórcr: Pudieranocurrirefectosaditivospotenciales con
otros anticoagulant¿s y ag¿nt¿strombolíiicos.Tanio el cilostazolcomo la warfarinason
melabolizadas por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C19 y pudi€ranocurrir incrementos
d¿ los efectosanticoasulanies. Oirasdrogasque usanestaenzimas,incluyendolos anti-
micóiicos azólicos,cim¿tidina, claritromicina,diltiazem, eritromicina, nefazodona,
omeprazol,y fluoxetina,producennivelesséricosaumentadosde cilostá,olcuandose
adminisiranconcomitantement€. Las dosisde cilosta,oldeb€ríanr€ducilseen 50lxi.
. Cr oKtrDr^¡1,Dri^N¡o{ rnn, (Agrylin):Usadoprjmariamentepara eliratami¿ntode la
trombocitemiaesencial.Ellareducelos coniajesplaquetarios elevadosy el riessode irom-
bosisen talespacient¿s.
ii{..d,is,¡o .Jc d, .nt¡j Los €f€ctostrombocitopénicos paracensar el resuliadode
la inhibicióndeld€sarrollod€l megacariocito en elastadiotardÍoposmitótico.Par¿ceser
especflicade los humanos.A mayores.losisde las requeridas para el efectotrombocito
pénico,ellainhibela agresaciónplaqu€tarja medi¿ntela inhibiciónde la fosfo¿iesterasav
la liberaciónd@ácidoaraquidónicopor la fosfolipasa A, Estasaccionesincrementanlos
niv€lesd€ AMPC,por lo tanto inhibiendola ¿cljvaciónplaquetaria.
"rlrd,r'nrr.s r(1,!i¡;(r:.i Las reaccionasadv€rsasmás frecu¿ntes incluvenla c€lalea,
palpitaciones. diarca, parest¿sias, edema,Jlaiul¿ncia.
dolor tofácico,sálpullido,urticaria,
taquicardiasinusal,dispepsia,dolor de espalda.anorexia,y malesiarLas reacciones se
riasincluyenel bloqueoAV, fibrilaciónauricular,insufici¿ncia cardÍaca,IM, CVA, fibfosis
pulmonar.¿ hipenensiónpulmonar,úlcerasduodenaly sástrica,y conwlsion€s.
Ir¡¡{,!{.n,¡i,: rrylniii,i.¡¡irs.rr: Se ha reportadoefectosádiiivoscon agenies
anticoagulantes y lrombollticos.Los efectostrombocitopénicos adiiivospudl€ranocurrir
con ¿ntineoplásicos, globulinaantitimocito.y esironcio89.
757
I M€dr.an€ntosG€n€ralm.nleUlLlizddos

Drogas qne disminugen colesterol/triglicéridos ,:rl

Secu¿sirador¿s no absorbihles de ácidos ¡Jiliares (Tabla9 11)
:i:,!l

. Rrsr\\ rr (rrf:srnuMlN^
i.€l é
- c,,rnuDB/\¡(' Dr.c(,.r.5¡rpoL(Colestid)
ir ,r ¡r,,i,,, .j:'{.r.¡r,:, Se combina con los ácidosbiliaresen el intestinopara
formarcomplejosinsolubleno absorbiblesque son ¿xcretados€nlasheces.Debidoa qu€ :1,¡;
elcolesierolconlituye un precursorimportanteen la sintesisde ácidosbiliares,la remo-
ción d€ recúculaciónent¿roh€pática incremeniael catabolismodel colest€rol.Exisieun
incrementocompensatorioen la sínteshh¿páticade colest€rol.Sin embargo,esto es !
insuficiente para re€mplazarelcol€ste¡olp€¡dido.y los nivelesde col€steroldescienden. €
€ -g
Además,desciendenlos nivelesde lipoprot¿i¡ade bajad€nsidad.Los nivel€sde HDL
cambianpoco, pero los niv€lesde triglic¿ridos se incrementan
i.:i.¡,.kji,.:, i:(i; (., -:. la reacciónadvelsamáscomún¿sla constipación (10%.)Otros i
€{ectosadversosincluyen doLor abdominal, flatul€ncia, náuseas/vómitos, diarr€a, y
est€aiorea.En rarasocasiones se ha r€portadocoleliliasis, sansradoGI, o úlcerapéptica. ¡Er*
Pudie¡aocurir hipoprotronbinemia debidoa la absorcióncomprometidad¿ vitaminaK.
I
\:i' i.. ,11 , , , . , E l c o l e s t i p op lu d i e ¡ au n i r s ea y r e d u c úl a a b s o r ó
ción de muchasdrogas.incluyendola cafbamazepina, diur¿ticostiazídicos,iurosemida,
p€nicilina.propanolol.tetraciclin¿s, vancomicina,digiioxina,y vitaminasliposolubles.
Pudjer¿asregara los efectoshipoprotrombinémicos de la warfarina.

. I¡ r\\ r , t , r \ r R ^ M r \ , \( Q u e s i r a nP,r e v a l i t e )
El mismoque el col€lipol.
. ,,.r, ..¡"-., Similaral colestipol.Se han feporiadocasosrarosde obs
p
, I t : t . t . . t ,¡: 1 .! . t i " , ' 1 i : ¡ ¡ . . , S i m i l a a
r lcolesiipol.
.9
I)cr¡v¡rl¡rs <l<¡lÁ¡:ido Fibrnr¡ Oabla9-11)
¡

B
E
i', l',.! Desciendelos nivelesde irislic¿ridosséricosen forma más E
dramátic¿que el coleslefol EUareducemodestamenielas lipoproteinasde muy baja
d€nsidad(VLDL)y LDL en individuossaludables y de forma dramáiicaen pacientescon
hipe ipoproteinemi¿tipo III. El mecanismo€s desconocido. La droga pudi¿rainhibir la
liberaciónde lipoproteinas por elhísadoypot¿nciarelefectode la lip¿sade la lipoproieina
Tambi¿ndesciend€Losnivelesde colesterolmedianiela inhibiciónd¿ la síntesGantesde
la lormaciónd¿l mevalonato,e incr¿m¿niala excreciónfecalde colesterol. :g
,ii,.:.r: ii;::. . , I L¿sr€acciones adversasmáscomun¿sincluy¿nlasnáuseas/
vómitos,diarrea.col¿liiiasis, y pancreaiitG.Pudieranocurir síntomasparecj'
colecisiitG,
dos a la sripe fiebre.debilid¿d,mialsia.La disfunciónrenalcaracterizada por disuria. € s
.!1
158
 D.oq¿sqle Dism nqren Coleite'ol/Tnsl.e dos

' i -
triglicéridos
¿s (Tabla9-11)
r...r i:-:i)
i i €
É
¿ t i : E € +
cidos biliar¿s en el intestino para il:.: .
.:,i:;"r"
retadosenlas heces.Debidoa que
sintesisde ácidosbiliares,la r¿mo . .
iabolismo del colesterol. Exisie u!1 l
colesterol.Sin embargo,esto €s
s niv¿l€sde colesteroldesciend¿n. a : g c : l e e
aja densidad.tos nivelesde HDL ñ 4 & + F : a g
9;-S+-
¡ún esla constipación (10rli.)Otros
cia, náuseas/vómitos,diaüea, y
sis, sangradoGl, o úlcerapéptica. € + g g
ión comprom€tida de útamina K. { €
pudiera unirs€ a y reducir la absor- f f t s ! 9 ;
, diuréticostiazidicos,furosemida, 2 2 2 P 2.
- - _ ü i * *>:>,-
litoxina, y vitaminasliposolubl¿s.

t1
2
xan ¡eportadocasosrarosde obs

I
; 9 a
G ;v.
E É E
9 ? 9 9 E :
triglic¿údosséricosen forma más
.s E
E
.-g
ri€ las lipopfoleinasde muy baja
torma dramáticaen pacientescon F.
rocido t¡ d¡og¿pudien inhibir la I
f¿.to de la lipasade 1alipoproieina.
la inhibiciónde 1¿sÍnt€sisantesde E
6
in J¿cald¿colesterol.
xáscomunesincluyenlasnáuseas,/
Pudi¿ranó.urú síniomaspa¡€ci-
e E
ón renalcaracterizada por disuda,
€ ' E E
I e 5 E g
d ü . 3 s
159
9 Medicamentos Gen¿ralnente Ut izadc

prot€inu¡ia.y hematuriaha ocurrido.Se ha r€poiradoIa nefritisintersticial(inmme.) Inhibido¡es de la HMG- CoA

Tambiénocur¡enla alopecia,anemia,leucopenia,eosinofilia,y salpullldocutáneo.Tam-
bién se ha repoñado la insuficiencia renal inducida por rabdiomiolisis.
litten.ciones ,1.?dit:íjtner.os.¡r: Los eJectosde la furosemidaaum€ntan.Se po . Pn v flanNA sóDrca
tencia €l efecto hipop¡oirombinémicode la warfarinad€bido al desplazamiento de la
warjarinaligadaa proteina.ta acciónhipoglic€miant¿ de la clorpropamiday iolbutamida
aumenta.El probenecidr€duceel cl¿arancerenal, incrementandolas concentraciones
séricas.ta rifampicinaacelerasu metabolismo,disminuyendolas conceniraciones séri . CIIRIVASTATIN^SÓDICA

. GEMrBRozr(s€nérico.Lopid) . LovasrñrNA (M¿vacor)

M..drisrto .le r¡¿c¡ó¡: Sinilar al clo{ibfato.Los efectossobrelas concentraciones Me.d,ris"¡o .te ac¡,ión: Una r
de iriglicéridosy la fracclónHDL son mayoresque los del clofibrato Elefecto sobreel cuales estructuralmente similara la
colest¿roles variablee impredecible. HMG- CoA, una en,ima microsom
;a¿r¡i¿¡),¡ris Údr¿rsdr: EfectosGI similaresal clofibrato.Los efeciosadveEosdel mevalónico. un precursor para la si
SNC incluyencefalea,mareos.vhión borosa, dhgeüsia,neuropatíaperiférica,y depre- hepatociioy constituyeuno de los d
sión.Tambi¿nse ha reportadola impolencia,y disminuciónde la libido.Pudi¿raocurrir tambiénpuedecaptarsedesdela Ll
anemia,leucop€nia,y eosinofilia. novoestácomprometida,€ls€gund
trnl.rex.:iotcs niarliút tr?trrorrsi Pudi¿rapotenciar€l electoanticoagulante de la aumeniay los nivelesde LDL dismi
walfarina. El uso concomitantecon la lovastatina(v posibl¿m¿nte otros inhibidores3 R€d..iorcs ú(lr.¡s4si La toxic
hidroxi-3- metilglutaril-coenzimaA reductasa(HMG- CoA))se ha asociadocon la pro te p€ro pu€de ser seria. t¿ el€vación
ducciónde rabdomiolisis, mioslobinuria, y nivelesséricosaumeniados de creatininquinasa, €n aproximadament€1190de los p
conduciendoa la insuficiencia r¿nal.L¿vaduras (Monascuspurpur€us). quimicamentesi- rabdomiolisis e insuficienciarenal. t
milara la lovastatina. pudi€rancausafuna reacciónsimilar.El col¿stipolpudi¿rareducirla 1% a 370de los paci€ntesy miopatí
GI adv€rsosen aproximadamente 4t
p€psia.constipación,diarea, flatule
- Fr No'¡r'r^¡r, (Tricor)
de enzimashepáticasque no se as
Itr.d'¡tsrro .1.: d¡ri.t¡: S€ cr¿eou¿ aum¿ntael catabolismode VLDL m€dianteel ejemplo,ictedcia,en cercadel 2% ,
aumeniode la síni€sisde lipoproieinlipasa. Eldescensode la VLDL resultaen nivel@s electomáscom{rnsobr€elSNC, se
r€ducidos de trislic¿ridos de 30% a 60% y del col€sterol de 101X,a 15%.t¿ apolipoprotelna 2%. Lás reacclones alérsicas,lascua
B, necesariapara esiabilizarla esluctura de la VLDL y LDL, tambi¿ndlsminuy€.Los ocuriren ah€dedordelS% de los pa
nivelesd¿ HDL aumentan.El fenofibraiotambiénreduce€l librinósenos¿rico,un iactor i€ncia,insomnio.Finalmenie,s€ ha
de riesgoen la lrombosis,e incr€mantala excreciónde ácidoúrico. I ú | c ta&:¡ o, ¿,s h I e <l¡ c d tll di t o\
¡i.,,.( n)r¡ s d¿1{,rnsi Las reaccionesadversasson similaresa las del clofibrato. con la administraciónconcomitant
Las reacciones adversas GIson lasmáscomunes.Las sisuient€sreaccion€s advercas más clo{ibrato,o gemfibrozil.L"aniacina,i
comunesson lasdermatológicas € incluyenprurito,€cz€ma,y salpullidos máculopapular implicados. La CPK sérica pudiera e
Se ha repodadola rÍiiación ocular Lá fotos¿nsibilidad ocure! se recomiendaeluso d€ pobr€mente con los síntomas.Lá mic
p¡oiectoressolares.Se ha repodado la neumonitisalérgica Pudieraocurrir ict¿f1ciay pia. El alcoholpudieraincfementara
enzimashepáticasel€va¿as.La miositisy miopatlase han asociadoal tratamieniocon la HMG'CoA reductasa, con la posib
fenofibrato.Se ha reportadocasosrarosde rabdomiolisis e insuficienciarenalresultante. ¿fectode la,,varfarinaElverapamil,(
ttl t r.ríti: i.n. r , ¡ c.ti tlhrrr¡ I osr¡s; El usoconcuÍenie de lenolibmtoy los inhibido centraciones séricasd€ inhibido¡esde
res de la HMG CoA reduciasase ha asociadocon el riessoincrementado de rabdomio- isoenzimasCYP3A4 y reducción del
lisis,mioglobinuria,e insuJiciencia renalresültante.Pudieraocurrir la poi€nciaciónde la contiene un compuesto desconocido
warfárina y sulfonilureas.Pudieraocurrir una r€ducciónde la absorciónGI con el semfibroril, aum€nlarlos niv¿l¿sÉiicos d€ esios
colestiDol. v col€stiramina. rabdomiolisisFinalmente,la isradipi

160

iado la n€fritisintersticial(inmune.)
osinofilia, y salpullido cutáneo. Tam
)or rabdiomiolisis.
; d¿ la turos€mida aumentan. Se Po'
'ina debido al desplazami€nto de la
te d€ la clorpropamida y iolbutdida
¡nüem¿niandolas concentraciones
ninuyendolas concentraciones séri.
os ef€ctossobrelas concenhaciones
los delcloJibrato.Elef¿cio sobreel
clofibrato.Los efectosadversosdel
,usiá,neuropatiaperilérica.y depr€
ninuciónde la libido.Pudi¿raocurfir
'tenciar el ef€cto aniicoagulante de la
ly posibl€mente oiros inhibidores 3'
G- CoA))se ha asociadocon la pro-
icos aumeniadosde creatininquinasa,
nascuspurpureus),quimicament¿ si
imilar. El colesiipol pudiera reducir la
elcaiabolismode VLDL m€dianteel
:enso d¿ la VLDL r€sultaen niveles
olde 10iha 15'i1i.
La apolipoproteina
.DL y LDL, tambiéndisminuye.Los
?duc¿el fibrinósenos¿dco,un factor
|as son similaresa las del clo{ibrato.
rs sigui¿niesraacciones advefsasmás
eczema,y salpullidos máculopapular
Ldadocurrei se recomiendael uso de
s al¿rgica.PudieraocurrÍ icte¡cia y
Ls¿ han asociadoal traiami€ntocon
renalr¿sultanie.
€ insuficiencia
Liolisis
cuffentede lenofibratoy los inhibido-
@lriesgoincrementado de rabdomio
Pu¿ieraocurrir la poicnciaciónde la
n de laabsorciónGl con el semfibrozil,
Drogas qu€ Disminuyen Coleslerol/Irigli.éndos
lnhibidores d€ la HMG- CoA Reductasa (v¿aTabla9 11)
. Pn vAsrar¡NAsóDIcA
. CEnr\asralrNA
sóDIcA
. Lovasra,rNA(M¿vacor)
Me.onisma .l( út:.ién: Una prodrogaque €s hidrolizadaa ácidoúevinolínico.el
cuales esiructuralment¿ similara la HMG- CoA r¿¿uctasa. Ellacompitepor la reductasa
HMG- CoA, una enzimamicrosomalh¿páticaque convierl€la HMG CoA en ácido
mevalónico, un precursor para la síntesisdel colesterol. Est€ proceso ocure deniro del
hepatocitoy constituyeuno de los dos m¿canismos que generancolesterol.El colesterol
tambi¿npuedecaptarsedesd€la LDL mediante€ndociiosis.D¿bidoa qu€ la sínt€sisde
novoesiácomprometida,el sesundomecanismoesaum¿ntado.Por lo ianto, el clearance
aumeniav los nivel¿sde LDL d¡sminuven.
fl.d.{:io'"s r(tori¡sds: La toxicidadde músculo€squelético ocurreinlrecu€ntemen
te p¿ro puedeserseria.La el¿vació¡asintomáiicade cr€atininfosfoquinasa (CPK)ocurf€
¿n aproximadam€nte 11% de los pacienies y pudie¡a conducir en raras ocasion€s a la
rabdomiolisis ¿ insuficienciarenal. La mialgia,fi¿bre,cansancio,y miasteniaocure en
10loa 3% d¿ los pacientesy miopatia¿n aprcximadament¿ 1%) S€ ha reportadoefectos
GI adversosen aDroximadamente 4% de los pacient€s,€ incluyennáuseas^ómiios,dis-
pepsia,constipación,dianea,flatulencia,y dolof abdominal.Se ha reportadoelevación
de ¿nzimash€páticasqu¿ no se asociancon olros sinlomasde hepaiotoxicidad,pof
ejemplo,ict¿ricia,en cercad€l 2%ide los pacientes€n aludios clÍnicos.La cefal€a,el
efactomás comúnsobr€el SNC, se reportaen el 9rh clelos pacientesy los mareos¿n el
2yo.Las reaccion¿s aléfgicas,lascualesincluy@n salpullidos, prurilo,y urticaria,pudi€ran
ocurir en ah¿dedordel 5'l0d€ los r.acl€ntes. Los electoscolaleral€s |afos incluy€nimpo
t@ncia. insomnio.Finalmcnt¿.se ha r€portadocatarat¿scon al uso a largoplazo
h,tcri..¡.ú1.,s ,n..lnúr.r/os4,<: El ri€sgod€ miopaiiay raMomiolisisaumenta
con la administnciónconcomitantade ciclosporina,danazol,eritfomicina,fenofibrato,
clofibrato,o gemiibro,il.L? niacina,a dosh antilipÉmicas, ¿ itraconazol tambi¿nhan sido
imDlicados. La CPK s¿rica pudiera eleva¡se más de 200,000 U , pero s¿ corelaciona
Dobrement@ con los slniomas.l-a mioDatía€s rev€rsibl€ con la d€scontlnuación de la tera-
pia. Elalcoholt udierainffementafelrjessode hapatitisy d¿beevitarce.Los inhibidor¿s de
l d I l [ 4 G - C o A" € ( u .r a . " ,c o n . dn o . i b l e . \ ' I r o , d p . df t r ' a q a t i n a .p u d r p r oIn1 o ¡ n ' i ¿ ¡€ l
efectod¿ la warfarina.Elv€rapamil,diltiazem,y nefazodona puedenincremenhrlascon
c¿ntracionesséricasde inhibidoresde la HMG- CóA r¿ductasadebido a la inhibición de las
isoenzim6 CYP3A4 y reducción del metaboLismod€ primer paso. El juso de srap€lruit
contieneun compuesiodesconocido qu€ inhib€la ho€nzimaCYP3A4 y pudieratambién
aumentar los niveless¿ricosde estosagentes Todos esios agentesaumanian ¿l riesgo d¿
rabdomiolisis. Finalmente,la isradiDina jncfemeniaelclearancede la lovastalina.
161
9 MeiLlam€ntosGen€ralneni. Uhlizadós

. PMvasr IN^ sóDcA (Pravachol) bién s€ ha reportado mareos y cef¿

¡{¿.{ristrto ¿e dc<,ió¡: El mismo de la loaostotino. GI incluyen náus€as/vómiios, dolo
y
Led.ciones d.,oer$r¡s, Similara la lovastatinacon la adiciónde Joiosensibilidad r¿sultar del daño hepáiico crónico
interfiere con el metabolismo d€ la
I'1tcru.1:i.¡tes ttedica,r€ntosos: Similaresa la lovalatina do hiperuricemia. Los e{eciosióxic
proptosis,y/o escotomaceniral.
. s,w¡sr¡¡ ¡r,r (zocor) I trt c'at..íon e s ne.lia:a nrelrt'
Íle.attist!,o de cc<:iírt1:Elmismo de la lovalatina. t a aspirina bloquea el ¿f¿cto vasod
lieoc.i.¡res dd¡,¿rsos: Similara la lovalátina. administradasen altas dosis, pudie
tñtr\t.tiart.s arc.lía:otrehfoscr: Similai a la lovaraiina.Los inhibidoresd¿ Pro na inc¡ementa el reisgo d€ miopatír
ieasaspudie¡aninteferircon elmetabolismode la simvastaiina. incr€m¿ntando los nive- de IaHMG CoA r€ductasa. Puede
concomitaniede vasodilatadores r

. AToRVASTANA{L¡pitor)
¡{ccdnisD¡o .J¿ dc.iír¡i El mismo d€ la lovasiaiina.Sin ¿mbargo.pareceser más Drogas Inotrópicas y F
efeciivoque la lovastatina,pfavastatina,y simvastatinaen descender¿l col¿st€roltoial,
col€sterolLDL. apolipoproieínaB y triglicéridos. En general estas drogas aumentan
Il.,dc.i.r¡.s d¿..,-"-.rsi Similara la lovastatina. men latidoy gastocáfdlaco.
l¡¡e8c.itúús tt!¡Ii.41n.nf.,sds, Simila¡a la lovastatina.La administracióncon_
comitanted€ antiácidosy col€stipolreducesigni{icativamente la absorciónGI Glucósidos Cardiacos flabla

. Fr!v^s,^¡rN^ (Lescol) . DrcoxrNA(senérico,Lanoxin,L¡

. DIc oxNA {s€nérico,Crystodis
M!.n,irDó .tc a(tit:)ü: Elmismo de la lovasLau¡ra
,nt(.n,,.s r(l¡cr*s: Similara la lovastatitE ¡{e.o,¡is,¡o d. rr.nt¡: La i
trt(roiir¡t. s t¡r\ti.ct!n'¡fos4s, Slmilara la lovastatinaInhib¿la CYP2C9y por trifosfatasa (ATPasa)al nlv€lde la r
lo tanto tiene una interacciónpotencialcon €l irbesartany fenitoina,las cualesusanla lular,haciándolomásdisponibl€pa
mismahoenzima.t¡ colesiiraminareducesisnificativameniela abrorción GI de la flu\,astatina intracelular.Eso resulta¿n una co
positivo.) Debidoa que lad€spolar
. c'.xr' sl^rN^ s,tDc^ (Baycol)
canaleslentos,los niv¿lesáun€nta
tvt\rnti:rúo .1.. tu.íón: Elmismo d€ la lovasiaiina. increm€ntada. La velocidadde con
¡l¿...ir,¡.s úrt'¡'xr/s, Slmllafa la lovadaft,a. da d€bidoa más potenciales d€ m€
Lt..&a:krr:s tt.<li.@'k,¡los¡¡s. Similafa la lovasiaiina.La col¿slitamina
r€duce
€f€ctivose prolonga.Además,se i
la absorciónGL
sisnificativamenle una disminuciónde la r€spuestav
- Nr¡(rN^ (gen¿rico,Niacor,Nicobid,Slo- Niacin) inotrópiconeio as elaumantod¿li
f¿dca,e incremento¿n ¿l consum
11.<d,isrlr) rt( ftt.t:it:'ir:Vitaminadelcompl¿joB. Existendos formasde coenrimas predomlnala conir¿
insufici@ntes,
de la vitamina,eldinucleótidonicoiinamidaadenina(DNA)y eldinucleótidofoslaionico- sistólicomás completo,y una caid
tinamid¿adanina(DFNA.)En@lcuerco,ambascumplenla mismaJunción Ellaspartici
simpá1ico disminuido,r€sultando el
pan como cofactoresen másde 200 reacciones metabólicas.L,aniacinatrabajaprimaria-
flujo sansuineocofonarioy r€nal,l
mente en la conversiónd€ srasasy proteinasa glucosay asisteen la oxidaciónde la fn'.¡..iores ddo¡af,ds: Casit(
glucosa.Ad€másde su rol como una ütamina, la niacinatieneolras propiedad€sfarma
Los el€ctoscardíacosincluyensra
colósicasrelacionadas con la dosis.Grandesdosisproducenvaso¿ilatación perilérica,
res prematufasunifocaleso multif
incrementandoelllujo sansuineo@specialmenie a la cara,cu€llo,y lórax. Creemosque
ciaciónAV con aceleración d€l |it¡r
sedebea la lib¿raciónde histaminay,/o prostaciclina. La niacinaiambi¿ntie¡e un electo
GI incluyen anorexia, náuseas/vó¡
añiilipémicoisin embargo,el mecanismoes desconocidoy no estárelacionadocon su Iatiga,cefalea,y síncop¿las altera
funciónde vitañina. La ni¿cinainhibelashormonaslipoliticasy pu¿dedisminuúla sfnie' otra forma, xantopsia,neuritisre
sish¿páticasde LDL y VLDL. La niacinatambiénelevalos nivelesd€ HDL halos verde-amarilloscircundando
il¿c..irres rr¡,¡,fsds, PLrdiera ocunir vasodilaiaciónperiléricayestá caracterizadá
causarhipocal¿miay la inioxicació
por enrojec¡mienio, calenlu¡¿,quemazón,y hormigu€ode la piel, ¿ hipotensiónTam_

162

y
con la adiciónd¿ fotosensibilidad
lovastatina.Los inhibidoresde pro
¡valatina. inc¡ementando los nive-
,tina.Sin embargo,pareceser m6
na en desc€nderel col¿steroltotal,
con-
lovastatina.La administración
ivamentela absorciónGI.
ovastatina.lnhib¿ la CYP2C9 y por
adan y leniioina,las cual¿susanla
lentala absorciónGI de la lluvastatina.
Lá col¿sii|aminareduc€
lovastatina.
B. Existendos formasde coenzimas
IDNA)y eldinucleótidoJosfatonico-
plen la mismafunción.Ellaspartlcl-
rbólicas.La niacinatrabajapÍmaria-
rcosay asisteen la oxidaciónde la
,cinatieneotraspropiedadesfarma
periférica,
producenvasodilatación
Lcam,cuello,y iórax. Creemosque
. L,aniacinatambiéntiene'rn elecio
o.ido y no €slá relacionadocon su
y pu€dedisminuirlasínte-
lipollLicas
eva los nivelesde HDL.
taciónp€riféricay esiácaract¿rizada
u€o d€ la piel, e hipotensión.Tam'
D' ogacInolro¡rc* y Pre.o,as
bién se ha r¿portadomareosy cefalea.Pudieraocutrir prurito seneraliado.Los efectos
GI incluyennáuseas/vómiios. dolor abdominal,dia¡rea,y flatul€ncia.La ict€¡iciapuede
r¿$jtar del daño h€páiicocrónicoasociadocon enzimashepátics ¿lemd6. tá niacina
interfi€re con ¿l metabolismo de la glucosay causahiperglicemia. También se ha r¿pofa
do hipeturic€mia. l-os €f€cios tóxicos ocular€s incluyen visión borrosa, ambliopfa ióxica,
propiosis, y/o escoioma central.
Iñtera<:¿i<,tes ite<liconcntosdsj El eianolpud¡€rapot€nciarla h¿patotoxicidad.
La aspirinabloqueaelefectov6odilatadord¿ la niacina.pe¡o cuandoambasdbgas son
administradas en altasdosis,pudieranocurir ¿f¿ctoshepatotóxicos sinérgicos.L-aniaci-
na increm¿nta el reiwo d¿ miopatia y raMomiolisis en pacientes que ioman antagonistas
de la HMG- CoA reductasa. Pued€ocurú un ri¿ssoaumentadode hipot¿nsióncon eluso
concomiiantede Esodilatador€s.por ejemplo.la clonidinay agent€ssimpáticoliiicos.
Drogas Inotrópicas y Presoras
En seneralestasdrosasaumentanla contractilidadmiocárdica,inüementandoel volu
men latidoy gastocardiaco.
Glucósidos Cardíacos (Tabla9-12)
. Drri)xN^ (genérico,Lanoxin,tánoxicaps)
. D(xrox'NA {gen¿rico,Crystodisin)
M.¿Í,isr!' dlr d,rnt¡: La inhibiciónda las bombasd€ sodio. potasio-adenosina
lrifoslatasa(ATPasa)alniv€lde la membranar¿sultaen un inc¡€m€ntodel sodiointrace-
lL ar, haci¿ndolomásdisponiblepara€lini€rcambiosodio'calcio€ increm€ntodelcalcio
intracelularEso resultaen una contractilidadmiocárdjcaaumenlada(efecioinotrót:ico
positivo.)Debidoa quela despolarización d€ lasc¿lulasm¿rcapasos sellevaa cabopor los
canalesl€ntos.los niv€lesaum¿ntadosdacalcioinhaceLular resuliaen una automaiicidad
incr€mentada. La valocidadde conducción.esp€cialme¡lea lravésdelnodo AV, s¿retar
da d¿bidoa más potencial¿s de membranaen reposospositivos,y el pelodo refractado
eiectivose prolonga.Además,se incr€mentael tono vasal.Como consecuencia, €xiste
una disminuciónde la r€spuestaveniriculara las laquiarritmiasveni|icular€s.El ¿f¿cto
inotfópicon¿to¿s elaum¿ntod¿lgastocardíaco,incr€mantoen la resistencia iotal peri-
l¿rica,e incf€m€ntoen el consumomiocárdicod€ oxjseno.Sin embargo,en corazones
insufici€ntes,predominala coniractilldadmiocárdjcaaumentada,con un vaciamiento
shtólicomás completo.y una caídade la r¿sisi€ncia periféricatoial. Además,existetono
simpáiicodisminuido,resultando€nunadjsminuciónda la frecu€nciacardiacay un mejor
llujo sansuin€ocoronar¡oy renal,lo Llltjmor€sultandoen diur@sis.
risn:io,¿s ddtx,scri Casitodaslos efe.iosadversosson el fesuliadode toxicidad.
Los electoscardíacosincluyensfadosvariablesd¿ blóqueoAV, contracciones veniricula-
res prematurasunifocal€so multilocales,iaquicardiaauricular,bradicardiasinuel, diso
ciaciónAV con ac€leración delritmo de unjón,y cambiosde ondaST'T. l,as alieracion€s
GI incluy€nanorexia,náuseas^óm¡los,diarr€ao constipación,som¡ol@ncia. confusión.
fatiga,cefalea,y síncopelasalr¿raciones visualesabarcanla visiónborrosao alteradade
oira forma, xaniopsia,n€ur¡tisrelrobulbartransitoria,fotofobia,lucesc€ntell€ant€s, y
halosverdeamarilloscircmdandolasimás¿n¿svisuales.tá inioxicacióncrónicapudiera
causarhipocalemiay la inioxicaciónasudacausahipercalemiacon bloqueoAVy ashiolia
163
9 MedicanentosG€neralmente
Uiilizados

¡€sultant¿tns altefaciones incluyendisñinuciónde ia libido,impotencia.ygine_

sexuales

i ,r'r ' _ ,,,, . i,di:.i¡rr.¡il(,s,i-(, NumerosasdrogaspudieraninteEctuarcon los

gLucósidos cardíacos. En generalestegnrpode drogastieneun rangoterapéuticoangos
to. Por lo tanto. el 60 concomitantede drogasque comprometao faciliiela absorción
desdeel tracto GI pudi€rantener¿f¿ctosclínicosimponanies.Aquellasdrogasqu€ Pue ¿J
d€n rcducirLaabsorcióngastroint€stinal de digiialis,/digiioxinai¡cluyenlos antiácidosqu€
contienehidróxidod€ aluminio,hidróxidode magnesio,o t¡isillcaiode m¿gnesio,kaolin
pectina.y sulfóalazina.Elcolestipoly colelnamina redlrcenla absorciónde digitoxina,
pero li€nen un menor efectosobr€¿ldigiialis.Elacarbosey miglitol.inhibido¡esde la
alJa glucosidasa, comprometenla absorciónde la cligoxina.En conlr¡sie,los inhibidor¿s
de la bombad€ ácidogáslricorabeprazolyomeprazolinüem€ntanla absorciónGL P
Una canlidadimpoftantede digoxnraes m€iabolDada pot bacteri¿sintesiindles.
tanto. antibióticostales como la claritromic¡na.eritronricira.n€omicitra,y teiraciclina
Por 1()
H
pudieranincremeniarla biodisponibilidad de la digoxi¡a Se ha vistoque elirn¡etoprim *
y la espúonolactona interfiereñ.ón l¡ secfecióntubularrenalde ld digoxina.Se ha aso
ciadoalalprazolamy di¿zepaDcon un lncremeñlode la toxicidad.
Muchasdrogascardiovascul¿r€s pldiar¡n a.iuar con los slucósidosca¡dl¿cos.incre'
nentando su toxicld¿d Enasi¡rcl(Lyen la felodipina,diltiazem.propafenona,quinidina,y € *
v€rapamil,los cualesred'Een€lclearanc€ d€ ladisoxina.Los beta-bloqueant€s, bloqueant€s { 3 .
de los canalesde calcjo, y amiodaronapotancjan los efectosfarmacológicosde los
gfucósidoscardíacos.conduciendo¿ €t€ctos1óxicos.Se ha most¡adoque al capiopril
incrcnrcntal¿ conccniÍ.rcións¿ricade la digoxinaen 1sr)l a 30%.
Las drogasquc ¡lt¿ran los eleclrolitostambjénpuedehcausarloxicklad.Estasincluyen á
los dirtr¿i¡cosque d€pletanelpotasio(hidrocloroiiarida). anlotericiDaB, corLicosleroides,
corticolropiDa,hormonaadrenocó¡ticotópica (ACTII), y polistirene.Las salesde calcio
pudiera¡aum¿ntarlos efectoslarmacolósicosde los glucósidoscadíacos,¿l contrario.
Lass¿lesde magnesiopudierananlagonizarsusefeclos.
I-ossinpático miméLicos o succinilcolina pudjsfancausararitmias, l¿ primeranreclianie .E
u¡ incremenlode l¿ aulomaiicidady la úliima mediantela extrusjó¡(lc polasb desdelas

5
e
I)rog¡s Inotrópi¡:¡s {Tabla9 12) F
- ( ,(Múr¡¡¡t D' r¡r^NnN^
- (liirdnrnr¡¡r¡{ D(¡n,^urN^

- M r t r r \ o N ^r \ . r ! ^ F

' l t ¡ r ^ n i t r \ r rr t, Í.

á
- (lk,'hnl'¡lo (!c ú)Olrin¡ {genérico.Intropin) Un ¿gon¡Laadren¿rgicopa¡enteral
qu€ simulaal neurotransmisor el pr€cuEornretabóljcode la nore_
endóseno.ConsiitlLy¿
pinelrinay epjnclrúni
i,i:; ,!.,:-, : ,.. t¡ dopamnraes rih agonistaal nivelde dos receptorasD,
qu€son posinápljcosy esiánliga¿osa laad¿nilciclasamedianlela pnneina'G,.La climu 3
l¿ciónr€sultaen un in.rem€ntodelAMPCintracelular, €l .ualcausarelajacióndel múscu a
lo lho. Los receptoresD: son posinápticosy estánlocalizados sobr€los nervlossimpáti B
cos posganglion¿r€s. ¡ 6

164
 Droga. lnñtrDni.¿s! Presor¿s

jón de lalibido,impoiencia.ygine-

lrogaspudieranint€ractuafcon los
; tiene un rango terapéutico angos- .E
romprometao facilitela absorción
ortanies.Aquellasdrogasque pue
giioxinaincluyenlos antiácidos que
o, o t¡isilicaiod€ magnesio,kaolín-
:€ducenla absorciónde digitoxina,
irbos€ y mislitol,inhibido¡esde la
Dxina.En contrale- los inhibidores
,l incrementanla absorciónGI
da por bacteriasintestinales.Por lo
omicina, neoñicina, y tetraciclina
na. Se ha vistoque elbimetoprim
lar r€nald€ la digoxina.Se ha aso

on los slucósidoscardíacos,incre'
iltiazem,propaienona,quinidina,y .:
L.Losbeia-bloqueanies, bloqueanies
los ¿fectosfarmacológicosde los
Se ha mostradoque el captopril
15'l) a 30'Í.
Lencausartoxicidad.Estasincluyen
t¡
a), anfot¿dcinaB, corticost€roides,
l), y polislirene.Las salesde calcio s
glucóskloscatdiacos,al conirario, .E
F
rsar aritmias, la primeramecliante
te 1¿exlrusiónde poiasiodesdelas
I
i
1-

r g g
3
5
í3 E.
9 5
E
!
:
Jn ¿gonisiaadf€néfgicoparenieral
¿lprecu¡sormet¿bólicode l¿ nore- É
E
)ncta al nivelde dos receptoresD,
redj¿nle la proteína-G|La esiimu É
¿lcualcausarelajacióndel múscu
calizados sobrelos n€rviossimpáti
¿:

r65
9 MedicanentosG¿ne6lmenteUtiliados

El enlacede la dopaminaa losreceptoresD2 disminuyela liberaciónd¿ nor¿pinefrinapor electo¡eto ¿seli¡cremenio delgr

los n¿Nios simpáti.os tambi¿nresultandoen vasodilatación.L¡ administraciónde dopamina sin un aumentoapreciabl€del con
(0.5 a 2 Ug^s/mln) resulta¿n v6odilataciónd¿ la vascularización renal. mesentérica, I{€dcc¡¡rPs d.,uersds: Ln 1r
coronaria.e intracer€bral. Elefecto clinico más significativoes el increm€ntod¿lflujo delt¡empode sup¿nivencia de lasp
sansuíneorenal,elcualnejora la TFG. Exisieun aumentocorespondienteen el sasto la iaquicardiasupraventr¡cula¡y v¿r
urina¡io Las dosismoderadasde dopamina(2 a 10 $s,/kslmin)tamb¡éneslimulanlos tos, y diarrea. Eluso a la¡go plazo l
r€c€ptor€sadrenérsicosb¿ta1, r¿sultandoen un incrementod¿ la contractilidad y fre- I n t e ft cc i otr.s ntedicdr¡t ef t
cuenciacaldiaca.Elsasio cardiacose incrementamientrasse maniienelos ef¿ctosvaso cardiacos.Se ha reportado la hi
dilatado¡esdel receptorde dopamina.A altasdosis(> 10 ruAglmin) predominanlos hipocalemiacon los diuréticos.Se
ef€cios agonisi¿salfa adrenérgicos.Existe un incr¿mento de la resist¿ncia%scular perifé-
rica total debidoa la vasoconstricción,
incluyendolasarieriasrenales.Además,la libera . Mür'NoN r Acraro (Primacor)
ción de nor¿pin¿frina desdelos neruiossimpáticosse ncrementa. Me.d¡isrro d¿¡ o..ntr: Sim
fiaa.::iores d¿ú.¡sdsi Pudieranocur¡i cont¡acciones veniricula¡es Dr€matur6.ta R"accioa€s d¿lt'¿,$dsi Simil
quicardiasi¡usal.y palpitacionesdebidoa laestimulación de beta-r€c€ptor€s. La anginay Inteúc.iarnes tue<lic<rtne 1
disn€adebidasa un increm€ntode la carsade trabajoy elconsumod¿ oxis¿nohan sido gura.no pareceproPorcrcnarun (
r¿portadas.Pudieraocurir hipot¿nsión.ondosisbajas.Ocasionalmenie, pudieraocurrir
náusea,/vómitos, y cefal€a.La exirav¿sación pudi€raresultar¿n daño tisulars€veroy . EP¡NEm¡N^ (senérico,Adr¿nali¡
I'Iecuisño ¿e úc.:iór:Un a
I'1t1,\tx(ioúrs 'r.¿i.at,.¡,rr¡sd.;i Los inhibidoresde la MAO pudieranprolongar y de los receptoresbeta- 1 y 2
e iniensificarla elimulaciónca¡diacay loselectosv6opr€iores.especialmentela fenelzina. vasoconstricción arteriolar.La €st
y tranilcipromina.Los beta-bloqueantes antagoni,anlos efectosinotrópicoscardíacos, y la liberaciónde nor¿pinelrlnapo
los bloqueanlesalfa antagonizanlos eiectosvasoconstricior€s. t¡s efeciosal{a aditivos mientrasque la ¿stimulación d€ lol
se ven con los agonistasalfa. por ejemplo,ergoi alcaloides.Los anesi¿sicos generales ción art¿riolár La estimulació¡d
halolanoy ciclopropano.mejoranlos efectosarritmosénicos d¿ la dopamina.Ha ocurri fr€cuenciacardlacay luezade la c
do la hiDolensiónseveracon la administfaciónconcuüeniede fenitoina.I-a diufesisse ta en vasodilataclón aferiolar y re
'¡ejora con los diuréticos. mulaciónde beia{eceptoresr¿su
na-G€ incrementod€ la pfoducc
- cr(r¡trDr^!, Dr DoR!r¡rtrN^(s¿n¿rico,Dobulr€x)
an activaciónde la IosfolipasaC
¡l(..rais,nr d¡i .{i.nt¡: Agonistaalniveldelosr€c¿pto¡es beta1, con ef¿ctosasonis calciointrac€lulary at€nuaciónd€
tasmenor¿sal nivelde los¡€ceptores b€ta-2 y alfa-1i porloianto, causaun incrementode A bajasdosis,pfedominanlos€l€c
la contraciilidadcardíaca.Elvolum¿nlatidov la fr¿cuencia cardiacas increm€ntan,r€sul- l¿chosvasculares d€l músculo¿sif
tando en un aumentodel sasio cardÍaco.Exisiendescensossecundariostanio en la poscarga múrsculos. Los ¿f¿ctosmeiabólic
(Resistenciatotal p¿riférica (RTP))y la precarga (pr€sión de llenado.) El iujo sansulneo cog€nólhispor los h€patocitos,lir
coronario y €l consumo miocáfdico de oxÍgeno tambi¿n aumentan. No existen ¿fectos ción de insulina La ¿stimulación
dopamin¿rsicos, y tampocose liberamás norepinefrina d€sdelos nerviossimpáticos medianteel¿ctostánto inotrópico
Ret..n,tÍ, rrl¡r:i:nr¡: Los efecioscardiacosson similaresa aou€llosDroducidos €n la pr€siónsisiólicay una dismin
por la dopamina.Se ha reportadoan rarasocasionesla hipocalemiadabidoa la esiimu- tada),flujosanguln€oarterialcoro
laciónde receptoresbeia-2. pafa cumpft con lasdemandasmi(
lñt.' dt.itút... ne¿k4" ¿¡rosds: Los beia-bloqueanies antagonizan, mient¡asqu¿ minan los ¿l¿ctosvasoconstricto
elhalotanoy ciclopropanomejoEn losefectoscardiacos,laadminisira.iónconcomitanie la TPR y de la presiónianto sistó
de nitroprusiaioproducee{ecioscardíácosbenéficosmejofes.La dobutamina¿s incom fie¡(i¿i{r¡.rs d.tre¡sr!; Al ig
patibleen soluciones alcalinas. miascardiacas, lascualesinciuyen
sinusal,y taquicatdiaventricular.r
. AMn'NoN^' ^r1rr, (lnocor)
angina,disnea,y edema agudo c
Meúít¡sükr ¿( ((tióú: lnhibe las isoenzimas AMPCfosfodiest€rasa en el mús.ulo cargade irabajo cadiaco por la
lisocardíacov vascular,
resuliandoen un incrementode los niv€lesd€AMPC.Subsecuen vómitos,diaforesis,palid€z,¿stré
i€mente,elmúsculolisovascularserelaja,y la vasodilatación
y contractilidad
miocárdicas sitios de inyección pudiera r€sulta
se incrementan.Ellanoesiimulalosbeiarec¿ptores ni inhibela ATPas¿sodio potasio.El asociadocon la adminishacióna I

766

€ la hbe¡aciónde norepinefrinapor
)ión. La adminislraciónde dopamina
vascülarización renal. meseniérica,
Lificativoes el incr€mento del flujo
mentoconespondienieen el g6to
ps^g/min) también estimulan los
ir¿mento de la contractilidad y fre-
ntras s€ manti¿ne los electos vaso
(> 10 Ag,/ks,/min) predominan los
nto clela r¿sisienciavascularp€rifé'
arteriasrenales.Además,la lib€ra
:iones ventricularesprematu¡as, ta
ión de betar€ceptor€s.Laanginay
y ¿l consumode oxígenohan sido
s. Ocasionalm¿nte. pudieraocurir
t resuttar en daño tisular sev€ro y
r€s d€ la MAO pudi€ran prolongar
)resor€s,especialmentela fenelzina,
os €iectosinotrópicoscardiacos,y
strictor¿s.Los efectosalla aditivos
aloides.Los an¿stésicos senerales
l¿nicosde la dopamina.Ha ocurri-
menie de fenitoina.tá diuresisse
:eptores beta-l , con el€ctos agonis-
or lo tanto, cáusaun incremenio de
)ciacardiacase incr¿mentan, resul-
ross€cundariostanto en la pos¿argá
ión de ll€nado.)El flujo sansulneo
[¿n aumentan.No existenefectos
a desd¿los nenjos simpáticos
)n similarcsa aqu€Uosproducidos
la hipocal€miad€bidoa la esiimu-
ueantesantagonizan, mienifasqu¿
cs, la aclminjstmcló¡concomiiante
nejores.tá dobutaminaes incom-
vlPc fosfodiesterasa
€n el músculo
e los nivelesdeAMPC.Subs€cuen
tacióny.onfactilidad miocárdicas
inhib€la ATPasasodio-potasio.El
Droga<Inofo¡ir¿( v Preso,as
eiectoneto es ¿l inff€mentodelgastocardíacoy disminuciónde la poscarsay pr€carsa
sin un aumentoapr¿ciabl¿ d€l.onsumo niocárdicod€ oxig¿no.
&.cc.tores r¡¿¡ue.rds: L¡ trombocitopenia pudiera ocurrir d¿bido a la disminución
deltiempo de sup€Mvenciade las plaquetd. Pu€denocurnr aritmias cardiac6, incluyendo
la taquicardiaspraventricular y ventr¡culai S€ ha reporrado la hipotensión, náuseas^ómi
tos. y dianea.E uso a larso plazoha r¿suliado€n €nzjmashepáticasel€Edase ictericia.
htte&..iohes ütedi.lth¡enúosas: Los ¿l¿ciosadiiivosocuren con los glucósidos
cardiacos.S€ ha reportado la hipoiensións€veracon el dispiamide. y ha ocunido
hipocalemiacon los diuréticos.Se puedeusarluntoa la disoxinacon seguridad.
. Mo.R'NoNr,lcr ro (Primacor)
Meconisñto ¿e dc<:¡ó¡ttSimilara la amrinonaexc€ptoque es más pot¿ni€.
¡i.?d.cto,es .¡.fuersds: Similara la amrinona.
Ittteft!:ci1ú1t:$ \redi.atnerfosas: Hipocalemiacon los diur¿ticos.Aunqu€es se-
guE, no pareceproporcionarun efectobenéficocon el uso concurrent€de ld disoxina.
. Ep'ñEr.nrNA (senérico,Adr€nalin)
Me.onisüo d.: d.:citttl: Un agonistáno s¿lectivotantode los receptoresal{a-1y 2
y de los r€cepior€sbeta 1 y -2. la estimulaciónde los receptoresalfa-l conducea la
vasoconstricción atedolar La €stimulacióndelos receptoresalfa-2 presinápticos inhibe
la liberaciónde norepinefrinapor los n¿ruiossimpáticos(reiroalimentáción nesativa),
mienirasque la ¿stimulación de los rec€ptoresalla 2 posinápticosproducevasoconsi¡ic
ción arteriolar Lá ¿stimulaciónde los r€ceptofesbeta 1 induc€un incr€m€ntode la
frecuenciacardíacay fuerzade la contracción,mientrasque la estlmulaciónbeta 2 resul,
ta en vasodilatación art€rjolary relajaciónd€l músculolisobronquial.En general,la esti-
mulaciónde beia{eceptoresresultaen la activaciónde la ad¿nilciclasá lisadaa la prot€i-
na-G e incr¿menlod€la produccióndeAMPC.La estimulación de alla-receptor€s resulta
€n activaciónd¿ la fosfolipae C lisadaa la proielnaG, causandoun inftem€nto en el
calciointracelulary atenuaciónde los efectosde los bata{eceptor€s.
A bajasdosis, pr¿dominanlosefeciosbeta.La estimulación beta-2, pÍmariameni€€nlos
lechosvasculares d€lmúsculoestriado,resultaen un incrementodelflujo sanguín¿o a los
músculos.Los ¿fectosm€iabólicosincluyenincr@manto de la sluconeog¿nesis y glu-
cosenólisispor los hepatocitos,lipólisispor las c¿lulasadiposas,¿ inhibiciónde la s€cre-
ción de insulina.tá estimulaciónd€ los r@ceptores beia- 1 incremeniael flujo cardíaco
m€dianteefectostanto inoirópicocomo cfonotrópico.El efectoneto es un incrcmento
€n la pfesiónsistólicay unadisminuciónen la pr€sióndiastólicalpf€sióndelpulsoaumen-
tada),llujo sansuin€oart€rialcoronarioaum€ntadoy de la entregamiocárdicade oxrgeno
paracumplirconlasdemandas miocádicasaum€ntadasd€ oxfgeno.Aaltasdosis,pr€do
minan los efectosvasoconstrictores d€ alfa-feceptoras.rasultandoen un incrementode
la TPR y de la pr€sióntanto sistólicacomo diastólica.
¡1.:ú(cio¡?¡ ú¿¡dids: Al igualque con otros agon¡siasbeia, puedenocunir arit
miascardlacas, lascualesincluy¿nlascontracciones ventricularespr¿maturas, taquicardia
sinusal,y iaquicardiav€ntricular.Además,pued¿nocurrir cambiosde la onda STr La
ansina,disnea,y ed¿maasudo del pulmón pudieranocurrir d¿bidoalaumenio de la
carsa de trabajo cardlacopor la demandad¿ oxig€no.Se ha rcpoftado Ias nálrs€as/
vómiios,diáforesis,palidez,esirésrespiralorio,y apnea.tá extravaeciónal niv¿ld¿los
sitiosd¿ i¡yección pudierafesultaren daño tisularv necrosis.La acidosisláctic¿se ha
asociadocon la adminisirac¡ón a largoplazoo sobredosis.
167
9 Medianentos G€n€ralmeni€
Utilizados

It¡ler.:..nrx,s r(¿li¡,d¡serfosds: Los efectossin¿rgicos ocuú¿ncon otrossjmpá- ponsablede la conversión del ácido
tico-miméticos,especialmentela cocaina,Ia cual también bloqu€ael reuptake presináptico. de las síntesisde todas las PG y ¿l t
Ef¿ctossimilar€sse ven con los inhibidoresde la MAO y antidepres¡vo tricfclicos,el décadased¿scubrióque la cicloox
br€tilio pot¿n.ia los eJ€ctoscardiacos.t s beta-bloqueantes antasonizanlos efecios la COX 1 €stá consiituyentemente
inonrópicos y cronotrópicos.d€jandosin oposicióna los eJeciosalla, lo cual resultaen las células.Es r6ponsable de los p
hipeftensióniesto es especialmente cierto para los betabloqueani€sinespecí{icos. En localizada€n la ¿nvoltura nuclear
contraste,los alla-bloqu€ant¿s preüenelos electosvasocontrictor¿ssin afeciarlos efec ment¿responsable d€ la regulació
tos cronotrópico. inoi¡ópico, y vasodilatador que pudieran r€sultar en hipot¿nsión. Los menteasociadocon ¡nflamacióny
glucósidos halotano,y ciclopropanos¿nsibiliran
cardíacos, elmiocardioa la epin€frina,y Hasta recient¿mente, los AINES
pudiera r¿sulta¡ en anitr¡ias. tato inhibi€ndo las tunciones hom
porlasprosiaglandinas. R¿ci¿nte
- a'r nrnAlo Da NonlprN¡-mrN^ (g€nénco.LevoplEu, m€nte la COX 2. debido a que mL
lle.¿¡;s¡¡o <le a.ciór: Actúapr€dominantemenie al niv€ldelosalfareceptor€rparc debena la inhibiciónde lasfuncion
producir vawonstricción {incr€mentode la TPR)] la presión sansuíneaaumentada,tanto drosas pudieran proporcionar ¿fec
sistólicacomo diasiólica;e incr€mentodel flqo sanguín€oad€rial corona¡jo. El gastocadiaco menos efecios colatemles.
s€neralmenteno s afecta debido a los €i€ctos opuestosde la €rtimulación del r€fl€jo vagal
qu¿ ¡€tardala lr€cuenciacardíacay el volumen latido aumentadoes debido a la estimúáción Salicilatos (Tabla9 13a)
de los rec¿ptoresb€1a-1. E te efectoesm6 pr¿dominantea dosismásbajas\,ersuslosefectos
a[a a dosism6 altas.El flujo ensuin€o a la mayoria d¿ los órganosimportaniesv músculo - Ácroo ¡r:r,¡rs,ruc¡rro
€iqu€lético disminugedebido a la falta d€ los efectosb¿ia 2. Los ef€ctosmetabólicosson
similaresa aquellosde la €pinef¡ina pero son mucho menos pronunciados. . SAL.rcrL^ro t/
DEcor.rN^/1R¡sat¡
ra.d..¡{'¡.s .d¡(,.s¿s: Estimulación aumenhdadelSNC manifestada como t€mor.
ansiedad,nerviosismo.e insomnio.Con lr¿cüencia€xisteuna alteraciónde Ia m€moria. . ÁoDo ^1a .sAr-tc¡r.'(o (s¿naicc
c€lalea,mareos,y desorientación. En pacientescon desórd¿nes psiquiátricos, la norcpi Meiltlis'no ¿? ncL:ióü: Ca\r
nekina pudierainducir pánjco,aluclnacion€s, compofamienio agr¿sivo,y t€nd€ncias, ambas isoenzimasCOX. t-a COx-
suicidasu homicidas.Los electoscardlacosadversosson similaresa aau€llosde la ¿Din, La COX- 2, sin €mbargo,reii¿neI
cIrnr Aljgu¿q . u er o n l a e p i n c f , I n d. ¿
. pLdia¡a r c . . . t a re n I e c r o s irsi s u l a r . nico (ácidos15R- hidroxieicosate
La acidosislácticase ha asociadocon sobredosis "xrravasdc:on aniiproliJ€rativos p€ro no los ¿f¿ct(
o tratami€ntoa largo plaro.
tüta/att:i1ú1.'!; 'ttedi.(,rn{¡tos¿r-.j Similara la epinefitna.tá adninistracióncon, va ¿n la reduccióndel cáncer col
curreni€con maprotilina{antidepresivo pudieracausarelectoscardiovascula-
tetraciclico) tromboxanoA,, un potentevasoco
r€s sev¿ros,incluyendoarltmiás, hip€riensiónsevefa,y/o hip¿rpirexia,la airopinablo €ndot€lialgenera prosiaciclina1,
queala bradicardiavasalreflejae incr¿mentasuseJ€ctospresofas. plaquetaria. tá COX- 1 derivada
inhibitoriosde la aspirina,por lo tá
ción d¿ la ágregációnplaqueiaria
coronada.Sin embargo,la aspirin
Drogas del S¡stema Nervioso Central irombina,otro agonistaplaqueiar
La inhibiciónd€la COX-2 porla
Drogas Analgésicas F Estasprostaglandinas son vaso
Tambi¿n promueven €1inJlujode llr
Drogas Anti-nrflamatorias No Esteroideas (AINES) ciiokinasin¡amatoriasAd¿más,el
S@ha conocidodesd€hacemuchoii€mpoquelasaccionesanti inflamatoria.antlpir¿tica, prolaglandinasiambién aciúan E
y analgésicade los AINES son debidasprimariamenlea la inhibiciónde la sínt€sjsd€ paráhetros de la regulación de la i
prostaglandinas.Las prolaglandinas(PG)sonmediadores quimicosenvuellosenla resu- na, por lo tanto, tieneeiectosanfi
laciónhomeostática de losvasossansuín¿os, flujo sansulneofen¿I,
funciónplaquetaria,
y Las prosiaglandinaparecenes
secr€ciónd€moco€n elhacto GI, yen la f¿gulaciónd¿lpro.esopatológicode la inflama, de filt¡ación slomerula¡ (TFG), y
ción.Las prostaglandinas a partirdelácidoaraquidónico
son sintetizadas g€n€radopof la aspir¡na.La aspirinatambiénpa¡
acciónd€ las fos{olipasassobrelos losfolÍpidosde la m¿mbranacelular La en,ima r€s, del ácido údco por lo iubulosren

168
in¿rgicosocuren con otrossimpá
rn bloqueael reuptak¿p¡esináptico.
{AO y antidepres'vo tricíclicos, el
queantes antagon¡zan los efectos
los electos alfa, lo cual resrlia en
r€ta bloqueantes inespecificos. En
¡oconstrictores sin af€ctar los €fec-
ieran r€sultar en hipoiensión. Los
lizanelmiocardioala epinefrina,y
? al nivel d¿ los alfa r€ceptorespara
resión sangujneaaum€ntada,ianto
I art€rialcoronano. El gastocardíaco
r de la estimulacióndel rcflejo v¿sal
¡entado €r debido a la estimulación
e a dosismásbajas!€rcus los ¿fectos
los órganosimponant€s y mflsculo
:ta 2. t-os ef€ctosmetabólicosson
CeISNCmanifestada como temor,
iste una alieraciónd€ la memoria,
esódenespsiquiátdcos. la norepi-
fami¿nio ag¡esivo,y tendencias,
on similaresa aqu¿llosd€ la epin-
pudieraresultaren necrosistisular
tami€nloa largo plazo.
)pinelrina.ta administfációncon-
dieracausa¡¿Jectoscardiovascula
y/o hiperpiexia, la atropinablo-
al
(ATNES)
'n¿santi-inilamatoÍa,anlip¡rética,
e a la inhibiciónd€ Ia sínt¿sisde
rcs quimicosenvueltosen la regu
ulneorenal,funciónplaquetaria, y
I proc€sopatolósico¿e la inllama
:ido ¿raqukló¡icogeneradopor la
nembranacelular.La enrima res
ponsablede la conversióndel ácidoa¡aquidónico a prostaslandina H, (PGH,),elprecurso
de lassintesisde todaslasPG y eltromboxano,es la ciclooxisenasa (COX).En la pasada
dé.adase descubrióque la cicloois¿nasaconsistede dos isoenzimas, COX IyCOX 2.
la COX 1 esiá constiiuyentementelocalizaday expr€sada€n el retículo endopltumico de
lascélulas.Es responsable de los procesosde regulaciónhomeostáiicos. La COX- 2 está
localizada en la envoltura nuclear, se activa por la citokinas inllamatorias y €s p¡imaria
ment¿responsable d¿ la resulaciónde los proc€sosinflamatorios, eldolor ¿stáfr¿cu¿nie
menteasociadocon inflamacióny es inducidopor lasprosiaslandinas.
Hastarecientemente.los AINES disponiblesinhibíananbas isoen,imasCOX, por lo
tanto inhibi€ndolasfuncioneshom¿ostáticas, procesosinflamatorios, y eldolor inducido
por lasprosiaslandinas. Recieniemente, se ha iniroducidodrosasqueinhibenespecii¡ca-
mentela COX 2. d¿bidoa qu¿ muchosde los efectosadversosde los AINESse cr¿es¿
debena la inhibiciónde ló funcioneshomeostáiicas de lasprolaslandinas.€stasnuevas
drogaspudieranproporcionareJectosanti-inflamatorios, antipir¿ticos.y analgési.oscon
m¿nosef€ctoscolaterales.
Salicilatos flabla 9 13a)
. Ácrx¡¡c¡rn.s¡ucir¡¡r
. SAr.rc¡'¡IoDEcofiN^/rnrs^ucrl^ro MAcNir$rco
DE.o[N^
. Árroo er:rrn srr-rcir"rc
o (genérico,aspirina.Easprin,Ecolrin)
Meúú¡s,to ¿. a4ci¿q: Causaac¿tilaciónir¡eve¡siblede los residuosde serinad€
ambasisoenzimas COX. tá COX- 1 aceiiladaya no pued€s€nelarmás prostaglandinas.
La COX- 2, sin embargo.retienela habilidadde senerarm€taboLitos de ácidoaraquidó
nico (ácidos15R- hidroxieicosaietraenoicos) que se creeson lot que medianlos eiectos
antiprolif€rativospero no los €leclosproinflamalorios(laasprin¿h¿ moslrados¿refecti
va en la reduccióndel cáncercolofectal.)Lá COX- I d€rivadade la plaquetagenera
iromboxanoA, un potentevasoconstrictor y agonisl¿plaquelario.En contrasie,la COX- 1
andotelialgen€ra prost¿ciclinaIr, la cual causav¿sodilatacióne inhibe la actlvación
plaqueiaria.tá COX- l derivadade Ia plaqu€taes ñucho ñás s€nsiblea los efecios
inhibitoriosde la aspirina,por lo tanlo, lasbajas.losisd€ aspúinason útilesen la pr¿ven
ción d€ la agr¿gació¡plaquetariay la trombosisen pacienlescon enfermedadarterial
cofonaria Sin embarco,la aspirinatienepoco electosobrela trombosisinducidapor la
irombina,otro agonistaplaqu€tario.
LainhibicióndeIaCOX-2 porlaaspifina bLoqu€a la producciónde prostaglandinas Ey
F Estasprostáglandlnas son vasodilaLadofas e incramentanla pefmeabilidadvascular.
Tambiénpromuevenelinflujode fluidosvas.uLar€s y leucocitose induc€nla liberaciónde
citokinasinflamatorias. Además.ellasactivanLosterminalesnocicaptivos naniosos.Estas
prostaslandinas tambi¿nactúan sobre las neLrronas del hipotálamo,estableci€ndo los
parámetrosde la regulaciónd€ la temperaturacorporaly resultandoen li¿br¿.La aspiri
na, por lo tanto, ti¿neeÍectosanti infl¿m¿torjo,analgésico, y antipir¿t1co.
Las prosiaglandinaparecenesiar implicadasen la autorr€gulaciónr€nal d¿ la tasa
de filtración slom€rular (TFG), y este nrecanismohomeostáticoes alterado por la
aspirina.La aspi¡na tambiénpafec€ i€ner un eJ€ctodirecto sobre la secreciónactiva
del á.ido úrico por Io túbulosr€nales.A dosisbajas(1 a 2 s/d), ella bloqueala excre-
t69
9 Medicamenlos Cener¿ln€nte Utilizados

ción de ácido úrico. A altas dos¡s(> 5 s,/d), ¿lla bloqueala reabsorcióntubular de . Salrcrraro DE couNA (Arthropal
ácido úrico, y por lo tanto tiene un efecio uricosúrico.A dosisintermedias.estosdos Trilisate): Acido salicilico no ac¿tila
e{ectosse anulan €nire si. ¡fa¿drtsmo ¿le occtón, El mi
R.f,ricio¡es d.Iú.nsrsj L¿s alieracion6 cl son por nucho las reaccionesadv€rsas las isoenz'mó COX.
más comunes. Estas ocuren e 2Vo a 10oAde los individuos sanos oue reciben dosis fiea¿cio,¡ca ddue.sdsi Simila
analgésicas normales,10% a 30%de los pacientesque recibenmásd€ 3.6 s,/d,y 30% a I n tc tu c.i o n c s úe.li.:o n1et1t1
90% de las personas con Lilcera p¿piica, gastritis, o duodenitis previas. tas náuseas/
vómilos,dispepsia,dolor abdom¡nal,eic. Pu¿denr€ducnsesi se toma la asDirinacon la D¡ogas No Saliciladas Oablas9
comidao un vasocompletode agua.El sansradoGI pudieraser menor o amenazarla
!ida. La severidaddel sansrado se r¿laciona con la dosis. No se co¡relaciona con el esh.és
GI Es máócoml¡nco¡ la aspirinaque con otrossdlicilatos y no se r€ducecon la adminis-
traciónd¿ la aspirinajuntocon los alimentoso elagua.Eltinnitus,pédida d€ audición,y
mareoss€ asociancon nivelessansuineoselevadosc¿rcanosa la toxicidad.
Aproximadamente0.3% de la poblaciónsenerales al¿rsicaa la aspirina,los síniomas
incluyen¿l ansio€dema,broncospasmo.dnitis severa,v shock. Cerca d¿l 4olode los
MT.LoFENAMAIosóorco
asmáticos son hipere€nsibles a Ia aspi¡ina.Los pacient€scon póliposnasalesson tambi¿n
con fr¿cu¿ncia hip€rsensibles a la aspirina.L¡ hepaioioxicidad pudieraocurrir,manifesia-
da con una hepatith con elevaciónd€ enzimashepáticas,se ha impiicadoa la aspirina
como causani€delsindromede Rey€en niñoscon inleccion€svirales.t¡ aspirinapudie-
ra causaruna disminuciónen el flujo ensuineo renaly TFG, resultandoen elevaciónde
$DIco
" FNnrnProFr.No
la creatininaséricay el nitróg€noureicosanguineo(BUN.)Se ha reportadola necrosis
papilarrenaly n€hitisjnte¡sticialcon el traiamientoa largoplazo.Pudiemnocur¡irr€ac,
cion¿sd€rmatológicas en rarasocasion€s e incluyenla pfi$ura, salpullidomáculopapular,
yeritemanodoso.L¡ lrombocilopenia,an¿miaaplásica,y agranulocitosis tambiéns€han
¡epofado. Finalm€nte,la hip¿ruricemia ha ocuftidoen paci€ni€sque fecib€ntratamien-
to de bajasdos¡sde asr.irina
r,i/(,...n,¡.s,¡.(1,(.rk r/ os(sj Váriasinrerac.iones ocurrencon la acetazolamida. . INDoMrr^c¡NA(s€nérico,Indocin
Los salicilatos desplazanla ac€tazolamida da los sitios de enlacaplasma-protetna, dtsmi t¡.carisÍ!o d¡, d..,.t', Inhib
nuyenla€xcr€ciónr@nal, ypudieranpfecipitarlatoxicidaddelSNC por la ácetazolamida.
Existeun riesgo incrementadod¿ hemorragiacon lá administraciónconcomirant¿d¿
Itt o<:ci<úr:s ,!.ru.. sos, Simil
anticoagulantes, o agentesaniiplaqu¿tarios o tromboliticos.EI eianolincr€meniael ri€s- frecuencia¿n pacientesancianos
go de lrritacióngást¡ica.tás muj€r€squetomanal€ndronatotienenun riesgoáumentado
lnhibidor€sd€ la anhidrasacarbón
del7091'der¿acciones gástricasadv€rsas. t-a inhibiciónde lasínt¿sisd¿proshslandinaE, l, l e m. <:io ñ <,sm al ic( f ¡ti tl
pul'e r". .ltdr. n -n aunemo de l¿ s¿cro,roa oe il)u r.a. c¿ur,rndohil.ogticen,a,€spe-
" renaldel lltlo y la disoxina.
cialm€nteen pacientesdiabéticosque toman sulfonilur€as. Los €l€ctosantihirr¿fiensivos
de los diuréiicos,inhibidoresde la ECA, y antagonistas de la ansioiensinall se inhiben - D,.'.!NrsN (s€n¿rlco,Dolobid),I
con la ¿dministración concomitant¿ de aqririna.L,aalcalinizaciónde la orinacon bicaóo- ¡{erxnis'D dr ú..ntú, Inhit
naio o antjácidospudieraincrementarsigniflcativamente la secr€ciónde aspirinay r€du-
cir los niveless¿ricos.La administraciónconcomitant@ de asDirinacon codicosteroid¿s rl,,d(ain"¿s o.li¡irsr¡s, Simila
pudieraaum€ntarel ri€sgode toxicidadGL más común y ocuffe en 3% a 9% (
I ñ trr\r :cio n tt s'¡e¿i.:ítre ¡ k)
. S^rs^uro (senérico,Artha c, Disalcid.Mono Gesic,Salflex),Un €sterno acetilado
pueden aumentar sig¡riticatilEmen
tormadopor dos moléculasd€ ácidosalicilico.Es un anals¿sicopero tien@poco efecio ción concomiiantede cidofovir€st
nefroioxicidad. tá toxicidad renal d
Me.on¡s'¡o ¿. !.. ¡t)n: El mismo de la aspirina,pero no acetilairreversiblemenie
las isoenzimas COX.
R"¿cri¡on€s ¡d!{,rs¿s: Similara la 6pidna. . EroDorac (sena¡co,t¡din€)
¡¡ rard..io¡{:s , ¡i¿n r I xoi e,s^r, Similara la asDirina. ¡&,.¡trisÉ¡o if¡r (tc.¡órr Inhit

770
 loquea la ¡eabsofcióntubular de . s^LrcrlAro DE coLrNA(Arthropan) / TRrsAucraro MacNÉslco DE CoUNA (genérico,
io. A dosisint€rmedias,estosdos Trilisate): Acido salicilico no ac¿tilado.
¡tle{aai.ñft d. ar.itrt: tl mismod, l¿ óphnd pero no acetila irr€vesiblem¿nte
)or mucho las reaccion€sadversas
dividuos sanos que recib€n dosis Eedcriio,€s ddoercas: Similara la aspirina.
e recibenmásde 3.6 s/d, y 30% a lntetuc{io¡res nledicotD¿nfososj Similara la asp¡rina
duoden'tis previas. tas náus€as/
ucirse si se toma Ia aspúina con la Drogas No Saliciladas Oablas9 13a y 9 13b)
pudiera ser menor o amenazar la
is. No se corelaciona con el €sh€r
rtos y no s€ r€duce con lá admi¡is
. Eltinnit6, pérdidade audición,y
trcanosa la toxicidad.
érgicaa la aspir¡na.los síntomas
a, y shock. Cerca del 4qo de los
MrcLo¡,trNAMAro sóDrco
¿scon pólipos nasalesson iambi¿n
)xicidadpudi€raocurir,manifesia-
'cas,se ha implicadoa la aspirina
zccionesüral€s.Lá aspiÍna pudie
y TFG, r€sultando en €levación de
Frrnr|PRorENo sóDrco
]UN.) Se ha reportadola n€cros¡s
larso plazo.Pudieranocurrirreac'
púrpura,salpullidomáculopapular,
a, y agmnulocitosistambién sehan
n paci€ntesqu€ recib¿ntratamien-

ion€socunen con la ác¿ta,olamida. . INDoMrr^c'N^(gen¿rlco,I¡rdocin)

de ¿nlaceplasna-protefna, dismi-
dad d€ISNCpor la acetazolamida.
' administraciónconcomltant¿de
ticos.Eletanol lncrem€ntael ri€s-
onalo t¡€nenun riesgoaumentado
Ldalasint€sisd€prostaglandlna E,
lina,causandohiposljc€mia,espe-
'eas. Los efectos antlhipertensivos
rs d€ la angiotensinaIl s¿ lnhiben
lliniraciónde la orinacon bicarbo-
rt€ la secreciónd¿ aspirinay r€du-
e cleaspirinacon corticost¿roides
sic,Salflex):Un esief no acetilado
malgésicopero tien¿poco electo
pero no acetilairreversiblem€nte
Mer:onistú' ¿. drctiú1: InhibeambasisoenzimasCOX, pr€vini€ndola slntesisd€
prostagtandlna.
Redc.iores .¡.tú,ar.¡s, Slmilar a la aspirina.l-a disfunciónr€nal ocurre con más
frccuenclaen paci¿nt€sancianosy aquelloscon CHF qu¿ tomas diuréticosde asa o
inhibidoresde la anhidrasacarbónlc¿.
tnten..i.t4.\ n¡\li.ú¡.ar/os¿s, Similára la aspirina.Interlierecon elclearance
renaldel lltlo y la disoxina.
. Dr¡rrNrsar-(g€nérico,Dolobld):Iniciolento,vida mediaprolongada.
M..canisnro ¿e dcciót: Inh¡b€ambasisoenzlmas COX, previni€ndola sínt€sisd€
prcstaglandlna.
li.,a.rinri¡,s ¿¡lo.?rsds:Slmilara la aspiÍna. t-a celal€aconstituyeelel€cto adv¿rso
m", . onún y olur"e en 3% a 900de lo( n¿"ipn'
I'tt.t q..kúres nedic(tn ' ¡ osdsi Siñilar a la aspiri¡a.t-osnivelesd€ litioy digoxina
pueden aum€ntar sign¡ficaiivamente con la administración concurrente. Lá administra-
clón concomltante de cidofovir está coniraindicada debido a la incidencia aumentada d¿
n€froioxicidad. Lá ioxicidad renaldel acetaminofen se incrementa significaiivamentecon

. EroDoL\c (senérico, Lod¡ne)

LÍet:ü'risúto de e.ct¿útt InhibeambasisoenzimásCOX, previnie¡dola sintesisde

171
I M€dr.rm€ntosCen€r¡lment€Uh[¿dos

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9MedicamentosG€neralnenteUtilizados

al€{..iores ü¿uc,s(si Similara la aspirinay oiros AINES. . NaPRoxrNo(genérico, Aleve, A¡

!rteru.(iones tk,.li.dne¡fosds: Similara la aspirinay oiros AINES.
¡{ecr¡ñís,!' s de úcció8: lnhi
. ¡uupRor.rNo (senérico,Motrin, Adül, M¿diprin,Nuprin, Rufen)
LlLa\t,isüto .k. ú.eión: lnhibe ambasiso€nzimasCOX, pr€vini¿ndola sintesisde E.idc{iio,¡es adúc'sos: Sim¡l
ocasionalmeni€ se ha asociado co
¡l.d(.i.,¡¿'s a.ro¿rsdsi Similara la aspirina.Los electoscl adversosocunen 500/0 I t1td oc.iol1 cs úledi cdn te¡1
menosirecuentemente que con la aspirina.Se ha r¿portadola meningitisasépticacon la
t¿rapia con AINES en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y ¿t ibuprofeno . PnoxrcAM(senérico,Feidene)
ha sido el AINES más comúnmente implicado en esta reacción adve¡sa. Oiros AINES ¡{¿cú,¡¡sr¡o .le d..iú!. Inh
implicadosincluyenelsulindac,naproxeno.tolmetin.y diclol¿nac.
Irteretiottes De¿i.rrkar¡¡,s{si Similara la aspirina.Al igualque eldiflunisal, ft¡arc.ro¡.:s d.,r.a"-d"^: Simi
cuandose combinacon elcidofovir,el ibuprofenoha sido asociadocon una ne{rotoxici I ñ t e ú t:ci 1ü!.s ¿te¡lk:a rre i1
dadaumentada. El ibuprofenotambiénint¿rfierecon cl€arancer¿naldellitioy tadigoxina,
elevando sus niveles séricos. . SrruNDAc(senérico,Clinoril):P
Me.,¡Di-r'¡o d. a..i¿'¡: lnh
. KeropRoFFNo (genérico,Orudis,Actron, Otuvail),lnicio Épido, duraciónmod¿rada.
M¿ca¡ískrr ¿.. u..¡ó": Inhib¿ambasisoenzimasCOX, prcüni¿ndola stntesisd¿ fi.dc.io¡es o.l¡r"sds: Simil
prosiaglandina. Inhibela lipoxisenasa,
la cualcatalizala conv€rsióndelácidoaraquidóni- pudi¿raocunir ocasionalmente m
co en leucotrienos. Tambi¿npareceinhibirla aciiüdadde la bradiquininay esiabilizarlas trt1t.:ft .c i on e s ur,tl i. ú tn<,1
membranasl¡sosomales.
Il,,d..n,¡.s ¡,/,,,., sos: Similara la aspirina. . frrntslProH:NosÓlnco (Ansaid
I'tt..,4((n,'.s 'n11li.oúctr,osdsi Similara la aspirinay el ibuprcfeno. M¡¡:onis¿¡¿¡ ¿l¡: occntn' lnh

- D(rofl\^( so¡n(! (g€nérico,Cataflam,Voltaren):Iniciorápido,largaduración. fieo,,ct{,¡rs drlí"rsds. Simi

,11.1r¡r¡is'¡o ¿¡. d.,i¡ór: Inhibeambasiso€nzimasCOX, previniendolá síñresisde tr',!. rú <:.i oú e s sr' ¿ t tú tuk\ t

l¡,1a n,,.s d¿'y,ars: Similara la aspiÍna.Al igualqu¿el ibuproieno,se ha asocia- . Ox^lnorN (Daypro):lnicio ráp
do ocas¡onalmente con meningitisasépticaen pacientescon LES. M?.aris¡no ¿1. dc.tit¡: Inh
I r t t , u ( ( ¡ . ) ' \ . . s D r r . l i . d n e i t o s ( s : S i m i l a ra l á a s p i r i n ay o i r o s A I N E S . L a
col€sttramina pudierareducirsisni{icativam¿nte su biodisponibtlidad. fte¿r.tu¡<i /.Jrl,r!'.¡t: Siml
,r¡.,?ri.i{'¡,s t¡c¡lnidr¡etr
. M¡ ¡ ¡n ¡ N^M^tosoDrco(genérico,Meclom€n,Ponsiel):Inicio rápido,coda duración.
¡L1r,,,i\,¡¡¡, ,k {..,irt¡i InhibeambasisoenzimasCOX, previniendola síntesisd€ . N^tsrMri¡orA(Relafen)i Duració
(ácido6- m¿toxi-2- naftilacético
Ina,(.tr¡.s d¡i)cf,slsi Simllara la aspirinay otrosAINES. J!¡ri:on;srto ¿1.'d.cior: Ti€n
!, t., rr I il,'.s'tú\lkún¿!¡!osís; Similara la aspidnay otros AINES. COX- 2, p€ro tambléninhibela (
lJ.ú{.;dxr d.r@f5¿5, A pe
. rinMr I\ s,rr(¡) (gen¿rico,Tolm€tin):Rápidaabsorción,coria du|ación. trado que los efectos adv¿rsosse
11..t'i¡s',|) .1" a,.i,,¡, lnhibe ambasisoenzimasCOX, previni€ndola sintesisd€ oros AINES.
l¡rle'd.inr¡:r D¡¿{ri.dD¡e,I
Ia.{r.,,¡.,r's n,lf¡'3ds, S¡milara la asp¡rinay oiros AINES.
ltlte.ar:.k,,t s nt..lid(aeÍiord"': Slmilara la aspirinay otrosAINES. . c,i.r.oxur(Celebr€x)
rr'rdr¡.iist'd ¡le d..iór: lnh
fi¿rli.nnn,s d¿tr¿rsds: Pote
En losestudiosclínicosparecehab
no se ha demostrado que rcdurc¿
AINES.Elcelecoxibno parecealk

174
rOSAINES.
aspirináy otrosAINES.
prin, Rufen)
]s COX, previniendola síntesisde
| €f¿ctos Cl adveFos ocuren 50%
)rtado la meningitis asépticacon la
;o sistémico {LES), y el ibuprofeno
ta r¿acción advers. Otros AINES
aspirina.Al isualque el diflunisal,
sido asociado con ma nefroioxici
earancer€nal del litio y la digoxina,
niciorápido,duraciónmoderada.
ls COX, previniendola sinteslsde
Laconv¿rsión del ácido araquidóni,
ld€ la bradiquininay estabilizar
las
$pirina y el ibupro{eno.
Iniclorápido,largaduración.
s COX, previniendola síni€sisde
.ralqueel ibupro{eno,se ha asocia-
es con LES.
la asplrlña y oiros AINES. La
disponibilidad.
'tel):Iniclorápido.cortaduración.
s COX, previni¿ndola slnt¿sisde
)S AINES.
spirinay oiros AINES.
'ción, cortaduracióñ.
s COX, pfeviniendola sínt€sisde
)SAINES.
splrinay otros AINES.
. NapRoxENo(genérico, Aleve, Anaprox. Napr¿lan, Napron X): Rápida absorción. dura-
bíe.!úr¡snó du a..ión.lnhibe ambasisoenzimasCOX, previniendola síntesisde
lle6,icn)ne$ ndr¿r¡rdsi Similara la 6pirina y otrosAINES.Al igualqueelibuprofeno.
ocasionalmente s€ ha asociadocon m¿ningiiisasépticaen pacientescon LES.
lt¡l.ad..íotrcs ne.li.dn rerfosds; Similara la aspirinay otrosAINES.
. PrRoxrcaM (genérico,F¿lden¿):
Rápidaabsorción,durac¡ónprolongada.
¡fe..d¡,sn¡o de a..iótr: lnhibe ambasisoenzimasCOX, pr€üniendola síniesisde
R€¿.¡:iones d.lle'sosj Similara la aspirinay oiros AINES.
lrten.r:iotres Drcdi.n,'l.Ítosds: Simila¡a la 6pi¡ina y otrosAINES.
SULTNDAC(s¿nérico,Clinoril):P¡odrosaconvertidaalmetabolitosulfuroactivo.
Mec!üisr1o da d.ciír1t InhibeambasisoenzimasCOX, previniendola sintesisde
[cd.ci<'¡cs ddo¿xs¿r: Similara Ia aspirinay otrosAINES.Aligualqu€elibuprofeno,
pudien ocunir ocasionalmente meningitisas¿pticaen pacieni€scon LES.
Írtt.:toccionats a.dit:atDenfosds: Similara la aspirinay otrosAINES.
. FLlRorpnoFENosóD'co (Ansaid,Ocufen),Inicio rápido,duraciónmod€rada.
Mt\11nishn' ¿e ac.:¡óñ: Inhibeanbas lso¿nrimasCOX, previniendola sintesisde
I¡edc.iones a.I¡e's¿s: Similara la aspirinay otrosAINES.
I'1t¿rlxt:ioües rrc.lic(1D.,¡i.Jsds: Simllara la aspjrinay oiros AINES.
. Ox^BozrN (Daypro):Iniciorápido,duraclónprolonsada.
Me.dnisno .t<. a<:cittÚ Inhibeambasiso€nzimasCOX, previniendola sínt€sisd€
fi4d.¡rn'i.s dd.<,rs¡¡s: Slmilara la aspirinay otrosAINES.
hrerc..:ir'ús nral¡.úrrrtlor¿s: Similara la ¿spirinay otros AINES.
. N^N,MrroNA(R¿láfen): DumclónprolonsadaProdrosaconv@rtida almetabolitoaciivo
(ácido6 metoxi 2' naftilacéi¡co) €n elhígado
i¡rrru¡ ¡sD&,.¡r: ¿..ión:Tien€ unaactividadjnhibitoriaprelefencialporla iso€n,ima
COX- 2, pero tambi¿ninhibela COX- 1 en ciertaextensión.
He.r..¡or¡"s r(r,¿rsos: A pesarde la actividadCOX 2 prefer¿nclal, no s€ ha mos-
trado que los eleciosadversosseansisnificalivamenle dif€r€ntesde los d€ la aspirinau
oiros AINES.
Ittt..6..:n4c:s hrc¿i..ltnd'.o:nis: Similara la aspirinay otros AINES.
. crr.¡icoJrtrt (celebrex)
Mr.(í¡tin¡¡ (l¡¡ d..iórj InhibidorCOX 2 altamenteselectivoy no comp@titivo.
¡n,d..nr¡.i d¿r{r'sdsj Potencialmente m€noselectosadverssquecon otrosAINES.
En los €studioscllnicosparecehab¿r una menor incidenciade úlcerapéptica. Sin embargo,
no s€ ha ¿¿mosiradoque r€duzcasignilicaiivameni€ olras reaccion¿sGI adversasd€ los
AINES El celecoxibno parec€ alterar la agr€saciónplaqu¿tariao el tiempo de sangría,los
 9 Medicamentos Gener¿lm¿nteUtilizados

contajesplaqu€tarios,tiempo de proirombina (PT)o üempo parcialde iromboplasiina Pm. Opioides (Tabla9 14)
Ellacausauna incidenciasimilarde enzimashepáticaselevadas. c6os rarosde ictericia.y " Surj¡ro D¿ iroRuN^
hepatith.S¿ ha reportadoanemia.Se han reportadoreacciones alérgicas,incluyendola
urlicaria.broncospasmo.y analilaxia.Los ¿f¿ctosióxicos renal€stambiénparec¿nse¡
similaresa los de otrosAINES.
,,'ier.¡..i.,¡.r ne.tict,ú<,ttosos: El celecoxibes metabolizadoDor la isoenzima
CYP2C9 Por lo tanto. el {luconazolinhib¿ sisnificativam€nt€su metabolismo.El celecoxib . CrrRA'oDEI'ENrNn-
iambiéninhib€la CYP2D6. Esta¡soenzimaes 6ada por más de 30 drosas,incluyendo - C'¡nHrDn^ro Dtr At¡lNraNrL
los agonistasopioides,mtidepresivotricíclicos,aniiaríimicos,antipsicóticos,y beta-blo, . ClTRAroDEslrlfrrarirl
qLreantes.Otras reacciones adversascaract¿rísticasde la aspirina y AINES parecen ser . CroRt[DRAroDFr oDRoMon¡oN
similarespara €l cel¿coxib. . CLonHTDR^roDt rlrArlt^Dor-
. CLonroDRAro DEoxrMoRloNA
. Rotsrco B {Vioxx) . C¡.oR,"D'iAroDr MfranoN^
Me.cnistló da'.rctió'l: Inhib¿sel¿ctivamenie la COX 2.
li¿f.c¡ones ddüJ,i{$. Comparado con el celecoxib,no contiene una cad€na iX.,.(üistr¡r, d¿ .r..iotii Los efe
sullonamida.Por Io tanto,no €s dep¿ndieniede los citocromosP 450 paraelm€tabolis cido po¡ más de 3,000 años.Sin e
mo. Al igualqu€€l c€lecoxib,par€cecausaruna incidenciasignificatlvament¿ m¿nord€ do el mecanismo(s) mediante€l cL
úlceraspépticasqu¿ otros AINES. Sin embarso,no se ha demosiradoque disminuya producensusefecios{armacolós
oirasr€acciones GIadveNascaract¿rísticas
de losAINES.Alisüalque con elcelecoxibse identiJicado tres subiiposimporian
ha reporladoan€miaen paci€ntesqu¿ r€cibenrofecoxib.No se ha repofradoanafilaxia, rec€ptoresligadosa la ProtelnaC
pero síotrasr¿accion€s al¿rgicas,
incluyendolaunicaria.S€ ha reportadoe{ectosrenales canal¿sde iones{iipo N d€ calcio
adversossimilar€sa los de otrosAINES. lisada-Gio fosfolipasa C), resulta
ttt.'nr1:itú'6 ú'.¿iú/'r¿i¿o$os: Similaral c€lecoxlb.¿xceDtooue no tiene€f€c- neuronal.Por lo tanto, los opioid
to sobrelos.itoffomos P-450. disminuy¿elAMPC qu€ modulala
ración de la sustanciaP por las fj
- Adl^MrNolh (senárico,Tyl€nol,Panadol,Feverall,Aspirin fre€ Anacin):
espinales r¿ducida,iñterliri€ndoc(
Poseeactividadanalgésicay antipir¿tica,pefo no anti inflamatoriao los e{ectosplaquetarios tro d€lSNC.Otrosneurotransmis
caract¿rísticos de oiros AINES. IGABA),acetllcolina, dopamina,v¿
M(atni\Do .lt. acr:ión: Opuesioa otros AINES, el acetaminolenactúaprimaria ción pudieraproducireteciosexci
mente en el SNC, donde inhib¿ ambas isoenzimasCOX, pr€vini¿ndola sfntesisde los canalesdecalciotipo-N opera
prostaglándina. Ellano inhibeesiasisoen,imasen t€jidosperil¿ricos de potaslor€ctificadores haciaade
,l<:a..i{,r:s ddr,:r$a$: Se ha r€portadola h¿patotoxicidad primariameniedebidaa nu y delta),r€sultandoen una hir
sobredosis asuda,pero la ieraplaa altasdosispor tlempo pfolongadotambiénha causa- opioidestambiénactÚansobf¿los I
do hepatotoxicidad. La necfosisiubulaf r¿nal pudieraocuffir en pacientesque toman p€rif¿ricos,reduciendosu sensib
altasdosisy estácaracterizada por ne{diisint€fsticialyn¿crosispapilarrenal.La mete inmune,modulandoel procesoinf
moglobinamia pudiemocurrirposteriora unasobredosls aguday pudeconducira hemólisis sensorialnocivoal SNC asociado,
y anemia.Se ha reportadola neutropania,leucop€nia,trombociiopenia,y pancitopenia. Clinicam¿nie,la €stimulaciónde I
Pudieranocurrir la urticaria,salpullido,y fl¿breinaspecifica. depr¿siónrespiratoria,miosis,dis
¡r¡,.¡r¡..irr¡,,s Los antiácidospuedenretardarla absorción. cia llsica.Los ágonistasd€r¿cepio
"'{{{tcorra¡tososj
Las fenotiazinaspudjeraninterlerircon la regulacióntérmica.El etanol püdi¿raincre- sión r€spnaioria,pero, en contlal
mentarelnesgodeh¿patotox¡cidad. Elac¿taminof¿n sem¿taboliza m€dianielaisoenzima producendisforia,desorientació
C\?2E1i pof lo tanio, cualquierdrogaque aJecteestaisoenzimapudieraafe.tar elmeta- analg€siapara los opiáceos co¡
bolismodel acetaminofen. t¡s asent€sque inhib@n ¿staiso¿nzimaincluyenla cimetidina, larmacolósicosincluyenla supres
ciprofloxacina,claritromicina,eritromicina,jugo de grapeiruit,isoniazida,ketoconazol, tusfg€node lá médula,e hipotens
levofloxacina, omep¡azol.y parox€tina.Los ag€ntesque inducenesia¡soenzima e incre diecta del c€ntrovasomotor
m e L a . e l ' e i . q o d P l o \ija d d j r c . u y , n l aa r b a m ¿ z € ¡ i nt u
¿ ',o j . . n .o . , ¡ r r o r n a r i ' o - D i c i n á ,
y ritonavir tá administración concomitantecon warfarinapudieracausartrombocitolre
nia e incrementarel INR.

176
npo pa¡cialde lromboplasbna(PIT).
elevadas.casosmros de icter¡cia, y
reaccionesalérgicas,incluyendola
xicos renales también par€cen ser
es m¿tabolizadopor la isoenzima
nente su metabolismo. Elc¿l¿coxib
por más de 30 drcgas, incluy¿ndo
yitmicos.antipsicóticos.
y beta-blo
e la aspirinay AINES parecenser
cox 2.
lecox¡b,no coniiene una cadena
tocromosP-450 para¿lm€tabolis
lenciasignilicativamenie menor de
s¿ ha demostradoqu€ disminuya
ES.Alisualqu€ con ¿lcelecoxibse
xib. No s¿ ha reporiado anafilaxia,
ia. Se ha reportadoe{ectosrenales
ecoxib,excepioqu¿no tieneeJec
, Aspirin fre€ Anacin):
flamatoria o los efectosplaquetários
i, al acetaminofenactúapflmaria-
COX, previniendoIa srnt€sisde
)toxicidadprimariameni€debidaa
rpo prolonsadotambiénha causa-
a ocur|l €n pacieniesque toman
y necrosispapilarr€nal.La mete-
; aguday pudeconducira hemólisis
trombocitop€nia, y pancitopenia.
cílica.
os pu€denretardarla absorción.
térmica El €tanol pudieraincr€-
, metabolia mediantela isoenzima
isoenzimapudieraal¿ciarel meta
I isoenzimainciuyenla cim€tidina,
mpefruit,honiazida,ketoconazol,
le inducenestaisoenzimae incre-
barbitúri.os. feniioina, rifampiciná,
rina pudieracausartrombocitope-
Opioides (Iabla9 14)
. Sulr,\ro DEMoRFTNA
' CrrRño DtrIENTaNIL
. C¡-oRHrDR{Io DE^rFENraNrL
. CnRArc, Dr. SUFEMAN'L
. CLoRnD ro nE HrDRoMoRroNA
. CroRDrD&^ro DFTRAMADoL
. Cr.on'nDRA¡o Dr oxrMoRFoN^
- C¡.oR¡nD¡i¡(roDEMTTADoNA
t1t..c(nisn1o.!e n..iót: Los €fectosanalgésico y eufóricode los opioid€sse ha cono
cido por másde 3,000 años.Sin €mbarso,sóloen lasLlltimasd¿cadass€ ha comprendi
do el mecanismoG) medianteel cual los opioidesproducenesios€lectos Los opioides
producensuse{ectosfarmacológicos m€dianieel enlacea susreceploresoPioidesSe ha
id€ntiJicado tres subtiposimpodantes:mu, kappa,y delia.Todosestostr€s subtiposson
receptoreslisadosa la proteínaG. Las prot¿ínasG Gs y Gilo estánunidasya sea a
canalesde iones(iipo-N d¿ calcioo rectificadores de potasio)o a enzimas(ad€nilciclasa
ligada'Gio JololipasaC), resuliandoen hiperpolari,ación y reducciónde la €xcitabilidad
neuronal.Por lo tánto. los oDioidesactuandovía inhibiciónde Gi de la adenilciclasa
disminuye¿lAMPCque modulala lib€raciónde neurotransmisores Por €jemplo,la libe'
ración de la sustanciaP Dof las fibrasC De¡if¿ricas €n el cuerno dorsald¿ la m¿dula
eerinal¿sreduclda.¡nter{iriendocon latransmisiónd€ informaciónsensolialnocivaden
tro del SNC.Otrosneurotransmisofes moduladosincluyenel ácidosamma aminobuthico
(GABA),acetilcolina, dopamina,vasopresina, ysomatorali¡a Ln inhibiciónd€ su lib€ra'
ción pudieraproducirefectosexcitatoio o inhibitoriosen el SNC Los oPioid¿sci€ran
los canalesd€ calciotlpo- N operadocon voltaje(asonisrarec¿ptorcapa)yabfencanales
d€ potaslorectificador€s haciaad¿nifoy dependiantes d€l calcio(agonisias
de receptores
mu y delta),resultando¿n una hiperpolarización y €xcilabilidadn€u¡onalreducida Los
opioidestambiénaciúansobrelos r€ceptoresy sobfelosrerminalesn¿rviososs€nsoriales
periféricos,reduciendosu s€nsibilidad, y sobralos receptoresde las c¿lulasdel sist¿ma
inmune.modulandoel Drocesoinflamaiorio.Ela combinaciónd€ €f€ctosalt¿ra¿l inpui
sensorialnocivoal SNC asociadocon el procesoinllamatorio
Clínicamente.la estimulaciónde los receptor€smu y delia produceanalgesia,euforia,
delrr@sión fespifatoria.miosis,disminuc¡ónde la motilidadgastrointestinal, y d¿penden_
cia física.Los agonistasd¿ receptorescapatambiénproducenanalg€sia, miosis,yd€pr€_
sión respiratoria,perc, en contrale con los agonistasde receptoresmu y delta,tambi¿n
Droduc¿ndisforia,desorientación, y/o desp¿rsonaliración. No existeun efeciolímitede
analg€sia para los opiác€os como es caraclerisiico d€ los AINES. Oros ete.tos
la¡macolósicosincluyenla supreslónd€ la tos medianteacclóndirectasobr@el ceniro
tusígenod¿ la m¿dula,¿ hipoiensiónd€bidoa l¿ liberaciónd€ histaminay/o depresión
¿ir@ctadel cenlro vasomotor
177
 9 M€dicame.tosCen.Elnent€ Utilizadós

!:,-.:. : :. :j, . .,, : i,j . ;: r!: La mayoriade los efectosadversosestándlrectamenr¿ r€la-

cionados.onlasaccionesiarmacológicas de losopioides.Elnrássignificativoes la depfe
sión r€spiratoria.tn hipoventilaclónresultade una disminuciónd€ la sensibilidad a los
nivelesde CO, en el istmo del encéJalo.Pudieh ocu¡rir apneao disn€a.especialment€
d€spuésde la adminlstfaciónparenteral.La depresiónrespiratoria€s más comm en el
pacient€¿ncianoo debilitado.o cuandose adñihistr¿j'rnto con oiros depr€soresdel
SNC Pudieraocurú rigidezmuscularde la paredtorá.i.a ñ€diddacenhalmeniecon la
adtrrinÑr¡ción¡ápidadeunopioide.Tambiénocuren la conÍusión,ast€nia,y mar€os,s€
ha reportadola ce{alea,neñiosismo,alteraciones delsueño.disfo¡ia,eu{oria.alucinacio
nes-ligerezade la cabeza,alt€raciones d€l estadod€ ánúno.d¿sorientación, y ansiedad.
Los eJectosGl inclLryennáusea/vómitosy condipacióDd€bido a los efeciosdifectos
sobreelslstemavestibulary motllidadgást¡ica.Estas$n (dusddaspor u¡ in.reñento de
la coniractilidad delmúsculolisoy elloho ¡elelinter L¡ co¡lraccióndelesJíDtefcle Oddi
y espasmodelconductobiliaftanrbió¡ha s¡doreporl¿¡a En rarasocasiones ha ocurrido
gastritisy hepatotoxicidad, los €f€closcardiovascular€s adv€rsosjncluyenla bradi.ardia
sinusal.taquicardia sinusal.paLpitaciones, hherrensión.hiporensión.hipotensió¡ortostá
Ljca,diatoresis,y sincope Los efe(rosanticolirr¿rgicos
€
han cdusadoxerostomia,r€t€n É
ción urinaria,enrojeci)niento, y v$()n bo(osa. Las reaccionescutáneas,po¡ ¿jemplo,
eÍtema y prurilo. han ocrrrido al njveLdelsiiio de los sistemasde administracióntipo
parches.Los efectos€ndocri¡ros jncluyendisminuciónde la libidoramenorr€aen mujer€s
€ inlertilidacl en los honrbres.debidasa la lib€racióndisminuidad€ hormonassexualesie
hiponaire¡ii¡. det,nlod la liberaciónaum€nt¿dade hormonaa¡tidiurética
i.,.'. ,. . .. i,¡ .ir',:rir. ¡:j{;::i¡.:: El uso concomitanted€ olros depresoresct€l jÉ E
SN(Ilr icr¡ poteDciarlosalectosdepresores ¡espjraloriosy sobreel SNC d¿losopioides ¿
Eros ¡g.ntcs incluyorlos an€stésicos generalesinhalados,anastésicos sene¡aiesparen-
1{dk s los bLoquea¿ores antihistaminicosI Ij bromleniramina,difenhklramina.etc.i
lenotLazinas: droperido| barbilúricosjbenzodiazepinasi anLidepfesivos
rx)l I os el€ctosantjhiperensivos€xag€radospudieranocurir con el uso .oncomitanie
de drogasdnlihjpertensivas
túcíclicosry ata-
i
ll
. S ¡ , , ¡ , , ) , r q n n r N ^ ( g e n ¿ r i c oM, S C o n i i n ,R o x a n o lD , u r a m o r p hO. r a m o r p h )E s € l
¿c¿lojdepfi¡cipal obtenklode laamapolad€opio. Consiituyaun primdri¿nrente agonista
r)o¡cntc de los mucoreceptores.Se pued€ administr¿roralmente, p¿fenicralmenie, F í,1
intral¿{r,,Lr¡cnLe, €piduralmeni€, y rect¿lmente. Debidoa su sjgnifjcattvo efecLode prim€r
p¿so,Laadninistr¿ciónconstituyaun lercjo a un sextode la potenci¿cu¿ndoseadminis-
ir¡ vi¿ IV. Elincl¿bolisr¡ode la morfinaocure prjmariamentee¡ elhigado,pero rambién
¿n cl (tcbD, y fiñonesvia la iso€nzimaCYP2D6 d€l cilocúmo P 450. la morfina es
enton.esoi¡Ls¡¡d con el ácidoglucurónicoy excretadoplim¡ri.nncnieen la orina. La :
morlirra ij lrlú:urohi¡oconstituyeun antagonist¿de mu receptoresy pudieracausarla
hiparalgcsj¿ y .rjoclono qu€ algunasvecesse ve con la terapi¿d€ alrasdosis. 9 1
.rl¡¡i,,,,,,,.:i:. : ¡ ; r 1 , ; r , r i , i 'Er ,lu s o c o n c u i r e n t ea dn ar i d i a r e i c o s cl aom
no f -
fina pudjeraconducir¿ conslipaciónsev¿ra La utilizaciónconcomiianrecon drogas i
anticoiin¿rgicas .H
fudiera causarileo paralítico.La adminisÍa.ión ¿e morfina junio con a
inhibidoresde la N4AOprLdicra conducúa reaccionessever¿sy posiblemanlel¿ muerte. o
Las drogasque iDduc€nla iso¿¡ziñaCYP2D6 pudieranini.iar los sintomasde absiinen
cia. Elas incluy¿nla rifai¡pjclna,carbamazepjna, fenoba¡bilal.f€nitoina,y primidona.

178
-.lllla'll

Drogas A¡algésicd

s adve6osestándireciament¿r¿la
d¿s.Elmás significaiivo es la depre-
disminuciónde la sensibilidad a los
rrrjr apneao disnea,esPeciaLmente
in r¿spiraioriaes más común en el
;tra junto con otros depr¿sor€sdeL
rácicamediadaceniralmentecon la
n LaconftEión, alenia, ymareos,se
sueño.disforia,euloria,alucinacio !
ánimo, desori€ntación. y ansiedad. E T
ación debido a los eleclos directos 5
son causadas Por un increm€ntod€
La conr¡accióndelesfini€rde Oddi
ada En rarasocasiones ha ocurrido
res adv¿Fosincluy€nla bradicardia
n, hipotensión,hipotensióno¡tosiá_
ros han causadoxerostomía,relen
!- €* - ¡
=¡_
r€accionescutáneas,Por ejemplo,
los sistemasd€ administración tipo
n de la libidoiamenorreaen mujer€s
disminuidade hormonassexualas: e g
rofmona aniidiur¿tica. ;E i:{
rcomitani€de otros depresoresclal , f ,
I r i
toriosy sobrceISNC de losopioides
rladosianesL¿sicos generalesparen-
¡feniramina, difenhidramina.eLc.i
rasi anlklepresivos 1icÍclicosiy eta
ran ocurnr con el uso concor¡lranrc

,t
rnol, Duramorph.OramorPh):Es el
onsiiluyeun primar¡amenLe agonEta 6
ist¡ar oraLmente,p¡renteralmenie.
cfecLode primer
do a su signific¿livo
lo d¿ la potenciacuandosa adminis ; -
rianrenieen ¿lhiqado.p¿rotambién
r . E i
delciloffomo P 450. la morlina es :!
elado pdm¿ri¡¡renl€cn 1¿orina. La .; ,E
L€mLLf€cepbresy pulreta causarla ti : T
r la lerapiade ¿lt¿sdosis.
)uúenlede añiidiatreicos con la mor j
ftilnaciónconcoi¡il¡nt¿ con drogas
L¿ninistr¿ción de morlin¿junio con
g
o
5 sevchs y Posiblenent¿la muerie
3r¿niniciarlos síntomasde ¿bstinen
E . 3

:nobaüil¡]. Jenitoina,Y Plimidona ; i

:¿
3 3 ' ÉÉi É jj

179
 9 MediamentosG€npralm€nte
Utlizados

' coDEiNr\ {senérico. combinada con acetaminolen. aspirina, otros AINES): Es que inhib€n la isen,ima CYP3A4 pr(
m¿taboli,ada€n el hísadoa mo¡fina por la O- desñetilacióny a norcodeínat of la N d¿ la prot€asa retroüral, antimicóticos
desmetilación. Se c¡€equ€ la morfina libfe es la r€sponsablede la analsesiaproducida Alcontmrio, las drosas que inducenla i
por la codeína.ta conversiónd¿codeínaa morfinaesm¿diadapor elcitocromoC\?2D6. del lenianil Estasinduyen la carbamáz€
Los pacient€scon deficienciade estaisoenzimao aqu€llosquetomandrogasque inhiben
esta isoenzima pudieran no experimentar analgesia. t-as drogas que pueden inhibir la . CloRrüD¡iaroD. A' FENTNTL(Alfen
iso€nzimaCYP2D6 incluy¿nla quinidina,amiodafona.antidepresivos tricíclicos.cimeti- Tiene un más rápido inicio y duració
dina,halop€ddol,mibe{radil,propaf¿nona, yiioridazina.Los inductores de estaiso€nzima fenianil.Se usa primariamentecomo
i¡cluyenla ri{ampicina.carbamazepina, fenitoina,fenobarbiial,v ritonavir. ¿sp¿cialmente cuando€s criti.a la es
un potente agonista de receptoresmu
. ox¡coD.,NA{senérico,combinadacon acetaminofen,
asptrina.y otrosAINES):Opioide ie que la morfina.Solo se administra
semisintéticocon mod¿radopotencialdeadicción Es p¡imariam€nteun mu- receDtor. en €lhígadopor la isoenzimaCYP3A4
N4enosefectosGladversosque con la codeina.Los metabolitosmás impofantes son la parecidasalJentanil.Sus reaccion€s¿
noroxicodona(N desmetilación),y oximolona (O- desmetilaciónpor la isoenzima
C\?2D6), un metabolitoactivo. . C¡rnAToL,r-srrlriN,^M (Sufenia):Ur
1,000 vecesmáspotent€qu¿lanorlir
. PxopoxrFENo (genérico,Dañon, Danon N): Constituyeun asonistad¿bilal nivelde los que elfentanil.S€ usaprimadament¿
receptoresmu. Elm€tabolitomás important€esel norpropoxif€no(N-desmetilación) un general€sun potenteagonistamu y (
metabolitoactivocon propiedad€s an€stésicas
local€s.Grand¿sdosisde DroDoxifenoha
causadoanormalidades de la conduccióncardiacaen estudioscon animal€s. . C'.orHrDr¡a,o oNA(se
D¡ ,¡,oxoMorü
lina, y si¿t¿vec€smás potenie. Es l
.MEpr¡IrN^(genérico,Demerol):Unopioid€sini¿ticoqu¿esprimariamenteunagonista reaccionesadversa¿ interaccionesm€
de receptoreskappa. Estádisponibletanto en formas oral y parenreral.Solament¿el
50% de la dosisoral esiá biolósicamentedisponibl€debidoal ef€cto d€ primer paso - C , o r " , I n ' , ) D ' i , R ¡ M ¡ D o(¡U
. ltmm
hepático. La mep€ridinaes m€tabolizadaen €l hígado m€diant€ hidróltsisa ácido menos alinidád por los r€c€pioresc
m€peridinico,seguidade la conjugacióna ácido slucurónico.Lá mep€ridinatambién enantiómeros. Tiene un menor poten
suhe N-desmetilación a norm¿peridina(CYP2D6),que lu€sosulr€ hidólisis y conjusa- que la codeinapero par€c€tenerigua
ción. L¡ normeperidinaes un metabolltoactivoy ti€n€ eldoble del efecroestimulant¿ torio. Constiiuyeun agonistas¿lecliv
sobreel SNC qu€ la mepeddina Debido a su vida media prolongada(> 30 horas),se de la alinidadde €nlaced€ la codeíná
acumulay pudl¿racausarconvulsion¿s posterioresa dostsaltasrep€iidas. muchamayoraiinldadpor elrec€pior
t¡,t.r,-rrún¡,"-. rr,.,i( d¡drrr&,erN' La meperidinabloqu€a€l reuptaken€uronatd¿ d€ nof¿pineJrina y serotonina¿n ¿l S¡
s€rotonina.Cuandola meperidinaseadministraconcurr¿ntemente con inhlbidoresdeta vos en la médulaespinal(suefectono
MAO o selegilin¿, la serotoninase acumulay conducea f¿accionas cardiovascular€sy,/o imponantemetabolismode prim€r par
neurológicas severas.La isoniaziday procarbazinatianenpropjedadesinhibitoriassimila lismod€ p¡imeraetapaconsisteya sa
res de la [4AO y d€benusarsacon precauciónjunto con la nep€ridina Debe ienerse desmetilación (enantiómeronegaiivo.
precauciónsimilarcon los agonistasda la s€rotonina,por @jamplo, sumairipian,al igual analgésica. La O- d€sm@tilación es der
qu€ con cualquid drosa que induceIa lso¿n,imaCYP2D6, debidoa qu€ Dudieraincr@ ¡tirir+¡r.!,tr!r! r {rl n:ú t1. +i 1!'j
mentarla formaciónde norm€peridina. pudiemntener un €f€cto significaiiv
mayoresdosis e incluy€nla carbamaz
- cr¡n^ro 'r l :r¡^Nr {s€n¿rico,Subltma,€,Duragesjc,Omlei, Actiq)Unopioid¿sint¿ti trario, los agentesque inhiben la iso
co potente(100 vecesmás poteni€que la morfina)quees un fuefe agonistaalnivelde tramadoly el nivel de m€tabolitoact
los receptoresmu y.apa. Estádisponiblecomo una drogaparenteral(Sublimaze), par.he disminuido. Estosagentesincluy€nla ci
iransd¿rmico(Durasesjc), y tabletatransmucosa (Oralety Actiq.) haloperidol,nibafradil, propafenona
^ Í 1 . , , . , i . , , . . , . . . . . . , ' , .S i m r l d . d l a r o r t i n a de los inhibidoresdel reuptakede la se
lle¡,..;.r(,- rr: ¡ r1r,:.:Similara la morfina. por la serotoninayconwlsiones.Tam
¡rirrú,,.nrr^i ¡r¡.¡¡ii.a¡.rr¡o!¿s: Metabolizadá prima¡iamenieen el hígadopor ta .on lasdrogasquebajanelumbralpar¿
iwnzima CYP3A4 a norfenianil,seguidad¿ la hidrólisisa 4 N anilinopip€r¡dina y ácido buprcpion.cocaina,naloxona,y anlet
pfopiónico. Los metabolitos y drosas sin cambiar son €xcretadosen la odna. Las drosas la administración concomitanted€ ',va

180
Lofen, aspirina, otros AINES): Es oup rnh,opnld Foentrd a\ P3A4 p'olo q"r.n u "f" ro' e,l¿' rn_ vel o' inhibdo'e<
j" l" u e r ' r o nl i n a
metilación y a norcod¿ína Por la N ¡ r o " o * ' e r o " * . . ¿ n | T i . o . o s . . o : r o . r m " r : dt u l d r i r r o m i f"
Al contario, lasdrogas que induc€n la isoenzima CYP3A4 pudieran disminujr la efectividad
sponsablede la analsesia producida fenitoina, rifampicina, bisliiarcne'
del fentanil. Estas incluven la carbam@Pina, f¿nobarbital. v
r mediadapor ¿lcitocromo CYP2D6
uellos que toman drosas qu¿ inhiben
. C¡innnDR^roDt alrrNraNr (Allenta):Un opioidesintéticov un d€rivadodel fentanil
a. Las drogasque pu¿deninhibi¡ la
'na, antidepresivostricfcl¡cos, cimeii_ Tiene un más rápido inicio y duraciónmás co¡ta del efectocuandose comparacon el
fentanil.Se 6a Drimariamente como anest¿sico o como adjuntoa la anestesiag¿neml'
ina. Los inductoresde €staisoenzima Constiiuv¿
¿specialm€nte ;ando es críticala estabilidad hemodinámicacardiovascular'
?nobarbital, y riionavir @ '
unoo.e¡r' de - c e ¡ . o r e ! T U y . ¿ n o )" J i r o r r n d o dn n r p2 5 ' m ;' )o er

en, aspirina,y otrosAINES):Opioide r . . * l a m"oqi o

t i nn iasS" o l o' e a d n t n r r ¡ aI V o c f i d u r d l m p n r \' " m ' d b o l / i r ' i T ¿ n d m É n / e
enelhísadopor la isoenzimaCYP3A4 v por lo tanio t¡eneinteraccion€s medicamentosas
Es primariamenteun mu- receptor a 1asde la morlina
nar¿cidisal-fentanll.Susreaccion€sadveres son similares
metabolitos más importantes son la
O d€smetilaciónpor la iso€nzima . Cr rR-aroDr sulTNr^Nr.{Su{enia):Un opioidesiniéticov derivadod€l fenlañiLEs500a
1 ,000 vecesñás pot€nteque la morfina Tieneun i¡icio másrápidov de Jn€norduración
que elt€¡tanil. Se'64 prima¡iament¿ como un anesi¿sico seneraloadju¡to a la anestesia
fituye un agonistadébilal niveld¿ los
rorpfopoxifeno (N- desmetilación) un general es un poiente agonista mu v capa
es. Grand¿sdoslsde propoxiianoha de la mor-
rn estudioscon animales. " C¡o nl'ovo DLirrrtr¡ouorntN\ (genárico,Dilaudid):DeÍvado semisjnlético
fina, y sieie vec¿smás Poiente Es primariamenteun agonistadel rec€Ptor mu L-as
reacctnes adwrsa e i¡teraccion¿smedicamentosasson a
simila¡es las de la morlina'
tico que es primadamente un agonisla
mas oral y pár€nieral.Solamenteel de la cod€inap€ro con
. c¡¡rnrDn^¡) Dt rk^r'^t'ol (Ultram):Un análogosemisintético
rle debido al efecto de primer paso un¿ lonna rac¿micade dos
me¡os alinidad por los feceptores opioid¿s Constituvc
hígado mediante hidrólisisa ácido
¿naniióm@ros. Ti¿neun m¿norpol€ncialdeabusov causan1e¡osdepresiónrespnatoria
Jlucurónico.La meperidinatambién qu¿la cod€inapero par@ce i€ner igualefectoanalgésico en el aliviodeldolor pofopera-
que ]u€sosulre hidrólisisy conjusa- p¿o¡ tieneuna décimapa'1e
t;rio Constituve un agonista sel€clivo de los receptoles mu
ii€ne ¿l dobled€l efecio estimulante
t media prolongáda(> 30 horás),se de la a{inidadá¿ enlac€de la codaína Sin ¿mbargo.su r¡elabolitoo dimetil{M1)iiene
a dosisaltasfepetidas. m u c h am a v o !a l ; n d d dp o r e l ' e c c p l o rm L q J e" l ' r d r , ¡ o l L l r ' ' m ¿ d o l j n h ' b e
" l¡cuPr"ke
de ¡o"cninetrir¿y seroo¡ina en el cNC lo udr nl rb I d" ecfmulos noci-
dinabloquea€l reupiaken€uronald¿ " "n'mj'jórEl tramadolsurfeun
vos ¿n l; m¿dula;spinalGu efecto no se reviarte con l¡ naloxona )
lcuüeniement@ con inhibidor¿sde la
n m e r a b o l i , r o d ap n m a ¡p d r o o . . . , r t r ¿ l ¿d d 1 l ' n \ r r " r. o no - " l D m e l . b o
, m n o r r ¿p
rce a r€acciones cardiovasculafesy/o
ienenpropiedadesinhibiioias simila lismodc n'rme'a elar¡a.o..l.re vo '"" e" \ l r' ¡ rlr' 'o ' ndnLiónc-o fo"iL'vo\u O-
desm¿tilación (anantiómeronegativo) Solo el meiaboliloO desmetiladotieneactividad
1to con la meperidina.Debe \enerce 'l' lá iso€nzimaCYP2D6'
ü, por ejemplo,sumairiptan,aligual analgésica. O- desmeiila.iónes dependienre
La
¡,,-,","..4"-s '¡?¿li úr¡.{1,}-.,. L¡s drogasque alt€ran1áisoenzimaCYP2D6
)YP2D6,debidoa qu¿ pudieraincre
Ducli¿ran iener un electo significativoLos jnductoresde la @nzimapudi¿rannecestar
mavoresdoshe incluvenla carbamazepina.lcDob¿rbital, fenitoina,v dfampicinaAlcon
t,uio, to. agentn.que in¡iben la hoenzimaCYP2D6 disminuvenel metabolismodel
¡es¡c.Oralet,Actiq)Unopioidesini¿ti
iramadol y !1 nivel¡e metabolitoaciivo Ml v Pudieracausare un ¿fectoa¡algésico
)que es u¡ fuerteasonistaal nivelde clomipramina, desipramina '
drogaparenteral(Sublinaze), parcha disminuid;.Estosageniesincluyenla cimetidina.amio¿arona,
haloperidol, mibel¿d , propaf€nona, quinidina. retonivir v iioridazina I-á combinación
de l;s inhibidor€sd¿lreupiakede la serotoninavel lramadolpudieraconduciraioxicidad
por la seroioninay conwlsion€sTambiénocurreun aumeniodelriesgode convulsjones
con lasdrogasquebajanel umbralparal¿sconqrlsionesi elas incluvenlos antipsicÓticos'
úa primariament€ en el higado por la
'ólisisa4 N anilinopip¿ridina buoropi"nicocuinu.nato*ona,y anfet¿minas. Finalmente.ocu(en incremeniosINR con
y ácido
la administración concomitanied¿ $laIlarina.
on €xcretadosen la orina. Las drcg6

181
9 Meiicam¿ntosGen€Elrc.le Utilizados

. CronH¡DnaroDL oxrMoRIoN (Numorphan):U¡a derivaciónd¿ la morfina que €l pri'

mariamenieun agonistade receptoresmu con 10 ve.es la potencia.tas reacciones
adveÉas e nrteraccionesmedicam¿ntosasson similar¿sa las de la morJina.
.= ¿
- cronrrDRÁroDLiMElaDoN^ (s€nérico.Dolophine,Methados€)Opioidesintétjcocon
óccionessimilaresa la morfina. Es p¡imariamenteun agonistade receptormu Es útil
cor¡o uD analsésjcopara el dolo¡ severoo crónicoy €n los prog¡amassup¿ruisados de
retjrode opiáceos.Elmetabolismo ocure primariamente €n elhígado l¡N desm€tilación
por las isoenzimasCYP2D6 a meiabolitos inaciivos es la via más común. L¡s metabolitos
Do sufrenconjugacióny son €xcretadosprimariamentee¡ l¿ orina al igualqueen albiljs !
!r el¡ninadosen las heces.Tien€ una vida medi¿de eliminaciónprolonsada(19 a 30
horas)que permiie la dosificaciónde Lrnave, al día. Los efectosadversosy reacciones : . 8 É
medicameniosas son similaresa ¿quellasde la molin¿.
l'id¿¡r¿ia,¡rs ,'..1n {¡'.¡,t4:c:, Las drogasque inhibenlas isoenzimasCYP2D6
pudieranprolongarsus¿fectose incr€meniarla toxicidad

Agonista-Anraso istas dc bs Opioid€s (Tabla9-15)

. - É ! i
I ^ t r ¡ B ^ ¡ . D ' rR ' r r o R ' ¡ N o '
- C r o n ¡ n D R ^ rDo r .N ^ , . 8 ' n ¡ N ^
- c o M P l r ' s ( )u P r N r ^ / ¡ r ¡ N ¡
- CrrnnlDlr^t) Dr ¡ruo NonIN^

- T ^ n ' M r o D r .¡ ' , r o n r ^ N r r( S l a d o l )
; : E
ri]ir, (rii'rr ,l' .r.. n¡¡, Agonistaalnivelde los ¡ecepto¡escapay aniagonktadébilal F i
nilel de los rec€ptor¿s mu Proporcionaanalgesia espinalviasusefectosagonistasal nivel
.l¿ los receptoreskappa. Su antasonhmode receploresmu es al¡€dedorde 1/40 con
rcsPecloalde la naloxona D€bidoa la car¿nciade ejectosagonistasde receptoresmu.
.lLapfoduc€menosdepresiónrespiraloriay secreeque tieneun menor pot€ncialadictivo
-fambién
que la mo.fiñ¡. ti€ne menosefeclosobr¿el flujo a trav¿sdel conduciobiliary
$lf.i l¡ acl¡vnladdel mílsculoliso duo.lenal.
' ' ,,,,r 'r. a.J:, f-rs: A pesarde sus¿leclosagonistaantasoñistamixtos sobr€los
(,cc pl(tr{\ , )plokles,pudje¡¿nocurir raacciones advetsassjnilaresa lasexhibidaspor Los
ngonistasopnrnlesplros c(r sLLrrsoprolongado,jncLuyendo la loler¿nci¿y d€pendencia : É - ¡
finológ¡c¿.l¡ ¡¡f(ti¡ y náus€¡s,/ vórnibs ocLrú¡?n.o¡ más frecuencia.
Similara aquellasdcolrosopioides.Debidoa que ¡ € F . *
- E 3 4
.s, ¡nr¿lto¡rn¿dúbiL¡elos rc.ePtoresmu. eLl.fudi.j¡ indrci sintomasdeabsiin€ncia
¿n p¡.lfnlcs (¡i (lqnrle¡ci.1 haci¿los oPnrnlcs

. (r,(rdü8\,1,,, \f BtI r\¡(sen¿ico, Nubairr):

Farnr...lósicam€ntesimihr¿lbutorlanol, g
É e F
.onsirtLLyeu¡ ¡q(,rista.le leceptor€skappa y un aniagonislade rec€ptoresmu Es
equipoi€ni¿.o¡ l¡ morfjna. Solo s¿ aclministrap¿ren¡eralmente, debidoa un extenso a
¿Jectode pri¡r.. l¡so Prdiera producirsintomasde ablinencia en aquellospaci€ntes
dependi¿nLes a los opiáceosDebidoá la carenciade efcclosagonistassobrelos recepio-
resmu, ellaproducemcDosdePresión respiraioiayse creequ€ tieneun menor pót¿ncial
adictivoqLrela ¡rortina.
€

142
Lad¿fivaciónde la morlina que el pri
l0 vecesla potencia.tás reacciones
lares a las d¿ la morfina

r¿, M€ihados€):Opioidesintéticocon
¿ un agonistade ¡eceptormu. Es útil
o y en los progfamassupervisados de
€nt¿ en elhisado. L-aN- desmetilación
s eslavía máscomún.Los metaboliios
,enieen la orina aligualque en al bilis
de eliminaciónprolonsada{19 a 30
lía. Los electosadversosy reacciones

que inhibenlas isoenzimasCW2D6

(Iabla 9 15)

recepLores capay antagonistadébilaL

?spinal via susef€closagonislasal nivel
)pioresmu es alrededorde 1/40 con
e ¿f¿ctosagonislasde raceplor¿smu,
r que tieneun m¿norpotencialadiclivo
e el llujo a tÉvés clelconductobiliary

agonista'antagonGiamixios sobrelos
lversassimilaresalasexhibidaspo¡los
ncluyendola toleranciay dependencia =
.s
luellasde oi¡os opioides.Debidoa que I
)udi¿rainducirslnionasda abstinencia 'E

P
rmacolósicamente similaral butofanol,
¡n antagonisia¿¿ recepioresmu Es
.:
)arenieralmente,debido a un extenso 'E
r de ¿bstjnenciaen aquellospacientes
d€ ef¿ctosagonist¿ssobrelos recepto
y secreequ€tien¿un m¿norpotenci¿l

-n
ñ
183
9 Medi.¿ñc.]o! Cc¡cralm€nt€Unliz¿dos

- tt)ú¡n sr, Dr Pr.Nl¡ro!¡N.\(Talwin):Un opiáceos¡niéiicooraly parenteralquecons-

tit'ryeun ¡goñistaal nivelde los r€c€ptorescapay antasonistasalnivelde los receptor€s
mu. Poseeun t¿rciode la potenciaanalsésic¿ d€ la morfina.Los efectosadveFosinclu
yen la hipe¡tenslóntaquicardia,y alucinacion¿ss¿cr¿equesedebea los€fectosagonistas
alrivelde los receptoressigma.Debidoa la faltade efectosagonistasobrelos recepiores
mu. ella produc€m€nosdepresiónrespiratori¿y sc c¡ec que tiene un menof potencial VOo¡Vqd
adlctivoqu€ la morfina Corso:3 5 m
. ( iilrr¡4ifo Dr'¡r pR¡Nor¡rN^(Bupren€x):tjn ago¡ila aniagonisiaopiác€osemisin
totald¿9 15 r
tétlcoparent€ralcon¿fectosagonistasparcialesal n¡velclelos receplor€smu Una dosis
de 0.3 mg tiene la equivalencia
analsésicade 10 ms de nrorfina.Se cr€equ€ ti¿neun
menof potencialde abusoque la molnra y u¡¡ meD.r iJrci.le¡ci¡il€ dislo¡iay efectos 250 mg tid a
5 10mgadm

llrogas Usacl.r parr;e11 tii,rlrnl ¿le l¿rsC¿,n.¡ulsiq¡(r5 (Tabta

9 16) ClonazeDam
' 1.5 ma dllid
in*¿mlntos d
. . ' . , , , " . { g e n i r i c ( ) . D i . D l i ' r ) o ( . , n t , i ¡ h i b el d e x p a n s i ódn€ l a a c t i v i d acdo n w l s i v a
.ónlulgiones,(
€n la cofeza motora.posibLenrente mediant¿la proñoción de un €flujodesodiodesde o ,e ll€su€al I
lasneuronas.establtóndolasen contrade la hiperexcitabilidad. Causahiperplasiagin-
giv¡|. p¡nnl¿trfurl., f¡ l.r trcsencjdde pobre higieneo¡al. ÉglmL'
' lsen¿rj.o Uarbila Soltolor. Lumindl) dcció¡ depresióngene¡ahzacla
dcLsir!¡ra ncrlioso ccDtr¿|,elevancLo ¿l lmbraLde la convulsión Paraldh€ldo Smlen 5OO
' l!.rttnr). ¡\4!r5oline): o.c¡ón elmec¿nismode acción¿xactoes descono mllh hastalc
cjdo !.ro cl fenobaftitaLes el principalm€tabolitoactivo. Carbamazepina 200 ms bidla
(gen¿rico. Valium):occ¡ón facilitalasneuronasinhibitoriasd¿lsisiemaner mg/o seman
!n)n) ccnraL laLcs.omo aqueLlas eliftuladas por el neuroiransmisor ácklo gamma clecLoscolale
, n n l ¡ ( n r rj rl i c ( (, G A B A) za.Lota cLosi
' (Klonopin),d.¿ió,- la nisna qrie eldiazepam
fg/mL
(Gen Xene,Trax€n€)o.ción la mismaqu¿ el¿iazapam.
' Acido valproico 250 mg VO q
(gen(tico,Paral):dcción- depresiónct€lsisteman€wiosoc¿ntral.
(sen¿rico,Tesretol):occ,ó¡- r€clucel¿ ü¿nsmjsióDpolisinápticay la d cadaspman
l r n { r r c i ¡ c i ó np o s l t € t á n i c a .
co
colaieial¿s
(sen¿fico,Dep¿kene.Dep¿kote):d.c¡ón desconoci.la. pcro pu¿ie la dosismáxi
r.r slr sinilaf al diaz¿patr mL.
- (Z¿ronlin):occió, suprimelos picosdeondas.le lres .iclós por segundo Eio5uximida Menorcsde 6
aso.i¡dos(..n l¡ ¡rLserci¿.laconvulsiones. de edod: 5O0
' (Felbalol)tjsado como una ¿ros¿d¿ s€sun¿alírc¿ p¿r¿l¿sconvulsiones incrementos
(tuc rr) rlLc.Le)r conLfolarse con obas.lrogasmenosp¿ligfosasPu.lieracausaranemi¿ los colalerale
aplósi.¡ o i,¡rticicncia hepátic¿latal.
dosisde 20 h
(N€u!onlin):Análógode la GABA. Usadocobó l.ar¿mlentoadyuvante ' .300i9o0'msi
F€lbRniato
de l¿s dniv,LL\i{nrs parci¿les
300 600 mg\

184

30 sintéticooEly parenteralquecons,
antagonistas al niveld€ los receptores
la morfina.Los eiectosadv€rsosinclu
re€ques¿debe a loseiectosago¡istas
e etectosagonistasobr€los ¡eceptores
se cfe€ que tienem m¿nor pot€ncial
agonistaantagonistaopiáceosemisin
ni!€l de los receploresmu. Una dosis
mg de morlina Se .ree que tiene un
rcnor inciden.iade disforiay €fectos
las Corrvrrásiorres6abbe te1
a expansiónde la actividadconvulsiva
promociónde u¡ eilujode sodiodesd€
€rexciiabllidad.
Causahiperplasiagin-
inal):dc.¡ón- depresiónge¡crdllzacla
:anismocl€acciónexacioesdescono
inauronasinhibitoriasd€l sisteman¿F
lor el neurolransmisorácido gamma
mrsmaque eL.ljaT¡?pam.
ón del sisler¡anenioso ceniral
:clLrce
la transmisiónpolisináptjcay la
e):d¿¿ió,- clesconocicLa,
pero pudic
csde ondasdei¡as ciclosporsqtlLndo
? segundalin€¿p¿ralas convulsiones
ros peligrosasPrdiera causaranai¡j¿
Usado.o¡ro tral¿i¡ientoadyuv¿nte
DroqastjsadasParaelControlde bs Convulsjóncs
. Drosas usadas para el conirol de las convulsion¿s
Corsd: 3 5 ms/ks IVa und ldsdque no exceda60 ñg,hin rep€1i
clauna o dos v€cesa inteñalosde 30 nrin para alcanzarIa dosis
totalde 9'15 ms,/kg.Mo,ren¡mrenro 1 5 nrs/kg/d VO o 1\./inn
so terap¿utico:15 40 !g,/ml.
2 5 0 m q t i da q i d . R ¿ n s or e r d p " ui . o : 5 . 1 2 ! o / m l
5 l0 mg adminlstrados lentame¡iedentrod. !¡a !€¡avoluminosa.
Pudierarepetirsecada15 min hafa u¡¡ ¿onsn¡rii¡¡ de 30 mg o
hastaque se compfor¡etanlos sighosvildles
1.5 mg divididos tid por primeros 3 dias lu€go aumente en
nrcrementosde 0.5-1.0 mg cada3 díashastaque se conlrol€nlas
conlulsio l€s.o loseledorcol¿crdlc.r onh-dndiqupnmó dumenros.
o .€ llesu€al máx¡rno de 20 ms/d. R"r qo terapeutrco 0.02-0.08
Ug/mL.
Clorazepalo friciol, 7.5 mg tid hastaunadosis¡i¡¡ia m¡xl¡r¡ dc 90 mg.
Paraldheido 5 mL €ñ 500 mL desolució¡d€xirosa al5% a unatitulación
de50
ñLlh hastalogra¡el ef€cto.
Carbamazcpina 200 nrl bid la primeras€nrana,q!..cs|nr¡s sr D.remcnla en 200
mg/d scma¡ainrenlehara conl)r)l¡r ¡s.o¡urlsi(¡rcs. o que los
elecioscolaterales conlrajr ntrtr.rni¡! .rr¡cr)l()s. o sc hayaalcan
z a . l ol a d o s i s¡ r á x j m ¿d c l . ( l 0 Or ¡ , 1 , / dl l . r r s o i e r a p ¿ u L i c o : 4 1 2
fg/mL
Ácldo vaproico 250 mgVOqld ¡ror I r"n d d€5puesseincrementaen 250 ms/
"r
d cadas€manaha) d o rrola. ld5conwlsiones.o que los efeaos
colateral€scontraindiquanmás incfementos,o se hayaalcanzado
la dosismáximade 60 mg^s/d. Rdagor€rapeutlco40-120 Fg,/
mL.
Etosuximi.la Menorcsde 6 oñosd,. ..1úd 2: g VO qdi Md!,ofesd€ 6 ¿ños
de e.iod: 500 .r!t VO Ltd I ¡ i[)sis puedeaumentarse en p¿queños
irrcr€nr€nLos h¿staqLrr{,, (riln)lcn l.rsconvukio¡es.o qua losaf€c,
tos colaieralesün,lhnrlirl ln ¡rás aumenlos,o qua se alc¿nceld
dosisde 20 mg/kg/¡ Ra¡qo terapéutico,40-100 ru/ml.
FeLbarnaio 300-900ñg tid.
300 r.0n r.g VO i ,
1E5
9 Medicamenlos Generalnente Uliliados

I¡t,l¡ 9-17 Drog6 cadas para el m

Drogas del Sistema Respiratorio

Drogas Usadas para el Manejo de la Congestión

de Vías Aéreas Superiores
Descong€stionantes
Todos son agonistasalfa 1 , los cualescausanvasoconsincciónde la mucosanasaly otras
áreascongestionadas delepitel¡odeltracto¡espiratoriosuperiorSe usanparala hincha
zón d¿ la mucosan6al, d¿ la irompa de Eustaquio.y de los senos,debidasa hipersensi- *a"il,s#ffi
bilidad o infección v¡ral. Use con cuidado especial ¿n pacientes con hipenensión. enf€r
medadcardlacaisquémica,diab¿i¿s,hipe¡tiroidismo.o hipetrofia prostática,€vite en
pacient¿que toman inhibidoresde la MAO. Pudieracausarinsomnioo irritabilidad.
' Ejemplosi fenilefrina,pseudo¿f¿drina, fenilp¡opanolamina, todasdisponibles¿n mu
chasdrosasoralesde libre venta.Oxim€tazolina,f€nilefrina(Neo-Synephrine),epin-
efrina, xilometazolina,propilhexedrina.y terahidrozolina,usadastópicamenteen la

Antihistamiricos (usados para disminüir las secreciones)

Los antasonistasde receptoresH, que ejerc€nun efecloanticolinérsicoy disminuyenlas
secrecionesd€l tracto respiratorio.Usadospara el man€jode la rinorrea,y s€creciones
sinusales€xcesivasdebidasa hipersensibilidad
o infeccionesvirales.
' Ejenplosr pirilamina,feniramina,bromfenr¡amina,feniltoloxamina,clor{€niramina.
clemastina,prometazina,tripelenamina. Disponibles€nmuchasd¡ogasd€libr€v€ntay

Expectorantes
Cort¡costeroides intranasa¡cs
. G( ^rrr.N':srN
(disponibl€en muchosproductosde v€ntalibr€):lncfemeniael fluidodel ' I)r r¡M,r15aN¡ (Decadron,Turblna
tracto resplmtorioy f€ducala viscosidad de secreciones adhe¡€ntes,promoviendosu conduce a €l€ctos adv¿rsos.
expecioracióny remociónpor los cilios.Usadapara la tos productiva,pero esp¿clal .¡lrrrrlinr^soN^.
menteútilpara la tos no productivá. l¡anasalrno causansupr€siónsupr
. A(! ¡o (rs,,rN^ (Mucomyst),Abre los €nlac€sdisulfilricosen elmoco, disminuy€ndola
viscosidad. Usada€n la terapiar€spiratoriaparala enf¿rmedadpulmonarcrónicaobs-
tructiva(EPOC),neumonía.
Drogas Usadas para el Mi
Suptesores de la los
tlroncodilatadores
Usadospara suprimirla tos d€bidaa hipercensibilidad o infeccionesvirales.
. Dr¡|Jn,xr.r¡n^N (en muchasdrogasde libreventa),Actúa centralmentaparael€varel ^srntes admiristrados prnnar¡ar
. N l r r ¡ P r ( r Ür ! . N o r ( g e n é r i c o ,A l t
son rarosy l€v€s.
umbralde la los. Los efectoscolat€rales
- BÍarf's^r) Dr.rüD d'rtr,oNa(en muchosantitusígenos pres.riiot: Narcóiicosemisin broncodilatac¡ón. Usadopará el as
, /rüx rn{n (Proventil, Ventolin),Aso
t¿ticos€ creeque actúacentralmentepara elevarel umbralde la tos.
. CoDriN^ (en muchosantitusisenosprescritos),Narcóti.o se cree qu¿ suprim¿la tos Usado para la prevención y tratami¡
mediant¿la d@pr€sióndel centrc m€dularde la tos. Se usa en dosism¿noresa las nece- asma,o h¡p€rsensibilidad.
. I¡Kn r.R¡r. (Maxair);Agonistabeta
sariaspam la analsesia.
. EDlsü-^roDFc n^¡í',' N(TussOrnad€),Supresono narcóticode la tos. Formuladocon . ltr I or r i.í,r¡- flornalate): Agonisia b,
. trr\r r s,!¡ (muchosgenéricosy m¿
la f¿nilpropanolaminaElectosadversosd¿bidoal descong€stlonante.

186

¿ la Congestión
onstricciónde la mucosanasalyotras
orio superiorSe uen parala hincha-
, y de los senos.debidasa hip€rsensi
¿n Pacienfescon hipeftensión,enler
no, o hiperiroiia prostática,evit¿en
a causarinsomnioo i¡riiabilidad
anolamina.todasdisponiblesen ñu'
, l¿nilefrina(Neo-Synephrine).epin
idfozolina,usadastópicañente en la
' las secrecion.:s)
fectoanticolin¿rgicoy disminuyenlas
m¿nejocL€la rinorr€a.y secrecion€s
ina, fenilloloxdmina,cloleniÉmina,
tes en muclDsdrosasdclibreveni¿y
venia libre):Incrementacl flü¡dodel
e.ionesadher¿nLes, p.omoviendosu
)ara la tos procluct¡va,
p¿ro especial'
Llfúricos
en el moco, clisminuyenclo
la
a enfermedadpulmonarcrónicaobs
ad o infec.ioncsln¡lcs.
:a):Actúacenhalmenteparaalevarel
Nar.ótico s€mjsjn
genospresc¡itos):
,larcóticose cfee que suprimel¿ tos
. Se u$ eh dosisnreno¡esa lasn¿ce
)o narcóticodelatos. Formuladocon
D,ó9"s tr-¿d¿-Pd'¿ el ^4¿hero
del B'otuo€lF,mo
. j;' Drogasusadaspara €l manejod€l broncoespasmo
Abrhrcl /drlb¡3dslinh¿LiÁv¡6n¡sn!.1¿rtr:[h¡¡!¡litu6]4¡ñr2isDhtol¡¡¡1¡!d
p,,b,i"ü:rl:tr:r;;i::| tllt':
r:i:::::i;¡iiüil&$i;iliiitjill;i
? 3¡6\iii¡L¿ldif ahl&¡aI 5min|/l!'!
'
qrtuliN' : l¿|ni,¡¡tr"üi¿oíl',,.l
Túlim D$rd€mulv56ms/k¡md!20niL!¡!.0,05ürh.irll¡i:.¡rhú!¡d¡l5nq&LL{i
3 isÁsl¡hf H¡!¡sru¡siom!rof6(Lmr¡o\trtr'¡ dr il- _¡-_,i¡{,¡i i,¡,!)redrLo
I r5¡!/úUll5 7nl j! ¡0\6¡! ú'!i
r!Lrójtu ¡*1,"'¿.¡irsvo,¿.,0¿'o¡{ .¡"rúíéM 0¡ c l( Sr Iú /¿ l5rd l25 ?J r0
v0e,001's/k 54.
lo bdoó'üi ,.,".,6"i0 um"'**,i* d ¿e ¡ . ¡ n s d G p ¿ f f i
250Is/i¡¡¡if th, Mtlm02000
Is/,
aorfn orl.ronk,t nrlr¡¡¡1¿l¡ 5
.i \i:*, , , .ir,, (D€cadron,Turbinai¡c),Út¡l p¡f¡ l¿ rrrLlrsD.io la absorciónsislémica
conduce¿ eteclosadversos.
jli i !.r.r rr,,. ', Dispó.ibiespara Lrsoin-
lEnasali no causansupfesiónsupraíenaL
Drogas Usadas para el Manejo del Broncoespasmo (Iabla9 17)
tJroncodilat¡&)rcs
/ \ 9 . " ¡ . s a . h n n r i s { ¡ ¿ ( l o ts} r n n ¡ ' i . t ¡ r ' 1 . 1 i ' , , ¡ i , , ' r l 1i ¡ r l h l a t i ó ' r
. ' , , ( g e n é r i c o ,A l u p e n t t { e l d t . e l ) : B e t a a g o n i s t aq u e p r o d u c e
broncodilaiación. Usadopara €lasma !' EPOC
" /',!' ', , , ,,'r (Proveniil,Ventolin):Ago¡cl¿ b¿ta 2 selaclivo queproducebroncodil¿Lació¡
Uedo parala prevencióny tratamieniodel broncoespasmo debidoa EPOC,ejercicio,
asm¿,o hip€rsensibjlidad.
(Maxair),Agonistabeia 2 s€le.tivosimilaral albuterol.
- lii,.,,r,,rr fiornalate) Agonistabet¿ 2 úti]en elbfoncoespasmoasmático.
. i ,1.,.r,,,ri,.(nuchossené¡icosy ñarcas comerciales), Broncodilaladorpara el asnra.
741
9 Medican€ntos
Gen€ralnente
Utilizadós

A¡¡(ni.i ¡¿irinistra.los prnn¡ri¡¡!.: t!rt: !:.:,i':..,.r .r':'.., i:',, . AgentesAntibactetia

. (seDé¡ico,nuchas ma¡cas),Se c¡€¿qu€ a.iúa mediantela inhibiciónd€ la
fosl¡¡dleste¡as¿
causandorelajacióndel núsculo liso Ella r€lajael músculoliso bron
qu¡al.vascularplLlftonar.y coronario.Tambiénaciúacomo un €limulante cefebraly
cardiacoy diüéiico. Usadapara el broncoespasmo €n EPOC y asma.Elpropanololy
e.ll.onricinacausanun increm¿ntod¿ los nivelessanguín€os. Use con cuidadoen pa-
cardíaca.Alte¡e la dosis€n pacientescon enfermedadhepáti
c¡¿¡t€sco¡ insuliciencia
ca o renal.La aminofilinaconstiiuyela sald€ la teolilinaconrenj€ndo8501de la droga

!' r (Brethair Brethin€.Bricanyl):Asonistabeta 2 selectivoUsadapara el

broncoespasmo en asmay EPOC. Con frecu¿n.ia.ausatembloles.

Drcsas hofi¡á.ii.a!
'| ,,,,¡.,'., (genérico.lntal.Nas¿lcrom.castrocrom):Drogaanti asnrática : _r,¿Gf¡!. ii¡¿ AiLrllo
1.20000
queinhibela d€sgranulación de mastocitossensibl€s.
Ayudaa atenuarel brorcoespasno r¡io","im
debidoa aniis€nosinh¡lados.elercicio,y ¿spnin¿.Usadasólo porsuvalor p¡ofiláctico V 0 ' 6 r r ' !Io2 9
-rL ,r¡LLl,¡f¡r 15s{1liñlv
{Aerobid):Age¡tc esteroid¿ousado€n conbinacjóncon broncodilaiado
r€s para el cont¡old€l as¡ra.

Agentes Antibacterianos rr\rm,r¡:i¡ ¡l lo 250)!.,¡¡

Ditrl¡¡a¡31r,
A r ! l ; b ; t r ( i L r 5 U c i ¿ ¡ ; ¡ .t á ¡ ¡ r ; r { r : ; tffirm 1:1st4!¡rN
2 3 s d l 1i 2 l ú
Se unen especÍficam€nte a lasmembEnascelularesde las bacleriase inhibelos €nlaces
rdh.rü I ' r;ifl¡,ii¿b¡
cruzadosn¿cesariospara la r€plicaciónbacl€rjanaexitosa.Variasc¿den¿scolateral€s
^¡ to 125r! ct
coi,l.olanl¿ ¿bsorción.espectro,y melabolhmo.La reshtenciaa est¿sdrogasescarLsada
Df-beciD I . Ad4l!!",,{l
co¡rúni¡¿nie por la producciónbaclerianada belal¿clamas¿.Algunasb€la laclamasas
prLdicr¿nse¡ primariamenLe penicilasas
mientrasque olr¿sson cefalosporinasas.
La alia-
h.útr rl¿ l,)s siliosde unión pudi€ras€r otro mecanismode resisienciaLas paci¿ntes - i ,ij¡,: rt j,l
(cl)c¡ consi.lcrarotrasformasde anticoncepciónque los ACO cü¿ndoLrsanpeniciljnas. cuandos€ necesitauna teslricci
fonra inyectabl€para uso lM e
r ' . : ' i r i . , ( l . , b l ¡9 ' l 8 d ) 125 250. o 500m9)(soluciónI
I f1tr¡.ilino (lenéricos,mu¿hasinarc¡s comerci¿lcs)
o..úin Se uDecon proteinas€specif¡cas enlazadoras de pcni.ilina inteliriendo de acciónmás prolongadapara
dn, fL drln/¡iri.,il() c(L/¡(1. !lc l.r p¡(l ccLuL¡r ¿e L¿tracleria(b¿cteriosiático) y pof 8 a 12 horas. La dosisdeF
¿.liv¡ l¡ hnlrol¿sannrciDi.¡ rt!. (l.nnry. l¡s l)¡ftk s b¡(lc.i¡,r¡s (1,¿ctericicla.) combinaciones de panicilinaG I
o.riri.lo(l I:l cspc.lro usual¡lclLrycl¡ .ra!,ori¿dc losorganismosgla'n-posiiivos p¡oporcionarni\ralesséricosde.
¿r.rr)1,)!L Srdr)/,!l,xrxrls d,¡rars r¡uchos ¡nderobbs, particularmenteorsa- BicillinC-R (igualnúmerode
n¡s¡os ohles: y algunoso¡lanisrnosgraJnncgaii!ós hnrt,ién constjtuye1¿d¡o BicillinC R 900/300: (tasab
g . d c ! , 1 1 ! i ¡ t ,f ¡ , ¡ ! , 1 ¡ c l i n o m i c ey sT r € p o n e mpoo 1 l i . l u m
elimrro.iór: s..!cción r¿nalquc pue¿einhibirsecon prób€nacid(0 5 ms VO c/ . - , , . . ' r r : r , r . . . , , . i ,, ( B i c
6 hrs)pdr. rx,l(!rgdr l¿ vid¿ in€di¿sÉÍca
- :, .r, . (!en¿ri.o. peniciLlinV, Baiaper VK. Pcn Vee K, Veetlds,V 2 Pen¡c¡!¡ras.ledñpl¡o espe.trc
Cillin K, Beepen VK): Acido est¿ble. " ,' (gen¿ricó,
OmniPen,
da conta Enteroba.teriaceae,I
berala.tamasa25o/rde las H in

188
 Agentes Antibact¿rianos

Agenl€sAntibact¿rianos
r€ actúamediantela inhibiciónd€ la
liso. Ella relaja¿l mLlsculoliso bron-
,.iúa como un €fimulante cerebraly
10 en EPOC y asma.El propanololy
sanguineos. tjse con cuidadoen pa'
en pdcient€scon enlermedadhepáti
rolilinaconteniendo85yod€ la droga

ista bela 2 selectivo.Usadapara el

n. Galrocrom), Drosa anti asmática

s. AWda a ai€nuarel bronco€spasmo
. Usadasólopof su valorproliláctico.
en combinacióncon broncodilatado

¡¡L b 2511
n! /8 r i!! il0 / ¡
Da,r¡Lü¡311,
1.4s14óh^ü
2 3 ! . ¡ l ) 1 2 h $ h3l 4 ! . / 4 6 i . l \ r
, de l¿sbacteriase inhibelos enlac¿s
exiiosa.V¿riascadenascolaterales Il2s./6hii¡,lu
l\dh L2¡m!Lú
r ni$ 125 {/i¡ r, I
res¡sten.iaa aslas.Lrogases causa.La
a¡r rd.125ñs ./6hn ilis 125 mo/hr/¡¿i ¡id túh¡
lactanasa.Algunastrera-laclamasas
¿ otms son celalospoÍnasas. La altc'
'i,,i,:,,::r.. i
tr,isño de r€sisten.ia.l-as paci€ntes :L,, j r, ( 1 7 ¡ r E qK r / ¡ r j L L ódne U ) o c o m os a ls ó d i c a
re los ACO cu¿Ddousanpenicilin¿s ' , n . . - ¡ l a r o nr . r r r ' f 1 ,A,l l i r D F P o , , b l pr
forma inye.tabl€para uso lM e lV (5 milh¡,r ri,L;) y tornraoral (Pentjdsiabl€tas
125 250, o 500mg)(solución125 250 ¡rl,/5 frl-J.
, ,. : (gan¿rico.Pfizcr|cn ^S Wycillin.Crylicillin-AS): Forma
)lazadoras de penicilinainierfiriendo de acciónmás prolongadapara uso lN4(1,r,r'¡)rnf.iona nivclesséricosadecuados
Lrlar.lela bacteri¿(Lracleriostático)
y por 8 a 12 horas. La dosisdaFn.lc.le Lr lirfcnnc.la.l que s€ está tr¿t¿ndo.L¡s
s paredesbacierianas (baciaricida ) combin¿ciones de penicilinaG proc¿jnic¡/ l)cfr¡li¡ica (Bicjlljn)para uso IM pafa
Ía de los ofganismosgram positivos proporcionarnivelesséricosde dur¡ci¡,, tn()L(ns¡.¡:
s anaerobios.pafticLrl¿fment€ orga- BicillinC R (igualnúmerode u¡kL¡{Lcsp¿racadaunol
regalivos.T¿mbiénconlilllye l¿ d¡o BicilljnC R 900/300 (tasab€nzai¡ri.a:DrocaiDic¿. 3:1)

birsecon protrenectrl
(0 5 mg VO c/ ' i' . (Bicilli¡ L A)

1apo, VK. Pen Vec K, Veetids.V 2. Penicilhasde.mplb espectú

. '.,. , ,, . . (genérico,Omnipen,PoLlrcilli..
Tolac¡lljn.Principen),Actividadaumenta_
da contraEnÍeroboc¡erioceae. Heñaphylús iñflúeñzde,y Neisser¡o.Sensibl¿a la
bet¿l¿ct¿m¿sa. 25% d€ los H inruenz¿e son fesFt€ntes.

189
9 Medicam¿ntosG€neralmente Utilizados

. AMpil]r¡-rN^./SurR^cr M (Unasyn):Las propiedadesde la ampicilinacombinadó con el Tabla 9-18b AsentesantibacteÍan

inhibidor de la betalaciamasa sulbaciam para incr¿mentar elespectro para que cubñ
siaphylococos y bacteroides.
. A\to\rcflrNA (senérico, Amoxil, Polymox, T¡imox, tárotid): Idéntico espectro antibac
t¿riano que la ampicilina pero con ua ab$rción más rápida y completa. Menos proba-
C¿lhr¡i¡¡ ¡¡Lrlo5{0ñgd6lEv
ble que produzcadiarrea.
. Avovcrt-¡N,\/ AdDo c¡.AVuÁNIco(Augmeniin): Drosa con el €spectro de la amoxicilina dliddost6l8N
más activa en contra de los organismos producto¡es de betalactamása debido a la ffiM
por elácido clalulánico.Se extiendeelespectro C¿dol¡ra A¡ulloI s C73hc lV ri¡
accióninhibitoriade la betalactamasa
para incluir produciores de beta'laciamasa.omo ¿l H i nJluenzoe, S oweus, y Escheri

. Trc^Rc'L'N^Oicar),Pr',!r^crNr\(Pipracil),M'7¡1¡r r\r (Mezlin):Penicilinasa primaria-

m€ni€parala Pseudononas oerusinoso,Prcteus,En terobocteay E. Coil. Todasson
sensibles
a lasbetalactam6as.G€neralmente se usanen combinacióncon un amino-
glucósidopara inieccionesdeltracto urinario,sepsis,y otras inf¿ccioness€rias.Está
disponiblela combinaciónticarcilind/ácidoclaurlánicofiiment¡n).

3. Penlclllnasreslsteñtesa beto loctomaso

- Ox^.r rN¡ (genérico,Bactocill,Prostaphlin):Usadacuandose sospechauna infec-
c'ón de estalilococosproducioresde betalactamasay es n€c€sariauna administra-
c¡ónIV de drosas
. D¡ r{,\^{ r r\¡ (s€nérico,Dynapen,Pathocil):Una mejofabsorciónoralen compara-
ción con la oxacilinao cloxacilina,con algunautilidadcontraelS. oure.¡s.

Cefalosporinas (Iabla 9-18b),Estegran grupo en contfnuaexpanslónde antibiótlcos 2. CeJalosportnos de sesundasene

de bacilosgram-negativos com
beia-laciámicosse divid€en gen€raciones basadosen su actividadin vitro,y no €n su año
het€rogéneos €n suesp¿ctro,Pe
de introducción.Aquellosintroducidosant¿sd¿ 1975 comi¿nzancon "ceph"! desdeen'
'c€f.' la especieSt rcp tococcus.
tonces€mpiezancon Ellostienenun mecanismod€ acciónsimilara laspenicilinas. . C'i M^NDo¡. (Mandol):Acilvo e'
Los efeciosadv¿rsosincluyenuna incidenciade 2yoa 5% d€ r€accion¿s d¿ hlp¿rc€nsl-
teriúceaey H lnfluenz're.No ef
bilidad,que consisteen {iebfe,salpull'dos,¿osinofllia,o ana{ilaxis.Sólo unos pocospa-
da primariam¿ntepara las neum
cientescon historiad€ alersia a la penicilinat€ndránun tipo innediato o de reacciónde
y la mayoríad¿ estospacient¿spuedentolerarlas cion€s cután€as,€ int¿cclones€
hip€rsensibilidad
a las c¿falosporinas, - (}j uRoxrMr(Zinac¿f), Espectro
sin probl€mas.No €stáclarosi la reacclón¿suna reaccióncruzadao una susceptibilidad
g€ne¡ala drosasantigénicas. tra delB lrosllls Ysonococo.L
L¡s c€falosporinas d€benevitareeen aqu¿llospacieni¿scon
ción qu¿ penetrael liquidocéf
una historiapaeda d¿ reaccion¿s a las penicilinas.
analilácticas
c@famandol, pero tambiénpara
- Cü^., os (g¿nérico,C€clof):D
L Cefolospar¡ñdsde prinera seneractó Adivo en contrade muchasbacteriasgram-
ra g€n¿raüon p€ro con una ac
positivasy g¡am n¿gativas,incluy¿ndo€stafllococos, mucho esir€ptococos(¿xcepto€l
para la otiiis m¿dlaY sinusitisa
€nterococo).anaerobios(e\ceploBacterctdeslragtlis)y E coli, Klebs¡ellopneumoniae, . Axr.¡n ollRonMr. (C€ftin):Si
y Pseudoñanosñ¡rabilis. Los electosadversosincluyenalteraciones GL
. c¡ fú¡1, \,\\ (s€nérico,K¿fl¿x.K¿ftab,C Lexin, Cefanex) mente paf las infeccionesr€sP
. Cr HrR¡,r\\ (sen¿rico,Velosef) infecciones¿staJilocóccicas cut
. Cf,pRozn.(Cefzil),Similaresp
. c¡ prl\snr\ (Cefadyl)iSimilara la c¿fa,olina,p¿ro una menor vida medlay concen
las infecciones respiraiorias suf
iracion¿ss¿r1cas más baias.
. Cu^z(x¡N^ (genéri.o,An.¿f, Kefzol) estaJilocócclcascuián€as.
. cuo\'¡rN (Mefoxin):Es una c{
inclvyeB frcsilts, Prareus,Se
coniraelestreptococo.UsadoI
rio, abdomen.pi@l,y huesosy

190

; de la ampicilinacombinadascon ¿l
:€mentar el espectro para que cubra
, tnrotid): Idéniicoesp¿ctroantibac'
ús rápiday completa.M€nosproba
ogacon ¿l espectrode la amoxi.ilina
ores de beta lactamasa d€bido a la
clavulánico.
Se extiendeel €spectro
I H inÍluenzde,S oureus,y Escheri
!,!¡ (Me,lin):P€nicilinasa primaria-
, Enterobac¡eay E. Co/i. Todasson
$an en combinación con un amino
)sis, y otras inleccioness€rias.Está
ladacuandose sospechauna in{ec
nasay es necesariauna adminjstra
u mejorabsorciónoralen compara
tilidadcontra elS ¿ureüs.
coniinuaexpansiónde antibióticos
r su actividadinvitfo, y no¿n su año
5 comienzancon "ceph"; d€sdeen
ro de acciónsimilara laspenicilinas.
() ¿ 5110
d¿ reacciones da hipers€nsi
), o anafilaxis.Sólo unos pocospa
Lun iipo inm€diatoo de reacciónda
le estospaci¿nlespuedentol€E as
¡ccióncruzadao una susceptibilidad
In evitarseen aquellospac¡eni¿s.on
n contrade muchasbacteriasgram-
, mucho €str¿piococos {excepto€l
s)y F,coli, Klebsiellopñermonioe,
uyenaltaraciones Gl.
.o una menor vida nedia y conc¿n
Ag¿nles Antibacteianos
(continúa)
1¡tii¿ t i 31j Ageni€santibacterianos
. j:i"irirjii:;i;l:iii::¿lii::ili:
::airr,ati
c¿útudi*i :::;:a.r¡qüi.il
¡\dfrliñ,{6¡ilí49¡ ¿¡r""
a"ir¡"
C!!ln¡¡¡ AdLrlo
500ns|/6hrsV002
4qlddrdd¡,r¡ñl ¡iiü 50ngr¡q'¡,lu¡¡0d6li6V0¡ 50 100ms/t!/d
dr didos
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arbqjq. . l : i: l; 3ds!o¡J;.i¡aidr;iddü;#6lri*. :,:i:r:t'.r:l:.:i,
Cdmlm AiLrloI s C73hElvr¡iils 50ns/kf¡rtrildútlf,r
I:: lil i ¡
c!d$¡;i:¡:rt,:::!ii:i: t;j::S¡rii¿¡l0ftirf;titAjlt!Éi!: - trij;:i i¡!f:::.lii;:!
Crluto¡im¿ A¿Lrllo
I 15slvl6 hE
Ádd &Jo ?5o5m{ú i16 ¿¡ 40nls d-."nd6.3¡
Ár¿ldumims A1tlro250¡ll0ms¡dnó6lzinsúi
ikúr¡.50 $ 0 - , s @¡ f ^ l i ; s ü "
lito¡l¡r Aruro|tsl4 6btr
\¡.q¡r 1 2g.8l2¡a
2 Celalospat¡ñdsde sesundosenercctón:Prcporcianacobcnu¡dexPa¡.lida€n contra
de bacilos gram-negativoscompafados con los dc l¡ pri¡rer¿ scncración Son
heterog¿naos en su espect¡o,pero erisia algode pÉ(li.l.,¡c 1.,¿.tivi¿aden conirad€
la ¿specieS¡rep¡ococcüs.
. ( i | ¡¡,\N,! r (N4anclol), Activoen cohka dc la ma!.ri.r (lc L,^ , 'gd¡ismos En.ercbd.
ter¡aceaey H ¡nJ¡uenzoeNo esút¡lparaPs¿udo'tr,i.s. lJ /¡ds¡lis,o Serdtio. Us¿
daprimariam€ni€ p¿ralasn¿umonias. infe..i('r]¡.1 lrd.to urin¿rio(lTU), s€psis,intec_
cionescután¿as, € infecciones edalildi.ic¿s dc h!.<is ! ¿rlicuLdcidres.
. ( ) l \ ¡ ) x r u r( Z i n ¿ c e fE) s: p a c t r o s i m ¡ l a r a l c c f . ! ¡ ¡ , r|k] )c1f u. i ¿ J n b i ¿ n e f e c l i v o e n c o n
tE del B lrdg,lis y gonococo.La únic¡ (cl¡k^r)onD¡ dc primerao segundag€nera
ción que penetra€l líquidoc¿falo!¿.ttLi.lcoLls¡.lo por probl€massimilaresque el
.efamandol,pero tambi¿npara las ¡rc¡i¡gili\ y g'nlnre¿
- ctl i¡ i,¡r (gen¿rico, C¿clor),Drog¿.r¡l.rú cspccl¡os¡milara lasdrogasde prim¿
ra gen¿raciónp€fo con un¿ ¿clivnl¡dlr¡¡r nlsaljv¿ m¿yor Usadoprimariam€nte
para la otitismedi¿y sjnusilisagudas
- A\r rLl!¡,r,rr (C¿fiin),Similarcsturro quc el cefamandol.Usadapriñaria
menie par las infeccionesrespiraLofi¡s$rperiofese inferior¿s,oiilis media.ITU. e
infeccionesestalilocóccicas cuiáneas
- C, i ¡r(,/,! (Cefzil):Similarespecrr.quc el cefamandol.Usadaprimadamentepar¿
las infeccion€srespiraloriassupefiotesc inferiores,olilis media,ITU. e inlecciones
estalilocóccicas cután¿as
. a,,i,{r!N (Mefoxin) Es una cefamicirraen v€z de una cef¿losporina. Su especlro
\nclúle B Jrcs¡l¡s,Proteuq Serro¡¡o,y sonococo,p€ro iiene una ¿clividadlimiiada
contra€lesirepiococo.Usadopara inJec.ionesd¿ los pulmones.tractog¿niiourina
rio, abdom€n.piel, y huesosy arti.ulaciones. al igualqu€para la s€psis.
191
r

9 Medican€ntos G€n€ralment€ Utiliz¿dos

3. Cefa¡ospatinasde terceralteneración:Elec\i\ttdad mayor contralas bacieriasgram a.i,!i: ',: i$. Ageniesantibact€r

negativas,incluyendoalgunoscasosd€ Pseudomoros:pobre para los organismos
gram-positivos y enierococos.En rarasocasiones se necesitanpara pacient¿sdeciru
sía orall mdilofacial. Aquellasdrogascon mejor aciividadcontra las Pseudomonos
incluyenlacefop€mzona(C¿fobid), c¿fta,idine(Fortaz,Tazicef,Taxidime),celotaxiñe i:r,if:::l:r,:,il::ll :tr¡.fÁs.¿í
d¿iújihjir:f {(4ó
(Claroran),c€ftridone (Rocephin).moxalactam(Moxam).cefixim¿(Suprax).c€fdinir ürsa¡€2n!/k N
(Omnic¿t,cefpodoxime{Vantin),y celtibutenfcedax). Totmi¡m 3 5r4,'14/d
¡ ú¡dt
ars¿s2¡{¡/qN
,, , ,i,,, rrs:oabla 9 18b)
" , , ,,i,$ir (Azactam),Menor especirocomparadocon otros beta-laciámicos.
Activo
rii¡iiiiiíl:l:ri:i:lri::i:;:
j:il¡li¡i-iü!ólüü
Nd¡mrfú ¡ 6nsÁ!/dd idi!
contrabacteriasgram negaiivasres¿ncialment€
no ti€neactividadgfam positiva
orc¡d¿2nx/ln N
i r..ri;.1i'¿i::.ii (Tabla 9-1ab)
- i¡.¡1 r.rr (Primaxin): Espectroext¡€madamenteamplio.pero todavíapudieraten¿runa
Formuladojunto
actividadliñitada contralos tiposde S. oür¿usm€ticiL¡nar¿sistentes.
conla cilastatinaparaevita¡latoxicid¿dtubularreDalquepudieraocuiri¡de oira forña.
-,qs$¡iiiii,ii.rii
ffi,f
Aminoghrcósi.los (Tabla9 1Ec) l¡hpcLchÁ rmr,s4d,
A,lil[,¡
Acción baclericidamediantela inhibiciónde Lasínlesisda prolein¿s.Actividadprima¡ia 6l0mgq¡ú r 4¡¡
DmddiLlfú
ment€ en contra de bacilosaerobiosgram negativos.Usadosen combinacióncon anti-
bióticosbetalactán1icos como lr¿t¿mientoempiico de infeccionesseriasantesque sea
identiJicado
€n el olganismo. Quinoloút
feocc¡oneso.lueruos:La nefrotoxicidad, toxicidaddel VIII nervjocraneano,y bloqueo N(l¡Íd;ü Adüo40ór4v0b
rlcuIo,¡uscul¡rson todaspfoporcional€sal nivel de drosasy la duraciónde su uso Es Cprulldrdi¡ 250500h!
ArulLD
iDpolante r¡¿dir los nilal¿ssélicos,pariicularment€en aquellospacjentescon {unción irii i i..iii:'r 3!0¡.4.rii!
ú;;,i.j,i¡,
Lotuldrm 400n! ql
' , (s¿n¿rico,Garamycin) j';,',-'!rbiloiü[;ir]l1'1
¡6ira¡¡
. , , , , r , ( g e n é ¡ i c oN,e b c i n )
. , r , , fKanLr€x), Usadoofalmeni€para l¿ prep¿r¿ciónintestjnalopam ¿lcoma
hepáiico.Usadoltvfo IV para infeccionessisiémicaspor gram-negativos.
. que incluyela mayoríade losbacik
" ¡ ,. , (Neiromycin) qu¿ mucho cocosgram-positivos
gonorea, n€t
lTU, gasiroentedlis,
' , (Tabla9 18c)
Inhibi.loresbacieriofáticosde la sintesisd€ proteinas.EtecLivocon(ramuchasbacterias . L ' j , r : , , , r ¡ ' \ , , . ,(rN o r o x i nC, h i b r
granr-posjlivas y gram negaiivas,
aligualquea lasrickeltsias,
espioquetas,micoplasmas, . (/rt:iri,'r&,,, ! (Cipro)
y clamidias.Usadasprimariamentepara la ITU, clamjdi¿,¿cn¿.bronquitiscrónica,y
" t !¡i,., ,¡1 (P€natr@x)
como profilaxiscontra€l maninsococo(minociclina), osieiiissicca(lelraciclinatópica),y I r , r , ¡ ¡ , i , i , r i1 r ¡ (Maxaquin)
"
di¿Í€a dal vi¿rero(doxiciclina.) - i:Hi)r! itr;\{Floxin)
(gcn¿rico.AchromycinV, Sumycin)
- il, ,, , , (genérico,Dor!,x,Vjbramycin)
. ii[i¡. . r Otras Clasca (Tabla9-18d)
(genérico,t\4inocin)
-ln,iii .r (De.lomycin) - rr(f ,r,r¡r,r,.\ (genérico,Erytrh
macrólidoqu€ inhibereversibl
i . J : i , : : ¡ . : i " : : , ( T a b l a9 1 8 c ) mente€n €l hígado.Aciivo con¡
Agenlesbactericidasqu€ inhibenla sintesisd€ DNA mediantela altefaciónde la sirasade L¿gion¿ll¿,Lisrerld. Ali€rnativ
DNA. Pr€viamente,las quinolonasienian una ulilidadlinitada debidoa la rápidaemer menteútilen la otiiismedlaPor I
gencia de resistenciabact€riana.Los nuevosagent¿sreti€n€nmejor la aciiüdad, son
capacesde alcanrarbuenosnivelesséricos con eluso or¿1,y tienenel €spectrobacteriano

192

/idadmayor contra lasbacteriasgram
lomonosr pobre para los organismos
L€sse necesit¿npafa paci€ntesde ciru
ior actividadcontralas Ps¿udoDonos
(Fortaz.Tazicef, Taxidime), cefotaxime
r (Moxan). ceJixlme(Suprax),cefdinir
?do con otros betalactámicos.Aciivo
no tien€actilidadgrañ-positiva.
amplio,perotodavíapudieraien€r una
neticilinaresistentesFofmuladojunto
enalquepudie¡aocurir de otfa forma.
t€sisde proieinas.Actividadprimaria
,os. Usadose¡ combinacióncon anti
ro de inleccionesseriasantesque sea
rd del VII] neruiocraneano,y bloqueo
ie drogdsy la cluraciónde su uso Es
nle en aquellospacicnt¿scon lunción
pr€paraciónint€linal o parael coma
ncaspor s¡am-naga¡'vos.
nas.Eleclivocontr¿muchasbacierias
ickeltsi¿s,espiroqu,?tas,micoplasmas.
clami.lia,acné, bronquiiiscrónica,y
a), osteitissicca(ialfaciclinaiópica),y
]J
Lmedi¿nlel¿ alteraciónd€ la girasad¿
Cadlimitada¿ebidoa la rápidaemer
nt€sretienenmejor la actividad,son
o oral,y ti€¡cn €lespectrobacteÍano
AgenlesA.tibacierianos
-.: . A s e 1 L d, .n r i b ¿ , -o.r
"'i"no,(,o.r
tuBT ! 1(m h ¡dúm. sr'!o ,r. am.0
ürs¿d¿tm!& Ntr ü!!hh! ns¡! ¡ t N/if
3 5 nq¡rlt drdiJ.t¡ ú |Á úrd,f¡to¡¡l
üfl¿i'2nsrk Nretulhll¡ rdd¡ ! lqr'ml
ri¡,úi¡¡";, .: :. I5iiiildllitna x(dn¿üólil;i;dr0wn
¡ ¡ ]lr!/ld,/¡ t tri Li! 13 hE p6td.J ¡ m¿ i0,, di
elg¡ r¿ ? n(' r! Nft] ¡Eúb ¿nrtr ¿ 2lr] ¡,1
&L o 2!40mq¡ úd ¡ii. rq' 100m!hi
Adb 200nig¿lihddi¡.lúlb ]00¡! bid¡ ¡0úsqd
€i{iritin 200410i1!r¿
4 0 0r ! t ¡
Qlr¡t,],! .- &0400r,ebld
que incluyela mayoriade los bacilosgrañ{icgdliv,^. i¡.LLivcndola Poe¡uginosd,al igual
que ñucho cocosgram posiiivos.irrcluy€ndo {r.5 d!,?,¡s tr*¡.) pr¡¡¿riamentepara la
lTU. gafroenterilis,gonofrea,neumonia,y ostco¡rL.LIN¡el)nl¿s¡ ba.ieriassusceptibles.
- - r , i : ' i , ' , ri ,i i ' . ( N o r o x i nC, h i b r o x j n )
. r, (Cipro)
",,r..,r., ,,
" r..,, ,.,,, (Penet¡ex)
" I , . 1 i : ¡ . : :i , . r , r( M a x a q u i n )
. . i,,,, :. ,.r (Floxin)
()tr¡s (ll.sca (:fabla9 18¿)
' i.,i,i¡trr. ' ," (genéÍco, Erytrhocin.E ¡rvciJr llosohe):Agente bacte¡iosiáticotipo
macrólkloqu¿ inhib€reversibleme¡lcl¿ si¡lesisde proieinas.MeLabolizado prinaria'
menteen elhigado.Activocontraco.os g¡¿úrposjtjvos,Compylabo.ter,M¡coplasña,
Legiónello,L¡stet¡o Alt€rnatlvaútil en pacrentess¿nsibles a la penicilina P¿rticular
ment€útilen la otitGmediaporH ¡nlllerzoe cu¿ndos€formulajunto con elsuljisoxazól
193
9 MedicanentosC¿ner¿lmente
Utilizados

| , i l , ' l ) ' r q C ! d r c \r f r b . r r e i r ¡ n o s a la amp

d€bidaa tiposresist¿ntes
y conc¿ntracion¿smínimasd¿ 5

Agentes Antimicóticos t
. l.{¡!i\!N¡ (genérico,Mycostaiin.I
contra levadurasy hongos Parecid
Aü r¡,pdñúkr 'B !:6 l50 lr0lñ! ! 6 |r branacelular,aien¿ndola pelme
. C!o,Rf,r,./o, (Mycelex): AgentefL
p¡a ¡lm mE seer6 300450n! d 6 h." Nri'\
da parael manejotóPicode la can
ts¿ ¡lm m6 r ns 3 l2 n!¿{¡l dI dr¡¡s.r'i r, preliene que los niv¿lesséricosal
tsa ¡1ú0¡6sens 13 1¡n!¡!r'¡,l tn. 6fr . ii, ,o: o!¡ri),. (Nizoral):Agent€ :
Viftoñldm Ad0llo,500¡1gl\rdb3oñrir/úh^oIslvlb^./12h^ imñ itts, Cryp tococ.ús neoJat ml
A , r r rt h b d ¡ , ¡ ¡ i i ¡ t u ' i r : 2r , \ m , noiiiid¡s Inier{ier¿con la sínies
¡ 0 n ! Sl ! l i ! ñ P , r h ¡ d r d . l lú?rir: celulares de los honsos.Usacloen
ljlq¿m A l . . _ 5 m q v o d o l s q / 4 { \ O 0 l vb( o r fal más iñpo¡iani€ son lasnáuse
- ^M,),, !( rN\ ii (genérico,Fungi
¡ ( L o 5 r nr i 1 , ! i 0 , i . Ír
res micóiicasmedianiesu unión ¿
en inteccionesmicÓiicasque ame

. Fr r,,N¡,tr) (Diflucan): AsenteJu

. ( ) |Nr',$í, \ r (scn¿ri.o Cleoci¡r:l-i¡rcosamida do primariamenteParalas c¿nd
con m€c¿nismode ¿cciónsimil¿ra la c¿ndidiasis orolaríng¿ao €sotág
eitro¡riciDa. A.li!,o contr¿ la mayoria de los eslreplococos(excepioenlerococo), (SPorano{),Agente
6l¡fil{xr¡aA. y ¡iDerobios.Pen€lrael hu€so,pero no al lícluidoc¿laloraquideo.Usa
450 usadapaE la sintesisde er{
do cuandose sospcchao se conocade una inlecciónpor E /rosilis.
enfermedadesmi.óticas Electos
(se¡¿rico,Vancocin.Vancoled,Lyphocin),Bacteric¡daúrhibi¿orde la . i r ¡ ( n , , \ , \ " ( A n c o b o nA
) ,s e n t eI
sifesis de l¡ pared ccl(LLa¿ Aciivo contra la mayoríaclelar Lraclciidssram positivas,
i,([L!rc, o ]osest¿fjlococosmelicilinaresislentes y entefococos.Usadooralm¿nla para - ¡,li,'N¡¡', (I,{onosta(lV): Asent
tlClostri.lú"h ¿illn:ile: rle otra maneras€ usaen lornra parcnteral.
Usadosolamentean infecciones,
feo..io¡cs dduers¿s:Salpullidos e hipotensión(espc.i¡l¡n¿nledrando seadminisira
r¡r,nl.r¡ole). sorl€E. toxici.ladr€nal,JlebilisLa pos¡biLi.lad de ololoxici.ladse mini
Agentes Antivirales (Tab
¡r¡r¿ ¡l no er.c¡€rse ¿l njvelséricode 50 lLsl mL 1 hora posleri(r ¿ la infusión.
. ¡:r!,r,,tr,'!¡,r\ r!,i^¡r (gen¿rico B ,a c l l i m C
. . n r i m ,t j r o p l u sS, € p t r aE) l - /1¡(,1)!¡,, (Zovnax):Inhib¿la Pol
{rll¡ri\'lox¡zol cs u agenl€bacterjofálico.y eliÍmetoprinr es un ageniebactaricida. contnelherpes simpla(lY II),var
A¡rlbs i crfi¿re¡ con la sínresis de folato,cadauno ¿l njvclde un diferentepasode la Barr.No afectaa los viruslalent
ví¿. Eros ¿ge¡lesson nás útilescuandosa administrancn formula.ióncoñbinada zostefactivas.Solo es el¿ctivom
hlk)ssoi,.clivosco¡lr¿ muchasbacteriasgEm positjvasy gr¿mn€gatjvas. toxoplasma. " V , ! ! ¡ , r , r { ¡ Í i ( V a L i r e xA)g, e n l e s
y Pn¿!D.¡ Lrs,ni.¿rinii Ljsddop¿r¿ITU, dj¿¡readcl !i¿jc¡). l)Dnquiliscrónica,otitis inmunocompet€ni¿s.
media,y sh4lellosis. - ;arn¡xr!,!t (Retrovtr):Asenle ¿n
. v | | ,¡ '\ ú, , / L{ (genérico.Flagyl):Agentebacie¡i.idaactilo contraanaerobios, giardias, - (ljrr,ir:t,^rr) ¡!! rr/i\:r¡ji (SY
amibas,y iri.omon¿s P¡{e cnicialdelkjple tr¿tamjañlop¿¡¿eLlfelicobocterpylor¡.
Se absorbebien por vi¿ oral y penetrael LCR. Usadopafa infecciones.ausadaspor ' íi.'n i{ tc^'ir (Cytow€ne,Vitras
bacterias¿naeúbi¿sqLLe ¿fecianel corazón,SNC, hueso.¿b¡omen,pulmones,piel, y yendoel citomegalovirus.
- r - tfr i n r i n ( , \ r (r,, ! r ! ¡ N i , r r i a|r ( F l
'Cr,rr^rx,N¡,¡ (genérico,Chloromycetin): Agentebact€riostático que inhib¿la síniesis to de la injluenzaA.
de proieinasalniv¿lde los libósonas.El€cLivo conlra bacieiasgram positivasy gram
negativas,con la notable€xcepciónde la P d¿rug¡rosd.Tambiéna.tivo conira el B
/rdg¡l¡s.La toxicidadljmit¿su uiilidad,pero en la drosa de el€cciónpara la meningitis

794

s lVl h$q¿rhs
' ' r'
itll'l¡$:ii'; : ,:i: .1 ,: : li l t'j,,:::i
a con mecanismod€ acciónsimilara la
s estreptococos(¿xc¿pto€nterococo),
p€ro no al liquidocélalofaquídeo.Usa
tecciónpor B lrdsil¡s.
Lyphocin),Bactericidainhibidord¿ la
nayoriade las bacteriasgram-posiiivas,
esyeniefococosUsadooralment¿para
) en forma parenteral.
ón (esp@cialm¿nte cuandose administra
ta posibilidadde ototoxicidadsa mini-
mL t hora posteriora la inlusión
Bactrim, Cotrim, Uroplus, Septra) El
elirimetoprim es un ag@nt¿ bact¿ricida.
a uno alnivelde un diier¿ntepasode la
dmlnis¡ranen formulacióncombinada.
'positivasygram-negativas, toxoplasma,
rea d¿lviaj¿ro,bronquiiiscrónica,otitis
ricidaaclivocontra¿naerobios.
giardias,
atamientopara el Hel¡cob¿cierpylor¡.
l. Usadopara jnfeccion€scausadaspor
\C, hueso,abdom€n.pulmones,piel, y
que inhibela siniesis
¿niebaci€riostáiico
cont¡abacte¡iasgram'positivas y grám
eruginosd.Tambiénactivoco¡tra el B
la drogade el€cciónpara la meningitis
a la ampic¡lina.Lns concenÍacionespicosd€ 10 20UslmL.
debidaa tipos resist¿nies
y conc¿ntraciones mlnimasde 5- 10 Jrs,hl son ac€piables.
Agentes Antimicóticos (Tabla
9-19)
. NtsrarrNA(g€nédco,Mycostatin,Nilstai,Nysi€x),El asent€es funsistáticoy funsicida
conira l¿vaduras y hongosparecidosa lasl¿vaduras. Se une a los eslerolesen la mem
branacelular,at€rando la perm¿abilidad.
. Cr.rr8rM^?fl {Mycelex):Agenie funsuicida d€ amplio especlro. Forma de tableta usa
da paraelmanejotópicode la candidiasis orofaringeaElrápido metabolismohepatico
previ€n€que los nivel¿ss¿ricosalcancenvalor€st¿rap¿uticos
. li oc(rN¡/or (Nizoral),Asente lunsisiáticoactivo contra la cánd¡da.Coccidiaides
immitis, Cryptococcusneofarmons,Histaplosmacopsulotum.y Blastamycesder
mo¡¡¡¡dis.Intefier¿ con la sintesisd€ ergosterol,un componeñt€vilaLdelas parcdes
c¿lula¡€s d¿ loshongos.Usadoen lasinfe.cionesmicóticassislém¡casEl ef€ctocolate
:,i : .i ",''i:
ral más importanteson las ná6eas y vómitoscon lasaitasdosis.
. AN¡( , ll n'crN^R (s€nérico,Fungizone):
Asentefunsicidaque roñpe lasp¿r¿descelula
res micóticasmediantesu unión al ergosterol.La toxicidadobligaque su uso sólo sea
en infeccionesmicóticasque amenacenla vida.Efeciivocontra la mayoriade los hon
- Fr ¡ .oN¡ror (Diflucan): Aseni€ funsistáticoqu€ inhib€la biosíntesÉ de ersorerol. Usa-
d o n r : m r r i ¿ m e n rp€a r ¿l " ' d n d n i d ' j . .' r i f r o r o o . . o , r d r o r a o n ¡ _ F U r ' l p " r " l d
candidiasis orofaríns€ao esojágica.
. Irk¡. (,N^/or (Spomnox):Asenle funsicidaque int€rfjerecon Laeruima citocromoP-
y otras
450 usadapara la síntesisde ¿rgolerol. Uiilpar la asp€rsiLosis. candidiasis,
€nlermedad¿s micóiicas.Efecioscolaiaralesson inirecuentes
. F¡.¡r ¡rr¡sN¡ (Ancobon),As€nte fungicidaque inhibela sint€sisde DNA y RNA en los
. Iqr(.oN,1/¡{(MonostatlV), As€nte funsicidaque alt€ral¿smembranasde los hongos
Usadosolamenteen inf¿ccionesseveras.
Agentes Antivirales (Tabla
9-20)
. A{\!(,!rr (Zovnax):Inhibela polimerasaDNA vtr¿].det€niendola sintesis.Muy activo
contrael herpessimple(l y II),va¡ic€lazosle, Dosisnrp¿rioresinhibenelvirusEpstein-
Barr.No alectaa los viruslat€ntes.Usadopara tralary prevenirlesion€sherpéticaso
,oster aclivas.Solo es electivomient¡asel p¡cicrte €státomandola droga.
- V^r-\(rr(u¡ (Valirex)As€ntesusadocn eltrataJni¿ntodelh€rpes zostefen adultos
rnmunocomperenr¿s.
. Zd)ú,,\¡ (Retrovir):Asenie antiretroviaLútjl par¿elVlll- 1
. (l,r¡ir!,n:^ri) D¡ \\r^r irN,r (Symm¿lrel):Agente antiviralusadopara el virus de la
. Can.i¿lov¡' (Cytovrene,Vitraseft):Potentejnhibidorde los virustipo h¿rpes,inclu-
yendoel citomegalovirus
. (ir!,i¡,r¡¡,r)r{ kNr^Nr^r,N'!(Flumadin€)Antiviralusadopar la profilaxisy tratamien-
to de la ¡nfluenzaA.
195
9 MedicanentosG€neralm¿nt¿
Utilizados

Ag€nlesantimicóticos
.lvtaneJoqe Emel
,'n.]"
Médicas . ..r'r
Cd rnr0 I pd:t a¡wl¡.m¡L¿l¿mal¿ 5M6/¡

Í¿r.(ddol AdJb|400ñs!Oqds pú&¡irmb' b61]0

800¡r di¡rios D€bidoal hechode involucfa¡sec¿
tin,! ¡rúe!! ¡!i¿mhfF iA il¡ i .¡ r / do, y el 60 lr€cuented€ ag€nte
I r¿D - 0 0 t r r9o G , . . . " ' ! ¡ l 9 ) r ' r g \ ¡ mdilolacial esién bien versados ¿
discut€las emerg¿nciasmédicasr
1004ll ñg,tr
sopodevital cardíacobásicoy ava
fúro6rú 5G150nú¡€/d¡Lü¡L¡É
d óbE
lllúda C0¡nt¡crrii¡d¡dLm¡dlúrl(.r¡¡nt,rlftr¡l
Soporte Vital Cardíacc
i;,r:';: ¡r.llli Asentesantiürales
ii..nr.it¡c¡úd Caril¡,,r¡,imo¡nr

' o |er.T-ro , \0)¡@ . ¿

200g . Evahracióni¡icialde todaslas er
r.o... r.0 od"1 ¡h ro l,.a. esb . Insuliciencia
o paro cardioresp
i6 -D r'- do! !e o \rrdaloq,,¡ dlft

,' ' l, Debe¿valuar

(SVCA.pásina 198)
. Ilalado ¿nteriordal m€n1ón. "
" Inclinaciónde la cabeza
&l!l q 500¡rj [d poi ¡ d ptu¡bl6 I25 ng bd pú 5 ¿
l. ,,r,.,, rr,. ,i:, i Evalua
Fñ hq¡¿i!!h r¿'dmlc volumen(mire,oiga.y si€nla).
" Administfedos respi¡aciones cc
i,r Ag¿nieanLis¿plico que los pulmonesse dasinllener
, Sisólo sc cstá adminislrandofcr
.ióncada4a5sesuDdos.
05llú hlssL@lo
30es¡d.L*so
dpodw
,',,',,r,,rEstab
palpacióndel pulsocarotídeo.
(F¿mvü):Inhibela síntesisy replicaciónvilal. Úiil para el h€rp€szostef . Un solo rescatadof:
agudoy hcrt¿s g.nit¡l recurrente. - empiac€lascompresiones tor
' LJn¡únrcrc fápi.lamentccrecianiede aganiesantjvjralesúlil p¿ra el Vll1 lncluyen€l - conlinúecon ciclosde 15 cor
s¿q',ii,¡vi¡(hrvr¿se),dicLanosina
(Videx),y riion¿vir(Norvir) compresiones/min.
chequeeel pulsocadaculro
Agenf e,q,n{is¿r}¡tico(Tabta
9-21)
losciclossiguena 15 compre
' l ! , )i.,,, . ,; {Perú'x):Antimicrobiano tópico¿fectivocontramu.hasbaclerias aerobias sido la via aérea(porejenrplo
y anaerobiast-rsarL. p¡r., lrnLarla gingivitis.No se ha deien¡inadosu uso cn la perió- la {¡ecue¡ciacanibiaa 60 a80
dontitis 3011,de la dlosa activase retien€en la cavjdadoral posteriof¿ uDsolo €njua elque adminhirala respiraci
guei la reduccióndc l¿ c¿nLid¿d de placa bacteriana.luh 3 meses.La Jormulac¡ón sion¿stofácicasbuscan.loun
contien€sacarinay al.oholal I1 670.Prob¿blemente c¿usemanchasreversibles de los reevalú€la faltad€ pulsopor
posi.ión d¿l rescaiador

196
 Manejo de
Médicas

Debidoal hechode involucrarse c¿davez más con eL p.clcfre severamente traumatiza

do. y el uso frecuent€de ageni€sanelésicos, es inprativo qrL¿los cirujanosoral !r
maxilofacial€sténbien v€Eados€n €l man€jode €mergen.ras¡rÉdicas Este .apítulo
disculelas emeeehciasmédicasmás comunesal isuaLqL( lo\ lroiocolos actualesde
soportevital cardiacobásicoy avanzado

Soporte Vital Cardíaco Básico (SVCB)

ai,:Jd(ii¡.irn! (l¡¡ riiJ¡rr¡¡ú!r¡ur illCI|)

I:ldltDciónlhici¿ldc iod¿slds emerge¡cias¡rÉdicas.

IrNuficienciao paro caKL¡otrespiralorio.

: Debeev¿luarse y nrancjarsecnbusc¡(r prinr|l)ilnl¡¡ !r obstrucción

(SVCA,pásiir¡ 19¡J)
llalado antefiordel mentón. " Empujcant¿úrr.le ¿ frnrlil)!].,
lirclinación¡€ Lacab€za.
E v a l u a c i óynm ¡ n . ( ) r i r l ) r s { , r( [ , 1 ] , i , . ¡ e . ! ¡ d ¿ f r c c u e n c iya
volLrnrcn lnrjrc. oiga, y sicnla)
A( nri¡ii\l¡( .los r.rspira(idx,sc(r¡trl{rn\ (2 0 n ,¡LtrrlI li!' ú st)n¡(:ió¡)pi}l¡ilicr(lo
quc los pulmonesse desirrfl¿n cnke l¡5 fcrrrirr ,, r..
S i s ó b s c c r l á ¡ ¡ m h i s l r ¿ n ¡ or c s p ú a . i ( t{i i , , ( \ . )L l , t. I r , r ( r , s c o , r l i r ú c¿ u n a r c s p i r a
.i(tr.i¡(l¡ 4 ¡ 5 s¿gú¡dos
' Eslablezc¿ L¿¡r nr¡ i¡ (l¡ tr !) (5 ¡ l0 scllu)rdos) m€.ljaDlela
f¡lp¡cióh (l¿l pLrlso c¿¡olideo.
ón viral. Úlil paE el herpeszoster
torácic¡s(1 | ,i 2 r,(LLll¡¿as
.rmpiecel¿scompresiones de.l€presión€siernal)
i!ir¿lesúlil p¿ra cl VII I incluy¿ncl dmii¡ú{rqnrciclósdcl5c(ni\i.rsnr¡,\r(1,)\,(\t,ln¡,n¡,es¿LL¡¡lrecua,riddel00
(Notuir). ..rnPfcaoncs/ñn.
cheqüee€l pulsocad¿cuatroa ci)rc(), ii L\

loscicloss¡guena 15 conrpr€sioDes D!) .¿.1¿resp¡ración a menosque* hayapfot€

vo.oriLr. muchasbacleri¿saefobias
ha del¿ünnr¡(lo{ uso ¿n l¡ pcrio
id¿dor¿l posternr a un solo cn¡ra
,na dur¡ il r¡cs€s La lormul¿ció¡
te caus€ma¡ch¿srev€Aiblesde los
gid()1.,vi¿¿ére¿(por cjctrrplo.¡rri i,nLl)¡r n)iii cfloncls Loscjcbs se rcviano, ¡ 5: L )
la frc.u¿n.ia.ambiaa 60 ¡ 80 .o¡rPfcsk)rcs/ui1rsól. cuandosc usaun ladio.lc 5'1
el que ¿dmlrrlstrala respiación( | r!\f.rc plede €valuaradecuación de l¿sco)¡pre
sioncsktrácicasbuscandoL¡i puli dL¡¡nl{: l¡ It(--P
reevalúela lalta de pulsopof 5 a 10 sesundos€n elr¡om€nio de cadacanrbiode
posicióndel rescatador.

197
10 Manejo d€ Emers€ncias M¿dias

Vías Aéreas Obstruidas

' Oclusión parcial o completa de las vías a¿r¿as por un cuerpo extraño, dentaduras,
vómito. sangr€,comida Adiunto pa¡a el Manejo de
. Posicionamiento incoÍecto o inadecuadode la cabe,a Posicioramiento d€l paciente
h tu.nr¡i: Aquellospacient
de las vi6 aéreassupedor¿sc(
í'n.rr,I !r r r. ,rsre, ¡ei Prime¡oexamineen buscade un cu¿rpoextrañorluegoabrala via ción de la cabeza,cuerpo,o n
aérea€ intente veniilar Si no €r posibl€ hac¿rlo, r¿aliceIa maniobra de Heimlich (emb€¡ti-
d6 abdominal¿s$bdiafragmáticas) hasta que se hala expulsadoelcu€¡po extraño. Obsi{ki.ró, de rids dé,!or srp{
do a la carencia de tonicidad (
/i¡, r?il. ,.o¡is.kiJ¡¿ (qu¡enprcporcionael signouniversalde que s€€stáairagantandoo ción de la lensua en coni¡a d€
indicauna obstrucciónde la via a¿reamedianteuna inhabilidadpara hablar):Intentela
l-¿siDrcsir(r¡r¡ilir dsi DesGrt€
maniobfade Heimlichdesc¡iiaanteriorm€nte.
bios posicionales imporiantes
to¡ácicaspu€d€nhacersemás fácil-
ll,.i,r,i¿ ,'l)¿v,so .,,t¡rr,rirJ¡,s Las compresiones fc, úi.o, Sis¿ ha descariadola I
mentequ¿ lasembestidas abdominal€s paciente sobre un costado o a
abrir la úa aérea. D€ manera a
SVCB Pediátrico la médula ¿spinal celvical, del
respúatoria,paro r€spiraiorio,o paro cardlacoenun lacian-
Iklica.n)Des: Insuliciencia hacia delante la mandibulasin

Vi¡ aórea orofari¡Sca

]¡).1¡,!.i,D',s Diseñadopara us
. U. olo und mdno ¡drr la comnre(:onlorácra. poniáneam€nteque demues
. Deprimael €rernón 1 a 1.5 pulsadasa una frecuenciade 100 veceslmln. con la posiciónde la lensua.E
. AdTrn',r¡ .nd r¡,frdción pr , ddo.inro comfrasiones. manienimiento d€ la via aérer
. Con una via a¿reaobstruidano realicelos barridosdisitalesa ciesas.Realicela manio valvularcon boka.
¡l(,iri$ro ¡¡, ., ¡ rtri S¿paral
. Si sólo s€ estáfealizandola respiraciónde rescate,adminisir€una respiracióncada4
/i'l( rd,r i,r No bi¿¡ toleradop
reflejonaus¿oso.
t I t, ! | | , t )J) | ¡1 ¡ | ! , ) | I l ' ) n 1 )
. Use el pulsobraquialen v€zdel pulsocaroild€o . Adulto voluminoso,100 mm
. Us¿ sólo dos dedospara la compresióntorácica,las cualesse administransobreel . Adulto p¿queño 80 a 90 n¡r
est€rnónjustopor debajod¿ una llneaentrelos dos pezones. 'l;.¡,,,r1
. Deprimaal esternón0 5 a 1 pulgadaa una fr€cu€nciade al m@nos100 v¿c¿slmin. Se ins€rta¿l disposi
. Aclministr¿una r¿spiraciónpor cadacinco compr¿siones. bajalensuao mediante la inv€r
. Con unavia obstruidano inteni€elbarridodigitala ciegas.Administresolp€sde espal-
da y €mb€stidas torácicas.
. Si sólo s€ astár¿alizandor€spiraciónde rescate,administreuna respifacióncada3 Vi¿ aére¿ nasof¡ringe¿
1,tr1i,xrr,tr,s,Puedeusars¿en
una ventilación¿spo¡táneap(
a probl¿mascon la posición,
Soporte Vital Cardíaco Avanzado (SVCA) mantenimieniode la v€ntilac
M ¡ r ¡ , ¡ i s , , r o( k , o . ¡ i a , , :S € p a m
Indicacion€s Gen€rales
I¡l &¡(i,,, Alcontrado que co
. Inlarto del Ntioc¡dio; Debeasumirseque cualquierpacieniecon dolor torácicode por los pacient€sconsc¡enie
causa desconocida que no responda a nitroglicerina tiene un i¡farto d€l miocardio y
dooeri¿,ng-o-d\p a. .i.r¡md n ó¿rcod. "TprSenci"

198

f un cuerpo €xtrañoj dentaduras,
rn cuerpo extrañoi luego abra la !ía
, la maniobra d€ H¿imlich (embesti'
3xpuledo el cuemo extraño.
ersaldeque seestáatragantando
inhabilidadpara hablar),int€nte la
crácicaspuedenhacers¿más fácil-
orio, o pafo cardíaco¿n un lactan-
Eia de 100 v¿ces,hin.
igitalesa ciegas.Realicela manio
adminisireuna respifacióncada4
as cual€sse administransobre el
cia de al menos100 veces/min
iiegas.Adminjsiregolpesde espal
ninisire una respiracióncada3
ivcA)
ier pacieniecon dolor torácicode
tiene un infario del mjocardioy
Soporte Vrtal Cardiaco Avanzado
Adjunto para €l Maneio de la Vía Aérea
Posicionamie¡lo d¿l ¡raciante
/,,Ji.r.n,r.\: Aqu¿llospaci¿nt€scon respir¿ciónesponiáneapero con compromiso
de lasviasaéreassuperior€scon lrecuenciase beneficiaráncon los cambiosd¿ posi.
ción d€ la cabeza,cuerpo,o mandibula.
Oi)inr...ró¡r¿. Dins¡¡: rns ,i.¡rr.r ¡oÍs Se puedever€n eLpaci¿nie
inconscieniedebi.
do a la carenciade tonicidadde la l€nguay la musculaturasuprahioidea,
con relaja-
o ción de la lenguaen contrad€ la paredlarÍnge¿posterior
i-f:iir¡{s r¡,,, r\irr¡ri, Descaf@lesionesde la médulaceñ¡calantesde ¡ealizarcam
biosposicionales importantes.
i;.rri¡! Si s¿ ha de$artadola lesiónde la m¿dulaespinalceruical.se puedevolt€aral
pacieniesobr€un cosiadoo a una posiciónsupina,e hiper€xtend€E€ el cuellopara
abrirlaüa aérea.De maneraaliernativa, o en aqu¿lpacientecon Linposibl¿lraumade
la médulaespinalceñical,deb€halarseel mentónan s€niidoanterjoro empujaÉe
haciadeldntela mandlbulasin una flexióno €xt€nsiónimpo¡1¿nte del ctlello
Via ¡ér,r¡ orof¿rí¡!lcr
l,i,ii n¡ n),trs Diseñadopara usarseen el pacienleinconscienlepero que r€spka es-
pontáneamenteque demuefra un compfomisode l¿ vid ¿érea¿ebidoa probl€mas
con la posiciónde la lengua Estedispositivolambi¿npuedeusaBeparaasistnen el
manienimientoda la via aéreadu¡anlela v¿ntilaciónco¡trolddacon una mascarilla
valvularcon bolsa.
iV,,r,r¡i¡¡',1, ,,,,,,1¡, Separalísicament¿la lenguade Laparedfaríngeaposterior.
l¡l,1r[ j'r No bien loleradopor pacient€sconscje¡lcsdebidoa qua s€ estimulael
rerejo naus@oso.
. Adulto voluminoso:100 mm
. Adulto pequeño:80 a 90 mm.
/,1¡r!i, Se insada el dispositivopor encima de la lenguacon la asistenciade un
bajalensuao mediantela inversiónde la !í¡ ¡étua y roiándolasobrelalanguadurante
Via ¿¿rc¡ n¿tolarnrge¡
¡!¡r.,,,,,,,,1, Puedeusars€en los pacientesconsci¿nieso inconscientes que tien€n
una v€ntilaciónespontán¿a pero d€nruerr¿nun compromisode la vla a¿r€adebiclo
a problemascon la posiciónde la l¿ngua.Tambiénpuedeusarsepara asisti en €l
mani€nimieniode la ventilacióncon la mascaúllavalwlar con bolsa.
,\i,. r",¡.,rJ', (1, n, ¡ t;', SepaE fisicaúeniala lenguade la paredfaríngeaposterior.
li,],,r,rl, Alcontrario que con la via aéreaorofaringea,es usualmente bieh iolelada
n^r l^. ñ¡.,anr¿<.^n<.pnr4c
199
lo M¿nerode E nerq€¡. as ¡4€dcas D' og¿' Antrhrpe'1
€nrvar

. Hagauna incisiónhorizonta
l ] i , , , r i ir , i , , i 1 ,, , , , ;
. Adulto voluminoso: 8 a 9 mm
. Adulto pequeño:6 aB mm . Inserteun ,r,¡.!i,) de bisturí(

I ', Insedado, previa lubricación. directam¿nie a través de los orificios n6al¿s . Coloqu€ m tubo endotraque
dentrode la faringe.
¡ , 1 , ^ . ; : r i l i .r, : i t , , ¡ i a ¡ { o F b o l s . { ^ ! ¡ ! ) ¡ ) . Ventile con una bolsa Ambu
/,ii, I i,,:,..., Usadaprimariamentepara propo¡cionarinicialy ¡ápidament¿ma
ventilacióncontroladao asistidaen el pacieni€inconscieni€con insuficiencia o ]¡a¡t,!snstú'!¡r Debido a las p
paro r€spiratorio.Tambi¿npudierausarsecomo una luent€suplementaria de realizarsen un ambi€nt¿de qui
oxig¿no¿n el pacienteque r¿spiraespontán€amente. la via aérea medianie otra mod¿
I r, :i , fL ¡,',r. €ldisposiiivoconsistede una bolsade reseNaqu¿ se ll¿nasola,una no esun procedimientode eme
válvulade una sola\,iay una masca¡illa.De man€raideal,la mascarillay la bolsa
deberianser transparent€s precozy tratamieniodel
para pen¡itir una visualización inh¡ba¡:i,'¡r €,rci!lr qri:af
vómito. Con frecuencias€ combinacon la via aé¡€aorofa¡ingeay nasofarins¿a l : r i i . . k : , i , , r . ,P u e d eu s a r s e n (
pa¡a p€fmitir una ventilacióncontrolada de la via aérea,protecciónde la
ción mecánicay asistida.Mieni
. Puedeusarsedirectameniecon un iubo endolraqueal
para una ventilacióncontro ciente,pudierausarseen ¿l pac

' Pued¿6a¡se con O, supl€mentario

para alcanzaraltasconcentraciones
de ' Proporciona una vía aérea Sa

. Permitela r€spiraciónespontánea. . Proporcionala posibilidadp¿

al 100%.
. q - u r c r f , o n i " d o r c q . , e r ed c L ñ a n L r e n a r ' € r l o
€ ) p e c . a l yp r á (l i c d . Compatiblecon €luso d¿ ya r
. La ventilaciónadecuadaclepend€de la mascarlllacalc¿bi¿n,lo cual con lrecuencia do un conectoresiándarde 1
es dificilde mantener. . Un tubo €ndotraquealcon ob
. El uso de est¿dispositivono garantia una adecuadavía a¿r¿á. . Pfoporcionala posibilidadde
. Proporcionauna posibl€ruta
. Una la mascarillad€ tamañoaprolriadoa la bolsa. g€nciacuándo¿l acc¿sointr¿
. Coloquela mascarillasobrela bocay la narizy garantic€un bu¿nsellado Est¿
segufoque la via aércaestáabieda(v€apágina 199)
. Mantengala mascarillaen su lusar con una mano mientrasque con la otra
exprimainte¡mitentem¿nte lá boka para lograruna ventilaciónconÍolada.

. Traumalacialsevefo,múltiplecon compromisod€ la via a¿rea.

. Traumade lasviasaér€assuperiores(por ej€mplo,traumaa la faringeo lensua) . Intubación (us
€ndobronquial
' Incapacidad . Iniubación
esofágica
para intubaral pacient€.
. Dañoa lascuerdas
vocales
. Pasajadeltubod¿ntrode lo
' Perforacióndel esófasoal ir demasiadoprofundocon la incisióninicial . debidoal l
Dañoa losdientes
. Pasajedeldispósitivode via aér€adentrode los iejidoscircundant¿durani¿al

. Enlisem¿subcután€oo mediastinal. . / i r l r r . , . r ¡ ¡ 1 , i r , r r r li r, . ,

. Limpie €l áreacon Betadine. mujeres:

aproximadam
. Palpeel carlílagotiroides{man,anade Adán)y elcartilasocri.oidesdir¿ciam¿nie hombr€s'aproximadam
por debajode é1. niño:usela fórmula(ed

204

Drosas Antihipert €nsivas
a tmvés de los orificios nasales
mr i¡icial y ráp¡damenteuna
:onscie¡tecon imuticienciao
na fu¿nte suplementaria de
reservaqu€ se llenasolajuna
'a id€al,la mascarillay la bolsa
izaciónprccozy tratamientodel
¿aorotaríng€ay nasofalngea
eal para una ventilaciónconifo
altasconc€ntracion€s
de
ralcebl€n,lo cualconÍiecuencia
antic¿un bu€nsellado.
Est¿
9)
mient¡asqueconla otra
a ventilación
conirolada.
tráumaa la faringeo l€ngua)
idoscircundante
duranteal
a'1ílagocricoidesdir€ctament€
Sopofe Vital Cardiaco Avanzado
I
. Hasa una incisiónhorizonialde2 cm a travÉsd€ la piely la membranacricoiiroidea
dentrode la tráquea.
. Ins€r1eun ,,,ii,i!,i de bisturid¿ntrode la incÉióny rotar 90 sradospara abrir la vía
. Coloqueun h¡bo€ndotraquealoiubo de iraqeostomiad€ tamañoapropiadodentro
. V¿ntilecon una bolsaAmbu u otro dispositivode ventilacióna presiónpositiva.
{r¿q{.otirn¡1ii, Debido a las posiblescomplicacion¿s. esl¿ procedimientosólo debe
realizarseen un ambieniede quirófano¡,i;:i'r,¡,', i .lu€gode garantizaremergentemenie
la via aéreamedianteoira modalidad(tuboendoiraqueal. qicoljrotomÍa)D€bidoaque
no esun procedimientode€merg€ncia.nosediscute€nestecapítulo(veapásina280.)
l¡I ulra.iór €r¡Llolf¡q!(:ri
¡ri¡.,r'r )j,r.: Puedeusarseen cualquierpaci€ntecuandos€ necesiteelmanienimiento
de la via aérea,protecciónde la via aérea,o la posibilidadde proporcionaruna ventila-
ción mecánicay asistida.Mientrasse usacon mayor frecu€ncia€n el paci€nteincons
cient¿,pudierausarseen €lpacienieconscient€bajo circunfanc¡as¿propiadas.
. Proporcionauna üa aéreaganntiada que s€ mantien¿fácilmentecu¿ndoes obteni-
. Proporcionala posibilidadpara la ventilacióna pr€siónposil¡vay tuplementode O,
ar100%.
. Compatiblecon ¿luso d€ ya seauna boha-Ambu o una máquinade anest¿sia usan-
do un coneciorestándarde 15 mm.
. Un tubo endotraquealcon obiuradorayudaa prevenirla aspiración
. Proporcionala posibllidadde aspiracióndireciade la via aérea
. Proporcionauna posibleruia de administración de cierlosnred¡camentos
de €mer
genciacuándoel accesointravenosono €lá djsponible.incluyendo NAVEL"I
Naloxona
Auopina
Valium
Epinefrina
Lidocaina
. lntubaciónendobronquial (usualmeni€ ¿entrodel bronquioprincipalderecho)
. lniubación¿sofágica
. Daño a lascuerdasvocales
. Pasajed¿l tubo dentrod€ los planostisularescücundantes
. Daño a los dientesdebidoaluso impÍrd€nt¿del larinsoscopio
. l i , i ¡ . ! , , l . , i , , i l r ri i : .
- mujeres:aproximadam¿nie 7 a 8 mm
hombres:aproximadamente 8 ¿ 9 mm
niño: us€la fórmula(€dad+ 16)/4
201
 10 I'fdñerode Emerge.LiasMed'las Drogas Antibip¿lensivas

2. Obturador
bajo volumen,/alia presión(5 a 10 mL.) ¡i.r¡c¡¡,ior.s: Pac¡enteque respir
alio volumen^aja presión (20 a 35 ml)i este ti¿n¿ la ventaja de ma pr€sió¡ moderadode oxígeno.
traqu€al dism'nuida si se necesita¿l tubo por un periodo de tiempo prolongado. (irr.enlrc.i.nes.j¡, .rxtg,r¡r ¡)r¡
- los tubos sin obturador pudieran usarse en niños menores de 8 años de edad
debido a que su área subglótica angosta actuará como m obturador efectivo. 7ns. ¿d i/rjo rl. olrfo Debes€
. / 1 , ) j r i , l ( ,l ¡ ¡ r i r ¡ ! o v ! ¡ ) ú ) ción d¿ 10exhalado. Mediante la
1. Hojasrectas:usadasmedianieellevantamientode la lensuay la ¿pislotissimulta rio de oxfgeno, puede proporci
neam¿ntejlos iamañosson: toial con cada respiración. A (
adulto:tamaño3a4 aproximadamente6090ra 10 I
-niñoitamaño2a3
mascar¡llaque calce apr€iadame
táctant¿:tamaño1a2
2. Hojascurvas:usadasmedianielacolocaciónde una puntadela hojaen la depresión Mas.atilla V'rturi
(recesoenirela basede la lensuay la epiglotis)ylevantandola l€nguasolamente.La
L,o(o.rrr?s: Pac¡enteque respira
epislotisse elevaráindnectam€niefu€radel caminopor la lensuapara permiiir la
inspiradasde oxígeno controlad¿
visualización directade lascuerdasvocalesilos tamañosson:
- adulio:tamaño3 a 4 con ¿nfernedad pulmonar obstr
piratorio basadoen oxig¿no (en
niño:tamaño2a3
- laciante:iamaño 1 a 2 altasconcenrracion¿sde O, pud
toriosy conducif a la d€presió
{]),r.,,,r,d.,,,!,s Pudi€rafijark a
' Con el pacient€an posiciónsupina,elevey exii€ndala cabezaligeEmentehasiauna flujo de 8 L/min.
posiciónde "inspiración.
. Abra la boca y con cuidadodeslicela hoja de lárinsoscopiohacia abajo sobr€ la Desf ibrilación y Cardiov€rsié
lensuahastavisualizarla €piglolis.
. Cuandos¿useuna hojarecta,l¿vant¿la epislotiscon ¿1extremode la hojay ¿lev€la . Fibrllaciónventricular
lensuay la €piglotisverticalmentehasiaque veanlascuerdasvocales. . Taquicardiaventricular
. Cuandos¿ use una hoja curuacoloqueel tope de la hoja dentro d¿ la d¿pr¿sióny . Ciertas taquicardiasauriculares
elev€la básede la lenguay la epiglotisvedicalmentehasia visualirarlas cue¡Cas
Consideró.ione5 gorcraft:s
. Paseel tubo endotraqueal a trav¿sde lascu¿dasvocal¿slDstaqu¿€l obturadoresiá . Tratami¿ntomás €iectivopara la f
juro más allád€ lascu¿fdas . La e{eciividadd€l shock s¿ r¿lacio
. Infle ct obturadorhastaqu€ no hayaescapede aira alrededord€l iubo. . Los d€sfibriladorespref€ridósson
. Verifiquelos sonidosr¿spiratoriosbilateral¿s
m@diantela ausculiación. . La potenciava desd€0 a 369 J.
. El deslibriladorpudlerasincronira
Adjuntos para La Oxigenación Suplementari¿ dioversiónsincron'zada.)
Debidoa la saturacióny €ntregade oxlgenopudi€ranestarcomprom€tidasdurantelas . Los desf¡bdlador€s€xternos auion
de emergencia,d€b€considerarse
situaciones un aumentod¿ la concentr¿ción
inspirada un ritmo inapropiadoY aconseja
de O, menteal paci¿nte.

/rtr¡,rr,¡,, .. Pacientequ¿ respira¿sponiáneam¿nt€ que requierede un suplemento . Apliqueun medio de conducción¿

minimo de oxigeno(por €jemplo,pacientede post-infadodelmiocardio.) . t¿ colocación anterolateral estánc
(¡,,\)tttút ,, ,i ',\,,r ',, Rangosd€sde24rloa 40%, cl€pendiendo de la tasad¿ {lujo derechoanteriorjustopof debajo¿
. inspnadade 1¿6 L/min. da adyacenteal pezón izqui€rdo.
Ilu¡, Cadaincreñenio de un litro €n el flujo incrementa€lO, inspiradoen ahededor . I-¡)s electrodos anterioFposterior i
rectam¿nte sobre la región preco
espaldadebajo del electrodo anter
. Siempre coloque las espátulasal n

202
 Drogas Anühip€rtensiEs
i¿ tien€ la v¿ntaja de una pr6ión
un período de tiempo prolongado.
niños me¡or€s de 8 años de edad
ará .omo m obturador efectivo.
de la lengua y la epiglotis simultá,
na punta de la hola en la depresión
evantandola l¿nsua solam¿nte.l-a
rino por la lenguapara permitir la
da la cabezalig€ramente hasta una
eringoscopio hacia abajo sobre la
:on €l exir€mo de la hoja y ¿levela
¿ la hoja dentro de la depresióny
nenie hastavisualiar las cuerdas
/ocal€shasta qu¿ el obtufádor €sté
? alrededordel tubo.
estafcomprometidasdurantelas
nto de la conceniracióninspnada
t¿ que requierede ün supl€m¿nio
i-inlarto d¿l miocardio.)
r%,d€pendienclo de la tasade flujo
)entael O, inspirado€n alred€dor
5o¡or, V,t¿lC¿rdEcoAtrz¿do
J,r.li.r.r.r¿si Pacienteque respiraespontán¿amente que rcquiered€ un suplemento
moderado de oxíseno.
Co¡rialtfi.i ,rs d. Drí!¡¿,o t¡s¡Jir.,ioj Rangod€sde40% a 60%, dependiendodel
T¡sd ¡¡c fl!/., n. o¡i!.rr.,, Debeser mayorde 6 L/min paraprevenirla nuevarespira-
c¡ónde lo exhalado.Mediantela modificaciónde la mascarillafac'alcon un r€lewo-
rio de oxígeno,puedeproporcionars¿un mayor porceniajede volum¿ninspirado
total con cada respiración. A 6 L/min la conc€ntración de oxígeno inspirada es
aproximadamente 60%r a 10 L/min pudiera aproximarse a 100% si se usa una
mascarillaque calceapretadamente.
Mas.áriU¿ V{Dluri
¡l,.i.ú, irrdr Pacienteque respira¿spontáneamenie que r€quierede conceni¡acion¿s
inspiradas d¿ oxígenoconiroladasolim¡tadas.Usadamáscomúnmenteen pacientes
con enfemedád pulmonarobstruciivacrónica(EPOC)qu€ €slén€n un impulsores
piratoriobasadoen oxlgeno(env€z de un impulsorespiratoriobasdo €n CO,.)ljs
aliasconcentraciones de O, pudieranbloquearla estimulación de los c€ntrosrespna-
tor¡osy conducir a la d€presiónrespiraioria.
{',rr¡JJr,d, i,,!a Pudi,eral\arce a 24aAo 2Ao,h
a un flujode 4 L//min:350óo 40% a un
flujo d€ I L/min.
Desfibrilación V Cardioversión
. Fibrilaciónventricular
. Taquicardia ventricular
. Cierlastaquicardias audcular¿s
(](r$nlcr¿cion.s qsocr¿k,s
. Tratamientomás eleciivopara la fibrilaciónventr¡cuLar
. I-á efactiüdaddel shockse relacionacon el tiempo desdeel iniciode la deslibrilación.
. Los desfibrilador€spr¿f¿ridosson los DC- poianciados.
. La potenciava desde0 a 369 J.
. Eld¿sfibriladorpudierasincronizarse a la onda R para las arritmiasno fibrilantes(car-
diov€tsiónsincronirada.)
' Los desfibriladoresext€rnosautomáticos:estosdisposiiivos percibenauiomáticamente
un riimo inapropiadoy aconsejanel shocko. en algunoscasos,d€sfibrilaauiomática-
. A p t i q u eu n m e d i od p . o n d u . . i ó . ¿ t ,
" . n a r Lo ,
. La colocaciónant€rolateralestándarse realizacolocandolas espátulassobreeltórax
derechoant¿riorjustopor debajode la claviculay alniv¿ldela lín¿amedioaxilarizquieF
da adyacenie al pezón izquierdo
. Los el€ctrodosant€rior-posterior tambiénpudieranusarsemed¡antesu colocac¡óndi-
rectamente sobr¿ la r¿gión pre.ordial cerca del bo¡de esternal izqui¿rdo y sobre la
¿spaldad€bajodel electfodoanterior
. Siemprecoloquelas espátulasal menos5 pulgadasd¿l marcapasos car¿íaco.
203
l0 Nlan€jode Ene¡g.nciasM¿dicas DrogasAntihipertensivas

. Despej¿el área.le p€rsonalqu¿toqu¿al paciente.

. Apliquepresióna las espátulas y apdetelos botones.
lllirii¿r'
. D€sfibriladorexl€rnoautomático:luegode aplicarlas almoha.lillas
d¿l ECG, deprima .
el botón analizar"{ analyz¿). La máquina,si s€ necesita.proporcionaráun shocko A¡¡,@1ü T¿o,ladi
le inlruná paraqu€ deprima€lbotón shock . A)rllü Arn¿
]1ii¡d¿nü Arilnid
para cadaiipo de
Vea los protocolosindjvjdu¿les
ar¡itmia(veapróxlmasección.)

r . . ¡ " ' i l . , ¡ o ! L r t r . r l , o , 1 u ¡ , F , r . ' i ;, , 1tutd

Dobi¡ su,fiLrri lliru(rd
par¿cl pq{rtr,l .o e.lren¿¡o en el
. P€rmitela pfonta desfib¡ilación
Di¡rld lV¿[F] C40.im ásld4
reconocimientode las¿ritmi¿s
ll,l¡irrlnnD A¡i!¡.
t:,t1 rt,:, ,:!:

las aritmi¿s l¿tolcsy ¿consej¿al operadorcuandoestá iLr.Mlil. ¿¡r

" Reconoceautomáticament€ LB0dir]l
0¡!úi¡ lílobú;b
. R¿alizaaulomáti.a¡r¿nlc€lshock apropi¿docuandoestáactivado
poco costoso
" Relativamente
" Pude operarsccof p(!-()dxrc¡.r¡r¡ento.

" Enciendael dcslil,ril.xl(rti¡irndo

Con<rle l¡s ¡lmoha.Lillas cl€lpaqucte(senehlmente
¡dhcsivassegúnlas indicaciones
hor¡b)o dcrc.ho y l.j(k)tquicrclointcior) I urr,
Aclivc cl l)(n(n) .rL,llar' ( ¡r¡lyrc") pdra€l rcconociñi€nloauLc,málico d€l ritmo. lrdh.or'oe¡d lrollkr4di¿ÓelL
Si er¡ rn.h.¡.lo cl shock,rrolifiquea todo el personalque p€rman¿zca cl€sp€jado" ir.lu CD'krl
A c l i v cc L l , o l ó ¡ s h o c k.
'
Sild Los.onhrlos au¿iblcsdel desfibrila¿or hastaque no clé indicadocl shock
( r!, nÚck i jc¿lcd)cs clirlsido.
(llxrt,(a, cl t)rlÑ C(hiercc con la secu€ncia de RCP,si esiá indicado

f ' , , : ,( r , l ' , ! ! ¡ . . i i n r : ;
| ¡¡ t)nn(ir)los (l( v)porla vil¿l cardíacoavanzadosóLoconstilrLye¡lineamicnlos,y las N¡orcmil${d) So¡rodsb
ia ¡o.ó1
.tdil.rs ¿! r¿$rc¡ta.ióndebenrealizarse guiadassegirnla condicióndel paciente.Para
N L¡ r L L f¡ Á Lri
cL¡cc(rr)cir¡icnlo ¡e ¿rilmias ECG vea el Capítulo5. Las.liva$¡s drog¡s usa.lasen eL
fd,roMlDl¿rnl qlr sm6
S V C As r l l r ¡ ¿ r ¡ n c n l a - l ¡ b b r 0 - 1 .
r' , (Fis 10 1): Una fib¡ilaciónno coor¿¡t.l¿.lel miocardiocon
Lh g¡\l() Gr.¡Li¡() i'icicdivo
(l:i! 10 2): tJ¡ ritm., de 'linea plana sin complcjoselécLfodos.
Cuandose
ve¡ conrplc¡rsoc¿sionales se llama ,

clécbi.os!r la conracciónfGicadel mioca¡Cioiaún .uando exist€un ritmo eléctrico

no existeun g¿sloc¿rilircocjectivo
: ,.:,,i , (Fig l0 4) Un¿ laquiariimia de orig€nauricularo veniriculari¿l
pacientepudi€r¿esi¿rasirrtomático. y pudierao no €xislirun g¿do cardiacoef€ctivo.
( F i q 1 0 q ) :m u n u ñ o , h . ó n . l i ñ . i f i . o

(l-js
 D¡os¿s
Antibi¡e¡tensrvas SoporteVital Ca¡diacoAvanT¿do

Drogasdel carrod€ eñerg¿ncia

jl.!ili¡]]
s almohadillas
d€lECG. deprlma
ceslta.proporcionaráun shocko rrq¡"¡" ¡*r tttrfia¿trl-

p¡ra cadatipo d¿
ndivldual€s

Aúrii¡ Bdü¡dj¿

personalno enlr¿nadoen el

onsejaal op€radorcuandoestá

I iLd d

oDcs.Ldp¡quete{generah¡chte

(lel rilmo
:inic¡lo autoDráLnr)
Iquc pcrn¿Dezc¿desp4¡do .

c ir) tst¿ incicadoelsltuck'

\r il
(j(hsliiuycnlincaüricrlios, y las
l a . o n . l h i ú d c l p a c i c ¡ 1 .P
. ¡r¡
| ¡s djvc$as.lros¡s us¡clasen el

) coordinad¡,li,ltriiocarliocon

rplc¡rs i,li,c ¡¡los C|a'do se d¡,{, s{ {[L.il \

1c i{,ci.rciónde los conrplejos

rando¿xisllrun ¡ih¡o ¿léctrico

Luri.rl¡f o !c¡tri.ul¡r: el
xistif un g¡sl() caraiacoel¿ctivo.
rólico o pol¡mórlico. Rctar.lo de L.rlrc.uc¡cla cadiaca por debajo ¡e 50 ¡ 60 lan

' , t l ,
(Fir¡. 10 7), Taqujcardi¿de o¡isen ¿uriclLl¿ro nodaL
l0 Manejo de Eúersencias Médicas D.oqd A¡tih pe.lenívd

Fis. l0-l Fibdlaciénventricular(Reproducldo con permiso.20001Jo"dbo.k o¡ Fis. lO-2 As¡stolia(R€producid

ftrLr.¡.¡r! Cdr¡¡o,lsiukir C.f,r, 2000, CopyrigbtAme¡icanHeart Association) l--ort,,2000.Co¡
Lordiorosr:uJar

Bevisión ABCD Primaria RI

Enfoqte: RCP bósica y .leslibrilación Enfoqú
. Chequ€e 1arepuesta . Cbequee la reE
. Aclne,l<.{em¿ de r¿<¡ue..ode pn o-gpr' 'd . A.tive €l sist¿n¿
. Solicite€ld6{ibrilador . Solicit€ €l desfit

A Aisa!' (Vía a¿r€a): ab¡a la üa a¿rea Airuav Nía aérea): abra la ví

B Br€.rhing (R6p¡ra.ión): Prcporcione ventilaciones a p¡esión posiiiva B Br¿athins (Respiracióú): Prc
C Circllación: Adminisi¡ecompresion€storácicas c Circula.ióD: Adminish¿ coúp
D Dcifibrilación: Evalúeen bu$a de y adminÉtr€shek Fvlsin p'ls TV, htuia 3 w@ c Corli¡me la wdade¡a tulstolia
(200J,200 a 300 J,360J, o bifásico¿quival€nt€)si es necekrio D Dcsfibr¡lación: Evalúeen bú(

¿Ritr¡o rrostar¡or a lor primoor 3 thoclc? ne!¡sió¡ rápida

paraqueelpe

|¡//TV D¿rsisi¿nr¿o r€.ürreor¿

n€
EDfoque: eudlu
A A¡ruay (V¡a aér€a): coloque ú
llwisión ABCI) Sc.undaria B Breath¡ng (R¿$¡riración): cor
riloque: ¿mludcro,esy totanlentós ñós dEhzados el exanen y .onflrmacióndeld
A Airú¡v N¡a aér€a): coloqueun dispositivopara lá via a¿r¿alo más prcnto poslble B Br€ath¡ns (Respinción): as€
B ardtl'n,q (R.spira.ió¡): a*sur€ @ldispositilo d¿ lavia aér¿aiseprefle¡enlos lladores *sún el pr
del lubo €specificós
deLtubo especificos segúnel propósito B Breathins (R€sDiración):cor
B lrr.rlhnrs (R¿sDir¡.iín4: confime la elicaciade la oxtgenacióñy ventilación C C¡rcúlació¡: conli¡m€la v¿lda
C C¡r.trI¿.,ntn: €stablezca
un acc€solV C C¡¡coladón: eslabl€zca un acc
C Cir.úl¿.iói: identlliqu€lltmo monitor C Circúlación: identlflque¡itno
C C¡rctrlac'ón: admlnlshedrogasap¡opladaspara el ritno y condlción C Ci¡ctrlaciór: adminlsir€d¡oga
D D¡asnóstico d¡terrn.ial: busqu¿y ilale lascausasleveFlblesldeniificadas D Diagnóstico dif¿r¿n.¡al: bus

v
. Ep,nelrrnobolo de I ng lV, repila cáda3 a 5 mlnutos v
Si saco
. Vosopr¿srhd40 U IV, dosls única, una sora v¿z

V Eptnefttn
ncas(ma int¿ntos d€ d¿sf¡l,r¡lac¡ón
I x 360 J (o equlvalentebifásico) dentb d¿ 30 a 60 segundos

Atop¡ra 1mg IV,Éplia

v
Cohsid.,rc ¡nri¿rr¡tm¡c.s
(llB),/ido.drro (indaierminado),mosres¡o(llB siestadode hipomasn¿semia),
prccotnomtdo lllB paa l\J lIY lnte¡mitente / recuüente) PQ

Cotrs¡d€r¿bull¿rs ¿Nadebo d.lnlnisrrar

. ¿Coñsldero la calidadd¿
. ¿ Están presentes caract¿
. ¿ Están p¡¿seni¿slos soF
R€¿súma int€ñtos d€ d€sf¡brila.ióD
 D¡ogas Antihipe¡iensivas
)rmiso.2000 / iondb.ol óf
,merican Heart A$ociat¡on)
ionesa p¡¿sió¡poslliva
rak Fv,/sinpulsoTV, hasta3 w@
aérealo nás pronto poslble
/lá aé¡earse prefi¿renlos lijadores
IB si estadode hipomagnesemia),
Soporte Vital Cardíaco Aúnzado
Fis. 1O-2 Asistolia(Reproducido
con p€rmis. 2000 ilnñdboak ol Er1e4!en.:r
C¡{', 2000. CopyrishtAmericanH€ad Associaiion)
C6¡di(,rrscr¡1or
Beüsió¡ ABCD Pr¡maria
EDfoqu€: BCP bds¡c¿!' d¿srbrild.ión
. Cheqüee la rcspu€stá
. A . r ¡ v e¿ j . r . p m dd ¿ . p . ¡ J , { a d , e e ' g p ' , , ¿
. Solicite el d€sfibrilador
Airuay (via aé¡ed): ab¡a la via aé¡ea
B Breathing (Resptrac¡ód): Propolcione v€ntilacion€s a presión positiva
c Circdacióo: Adninirre compresiones torócicas
c Confirm¿ la verdadera ásistolla
D D€sfibrila.ión: Evalúeen búra de Fvlsin pulsoTVih¿s¿ sh€k si€stáindicado
V
Rdisión ¡ópid. dcl €sc€Dario:¿E{ist€cuólqlierevidencia
para que elpesonalno dgbaint€nta¡la ¡es!.iláción?
+
n€visión ABCD S¿.úndand
Eófoqu¿: ¿udludcion€s y trofohienlós nós dmrzodos
Attuav {Via aé.ea): coloque un dispositivo par¿ Laü¿ ¿¿r€alo más pronto pósible
B Br¿athing (R¿spiració.): confi¡mela colocacióndcldisposiiivod€ la vja aéreamedianle
el examen y conflrmaclón d€l dlspositivo
B Br¿ath¡ns (ResDiración):asesur€¿ldispositilod€ l¿ via aér€ái* p¡eller€nlos fijado¡es
*grtn elpropósiio
d€l tubo especílicós
B Braatl¡¡ng (R€spiración): conflrmela eficacjad¿ l¿ oxigenación,veñtiLa.lón
C Circúlació¡: conlirmela v¿rdad¿ra ashlolia
C Cir.rlación: establ€zca un acc¿soIV
C Circ{lación: identlliqueritmo - moniLor
C Circulación: adminlstred¡ogasapropi¿d¿s para cl riho y condjción
D DiagDósrico dif¿r¿n.¡¿l: busquey halc l¿scaues ¡eversibLes ldentilicadas
M¿r'¡Pn\¡'r t" ', uri'Éñ
i.m¿diatamenta
Si s¿considera,feaLizar
Epinelr¡no 1 mg lV, rcFil¿.¿d¿ 3 ¿ 5 mlrutos
I
Atopiro I mg IV repitacáda3 a 5 nri¡uloshastaun totald€ 0 04 ñg^g
I
',
P¿rsistencia dc la ¿s'stolia
¿Nodebo orlñlñtstrur a debo derenet los eluetzós de esucttoci'n?
¿Constd¿ro la calidadde la resucitación?
¿ Están pr¿*n l¿s .a racieristicasclinicas atipicas?
( Están pre*nt¿s los sopodes para los protGolos d€ c€se de los elue¿os'?
10 Manejo de Em€rs¿nciasMedicas Drogas Antibip¿f ensivas

Iiír. 1O-3 Aciividadeléctricasin putso(Reproducido con permiso.2000 fi¡,d¡root o/ Fis lO-4 Taquica¡dia. (R€producid
l:D,-rr¡.,,,r (--dnl¡.irv!/¡,r (-lorc,2000. CopyrightAmericanHeart A$ociation) r--ddloros.ul¡f Cdr¿. 2000. Copyr

f Actilidad Eléctrica Sin Í\,lso

(AESP - ¡itmo en el úonitor, sin pulso detectable)

v
I
Revtsióñ ABCD Primaria
Edoqúe: ACP ódsi¿o ! {:/¿srbr'idc'ó¡ Paciert¿cslabl¿:sin sisnoso
. Cheqúe¿ la epu¿sta
. q ( l n e € l \ ' r e c , l e e ' p u e { . d , e m e r q " 'r La¿kluacióninici¿lidmliffü
. Solicit€ €l deslibdlador

Airuav (v¡a a¿rea): abra la úa aér€a

B Breathing (R¿sFiradóo): Propo¡cion€ v€ntilaciones a presión positiva
c Circüla.ión: Adminiskecompresiones torácicas
D D€sñbrila.ión; Evalúeen buca de ! administre 5hock Fvlsih pulso TV,

v
Revis¡ón AITCD Sacundaúa
Enfoque: euoluociorest, ttutahlentos ñAs aaoñ.ddos
L-
A Aüway (via a¿rea): coloque un dlspositi@ para la vla a¿realo más pbnto postble
B Breathins (Rasp¡rac¡ón):akgur€ €ldisposlttvode la vta aér¿am¿diant€examenmás
conljrmacióndel disposltlvo 1.¿Pehntedlnicahente
sshbL€? .E
B Brr¡thin!, (Rc5piración): as€gu¡eeldlsposlilvode lavia aérearseplefle€n los fladores 2.)Fú.jónodhú úúr¡ionelida? ' Ió
del tubo especilicos
seg,lneLp¡opósito 3.; WPWDraal¿? ' I{¿
B Br¿ad'n¡s (Respiración): confjrmela eflúcla de la oxigenacióny venillaclón 4.¿Durácón< 4€hrso > 48hrc? ' Ad
C C¡rculación: ¿stabl¿zca LrnaccesoIV
C C¡r.!lación: id€nliliquedlmo---+ nonlioi
C C¡rí'l¡ción: adninished¡ogd aprcpladás para€lritnoy condtctón Foú d€rrnilnienro: Losc
c chctrl¿ción:evalúeen buscade flL¡osangufneooculto( seudo-
Elql' ev{l!¡dón cliiio . Ta
¡) Diasnósti.odifcr¿nc¡al:busqu€ ! hatelascausas
levestbl¿sidehitltcadas 1, Trate
urg¿nkmente lospacL¿nla er
tnahbL€s . Ta
2 Conlrol dsLaIl?cuen.la
v 3 Con!¡€Íá €lilño . Ta
n€q¡se en búsca de causas más 'r€.¡cntcs 4 Prcv@ lamli@aguLa.tón ,/ *¡
. Tabletas" (Sobr¿doslsda drcgas, accldente) t . .
. Taponamlento, cardiaco I ' .
-lón dehidróg€no
Acidosis . Neumolórax a tensión Tr¡tahle¡iode Trdtani.úlod¿ TSVco¡
. Trombosls,co¡ona¡ia la fibilación TSv +
' pulmona¡
Ttohbosls, (emboLla)
(vea
Fls10.7)

Ep¡h¿tlnoI mgIV,¡epitacada3 a 5 mlnutós

J
Atrcpi,d 1mg IV (Sl AESP¿s /en¡o),
repila cádá 3 a 5 mlnutos si es neces o
Para una dosls total de 0,04 ng/kg

208
 Drógas Aniihipertensivas SopofteVita CadracoAvaDdo

on pe¡miso 2000 i?,lr]¡o.rk,rj (Reproducido

li¡s 1O'4 Taquicardia. con permiso.lll0o nd,i¿ll,o.,k¡rfE,¡.,s{,ú.r,
iencan Heatt Associaüon) Ln,¡i.,ls.xlrr Lir 2000. CopyrightAm€ricanHeari Association)

Ev¿lúe a¡ p¡cient¿
! ¿Edáalableo in¿st¿ble
el pacjento? ' ¿ExÉt¿nsintonaso sis¡oss¿nos.
' ¿Sonlossintoñasy sisnosd¿bjd6a Lataqúicardia?

Laehluaciónlnlci¿lid¿ntili@ ' &tableh la t4uenciacdia@ e¿dada

comoLacae d¿lc sign6y sinto@s
. Lossignos y sinlomdrel¿.ioo¿dGmn LaIredó.la
duf¿n a núercs fBenda' d¿ wz a < 150l_PM
¿+' hepáEse p.tu ld cdnltaeNón
e venlilaciohes
a p¡esiónpositila
lnmedldto lwoolsatitna)
dministP shock Fv//sin pulso TV,

a¿realo másprohtoposible
qamen hás
/iaaéreamediante
diag¡ósticoGp€cifico:
L ¿Paci¿nl¿
dinl.am¿nle
slable? . ECG12dsiÉ.iores . ECC12d¿rLvaciona
¡a aérear* p¡¿flerenlos fijado¡¿s 2 ¿Fmción
údlao .oñp¡ometida? . D¿rLvacló¡
aofágic¡
. lnló¡ma.ióndlnha
4 ¿Dwadón
< 48hrso > 48hF?
I
r.s ostu¿rzosditJqnó,ricos.oDnovan:
l seude EMT)"
ls p¿cL¿ntos
I Tút€urgentemente

_,,,"/'suphwnlri'üaÍiTPsv)
redosls de drogas, accldont¿s)
,.-
'li¡ramicnr. +
l
d€ TSVtuh|nn¡da faqui.¡rdhd(
+
TSV€stablu
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¿t¡jLino
d€s.onoc{,
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Figl0 7) 1waBs.1Gs)

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209
l0 Ma¡€jo de Emersencias M¿dias D,ogd Anh¡ip€fteüNd

Fig 1O-5 Taquicardiaventricular estable(monomórfi@ y polimórfica.) (Reproducido (R€prod

Fis 10-6. Bradicardia.
con permiso.2000 lid,¿¡oak ol F,tre4Jenc!Co¡diounscrldfCore. 2000. Copyrisht Core.2000.Cop
C.nl¡ouoscui¿r
AmericanHead Association)

T¿qli6rd¡a v€¡hicrlar €rable

¿Moronóí¡ca o rol¡nórf'd?

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. Sohainpubo d¿|ndrcdposos

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]!lo de150mslVdüank10mlnutos
Bloq@oAV d€ t€r@r g.ado

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0.5a 0 75ñg/kgIV

Ca¡7lo@ñlón q
sInüan¡zod

210
 Drogas Antihipelensivas SoporieVjial Ca'!ra(o Auanz¿do

polimórfica.){Reproducido tsig 10-6. Bradicardia.(Reproducido con permiso 2000 hdndbaokoJ hnerylncr

.i¡arCorE.2000.Copyright Cúr.l¡olos¡r!ldfL-dr.. 2000. Coplright AmericanHeart Association)

Bhd¡ca¡dia
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Aehivam€nte lenta ljr@endamdor a la speÉda

relativa
ah @ndlción
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Gahnlie laü¿ a¿rcadenaneEnoinvasiva
Cdmlj@hdisponjbjlidaddeLmo¡ilor/datlb¡lhdo¡

R€visiórABCDS¿cundaria
prcDngado
T ¿n la li¡e¡ basal | . 1 , ¿ A B . . Jpr d d ¡ r o i . c " ?o .q. d . . ú " o n - i w d . d 1 " ¿ ? d
,, (,!si€reto¡sad¿s) Oxiseno-ee$ lv-úoiLtor-fl úidos
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Signos vitahs,oxim¿tro d¿püso.moDitorBP
obtengay revis¿ ¿lECCde12defiscionc
Obtenga y revse osEyosr detóÉxponá[l
HLstorla atoeda al probl¿ma
Eenen fGi.omt@adoaLpob ena
Co$ldd¿lasomas(dlasnóstho dLfeurlal)

q€dicam€ntos(.u¡lqd¿n)
¿Signo,o.irton¿t s{ior?
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¿Bl.(rooAt¡ti0o ll d¿ segrnd.$ddo S.cn¿nci¡¿¿ la inlnvcrció¡

. Ilar¿p€espercutáneo
siestádisponLbLe
BloqueoAV d¿ tcrce¡ srado? ' Dopoü)na5 a 2Algkgtñln

, PreFareparaeLma&Dasctrans@nos
. Si sedsdrollansintomas,
!e ¿lmarolasos
percuránsohastaquepueda.olo.as¿el

271
10 Manejo de Emergen ió Médica D¡ogtu AntihirE¡terelE

Fis 10-7. Taquicardia

paroxGticasupraventicularo taquicadiaventricutarcon pulso pdr
P¿dos
perosiniomática.(Repfoducidoconpermiso.2000 ¡ andbookaÍ F-meryency Cañta 1.
Das.ulü Core, 2000. CopyrightAmericanHeartAssociation) 2 E¡.i¿nda
¿ld¿slibÍlador ob
thoholósico
3 Adhieh16d¿dvaclon6 alp
d¿lmonito¡
Taquicaidia y gatudelaviMlümiónap
lzquledo')
Condgn6 y slntohd ei6 rcla.lomdqco¡ lahquiodia 4. A@mel¡ ¿lmodo d¿slnmnlz¿dóh apr
5. Buquepú mrcadordsobre ld ondaI
I 6. Sid n¿@dlo,alusl¿ lagmancla delmo
Sila f¡a@nciaMlrialar 6 > 150LPM,pppar¿la .a;d¡ove6ión irm€d¡ara. 7. S¿lacloneelnlwla!rcpladod¿¿mrgi
Sepled¿dd unproto.olob@ d€tahmlentobasdoenlasarihnas6p€cí[os. Laedi@6ión inmediaia 8. P6i.ionela almohadlLl¿s
condu.ioss r
Gmaalme¡knoe n@slh si lalreaendadrdlac 6 < 150LpM. 9. P6i.loneld palelas
ebrc¿lpel6h 1*
10.A¡unclea 16miembrcs 'D¿
d€lequlpo:
+
T.ner dlsDoribl¿allado de l¡ cfld
11.Aprialeelbotón'chars¿'5ob¡elapal¿
. Mo¡ttofdesaturáción
t2.Cuando ¿Ld¿llibrilador
está
@aado, .oñ
d¿oxiseho 1¿convoztu¿rl¿lasslsuldlaoñd1on
. Dilpositibdesolón
.'Voy aadml¡bhnr ¿lshockalacudh
! Lih@IV
' Equipodeinlubaclón conhcloconelpacl¿nr¿,h enllla,y
- ' "DosiuesláEs¿pahdo delpadenh. lt
I €lpaclsnl¿
olae¡illa. Enpalhular,g
Pr€hedkar 6¡m¡e que 3@ p@tbl€l €sáP€r¡ona
nodeb¿n 6br ¿n@niac
. "Tr€slodos (Ch¿quen
apartádo!'.
13.Apllque
unapr€¡lón d¿25lbsobl¿ aftb
Catd¡ov€Éiónslndorlz¡da, r 4 5 r 14.Aprlei¿
losboionesds"dlschaq¿" slm|
15.Ch¿quse€lmonllorSlpsr¡lst¿lataqul
d¿100J,200J,300J,
360J
16.R€¡etaar
slmodo
sync
d¿spuÉ,
decada
.
r4€sanalmodo
nolincfonlado.
Eskm

Otras EmergenciasMé
Pétdlda de la Conciencla (s
Etlología: Puedes€fcausada por I
tensión,r€acclónm¿dlcameni
brovascula¡hlp€rv€ntilaclón,
e ir

. Perfusióncercbnl dlsmlnulda

212
 DrogasAntihiFeñehsilas
Olrd Em¿rgencias
Médic¿s
qurcard'av€ntrjcutarcon putso
t t:).1 ) | t;.:1,.,:, t.r:i)

.ilics La.adiovüsl¡¡ im¿di¿la

P ¡

l r ú J . 2 0 0 J3 0 0 J , 3J6 0

ran,borbilúdcos,
olofrldale.
te¡an na.
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I{Lahosdlrdtos kco.

rñht¿i eino djnicanro&lqlivalen_

, ú hm¿dialafrenlo
a losdióclc¡o
!mó h I¡bld.iónve¡rdcLrh
{va F¡s
:¿ respo&en¡
niwldmás
b4os
do Otras Emergencias Médicas

P¿,r(lnla dc lt' Con.i.¡n.jia (si¡ (iii¡l¡,¡alsj!k!, c\¡!+.it;co)

t::::1i;:-"r:ü':ii¿xlff::i"Jiiilit**.1".:.jÍ;::.,i::[1,
je¡ci¿
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¡. n",,"-1
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ij"T,x::::il:1::*-,*.,.n,
' PerhLsióD
cerebÉldisminuida

273
l0 M ¿ . e r od e E m € r q . ¡ Ld . l 4 e d' d s D rog¿sAntihi pefensivas

. C¡ñblos metaból¡cos
" R¿acciónmedlcamentosa Coloqueal paciente€n posici
E:l¿1, ),:¡Ai,:ni¡: La inconscienciaconstituyeun estadode disminuciónde la venoso.lo cual aumentaelllu¡
.apa.idad de respuestay estimulacióndel paciente;los reflejosdefensivos
también Efablezca una vía aérea perm(
pudieranesta¡alectados. Afloje las rop¿sapteLadas
. Reconociúienlod€ la inconsciencia Monitor¿elos signosviiales.
faitade respuestaa €stímulosauditivosy lísicos Administfeoxígenosuplemen
pÉrclidade ¡ellejosplot€ctor€s Administreesiimula¡tesde los
jrnposibilidadpara manteneruna via aér€a
Si la recuperaciónno se inicial
liiaL cardíacobási.oy conside
. Activeelsisiena de enersen.ia localo d€lconsultorio.
. Coloqu€al pacienteen posiciónsupinao posiciót ¡e ¡sironauta (torsohorizontaly
l\4i imice la ansiedady eLelÍ{
. Comi€ncecon la RCP {v€apásina 197.)
. Evalú€la respuestaaltfatamientoy trdle la eliologiaespecítica
tan pronto como se Aconsejeuna lngesi¿dietética
reconozca(por ejemplo.shúrk irsulínico) Pongadl paci€nleen posición
. Si la razóhpar¡ la in.onscie¡ciano es aparente,considcrela ddñi¡risira.iónd€
Narcan0.4 ms IV p¿¡adcsc¿riarLh¡ 5obredosis d¿ narcóticosy clextrosa25 s (50 Sixlrolnc dr Il¡,erve'rtila,
mL de D.J para desürla nr drock insulinico. ',.rli.,ji¿i Un estadod€ respird
(li.lddy/o Irecuenciade la vent
. EvaluaciónmÉdicad¡ecuadapard descLLbrir
hhloria d€ condicionesmédicaspr€dis pcfo Lanbi¿npuedeproducirs
nrenlosa,alleracionesorgánic
. Disñirnrifel .slrós fis¡.oy psicológicodeLprocedinierlo: Lrrzmcdidasapropiadas
¡ i . ' l o , . lo l l l o o ' | . ' , , ¡ r . v . i r l . . " , | , ñ i.l.,o
" LJsel¿ posi.iónsrpina sie¡rprcque seaposibl€p¿raincremenlarel ratorno venosoy
nrininr¡zaf€lriesgo de siDcope.

Si cope klesmayos, rca.:ci¿,n vasovasal) . I)i\(rr,l.¡ knáciü). abdonin

ii1¡,)!ürir: lsqlremiac¿rebralifansitodaque conduce¿ l¿ p¿rdicl¿ dc Laconscienc¡ai ' I hllNcnlil¿ció¡ (25 a ll0 r€sp
usrlmente causadapor almacenamienio perif¿ricodc sanlf¿. . hrcncsias dc Lal)oca.¡ranos,
. l:\p¡snió .¡rpopedaL
i,!' ,¡:¡-:: :'ri.:¡¡.,¡!r'4a: a¡siedad,€lr¿s. dolor
. livcnlualpérlkla de la conscje
i :'. t:'/!.. ,t' t'.1.!!!;. i,:!,!: posiciónsenLada o parada.luranlela cúugia,hipogLice

. Posicionealpacl€nLeen un¿ p,

. C¡l¡re alpacicnle de una lorm

. l,¿r¿i(l¡d¿l .olor facial{pali.lez) . I laa¿que elpaci€nieiDLenlela
(lo dl pacicnlesobrela dele¡c
'c¡.l¿n.ia (m¿dida)¿sco¡ lre(
r Bosrezoe hiperpnea . Sies neces¿¡io.pefmit¿que eL
. Taquicadi¿seqri¡¿ de hipoiensióny bradicaldia .¿s|i¡¡ción .le sLrpropio airc e
lDa L¡ascarilla facialcompleia
. Si c sÍtrlD.re conli¡úa, cotsi{
. P . r d , o r . t ¡ r I n y , n r w rj J J p l J , o n - . r e, i ¿ d i a z c p a l5¡ a l 0 m g o m i d a z o
. Ventilaciórir€gular, disminuida.o ausente
. Movimi€ntosconv sivos
. Hipotensióny bradicardi¿

214
 Dr.gd\ Anlrh rEi tenrL¿s
:si¿dod€ disminuciónde la
e, los ¡€fl€josdefensivos
también
r de alronaut¿ (torsohorizontaly
tía especilicaian pronto como se
)onsiderela administ¡a.iónda
L€nar.ólicosy dext¡osa25 g (50
ia de condicionesm¿dicaspredis
¡ienloi use medidasapropiadas
ra incrementarel ¡€torno venosoy
e a la pérdklad€ la conscienciai
aradadulaniela cirugja.hipogli.e
Orr¿s Emergencid N1édicas
. Coloqu€alpaciente en posiciónsuplnao de astronauiai€sto increftentael r¿torno
venoso,1ocualaumentaelflujo s¿nguineocerebral.
. Establezca una vía aéreapermeable{veapáslna 199.1
' AJlojelas ropasapretadas.
. Monitoreelos signosvitales.
. Administreoxigenosupl€mentario (veapásina202 )
. Administreestimulant€s de los reJlejostalescon¡ €rla¡ro¡íacoinhaladoy compresas
' Si la recuperaciónno se iniciadentrode unospocos¡rirrn.s .ontinúe con elsopofte
u.¿ drhoobor'o!'ond, o J-''-"- l" 1
. N4inimice
la ansiedady elestrÉsdelpacie¡t€r Lrseseda.iónapropiaday métodosde
. Aconsejeuna ing€stadietéticaapropiadaantesdc l.i cil¡
. Pongaalpacienteen posiciónn¡pina o sci¡i rLfi¡ra sicmpreqü€ seaposible
S¡r¡drome de Hiperventilaci¿rn
I:1,!l{,ftli!: Un estadoderespúaciónÉpkla manifen¡(b por un incr¿¡re¡to€n la profun
didady/o frecuenciacl€ la ventilaciónL¡.aüs¡ rs(Lal.stárclacionadacon Ia ansiedad,
pero tambiÉnpuedeproducirsepor aci.losis¡rct¿bóic¿. rjpcrcabnia.r€acciónmadica
nrenlosa,dlleracionesorgánicasdclsislenranc!"i(4,) cc¡iÍ(,1.o doLo¿
. Disconforllorácicoo abclominal
. llip€w€niilacjón(25 ¿ ll0 r€spiracidi¿s/rrin)
" Par¿sLesiasde Laboca,manos,o pns
. Espasmocarpopedal
. Eventu¿lpércLida.lala cons.ien.ia
. Posicionealpaci€niean un¿ posicióncónrxl(r.!{hli¡enie estaserás¡?ntada
en vezde
.I d-¡-lF I rr¡J' uaJIr..l
' Flagaque el pacienia¡nentc la respi¿cióf lcDt¿¿ urrafrecuenciarazonableiinstruyen
do al paciantesobrela det€ncióndc 1,,rcsr)in(ió. i¡larmitenta o ia r€spiracióncon
''cade¡cia (nredid¿)es con frecrenciaútil
. Si es necesario,permitaque el pacientecorij¿ L¿¿lcalosisr€spiratoriamedianiela re
respiació¡ de su propio ai¡e exh¿l¿dorask pLledehacetsecon una bolsade p¿peLo
una mascarillaf¿cj,rlcomplelaan una üráquirrade anesiesiaGin llujo de O, )
. Si cl sindrome.o¡iinúa, considerela se¡dci,lnp¿rare¿ucirla ansiedad(por ej€nrplo.
diazepam5 a 10 mg o mid¿zol¡n 2.5 a 5 0 I¡d.
215
lO Mdejo de Erergencias Medicd Drogas Antihiperlensivas

Tábla 1O-2 Caract€rísticas

clinic
. Averisü€ la hisioria m¿dica pr€via
. Use iéc¡ica apropiadó para el contfol del dolo¡ y la sedacióny se r€duca la ansiedad.

Reacción Asmática Pl¿l Pái¿áp

Etiolosia, Un estado paroxlstico de hiperactividad del árbol tráqueo-bronquial.
Alrr¡ ¿-rlii¡se.rj Bronco¿spasmo como resuliadode un alérs¿noexierno (comida, "tds;;B#.#*ffix&8Hffim
A!¿rlo N¡¡ml
pol¿n)i esto es mediado por Ia IsE y usualment¿ocur¿ en niños. n".@H#ffi
As,rn i,l,insecd: Broncoconstricción causadapor lacto¡esno alérgicostales como
infeccion€s, gas¿sirritantesinhalados,Iuma¡cigarrillos,y ¿strésemocionalrmáspro-
bableen adultosy usualmentemás severay crónicasen talespersonas.

. Pudie¡a ocurrir r¿peniinamente o tener un inicio l¿nto

. Sensaciónde pecho apretado
. . Tensadisponible
el propiomed
Tos (productiva y no productiva)
. Sibilantes (con fas€ espiratoria > fase inspiratoria)
. . Evitegrandesdosisde batbthlrf
Disnea
ran lncr¿m¿ntarla condensaci
. Intenieremov€ro €liminarlosp(
deprcductosdeaspi
innecesaria
rir ..ú, Dns ! r,11'

. Uso d€ músculosaccesorios
de la respltación Hipoglic€mia Aguda (reacc
. Retacclón sup|aclavicular t tn,ió!¡ia:Dlsñtnuclón
repenii
. Agitación dlab¿ticos,
causadapor unasob
. Hipoxia malconsecutivaa unadosisnor
€susualm€nte6ptdo cuando¿l
másl¿ntocuandoel pacientees
. Ataque prolongado de asma que dura horas a dfas
. Fatiga . Glucosa sansutneade m€nosd€
. Hipoxia . Disminuciónr€p€ntinad€ la fun
. Shock gia,o imposlbllldad
parapensa
. Tendencia a la obstrucción d€ las vías aéreasy fatalidad ocasional
. Náusease increm€ntode la mo
. Poslclon¿al pacl€nt¿en una posiciónconfortable . Diaforeslscon extr€mldades
lrf€
. Administret€rapiainhaladacon aerosolb¡oncodllatador (albut€rol,€pinefriña, . Taqulcadla
isoproi€renol,m€taproterenol)j useel propio medicamentod¿l paclentesi esiá . Patronesde conportanlento p€
disponible!si no, uselo qu€ haya€n el kit de emerg¿ncla.
. Administreoxísenosuplementario (veapágtna202.) . Eventuallnconsclencla.
. Sielataque continlia,admtnistre€pinefrina0.2 a 0.4 mg subcutáneam¿ni€.
. S€ pu€decomenzaruna infusiónd€ aminofilina5 a 7 mg,/kgy darselentam€nt€sl el . Hlpotenslón,
shock,y €v€ntua
aiaquecontinúad€spuésde hab¿radministfadola epineirina.
. R¿conocimlento precozmed¡a
. Minimlcela ansiedadcon elad¿cuadocontfol del dolor y medidasde sedación . S¡ el pacieni€estáconscient€,¿
. Confirne los niv¿lesséricosAprop¡adosde los medicamentosque el pacienietoma naranjao un refrescoqueconte

276
 Drogó Antihipe¡tdivó
la sedacióny sereduzcaIaañsiedad.
delárboltráqueo-bronqutal.
lo de un alérsenoexterno(comida,
)r factor€sno alérg¡costal€s como
arrillos,y estrésemocional!máspro-
ntcasen ial€spersonas.
htaltdadocasional
laiador(albuterol,eplnefrlna,
licamentod¿lpaci€nt€sl está
,rg€ncla,
t2.)
0.4 mg subcután€am¿nte,
a 7 mg^g y darselentamentesl el
dolor y medldasd€ sedación
€dicam¿niosque€l paclent¿toma
Oiru Lr¿rg€nciü Médicd
Tabla 10-2 Caracterlsticascltnicas de la hipoglicemia e hiperglicemia
delpacienieparaserusadocuandoocuneun
. T€ngadlsponibleel proplomedlcamento
. Evft; grand¿sdosisde barbitlrlcoso narcótlcossi s€€siáusandosedaclóniellospudi€'
ran lncrementarla condensaclón d€ lassecr€ciones.
. Intenieremov¿ro ¿limlnarlospostblesal€rgenos €n €l consultorioievlt¿la prescripciÓn
lnn€cesarlad¿productosd€asplrlnay penlclllna,d€bldoaqueestosconstituyen alérg€nos
Hipogllcemia Aguda (reacción tnsulinica) (Tabla10"2)
Etioloaia: Dlsminuclónrcp€ntha de la glucosaséricaen sangre usualm€ntevista en
dhbdiros, causadapor unasobredosbde insullnao falla de unaing€Ía dletétlcanoF
mal consecutlvaa unadoslsnomal d¿ lnsullna(por ejemplo,postoperaiorlo) El lnlclo
esusualmente rápldocuando€l paci€nt€seestáadminlstrando la lnsullnainyeciabl€,y
máslentocuandoel pacienre ¿státomóndohipoglic¿miam€s orales
. clucosasangutnea d¿ m€nosde 50 mgldl rnorma,= 70 a 110 mgldl )
. DlsmlnucÉ;r¿peminade la lunclóncerebralmanifestada por confuslónmemal lelaF
gla, o tmposbiúdadparapensarcon clarldad,o d€strezasv€rbalesdlsmlnuldas
. Hamb¡e
. Náus€as€ lnü¿m€ntode la motilldadgástrica
frlasy p€gajosas
. Diaforeslscon extremldad€s
. Taqulcardla
. Pationesde compolamteniop€cullar€smanifestada por bellg€ranclay faltad€ coope-
. Eventuallnconscl¿ncla,
. Conlulsiones.
la muerte
. Hipotenstón,shock,y €v€ntualmente
. R€conoclmlento preco, n€dlant€la historiav el examenflsico.
. Si el pacientees¿ consclente,adminlstrecarbohldratosoralesta¡€scomo un jugo de
naranjao un relrescoquecont€ngaazúcariproporcioneestolenhm¿nt€'especlalm€n-
te €n casoss€vefos
217
 10 Manejo de Energencias l\'lédi€s D og¿\ AntihipertÉ.rvd

. Si el paci€nteestáinconsci¿nt€,
comienceuna infusiónintrav¿noey administre50 mL . En un ambi¿niede consultorio,€
de d¿xtroe al 50% (Dso.25s)duranie2 minutosila f¿cup€racióndeberíaser rápida. ambientede emergenciaparas!
' Una alternativaa serconsiderada si no €stádisponibleel accesoIV es ¿l slucagon1 mg . En un ambi€nte hospitalario, el
]M dependient¿sdel nivelde hiperg
. Obsenació¡ contínuadel pacienteen buscad¿ complicaciones residuales o rep¿tidas.
. Obtenga la historia de diabetes
. Obt¿ngala historiadediabetes,dosisyhorasdela administración
de insulina,y hábitos propofcion€ instruccion€s aprot
. [üte e]esirésmedianteelcont¡
. Proporcionelineami¿nios¿specificos en €l p€iodo
parala insulinay la di¿taa s¿guirse . Trat¿lasinfeccionesd¿ manera
periope¡atorio(por ejemplo,en los paci¿ntesqu€ están en dieta absolutas¿ pu€d€ ' Eüte le uso de esteroidesen pa(
administrarla mitadd€ su dosisd€ insulinanormaly comen,arseuna infusiónde solu-
ción dexirosaal5% en elmomento de la cirugia.)
. Monitoreelos nivelessanguineos y urinariosde glucosa€n lasiasespr€_.peri y posto :,'n)11'¡:Una condiciónde des
por una alteraciónde la conscie
(veaTabla10-2) senso¡iales,compodamiento,o
Hip€rglicemia Asüda (coma diairético) pudi¿rans¿
da. Las convulsiones
[liololria, Un ¿stadode slucosasanguineaelevada,usualmeni€una maniJestación d¿ vasculares,inf¿cciónd€l sisiem
diabetesmellltus.Esiapudiera¿sta¡causacla por una enlerm€dadpancr€áticau otra lóxicosy metabólicos(por €jemr
anormalidadendocrina,trauma,o drogas.Otros factor¿sprecipitaniesespeclJicos in- o sobredosis d€ drosas Se deb€
cluyen¿mbarazo.ej€rcicio,hipefnoidismo.sobredosisde dfosas de reempla,otiroi accident¿ c€r€brovascular,o hip
o " o . p p : n " f , i n dr e r o . ) i " . o r , . l 4 o i d e . .o I n l p c ' i o n e s . . , ! ' , ¡ r ¡ ¡ r ¡ , i 4 : S e d e b er ¿ c o
R.rc.¡o(iinic¡ro Los sintomasde hip€rslicemia,al contmriodel rápido inicio de los r , rr ¡ . ¡ , , , . . . i i , r r " , , ¡ , i , , r r r s
sinlomasd€ hiposlicemia.usualmentese desarrollanleniamenie,con frecuenciadia
rias.La situaciónde emersenciausualm€nte es causadapo¡ la fasefinalde la hiperglf . Fas€prodrómica
cemia,cetoacidosis y coma. pudieraocurrirvariosminu
. Historiade signosy slnlomasde ¿iabet€s,incluyendopolldipsia,polifasia,poliuria,y
pudieranser cambiosman
' Fatiga
el pacientepudi€ratener !
. Cefalea
¿$€ se cafactenzapor sen
. Dolor abdominal,náuseas,vómlios . Faseicial (convulsiva)
" Disn€a(compensación espiratoriapara la acidosismetabólica) pé¡didade la consciencia
. Piel calientey seca - rigicleziónica extensorad¿
. Aliento con olor a acetona(tambiéndescrilocomo dulceo a lrutas) - pudieranv¿rs€la disneay I
. Pulsodébily épido
se pudiefavef cianosis
- movimi€ntosclónicosg@n
n'i¡k,. Es de gran importanciareco¡darque el pacientecon una bisioriad€ diabet¿s €spumapof la ooca
que repenlinament€maniliestaun comportamienioanormalo birarro,o que caeen la usualmentedu|a entr€ 2 y
inconsciencia, debetrataEecomo por hipogllc€miahafa que se demu€stralo conÍa- - incontinenciaurinariay fec
rio. Una pequeñadosis(d€xtrosa,25s) lürá poco para af€ciaI la hiperglic¿miape¡o
tratafárápidam€ntela hipoglic¿mia.Si se compru€bala hipergli.emia: retorno gradualde la consc
-relajación generalizada y su
. Evalúelaviaaérea,respiración.y circlJacióny man¿josegúns€an€cesario(veapágina iesori¿ntacióny conlusión
197.1
. Comienceuna inlusiónintravenosacon soluciónsalinanormal para faciliiar¿l iraia
L| '. i rl.r¡,s ii:,J,tr jr¡ ,rri,l
' Primariamenteen niños.
. Elpacienteparecedisiraldoo

218

L*
 DrTdjntt!pe1¿Tld

sio. jnhaveno'aY ¿dminisk€50 mL

",¡" te]ed"-\";l:i;T:;9d:l[ii:liff]':"i';
. L.u dmb,rpo¿o .L,ro-o '""
dmo,er',o a-arq, :df """.,." a . - n d r p g u t " rd J o r .
la recur,er¿iio¡deb€ri¿se' iaprda . En un ¿mbientehosprt¿l¿rio'el palicnte
puea(
""
ibl¿¿1accesoIVeselslucasonl ns del niv¿ld¿ hiperglicem'a'
dependientes
o repetidas
r€sidual¿s 'ulind
)mplicaciones t ¡@' d dFI" i¿ v "l 60 dp Í
.'o;,;;'; h, rord dPd"b''c" in' @n ro -
d".r" o
de i¡sulina.v hábiios ;' 'i ;l ;' ü " " ';";.' "' " - . ' ' - ' . ' " ' " ' ¿ f r o n i d d d"sr ' " ' ¡ ' d '
"
dp''ddiI
adminislración .¿'-'" o" 'oloa ¡ a - ' r ó
.
. T,atc lasinfeLcrones "''
de manera ¿gre<va -
Linay la diera a sesuirse¿n el período . Lrr- le Lbod" e.rerod"' pn fu'renie' d db€Lrrñc
le esián en dieta absol'rta se Pu€de
ily comenzarseuna inJusiónde solu_
) ',
r,: un" ond'rion ¡" o-¡"'qo n'-fo"d,f ¿N;:i:;.;;Í.:'": ;i.::í"J;
úcosa€n las{asespre-.pen v posro "
;. ",á,:
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nór;¿ ¿lteraciÓn La
..,.",.
v actNioao
* ceri¡iopancas-X'ff:::
'onscienci¿
';i;"::'"':;:;:: :;:ií:
v¿a'fabla 10-2)
pudreran
'la Las convulsrone(
o ;:,
l e q i ó rd e ' 1 b 7 " d " ' o d e n " r
n€F1o)0'''nrJl
,¿,ula,e',:ntc. ion da idem'r "
fa. usualmenteuna maniJ€stación de
,J",i "."*a, o.'ror \ poxioh j. l; ilif ;li:"
r rlna enf¿rmedad pancr€ática u orra "'emnb drtereno¿r'[]jji,,li.l;l? ifi
especilicosin o lobl€doss de drog¿s Se d€ben
; factorespr¿cipitdntes o hipoglrcemra
de r¿emPhzo flrof accidente.erebro!a(Lrlar'
r¿dosis de drosas
vadostlpos de convulsiones'
' ..:,,¡.in:i!¡li¡: Se d€b¿reconocer
'i:. d i v i d i r se n i r e s
'r 'r' r ir'1 irr' I ""r ¡¡'rl' Pudieran
!. al contrariodel lápido inicio de los , ' ,,;, '.,, /: ;,rirr i't i
ollan lentamente,con Jrecuenc'ad'a_
:ausadapor la {asefinalde la hipersli "'$,5f*:ff1"".'"'
yenclopolidipsia.polifagia,poliuria v
llle: :,:::iti:T;'li:'
-;udieran #5::iiJ:t'"Ti'fl:;,^,
ser cambiosm

inm¿'riaiamente anresd€ ra aciividadmoiora'

-:i::""::T; ,"0'"'" t".' un au'Ia
i"iá-"*"áit"i'" p* *"sacionas virLales alditivas u olratorias
. Fas€ iclal (convulsiva)
- DérJidade la 'onscienci '"
*'-.-" o r¿'a rc'l
- i,":J"l'u.'."
rd' j
, " t - * , I t or e c l on ¡ rerlo"
" i :
-se Pud€ra" ' - " ;var
' * ci¿nors
- trovimientosdónicosgenct¿h/¿dos
- ¿sDumapor la lroca
I pacientecon una histoia de diabeles -usualmente dura entre 2.y s,minutos
¿ntoanormalo bizarfo,o qu€ caeen 'a - incontin¿ncia urinanaY reca'
emiahasiaque s¿demuestralo conl¡a
pero " FasePosiicial
oco paE afectarla hiperglicem'a -retorno qtadualde la co
pruebala hip¿rglicem'a: -relajación s¿neralizada v.sueñopro¡u¡'ro
pas'na ilesorientaciÓnY contuston
manejos€súnseanecesario(vea

ión s¿linanorúal para facilitare1trata ll :rr,rl, ,r I r ) r r l r r i J )r ' r r i r r

en niños
" Primariament¿
. L ' I . r . n . d r e c ú F L r a r d o' ' o ñ u a ú o

219
r
10 N4Jn€p d€ Eme,s€..r¿' I4edkde

. Pudieran verse pa¡padeo intermitente. Angina Pectoris

. Pudierave6€ ma miradaen blanco. ¡ i'o/og¡a; Inicio agudode dolor i
' Ninguna fase prodrómica ni postictal. rias coronarias ¡esultanie dei flujr
querimieniosmiocárdicos d¿ oxig
. R€currencia de lasconvuLsiones sin un periodode recuperación. emocional,cisarlillo.fi¿bre,€ h¡Í
. La actividad conwlsiva ¿s la misma que en las convulsionessenerali,adas.
. Puededurarhorasa diás.
. Dolor torácico;usualm¿nte coml
" Se ve con mayor lrecuencia en las alteraciones metabólicaso reiiro de drogas o
. Irradiacióndel dolor haciael hon
. Hipe¡termia(temp€raturañayor a 105oF),taquicardia,e hipedensión. sionalmentese iÍadia hacia€l h(
. Pudieraconducira la muertepor paro cardíacoo daño cerebralsecundarioa . Los ¿pisodiosson usualm€ntec
hipoxiacer¿bralo disminüciónd€l {lujosanguineocer€bral. indicarla precipitaciónde un infr

L., ir¡ ,,¡i,,,,,,: 'i, :r i,j :,, ¡.'.: El manejose centraen al proteccióndelpacienied€
' Se pudi¿ranv€r disr¡itmiasal EC
. Coloqu€al pa.ient€€n posiciónsupinasobreel piso con la.abezavolt¿adahacia

. Coloquaun objetoblandod€bajode la cabeza. i,1.,i'!r: El tratamiento,enS€n€ra

. Consid¿r¿la colocaciónde un objetoblando(espátulas y dismi¡uciónde la demandami(
lingualesenvu€liaen gasas
o pañuelo)entrelos dientespara proteserde la mordeduralinguali€vitelos objetos . Coloquealpacienteen una posi
duroso la colocaciónde tallorma qu€ s¿ obstruyala via aérea. . Adñinistre oxígenosuplementa
' Remuevalos objeioscercanosqu€ pudi€rancausardaño . Adminlsireun vasodllaiador corc
. Aspirecon g€ntilezalas secrecion€s
en elsurco bucal,sl es posibl€. Debidoa qu¿la nitroglic€¡inavi€
. Considereel oxísenosupl€mentafiosi es necesario(por ej€mplo,cianosis.) propiastabletasvÍa sublingual, si
. ch"q-"e eIABC I p¡oporc:orasopore spouns,a a,(esdrio deb€pfoporcionársel€ del carro
. Moniiore€los sisnosvitaLesdurant¿la recuperación. . Si la prim¿ratabl€iafmcasaen
terce¡atableiaa interualosde 5 r
.r,,, ,r,r,,i , , r . , , ! , , i N o s € n e c e s i ttar a t a m i € n tdo¿ ¿ m e r g e n c i a . . Si el pacientel¡acasaen r€spon
fi, r ,I . i i I ri.r'i i, r . Consid€rela t€rminaciónd¿ cualquiefaciividadconvulsiva qu€ periodode 10 minutos.d¿beasu
dure más d€ 5 minutos. portars¿a uncomplelode cuida
. Trateinlcialmeni€como si luera un episodioconlulsivogeneralizado.
. Comienc€con una infusiónintravenosay administrediazepam2 mslmin hasta
qu@sa te¡min€la con!ülsióno hastaque se hayaalcanzadouna dosisde 10 a 15
. Averigü€la historiamédicaPr€v
mg (dividala dosisa la mitad en los niños.)
. Si el diazapamno astádisponible,consider€un barbitúricod¿ accióncortá . Elimineelesirésy la ansledadr
(pentobaírital25 mg,/mino metohexital10 a 20 mglmin)r estoscon mayor
. Considerela administraciónd€
probabilidadaumentaránla depresiónc@r@bral y respira¡oriaposiictal.

. Averigüela hislolia médicay el acatamientoa los medicam€ntos. I faño del Miocat.l¡o

. Evitedosisióxicasde anest¿sicos localesdebidoa que estaconstituy€la causamás
probablede una convulsiónen elconsultorio. t:li'!:rr{¡.i: Infarto y n€crosisdel r
. Evitefacioresque pudi¿rancausar€strésiísicoo psicológicoo Jatiga. manda miocárdicade oxígeno'
. Esiimul¿la ing€stadietéticapreoperaioriapara prev¿nirla hipoglicemia. hipoxiao anoxiaiisularProlong

220

)nwlsionesgeneralizadas.
netabólicas
o retno de drogaso
cardia,e hipeftensión.
) daño cerebral s€cundario a
en al proteccióndel pacieniede
piso con la cabezavolieadahacia
)átulaslinsual¿senvueltaen gasas
nodedum lingüal!eüt€ los objetos
do (por €jempio,cianosis.)
)ientod¿ €mergencia.
alquieractividadconvulsivaque
stre diazepam2 mg//minhasta
alcanzadouna closisd€ 10 a 15
)a$itúricod€ accióncofa
rmglmin)r estoscon mayof
r€spiratoriapostictal.
Lueesta conslituye la ca'rsa más
venirla bipoglicemia.
Otrd Emergencid Médicas
Angina Pectoris
..tnr'gia: Inicioagudode dolor iorácicoasociadocon €n{erm€dadisquémicade arte
¡ias coronarias resultanie del flujo sansuineo coronario insufici¿nte para suplir los r¿
querimientosmiocárdicos d¿ oxígeno.Los factor¿sprecipliantesincluyen¿strésfísicov
emocional.cigarillo. fi¿bre,€ hipoxia.
. Dolor iorácicoiusualm¿nte compresivo,apretamientosubesternal.o Presión
. Irradiacióndeldolor haciael hombro izquierdo.bra,o, cuello,mandibula.v cara!oca-
sionalm¿ntese irradiahaciael hombroy brazoclerechos.
. Los episodiosson usualmeni€característicos €n cada pacienterla variaciónpudiera
indicarla precipiiaciónde un infado.
. Se pudi€ranv€r disrritmiasal ECG.
l,I"¡!r{..ja:Eltratami€nto,€n gen€ral,sednisealincremeniodelflujosanguln€ocoronario
y disminuciónde la demandamiocádica de oxig€no
. Coloqu¿al pacienteen una posiciónconforiabl€(usualm€nte s€ntadodelecho)
. Administr€oxisenosupl¿meniario (v¿apásind 202.)
. Administreun vasodilaiador coronado.La nilroglice¡ina¿sla drogainicialde¿l€cción
Debidoaqu€la niiroslicerinavieneen ti€s dosis,€l pacientedeberátomarseuna d€ sus
propiasiabletasvia sublingual, si€stádisponible.Sjelpacient¿no iiene nitroslicerina,
deb€proporclonárs€le d€l carrode emarsencia(debenusarsetabl€tasd¿ 1,/150-9.)
. Si 1ápÍm€ra tabl€tafracasaen produciralivio.se puedenadministrauna s€sundav
terceratabletaa intervalosde 5 minutos.
. Si el pacientefracasaen respondera ires dosisde nit¡oglicerinao amil nitlaio €n un
perfodod€ 10 minutos,d¿beasumirse€linJartodelmiocaldioy €lpacienied€betrans-
portars€a un complejode cuidadoagudod€ €mersenciaparasuiratamientov mon¡to-
, Averigü€la historiamédicapreviada ansinao infartodel miocadio
. Elimineel €strésy la ansi€dadmediante€l maneioapropiadodel dolor v t¿cnicasde
. Consid¿fela administraciónde nitroslicerinaprolilácticaantesde un procedimi¿nto
lnfarto del Mioc¿rdio
entre la de
tii¡ilogi¡: Inlarto y necrosisdel músculo.ardíacodebidoa un d¿sbalance
manda miocárdicade oxls€no y €l suminisiromiocárdicod¿ oxfgeno(por ¿jer¡pLo,
hipoxia o anoxiatisularprolonsada)
227
10 Mdejo d¿ Em¿sencias Medicó

. Gastrointestinal
y S€nitourin
' Dolor torácico,compresión,apr€tamientosubesternal. o presión.
. Pudieraverseuna variación del dolo¡ iorácico con r¿sp¿ctoal dolor anginososiipico d€l - náuseasy vómitos

. Taquicadia o bradicardia.
. Hipertensióno hipotensión.

. Disfitmias alECG.
. Pudi¿ra conducir al paro ca¡dÍaco. apretami¿nto subesternal

. Eltratamientoiniciales igualqu¿para la anginapectods.

' Despu¿sdel lracaso de la tercera dosisd¿ nit¡oslicerina en aliviar el dolof, debeasumirs€
el infato del miocardio.
. Continú€elsuministrode oxígeno.
. Monitor¿eel ECG en buscade disrritmiasesp€cificas y trate€speclficamente sesúnlos
protocolosde SVCA (veapásina204.) Páfo cardlaco
. Considerela moriina. 2 a 8 mg, pafa aliviarel dolor y la ansiedad.
. Adminisireaspirina,325 ms VO.
. Transporte a una unidad de cuidado asudos de emerg€ncia para ¿l monitoreo y trata- . Eva¡:l€ABC.
. Administr¿difenhidramina(B
Prcvenciar¡: Mismo que para la anginapecioris. . Coniinr:lela dif€nhidEmina5
^,ú/iidl i.r,r¿r..,,nrs ole.qi.d
Alersia/Anafilaxia . EvalúeABC. Realiceel sopc
Cliúl(lgitr, Un estadod€ hipersensibilldad
causadopor la €xposicióno r¿-exposición a 197.)
un aniÍgenopartlcularLos sintomasvan desdela urtlcádal€vea la anafilaxiafatal.l_.os . Administr€epinefrlna0.3 m
poslblesasentescausanieslncluy¿nantibióticos,analgésicos, barbitúricos,
an€stésicos intramusc'Iafi se puede repel
local¿s,monómerosacrílicos.y preservativos. Las r€accionespudlerans¿r lnñediatas . Administfeoxlg€no100%! ir
o dif€ridas. . Cuandose nol€ una mejorlar
mg IVo lM ¿ hldrocortisona1

. En caso de paro cafdlaco,d

. Salpullidos apropladode SVCA (veapás
. Transpori€al paclent¿a una

. Disnea . Averigüe la historla médlca y

. Sibilantes . ConsideraIaspruebascutáne

Sobr€dosis de Narcóticos
. Piel Etiolosia: Una dosisde un narcó
prurito ini€nso vo qu€ producer@acclones clln
'- multitud de faciores, incluyendo
rinitis pr€senciad€ patología,ruta Y ti
eleciodepresordireciode los n

222

espectoal doloransinososiípicodel
'inaen aliv¡areldolor,debeasumirse
asy trateesp€cíficameni€
segúnlos
¿rgencia pára el moniior¿o y trata
)or la €xposicióno re-exposicióna
rticadalevea la anafilaxialatal.Los
]alg¿sicos,barbitúricos,
ánestésicos
reacclon€spudierans€r inm¿diatas
Sobredosis de Narcóticos
[ti{}!ogí¡: Una dosisde un narcóii.o resuliandoen un nivelsanguÍn€o absolutoo relaii-
Otras Energencias M¿dicas
. Gastroini€siinal
y g€nitou¡inario
náus€asy vómiios
apretamiento sub€sternal
paro carcliaco
. EvalúeABC.
. Administr¿dif¿nhidramina (Benadryl)50 mg IM.
. Continúela difenhidramina50 ms via oral cada4 horaspor 2 días.
^ ¡ n / i l , , r ¿ r 'r l t r ¡ ¡ ) n ¡ ' (si L : ¡ r t . ¡ si , , r r ' i l r , r o ,
. EvalúeABC. R¿alic¿€l soportevital cardfacobásicosi esiá indicado(v€apásina
197.)
. Administre€pinefrina0.3 ms (0.3 mL d¿ una solución1:1000) vía subcuiáneao
intramuscular! s¿ pued€repeiir€stoen 3 a 5 minutos,si es necesario.
. Administreoxigeno10091)i intubealpacientesies n¿c¿sario.
. Cuandose not€ una mejoríaclínicá,consid¿fela cli{enhidramina (BenadIyl)25 a 50
ms IV o IM e hi¿rocortisona 100 mg IVo lM paraayudara p¡eveni¡la racurr¿nciad¿
. En casode paro cardiaco,defina el |iLmo especifico,y trate usandoal protocolo
apfopiadode SVCA (veapágina204.)
. TranspoÍ€ al paciantea una unidadde atenciónagudade emergencia.
. Avensre la h's or'a redi.d ! fanrlj"r dr rl¡'gia..
. Conriderelas pruabascután¿as,si es necasarjo.ant€sd€ usardrosascu€stionables.
vo que producereaccion¿s clinicasadv€rsas.Estasdosisvarlan dep€ndi€ndod¿ una
multitudde factor€s.lncluyendoel pesocorporal,€dad,sexo.pr¿disposición senótica,
pfesenciade patología,ruia y tasade adminhtración.El princlpalefectose basaen €l
efectodepresordirectod€ los narcóticossobreel centrorespiratoriom€dular
223
lO Manejode Emerg€ncias
Médicas

. Sobr€sedacióno inconsciencia Evalúe ABC y administre SVCI

Coloqueal pacienteen posició
. Disminucióndel volumencodienie Administr€oxlgenosuplemen
Comience una inflsión IV con
. Hipoxia
Adminisire succinato d€ hidroc

Administr¿ dosis de est¿roides,

Examine los €lectrolitos y corrij
Adminisireun vasopresors¿gú
. Coloquealpacienieen posic¡ónsupinao d¿ astronauta.
. Evalfp ABCi adminisirev€ntilaciónasisiida,ventilacióncontrolada.o RCP segúnesté

. Mantensala p¿rm€abilidad d€ las víasaéreasiintubesies necesario. . Obienga la historia médica de (

. Administreoxfsenosuplem¿nta¡io . Si un pacienie qu¿ se somete a
. Adminisirenaloxona(Narcan)0.2 a 0.4 IV Si no es posiblela ruta IV, la lM es acepta' por un periodoconilnuodenir
ble {aunquemás lenia.) suplementarios (v€apásina311
. Sise administranaloxonaIV considefeuna dosisadicionalde0.4 mg lM de másl€nta . Use sedac¡óny m¿todospara {
actuaciónpara prevenirla renarcotización (¿sp€cialmenie con narcóticosde acción asociadocon el Proc€dimi€nt
prolongada.por ejemplo,morfina.)
. Monitoreelos signosviialesy observeen buscade la renarcoiización Accident€ C€r€brovascula
I)...rip¡i¡ó'¡: Un estadode enfe
. Obi€ngala historiapasadade reaccionesadversas,inioleranciaa las drogas,o adic- t€jidoc€rebral.Pudieras€I cau
ci€nciavascular,at€roesclerc
. Titule los narcóiicoslentamente. t¿nsióny diab€i€sestán€n un
. Monitoreecuidadosameni¿ losparámetrosrespiratorios
cuandos¿usenlosnafcóticos. cos transitorios(AIT)son episc
p€ro no ocuüe una v¿foaoera
Insuf ici¿ncia Adrenal Aguda In co'$iinli¿nto: Los signosy !
r:i!o¡o$i¡: Un esiadofisiolósicodeprimidocausadopor un nivel s¿ricoinadecuadod¿ bro ctue€stá af€ctadaen el A(
esteroides adr€nocoriicales.Cuandoes causadopor una enferm€dadadr€nalprimaria . Cefalea, lev¿ o sev€ra
(¿nf€rmedad de Addison),elinicio usualmentees l¿ntoy pfosresivo Cuando€s secun
dariaa la supresiónadr¿nalporla adminisiración @xóg€nos,
de €steroides lassiiuacio-
n@safr¿santespudlenn incrementarla n€c€sidadr€lativay causarun sÍndrom€de . Sudoración
insuliciencjaaguda.Elestr¿spudieraser fisiológicoy psicológico.
. Signosneurológlcos
locales,ln
. (afasia),
inconiinencia,Y tamaf
Con{usiónprogresiva
. Fatiga . Pérdidade la consciencia
. Debilidadmuscular
¡ Náuseasy vómitos Ma!,¿¡,: El tratamieniodel AIT
. Depleciónde lluido extracelulaf . EvalúeABC € inicleSVCB s€!
. Coloqu€alpacienteen poslcl
. Slncope m€nt€ elevada(siempre qu€ s€
. Hipot¿nsióny taquicardia . AdministreoxíSenosuplemen
conc¿ntráciones d¿ oxigenopL

224
 Otras Energencias Médicas
Drogas Antiañtm'ctr

sea¡ecesario'
l'tiilio"" ou. o ^o..oo. svcB según
. ó.ioq'" p:"i".t" de astrÓna'rta
* posición supina o
"l
: t*'li':fft';iffiTiil"Jj1i'*,."," ervorunen
a u* ' '""'onceasresivanent¿
. io'fi"iiliT**""" * hicrrocodisona {solucorter)100mgrv (oIMsinoes
sódica
'^:lT]iyi.','." *od"'rdrio,
. "re
"- coni¡áprcp,i9:::n[J:s#ffi'ü*?::,ii:,',':?'i:irl
.'d".* ro, v
"r""t,orito.
. Administre un vasopr¿sorsegún s¿a necesarro

lacióncontrolada.o RCP segúnesté

.' .L:fill] !d d' "r ram"ddI deAod'|'oo u'od"''|aoú€'ñoq'ro'
: í":llri:#r".". "-**'T*::?::":ffj
"''., " " ".
lill :i:r:l'ri;::'il
es posiblela ruta IV la IM es acepia-
pala elestrés
disminúir
. ;lli""m:X;';antT"i"'3""*n' *' *'"' "p'|opiados
adicionalde0.4 mg lM de máslenta conel Proc€dimiento
asociado
,cialm¿nieco¡ narcóticosde acción
Accidente Cerabrovascnlar (ACv)
calsadoporelrnlario)'n€crossde
"
,i""ñ*", neurolósica
u. *"* oeenfermeclad
t!:il:-rx!:,"1]*
'$ff[::ilÉ*:::¡
:¿"¿nr]::f
ias. inioleranciaa las drogas,o adic :ii:i"J::i:,, J:i"":*l'::i:'Ki
atolioscuandose usenlos nafcóticos.
r' ff :1.:;:;::
;",r".:"1,'u::":":
:-Ji:i":"**'fi J 1!i/¡ 'r¡DrL
l€ro no o'urr€ uno vPrJdder'P¡rdid'
,t, ., ,"" 'q'* ¡',' Lo' rg
pudietJI
bro que el¿ al€ciad¿en el ACV !
lo poI un nivel séricoinadecuadod¿
por una en{ermedadadr€nalprimaria . CeJalea,leveo s¿vera
lentoy proglesivo.Cuandoessecun . NáuseaY vómitos
1de esteroides exógenos,lassituacio-
lad relalivay causar un síndlomede

' p?rájis*,
'.:l*":yffil:llT,[ijiüX: pa,"
¿rhab'a
criricurtad
F**i:n:*,*:: ::";
. Pérdidade la consci€nc'a
es ese¡'ialm¿nlesintomat'co'
Mnh!¡,,: El tratami¿ni'JdelAIT v ACV
nn*"'"
' :'Jffi!:ji¿:tffit3lf
. Flalúe ABC e iniciesVCs *gún 'n

^,,".
* .tn hipeúensión,con al.cabezatigera

' ;i:$.-x,15;t,."
i"iüiT::"t:"mi:
"""*"'.* *'
;lil:ffiiliinTxil:Hil::; """i'""*no"'¿'
liflH*:il:':;::
bral indeseable)

225
l0 Man€jode EnergencjasMédicas

. Si los síntomassisuenpor másde alsunosminutos,se debetrasladaral pacient¿a una

unidadde cuidadosagudos.

. Obt¿nga cualquier historia previa de AIT. ACV. o isqu€mia cerebral.

. Evit€los depresores delsistemaneruiososceniralen paci€ntesde alto riessod¿bidoa
que püdieranconducira la hipoxia.
. Evltela hipotensióne hipertensión. Enfermedad Cardíaca
. [4inimicee]€strésm€diante¿l uso de técnicasapropiadasde coniroldel dolor y seda
Evaluación pr€ope¡atoria
Los pacient€s con iodo tipo de (
complicaciones s¿fiascuandose s
conocequ¿ ciedas condicionesc
cardíacaconsestiva descompensa
mias,y en{ermedadvakülar esten

/ ¡ i s l i ) ri r . ¿ . 1 i , ¡ 1 i t l r ' ¡ ¡ r r l r l d J
medadcafdíacaisquémica.in
presincope,y eventosdocur
del miocardioprevio.

tr rlr.R rt rr t).))t,r)ltt inj tn

a nivelde lasbasesd€ los pulr
los ¡itmosde galop¿S" y Sa,
l ' . . r / n{ r r ' i ¡ lr ! 1 r r ' i , r ¡ h r , r ' r
anasarca,hepatomegalia dol
yusularpronunciada,y galop
/ i i l l i i , 1 r . i ¡ ¡r r , r r 1nr, r t r . l ¡ 1 r 1
do y cardiomegaliar derrame
ción de Ch€yna-Stokes, y co!
I s / , r ¡ ) . , ¡ , ( l , r ¡ , r L ¡ s s i g n o si r
salopeSj si hay pr¿senteun¿
i - j r . , ! , : i r ir r i r n , l .L o ss i g n o si n
quidode apedura,y ruido rcl
¡ ¡ ' r / r r J ¡ r D e t e r m i n a d apso r l ¡
rt)r,/,¡, Por sísolosno signiiic
do, pero deb€ndirign b aten
l.r¡fl qri$ {i¿ laboralr¡r¡o
r 1 , ,n , , ¡ , : r ¡ r r ¡ 1 r ] i , , , , ¿ { / ¡ ,) !¡rl
dependedel estadodel paci€
enlermedad isqu¿micadeb¿r
cionaráuna intormaciónimp
cas, un ECG, y un ecocard
agrandamienlocardiaco,lo

226
r, sed€betrasladaral paci¿niea una

¿npaci€ntesd¿ alto ri¿sgodebidoa

Enfermedad Cardíaca
Dpiadasde controldeldolor y seda
Evaluación preoperatoria
Los pacient¿scon todo tipo d€ ¿nf€rmedadcardiacaestán€n mayor riesgode sujrlr
complicacionessedascuandose someiena anest€sia g€n€laly cúugia Sin €mbargo.se
conoc€que ci€das condicionescardiacastalescomo la angina in€lable. insuficiencia
cardíacacongestivadescomp¿nsada, infafo delmiocardiopr€vio.¿lgunostiposde arif
mias.y €nfefm€dadvalwlar estenótica,incremenianlos riesgosen g¡an m¿dida.

I /Ár,, d , d,,¡i¡, d r,rrrr r¡i,, i. Deb€ s€resp€cificaen buscade sinlor¡asde enfer

medadcardiacaisquémica,insuficiencia cardíacacongestjva.palpitaciones,
sÍncope,
p¡€sincop€,y eventosdocumentadosen la hisioriac¿rdiaca-talescomo un infarto
delmiocáfdioprevio.

/ ¡ i r r ¡ i ,i i l r , ¡ , i . r r , n , , 1 . ,r¡, 1 r , r ¡ , r 1 L , ,o ss i g n o s¡ l c l u y e ñl o ss i b i l a n l eys€ s t e r l o r eJsj n o s

a niv€ld€lasbasesde los pulmon€sresultadode la corrselión pulmonar,aligualqu¿
los ritmosde galopeS¡ y S¡, pulsosalte¡nantes.y distensiónv€nosayugular
l t N ü f u i t ! ¡ t 1 1 r t ¡ t 1 ¡ , r l t r , l J i r ¡ r L o s s i g n o si n c l L r y eenl e d e m ap e r i f é r i c oa, s c i t i s ,
anasarca,hepatom€saliadolorosa.Espl€nomesalia. reflujohepatoyugular, onda V
yugularpronunciada.y galopesS! y S,
l ¡ A r f , . r ' r f , , i r r , / , ¡ r i , i r , , l ( t " ' l r r , i . ' ¡ 1 1¡ Pudierp a r o d u c i r suen i m p u l s os o s t e n i
do y cardiomegaliai deram¿ pl¿ural,presiónd€l puko ¿ngosta,iaquica¡dia,respira-
ción d¿ Cheyne-Stokes, y coniusiónmental
/ :,1,,r¡.,s¡, I r,. Los signosin.luyeneLfrérnitocarotid€o,soplod@¿y@cción shtólico,
galopeS jsihay pr€senteuna insuficiencia vanlrjcularizquierda,y galopeS¡
¡:\ r,r,!)Jn ri ri I r L Los signosincluyenun¿ prcsión¿e pulso¿isminuida,SI fuert€,chas-
quidod€ ap€rtura,y ruido r¿tumbant€¿i¿stólico
¡r,r¡,,r',. Determinadas por la lrecuenciairr€gul¿rdel pulso.
ri.)¡,].^ Por si solosno sign¡Jican
un riesgoóperatoriosignilicativament€incrementa
do, pero debendirigir la atenciónen buscad€ anormalidades estructurál¿s.
biáúr€¡r"r .¡<,laboróiútn'
/ i i ! i , r r r , , , , , ' , , , , ¡ r , , r L , I ( i i r i r r i , r , , , , E l u s od e e x á m e n edse l a b o r a t o r i¿os p a c i l i c o s
dependedel ¿stadodelpaci¿nteindividual.Generalmente, todos los pacieniescon
enfermedadisquémicadeberlanrealizalseuna radiosraJla del tórax, lo cual propor
cionaráuna informaciónimportanteacercade la mayoríade lascondicion€scadla-
cas, un ECG, y un ecocardiogramaEsiosesiudiosson capac€sde d¿mostrarun
agrandamienlocardiaco.10 .ual, independientemeni¿ de la causa,constituy€un

227
1l Manejod€l Paci€nteMédicanenteConprometido

no de reservacardíacadisminuida.Además,los €xámenespr¿op€ratoÍosseNirán Enf€rmedad de Arterias C

como una base.locualesd¿pafticularimpodanciaparalos pacientescon enferme- n ri,r¡n .!:isi;i:i:.a .:¡r.riii
. Los pacieni€s que se somet¿na
¡i ii¡,.r, 'ri¡ .i. J,r,i,:! Pariicularmente útil en la demolración d¿ la hip€rtfofiavenbi de un infarto del mio.arclio tie
cularizqui¿rda.Los signosde cons€lión pulmonarvisibles €n la radiosrafiade iórax. meses,la tasade re inlartoesal
los cual¿sson la prominenciavascularde los lóbulospulmonaressuperioresy €l d¿l15%. D€spuésdel6to nes,
derramepleural,ayudana €valuar¿ls¡ado d€ insuficiencia cardiaca. en 4Yoal 6!/0,lo cual es simila
i , r:I Pueded¿mostrarlashipeñrofias y dilaiación izquierday derechade los v€ntriculos. aferias coronari6 que no han l
Los patron€sisquémicos de un infarioantiguonecesitandilucidarse con tfazosviejos, tasad€ riesgode muefted¿l 7(
si €s posible.t¡ ¿nfermedadisquémicacon cambiosen ST y onda T estáasociada iasa de mueñe del 30l]4iresulia
con incrementodel riessoquirú|gicoy pudieracausarlLnademoraen la cirugia.tn . No se conoc€si la tasade r¿ i
presenciad€ aÍitmias apade de contracciones sinusaleso auricula¡es,y d€ contrac maxilolacialesla mismaqu€ Pa
cionesventriculares pr€maturas,estánasociadas con un riesgoaumeniado. los pacientesque se someten
r: ,, r) ¡r,,i:,tir 1 r¡r'.,,,¡',.r') Pu€dehacerserápidamentey puede ser exiremada- riesgoqueaquellosque ii€nenc
ment€útilen la evaluaciónpreoperaloriade pa.ientescon ¿nferm¿dadcardíaca.Se da que ioda ci¡ugiamayor ¿l€c
puedendescanarla efenosis mitral y aórticacuandose obiienenresuliadosnorma- pacientesseanevaluados en bu
l€s. El prolapsode válmla miirdl y estenosishipertróficasubaóriicase demuestran puedefealizar¿n siiuacionesc(
bien medianteesie procedimientoEltamaño de las cámamsy la lunción cardíaca
tambiénse evalúarazonablenreni€ bien.La ecogra{íabidimensionales útil en la eva r ' r r , : " r ' . r ' r / ,.' P f e s e n i u
an r
luacióndela Junciónsistóljcaventricularizquierda.La ecos¡afiaDoppl¿r¿sútilen la coronafass'n ang'na.
evaluaciónde la regurgitaciónmitral, ruptura de tabique,y la presiónveniricular ' ! . , , ' , , r ; , s r . ' ¡ r i .R e p r e s e n
en combinacióncon un IM P
i i , r , , . i , , i . r , l i i elriesgo En Paci€nl¿s con a
" ! ' ¡ - l . L , t t i . 1 , . r . i l ¡ ¡ , ¡ r r , r i |1 , , 1 ,I , i . r : r ti l t ' i 1 ' . t r ' ! . - ) .l n p r u a bcao n qu€ se puedaoptimizarel tr¿
caminadoramonitoreadapor ECGayudaráadeterminarsila isqu€miaca¡diacaesla ¡¡ ,)i,rl i,r, li,,l,r)r|rij¡)',¡
causadel dolor torácicoy avaluarála r€sena cardíacacuandolos sintomasno son de acciónprolongacla, agen
compatibl¿s con los hallazsosde laboratorio.h s€nsibilidad de eslapruebase inüa- noLol),bloqueantes de los ac¿
menta cuandos€ ¿gfeganlos m¿todosde escánernuclear.Un diagñósticod¿ €nJer la enzimaconvertidorad¿ la
medadisquémicadel cora,ón puedeha.ersecuandoocur¿ una de lassiguienies: han estadofecibiendocualq
- dapr€sióndal sesm@nto ST (> 2mm) la cirLrgía. Despu¿sde la ciru
hipotensióninducidapor elejercicio(caidade 10 mm en la pr¿siónsistólica) el pacient¿esléhemodinám
- ectopiaveniricülar{contracciones ventriculares premalúascons€cutivas) gonistasd€ calciointrav€no
retiro abnrPlode los agenle
ías coronariasse ha asocia
" t: ,l ¡ ,r 1,Lr',;!,i,rir,I,],, Un monitoreo E C G e n2 4 h o r a sr e a l i z á d o ysa€ a
al ladode la camadelpacienteo con un moniior portálil(l lolter).y con o sin análisis i r , : ) ) t t : t . : r , r rr r i , r : ¡ . r i
de compuiadora,puedeproporcionarunainforma.ióncualitativay cuantitativa acer
ca de las afiimias.
i r r , Las técnicasde imágenesnucleares,las cualesincluy€nlas !'!r.,¡i: l¡:,.i-. ....:i::,::.¡ ..':: i.
. Considerada un factord€ ries
imágenesde perlusiónmiocárdica,iomografiacon €mción de positrones(escáner
' Los signosy sintomasde insu
TEP),y ventliculografía con radio¡LLcleótidos, se usanpara evalua¡la peÍusión de la
paredmiocárdicay funcióndel ventriculoizquierdo. cargainiravascularY extravas
t \,i,,, ',,r', . El riegodisminuyesi el Pacien
i , " , Y a s e a q u e e l E C G o e l e s c á n ecr o n r a d i o n u c l e ó t i dsoesa n
posiiivos,estáindicadala evaluacióncardiacainvasiva.La angiogralíacardíac¿usual-
. El iratamientocomprendecliu
mented¿t€fmina¡áel tipo y severidaddel probl€macardiaco.Se usapara la planiji
descarga.tás medidasde desc
caciónd€ cirugíacardíaca. (rec
pr¿cafsa),vasodilatador€s
s €xámenes preop€ratorios seMrán
rciapara los pacientescon enferm¿
emostración de la hipetrofia ventri
)ar visibl€sen la radiografía
de tórax,
lóbulospulñonafes superioresy el
zquierday der€chade los ventrículos.
)cesitandilucidarse
con trazosviejosl
nbios€n ST y onda T estáasociada
:ausaruna cl€moraen la cúugia.La
únusales o auicular€s.y d¿ contrac-
t con un riesgoauñentado.
pidamente y puede ser extremada
ientescon eniermedadcardiaca.S€
andos€ obtienenr€sultados norma
rertróficasubaófricase demuestran
e las cámarasy la funciónca¡diaca
tralíabidimensionalesútil en la eva
a. La ecosrafiaDoppler¿sútilen la
le tabique,y la presiónventricular
, , , , r ! i i , , : / , r 1 r 1 , 1L a p r u e b ac o n
l¿rminarsi la isquemiaca¡dlaca€sla
'rdfacácuandolos sintomasno son
sensibilidad d¿ ¿stapruebase incre
,r nuclear.Un diagnósticode enfer-
mdo ocurreuna de las siguient€sl
: 10 mm en la pr€siónsistólica)
?sPfematurasconsacutivas)
o ECGen 24 horasrealizadoya sea
portátil(Holier),y con o sin análisis
hción cualiiativay cuantitativaacer-
t nucleafes,las cualesincluy¿nlas
:on emisiónd€ posit¡on€s(escáner
usanpara¿valuarla perfusiónde ]a
¿s.án€rcon radionucl¿óiidos s€an
asiva.La angiograJia
cardíacausual-
na cardíaco.Se 6a para la planifi
Enferm€dad de Art€rias Coronarias
isl,¡r_toü¡iúi'ár¡!kri i)r?rir
' Los pacienies que se som¿ten a cualquiertipo d€ cnugía dentro de los 6 m€s€sdespués
de un infaÍo del miocardiotienen un ri€sgod€ re inf¿rto y muerl€.Dentro de los 3
meses,laiasade re'infadoesalrededord¿I30v¡.y dentrod¿l4to al6to mes,alrededof
del 15%. D¿spuésd¿l6to mes,si¿lpacienteestálibrede siniomas.la tasase estabiliza
en 4% al 6%, lo cual es similaral riessode infario en pacientescon enJermedad d¿
alerias coronariasque no han tenidoun IM. Elsignificadodel riesgode r€ inla¡toes la
tasade riesgode muertedel 70% 6ociada con esteev€ntoen comparacióncon una
tasade muete del 3090¡esultantede un primer infario.
. No se conocesi la tasa de re infarto entre paci¿ntesque se sometena cnugíaoral y
maxilofacialesla mismaqu€ parapacient¿sdecirugíageneral. aunquese pr€sumeque
los pacientesque se sometena ciruglaoral y maxilolacialelectivaestán en meñor
riesgoqueaqu€llosqueiienenci¡ugíaabdominalo torácica.Sin ¿mbargo.se r€comien
da qu¿toda cirugíamayor €lectivase diliera por 6 m€sesdespu¿sde un lM, y que los
pacientesseanevaluados en buscade ri€sgos.La cirugladeemergenciaambulatorias€
puederealtar en situaciones cont¡oladas.Deb¿consultars¿al cardiólosodel paci€nte
¡¡,rrii,, ¡.:i,i/,r, Presentaun riesgoligerament¿mayor qu¿ la enfefm€dadde art€rias
coronariassin angjna.
¡¡,,ri, ¡ ',,,rr,,i'l R€pres€nlaun riesgoquirúrgicoimportante,al igualqu¿la angina
en combinacióncon un IM pr€vio.La r¿vascula¡ización miocádica pudieradisminuir
¿lriesso En paci€ntesconansinaeslabl€sevefá,sedebediierirla cirusíade manera
qu€ se puedaoptimizaral tralamienlo.
. ! i , , r , , , , i , : i i . ¡ r ' ( i r , , r , r , ! r , , r . . ¡ , , , r1, 1
, ,,' , , ' , r r ¡I ,n c l u y @
l ann i h o g l i c e dynnai t r a t o s
d€ ácciónpfolongada,asentesbloqueanlesbeta-adren¿rsicos (por ejemplo,propa-
nolol),bloqueanies d€ los acanal¿s de calcio(porejemplo,diltia,€m),@inhibidorcsde
la enzimaconv€rtidorad¿ la ansiotensina(porejemplo,enálapril.)Lospacieni€sque
hán €stadofecibiendocualquierade €siasdrogasdabanconiinuarhaci¿ndolohasta
lac¡rusla.Daspuésdelacirugia,sedeber€asumirelusod€medicam€ntostan pronio
¿lpaci¿nt@ astéh¿modinámicamente estable.Los njtratos,beta-bloqueantes, y anta-
gonisiasde calciojntravenososse puedenusarsi no estádisponiblela vía o¡al. El
ratiroabruptode losasentesbetabloqu€ant€s en pacientesconenfermedadde arie'
riascoronadasse ha asociadocon inlarto del miocadio.
r r , n r ; r , , , , , , ¡ i r , i i ¡ , , , , , , r i , / ' l ' N o s e d e b e ns o m e t e a r n i n g u n ac l r u g f al e c t i v an o
!:¡,!l¡{n,}:¡;¡ (:.r(l¡n.¡¡.o'r{¡'!ii..,,:
Consid€rada un Jactord€ riesgoimpofant€ paracomplicaciones
p¿riop¿mlorias.
Los sisnosy sintomasde insuiicienciacardíacáson usualmenteel resultadode sobr€
carsalnkavasculary €xtravascular de fluidos.
El riegodisminuy€si ¿l pacient¿estábajobuencontrol,terap¿ulicoanlesde la opera'
El tratami€ntocomprendediuréti.os,digoxina,inhibidor¿sd¿ la ECA, y medidasd€
d¿scarga.tás medidasdedescargaconsistenen la terapiacon nitratos(reducciónde la
(redu.ciónd€la poscarsa),
prec¿rsa),vasodilatadores y mejoramientodelsastoc¿¡dl¿
229
 1l JelPa...te Mcdi amenleComproñetido
l\'fañero

co con €l60 de disoxina.Se d¿bet€n¿rcuidadosise administrala digoxinaduranteel Di3r¡iünias ve¡tlicuia¡cs

períodop€riop€raioriodebido a su asociacióncon la producciónde disdtmias. La . La pr€senciade ma ectopia ver
digoxina estáindicada para pacient¿squ¿ ti¿nen una librilación auricular no controlada un ri¿sgosigniticativopara dis
o una insuficienciacardiacadescompensada con cardiomesalia importante.
. tn ierapia a largo plazo para
tu¡.i:'itd'€o Deir)p¿r¡torio flecainide.ablacióncon radioJrec
. Todoslos pacieniescon riesgodebensef moniioreadosmedianteun ECG, oximetría
cardíacosimplantables (DCI )
de pulso.y una líneaadenal. . Aquellospacientescon una hist
. Los pacientes de alto riesgo d¿ben monitor¿arse con un cat¿ter de arteria pulmona¡
sor€nidas{o auricula¡€s) deben
para medir la pr€siónde llenadodelv€ntrículoizqui€doy elsasto cardiaco,una linea . Los pacientescon ectopia ventr
art¿rial para monitorear la presión sanguineay muestra clegasessanguín¿osart¿riales, cora,ón tambiéndebenconsid
y un catéterde Fol¿y.
. Debidoa qüe la mayo¡íade los IM p€rioperaioriosocuren eñ la primerasemana,los
pacientes€n riesgodebeobservarse . L¡ bradicadiasinusalasintom
con un cuidadoparticulardu¡ante¿setiempo.
. tás pru¿bas prequirú¡gicas pue
Disrritmias y Ali€raciores d. l¿ Co'd||ccion
A pesarde los efectosarriimosénicosd€ l¿ anesiesiay la frecuencia
relativamentealta de . Aqu¿llospaci€ntescon bloqueo
disrilmiasdurantetal€sprocedimientos, lasdisúitmiasseriasno son fr¿cuentes.
Sin em queo Mobitz tipo I (Wenck¿bac
barso,la apariciónd€ cualqui€¡disriimia debeinducirla búsquedade factoresprecipitan- de enJermedadcardlacason c
ies y condicionesm¿dicassubyacenl€sElÍatamiento debebasarseen eLconocimiento disritmiasulterioreso isquemia
d¿ los ev€ntos.ardiacosque estánsucedi¿ndo durant€€lambient¿quirürgico. cirugia.
l:q!¡c¡f<1t! .i'pr:¡r'nirnr ¡n . Aqu€liospacient€scon bloque
. Los pacieniescon iaquiadtmiasauriculares, o aqu€llosqueestánen riesgode desarro tipo II, bloqu¿ocardíacocompk
pacientescon más de 70 añosd¿ ¿dadry aquelloscon
llar taquiariitmiasauriculares, nen un mafcapasosd€iinitivo.
€stertoresen el examenprcoperaioriodebenmoniiorearsedurani€elperlodoperiope- . Durantela cirusia,un marcapa
cia lija m€diant¿la aplicaciónd(
. Los paci¿ntescon fibrilacióno flutter auricularcrónicásdeben tener una frecu€ncia causadopor €lelectrccaut¿doL
ventficularconiroladaantesde la cirugía.
. Elpronto reconocimiento de la apari€nciadetaquiarritmiaauricularo ac€leración d¿ la Enfarm€dad Cardíaca Valv
respuestav¿ntricular¿n la pr¿s¿nciade una áÍiimia cfónica p¿fmiiifá la iniciacióna Todosios pacientescon enf€rme
ti€mpo dellatamienio y disminuiráel eiectoh€modinámicod€ la arriimia. ticos aniesde pfocedimientosqu
. t nport¿n e cl dragaos,r. o tre, rc de d dFpitmi¿ d€b¿ríant€nar monitoreod€l ritm
' Lá L€rapiaestadidgidahaciala remociónde los lactoresprecipiiantesy €l controlde la pf€siónarterialaniesde la cirugía
respu€staveniricularSi el paciante€stá hemodinámicam¿ntc @stabley tiene una ¡es
puestaventricularrazonable. Estcrosit nritr¡! y ¿í¡rii.¡
no estáindicadoningúntratamientoespecllico.Los agen
. Aquellospacientescon lasiones
tes comúnm€nleutilizadospa|a el controlde la respuestaventricularson la digoxinay
los bloqueantes b€ta'adren¿rgicos. Si el paci€nteestáh€modinámicamente inestable, ción al volumenininvasculary
. Aquellospacientescon est€no
la cardiov€siónpudiera€starindicada.Lat@rápia á largoplazoincluyelaablación con
caLéterda radioirecuencia de la vla de conducciónectópica(circuiio.) rlollar ¿demapulmonardurant
. t¡ iaquicardiaauricularmultifocal,la cual ocure en paci¿niesancianoscon hipoxiay ' Debidoalgasiocadíacorelativ
paci¿ntescon enlermedadpulmonarobstructivacrónica,no responderábi€na la tera pudi€ranproducircambiossisn
p1a.Antesde realirarcjrusíaen ¿stospacieni€s,sedebentomarmedidaspara mejorar galo cardiaco.Estaspaci€ntes
. Aquellospacientescon estenos
su lunción pulmonar
. Aquellospacientescon fibrilaciónauricularcrónicausualm€nte son anticoagulados. I-á da (por ej€mplo,presiónarteria
desconiinuación de la aniicoasulación pudieraconducira una morbilidady morhlidad lrictores.)o caídasen la resist¿
. Aqüellospaci€nt€scon esienos
sisnificativas
d¿bidoa émbolos.Pudieraser n¿cesarioun cambioh€parina Coumadin
pam realizarla ciugía con seguridad. te son anticoagulados debido a

234

!1-
re administra la digoxina durante ¿l
r la producción de disrriimias. t-a
r fibrilaciónauricularno controlada
rdiomegaliaimpo¡tant€.
adosmedianteun ECG, oximeiría
on un catéierd¿ a'1¿riapulmonar
iedo y el sastocardiaco,una línea
strade gasessanguineos arteriales,
ocurrenen la prime¡asemaná,los
) pañiculardu¡anteesetiempo.
tn
' la fr€cuenciarelaiivamenie alta de
s seriasno son frecuenies.Sin em-
la búsqu¿da de lactoresprecipitan-
r debebóarse en el conocimi€nto
e el ambientequirúrgico.
llosque esiánen desgoded€sarro-
¿ 70 añosde edad:y aquelloscon
)rearsedu¡ant¿el p€riodop€riop€-
inicas debentener una l¡ecu¿ncia
íitmia auricularoaceleración de la
i¿ crónicap€rmitirála iniciacióna
dinámicode la a|ritmia.
oresprecipitantesy elcontrolde la
¡icameni€ establey tiene una res-
n iraiamiento¿specifico.Los ag@n
)uestaventrlcularson la digoxinay
siá h€modinámicam€nte inesiable,
largoplazoincluy¿la ablacióncon
r pácient€sancjanoscon hipoxiay
)nica,no r€spond¿rábie¡ a Ia iera-
l€b¿n tomar medidaspara m€jorar
son aniicoagulados.tá
usualm€nte
lucir a una morbilidady morialidad
io un cambioh¿padna-Coumadin
$isf iitrnias ncstricúlares
. tn presenciade una €ctopiav¿ntÍcularslsniflcativaen el pacieniepreoperatorioindica
un riesgosigni{icativopara disritmias v¿nfi.ularesperioperatorias.Debe diJerirsela
. t¡ terapia a Iargo plazo para la disrritmiasvenl¡icularesincluye la procainamida,
{lecainide,ablacióncon radioJr€cuenciade los focosectópicoso cúcuitos.y deslibriladores
cardíacosimplantables(DCl.)
. Aquellospacientescon una hisioriad€ episodiosd€ ar¡tm¡asveniriculares paroxísticas
sosienidas (o auriculares)
debende ser adminGtrados d€ una p¡olilaxisantiaritmica.
. Los pacientescon ¿ctopiaventriculary una histori¿recientede un €v€ntoisqu¿mico del
corazóntambiéndebenconsiderarse como c¿¡didaiaspara profilaxisantiarítmica.
. t-a bradicardiasinusalasintomáticausualme¡teno requierede ningúnlfatamientoan'
' Las pruebasprequirúrgicas
pued¿nhacersecon arop¡na para determinarsi la condi
. Aquellospacientescon bloqu€od€ primer llrado. hemibloqu¿oant€rio¡izquie¡do.blo
queoMobiiztipo I (W¿nck¿bach), y bloqueode ranr¿derechao izqui€rddsin evidencia
de enf€rm€dadcardiacason considerados.n ri¿sgominimo para ¿l desarrollode
disrfitmiasulterioreso isquemiadurantela ciugia y usualmenieson traiadasantesdela
. Aquellospacientescon bloqueoMobilz li]ro I !' e¡fermedadcardiaca,bloqueoMobitz
tipo Il, bloqueocardiacocomplelo,o sindro¡rede e¡fcn¡edad sinusalusualm€ntet1e-
nen un marcapasos deiinitivo.
. Durantelá cirugia,un marcapasoa dai¡a¡da |}dicr¡.añbiarse a un modode frecuen
cia fija mediantela aplicacióndc un imán p¿raevjlarL¡nafalsaactiviclaclcle
mafcapaso
causadopor €l ¿lectrocauterio u otrasi¡le,lcrc,,c,¡s
Enfermedad Cardíaca Valvular
Todoslos pacientescon enfermedacL antiblóticosprolilác-
cardi.rc¡vaLvlla'debenr@cibjr
ticos ant¿sde proc€dimienlosquirúrgjcos(!c¡ Ap¿¡(lice) Los paci€ntesde alio riesso
debefíanienef moniior€odelriimo cardíaco.preso¡cs car.ljacasderechae izqui€rda,y
presiónarterialantesde la ciugia.
f:slmr¡5i1 d'irr¡¡ v ¿ix1i.¿
. Aquellospaciantescon lesionaserenólic¡s sisnilic¿Li!¿s requierende unaespecialaien-
y el cónirol ¿¿ lasdhtrilñias.
ción al volumenintravascula¡
. Aquellospacien¡escon estenoshmiiral y aórticaesiánen riesgoaumentadode des¿-
follar ed€mapulmonarduranteel períodopcriopeELorio.
' Debidoalsastocardíacorelativame¡i€filo.lo5p¿quaños cambiosen la cargadefluidos
pudieranproducircambiossignifica¡ivos eDla presiónde llenadovent¡icularizquiedoy
gasiocardiaco.Estaspaci¿ntestambiénno toleranlastaquiarritmias.
. Aquellospacientescon eslenosisaónicat¡¡¡poco no toleranuna poscargaincr€m¿nia
da (por ejemplo,presiónarterial€l¿vada qu¿ resuliade la adminhtraciónd€ vasocons
tricior¿s)o caidasen la reshtenciaperiléric¿.
. Aquellosp¿cientescon es¡enosis mibaly agrandamiento aüricularizquierdousualmen
te són aniicoagulados d¿bidoa qu€ pudieE ocurÍ la formación de coágulosen la
231
 1l Manejo del Pacient¿ Médicanente Cómprometido

auricula izqui¿rda. La cantidad de iiempo que no son anticoagulados para la cirugía El manejointmoperatoriod¿ los
debeminimizarsepata preven¡rla formaciónde coágulos.p¡opagaciónde coágulos,v lar a los de paci¿nies con oiros tip,
d¿splazamie¡ios d¿ émbolos.Deberiausarseun protocoloh¿parina-Coumadinsi el n€cesitaser más agresivo.En niño
paciente está en riesgo de embolia
Los d¿f¿ctosseptalesauriculares
illrlr:¡'ijt4.!n* h¡ii:¡! !t aóri¡.á cos congénitosqu€ no r¿quier€r d
. La cirusia representa un riesgo menor para aquellospacientes con l€sion¿sde ¡egurgi
tación que para aquellos con lesion¿s ¿sienóticas debido a su mavor posibilidad de
enfrentarelestr¿sóociado con la cirugiay la anestesia.
. Los eJectosd¿ los cambios de volumen. resisiencia periférica, y riimo son dete¡mina Enfermedad Respirator
dos por ¿l status de la función v€ntricul izqui€tda Los inüem¿ntos de la poscarga
pudiefancausarque la regurgitaciónaórlicaempeorev conduzcaa edemapulmonar. Evalüación Preop€raloria
¡'r(ii¡¡is¡' rl¿ tilvul¡ $il'al: Elprolapso de la válvulamitral(PVM)sin eüdenciad¿ :iiitori¡ ! ?ra¡F,,n fisid:a
regurgitación mitral no r€quiere de antibióiicos profilácticos Aquellos pacientes con . Estos son los aspecios más imp(
PVM con regurgitacióndeberíanr¿cibirprofilaxiscon aniibióticosde acuerdoalproto- cienteacercade su historiade t¿
colo de la AmericanHeratAssociationLos Pacieniescon PVM y regurgitaciónsignili_ productivareci¿nte.y su usode n
caiiva,hipeñensión.o aritmjasesiánen desgodemuefe súbitav debenmoniior€aree anotarse¿l aspectoseneraldel r
y tratarse para pr¿venrr e$a ocurrencF. . En el exam€nJlsico,la p¡€senc
cos, o sibilant€sindicanuna enf€
Válvulas Prol¿sic¡s . El pacienteiambién deberiaev
Aquellospacientescon válwlasde reemplazocon Jrecu¿ncia particu
son anticoasulados'
la¡m¿niesi la válvulaes mecánica.Dependiendod¿l pot€ncialde embolia' pudieraser . La pru¿basde la lunción pulmon
n¿cesarioun protocolode heparina-Coumadino aniicoagulación cont'nuapara proce" i¡hal€ la mayor cantidady lueso
der a la cirusía.Los pacientes
con prosiéticas
válvulas requl€rende profilaxis
con antibió el movimi€ntodel p¿choy ausc
iicos para la cirusía(v€aAp¿ndice.) tomandoeltiempo de la €spirac
mación útil con r€specloal fluj(
Enfermedad Cardiaca Consénft d deberíasaliren ¿l primd segun
! . : n n t r t ¡ c i n ' , ó l i . n s ¡ o n s h ú r r ¡ 7 r ! ¡ ' i " r ( ! .. ! d € r . . h i ! !-;tnd¡os {l¿ L¡t¡!r,'ta¡i.;
- defectode tabiqueveniricular / n r , i ¡ , , , l r , l i r , r ,r , ) ' , r . G e n ¿ m
- deleciod€ tabiqueauricular isualesa 40 añosd€ edadcon
- ductusari¿riosopermeable d€ anestesia g€neral.Se requi
de{ectode tabiqu¿aurícÜlo-ventdcular t€ indep€ndi¿nt€mente de la e(
!.1i.i!r¡:6 .rcid!í)il as (os oirs¡rd.(ii)!r d?l rr¡clo rl.' !.!ir!¡ pulmonaro anormalidades du
1 1 , r , i r ,n, , , r rr r ! ! , ¡ rt r r l , r , r rI
- coariaciónde la aoda r€sultado€n signosy slntomas
- estenosispulmonar disfunción,reportaruna líneá
l.!qi,,i : (.¡¡r!¡ix-¡rt .iasú!k,¿! Los valor€sde esiasmedidas
- tetralogiad@Falloi ¿ncimadel 80Yod€ lo norma
- transposiciÓn cl€grand€svasos capacidadvital, o capacidadi
- atresiairiclrspidea enloncesexisteuna entefmed
Íuncus arlenosus do en @lprimer sesundo(VEF
- síndromede corarónhipoplásicoizquierdo medad obstructivao d¿ üas ¿
indicanla nec@sidad de prueba
Las lesionescongéniiasconstituyenalrededordel 2% de la entemedadcardíacadel adul lu@sodel uso de broncodilata
to. El tratamiehto quirúrgico de €stos defectos pudi¿ra aliraar los síntomas del paciente reversible. Una ventilaciónvol
Sin embargo.la mayoríad€ los pacientesiodaviatendránalgúnelementode disJunción ria máxima,CRM) por debaj
cardíaca.Ellospudi¿randesarrollar disrritmias.def¿ctosde conducción,endocarditis bac predicciónde la ocurr¿¡ciade
teriana,o insulicienciacardíaca.

232

F

on anticoaguladospara b cn'rgla
gr¡los,propasaciónde coágulos,Y
otocolo heparina Coumadin si el
pacientescon lesionesde ¡egurgi_
debido a su mayor posibilidad de
periférica,y ritmo son determina
L.Los incremeniosde la Poscarga
¡e y conduzca a edema pumonar'
mitral (PVM) sin evidencia d€
"!la
)filácticos. Aquellos pacientes con
)n antibióticosde acuedo alproto-
?scon PVM y ¡egurgitación signili
truerie súbitay deben mon¡torearse
uenciason anticoagulados,paficu
poiencialde embolia.Pudieraser
ücoagulacióncontinuapara pfoce-
r€qüi¿rend¿ pfofilaxiscon antibió
de la €nlermedadcardiacadeiadul
ra aliviarlos sintomasdel pacienie.
rdfán algún eler¡ento d¿ disfunción
os de conducción,endocatditisbac-
Eniermedad rcspiratotia
ElmanejointÉoperatoriode los paci¿ntescon eñfermedadcardíacacongénitaessimi
lar a los d€ pacient¿scon otros iipos de enferm¿dad cardiaca exc€pto que el monitoreo
necesitaserms agresivo.En niños,losvolúmenesiniravasculares son m¿noresv 1atae
secundarios
Los d¿feciosseptalesáuriculares fePar¿dosson cardía
los únicosdef¿ctos
cos congénitosque no r¿qüierende profilaxisco¡ aniibióticos(veaApéndice)
Enf ermedad Respiratoria
Evaluación Pr€operatoria
l ¡ i ¡ ; t D r i .y . r ¡ I ! ¡ r ¡ l r t n - t r
. Estosson los aspectosmás importaniesde la €valuaciónS€ le debe presuntaral pa
cienteac€rcade su historiad¿ tabaquismo,nivelde actividad,sintomasd€ disnea,tos
productivarecienie,y su usode medicamentos ca¡díacosvrespi¡atorios.Tambiéndebe
anotarseel aspecto general del pdcieni€
. En el examenfisico,la presenciade ruidosrespiratoriosdisminuidos,este¡to¡esron_
cos, o sibilantesindicanuna enfe¡medadpulmonarpoiencialmentes¿ria
. El paci€ntetambión debe¡iaevaluars¿€n buscade sisnosd€ insujicienciaca¡díaca
. La pruebasde la funciónpulmonaren camapuedenlosrarsehaciendoque elpaci¿nte
inhalela mayor caniidady luegoforzandotodo el aire fuerade los Pulmon€sMnando
el movimientodel pechoy auscultando los pulmon@sdurantesla espiraciónfofzada,v
tomando€ltiempode la espimcióncompleta,puedeproporcionaralci¡ujanode infú
mación útil con respectoal {lujo espiratorio La mavor parte del volumaninspirado
debe¡iasaLIen el p¡imer segundo
il'.ttrl;,,! ¡h, l.¡¡'¡i¡¡ti.:ii
I i I , , I j ' | r r . , r i i , , i 1 , ' , . G ¿ n e E l m e n tre€ q u e r i d po a r al o d o sL o sp a c l e n t em s a v o r e so
isual€sa 40 añosde edadcomo un exam€nde pesquisaantesde la adminisilación
cÉ anestasia general Se requi€retambiánuna radiograliade iórax paraiodo pacien-
t¿ independi¿ni¿mente d€ la edad,si se det¿ctanfactor¿sde riessopara¿nlermedad
pulmonaro anormalidades dulanle@lexamenfisico
/ , , I r . ¡ " , . , I i , L ¡ r , , , , r i ! , , r i , , , , , : , r ' , , , " ' , r i ' l i S' l i l ae n f ¿ f m e dpaudl m o n ha ar
resultadoen signosy síntomas,lasPFPson útllesparadocumentarIa axtensiónclala
clisJunción, fdortar una lfneabasal,y del€rminarun plan pam ¿l manejomódico'
Los valoresde estasmedidasson repolados como porceniajesd€ lo normal Por
encimad€l 800/0de lo normal es aceptableS¡ los volúmen€spulmonar€stotales,
capacidadvilal, o capacidadinspiralorjaestán por d€bajodel 70yode lo nolmal,
€ntoncesexisie una enfermedadrestr¡ctiva significativaElvolumenespiratoriotoPa
do en el primer s¿sundo (VEF,) por ¿€bajo del 70% {2 L o menos)'indica una enler
medad obstructiva o de vías aéreas pequeñas Las tasas d¿ flujo espiratorio bajas
indicanla necesidad de pruebascon el usode broncodilatador€s. La mejoríadelflújo
luegodel uso de broncodilatadoles hacesospecharla presenciade bronco€spasmo
reversible.Una ventilación voluntaria máxima(tambiénllamadacapaciclad respnaio
¡ia máxina. CRM) por debajod€ 500/0ha sido suseddacomo un valor útil en la
pr¿dicciónd€ la ocunenciade complicaciones pulmonarespostoperatorias
233
1l Manejo del Paci€nte lvlédi.ámenle Conprom€tido

alrs.! ún.rii!].: i(;.\i Se hacenrutinariameniecomo palte de las pruebasde lunción . Reducciónd¿ la exposicióna r
pulmonar. Si se conoc€ que un pacjenie ti¿n¿ una enfermedad pulmonar, se debería ciones pulmonares consiituye
nedir los GA€n elp¡eoperaioriocomo una base.Una PaO, de < 70 mm Hs (normal
nente 80 a 100 mm Hsaaire de la habitación)es indicandocon hecuen
sisni{icat¡va,
cia la prekncia de ma incompatibilidad Una PaCO, mayor d€
v¿niilación-p€rfusión. Enfermedades Infi ltrativas
45 nm Hs (normalmeni€40 mm Hg)ind¡cauna hipoventilaciónimponante t¡ res- Eldefecioprincipalesla librosispr
puestaa la administración d€ O, al 10070y broncodilaiadoresm¿didosnediante los
resultanted¿ cambiosinflamator
GA es útil en la determinacióndeltipo de man€ionecesafiosiocurrencomplicaciones silicosis,asbestosis,sarcoidosis,y fit
y otras.La disneay una tos secaI

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

/ i r i , , . - . ! , i s¡ i r J , ) r ¡ r , , ¡ n r L 6
Eiienn¿da¡l pútrrona¡ obstrucr ir,¡ .'ó¡i.¡ íLFr:!a), EstaclasiJicaciónd€
enferme disminuciónen las medidasd
dadesincluy¿el asma,bronquitGcrónica,y enfis¿ma Muchospacientesti¿n¿nuna
combinaciónde bronquitisy €n{isema.
. Diseñadosegúncada enferm
. Implicalaeliminacjónd¿ initaniesde lasviasaéreas (Porejemplo,tabaquismo), tera- con ¿l uso de corticost¿roides
pia con broncodilatadores (beLaasonistaslpor ej€mplo,albut¿rolly agentesanticoli . Manejo preoperatorio está lllf
nérgicos[por ejemplo.ipratroprium),ieofilina,ie¡apia con cóficosteroidesGi es como elcigarillo.
deltracto respiratoriocon antibióticos,lisio-
efectiva),iraiamienrode las inf€cciones
terapiatorácica.y programasde ¿je¡cicio,uso de oxig¿nosupl€meniano,y trata I¡idiliÁ tlrcap'¡ralsria
mi¿ntode oiras condicionessistémicas que contribuyena la disfunciónrespir¿toria.
Los pacient¿scon enf¿rmedadp!
. La mejoriaque oclLrrecomo fesuliadodel man€jomédicopreop¿ratodopfoporcio-
electivosdebeni€ner una terapiaI
na inlormaciónqueesútilen guia¡la ¿leccióndelprogramademan€joperiop€¡atorio parairatar condicionessistémica
ila*¡i¡: EstaenJermedad inflamatorias€ caractelizapor una obstrucciónde lavia aáreay
agr€gaa la dhfunciónpulmonar.
sibilantesqu€ respondea terapiacon broncodilatadoles. El asmaque ocuüe en niños
La mayorfade los programas
usualmentetiene una etiologiaalérsicay g€neralmenterespondelavorabl€m€nteal . D€jarde fumar
. Antibióticospara el tEtami(
I l t r¡ , i . : ' ): , t i , l , t t \ ' ' t t , , ¡ r ' . Broncodilatadofes pam ¿l h
. Duiantelosáiaqu€sasmáiicosasudosseve la eosinofilia,nivelesaumentados d€ IgE, . Esteroides inhaladospara di
valor€sdism¡nuidos de llujo ¿spifaiorioen laspru¿basdeluncionalismopulmonar,€ . Prcgramasde fisiot¿rapiatc
hip€rinflaciónqu¿ pu€d€obs€narseen lasradiografías cl€tórax
. Duranielos aiaqu€sleves,lasm¿didasd€ sasesart¿rialesusualmenieson normal€s.
. L¡ hipoxemiay alcalosis Man€jo krf raoperatorio
respiratoriaocuren dumntelos ataquescadavez másseve-

. La hipoxia,hipercapnia.y acidosisacompañanlos alaquesmás seve¡osy constitu- . La anestesiageneralproporclon

cl€intubacióny soportaventilatodo.
y€n indicaciónd€ la necesidad . La sobracarsatransitoria d€ Jluid
ie en pacient¿scon ¿nferm€da
. Ter¿piacon broncodilatadofes, ya sea conti¡ua o episódica,constituyela basedel . Lá res€quedad de la mucosapu
man€jomédicodel asma. asp€samiento d€ lassecrecione
. Los m€dic¿mentos para el alivio de los slntomasincluyenlos agonisiasb¿ta-2de incluy¿nla humidilicaciónde los
cofta accjón(por ejenplo, albutefol)yanticolin¿rsicos (por eiemplo.ipratrop um.) mo de agentesqu¿ rcsecan con
Los nedicamentos de manienimiento incluyenlos inhalados(por
cófticosteroides . S€ pued€nadministrarbroncod
ejemplo.dipropionatode beclom¿tasona), cromonas(por ejemplo,cronoglicatosó espasmoconstituy€ una posibilic
dico),modiJica.loresde leucotri€nos(por €jemplo,montellLkasi), asonistasbeia-2de . En genefal,los pacieniesno d€
acción prolonsada(po! ejemplo, preparadosde albut¿folde ¿cción prolongada),
teofilina.y coficoferoides o¡¿les.

234

r paft¿ de las pruebas de función
enferm¿dad pulmonar, s€ deberia
1a PaO, de < 70 mm Hs (normaf
gnificativa, indicando con ffecuen
-pertusión.Una PaCO, mayor de
poventilaciónimportante.La res-
dilatadores medidos m€dianie los
cesarjosi ocuüencomplicacion€s
C): Esiaclasificación
de enferme
oa. Muchospacient€stienen una
Ls(por ej€mplo,tabaquismo), tera-
nplo, albut¿rolly agentesanticoli
erapiacon córiicosteroid€s (si es
€spnatoriocon aniibióiicos.fisio
¿ oxrgenosupl¿meniariojy traia
)uyena la dislunción¡espiratoria
médicopreop€ratoriopf oporcio
cgramade man¿jop€rioperaiorio
. una obstruccjónd€la víaaéreay
)r€s.El asmaqu€ ocurf¿en niños
eni€ responde favorabl€mente al
rclilia.nivelesaumentados
de lgE,
basde funcionalismopulmonar.€
arialasusualment¿son normales.
rtelos ataquescadavezmás sev€
s ataquasmás sevefosy consiitu-
episódica.constj¡uyela basedel
incluyenlos agonistasb€ta-2 de
icos (por ej€mplo,ipmtroprium.)
inhalados(por
s cofticost€roides
as(porejemplo,cromoslicaiosó-
montelukasi),agonistasbeta'2d€
elbut€rolde acción prolongada),
Enfernedad respiratoria
. R€dr¡cciónde la exposiciónaalérgenos.desenslbitiza.ión,
y rratamientode lasint¿c
c'ones pdmonar€s constituyen otros aspectosimpodantes de los programas de ma
Enfermedades Infiltrativas del Pulmón
Eld¿fecioprincipalesla fibrosispulmonar,primariament€en Iaspa¡ed€sde los atvéolos,
r€sultant€d¿ cambiosinflamaiorios.Ejemplosd€ enfe¡medades tnfittrativasincluyenIa
silicosis,asbestosis,sarcoidosis,y fibrosispdmonar inducidapor drogascomo ta bteomicina
y otras.ta djsneay una tos s€cano productivacontiiuyen las manif€staciones clínicas
tkltút,t,):: ,1, lii,.túi.¡it) tás pruebasde funcjonalismoputmonardemuesiranuna
disminuciónen las medidasde volúmenesputmonares.sin cambiosusuatesde las
. Diseñados€sún cada €nierm€dadindividual Ella incluyeterapia anti inftamatoria
con €tuso de codicosteroid€s,
terapiainmunosupresora, y oxígeno.
. Manejopr€operaiorioestálimitadoa la reducciónde cualquierfaciorirrftante.
tales
como ei cigarrillo.
ti?r¡p¡¿ t¡rcoDr¡?ioi¡a
Los pacient¿scon enlermedadpulmonaf qu¿ estánprosramadospara procedimientos
€l¿ctivosd€be¡ tener una terapiapreoperatoriapara mejorarsu capacidadd€ v€ntilafy
pafá traiar condicionessistémicas talescomo la insuliciencia
cadiacacongesiiva,que se
asregaa la disfunciónpulmonar.
t¿ mayoríade los programaspreoper¿ioriosincluyen:
. Dejarde fumar
' Antibióticospam eltratamientode bronqujtiscrónica
. Broncodilatadores para €l tratamientodet t'roncoespasmo
. Esteroid€s inhaladospafa disminuirla inllamaciónd€ la vÍa aérea
. Pfogramasde fisiot€rapiatorácica
Maneio Inlraop€ratorio
. tá anesiesiageneralproporcionael mejor controld€ la via aér€ay ventilación.
. La sobrecargatfansitoriade lluidos,que puedeocurrirfácitment¿, s€ toterapobrem€n,
te en paci€ntescon enlermedadpulmonaf
. La resequ€dad de la mucosapudieraconducjra más lesiónd€t epireliorespiratorio9
esp€samieniode lassecreciones pulmonares.Las medidasparaprev€nirlaresequedad
incluyenla hum¡dilicaciónde los gasesinhalados,€vitarta deshidraración, y uso míni
mo de agent¿sque resecancomo la atropina.
. Se puedenadministrarbroncodilatador¿s profitáciicosduránt¿ta cirugiasi el bronco-
espasmoconsi¡tuyeuna posibilidad.
. En general,Ios pacientesno d¿benextubarcehastaque su m€cánicarespiratoria
sea
235
htoria debereemplazarse con san-
deteriorode la capacidadtranspor
e CO,, estádisminuida la respuesta
,n el efímulo para la respiración.
ravésde la ñas.a¡illa o nasaldebe
a detenerla fespiración.
rin (normal-hombres,
130 a 18
tpa¡ecerhastaque la función renal
los cambiosque acompañana la
abl¿sde lo que en realidadestán.
Evaluando al Paciente con E¡rf€rmcdad R€nal
Los pacientesd¿ben€valuaBepara d€i€tminarno sólo su gradode conpromiso renal.
pero tambiénsu siatuscon respecioa la anemia.acidosis,niv¿lde potasjo,v volumen
. Los pacientescon insu{iciencia ¡enalcrónicañoderada Pudi€r¿nestarasintomáiicos
. t-a hisioriapudieraindicarla pfesenciade enf¿rmedadr€nal,incluy€ndopoliuria.poli
dipsia,y nocturia.Los pacientescon ¿nfe¡medadrenalterminalo síndromeurémico-
estánusualment€sintomáticas. La debilidad,náus€as,hallazsosneurolósicos,pérdida
d€ p€so,y anemia,al igualquelas anormalidad¿s y ácidobásicas,pudie
€lectrolíticas
¡an estarpresent€s.
I iali¡,.rr! (1.:!¿lE¡r.tof i.r
:l|ri .,i,i i, ir Ütilpara la pesquisad€ rutinade en{erm€dadrenal La presenciade
más como trazasde proteínas,células,cilindros,y debris en el sedim€ntov una
densidadespecllicabaja indicauna enlermedadrenalsubyacent¿
/i/i,!,rn,i, .1, r , i , r , , l i ¡,¡,rr,' , ' i ' r , , l i ' , r ! , P u e d euns a f s e
para €stimarla TFG.
lrill\r ,. i,!,,rr' i1i, Pudieranno astarel¿vadas hastaque se pierdeeI500/0a 7591ide la
iunciónrenal.EIBUN constituy¿la pruebamenossensible. Es atectadaPor la protei
na de la djeta,sangre¿n ¿l tlacto Gl, y descomposición inc¡€m¿ntada de prot€ínas,
tal como ocuÍe como resuliadodel hauma. Debido a qu€ la cfeatinina se de va
solamented€ la d€scomposición d€ proiaínasmusculares, su niveles más ¿siable.
: i,,,,, , .1', ,,t ,t:t:r)t. C a l c u l a dmo¿ d i a n € t el u s od e u n af e c o l e c c i dó ¿n
", iórmula
o¡ina €n un tiempo dado y la aplicación de la siguiente
Clearanc€de cr¿alinina=
Creatininaurinarja(ms/ml) x Volunen de orina (ml,hin)
Crealininaplasmárica(ms/ml)
'!,
) | ; ,t. ' ,r ¡. .' Las técnicascleescánerusan¿oelclearancer¿¡alde Tc
"',,
99m DTPAtambiénpuedeusarseparam¿.lirLaTFG. Estasi¿cnicassonmásexactas
queel usodel clearancede cr€atinina.Perosonñás costosas y compl€jas,vsa deben
feservarparaaquellassituaciones as vitalpará€l manejo
en lascualesla acucjosidad
Cotrsid€raciones l'reoperiitorias
r-::¡i.;i:.!;ñ ..-t::.. :i: :i.!i::,i renalcrónicay TFG ma'
Los pacieniescon insuliciencia
yor del 50% usualmenteno experimentaránproblamasp@rioperaiorios d¿bidoa su
enfermedadrenal Sin embargo.si aITFG es menor que 20q0,se enlrentaránplobl¿
mas significativos. Por 10ianto, estospaci¿niesno debensomeiersea procedimienios
el¿ctivos.Para aqu¿llospacientescon insu{jcienciarenal t¿rminalque requierencl€
ciLrglade emergencia,puedequ€ seanecesariala diálisispreop€laloria,posioperato
237
1I Manejodel Pac¡enreMédicame.teComprometido

:l:::r:::i.ji ii,i¡:, : 1i:i.e: ;ii.::s Insuficiencia Renal Aguda

:lri,r ,, ,l ,r,rirj,, ,i ,if j¡,,¡.¡,j. Debedeterminarse
i preoperatoriamente y coúegnse. .r,ii5!: L?scaws de insulicienc
sies ne.esario.tá terapiapudieraincluirla administración o no de fluidos.y el usode
dluréticoso diálisissi la sobrecargaes resisi€ntea otrosiratamienios.lniraoperato i ,.,ri,)n:r,,r¡.!: incluyen
hip
riañent€. la administración de fluidosincluyesoluciones lV lib¡esd€ potasioy, pa¡a r I i r . , i r i ¡ r 1 r l r , !| . r ' : s r m a s c o m u r
feemplazarla pérclidade sansre,conc€ntrados globularesldlados
I.ri|..1,: rriii,ltrr dr: incjuy€n la
r,, ',,'r Los pacientescon insuficiencia renalcróni.a tolerannivel€sbajosde hemog t
lobina (2570)yla anemianormocrómica.normocitica:de hecho. las transtusiones naly. más comúnmente,necK
pfeop€ratorias pudieransobrecargar al paciente.Si hay disponiblesuficientetiempo
antesde la operación,eltraiamientocon €ritropoy€tinarecombinantepudiefanor i i,:shiisii:r¡: Eldiagnósiicose ha
malizarla hemoglobina,incrementa¡latoleranciaalej€rcicio.y normalizarlalunción menosde 40 mL de orinadiarios
cardíaca.Lae¡ihopoyetinas€administraya sealV o SC u¡a o dos vecesa la semana. caus¿noliguria:la anuriasugier¿
Sed€a.lministrarse hierroconcomitanl€m€nleSe esperaun aumentoen elh€mato ción de laboratorioútil para dete
crito en 2 a 4 semanas.Si €l paci€nteva a ser transfundido.debe administrars€
concentrados globulareslavadospara minimizarel volumeny la antigenicidad.
li,, , ,'¡ ,ri, D€be corfcgir5epr¿operatoriam¿nie. El sulfatosódicode polisti¡eno
(Kayexalaie), üna resinad€ i¡t€rcanrbiodel ión potasio,puede ser útil cuandos€
administ¡avia oral o €n uh eheb¡ dc relehción.Los nivel€sde polasioséricopüdie
ran bajar rápidament€,si es necesario,mediant€diálisisperitonealo mediantela
admi¡istfaciónIV d€ bicarbo¡aiode sodio,slucosa,o insulina,las cualestodascon- Sise pi€nsaque la causade la oli
dLrcenel potasiod€nlro de Lasc¿lulasy por lo tanio se disminuyenlos nivel¿sséricos soluciónsalina Un incremeniod€l
d€ polasio Los nivelesde potasioaumentarán€n r€spuestaa la administración de
cietos relajant€smuscularescomo resultadode la liberaciónde potasiodesdelas
IrfirF iÍ.,nrsgari.r¿l<.j fÉ1ri:r:l nr
. ! i,, ¡ ., | 'l .,. Deb€corr¿girs¿.La acidosisseverapudiera¡equerirtratami€nto . Monitore€la ingesiay el gasto.L
s¿mentecon el gastou¡inarioY (
con diálisis.Los pacientescon nivelesde dióxidode carbonode 20 mEq o menos . Adminislreelectrolitoscon cuida
daberíamanten€rsecon bicarbonatoda sodioo citratosódico . Modifiquelas dosisde drosasad
l j r i ! , ] i ' l ¡ . ' . r , ' i i , C u a l q u i € r p a c i eqnut €¿r € c i b ah e m o d i á l i scifsó n i c a
d e b ed i a l i z a r s e . La diálisispudi€ras€r necesa¡iat
€ldiaantesdela cirugía.En elp€rfodoinmediatamenle despu¿sde la hemodiálisis, el men,acidosiso alcalosis,insufic
pacientepued€considera¡seque estáanlicoagulado dabi.loa la h€parinaadministra th. o sindfomeurémico.
da duranteeliEtamienlo de diálisis(vidamedia4 horas.)Sjes necesario,se puede
usarelsuUalode protaminapararevertirlosefeciosde la heparina.Las máquinasde
diálishmás nuevasusanmenosh€parina,yseneralmentese eljmlnala necesidad del Hipertensión
uso de prolamina.
r i , . r ¡ r , / i r ¡ , D e b ep r e v e n i r s eE.l g a s t ou r i n a r i od € b cm a n t e n € r se€n o p o r u{,ii6rii iúd: Aproximadamente 20
cncimade 0 5 mllkglh. La hipertensióndebecoffesirsersa debenadminist¡ardiu- elevada(151X, d€ la poblaciónbla
r¿ticosparamani€nefelgastourinario,ydebenevitarseeluso de medicamentosque . Se consideraqu€ la hipertensión (
son nefrolóxicos. prasiónsanguinea sistólicay por,
rrl.¡lir , | , , I l r, i,ii Ciertasdrogasrequiefende una modificaciónde l¿ dosiso
estánconlraindic¿d¿s, ya seaporqueson nelrotóxicaso son excretadas por los riño

r I J I , i , , r , , , . , L I i r , , . , . . r . , , r . i i , - r , , r , , P u d i e r aens l a irn d i c a d o
p sa r al o sp a '
cienlesurémicospara prevenirla inlecciónde heridas.

234

pr¿op€ratoriam¿nte y cor€girsei
sirdcióno no deflu¡dos,y el usode
t oüos tratami€ntos.Intraoperato-
cionesIV libresde potasioy, para
Insuficiencia Benal Aguda
Car¡sas: t¡s causasde insufici€nciaraal asuda(lRA)sedividen en prereml6, posirenales,
Cdusos Drereroles, incluyen hipovol€mia e insujiciencia cardlaca.
C.ru$s posrrendl¿s: más comúnmente consiituyen obstrucciones del iracto urinario

catol¿ranniv¿lesbajosde h€mos Coúscs hfrínse.ds: incluyen la patolosia glomerular, desórdener d¿ ]a vasculaturare-

cttica;de hecho,lastansfirsiones naly, más comúnmente, necrosis tubular asuda o n¿crosiscortlcal aguda.
3i haydisponibl€suficienteti€mpo
)yetlnarecomblnantepudi€rañor Diasnósticor El dlagnóstlco se hace cuando el paciente s€ hac€ oligüico, ptoduc¡endo
alej€rcicio,y nofmallrarla tunción menos d¿ 40 mL de orina diarlos, o anúdco. La €nf€rm€dad prerenal o renal intrfns€ca
o SC unao dosvecesa la s€mana. causanoliguriai la anurla sugtereobstrucción o €nf€rm¿dad renal intrjnseca t a €valua-
esperaun aumentoen el hemato- ción de laboratorto út para determinar la etlologla de la olisuria induy€:
iranslundtdo,deb¿admlnlstrars¿
I volumeny lá antigenlcidad.
¿. El sulfatosódlcode pollsttreno
poiaslo,pu€d€ser úttl cuandos€
os nlvelesde poiasios¿ricopudie-
r dlállslsperiton¿alo mediantela
a, o insullna, lascual€s
todascon- Si sepi€nsaquela causade la oliguriaesprerenal,pudteras€rútil la admintstraciónd€
o sedlsmlnuyenlosnlveless¿rlcos soluclónsallna,Un lnc¡€m€ntod€l gastourlnarlo¿n l€spuestaal fuido establec€ €l diag'
r r€spuestaa Ia admlnlstraclónde
Ia liberaciónd€ potasiod€sd€las
Princlpios senetales para el man€io d€ la IRA intrfEeca
. Monltoreela lng€stay elgasto,La tngestad¿fluidosd€b€hacersecompatibl€cuidado'
zv€rapudl¿rar€queririraiamlento
de carbonode 20 mEq o m€nos sament€con €l gastourlnartoy otrasfu€ni€sde pédida.
. Adminlstreelectrolltoscon cuidado.
Itratosódlco, . Modlflquelasdosisd€ drogasadmlntstradas.
hemodlá[stscrónlcad¿bediallzarse . La dlállslspudi€rasernecesalapara€l controldé 1óhip¿rcalemia,
sobr€cargade volu'
€nt€d€spués d€la h€modiálisis,
el m€n,acldoslso alcalosts,
insul¡ciencia
carolacacongestiva.
€d€mapulmonar perlcardi-
lo debldoa Iahepadnaadmtnistra- its.o slndrome urámlco.
horas.) sepu€d€
Sl €sn€c€sárlo,
)sde la hepartna.[¿s máqulnasde
'lmeni¿seellminaIan€cesldad del H¡pertensión
'lnarlodebemantenerse en o por Deflnictón: Aproximadamente 20%de la poblaciónd€ losEUAtlenepresiónsanguÍnea
regirsers€debenadminlstrardiu- el¿vada(15% d€ la poblactón blanca aduliay 35% de la poblaclónn€graadulta)
'ltars€el usod€ m€dlcamentosqu€ . S€conslderaquela hlp¿rtenslón €scualquler€le!€ciónde por encimade 140 mm Hg Ia
preslónsangulnea sistóllcay por encimade 90 mm Hg la presiónsangufnea dlastóllca
de unamodlflcaclón
de la dosiso
por losrlño-
icáso sonexcr€tadas

lleranestar¡ndicadospard los pa-

239
 ll Mmejo d¿lPacient€ Médlúm¿nt¿ Comprom¿tido

Etiologia . Los as€ntes antlhipertensivos

H¡pdte¡s¡óne&,rciúl:En90%a 95%de lospacientes conh¡pedensión, Ia etiolosla postopeGtorio inmediatos incl
esdesconocida,aunqueel sistemanelvoso simpáücopara¿starimpliGdo. o prazosina orales, y lormas
I1¡p€t¡ehs¡óti
a.elercddo nrdlig¡o:Unael¿vación épidamente progresivade la pre-
siónsangulneacon afectac¡ónde ó¡ganoblanco.Esfatal si no setrata. Hipet tensiónpas1óperatat ¡d \e
H¡p.r¡dsjón secunddr¡d:Ocur€comoresultado d¿un proceso o condición de enfer-
m€dadseparadoial comoeluso de estrósenos,€nfermedadadrenal,o embara,o.

Evalua.ión preop¿ratoria DesórdenesSanguíne

. La evaluac¡ón pr¿op¿ratorladeberfadirigirc€a la elEluaciónde lascomplicacion€s de
la hipertensióny al statusde Ia terapia.Se deb€posponerla cirugia¿n pr¿s¿nclade
papil€dema,hemorragias reiinales,evidenciade lnsulicienciacadlaca,y agrandamlen- t a anemlasedefinecomoun hem
to cardlacoimportanteen la ádtograftad¿ tórax y cambioselecirocadiográficos. muler.Lasan€miaspuedenclasiflc
. Es importanted€t€rminarlos electolitos, creatinina,y BUN séticospara e\,€luarla tadao prodLlccióndtsmlnuidad€ g
funciónrenal. ta hipocalemiay disminuciónd¿l volumenintravascularrcsultante€n
htpotenstónortostátlcaconsütuyencomplicacion€s y pu-
de la terapiaantihipertensiva
dlemcomplicar el maneloperioperatorio.

Lin€amicntospara al .nan€jod¿ paci€nt¿$qu€ req{ieren cin¡gia

i Pactentes A:iehtortrt dio,r¡osiicodos con pro$lónsjngutleo elaposI ! ll gue
I , o / o r , o { ¡/ . ," . . ¡ ! , . ( t,\, n'i,re;o
. El controldela presiónsanguínea no esnecesarlopreoperatorlamente si la prcslón
diastólicadel paclenteesde 90 a 110 mm Hg y no extsteeüd¿nciade af¿ctaclónd€
órganosblancos.
. Se deb€monitor€arIa pr€siónsanguln€acontinuamente durantela cirugla,
. Puedenusarselosmedlcamenios lntraop€raioriam€nt€
antlhtp¿rtenslvos y postop€ra-
i ioriamente. sl €snecesario.
que9a rc.tbrN1t¡rlt)h¿r rillipe¡¡ensi¡dqr@e<tui(lendr.citugíd
L'ttciLNltt-,s
. Sedeb€manienereltratamlentoantlhlpertenslvo hasiala nocheaniesde la cirugla.
. El anest¿siólogo d€beconocerla programaclónd€ los medicam€ntos d€l paci€nte
I debidoa qu€ los ñedlcam€ntosantihipertenslvos afectanla ¡espu¿sta a los agentes

. Paraaquellospacl€nt€squetomandiuréticos,pudierásern€cesarloel potaslosupl¿-
mentarioen elprcoperatorlo (60 a 80 mEq/dpor 1 a 2 dfas.)
Pútt¿hte!rct¡ehI€nrente o que li¿¡e, ¡irxJt.¡rs¡,')rr
ri¡oj;n¡sir.orlós ¡o .ortroiodd
lúnpo nl)r n:ttttieft,n.¡rykl
. Sl la preslóndiasióllca delpaclente es mayora 110 mm Hg y €xist€evid€ncia d€
enf€rmedadcardiovascular, r€nal,o c€r€brovascular,la cirugla€lecttvadebedifertrse
hastaqu€la pr€slónsangufn€a hayasidoconholada.
. El controlpuedealcanzaGecon agentesde acciónrápidaque puedanmanteners€
postop¿ratorjam¿nte,
. Si €s nec€sariaIa cirus'ade €m€rg€ncia,€l controld€ la preslónsangulneapuede
alcanzarserñedlanteel uso de ageniespa¡enteralestal€scomo el nitroprusiatoo
nirroolicerina
adminis$adas intravenosamente.

240
 Desód€nessnslineos

. I-,osagent€s antüipertensivos que son f¡tlles duete los pefodos preoperatodo ó

ent€€con hipert¿nsión,la ettolosia postoperdiorlo inmedtatos incluyen la metildopa o diaróxldo lntravenosos,clonidina
áticopara€starimpllcado. o prazosina oral€s, y lormas inlavenos6 u orale de los asenies bloqueantes de
ápidamenteprogreiva de Ia pre-
Esfatalsi no setlata.
l€ u¡ plbc¿soo condiciónd€ €n¡er- Hipertenstónpostoperctori¿(veaCapitr¡lo12)
¿nfer¡n€dad adrenal,o embarazo.
DesórdenesSanguíneos
ualuaciónd€ lascomplicacion€s d¿
cspone¡la cirugla€n pr¿senciade
uflclenclacard'aca,yagrandamlen- lá anemlasedeflnecomoun h€matocrito(Hct)rn€nora 41% en el hombr€v 37%en Ia
cambloselectrocardtográf icos. mujer.Lasanemiaspuedenclaslflcarse
en lascategolasg€nerales
de destrucctón
aumen-
ta, y BUN séricospara evaluarla tadao produccióndisminuidade glóbulosrojos.
tlum€n intar,Escularr¿sultanteen
de la ierdpiaanilhlperienslmy pu-

r€quieren.cirugla
sión songul)1e.1
etuposI lt ll qü.|

r prsoperatordmeniesl la preslón
o exi6i€€vldenclad€ afectaclónde

am€niedurantela clrugfa,
lnthop€raibdamente y postopera-

que requleren de clrugíd

hastala nocheantesd€ la clrugla.
le los medlcamenios del paclente
af€ctanIa respu€staa los agent€s

lera sernecesario€l potaslosupl€-

r1a2dlas.)
nen hipettensló"¡ no conlrolada

t10 mm Hg y exlsteevidencla de
ar, la clrugfa€l€ctivadebedlf€rlrse

rn rápidaque pu€danmanteners€

ol de la pr€siónsanguln€apuede
€s tal€scomo €l nitroprusiatoo

241
11 Manejod€LPacient€M¿dicanent¿Comprometido

. La cirusiaelectivaPuedereal
- La an€miasignificativa afeciarála capacidad del pacientede mantenerla oxigenacióny del llci. tn administfaciónPare
' I . o l u m r . d n ! . . n p o r i e n r . ' ¿ r o d , , - l o - i o J. incapacitadoparatomatlo orall
. tjn H.i menorde 30% justificadilerirun procedimienioelectivoen un paciented¿ otra
. Estaresultade def¿ciosg€nétic
_ Puedercquerirs€de la transfGiónantesde la ciugía d€ €m€rgencia.
de globinapolipepiidicaalfa Y b
_ Los pacieniescon an€miacrónicapu€denadaptas¿a nivelesinf€rioresde Hct y por lo
(rassotalasémico.ya seaalJao I
tanto pudeno r€qu€rirla demorade la cúugiao de t¡anslusiónpr€ope¡atona. homocisotos(talasemiamayor
¡llal{!¡rnnr Fraorler.toria hemoglobinaH. hidropsfetal.o
. tn anemiade la talasemiameno
i J r - ! r 1 , f n ,i ¡ , \ : ¡ , ¡ . , j l i j ¡ . { l
la anemiapor cl€ficienciade hi
. Deb€sosp€charse la anemiasi existeuna histoliadc p¿rdidaasLrdarecientede san bizarrassob¡€los extenclidosPe
gre, pobrenutrición,fatisafácil.insestade alcohol.abusode drogas,tÉnsfusión,o. en al ialasemiamenof Un hal
en mujer€s.menstruaciones abunda¡tes.La sosp€dÉ d€ an€miatambi¿nes apro- aumentadosd€ hemoglobinaA
piadasielpacienie li€ne una enf€rmedadcróDicao una hisLoriafamiliardeanemia . Lospaci€ntes contalas€mia men
" El hallazgode h€c€sque son posiLiv¡sparasangreoculta,linfad€nopatía, y espleno de mantenimienioo especialL
megaliacon tecuencia se ve¡ con lasane'¡ias. en un protocolode iransiusion
/ i , , l / ' r ; ' ¡ r ,rii: ; r . , / , , , ' . . ri,,,, ( v e aC a p i t u l o3 ) Los pacientescon enlerm€da
causadapor va¡iosm€dicamen
. Una hematologí¡.ompleta ayudaráen el diagnósticode anemia,al igual que un
,i | ,rjirr: liil !rl¡ lrirrr:irrjrr.
extendidodcsang¡epe¡ilÉrica.Losíndiceseritrocibrios,particularm€nte elvolumen
corpuscularmedio(VCM)y elcontajed€ reti.ulocitos,son útilesen la determinación . Las deficienciasde vitaminaBl
de ld ctioLogiade muchasanemias. Además,exist¿ndelectosasoc
" LJnconLajeelevadode r€ticulocitosindicaun aumantode la destrucciónde slóbulos Tanto la deficienciade vitamin
rojoso pérdidade sansre;un contajebajo d€ reticulocitosusualment€ se asociacon tractoGl. La deficienciade vitar
disminuciónde producciónde eritrocitos perifárica.hipotensiónpostL¡f
" EIVCM usualment¿ es anormalen pacientescon delicienciasnut¡icionales, Ia ane cualesPudieranconducúa cor
mia microclticaesiá asociadacon la dalicienciacl¿hi@rro,talasemia,o €n{efmedad . t¡ confirmacióndelcliasnósti
crónica.La anemiamacrociticausuaim¿nt@ estáasociada
condelici€nciadevitamina bajode Jolatoo vitaminaB,?s¿
la absorciónofal disminuidad¡
' Otras pruebasd€ laboraioriosolicitadas dep¿ndarándo cadacasoindividual.El hie-
tro plasmálico.f€r.¡itinaplasmática,capacidadd€ iransporiede hi€ro tolal, foLato . La cirugíael€ctivadebeclileÍIs
súúco.ynivel€sdevitaminaBj, (cobalamina) se obti€n€npam confirmar
usualment€ cido a la mejoriadelos contaj¿
el diagnólico o para seguir¿l cursodel tralamiento. lidadneurolósicas que haYaesi
. Elanálisisd€ las céllias obtenidasmedianteaspiraciónclemé.luLaóseaes usadoen 100 ms,/d,debedarsepor I a
prcblemasdiagnósticos complejos.
. Presenciade anticuerposcontraeritfociiosautólogos.
,1,r,r',n, 1, 1, ! : ' r r r i r ,
. La presenciade h¿moglobinaS
1 , , r r " , r , , r , 1 ,i t r .¡ , i , , , i r r nr r 1 ) tra en 8% de losAlricanosAm€
' Esta€s más comúnmenteelresultadode pérdidacrónicade sangrey constituyela na eritrocitariade¡ectuosa y re!
" Los pacientes homocigóticos P
causamás fr€cuentede anemia.Elsangrado€n eliracto GIy las menstruaciones
voluminosasconstituyenrazonescomunespara tal pérdidasanguinea. mia signilicativay tienen ePÉo
. Los rasgossobresalient€s del diagnósticoson Lapfasen.iade anemiamicrccitica, d¿ pequeñosvasos Por los cum
baja ferilina pLasnáiic¿.y una bu€narespuesiaaltratamientocon hi€rro. en las áreasd€ isquemiae inla
- El tlatamientocon 250 mg de gluconatof€rrosoy 250 mg de ácidoascórbicodos ci¿ntesuslLalmente su{r¿¡de Ja
vecesaldí¿g€n€r¡lñeni€ propórcionala normalización delHct dentrode 2 m€sesy años Los facioresprecipitante
de los d€pósitosd€ hiero dentro de 6 mesessi la causa de la infección.Las infeccion¿sbac
el reabasiecimiento
pérdiclade sansreha sidoideniificaday conbolada.
242

cient¿d€ ñantener la oxigenacióny
ientoel€ctivoenun paciented¿ oka
€ a nivelesinleriofesde Hct y por lo
? transluslón preop€ratoria.
a d¿ p¿rdidaagudareciented€ san
Lol,abusode drogas,transfusión, o,
Pechade an€miatambiénes apro-
a o L¡nahistoriafamiliard¿ án€mia
€ oculta,linfad€nopatia. y espleno-
'ósticocl€ an€mia,al igual que un
:itarios,particularmeni€ €l volumen
:itos,son útilesen la deierminación
n@ntode la d€strucciónd¿ glóbulos
culocltosusualm€ntes€ asociacon
1 deticienciasnutricional€s.la ane-
le hierro,ialasemia,o en{efm@dad
sociadacon deJiciencia d€ vitamina
rán de cadacasoinclividual.El hie-
¿ transpofi¿d¿ hierfo total, Iolato
Llmenles¿obiienenparaconfirmar
ación.le m¿dulaóseaes usadoen
Lcrónicade sangr€! constituyela
€l tEcto GI y las menstrua.iones
presanci¿d€ anemiamicrocítica,
I iratamieniocon hi¿fto.
y 250 ms de ácido¿scórbicodos
,acióndelHcl d€ntrode 2 mesesy
ntro de 6 mesessi la causa de la
. tn cirusiael€ctivapuederealizarsecon seguridadconsecuiivaa la normalización
d€l Hct. La administraciónparenieraldehiero estáindicadasólo si el pacienl€€sta
incapacitado para iomarlo oralm¿nte.
. Estatesultad€ delectosgenéticosque previenenla siniesisapropiadade lascadenas
de slobinapolip€piidicaal{ay betade la hemoslobina.Los pacientesheterocigoios
(rassotalasémico,ya seaalfa o beta),usualm€ntetienenanemialeve.Los pacientes
homocisoios(talasemiamayot usualm€nteti€nen aneñia s€\r€rajenlemedad de
hemoglobinaH, hidropsJetal,o an€miade Cool€y.
' La anemiad€ la tal6emia menor esdel tipo hipocrómicay microciticaque dijierede
la anemiapor deficienciad¿ hi¿ro ¿n la apariencjade €¡lrocilos de formas más
bizarrassobrelos ext€ndidosperiféricos.EIVCM €s bajo,pero la feÍritina€s no¡mal
€n al talasemiam€nor Un hallazsode laboratorioútil €s la presenciade nivel€s
¿umentados d€ hemoslobinaA y F en €l pacientecon el rassode b€tatalas€mia.
. Los paci€niescon talas€miamenor usualmenteno requi¿¡enuna ierapia p€riop€ratoria
de mant€nimientoo especial.Los pacientescon talásemiamayor usualmente€stán
en un protocolode transluslon€sy pudi¿ranrequerirtransfusion€s pefioper¿torias.
Los paci€nt¿scon ¿nf€rmedadde la h€moglobinaH son susceptibles a hemólisis
causadapor variosmedicam€ntos.
,,h.,,,r' !rrii,l)l)ii,r,.,¡
. Las deJiciencias de vitaminaB , o folato puedenpfoducif anemiaslevesa s¿v¿ras.
Además,exisiendelectosasociados¿ la producciónde sranulocitosy plaquetas.
Tanto la d¿fici€nciade vitaminaB[ cono de {olato pu¿denprcducircambiosen el
tmcio Gl. La defici€nciadevltaminaBL lambi¿npud€producirn¿uropatias centraly
p€¡iférica.hipotensiónpostural,y disfuncióntanto de vejisacomo d€ intastinos,las
cualespudi¿ranconducira complicaciones poloperatorias
. L¡ conlirmacióncl€lcliasnóstico usualmente s€ hacemedianieel l1¿llazso
d¿ un niv¿l
bajode lolato o vitaminaBLrséricos.La pruebade Schillinsse usaparadocumentar
la absorciónoraldisminuidade viiami)raB, qüe ocLtrr€en pacj@nt€s con anemia
. La cirusia¿lectivadebeclif€rirsahastaqü€ l¿ terapiaoral o parentaralhayancondu-
cidoa la mejorí¿de loscontaj@sde c¿lulasblan.¿s y pla+Letasy de cualquleranorma
lidadneurolósicasque hayaesiadopresenleporalmenos 6 meses.L-avitaminaBL,,
100 mg/d, debedareepor 1 a 2 meses,y 1 mg/d debedafsepor unos 1 a 2 m¿s¿s
. t-a presenciade hemoslobinaS, un .Lesorden aLrrosómicodominantequ@se encu¿n
tra€n STodelosAfricanosAmericanosen losEstadosUnidos, produc€unamembra
na eriirociiariadefectuosay r€sultaen ¿nemiahemoliticacrónica.
. t¡s pacienteshomocigóiicospara€njelm€daddrepanocítica usualmente ti¿n€nan¿
mia signiticativay tienenepisodiosdrepanociticos agudosresullandoen la oclusión
de pequeñosvasospor los cúmulosd€ drepanocitos. Estosepisodiosimpl¡candolor
en l¿sáreasde isquemiae infafto, particularmente en pulmonesy huesos.Los pa
cient¿susualmente y nueren entr€lasedadesd 20 a 40
sufrende fallamultisistémica
años.Los factoresprecipitaniesincluyenhipoxia.deshjdratación, estÉs.anestesia,
e
infección.Las infeccionesbact€ri¿nas, confituy¿ la causaprincipalde mued€ en
243
-ll
11 Manejo del Paciente M.,licamente Conprcnetido

niños pequeñoscon €nf¿rmedaddrepanocitica.El sindrometorácicoagudo es la

causaprincipalde mue¡1een niñosmayoresde 10 añosde edad.
. El manejo perioperatorio incluy¿ evitar los factores precipitanies v el mantenimi¿nto ¿strés,cirugía,uso de drogas,
del balanceelectrolítico. Los pacientes usualmenteson tratados medianie suplem€n' ¡ ,lir j¡r i l., ¿l\: D¿b¿diferirse
to de ácido fólico. La transfusión para alcanzar una hemoslobina de 10 g,/dl esta l¿ucocitarioelevado.
indicadaen el preope¡atorio.
. ELiratamiento de lascrisisdrepanocíticóincluyeelmantenimi¿¡tode lá hidratación:
adminisbaciónde oxígenoy anals¿slcosrobs¿ruaciónen buscade infecciones/ ¡ i,;,l,jr,',rr,'1,,:Laleucem
in{arios, incluyendo el sindrome torácico agudo y ev€ntos agudosdel sistemanervio- en los niños, pero tambiénse
usualmentese ve ¿n los adulto
d¿ másd¿ 30% de blastosen (
Eritrociiosis . r , ' i i . r , i , r , , ¡, r r r k , I L o s h a l
con leucemiaagudaestánre
. Estaes m d€soden mi¿loproli{erativoen el cual dist¿ ma sobreproducciónde ¿ritrocitos, cirugia€lectivadeb€ diferirs
curadoy no estánrecibiend
leucocitos.y plaqu€tasOcufen incr¿m¿ntosimportantesde la viscosidadsanguinea
precaucióncon respecioa l¿
cuandoel Hci es mayora 600á.Los pacientesesián€n riesgode lenómenostromboe
duranteel periodoperioperatorio demorars¿hastaque el con
mbólicosy h€morragia,particularmente
. tá t¿rapiade mani€nimientoincluy€lalleboiomía.y el so d€ agentesmielosupresores, ¿xceda1,000/dL.
incluyendola hidroxiuria,inteflerón- alfa,y anasrelide r I i . , r i , , ,rrr r r l , r i r " . ¡ , ¡ r i l l
. El tratamientopreoperatorioconsist€de fl€botomiaspara r¿ducirel Hct a menosdel tos más viejos.La liniocitosisc
50r)1iy el uso de 32P, un asentealquilante,o anasrelidepara reducirel núlmefode " L i , \ ¡ r , i,i , r , r, ¡ i , , , , .a t i g u a
plaquetas.Usualmentese necesita4 a 6 s¿manaspara alcan,arvaloresaceptabl€sSi relacionadocon el nivelde t
no se pued€di{erirla cirusia.la r¿mociónde sangre,separaciónde células,y ¡€-inJu
sión de plarma reduc€rápidam¿nt€elvolumeneitrocitario i r r i , , r , . , J. , l i ' , i . r r , ,ir E s t a s o
. La administraciónde plaqu€iasy plasmafr¿scocongeladose usa para controlarel
to del t€jido linfoide.S€ clasll
sansrado.La h¿parinase usapara controlaflos eventostromboembólicosLa dinámi gen¿ral,la sángreperitéricac
ca cafdiovascular €stá af¿ctádapor la policitamiav¿ray pudierarepres€ntarmucho variedades d€ la enfe¡medadti
problemasdurant¿la cirugla. . l i , , . , , , l i r , r r r . r i i ,D' :e p ¿ n d
@nfermedad de bajo srado p
¡i;1:rx itaais s{a {Í!J¡ri¡ gfa sobr€paci€ntescon enl¿
. Tieneuna variadadde causas,incluyendohipoxemia,enfermedadfenalcon excesod€
alcanzadola r¿misión.
crónicafesultanted¿ltabaquis-
producciónde eritropoy€tina.carboxihemoslobinemia
i . i l ' r , ' , , r , ! l , l i l , r i r r ' i i rN: e o
. Exc¿sod¿ €riirocitospudieraremovers€antesde la cirugiapam disminuirla posibilidad medadestácaractefizada por
d€ €ventosiromboembólicos. Sin embalgo,laanf@rmedad subyac¿nteas prcbableque R€ed-Sternberg. L¿ enfermad
caseotrascomplicacion€s. enfernedadde Hodgkinusuak
gangliosadyacentes.
. I i , . . i , . , r , I r, , r , , , , D a p e n
Dasórdenes t¡lucocitarios
terapia.Un pacienteen r€m
¡\].rl){r¡rr:¡,_ La neutropeniaes primariament¿una disminuciónde los granulocitos ancimadelnormal.
ac¡ivos(coniajeabsolutode neuirólilos.)Un contajenormal €s 1,000/dL en el plimer l r ' l ' . r ¡,.r), r , r , 1 l l i i , l\" r , , ¡ i ' , ; , r i . , 1
año y 1,500/dL después.Si elcontajeesmenora 1.000,/dL,elpacieniees suscepiible den la médulaóseay ocurren¡
a infeccion€spostoperato¡ias. Sedebedilerirla cirugíaelectivahastaqu¿la caüsad€la co mássobresaliente en amba
disminución d€l contaje sea identificaday tratada,o hastaque el contaje
leucoc¡tario tambi¿nalmieloma.
l¿ucocitario fesresea lo normal.La neuiropeniasevera(CAN < 500/dL) pr¿disponeal . l i ' , , , x , , j , r , l r , ) , , , ,D : €pend
pacientea infeccionesque amenaranla vida. nia. L¿ hipercalcemia y sín¿
cirugia.

244

El síndrone torácico asudo es la
5 pre.ipitant€sy elmantenimienio
€ son tratadosnediantesuplemen
una hemoglobinade 10 g,/dl está
el mantenimi€ntode la hidratación;
vació. en buscade inlecciones/
eventosagudosdel sistemanervio
I una sbrep¡oducción de eriirocitos.
)ftantesde la üscosidadenguinea
Lenriesgode lenómenostfombo¿
penodopenoperator'o.
el usode agentesmielosupfesor¿s,
rs para reducnel Hci a m€nosdel
greliclepara reducir€l núm€ro de
ara alcanzarvalor€saceptabl€s. Si
€, separaciónde células,y re infu-
)ng€ladose usa pafa conlrolaf el
ntos trombo¿mbólicosLa dinámi-
/era y pudierafepresentarmucho
), €nlefm€dad¡€nalconaxcesode
nia crónicaresultanledel tabaquh-
iirugíaparadisminui la posjbilidad
nedadsubyacent€ es probabl€que
r disminuciónde los granulocitos
normal es 1,000/dL en el prime¡
000/dL, elpaci¿nieessusccptible
jía electivahastaque la causade la
Ly iratada,o hastaque ¿l coniaje
rra(CAN < 500/dL) predisponeal
Dgorde.e' enqur¡€os
t-
1.,,,,,,.r n1ú ,:1. ,.,r,,:Inctuye¡ la infecciónaguday crónica.
estés. cirugia,uso de drogas,y desórdenes ¡eoplásicos.
r r ii ',i: Debe dil¿rirsehastaque se haya determinadota causadel contaje
leucocitadoelevado.
r ,: ',,.i , l,': La leucemialinfoblástica aguda(LLA)esla ¡náscomúnd¿tasleuc€mias
en los niños, p¿ro iambiénse v€ en el adulto.La leuc€miamieloideasuda(LMA)
usualm€nte se ve en los adultos.Eldiasnósticos€ hac€sobr€la bas¿d€ la presencia
de másd¿ 3070de blastosen el exañen de Ia méclulaósea
. rr r.., ,iilir ' r¡ .,: Los hallazgosclínicosy ¡iesgoquirúrgicopara los pacienies
con l€uc€miaagudaestánr€lacionados co¡ el niveld€ fallade la médutaósea.La
cirugiaelectivadeb¿diferirs€hala que el pacienteent¡e en remisióno ha sido
cufadoy no estánrecibi€ndot¿rapia I-o cirugiad€ ¿nergenciadebehac¿rsecon
pr€caucióncon respectoa la inf€ccióny elsangrado.Si es posibl€.la cirugiad€b¿
clemorars€ hastaqu€ el coniajep€rit¿ricoabsolutode granulocitosaciivos(CAN)
crceda 1,000/dL
,¡',1 )¡ : I i , , . , , , ¡ r i i r , t : U n a e n f e r r ¡ e d aIde n i a m e n tpef o g r ¿ s i vdae a d u l
los másviejos La liniociiosisocur€ y la ñédula óseaestáinliliradacon ]i¡focitos.
¡€lacionadocon el nivelde fallade ld m¿dulaóseay la €f€ctividadde la terapia
i r I ' , . r r . , l , r l . r r t r , E s i a s s o n e o p l ¿ s i aq su eu s u a l m e n ct ¿a u s a u nnagrandámi¿n
to cl¿liejidolinloide.Se clasificanen tajo g¡acloy alio gr¿do.Aunque,como regla
general,la sangreperiléricadel pa.i¿nic ro contienecélulascancerosasjalgunas
v J " i c d ¿ d cds. L ¡ n f p r m € J d lt r . n n . n . , t . , , . . ¡ r
i, ': Dependede la €xrensión.Lc "
la enlcfn€dad.Los paci€niescon
€niefmedadde bajogradopuad€ntolcr¿rla cirusia€iectiva.Sin embarso,laciru-
sía sobr€pacient¿scon en{erm¿cLad ¿c alto sradodebediferirsehastaque se haya
alcanzadola r€mis¡ón.
) ) ¡ :,, ,t tl I i ¡ i,:rr, Neoptasias que surge)rdc tos gangliostinfáticos.La enfer
medad¿stácaracterjrada por un tipo cchrl¡¡¡c nr¿cróf¿goconocidocon c¿lulade
R€ed-Slernbers. t¿ enfermedadtjene dos pi.os €iarios, 20 años y 50 años. Lá
enfermedadde Hodgkinusualm¿nle swsa eDuDáfeade gangliosy sediserninaatos
gang¡osadyacanres.
. i i ' i ' . i , , , , , , r , ' . , . : D e p e n d e¿ c l a e t a p ad e l a € n f e n ¡ € . l a dy l o s e J e c l o ds e l a
t¿rapia.Un pácienteen ramisiónno presentaun riasgoquirurgicoimportantepor
encimadelnormal
irl ¡ 1,,. ! . ,, ,, ,I / ,i ,i. , ' r . ' ,. I,,, : , ,I .r ,r I , r . ,',: Ambasmalignidades inva
clenla médulaóseay ocurrenprim¿ri¿i¡€nteen adultosmásviejos El hallazsoctjnj
co mássobresal¡€nte en ambases la anemia.Eldolor óseoe inleccionescaraciarizan
tambi¿nal mieloma
. r:¡. , .i i,,,, r, ,, Dependedelgra¿o de anemia.neutropenia,y trombocjtope-
nia. La hipercalcemia y sindromesde hipeNiscocldad debencoregnse a¡tes de la
1l Man€jodel PacienteMédicament€
Comprometido

Desórdeñes Plaqu€tarios sor¡i.Dcs Pl¡qrcl;¡tioi cúalitati

Las causas.onunes de trombocitopeniacaendeniro de tres categorias:disminuciónde .rr¡,rí.,. f.r 1'\i¡rl¡'rr¡nE ¡
la p¡oducciónde plaquetas.
d€stiucciónplaquetaria acel€rada, e alnacenami¿ntoespl¿ni menie l€ve Es autosómico domin¿
co aumeniado. La destrucción de plaquetas puede subdividirsemás aún en inmune y no a las hembras.En esia enterm¿
inmune. Ln c@gulaciónint¡ávasculardiseminaday la púrpu¡a trombóiica trombocitopénica necesarioparala adhesiónplaqu€
son ejemplosde trombocitopeniano inmune. La púrpuratrombocitoPénica idiopáiica gradoexc€sivoesvariablede paci
(PTl)y la trombocitopenia
inmuneinducidapordrosas son ej€mplosdetromboc¡top€nia aspi¡i¡ahaceque €lsangrados¿a
. rr i, r¡¡¡r,.,: Pued¿hacers¿m(
¡a::r'gÚa lrDmho.¡t¡)P¡:ui¡i ki¡opilic¡ {¡}Ili diani€ la evaluacióndir¿ctade
' En esiaenf¿rmedadautoinmune,elaniicuerpolgc se une a las plaquetas.La desiruc nrediciónde la actividadd€l cof
ción de lasplaquetasocurreen €l bazo.En niños.l¿ PTles usualm€nteprecipitaclapor parcialde tromboplastina(PTI)
una inlecciónviraly es auto limitada.En adulios.pu€d€ser crónica. pruebasde agregaciónPlaquet
. Los pacient€susualm¿nteson asintomáticos exceptopof la manilesiaciónde sangta_ . I ' , r , , r r i , . r i 1L
r :a a d m i n i s t r a c
do. Los contajesplaqueiariospudieranser m€¡or€sa 10.000,/dL. dos,es el traiamientoParalos €
, Si el sangradoes problemático,el tratamientoiniciaLm€nt¿es con p¡eclnisona irare€aniesde la cirugia Cada
. La espl€n€ctomia es eltr¿i¿mieniod¿finitivoy ¿susualmente necesarioen los adultos. del Iacto¡VIll en 3oloUn nive
La t€rapiacon pulsode dexametasona. terapiacon pulsosde ciclofosfamida,danazol, cleciiva.La duracióndel tiemp
e inmunosupr¿sión a bajasdosispuadenusarseen paci¿ntesque no des€anuna €spl€- ac€t¿iode desmoPr€sina (DDl
nectomiao son rehactarióspost€riora la espenectomía. Todos los pacientesdeb€n WillebÉndtipo L ElAcido ePs
inmunizarsecon vacunasneumocóccica.haemophilusinflu¿nzae,y meningocóccica
ant€sd¿ la espl€n€ctomía.
I)csirrdenes de la Coagulaciót
/ " r , ' , , , r , , r ' 1 r . , ! ! " , r i r ir r , i r ' I I i | , , . i r ¡ ¡ L , r r . ] | , 1 ! , r J i i , , ' , ,| ,r ,1r 1r i1' r, l
. EsLas son causasno inmunespoco lrecu€ntesde t¡ombocitopenia. Ambasenlerm€_
dad€sson an€mi¿smicroangiopáticas asociadascon hemólisisy trombocitopenia. ,l ir, 4, Un desord¿nher¿dit
Los bambinosmicroangiopáticos puecl€v€rse€n la mucosagingivalde algunospa coasul¿ciónes deficiente Los va
cientescon PTT. Icrmedadpu€deocuffir en las he
. Aunqueunabiopsiagingivalpudiera sersolicitadaparaayudaral diasnósticode PTT, . CrLandolos nivelesdel factor Vll
la utilidadde un diasnóslicopositivo¿s bajo. El manejoincluyeel intercanbiode rnúltiplesephodiosde sangrado'
plasmacomo la terapiaprimafia. músculos.Los nivelesde factorV
y bs nivel€spof encimade StIi rr
. Lln conlajeplaqu¿tariod€ 100,000,/dL€sconsid€rado ¿l niv€lpor encimadel cualel . El PTt usualm€nL@ esiá elevado
pacientecon sangradoexc€sivoa menosqu@estánsigniticativamente estr¿sados. lieñpo de sangriausualmenleso
Los contaj€splaqueiariosm€noresde 50,000,/dL estánfr€.uentementeasociados i't'r,¡1,',',,r1,i,:1,
con un incrementodelsangrado,mientrasquecontajesmenofesa 10,000/dLestán ' Estoclepend¿ de la severidadd
asoci¿'ioscon sangracloespontáneo. Pam pacienlescon eni¿rmed
. La cilugia el¿ctivapara pacientesqu€ estánirombo.itop¿nicosdebedilerirsehasia
cirugiamaYor,se usaelconc¿n
que se hayadet€rminadola causay se hayacorr¿gido. nivaldel faciora 50rli si el Pac
. Se deb€n ¿dminisirartranslusion€s d¿ plaquetasa aquellosqu€ requierencirusía a sometera cirugía DesPués
urgenle o d€ emersenciapara llevar el contaje plaquetarioentr¿ 50,000/dL y nranti€naen 50% Por 7 a 10 ¡
100,000/.1L.Cadaunidadde plaqu€tasresultaen un increm€ntodelcontájeplaque- . L¡ vida m€diad¿llacior VIII ¿!
tario totalde apfoximadamente 10.000/dL. Una inlusiónde plaquehsdebehac¿rse dos vec€saldía.
1 a 2 horasaniesd¿ la cirusia . Los pacientescon enferneda
¿ cirugiamenoseslr¿sanLe, PU
. E¡ sitLracionesaún menoss€v
holas.y/o ácidoepsilon-ami

246
 Desórd€nessangu'neos

),.1.r,.'i r)l¿(¡¡'¿t¡rio5 cúa!ití¡llv's

más frecuenteiusuaL
disminuciónde
tro de tr€s categorías, 1 i.i, !', !!iil.i¡i¡'1: Eldesordende coagLilación
lo hnto afecta ianto a los varon¿scomo
a.ele¡ad¿,e almacena¡ni€nto espléni .-tn' . " ' lnue i ; ; ; ; ; " r ' dominanie v ;Por
: b " E. -auto.¿-i.o 't
subdividirsemás aún ¿n inmuneY no '-"o"o o , ' " v o aw r ' " o r " n d ' - v w a r ! " d r € '
" l o d o" ' r u o ' o t l ' d
¡púrpuratromboticatrombocitopénica ,, r , or ¿ r ¿ ' n l " q , €" i - n o r m ' l ' r " l ' n r n ' r
"' " u h e " ó n plciente
á" a paciente e incruso €n er mismopacient¿La
pú¡pura irombocitopénicaidiopática n.;;;"j- ;;;il
)sasson €jemplosde trombocitoPenia asptri¡¿haceque el sangrado sea peor
oL.d VIILom,_
. . P u a d e ' d ' e ' r ? m ' d ü rr¡1 d F r uL " d 1 1 9
.¿a,.,".vdu".ioa d:,e.,d@L "oh".¡ jr"¿.r:i;;;:.:
del
mediciónde la actividad co{actoristocet .#.T:liil:
gG se une a lasplaquetas.La.l¿struc- Las
prorongados
esiáperosi€mpre
. la PTI es usualm€nte
PreciPitadapor r"'ii"i á"i'.i.ü"tiáii ;. tpfi) usuarmente
noconc¿nira
. lY::,* ::m:";l,llt:"f i:";':"Jl1i:1,.'p,asmá,icG
repto por la m¿niiestación
d€ sangra
)r€sa 10.000,/dL. , o .¿ , , o , o . p n LFo, ü. . " 0 , . . r ,+* , , . , , d " , " j : " ; " : ij : l l :
Cadaunidadde cri
l.as€ ani€sde la cirugía. lj,:l
)icialme¡iees con prednisona. antesde la ciLrgia
l"ii""i.. vil :ri:u" de al menos50't' cs d€s¿able
s usualnentenec¿erio en los adultos "" "ivel sangna 'orugido 6 entre 8 v 12 hoÉs El
da¡a,ol, elecliva.La duracióndel tiempo d¿
:on pulsosde ciclo{osfamida. la enf€rm¿dad de von
rn pacient¿squeno d¿seanuna ¿sple_ 1""*i. a" ü.."..',; iDDÁVP),3 ug,tfr' es útil Para tam'
ffiü;J;;;i. Éi;.;ñ'"p"r.*".¡'i--p'r" 4 s vo c/4hrs
tamicar)
nectomia.Todoslos pacientesdeben
ophilusinfluenzae,y meningocóccica

I)csórdenes de la Coagulación
. ¡ , l , ' a r ,r ¡ r ' , I ' L , r r , , r , i i l / r l i r
d¿ trombocitopeniaAmbasente¡me_
das con hemólisisy bombocitopenia , U n d , o r d " r n e r " d i "i o r ' orqo X l u'l'rL rorVlllJ"lr
en la m¡rcosagingivalclaalgunospa | [n1 ''" |'o' r'trqlreLr(n
o . , l u , '' o a ' d " r ' F n . L

ada para ayudar al diasnóstico cl€F"I-T,

con
severa
aenrerme.,ad
. F:ffi';iiT$:::T¿i'::,sffix'J;i,,,*, odtr,c
El manejoincluyeel intercambioda
il*l'*h'.{;* i¡ia!'.;]iiri:fi"":,i?i*:¿:'
ij,:"[1ffi "1ffi:1;
¿ 51I relcjanLr¡ c¡r'r¡rd' leve'
v 1,.' rlr"l". p.. *"'." qrc el ticmpo cle prolrombina(PT)v el
. I:l Pl-l_usualmenl¿esiá elevacLo mrcntr¿\
el nivelpor encimadel cualel
rsiderado
e €sténsignilicalivam€nleestresados. ti€mpod€ sangriausualmenleson norm¡lcs
0,/dL €s1ánfrecueniem€nte asociados
¿conlajesmenór¿sa 10,000/dL esián : ;U ,#;;:;i: :"""'iciacr deraenre!¡rc¿a.r o anticipado
acluar
v 'rcrsang*do
p"'"pji""".*^ "*-".*rd.:":t';-tTiüil',lli'!"1i";"[,1lfiifi
:il¿:
debecliferirsehasta
rombocilopénicos
.,l,liiJ,xxil;'jiil,iiiliii:Hi':ffá1.":.*-.. . "'00)1 seva
sie,pacienie
ta ¿l
inicial'
dosis de
paciente mavor
cirusia se
leias a aquallosque requi€r€ncirugia ..."i". ' ln'gr" o*p;és d€
riaje plaqu€tarioentre 50,000,/dL y "maniien€
en 50%Por7 a 10 dias
deb€ha'¿rce
. ü"á" ."d1" la l'i"". vlll es12 hor¿spor lo t¿nto elreemplazo
aen un in.remeniodel contaj€plaque
Jna infusióndeplaquetasdebehacerse dosvecesal dia.
ld¡n r'' o'n"t t
¡1' o 'drqr"do ooue+'" ¿
' lo.n..rnlP' o. n¡-T
:,.i,",
;;. "-.":lj,:itfiñ,¡:;i ,q"q"o.zq
aún menosseverasse pue
. En situaciones
Li'li.,¡Ji"i¿. #rr;;:aminocaproico 4 s vo c/4hrspors a 7 'rias
(Amica¡)

241
I

¡aÉod.lP-. v,¿.",",4.o 'o.rdo

i , .. i ¡ ' : Ptredepresentarse de una forma simila¡a la hemofiliaA: ambasprodu para que produzcaanticoagula
c€n una prolongaciónd¿lF fL tá pruebade IactorIX se usaparadisiinguirla hemo pacieniede t¡ansplantecardíac
filia B de la A, paE apdar a ciasilicarla severidadde la enl€rñedad,y para calcular los cualess€ espera€lsansrad
y segulrla terapiade reemplazo.
Lá aspirina af¿cta ireveFiblem(
" La hemofiliaB se tratacon concentraclos de {actorIX La üda mediad€lfactor lX de su dc.iónes nediantela inhi
es 18 horasrpor lo ianto. el feemplazodeb€ administrarse cada 18 horas Los t€sapafecensermássensibles
nivelesd€l lactor a se¡ alcanzados son similar€sa aquellosd€l faciorVlll Ant€sde la .irugía, el paciente
. Los concentfados de {actorlX contienenotrosJ¿ctor€s quepudi¿ranproducirtlom Lns drogasanti intlamatorano
boL r, . p'] y..Le u . i..a oa ' ujdo¡ pl¿qrLeiasy tambiéndebensus
p¿ctoa los Pacientesen quienes
i : : ;. i - : i - ; :. :i :;, , :r . . :, :.,. ,.-"- Son raras.S¿ usan el plasmalresco cong¿ladoo
El sangradoPolop€ratorioden
crioprecipitados para el re€mplazo.

ü l r . F , t d ' r \ ¡ i . l r l _ ¡ i¡i ' ¡ , 1 . a ¡ -, l ] . ' , ' , , r ' ! : , . : , , , : , . . ji . ¡ . r , j : : , t r . , i r ; 1 . , !i i i

, !,-;.i. .:. .r i . ,.- r.-, El hisado es ¡espons¿blepor la producciónde los factores tos subyacentes, incluyendola
dependi€ntes d€ la vitaminaK n. Vll, lX, X El hísaclotambiénproduceel faciorV Un¿ ¡icran causardeposiciónampl
defici€nciade eslo5fadof€s caus¿¡áque el PT !r P'l"Tse p¡olonsu€n t¡ cnferm€dad no de {ibrinógenoy lactor€st
hepáticasevelatamblénpLdic¡¡ re5Lrltar en defectospl¿queidrios,
lo cüal€mP€ofalas desdesitiospoLenciales, PaticL
de los f¡.lores de coasulación r . . , , r . : D u r a n tl€a se i a
ano¡maliclacl€s
i t. :' : p¿ratratar elsangrado¡€sulta¡iedeltraLrñay la cirugía.o la presenciadeldímero-D.ifi
p¡ra prcpararaLpacieniepara ctugía, es m€jor usarel plasmalrescocongelado. productosde degradaciónde
Elvolunren.LcIlui.[, prLdi¿ra constituirun probleña Los conc€ntradosde laclores los conlajesplaquetarioses
dependienles de la vitaminaK (Konyne)son y estánrecomendacLos debidoa que PTT eslánaumentados, Y lo
I ,r , ' ,, ' : lncluyela r¿m
no contienen{actorV y pudieranproducirtrombosise{cesiva.La vitaminaK no
produciráningunarespu€staa menosqu€ el pacienteeslé deiici¿ntee¡ vitamina portc, y tratamienlocon her
K

. La war{arinainiarfierecon la capacidaddel higadop¿ra producúlos lactorcsdep¿n Enfermedades Endocr

clienlesde la vitaminaK II, Vll, lX. y X.
' La prepa¡aciónde la cnugi¿n¿c¿silade una decjsión.on rcsP€toa síes o no seguro
$Lspeñd,?r la ierapia anticoagul¿nle. Si s€ pueden6p€nder l¡ icl¡pi¡ anlicoagulante,
sc .lebeparareLCoumadin2 a 3.Liasant€sclel¡ cirusia Se dcb€oblcnerun PT ¿nles
pu (1,,l¡ pobl¿ciónAmericana.haci
dc la cin gía. Las extaccion€sdent¿lessimples,si son relaLlvam€nle atraumálicas.
con el PT en 14 a 16 sesl12 ses(control)(lNR< 4.)En una emergen ,!¡n¡o se clLi.laa Pacientesdur¿
did¿n realizarse , , , . , : l - ad i a b e t em
s ellilL
cia, se puedeadmjnjsirar10 a 20 mg de vilamjnaKvia intralenos¿.lo cualempez¿rá
,,vrnascs mayora 130 a 140 tr
a rcv$Lir los cl¿ctosdel Coumadinen 12 a 24 hoEs El pl¿sm¡ ftescoconseladoserá
r.¡rj.r se reconocaPor Prjmera'
elaclivoinr¡ecliatament€.
. Si l¿suspensión de la terapiaaniicoagulant€ vaa colocaral paciente€n peligrodelener rir cldiagnósticode di¿betesme
- ¡ Se reconocendos tiPosde
un episodloirombóiic. o ambólico,se puedausarun r¿gim€nde h€parina-Coumaclin
J.pcndieni€)y tipo 2 (anteriorr
En prepara.iónparala cirugia,elp¿cienied€beparade tom¿i elCounadin 2 a 3 días
heparinasecomienzaen elnromcntode la admisiónyse .on mdlrorffecuen.iaen Pacien
aniesde sef hospit¿ljz¿¿o.l-a
r' !c cn adullosy constituyeuni
continúa¿ madi¿¡ qrLclos efectos.lelCouma¿inse cstánr€vntiendo.La h€parina¿s
luegosrspe¡di.laen ali¡¿ñ¿ir¿d¿ l¿ cirugia.Su vidame¡i¿ da 4 horaspermitiá que la
cirugiaseafe¿li,.r¿a4 a 6 horasdespuésqüe se h¿dete¡idola heParina.La adhinisira_
ción ¿e heparinasecomienz¿nuevahent€cuandosesientaseguridadcon tespectoa la
heridaoper¿torj¿.S€ r¿instalaelCoumadincon elconocimientoque tom¿rá2 a 3 dias

244

imilar a la heñolili¿ Ai ambasprodu-
ctor IX s€ usapa¡adistinguirlahemo
dadde la e¡f€rm€dad,y paracalcular
tacior IX. La vida mediad€l factorIX
)e administraBecada 18 horas. Los
r€s a aquellosdel factorVlli
r facto¡esqu€pudieranprodLrcir trom-
usan el plasmafresco congeladoo
e por la producciónde los factores
rdo tdmbiénproduceellactorV. Una
PTT se prolonsuen La enfernedad
los plaquetarios,
lo cual€mp€oralas
resultanted€l traumay la cirugia,o
,jor usafel plasmahes.o conselado
blema.Los concentrados da factores
y estánrecomendados debidoa que
ombosis€xcesiva.t¿ vitaminaK no
pacient€estédelicienteen vitamjna
lo para pfocLucir
los lacioresdepen
lión con r€sp€toa sí es o no seguro
suspenderla lehpi¿ anlicoagulania.
:irugía.Se cl€bcobienerun PTanles
son relaLivamenteafaümá1i.as,p!
(conirol){lNR< 4.)En una €mersen-
K vía intravenosa,lo cuaiemp€zará
ras El plasna lrcscocongeladosará
tocar alpacicnleen peligrode tener
t'n fégiJnende heparina Coumadin
tr¿ de tomarcl Coumadin2 a 3 dias
a ¿n almomenlo de la admisiónyse
rc estánrcvirtie¡do.La heparinaes
la m€diadc 4 horaspermitnáqu¿la
.letenidola h€parin¿.t¡ adñin¡tra
s€sjentas¿gLfidadcon resp€cioa la
conocimientoque iomará2 a 3días
Enf€rn€dades
endocrinas
' .r¡ qle p.oduzca¿nticoagulación.EsterÉglmenpued€usars€,por ej€mplo,para un
'r:.¡.nte de tlansplantecardíacoquer¿quierede cnugiaoralu otrosprocedimientos
en
.¡j cu¿lesse esperael sang¡adoy pudieraser p¡oblemático
1., ¿spirinaa'ect¿irevereiblemente a lasplaquetasdurantetodasu vida Elmecanismo
de nLa.ció¡ ¿smediantela inhibiciónde l¡ ciclo'orige.¡s¡ plaquatari¿.
Ciertospaclen
iesaparecensefmáss€nsiblesque otfosalos electosdela aspninasobrelasplaquetas.
Anles d€ h cnug¡¿,el pacieni€no debetomar aspirinapor 1 semaDa.
L¡s dlogasanti inflanatoriano esteroideas {AINES)¡fecl¿ránde man€rasimilar a las
plaquetasy tambiéndebensuspend€rse. Estoes pafticuLarr¡ent€ impoftantecon res
p.cto a losp¿cientesen quieness€planilicaunacirugiade laarticulación
tempofomaxilar
Els¡ngr.rdopostop€ratorio deniro de estaaiiiculaciónpudi€raconducira conrplicacio
i,;:::,:.,i,;r_:I..Irii.i,ri..:,,,,i,:.:;,ii:r!,Unnúme¡odeenferm€dadesoeven
tos mbyacenl€s.incluyendola infección,trauma.cáncer,y €nfermedadh€párica.pu-
djerancausardeposiciónampliad€ fib¡inaen la circulaciónmicrovascülar, con consu
o de librinóg€noy {actoresV VIl, y Xlll Subs€cu€ntemente, el pacientesa¡grará
. d ¡ J t l p , r p nj o l o t ¿ r j , u l d r n , , t , q . . r ú r q ( o .
, ,, i i. : Duranielasetapasinicialesde la CID, usualmente se r€quieredetecta¡
L¡prese¡ciadeldimero'D,lragmeniosde protrombinalan 2, fibrinopéptidoA o B, y
productosde d¿gradación d€ la fibrina/ fibrinóge¡o Duranlelaselapaspolerior¿s,
Loscontaj€splaqu€tariosestán disminuidos,los e¡ihocitosfragmentaclos, el PT y
Prf asiánaumentados, y los factoresde coagulacióndisminuyen.
L !r Incluyela remociónde la causasubyacente de la ClD. i€rapiade so-
po¡ie, y tratamientocon heparina.
I
Enfermedades Endocrinas
.... : .. La diabeLes
¡rcllil'N ¡fc.ia aproximadamente 5rX)a 691
¡c ld poblaciónAmericana,haciendoquc scaua prcocupación¡€lativamenLe hecuenle
.uando se cuidaa paci€ntesdurantesel periodopcriopefatorio.
'! : i ' :. ' , La diabetesmellitusestápresentecuandoel niv¿lda glucosaplasmáticaon
¡yLLnirs ¿smayof a 130 a 140 mg,/dl.qi ¡cicnnjn¿cjonesrepelidas.Cuandola hipergli
cenriasa raconocepor prim€rav€2.un¿ frLcba de Loler¿ncia glucosadapudi€raser úiil
en eldiagnósiicode diabetesr¡ellitüsy olras fonn¿sde alteraciónde la ioleranciagluco-
sada.Se r€conocendostiposdediabetes:tipo 1(ant€fiormenie llamadadiabetesinsulino
dependlente) y iipo 2 (anterio'menlelL¿m¿d¿ no insulinodependient€.) La tipo 1 se ve
.on mayorfrecuenciaen paci€ntesjóv¿nesc il¡plica una d€f¡cjenc¡a de insulina:la tipo 2
se ve en adultosy constituyeuna anornrali.laddel feceptorinsulina.
249
1l Pd.ient€M€dcame.teComprometdo
N4Jn€Jod€l

ir*i!'¿.i¡¡ I Siun paciente¿stábajocontrola

!]reüricr.!1<'.ia
1 l ¡ . r r , r L , \ , i i r ' , r 'r ' i ¡ i , : . ; normal de insrlina en la mañana
. El manejo p€fioperatorio del paci¿nte diabeiico comi€nza con la historia v el examen 2 Una via intrav¿nosa se coloca er
fisico.Es impodant¿conocerla lacilidado dificultadpa6 controlarlá diabet¿s,que dextrosaal 5%, la cul ProPor.ic
h¿ pasador¿cientemenie con respectoalconirol, que medicamentos
toma elpacien_ determinaciónde la glucosaPlas
te APRA conirolarsu diabetes,incluyendosusdosisy momentosd€ tomarlo.v que 3 Se proporciona ntraoperarofar
oiros m€dicamentos estátomando€l pacienie. ción de una iniusiónd€ 5 a 10 L
. El examenfisico d€b€ia dete¡minarel impacto de la diabetessobre los órganos lasdeierminaciones de glucosaI
4 Durant€la cirugia,debemonito
y los góes sangujn¿osafteriales
¡ 1,riir,,gos,1,,l¡,rorrn,, ¡! 5 En el postoperatorio s¿ hacen d€
. Las d€termi¡acionesde laboratoriodeberlanincluir: 4 a 6 horas. La insulina resular,
- determinaciónde la glucosaplasmátjca
€ntre 150 Y 200 ms/dl' usual
medicióndelos electroliioss¿ricos,BUN, y creatjninaparadescubriranormalida subcutáneamente Por cada100
des del volum¿n y meiabólicas n1ade 150 a 200 mg/d]-.
- pruebasde tunciónre¡al
6 Una vezque ¿l Pac'¿nlees capa
. La determinaciónd¿ hemoglobinaslicosiladasérica(HbAi.) pudieraser útil si es NPH
¡mpoitant¿conocerel gradode conirol del pacient€qu€ ha experimentado en 1 a 6
7. S€ monitoreala glucosaPlasm
s¿manasantenor¿s. de insulina regular Esio se conti¡
que el Pacientees llevadonueva
H:üN jo (¡a:lF,k:n1r¡. ¡i,¡ini'ti.,: tas siguient¿s
consiituyenlas recomendaciones
d€
manejopara eLpaci€ntequjrÚrgicol
, , , : , 1 , , r , , i '!j. ¡ r , , ! ' r l , i S e
¡ ) i i , / , . r. 1i , , r ' , i ' i , , ' , 1 ri , r ' . , i , ! i ' r r r , , S i € l n i v e l d e g l u c o s a p l a s m á t i c a o r c e d e y . D¿ben$spenderselos hiPoglic
permanecemayor de 250 ms,/dl como consecuencia del €str¿squinlrcicoo infec . Los pacientesque usaninsulina
ción,debeinstituircelaielapia con insulina,usandoinsulinarecombinante o s€misin- diariade insulinaNPHen la mañ
t¿ticapara minimizafla producciónde aniicuarposanti_insulina pacientees capazd€ r¿asunirl¿
1 i ' , l r J . , ¡ , r , r ¡ i t , ¡ i , ri , , , ! 1 t i t ¡ t " l r r i )\t¡ l r . t r N ¡ t t ' \ ) tt : !
mii¿d restaniede la dosisd@ins
. Eltratamientod¿ la diabeiestipo 2 ha m€jofadosignificativameni€ mediantela dis d€badarsedemasiadoiardeen €
ponibilidadd@nuevostipos de as@ntes hiposlicemiant€s oml€s Esiosincluvenlas sucederácuando el Pacienie ¿st
sulfonilureasde segunda san€ración (gliburide, esiimuladoras
slipizide), no sullonilúIjcos pilár dictáIánmás aún la admin
d¿ la insulina(rapaglinide),inhibidor¿sde la disacaridasa(acalbose,mislitol), v
Li . i r n r r r i,k l
tiazoliclin¿diones(troglitazona, rosigliiazone.)
. Los pacienlesusualmeni€requiareninsulinaduranteel P€riodop€rioperatoriocl€ . Hiperslicemiaseverav pfolongad
pfocedimientos quirúrgicosmayores. €n paci@ntes con diabetestipo I
. Si €l niveld€ glucosaplasmáticaexc€d€y permanecemayor ¿e 250 ms/dl como . Los pacient¿sestándeshidratad
consecu¿ncia d€l¿si|ésquirúrgicoo inf@cción. debeinlituirse la terapiaconinsullna, rrollánanofmalidad€s electrolitic
usancloinsullnarecombinant¿o s€misintéiica para mjnimizarla producciónd€ anti- . El tfaiamientoconsiste€n la evaru
cuerposanti-insulina gico Se colocanvlas de monito
/¡,,| ,,- .,, rr,,l,rf,,,ii¡!,,i,,1r¡,r:Lamayorfad€lospacientesdiab¿iicosqu¿recib€n qol,,.iónsalinaal0.90l)e insulina
traiamientocon insulinausanu¡a combinaciónd¿ susPensión isoJande insulina(in- nrática,electroliiosséricos,y gase
sulinaNPH) e insulinaregular.La dosistotal de insulinase adminishaya sea €n la puésque se ha iniciadola corr¿c
mañanao se divideentre la mañanay la tarde. Usualmentedos te¡ciosde la dosis . D¿ben id¿ntificareev trataEe la
total d¿ NPH y un tercjoes insulinaregular'El siguienteconstituveun ¿squemad€
man¿josuserjdol

254
 Enlerúedad*ndtr¡iús

t . Si * p-i*t *t¿ ¡^¡. * t-'nistra una miiad de la 'losis diaria

¡n",rti"unn la ".*,
.añana "**0.
d€ la cirugía como insl¡linaNPH'
""'--l¿n * en la mañana de la cirligía v se administra solución
) comlenzacon la historiay ¿t€xamen -z u."
"J.ii"r**" "oloca
sv", f" -"1 proporcionacarbohidratos ¿l paciente Se deberealizaruna
cultadpara controlarla diabetes,que ¿".t...,
ao 4. 11nd, "i jor J" ld qlu, o-r n d-mor. o e¡ t r?otr¡ dtoio
rl, que medicamenios tomael paci¿n
dosisy momentosde tomarlo,y que 1 sp o.onorl oad in'rooPer.loria-en t r1'ulin¿""o-lJ "dr_ior"l nPd dalc É lrrur'r-
.ió; de una infusiónde 5 a 10 UA en soluciónd€xtros¿al 5% usandocomo su'a
rto de la diabeies sob¡€ los órsanos lasdeterminaciones de slucosaplasmáiica'
séricos'
4. Durantela cirugla,debemo¡itorearsela glucosaPl¿smáticalos elecirolitos
y los gas€ssanguíneos at¿riales
se hacendeterminaciones d¿ la slucosasanguin€a capilárcada
- En el"postoperátorio
5.
,1á ¿ i"*"1 L" i.*t.. resular,usacla para nrant€ner €l nivelde slucosa plasmática
;sualmente se administ¡¿ a un¿ rasad€ 5 a 10 unidades
-i* llo v ióo .y¿r-,
creatininapaia descubriranormalida- p;rcada 100 mg,/dlqu€ s€ elcle la slu'osa plasmáticaporencl
subcutáneamenie
ma de 150 a 200 mg/dl-.
la insuLina
6. Una vezque elpacieni€es capazde reammirla ingefa oral' se reasume
sérica(HbA,.) pudi€raser úiil si es NPH.
rienteque ha exp€rimeniadoen 1 a 6 - ' r ' d " a u e d o L l l ¿l d d o ' F
7 . < " a o n ' t o P dl d s r - o ' , ) p l a ' m l i d a l r " r ' 1 ' " v " "
d, In'ul na '.gu dr. LLo '" on ra-" ' \.J q ' l" I dc il'ul nd
alrógimende dietae hiposlicemiantes oral€s
queelprcienL ellemdo nuevam¿nte
r constituyenlasrecomendacion€s
de
' qo 'uq,"r' rq L ñ |roro oloderdn''o
niv¿ld¿slucosaplasmática¿xcecl€ y . D c o c n) L . n c ,d " , ' e l o ' h : ¡ o g l ic n b r " r d r ' l ' J r a n r r' l ¿ ' n d ¡ e l d¿ b s o L " t r '
¡cuenciadel €sirésquirúrgicoo inlec_ qr" ,.* insuñna NPl l v regular' Se ¿dminislrauna mitad de la dosis
" i."
mdo insulinar¿combinani€ o se¡nisin- """.'i1".
il;,:,;;;:.;iJipÁ -.-- ." ru! *'u'¡ nJ"rdjr'urin¿ -ourar''d
' a D . z "" " ' r ' d p ' ) _ ' d e l d ' ruqio Lr
D , ., . n " p . de r".'.mr 'd :no
L'üJ '""ü'i"'¿" l" ¿*" ¿¿ insuli; NPH 5a administra en la i¿Id¿ Esta dosisno
Cosignificativam@nt€ m€dianlela dis- a las 6 a 12 horas
l"ü" ¿"ir" ¿".*r"¿" t"'¿e en ¿1díao el creciopico 'l€ la insulina
lic¿miantesorales.Estosincluy¿nlas I-¡s deLcrrinacion¿s de la glucosa ca_
sucederácuañdoel paciente¿s1ádurmidrdo
ipizide), no suljonihlricos
esiimulaclor¿s pll"i ¿]J"ia. fna" il t" dc in{rhna usando insulina r¿sular'
I disa.ariclasa(acafbose,miglitol), y "dministracjón

:luranteel peÍodo perioperatoriode . lliperglicemiaseverav plolongaclapudieraco¡'hr'i' ¿ la ceioacidosis¿specialm€nto

en Dacientes con diabeiestipo l.
manecemayor de 250 ms/dl- como . i.l-tái.i'i", ;..td;tados. hipovoléi¡icos,hipolensivos'v acidóiicosv desa
debeinstituirselaierapiacon insulina, ro án anormalidades ";* ¿lectroliiicas, partjcula¡meDte hipocal€mia
paE minimtar la producciónde anii_ . Eliratamientoconsisieen la €valuación de la lia signosvital¿s'y statusneuroro_
aérea,
aico S€ colocanvlas de monitoreo v se comienza con la inlusiónintravenosacon
' : n . - , i r . . r i l , - q - i m - n r o J p l ¿ s ' u ,o ' r p l a '
e los paci¿ntesdiabéiicosque reciban L..r-."1"" "io.;: "..".-
' rdn rar(tr¿ c¡(_
n de suspensión isoJande insl ina (in m J L , ( dpj . e c l . o r r o--¡ " i . o i ! q d v ! ' J o D n o ' " " r i ¿ l " E l p o l d ( : o
1e insulinas€ administraya sea en l¿ DUe'ou€ '" \d i ,+ l¿ co|e r ' ' d' ld o do'i'
"oo
e. Usualmentedos terciosde la dosis . b-r'"i".""'il-'-" ' " r ¿ 6 " l d . d / , " r o r ¿ ' u é " ' " ¡ " " e r c d a ' a n o l l ol a
:lsiguienteconstjruyeun esq!¡€made "

25),
1I Man€jo del Pa.iente M€dican€nte Conpronetido

:r:::ii;..i-,.. i':i¡, .,'.r:i¡:,1..:. ri.nis:L¡ insiruir al paciente qu€ tom

tipo 2 que presentanniv¿lesd¿ glucosaplasmá- procedimiento.tn continua
" Pfimariam€nteincluyea los diab¿ticos
tica marcadamente elevados,deshidraiación, hipovolemia,confusión,e incluso.oma. menteno ¿s necesaria.
No ocur€n la ceiosisni la acidosis. :\r.1iir¡irn¡¡i1¡¡,ii: f ¿ri¡'i ¡i
. La condiciónocuúe cundo los diabéticosiipo 2 no cont¡oladosse hac€signil¡caiiva quirLlrgicosoralesy maxilofa(
m¿ntedeshidratados debidoa enf€rmedadasudao irauma. suprimidoso que ¿stánr€cib
. La terapiaes similarque para la cetoacidosls diab¿tica.incluy¿ndoinsulina.Iluidos,y la hidratación es important¿

Enfermedad Tiroidea
EnfermedadAdrenal
flipotiroidismo
insuliciencia Adren¿l | !it,.iirrkliiúo t,ri¡lario: Pu(
Los pacientescon insulicienciaadr€nalpimarid y secundariarequi¿fencl€te¡apiacon tiroiditisde H6himoto, un d¿
esieroidespara prev€nirla crisjsddrenaldu¡anteel pefiodo perioperaiorio.La opinión hipotnoidismo€n los EstadosI
actualconrespectoa la supr¿sióndela slándulaadrenalmediante la ingestiónd¿est€rci ullr!in¡¡ prcop€r¡:ti!,¡¡
des exósenoses qu¿ cualquierpacienteque ha tomado más d¿ 20 mg de prednisona . r , , r
i¡ i , 1 ', r r , , , r ¡ r ,i , j i ' , , : L o s
diariamente,o suequival€nl¿, durant€2 semanaso más 1año ant€sde la cirusíadeb€ria
peso,¡ntolerancia alfrio. ca
consid€rars€ que €stá suprimidoy por lo tanto constituyeu¡ candidatopara la terapia
perioperaioriacon €steroides.Los pacieniescon insuficiencia adrenalprimana ( €nf¿r I i , l i i . i r ¡ , : ¡ n ,I ¡ , ¡ ¡ ) ' r r l , ¡ - i ¡
m¿dadde Addison)usualmeni€¡ecib¿nun régimende reemplazoadrenalconhidfocodi- . El diagnósiicose hac€ cuar
sona 15 a 40 mg diariamente@ndosisdlvldidas,una dielaalta en sodio,o un mineralo-
corticoide(fluclrocoftisona,
0.1 a 0.2 mg diariamente). . Si la TSH esiá elevadá,se I
¡ ' 1 ¡ r , i , ¡ 1 , , , , :i l , f 1 . 1 ; r , : r ¡ r : r n .
. Si la TSH €s baja,eldelectc
r'r,,r,r,,.,,..i,',,!1.:Deb@consideraseparatodoslospacientesqueesiánadrenal_
m€ntesupdmidoso delicientes.Sin embargo,si el procedimienioqui{rrgico€s me_ i , , n . ¡ i i t t , ¡p ¿ . i e ¡ l a i l t , n ¡ : s
nor y se consideraque no es €str€sant¿ pam el pacienie,pudi€rano ser n€c¿sario . El tralaml€ntoimplicaelreem
proporcionar€st€¡oides. s¿debetomar con
La d¿cisiónde no adminislraestaroides 0.15ms/d.
. La cirugia¿l€ctivapará los Pa
. Résimenrecom€ndado,Paraun pacienieadrenalmente suprimidoo deJicient€que hastaque s€determinequees
se som€t@ a clruglaya seacomo un pacientahospltalizado o ambulaiorio, . Si sedebepfacticarla cirug'ac
- Despu¿sde la colocaciónde una via lV y antesd€qua sa comiencecon la aneste-
sia' 100 ms d¿ hidrocortisona (o su equivalante)lV ' Los pacient@s hipotiroideossc
Inlraoperaiodamente: l00msdehidrocortisonaen 1,000mLd€soluciónRins¿r ticosy los agenl€san¿siésic
lactato/D5 duranteelprocedimieniopudieraadministrarse d¿p¿ndiendo d€lgra- ten€r un electo profundament¿
clod¿ insuficiencia,¿l esif¿sdel procedimiento, y ¿lmomenlod€ la dosispr€ope- medianteel tratamientoPue
ratoriadel est¿foide.
Posiop€ratoriamenie,la dosisd¿ 100 ms de hidrccoriisonadeberep¿tirsecada6 . L¡ L tiroxinati€n¿una üda ¡
a 8 horasdurant€el día d@la citugía.La dosisdel est¿rokles¿ reducetan rápida- I a 3 díasdebidoa las resiric
menie como sea posiblea medidaque se reduceel estrés.Se puede r€ducirla
dosisde hjdrocort¡sona al día siguientesi el niveld€ €strésse ha disminuido. I lipertiroidismo
Elmismó protocolodeberiausarse paraaquellospacient¿sque ¡ecibenuna terapia ' , 1 , , , r i ¡L
: a e n f e r m e d adde G
actualcon esteroides.si se van a som¿tera procedimjeniosquirúrgicosmayores hormonatioidea exógenaco
€stresantes. Si se va hacerla cirugiacomo un pro.edimientoambulatorioy no se llazgosclínicosincluyeneln€¡
consideraparticularmente esbesanie{por ejemplo.la extracciónde dienies),s¿d¿b¿ dia. pi¿lhúmeda,reiardodel I
dulalioides pudi€ra¿staragr

252

presentannivelesde glucosaplasmá
)vol€mia.contusión,e inclusocoma.
no controladosse hacesignificaiiva'
réiica, in.luy€ndoinsulina,fluidos.y
secundariarequier€nde t¿rapiacon
p€riodoperioperatorio.tn opinión
rnalmedianlela ingestiónde esteroi
nddo más de 20 mg de prednisona
Tás 1año antesd€ la.irugia deberia
stituy€un candidatopara la t€rapia
sulicianciaadrenalprimaria( €nfe¡
:ler€emplazoadrenalcon hidrocorti
a di€taalta en sodio,o un min€ralo
e).
dos los pacjeniesque estánadr€naf
i el procedimientoquiÍlrgico es m¿
paciente,pudierano ser neces¿rio
iniska al@roidess€ debetomar con
ralment€suprir¡icloo ¿efici¿ni€qu€
)spitalizado
o ambulalorio
)sde que se comienc€con la anest€
r n a e n 1 , 0 0 0 m L d es o l u c i ó R
n inser
Ladminisiras€dependiendodel gra-
o. y elmomento de la dosispr¿opa-
lidrocoliison¿deberepetirsecada6
s del esteroid€se reducetan !ápjda
)duc€el €strés Se puede reducirla
ivelde esrrésse ha disminuido.
)s pac'€niesqu¿rccjbenunaterapja
ro.¿diñi€nlos quúú!gicosmayo¡es
procedimienioañbul¿torioy no se
lo,la exlracciónde di€ntes).sedebe
instrLi! al pacient€que tome el doble d¿ la dosisde esieroideen la mañanadel
proc€dimi€nLoLa contlnuaciónd¿ la dosisaum€ntadaen díassubsecuenies usuaf
menie no ¿s necesaria.
i i , ¡ , i , ; , , . , r i : ' r , , : R e . o m e n d a d a P alraam a y o ¡ i a d el o s p r o c e d i m i e n i o s
quirurgicos para¿quellos pa.ieniesconsiderados adrenalmenie
oralesy maxilofaciales
rLlfimklos o que esiánrecibiendoLerapiacon eneroides Ademásde los esieroides
la hldrataciónes importani€a lo largodel Peíodo Perioperato¡io
Enfermedad Tiroidea
hipotiroidismocon bocio o at¡ólico La
,1,,iit!¡.: o !Ill¡ri'r¡(,- Pudi€raclasifica¡se
tiroiditisde Hashimoto.un deso¡denautoinmun¿.constituv€la causamás coñún d¿
hipoiiroidismoen los EstadosUnidos.
. i i 1 i - - ; .! i : j r r : r : . i i i : i r r - i
',,' ¡ , , : L o s h a l l a , g ocsl i n i c o isn c l u y e fna t i g al,e t a r g i as,a n a n c i d
ae
peso.in(oleranciaal {río, cab¿llosrueso.p¿rdidad€lcab€llo,v piel r€seca
. El cliasnóstjcose hace cuandocl nlvelcle hormona tioido-eslimulant€(TSFI)está
. Si la TSH estáelevada,se mide la hormonatiroxina (concentración
o indic¿de T,
. Si 1¿TSI'I es baja.el defecloaslá en el cic hipotálamo piiuilaria.
. i: :, ' ii:.! ¡).:' i: ,: i ,r.;i: i. r 1i:: :
",
. El Lntami€ntoimplicaelreemplaTonr€djanlcclrrr).le L liroxina (Svnthroicl),
0 10 a
0.15mg/d.
. La cirugiaelectivapara Lospacien¡csco¡ rn¿ hin.¡i¡ de hipotúoidismod¿bedilerilse
haslaquesedet@rmin€ quealán euiiroi¡cóso sc haccnculioideosconeltratami¿nto
. Si sedeb€pEcticarlacirugíade cftcrscnci¿,dcbc,(hnirristrarse500 mg de L tioxina
. Los pacienteshipotifoideosson €xitcma¿ame¡lcscnsibles narcó'
a los medicam'?ntos
Dosisrel¡liv¡mente bajasde esiosagentespudieran
ticos y los ageniesanest¿s1cos.
Lenerunefectoprofundamanta deprc$r tirr pacientehjpoiiroicleoquesehaceeutirokleo
m¿¿ianteel tratamjaniopu€cL€mdncja! ¡rejor eslos agent¿s. Pero todavíase d€b€
. La L tiroxinatieneuna vld¿mediade 7 .lids.Los pacientespuedenpe¡Cersedosisd¿
de la
1 a 3 diasdebidoa las ¡€stricciones ingestaoral, si €s necesario
I l¡pcrtiroidis'n¡'
:,.,i ',i;:' La enf€rmedaddeGrales,bociomultinodular,adenomaliroideo,e ing€stade
ho¡nona tiroideaexógena las
constituyen .ausas de hiPertiroidismoLos ha
usual€s
llazgosclinicos incluy¿nelneniosismo.¿Dsied¿d.pérdi¿adepeso.temblores,taqui.ar
dia. piel húmeda,retardodelmovimieniode los párpados,v exofialmosTodala glán
dúlaiiroid€spudieraestaragr¿ndadao estarPresenteuna masapalpable
253
 II Manejo del Pacient€ Médicanente Compronetido

lla!!¡¡!roe.!. !a_Do¡¿¡l.rio EnfermedadesNeuroló

. Elevaciónde la Ta séricatotaly elindice de Ta libre.
. RespuesiaTSH aplanada en respu6ta a la hormona liberadora tiroidea (TRH.)
Enf ermedad Cercbrovascul
Flanejo del pa,:ient€ qrirúrsico La aterosclerosisd¿ los vasoscarou
. Si el hipefiroidismoha sidodiagnosücado recientemente, eltratamientodependedel te (accidentec€rebrovascular(ACV
tiempo disponibleantesd€ la cirugía. con histodad¿ cualquierade los d
' Si se pued€demorarla cirugfa.lasdrogasaniiiiroideaslalescomo el propiliiourac¡lo o procedimientoquirúrgico.No es P
metimazol,que requier€nde 4 a 6 semanaspara ser efectivas.son administradas con sido ¿{ectivaen la r¿ducción de la
lrecuencia.Generalm¿nie tanbién se uen los beia bloqueantes para inhib'r la acción ciusía por al menos 30 dlas despr
de lascaiecolaminas.Adicionalmente, losagentescolecistosráficos,
los cualesson inhi Se debe Prestar atenciÓn al mai
bidorespoteniesde la conv€¡siónde la Tr a Ta, son usados.t¿ ablaciónparcialo sanguíneadu¡ante el período perio
completade la tiroidesm€diani€el uso de bebidasd€ yodo 131 requierede semanas la movilizaciónpostoperatonapre

. Si esn€cesáriála cirugíade emergencia,€l tratami€ntoconsisteen propanolol inirav€noso Aunqu€ los paci€ntes con amec
(1a 3 ms lentanentec/4 hrs)parabloquea¡losef€ctosdelos nivel¿saltosde hormona se ¿valfanfácilmenie,los benetic
tiroideacirculanie,yodo intravenoso(1 a 2 sm lentamente)para reiardarla liberaclón los rlessos d¿ un regundo AcV I
d€ hormonaiiroidea,y glucosaintrav¿nosa. para aquellosPacientescon nÉron
. El fracaso¿n ¡econocerel estadohipeñiroideo,o de pfotegerál paciente,pudiera La prevenciónde los aiaqueslr
conduciral inicio repentinod¿ un estadohip€rmetabólico s€v€ror€sultant€de nivel€s fibrilaciónaüricularla aspñna. .
muy ¿levados de hormonaiiroideacirculante.Esteestada-llamadotarmento tiroideo, riesgo Nuevos ag€ntesaniiplaqu€
dura 24 a 48 horas y conll€vauna mortalidaddal 20%. El iratamienionecesitaser
agresivo.Debidoa que la mayoriade las modalidades son causadaspor insuficiencia Desórd€nes Convulsivos
cadíacacon alto gasto,€s es¿ncialmonitorearla funcióncardiaca.Eltratamientotam Los pacientescon desórd€nesco
bi¿n incluye el enfriamieniodel pácientey la adminisiraciónde glucosay lluidos úente esiánen riesqomlnimo rel
intrav€nosos,al igualqueiodurode sodio,propanolol,hidrocofisona1100a 300 mgl Jrecuenciade la aciividad convul!
d) intravenosos y propiltiouracilooral. pac'enl¿'rsa.
l-ós nivelesséricosdel ag¿nlea
Enfermedad Pituitaria tes de la cirugiaPaE P€rmiti¡ ¿l
cinrgíaeleciivahastaqu@el nivel
La t¿rapiaanticonvulsivante d¿
1{i¡rot}iruil¡rismo Todala dosis dlaria d€ dif€nilhid
Si s€ dcscubreque un pacientees delicient€pituitado,la cirugíadebediledfsepof varias únicaoralla nocheantesde la cir
s¿manasd¿spu¿s que se ha instiluidola t€rapiade reemplazo.La cirugíade emergencia y posieriorm€nte5i estárestring
fequierede cubdmientoparenteral un siiio IM v Por lo ianto no debel
debenconocerqu€ necesiiahac
Prrl.r fi,'! .t!' llrr:¡¡)i.r d. rr.f,rjrl¡/o
¡ r ' i r R e m p l a z a dcao n L t i f o x l n a( S y n t h r o i d ) , 0 . 1 0
a 0 . 1 5 m g , / d .L o s c a m b i o s
periopefatoriosno son requeridos, y laüda mediaprolonsadade L-iiroxina permite Enfermedad¿s N€uromus(
que el pacienlepierdala dosispor 1 a 3 dlas. M¡¡st(t,i¡ gr¿lir: Estaenf€rm
/r,,,i), r I,,,','r.,,,i,r¡r.r.Reempla,adaconhidrocortisona,30ms/dendosis con más frecu¿nciaen mujere
divididas Los mineralocorticoidesusualmenteno son necesarios.El manejo gruPosmusculares, Product¿
perioperaiofiorequ¡er€de un incfementoen los esieroidesdelin€adopreviamente Pstáfrecueniem¿ni€ atectado
(veaEnf¿rmedadAdr€nal,página252.)
/ r , 1 i , r ¡ ¡ r . i , , i i l r ' r r , r , . ' , , j ¡ ¡ , , r , r i , , , T r a i a d ac o n D D A V Pe n s p m yn a s a l , 0 . 0 2 5a ¡i, , ¡, t¡ enfermedadesiác
incluYe¿l uso de agenr¿sa
0.05mvd. Pudieraocurn diab¿t¿s insipidaduranteelperíodoperiop¿ratorio. Debe
p¿rael controlsimpáiico
monitorears¿la i¡gesta de fluidos,gasiouÍnario, y electrolitosséricosy urinados.
Deberla adminisirarse la vasopresina(Pitressin).5 a 10 UN SC c/4 6 hrs, o DDA\P,
1 a 2 ms IM, si¿1sastourinarioexcedecontinuamentela insestade fluidos.
254
I
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La ¿bla'iÓn Parcrar o
-. son urs¿do.
l¡s clevodo L3i requrere de semanas

jntravenoso
:nto consisteen prcpanolol
rf€ciosde losnñel€s¿liosd€Llormona
¿ntamente)nararelardar1¿L¡bera('on

r. o de protegeral pacjent€'
netaholco
sieesiado.
sclcro
llamado'orm¿nlo
de
resultante
pudi€ra
nrveres
¡rforde¿'
.lel 20/o El tratamr€ntonec€5M
i[dadesson cauead¿s Por
ser
iniulic'€ncLa
m"ufi$t**s**s
c¿rduc¿ Eltratamientotañ
a fL-rncron
a administr¿cionde gllr'osa v^
¿nolol.hjdrocortcon¿ (100 a ruu
uoos
mg' ll*#-ri*tqiJ$üi*,*-i,¡-i'*Jir

itario,la cirugía¿l¿bedilerirsePof
i€ reemplazoLa cinrgiad€
varias
emerg¿nc'a

, i c l l .0 . 1 0 ¿ 0 1 5 m s / d L o s
L¿mbros
ff$:--sm***ff
tfi*#r#$tHt'*
medr¿ prolongad¿ de L trro\in¿ nermtre

lsacon r'¿,oorisot :o mg/cren ¿o;s

menle no 5on n e c e s ¿'o\ Ll manelo
ereroide' dehne¿do prev'¿memc
en los

":i"::t ;:',",iJ::",:,:;',;:':
"Tiy:.il
rifilf"";i{i[":; Ti¡i:tliÁs.
rntinuament€l¿ Ingesi¿de lluroos
255
11 Manejodel PacienieMédicmente Conprometido

. tá timectomía es ef€ctiva en algunospacient¿s,la terapia con esteroid€s,pl6ma

Ilxóin.¡ íísi.o. El pacientePu
léresis,e inm'rnoterapiason consideradas en aquellospacientesque no responden existe hepatitis activa, el híga
a los anticolinesierasas o tim€ctomia. Las enfermedad¿s cirróiicasp
rr -,,, ,i. ij,, fLl ¡ !: La cirugíaeleciivadeberíadiferifsehastaqu€ se hayaestabilizado Los sisnos clínicos de insuli
"r¡.
la condicióndel paciente.Ninsua cirusiadeb€ía contemplars¿ por 6 a 12 meses pert¿nsiónpodal, la cual Produ
despu¿sde una timectomía.Esiospacientespudieranrequenrsoport€respiratoda v¿nasrectal¿sdilatadas,hemo
posioperatoriaprolonsado,¿lestrésde la cirusíay la anestesia, alisualque la infec tfa hepática;astetixis(t€mblo
ción poloperatoria, pudieranescarbarla enfermedad. en lasmuj€res:asciiisry dess
lll(ifr¡€rlad dc L¡'rr*i¡¡t'oe: Estaenf€rmedadpeñeneceal s¡upo de losdesórdenes d€l [ri¡6.¡rF de ial¡oiato¡ ro
movimi€ntoque ocür|en en ¿lgrupo etario 45 a 65 añosde edacl.Ella produceuna . En,imashepáiicas:Silos niv€
combinaciónde temblores,rigidez,bradiquinesia, postural.
e inestabilidad (transaminasaslutámico- oxal,
rri,' ¡¡ ¡. S€ usalos agentesaniicolin¿rgicos. levodopa.agonistasde la dopanina, inhi, támico- pirúvica), Y Y_glutam
bidoresB MAO, ¿ inhibidoresde la C O metiltransferasa. las pruebasdeb€nrepetirse€r
1ir,J,¡)jjq!¡,ilirti..)s Los pacieniesno estánen riesgoaumentadoparala cirugfacon está¿mpeorando o mejorandc
resultadode esta€nferm€dad.pero s€ d€bedirigir la atenció¡ haciala movilización normalizadoo €stabilizado.
. B¡lirubinatotal,Los nivel€sI¡
ll!.|¿rosi$ rúúlritr!.. Esi€desordenneurológicocomúnafectaa un grupo de paci¿ntes
. Pruebasd¿ Junciónsintética d'
másjóvenesqu€ la enf€rmedadde Parkinson.Se consideraque la ¿scl€rosis mtrltiple
pedenecealgrupo de lasenfermedades do y niveles s¿ricosbaios de a
desmielini,antes.
Su etiologíaes desconocida,
pero se sosp€chade una bas¿inmunológica. ná K tienen Lül desgo operatc
. Serologíapara hepatitis.
i\l,,,k ¡' Terapiacon coflicoesteroid¿s. Eluso de est€roidesse continúapor sólo unas
pocass€manas d¿spuésquedesapafecen lossintomas.Eltraiamieniode la ¿sclerosis i !.!h.,rii¡n d.¡ Rie$so OriI
múltiplacon p€fodosd¿remisióny crisis(RRMS)incluyeelusode IFN-B- 1a (Avonex),
IFN B- 1b (Betaseron), y ac¿tatode slaiiramer(Copaxone.) I ¡(tr¡l¡ii{ r!ü.¡;¡: La Pr¿sen
hepatiiisalcohólicaincremen
iir,.r, , ,,|, ,i¡rr, ¡) Los pacjentescon incapacidades mtnimaspudieránser considera- d€bediferirsehástaun m€s d
das para cirugía¿lectiva.Sin embargo,la felaciónentreIa ciruslay la exacerbación
de la €nlermedadse desconoce. I l{,rrlil¡! (rór¡i.¿!: La hePati
hepatitisB y C pudi¿fanpros
l)"niorciá: Lasenfermedades neurológicas prosrasivas
demenciales no excluyentaciru-
l / ' r r r / i / r : . r r l r k i¡! 'rr
gía el€ctiva.Sin embargo,se necesitala colaboracióndelpácient€paraque €l pfoc€di- " : ' , i la c
paci¿niepu€detolerar
miento s¿a¿xitosonecesilad€i€mlnars¿antesqu€ se realice.
tener una consideración cu
I i I ¡ r r r i : ,. , ' , , r n , ! i r i r ' U n
de moÍalidad del 20'X,.E
Enfermedad Hepática eJectivos, p€ro puedenocu
al menos 1 año d¿spuésde
Consideraciones Generalas quirirrgico.
La enfermedadhepát¡caaguday crónicapudi€rancambiarsignilicativamente la capaci- El carcinomahepaiocelulár c(
daddelpacienteparatolerarla ciruglay la anest€sia.
Por lo tanto,es importantedeiermi- nica La terapiabasada¿n int€
nar preoperatoriament¿ siestánalteradaslas{uncionesh€páticas.Sies asl,deb¿evaluar ribavirinajunto con €l inierferó
se la severidadde la alteraciónfuncionaly tomars¿medldaspara minin¡zar el riesgo ( i,,os;!: Los pacientescon cir
iolerarla cirugiasiempreY cu

Evaluación Pr€operatoria
t¡isiúrla: La enl¿rmedadhepáticadebesospecharse si €lpacienteindicauna historiad€
ingesiasignificativao cfónicad¿ alcohol,abusode sustancias,exposicióna materiales
tóxicos, translusionesprevias, o hepaiitis

256
 plasma
?s,latefapiacon esteroid¿s,
;."."',:;;,' j":";l''":;
:?"üjül;:ii".'li1
1i;:";li,:::'ff;xi"":l
aqu¿llospacient¿sque no resPonoen
rii iitr*",¡;:';'.'¡
ir;ii :i:iir, :rir.,:r
.*i,;.t:
f€rirsehala qu€se havaestabilizado
nia contemPlaFePo¡ 6 a 12 m€ses j":T'''Tr#r'':n:'"
udieran requ¿rir soporte resp'ralona
al igualque la ini¿c
ia \r la anestesia, #;t:i{$.,i'**ff"
t¿nec€al gruPodelosdesórdenes d¿l
' 65 añosde edad.Ella Produceuna
:i;;r'i#ni.'ri-,,,.r:i;i,.ffi;,':ü",*r
, e in€stabilidad
Postural
iopa. agonistasd€la dopamina,inhi'

desgoaumeniadopara la cirugiacon
i#3jj,rrn:"'$:.;"'i:jiriru";:;lr'":5
quirúrsi
unr¿isgo
conilevan
riqi¡ la atenciónhaciala movilización . ffiil1íTffJi:tJll',:fis mavores a4 ms/dl
oisuares

iomúnaJectaa un grupo de Pac'en¡¿s

¿ consideraque la escleloshmúltiple
' ii'?l:j}iJu:t
;*t'::ii¿l;il'i.'::'Jrilf *i$'Til:i:"J'i
il:::li"iff
¿rev¿qo'
nizanies.Su etiolosiaes desconoclda, na k tienenLrnriesgooperatotio
. SerologiaPara h¿Patitis
se continúapor sólo unas

'l**t**+*¡***-*,::ft
) esteroides
ntomas.El tratamientode la escl¿rosis i-:!nlr{¡(inh 'ir, }t¡ sal¡ir¡tnt'r:t':
S)incluyeel usodeIFN-B 1a(Avonex),

adesmínimaspudi€ranser considela-
T{iilh'j'hj#i'$ i
- "-'"''"'":'
"":'::
ción entrela cirugíay la ¿xacerbaciÓn
"'¿:j"til :
;i¿;i#*"f1l;:::"'l:r;:u':'m::.,
no excluvenlaoru
esivasd¿menciales
rción delpacienteparaque elproc@di-
-,"l:i';,:l",x[;"{L'ü"'J
Tüt;i,l:",
**iiffit,}.}:ftüi}irif
:ilil:iiffiYi:l"ffJfjl
n cambiarsigniticativamente la capacf
ia. Porlotanlo, es jmpoÍante determi_ ':"ü:::
",::l*'fn*:.xl*iff#::l?ll;'#iJiffi
ioneshepáiicas.Si es así.debe¿valuar
rs€ medidasDaraminimizarel ri€sgo :.ü'#:ü#'t ff:""iffl;i""i"1
::1""1";l;,':l:::il'iff
se sielpacienteindicauna hisioriade
€xposicióna matena€s
) de sustancias,
257
t'
l1 ¡4¿.e,ó¿e P¿.r€¡t€I\4€d ¿ñente Comprom€tido
Debe evalúrse ¿l lmPacto '1
Manejo Preoperatorio quien¿sse consid¿ra la cirugia
t D r u - p - rd- . . . .i d o e \ Í ¿ c p d r u . d rd o d r r p l i ! o (o r . l € i ' P p f , s ' n r oo ' i r i \ . pudieran requ¿rir de un régime
. Corección de 16 d€ficienciasde coasulación:cuandoel PT está piolongado(> 2 AINES-antimaláricos. v oro ale
sesundos),irate con vitamina K, folato (carsa de 3 ms y 1 ms dia¡io VO o IV), y Plasma plaquetario deb¿sopesars¿en c
Jrescocongelado,si la cirusiaes urgente.
. ProfilaxGcon antibióticos,si esiáindicado.

Manajo Postope¡atorio
Para aqu€llos pacientes con disfunción hepática importante, €l manejo postope¡atorio El Paciente Inmunoc
. Moñitoreopostoperaioriocuidadoso,elcual incluyevoiumensanguín¿o, gastocadía
Principios General€s
co, y volumeny composiciónurinarias.
. Aniagonistasde rec€ptoresH, y antiácidospara p¡€venirla h¿moüagiagástrica. Defic¡encia ¿n la inrrn¡¡dar
. Reempla,ode fluidosde forma cuidadosa . Las de{ici¿nciasde la inmunic
determinadoparasóloreempla,arlos r¿que
por organismosgram_nega
¡imientos y pérdidasdiarias.D¿b¿suspenders€ el sodioi los supl¿m¿ntos de potasio
usualmenteson necesa¡ios. ¡,lrsrr¡.
. Albúminapobreen sal si €xistehipoalbuminemia . tá meio¡PruebaPa¡ala mm
y la ing€staoral estárestringida.
' Las complicaciones que pued€nocurrir incluyenla in{ección,sansra'
postop€ratorias sensibilidaddiferida, €n la c!
intradérmicas de (lirdnh. t
do, insufici¿ncia y sinclrom€hepaiorenal.
cardíacacongestiva.
. Sel€ccióncuidadosade medicamentos pudi€¡a¡ habd estado expu(
usadosy ajustede dosis,s¿súnseanecesario
. Precauciones . L¿ medida dir¿cta d¿ la ju
apropiadaspafaprevenirla transmisiónde la en{em€dadcuandose está
monoclonales ¿smásespec
cuidandoa pacientesqu€ soñ portadorcsd¿ hepaiitisB.
CD4,/CD8{normalmente} l

D¿fnii€¡cia d¿ l¡ i¡rmunida
Enfermedades Autoinmunes . Lá deficienciade la inmunid
¡iaspióg€nas,virusde la he
. La inmunidadhumoralsePIt
Princip¡os Generales
Las €nlermedad€s autoinmunesson un grupo de eniermedad¿s adquiridasque parecen
. Las pruebasen buscad¿ la
también taner factor€sgenéiicos involucrados
€ñ su patog¿nesis.
Ellasincluyen:
tambi¿nPu€denindicar€l s
. Aftritis feumatoide . S¿puederealizarun contaj
. Lupuserilemalososistémico
. Esclerosis D.f icnrh.ia da neúttí)f ilos
sjsi¿micaprogresiva(€sclarod¿rmia) . Las deficienclade l€ucoci
. Polimiosiiis'dermatomiosiiis
. Desórdenes organismoscomo €statiloc
mlxios del iejidocon€ctivo
. Síndfom€de Sjósren L r r . r o l ú rl d f ¡ n l t ¡ , , r r r r n
. Se pueder€alizarun contaf
. Poliarteritisnodosa
las funcion€sd¿ los PMN.
Mane.io d€l Paciente Quirúrgico D{lfn:iorci¡ €D €l cot¡Dle¡r
. tás deficienciasen el comPl
Deb€ evaluarsea los pacientespa|a determinarla s¿veridadde su enJermedad. Para
alsunos,la alterációncardlaca,t€nal, o de médulaóseapudieraser lo sufici€ntemente . El staius de la cascadadel c
importantecomo paracontraindicarlá ciruglaelectivarparaotros,sólo pudien sernece- . El ensayoindividualParani
sar¡odilerir la cirugiahastaqu€ remitala enfermedad.
padi.ularmentedel cuelloy la caja
tá pérdidad€ la flexibili¿adde las articulaciones,
torácica,hac¿queseadilíciliniubaryve¡iilar a estospaci€ntes.La esclero¿ermiapudiera
limitar la aperturade la boca y r¿stringirla expansiónd¿ la pared torácica,tambjén
causandodilicultadescon la ánestesia.

254

rl€ssi se pres€ntaascitis.
do el Pr ertá prolongado (> 2
Lsy r mg diarioVO o IV),y plasma
rrtanie, el man¿jopostoperatorio
volumensansuineo,sastocardla-
)venir la hemoragia gástrica.
do para sólo reemplazarlos feqlre
rodioilos supl¿mentos d¿ potasio
a ingestaoralestárestringida.
rrir incluy€nla infección,sangra
t¿ d€ dosis,segúns€an€c€sario.
n de la enfermedadcuandose€stá
sB.
rmedad€sadqulridasque par€can
riogén¿sis.
Ellasincluyan:
veridad¿e su en{ermedad.Para
,a pudieE ser lo sulici€ntem€nte
paraoiros,sólo pudieras€rnece-
rticularmentedel cuelloy la caja
:i€ntes.La esclerodemiapudiera
n de la par€d torácica,también
A paciente inmunconproúetido
I
Debe evaluarc€ el impacto del prosrama d€ terapia con drosas en 1ospacientes en
qüien¿ss€ considera la ciugia. Aquellos que reciben una ierapia crónica con esteroid€s
pudieran requ¿rú d¿ un régimen de cob¿fiura €steroidea(v¿apásina 252 ) La aspirina,
AINES, antimaláricos,y oto afectm la fLrnciónplaquetaria. El posible ¡mpacto d¿ldelecto
un asenteanti-intlama
plaquetariodebesopesars en contrade los€f€ctosde suspender
El Paciente Inmunocomprometido
Pdnc¡pios Generales
Dcficiencia ¿n l¡ i¡'nu'¡¡dad mcdiada por ,:ó1tlis
. Lasdefici¿nciasde la inmunidadmediadaporcélulasPredisPone
alpacientea infección
pororganismosgramnegativos,micobacterias.virus./",r,,,i,,r;1r',,rr,,,¡iv/
. La mejof pruebaparala inmünidadnediada Po¡ célulases la p¡uebacutánead€ hip¿r
dif¿ridá,en la cual se observanlas r€accion¿s
s€nsibilidad del pacieniea inv¿cciones
intrad¿rmicasde (--.i,{l¡,¡¡r.
tuberculina.i, 1 i L,', ,v otros antisenosa los cuales
pudi€ranhaberestadoexpu€stos.
. ta medida dirccta de la función de las c¿lulasT medianteel uso d¿ anticuerpos
monoclonales esmásesp¿cífica. tá tasad€ c¿lulasT facilitado¡asa c¿hiasT supr€soras
CD4,zCD8(normalmente1.8 a 2.2)con {¡ecuencia s€ usaparala medidade la función
Dcfi.iencia d{, l¡ in¡rttrida¿ hu'nor¿l
. La delicienciade la inmunidadhumoralp¡€disponeal pacieñtea infecciónpor bact€
parásitos,y / ' , ,, i¡,,i
rias pióg€nas,virusde la hepatitis,citomegalovirus,
. La inmunidádhumoralsepru¿bam€di¿nl€la mediciónde losnivel€sd¿inmunoglobulina
. Las pruebasen buscade la pr€senciad€ anticu¿rposa vacunaso inleccion€spr¿vias
iambi¿npuedenindicar¿l statusde la inmunidadhumorald€l paci¿nte
. S€ pued€realizarun contajede célulasB, y tambi¿nuñaspruebasde célulasB ln vitto
Deficiencia dq ¡?úir¿lilos (lcu.¡)(it()5 ¡,.r,1ñfil(,t Dohnorfon(cleares (PMN))
. Lás delicienciad€ l¿ucocitosn¿ut¡ofilicospredisponeal pacientea inl€ccion¿spor
o r g a n i s m ocso m o e s t a f i l o c o c Io. ,i i , ¡ r 'r, '1,,,,j¡,. l's,id,r¡,r,ús. /rrtr!,,::.
L,,r¡.,,tr,rrl,: r l , ¡ l ¡ r i , ¡ i l ¡ r ( , i , , , 1 i , 1y, i i, ll
. Se pu€d€reali,arun coniajeabsolutod€ n€utrófilos,y se Pu€d€npfobar la mavorlad€
lasJuncion¿s d¿ los PMN
Deficiadci¿ en €l compl€nterlo
por N',¡n,rnl
en elcomplementopr€dispon¿nalpacieniea infecciones
. Lasdeficiencias
. El siatusde la cascadad€lcomplem€ntopuedem€dirs€m€dianteun €nsavoCH50
. El ensayoindiv¡dualpara nivelesde C3 y C4 tambiénpuedenrealizárse.
259
1l ¡4an€jodei Pa.icnk N4€drcam€¡t¿
Compronendo

Manejo d€l Pac¡ente Qüirúrsico . Los coriicosieroides disminuyer

Absy¡iai: ,!¿úar¿,i:La resistenc¡a del huésp¿ddebe aum€ntarsey ta curaciónde la iambi¿ndeprim¿la funciónd€ I
heridamaximizarse. Debeevalurse el siatusinmunedelpacientemedianteuna histo reduce la capacidadde localizar
. La ciclosporina no tiene casi nin
ria, examenfísico,y estudiosd€ laboratorio.La historiadeberíaincluirpr¿guntasacer-
ca de la enf¿rmedadsubyacent¿ d€lpacieni€,inleccionespr¿vias,uso de medicam¿n afectar la ftnción de las células I
' Los anticuerposaniilinfocíticos I
ios u otrasterapias,anesiesiaprevia,y irauma. El examenfisicod¿b¿determinarel
. Con todos estos agent¿s, las d(
statusnutricionaldel paciente€ incluy€una búsqu€dade los signosde infección¿xis-
tent€y linfadenopatías. predisposición a lasinlecciones
antesde la mayoriade los proc€
{lri¡!.lios dr} iat}ü¡aiorio: Estosdeberianincluir una radiograliadel tórd; HC con
r¿cu€ntodilerencial;exam¿nde orina; deierminaciónde albúminaséricaiy pru¿bas Ilrt¿'11isrro d{i l^ in!¡r.iidr ¿
específicas de las célulásT, célulasB. PMN, y complemento,como fue mencionado tefapiaantibióticaespeci{ica ele
bas d€ s€mibilidad.Usualment
(ifrigi.a deticieni€sen ant¡cuerposy co
o i¿ n¡ñrHoik.!n.i!:r.i., {1,,!i,¡':i{i¡;k,: Estousualmente esdificilo imposi mizados.Los agent€sanü¿stafilo
ble. Se pu€dentratar parcialm¿nteios def€ctosde la funciónde célulasB nediante la y sulfametoxazol.se usan para e
administmciónde inmunoslobulinas. La posibilidad de reducirladosisdedrosasinmu de los neutróJilos, m¿jorandola
nosupresoras debesop€sarse en contardele{ectoque estopudieratenersobrela razón ser iratadasmediantemedidask
por la cual el pacienteestásiendotratadocon eslosagentes.
,'¡¡¡¡,i'r, {i. ¡,Hr:!¡n¡:.ii.i!r¡r
{ 1raltc¡,r!;ir!¡i¡, i.a3: Estasin.luyenla r€mociónde cualquiercueryoextrañoinfec-
humana{VIH-1) es la causade
iado; €valuaciónde la necesidadde dispositivosinvasivos;r¿stauración de la fulción célulasT CD4. El virusse mulii
cadíacay r€nal,incluyendola pelusión tisularrcorección de lasdefici€ncias nurrjcio- Por lo tanto la inmunidadmedi
nal€s,si estánpresent€srevaluaciónde la necesidáddel pacieñtede vacunas,alsunas quieremediantela transmisiónd
de lascualespuedenadministrafse, y otrasnoi y la administración d€ antibióticospro vésde la iniecciónde lactanl€sr

Consideracir)ncs Fispecíf icas . El SIDA (enfermedadfetbviral a!

1,.:-r. '; t. ,. ¡)¡,:i.,.¡¡c¡(a i üD¡¡¡;!dar aftas,salpullidos máculopapula
. Los pacienl@s postesplenectomizados L€a,pérdidadep€so,diarrea,tro
pudi€randesarollasuna sepsissobrecogedora.
con shocky coagulaciónintravascular m¿lidad¿s neurológicasincluy€n
dis€minada.Tambiénestánen riessod€ morir. . Lospacieniesiambién
L o s o r g a n i s m ouss u a l eism p l i c a d osso n r ' , ¡ ' , , ! , , , i , , , . . ,¡ ' , . , r , 1!, r i , | , y I t u , , , , sonsusce
incluy€ndo€1P cadnii(pulmona
,'r,,1,,,.La vacunaciónen contra d€ la infecciónn€umocóccica€s posibley debeda
candidiasis (esofágica),criptoco
consicl€rars€ para todoslos pacientespostespl¿n€ctomizados
. Debe administrars¿ oiras,en ellasla histoplasmosi
antibióticosprolilácticosaniesd€ los procedimi@ntos quirrrgicos . OcuÍen neoplasias,
en ár¿ascohtaminadas. incluyendo
El tratamientopr€cozagresivode inl€ccionesen estospacieñ-
ie es r€comendable. I 1 i , . . . , , , 1 'L
. l , ; , , r , , r r' I n c l u y
positivo(Pnrebade iranscripci
,''i{i.,\lf r ¡tr!, i,¡q:¿}.!t.n¡¡r! i!rnurisa}fclor(is
. Los agentasinmunosupresores DNA)
incluyenlos agent¿squimiote¡ap¿uticos,
ciclosporina,
y anticuerposantilinfocíijcos.
cofticost€roi.les, i lncluyeelcuidadom¿dic
""
. Los agent€squimioi€rapéuiicos deprimanel númeroy l¿ actividadde los leucocitos de in{ecciones oportunistas(lO)r
n€utróJilos.
El nadirdel contajel€ucocitariovaríacon los agentesusadospero generál cos.t-asdrogasaniireirovirales¡r
menteocur€ €ntre los 10 y 20 diasdespuésd€ la adminisbación. inhibidoresno-nucleótidos de la
. Elpacient€essusc¿pt¡ble a la inl€ccióncuandoelcontajeabsoluiode n€utfófilos(CAN) proteasa(lP)tás drosasespeci
cae por d€bajode 1.500/mmr. La susceptibilidad aumeniasignificativam€nrecuando (DDC)
zalcitabine
elcontaj€ca€ por debajode 500/mm3. <lidanosine(DDI)
. Los procedimientos quúúrgicoselectivosd¿berianr€alizars€ ya seaaniesque el CAN n€virapine(NVP)
caisao d¿spuésdel efectonadir n¿hvnidin¿ (DLV)
elavirenz(EFV)

260
 El p¿cienteinnunocomprometido

. Los corlicostefoides disminuyen la respu¿la d€ los l€ucocitos al tejido inflamado y

)e aumentaree y la .uración de la
'€ del paci¿niemedianteua histo
oria deberíaincluirpr€guntasacer
cion€sprevias,uso de medicamen-
examenfisicod€bedeierminarel
rdade los sisnosde infecciónexis
Ina radiografíadel tórax; IJC con
ión de albúminasé¡icaiy pruebas
lplemento,como lue m€ncionado
Estousualmente es diilcilo imposi
a lunción de célulasB medianteIa
de r€ducirIadosisd€ drosasinnu
rcesto pudie¡at€nersobrela razón
de cualquiercuerpoextrañoinfec-
r'asivosiresiauraciónde la lunción
recciónde lasd€ficiencias nuiricio
I del pacient€de vacunas,alsunas
administración de antibióticospro-
tambiénd€primela funciónde las céluhsr Se retardala curaciónde las h¿ridasI se
¡educela úpacidad de localizarla jnfección.
. L¡ ciclosporinano tienecasiningúnef€ctosobrel¿ reaccióninflamaiorialocal.Parece
.t,
afeciai la funciónd¿ lascélulasB y células
. Los anticuerposantilinfocíticos parecentnbajar mediant€1¿lisisde célulasblanco.
. Con iodos estosag€nt¿s,las dosisaumentadass€ asociancon un incrementocle la
pr€disposición a lasinfeccion€s.Estospaci€ntesd€ben ¡ecibirantibióticosprofilácticos
daro d' ld mdyo d d¿lo\ nro\drT ' , l o , o . . , , o . o .
i . , 1 ¡ J : r ; r j r r ¡{ l , r l i i ¡ r ' . " a " : ¡ r J¿i' ¡ : r . : . : ! : i r r . i , ' i ; , ' ' r . . . , , I n c l u y ee l u s o d €
t€rapiaantibióticaespecífica €lesidasobrela basede los resultados de cultivosy prue-
bas de sensibilidad. Usualmenie se utilizan las c¿falosporinas pala aquellospacientes
d¿ficientes€n anticu€rposy complemento,y ¿n aquellospacientespostesplenecto
miados Los agentesanti€stafilocóccicos y antipseudomonas, al igualqu€€l trimetoprim
y sulfam€ioxazol, s€ 6an paraeltratamientode infe.cio¡esen pacientescon defectos
de los neutrólilos,m€jorandola r¿spu€stainmune Las inleccionestambiéndeberian
ser tratadasmediantem€didaslocal€s
r , : , ' i : , j , a r r ! r : i , r , . ' , " , ! , . i i i : . r i ¡ . : . , ! 1 * ' ! 'i , l . ! i : : - r r ] 4 1E, l v i r u sd e i n m u n o d e l i c i e n c i a
humana (VIH 1) es la causade esta enferm¿dad.El foco especllicod€l virus es las
célulasT CD4. El virusse multiplicadenho de la célulasy eventualm¿nte la desiruye.
Por lo tanto la inmunicladmediadapo¡ c¿lulasse alectas¿v¿nmente.El SIDA se ad
qui€remediantela hansmisiónde fluidoscorporales,incluy€ndotranslusion€s. y a tra
vésde la infecciónde lactani€spor madr€siD{ectaclas.

. EISIDA(enlerñedadretroviralaguda)s€caract€riza por linfadenopatía, {iebre,faringitis,

afias,salpullidos máculopapular, ulcaraciones mucocrLláne¿s, mialgias,arlralgias,c€fa
l¿a.pérdidadepeso,dia¡rea,trombocitopenia. ane.lid. yleucopenia.aliguaLqueanol_
anollasuna s€psissobrecog€dora, y cL€nr€ncia.
malidad€sneu¡olósicas incluyendo la encalabralia
Tambiénestánen riesgode morir . Los pa.ient¿stambiénson susceplible APRA Laocurre¡ciade inlacciones opo unisticas,
r , , r : , ¡ r ¡. r , r, 1 , , , r ,r r . ,y i t i . r , r , (.erebral).criptosporidiosis (diarrea),
incluyendoelP carinii(pulmonar,toxoplas¡1ósis
eumocóccicaes posjbley deb€ría (menirrsitis). hcrpes. virus de la varicela (Pi€l),y
candidiasis {¿sofágica), cripiococosh
o t r d ' ,c n c l l r , l ¿ I i s , o t l a . m o . i). l - r ' , b_ , , 1 . .
d€ los procedimi¿ntos quir'rgicos . Ocurrenneoplasias, incluyendoelsarcom¿cL€Kaposiy linlol¡a
ivo clainieccionesen esiospacien-
ti1iir.t" trt,ri,, 't, ' lncluyee n l c o nr a j eb a j od ¿. é [ r l ¿ sT C D 4 , t i t u l a c i ódne V I H - I
positivo(Pru¿bade transcripciónr¿ve6a de Lacadena¿a la polimerasao ¡amasdel
DNA)
; quimioterapéuticos,
ciclosporina,
i'i '", lncluyeelcuidadomédicobásico,le¡apiaaniiretroviral,prolilaxisy iraiamiento
ro y la activjdadde los leucocitos de inleccion€soportunistas(1O)ytratamiento.l€lasneoplasias y desórdenes metabóli
n los agentesüsadosp€ro ge¡eral cos.Lasdrosasantiret¡oviral€s rev¿6a(lTR).
incluyenlosinhibidoresde latranscriptasa
inhibidoresno nucleótidosde la iranscÍplasarev€rsa(INTR.)y los inhibidoresde la
ntajeabsoluiode neutrófilos(CAN) proteasa(lP.)Las drosasespecíficasjnclLryenl
umeniasigniticativamente cLrando -?alcitabine (DDC) abacavif(ABC)
nidanosine(DDl) -zi¿ovudine (AZT)
ealizaBeya s¿aantesque el CAN lamiwdine (3TC)
Jelaüridine (DLV) -rilonavir (RTV)
idinav[ (lDV)

26r
F

Comp¡oúet'do
11 Manejodel Paci¿nteN4édi.amenle

lii, r,n, o,,rfi,,(i,,, Los naci¿niesinfectadoscon VIH que solament¿son seroposiiivos

llibies rle la enfermedad) parecen tol¿iar bien la cirusía electiva l-os paci¿ntes con
SIDA no son buenos candidatosquirú¡gicos d€bido a sus anormalidadeshematológicas
y su predisposicióna 16 infeccion¿s.Elos pacientesno deb¿nsometersea cirugía
el€ctiva.Una apropiadaat€nciónen la prev¿nciónd€ la inf€cciónde la h¿ridae inlec
ción en otr6 áreas,y a la prevenciónd¿ la iransmisióndel virusal personalqu¿ está
cuidando al paci€nte, pudiera p€rmiiir que s€ realic€ cirugia urgeni€mente v de emer
gencia en la mayoría de los pacienies si ¿s que no €stán muy debiliiados Estecapfiulo aborda las preocupa(
gia, complicaciones ca¡dia@s,náL
da, y dolor,las cualesocurrentrec

Fiebre

Una {iebrede bajo grado constituye

y una fiebrepordebaj
quirúrgicos,
nra¡era general,las tiebresque o(

. Atelectasia
pulmonar
. Neumoníapor áspiración
. Respuestamaldefinidaa lá ciru
Las {iebres que ocuffen €ntre l¿
ñayor probabilidadpor atelectas
las 72 horás,las principalescaus

. infecciónda cai¿ierintravenos
. lnfecciónde la heridao tfacto u

Ohas fiebr€sdurani€ esta perÍod

*nsuineos, drosas,u ocasionalm

Causas Pri'rcipales de Fiebr

Llnareslamnemot¿cnica a fecord
hcrida.viento,agua,camina\ y d
llt rrl.,: El iejido qua ha sido ir¡
considerase coniaminadoy deb
cuidadosos y el lavadocopioso
qradode contaminaciónbacter
m¡nada".pasanusualm¿nte48
pueda¿tribuirsea la inf¿cción

. El sitio intravenoso consiitu!

liebre Cuandovía IV que ha I
chosa.En seneral,lasvís lV

262
 I

IH que solamente son seroposiiivos

cirugia electiva. Los pacient€s con
) a sus mormalidades hematológicas
?ntes no deben someterse a ci¡ugía
r d¿ la infección d¿ la herida e in{ec
nisión del v¡rus al p€¡sonal que esiá
i.e cnugía urgent¿m¿ntey d¿ emer
, €stánmuy debiliiados. Estecapftúo abordalaspreocupaciones posioperatoriasmás comunes:fiebre,hemorra
gia, complicaciones cardiacas,náuseasy vómitos,retenciónurinaria,cuidadode la heri-
da, y dolor, las cualesocuren frecuent¿m¿nt€durant¿ el p¿ríodo inmediatameñte poste'

Fiebre

comúnen la mayoriadelosproc€dimientos
Unafiebredebajogradoconsiiiuyeunas€cuela
quirúrsicos,
y unafiebrepordebajode 38'C (100.4'F)usualment¿
no essisnificativa.
De
manerageneral,lasfiebresqueocurr€ndentfod€ lasprimerás
24 horasusualmente se
. At¿lectasia
pulmonar
. Neumoníapor aspiraclón
. Respuesta a la cirugiapropiamente
maldefinida drcha
Lasfiebresqu€ocurrenenifelas24 y 72 horasdalpostoperaiorio
soncausadas
con
mayorprobabilidad por atelectasias,
naumoniabaci€rjana,
o iromboflebitis.
Después
de
las72 horas,lasprincipales
causasincluy¿n
. Emboliapulmonaf
. Inl€cciónde caiét€rintravenosos
. Infecciónde la heridao tractoL¡rinario
Otrasfi€bresduranie€siep€rlodopudieranser debidas de producios
a transfusiones
sañgr¡ineos,
drogas, maiignjdades.
u ocasionalmante,

Causas Principales de Fiebre

Unar€glamnsmot¿cnica de lasprincipales
a recordar defi€br€postoperatoria
causas €s
y drcgas.
herida,üenio,agua,caminaf,
tterida: El t€jidoqueha sidoiraumatizado y axpuestopor másd€ variashorasdeb€
consid€ras€ coniaminado y d€betratarseacordea ello.El desbridamiento quirúrsico
cuidadosos y el lavadocopiosocon solución antibiótica
o salinaayudaráa reducirel
sradodeconiáminación Enunah€ridapreviam€nte
báct¿riana. lirñpiao "linpia conta-
minada",pasanusualmente 48 a 72 horasantesquela elevación de la temperaiura
puedaatribuirse a la infección
delár@a quirúrgica

. El sitiointmvenoso constituyeotra posiblelüented@inlecciónquepuedecausar

fiebre.Cuandovia IV queha sidocolocadapor másde 24 horasd€beresultafsospe
chosa.Engeneral, lasvíasIV debenmoverse a un nuevositiodespués
de 72 horas.

263
12 P'obl€ma.Po\top.r¿toros

. Las ateleciasia a la
cons€cutivas
. Eldolor.dolof a la palpación.€d¿ma,eúi€madebenal¿ftaral obse¡r'ador de la posibi'
lidadde una infecciónd¿lsitio IV o {lebitis.
uso de iubos¿ndotraquealec
' El ir¿tañi€ntos¿n¿ralmente consist¿en la remociónde la vía IV elevaciónd¿l miem - clearance mucosalivar deprim
y
bro. la aplicaciónde paquet¿s húmedosy cali¿ntes.
. Si se sospechainfección.debe antibióticoscontra una infección largosperíodode ayuno pr€o
anesres'aprorongaoa
€stafilocóccica(ce{azolina 1 s c,/8 hrs). -d¿pr¿sión de la respiracióny¿
. Se deb€coniinuarcon eltfaiami€nioantibióticomienlrasse €sp€ra¡los resultados d¿
los cultivossanguineos: si €llosson positivos,
s€ deben s€suirlas recomendaciones de
(tales ' Como resultado de estos varios I
un esp¿cialistaen enlermedades infecciosas,d¿bidoa las s€¡iascomplicaciones
infecciosa)que pued€seguira una infecciónal niveldel siiio IV trucciónocurreen los segmenio
como la endocarditis
cuandoel aire se absorbe.tá n
r , . r ;, , , . ,! r r¡ , r ' , , r i , , , :l .i r i , normalmenter€sidenen la víaaé
. La mayoriad€ lasi¡feccion€sde la hefidase hacenaparent€senlre losdiaspostopera- . Las caract¿rísticas
clinicaspreco
torios 3 y 7 y con frecuencias€ d€bena un deteriorode la t¿cnicaaséPtica del pulmónafectaday sehacem¿
' El eritema,dolo¡a la palpación,cr€piiación.o secrecióniodasapuntana la inJección d¿ solo grandesár€asde pulmón I
la herida,necesidad de una iincióngram y cultivos.y aperturade la incisiónoperatoda mascarars¿ hala que ocune la i
. Hastaque se conozcanlos resuliadosde los culiivosy laspru¿basde sensibilidada los . Los signosusualm¿nte aparecen
antibiólicos,la penicilina,1 a 2 miLlones U IV bid, sisuesiendoel traiamieniode €lec' taquipnea,y disnea,al igualque
. Los hallazgosauscultatorios usu
ción. Ested€be continuaEehastaque Losf¿suliadosde laboratoriohasan posibleun
. Si sesospechala aielectasia,
y lo
tratamienloque sea más apropiadoy específico.La penicilinaes electivaconira la
mayoriade la {lora oral. tieDeuna morbilidad€xtraordinariameñt¿ baja,y no les hará único que seánecesario. Aciualn
daño a las pacientesembarazadasEn los pacientesinmunológicamenie comprometi bulaciónse pi¿nsaq¡reson las ¡
dos, Laierapia inicial mejor se inicia con un antibióticode espectromás amplio i¿l usode vapor.ti€nda,n€bulizad
como el imipenem. do que no son de valoragfegad
. Los síntomasmás sevefos,incl
r ir | | 1 , ) l r r i r . , ¡ rl l r i r , l medianteuna radiograiíad€l tó
. La pras,?ncia de pus oblisaa la abe¡turade la he da. importante. La neumonía feqt
. La RM y TC puclieraser pa¡ticula¡menie Lltil€sen la id¿niificación
de acumulacionesde segmentarioimporta¡te Pudiar
fluicLoo pusqua pudieranamenazalla \riaaér@a, pero que no son visibleso palpables
, " , ,i , ' . r ' , , , . , L a d e
" Algunasv€c¿sloscompuestosantibiólicoso antipiréiicosproscfiiospudieranenmasca_ ",,
general, o duraniela ierapia se
rar la naturalezafuiminant¿da una infecciónrsi el pacienleesiáhinchadoen la lesión
ción. al igualqu¿ la s€psisp¿rio
de l¿cabe,aycu€llo,iieneuna mod€sta€levaciónde la temperatura,y se€stáhacienclo . La inhalaciónde materialexii
.lisncicoy disfágico,la RM y TC es de ayudainostimableen la det¿rminaciónde sí
en los pacientesque están@n
existen¡cumulacionesno dfenadasde pus . La neumoniapostoperator¡
. El lol de la fiebreen elcombatede la in{ecciónsolo r€cientamenie ha sido r€conocido,
parafiebr€smenorasa 102'F probablemant@ Pudielaocur¡ir una fi€bia in¿
y la prescripc!ónde drosasantipir¿ticas
tardlament¿como a las 2 a 3
. El pacienlese pr€senlacon d
..-.!i:,:-l:'¡.,- ii-ri:,¡ilri- Las complicaciones respiÉtoriascausanel Sise sospechala neumoníapi
251l,de lodaslas muert€spostop€ratorias. tns cot¡plicacionesrespiratoriasmás fr¿ el lraiamientose guiade acue
cuentesconsecuiivas a laciruglaolaly maxilofacialsonla aielectasia pulmonar,n¿umo coniajessansulneosPeriféricc
nia por aspiración, y émbolo pulmonar C¿da una ¿¿ ellaspudieradar fiebre ias dosisde anlibióticos,tale
'\i,I r. r r, ,. . La expansión¡mpel¿ctad¿lpulmónpudieraocurrjren una
pequeñaárea del alveolo,usualmenteen los segn¿niosd€ las basespulmonares I i i , . i , ,r , i : l , , , i i i i , E s i os € r e f i e
Tambiénpudi€raaJectaráreasmás grandese inclusoproducirel colaPsocompleio monar o en una o¿ susfamas.I
de un lóbulopulmonar ]-asat€lectasias ocuÍen con fr¿cuenciaen el períodoposto liberadodesdesu sitio de forr
peraúr'o oe pefsonasque luman. vascuErpumonar
. t2 fiebre asociadacon at€lectasiausualmentecomi¿nzadentro de las 24 a 48
horasde la ciftrgia.
 fi€bre

plr¿{len airibuirse a varios factores'

ben al€riaralobservadorde la posibi
del niem-
ción.l€ la via IV, elevaciÓn
)n antibiÓiicos.onira una intección
mi€ntrasse esperanlos r¿suLtados
. Las atelectasiaconsecuiivasa la anestesiageneral
--**e¿r€5 !onobt!,¿du,
Illjl3i**
j:ll:': . : "i"":"":1,T::l
:rffi::;:;;::-.,rtrÍ: ':r'''
postoperaio
deraiospor€rdoro¡o sedantes
- áX;i.''AT:[X:lli""ión v errerlejo
de
de

tr*?i'"ii;*","1;il$f
deben seguif las recomendaciones
hiáo a l¿sseriascomplicacion€s (tales
ir a un¿ infecciónal niveld¿lsiiio lV
ilÉü+tT:#:.:[ü#
normalmenteresiden€n la \ i¿ ¿Prea{P€rrcr
jliri
pL

en apafentesentrelos cliaspostopera_
xioto de la técnicaas¿Pl'ca
creción todas apuntan a la
jnfección de
g*".**:*¡, ;it::
;:,iÍ*;:ii :'i;::l'i
::;rri
x. v aDertuhde la incisiÓn operalora
a.los
i.'l""ill'*""''*'|'o'|r¿ro"'1 u'n-t' "
. J.":i;.'"ffi::i"':;:1"
ivoi ylas pruebas de sensib¡lidad o rLon'
, " . u i D n . " r J , n e " ,¿ L B " l q u P l - " u
id. siguesiendo¿liratamjentode.elec
tadosde laboratoriohaganposibp un ' i;'T;;":ii liffi"r.''",.'"J'-''.c,p,d'"'.
:o. La penicilinaes €f€ctivacontra la
:t;:;.i:::;:.";:j,#
xtraordinariamenie baja,v no l¿shará
iniesinmunológicam€nte comprcmeti-
Hxtx"i:1,;#::fi
:i;::'t#ff :*ifh'J"?
:r:il*{:.#Hffi:'fi
ntibióiicode €specfo más amplio tal

Ld;rqütüü1t]"lli*.h" :|ff :ff:".'iii

::ili,d"fr ;:",ff"*
b,oncoscópica
d€ acumulaciones
n la i.l¿niificación d@ f;,iiiilii;,i,i'i"ü[l]L#s''""'."":;'Ji5-,*.".
1, pefo que no son o
visibles palpabl@s'
:iDir¿ticospr€scriiospudieranenmasca
i;l Dacienteestáhinchadoen la resión
."";,"i,J;Ji"'i";;.H":::";'i::;:]J:1?i"'::1"::::
5nde lai¿mpel¿tura,v seesláhaciendo 1l:l;t*:::;:l:r"f:::i';:,. ' ,'tr '. ''| b'I"n'nul'u'd'
in¿siimableen la d€le¡minaciónde sl

solo reciantementeha sidofeconocklo, *$,n:* r.:

¡*f*.; ¡i;ii',i ::"r]*,:,r
J''r:"r" ;;.;
ebres meno¡es a 102'F probablemente
. o
do'|or'|e
.'¿*nl'"ru:::: l;';,l':i:il,1";;l.':''¡o
complicaciones respiatoriascausanel
I; ", i:;::1'#mI; ;'.i":r';:#fl'J"i:i:l'1"'i"
Lscomplicaciones respiratoiasmas Íe-
rcialsonla aieleciasia
una de ellas
púlmona! neumo
dar
pu.lierir Liebrc'
Hr":'i'1:
It;t,::*l**:':r":.i3r' I ;;r;:1":""^)¿:i::"
ffactadelpulmónpudieraocuiüen una
rs segmentosde las basespuhonares
e inchrsoD¡oducirel colapsocomprelo
'rqi:;üx1":;r't
n:*ii::""1"i,n:rri:ütlii:ril::f h
rren con hecuencia€n elpeúodo Posto
!,ascularPulmon¿r'
n€nte comi¿nz¿.l€nlro de las 24 a 48
265
12 P'obl€md Posto¡€r¿toros

. Aunque la mayoría de los émbolos pulmonares se onsinan d¿sd€trombos en los siste lni¿..ií¡¡ .lcl l¡¡r:to !!.ili::r;¡) (Ag
mas venososproJundosd¿ las piernás,sólo el 30% a 50% de los pacient¿sde cirugí¿ iracto urinario con frecuencia es acu
gene¡alcontrombosisvenosaprofundadocumentada tendránsisnosclinicos. intermiienie. La intección es poco
. En aquellospacientesmayoresde 40 años, 1qoa 2% sufriránde €mboliapulmonar instrumentación del tracto genitour
postoperatoriasin necesariamente exhibirlascaracterisiicas clínicas.En la cirugíaoral sean absolutamenten¿c¿sarios.
y mdilofacial, €sto generalment€no constituyeuna preocupacióndebido a qu€ los . Las muleres ¿stán€n mayor riego
pacienies usualment¿d€ambülan precorm¿nte durani€ €l p€iodo postoperaiorio En la poblacióngeneral.alreded
. G€n€ralmente, €lreposo en camade 5 a 10 díasprecedealdesa¡rollod€ la trombosis infecciones asintomáticas del tra
venosapfofundaITVP) Las principalescausas.d¿scritaspor Virchowy algunasveces buscaránatenciónmédica.Muct
r€feridascomo la "tríadade Virchow, son: más d¿ 105 organisnospor mili
-daño a la líñ¿aendotelialdel vaso ' El estrés quirúrsico pudi¿ra dese
- esiasiso disminücióndel flujo dentro de la vena que se desarrolle una infección si
- uncambioen los constiiuyentes sanguíneos atribuiblea un incr€mentoposioperaio . Lá Íiebredebidaauna intecciónd
rio en el nLlmeroy la adh¿sividad de lasplaquetas. la operación.Otros sintomasinc
. Alguna ve, s¿ pensó que las paci€ntesque toman aniiconcePtivos oralestenian una
incidenciamayordetrombosisvenosaprofundaicon los nivelesmás bajosde pfoseste - dolor quemanteal orinar
rona que ahora s€ usan en eslasdrogas.Pareceser que esia lig¿raelevaciónde la oinas turbias
incidenciapo¡ lógicaa dhminuido. . El examen de orina y cultivo d¿t
. Hacerqueelpa.ieDt€utilicemediasde soport¿antesy despué,de la cirugía,ydescan_ €studios,ádministrarse la terapia
so lostobillosdelpacientesobr€almohadasdurantela citusía(manieniendo los múscu 'li'erb^.,i1
v.¡y¡;é i,rnlt¡,'da ({i.rr
los d€ la panior¡illalibresde la mesa d€ la sala de opefaciones).pudie¡aayL¡dara la extr€midadinf€riorpudieracons
prevenirla trombosisvenosaprofunday la subsigui€nie emboliapulmonar ocur¡eahÍ {veaEmbolopulmonaf,I
. La evide¡ciaclínicade Latrombosisvenosaprofunda,tal como la hinchazónde la en la página266).
pantorrillay cl¿olor a la palpación,pudieranno €nconhafseduranieel€xamenfÍsico. i ) ' . ' Q < v r i n ¡ 1 h , a ¡ ( r p 1 :M u c h a ds K
inclusodespuésque s¿ ha documentadola €mbolia. han sido implicadasen las reaccio
. El signode Homans,o doloren la pantorrillacon la dofsillexíonforzadadel pie, alsuna
rianaant¿sque se atribuyala fi¿br
vez consideradocomo patognomónicode la presenciad¿ trombosisde las venaspro . t¿ presenciade una ¿osinolilia
fundasahora no sa enseñay, d¿ hecho, se d€nis¡acl¿él Con una sosp¿chaclínica carenciade otrosslniomassist¿
Iuertede ryP, talesmaniobraspudieranincr¿mentar€l Íesso de amboliadel coásulo ' Se ha dichoque fiebres¿cundad
un lncrem€ntoen la frecuenciaci
. Las caractelsticasclinicasde la emboli¿pulmonarincluyen: la temp¿raturacorporal,€xisle I
h¿cuenc¡acardiaca
. Aunque @xisteun número de cc
dhnea r@pentina aumeniaa p€sa¡del aumeniod€
. La hemoptisis¿s poco lfecuentee indi.a infarlo pulmonar . El iratamienioconsist¿€n la sus
. Si se sospechaun émbolopulmonar.Se procedea la conlirmaciónmedianteeluso de
gar¡agramaspulmonaresd¿ v¿ntilaciónperfusióny ocasjonalmente angiografíap!i- i , ,r. , , . . U n á l u e n t ec o m ú n
r,,,,,1
monar Los estucliosde p¿squisano invasivos.los cualesincluyenlas imágenesd€ mente,la r@acción {ebriles l¿v¿l
ultrasonidoy la pletismogmlía
de impedancia,tienenLLna cafte,acl€190%par¿la iden- ocutreen conjunciÓn con iaquica
tificaciónde l¿strombosisv€nosaproJundas. do microvascular, deb¿asumirse
. El tEtamiento usualment¿consisteen la elevacióndel miembroy la aniicóagulación debe detenersey nuevamentei
sistémicacon heparina.Subs€cueniement€, s¿agreganlosanticoagulantes oralespara importante,@1 pacientetambi¿n
la t€rapiacrónic¿.Eliralamienioirombolíticodeb€ evita6een elperiodo postoperato ofina para pfevenifla toxicidad!
rio, debidoa que pudi€raocuúir una hemotagia s€vera.Sin embargo,la anticoasula ( ,rr:ri rr . i , , 1 , ' ,i r 1 i i , ¡ , , tr, i, l
ción co¡tinua pudi€rauslLalment¿ realizaBecon seguri.lad.aún si el pacienteha sklo bebidascalientes,y aún estarent
oPeradofeci€ntemente. mia y no fiebre), y, por supuest
razonesconocidasPor él o ella, (

266
 originand€sdebombosen los sist€
% a 5070 de los pacientes de .irugia
tadatendránsignosclínicos.
a 2% sufriránde emboliapulmonar
rcterísticasclínicas. En la cirusia oral
una pr€ocupacióndebido a qu€ los
L|anteel peúodopostoperatorio.
precedeal desarrollo de la trombosis
?scritaspor Vi¡chow y algunasveces
buibl€a un incrementopostoperato-
n anticonceptivos oral€s tenían una
on los nivelesmásbajosde proseste-
ser qu¿ ¿staligera elevaciónd¿ la
tesy despu¿sde la ci¡ugÍa,yd¿scan-
e la cirugía(manteniendolosmúscu-
d¿ operacion€s),pudi€raayudar a
ui€nteemboliapulmonar
unda, tal como la hinchazónde la
nconirarsedurante€l examenfísico,
r dorsiflexíonforzadadalpie, alsuna
,nciade trombosisde lasvenaspfo
tra d¿ é1.Con una sosp¿chaclínica
tar el d€ssode emboliadel coásulo
la conlirmaciónmedianteeluso de
y ocasionalmanl¿angiogralíapul-
x cualesincluy€nlas imág¿nesde
rn una certezadel9070parala id€n
r del ñiembro y la aniicoagulación
?ganlos anticoagulant¿soralespara
eüiarseen el períodopostoperato
¿vera.Sin embargo,la aniicoagula-
sgurid¿d,aún síel paci€nteha sido
lnf...¡;¡ Cr:i i:¡¡i3 !¡e¡rt:!,ir i¡i:j¡:!i: En pacienieshospitalizados, la infeccióndel
tractouúnariocon trecuencia€sacusadopor un catéterpermanenteo la cateterización
intermiiente.La infecciónes poco común en ausenciade catét€respermanenteso
inlrumentación del tracio genitourinario. y los catét¿resd¿ben evita¡se a menos que
s€anabsolutament¿ necesarios.
. t-as mujeresestán en mayor rieso que los hombr¿s debido a la corta ur€ira f€menina.
En la poblaciónseneral,alrededord€ 10Eoa 150,tde las mujeress€ dic€ que iienen
inteccion€sasintomáticas del tracto urinario-pero sólo la mitad de €stasmuj€res
buscaránatenciónmédica.Muchasti¿n€n bacteriuriaasintomáticaen la cual hay
T d . d e I 0 5 o r s o ns n o . n o ¡ m : l i l i ü o , ú b io, d " o r n ¿
. El estrésquirúrgicopudie¡ad€s€nmascarar una bacteriuriaasintomáticay permitir
qu€ se desarolleuna infecciónsintomáticadeliracto urinário.
. La fiebredebidaa una i¡feccióndel tractourinarioocurre72 hofaso másdespu¿sde
la operación.Otros síntomasincluyen:
dolor quemani€al orinar
- orinasturbias
. El examende orina y cultivod€b¿nreali,arsey. basadoen los resultadosde estos
esiudios,administrarse la terapiaaniibióiicaapropiada,usualm¿ntevía oral.
iro¡¡üis¡.i !*¡Gn iri,iil,r¡¡ {C¡,!i¡,a/}: La palabracaminafdeberiarecodarl¿que
la extremidadinferiorpudieraconsiiiuiruna fuent¿de fiebre,d€bidoa la trombosisqu€
ocure ahi (veaÉmbolopulmonar.pásina 265, y la discusiónde la Triadade Virchow
en la pásina266).
¡:q,ir¡s v rr¡,¡.Jú,:i.,ic1: Muchásdrogas(porejemplo,aniibióticos.quinidina,m¿tildopa)
han sido implicadasen las reaccionesfebdl¿s.Debeconsiderars€ una €iiologfabacte-
rianaantesque se atribuyala liebrea un medicamento
. tá presenciade una eosinofilia,la ausenciad€ una leucocitosispromin¿¡te, y la
carenciade otrossfntomassistómicospüdieransugerireldiagnóstico.
. Se ha dichoquefiebresecundaria a una feacciónmedicamentosa no saacompañade
un incremenioen la fr€cuenciacardiacaUsualmente,por cada1'C d€ elevaciónde
la temp€raturacorporal,exisi€un incrementode 8 a 10 latidospor minuto de la
trecuenciacardíaca.
. Aunque ¿xht¿ un número de condicion€sen l¿s cualesla fr¿cu¿nciacardiacano
aumeniaa pesardel aumentode la temperatura,la reacciónmedicamentosa no es
. El tfatámi¿ntoconsista€n la suspensión
d¿ la drosa ofensom.
L,, r,, ,, ,, ,: Una {ueniecomún de {iebre(veacapítulo8, página 106.) Ocasional
m€nte,la r€acción{ebr¡leslevey no requieretratamianto.Sin embargo,sila liebre
ocurre€n conjuncióncon iaquicardia,€scalofríos,dolorde espalda,disn€a,o sangra-
do microvascular, d€beasumirsela r€accióntfansfusional
importante.La transfusión
debe detenersey nu€vament€r¿alizarsepruebascruzadas.Si ocurri€rahemólisis
impodante,el pacientetambiénrequ€rjráuna diuresislorzaday alcal¡nización de la
orina para prevenirla toxicidadrenal.
( r,:ii, r ,, . r,,1; ,1. ;¡.i,:, r¡,\r,,j ,J ,i , : Estasincluy¿nla suspensiónde alcohol,
bebidascali€ntes,y aún estar€n un ambieniecaliente(locualen realidad€s hiperter
mia y no fiebre),y, por supueslo,las causasficticiasd¿ntrodel pacieni€,que por
razonesconocidaspor ¿l o ella,deseanensañaral médico.
267
 l2 ProblerasPóstóp€ratorios

Hemorragia nec€silaorinar,simplement¿p¿
nas vecesser dijícilde vaciar y
El sangfado postop€ratoriopudi¿ra ocurir como un €fecio rebote d¿ la anestesia . El ¿olor y la ansiedadd€b€n a
hipotensiva,en cuyo casopudieraexistiralgo d€ hinch¿ón local.Usualmenteno existe
presiónsanguín¿a sistólicaestá
razón pa¡a pf¿ocuparse.La h€moragia iambiÉnpudielaresultard€ vasosincompleta
Si €l tamaño del vasoes lo suficientemente
voluminoso. usars€drogascomo la niledipi
mente lis¿doso cauterizados.
ci¿ntesmanejadosde estaform
estetipo de sangradopoloperaiorio pudiera.ausaf una hinchazónmuy rápida.
tarsela evaluaciónen buscade
:i:ln, :;.:¡Jrtr,r,,tr:Algunasvec€sel siiio del sansladoes obvio (por ejemplo.sobreun cuidadosintensivos.
rebordealveolaro ün sitio de €xtracción),y pudierase¡ sólo nec€sarioinsertarsuturas . En un pacieniepreviam€ntesah
adicionalesbajo anestesialocal. Los ageni€shemostáiicos.tales como el colág¿no ble que €levela presiónsangu
miüofibrila¡,el spfay iópico d€ trombina.pudieranusarsepa¡a cotregn exudadolocal del volumende fluidosy la supr
orine prontament€.Sin embar
li:,t¡',!i('ri,i No €xisteespaciopa¡a la Pfocrastinación en €l manejod¿ la hemorragia srado de dis{uncióncardíaca,I
impodante.El sangradopostope¡atoriopudieracondu.ú a la aspifacióny comproñiso .onducir al edemapulmonary
de la via aérea.A pesarde la apar€nteinconveniencia y disrupciónócasionadapor el volúm€n€sde fluidosa¿ministr
regresoa la salade operaciones.estecon lrecLrcncia es el cursomás sabiode acción.En larmenteen el ancianoo en aq
un ambientede .onsultoio denldl.con eLpacientebajoanelesia local,pero conscient€,
y la iluminacióny succió¡ menor a la necesari¿. es con frecuen.iadifícilpafa elciruiano
y los asistenles obt¿nerun abordai€óptimo alsiiio delsansfado.En elpab€llón,elciruja Lln episodiohipotensivo€s uno €
no pued€calmaday silemálicamenteexplorarla heridasin que seainterrumpidopor Ia
ansi€clacl del p.rciente
!r otrasdistracciones.
Estascircunslañcias asisteninmensurabl€mant€
al descubrini¿ntoy Ligadu¡¿ o cauterDación de los vasossangrant€s
. En el paríodopostop¿ratorio,li
;,rr, ¡. ri' , Si exisieun sangradopostoperato¡iovariosdlas despuésd€ la cirugÍa,Ud . En la cirugíaoraly madlolacia
deb€sospech¿rla inlecciónde la h¿rida.La lisisnormal del coásuloocurrea los 7 a 10 tomla maxilar.y usualmentela
días.con ffecuenciadespu¿squ¿ el paci€nteha sido dadod¿ alta, y un nuevosangrado de sansr€pudieradiferirs¿cl€b
puecLa ocurriren estemomenlo.
í ., , . :,j , ,i :r| ).ri :.: : La posibilidadd@que la hemorragiasea causadapor una coagulopaiia . Sise descartala p¿rdidaexcesi
será remota si se ha tomado una hisioda completa y €l pacieni€ no s€ administra considerela vasodilatación r€ca
aniicoagulant€sSin €mbargo,las coagulopatias inusual€sy rarasson posibles,y esto d¿ los aseniesan¿st¿sicos iamt
cl€beianersep¡es€nte . El hipoti¡oidismolambiénpucl
' t ) t , ! , i . i t , t , i . , : D e b ee s t u d
fueronadecuadamente r€ernP
Complicaciones Cardíacas apreciaqu€ iodos pierclenalrc.
. Pérdidaurinariaobligatoria:(
" P¿rdidarespirato¡ia,0.33 ml
. P¿fspiración: 0.25 ml,/mh
No es inrsualquelos pacient€sexperim€ntenepisodiosdehipertensjón30 a 90 minutos . P¿rdidapor las heces,0.125
despu¿sde la cirugia.mientrasiodavía€stánen el á¡eada recuperación. . T o i a l ,1 . 0 3 5m l l m i n , o 6 0 ,
Por lo ianto. 10 a 12 horasd€
. lncrementósd¿l dolor y ansiedada medidaque los agentesanestésicos sufen electo
cir un déficitimportantede fllLi¿
. Sobr¿.lisiensión de 1¿vejis¿(esiopudieracausaruna elevaciónde 30 a 40 mm Hg en
cuado reemplazo y/o una pérdidr
la presió¡ sistólica)
blementedebidoalh¿chode no p
. Hipoxia e hipercapnia
ra resultar¿n un epjsodióhipote
l ' , . r . ¡ , r .i , i r , : A y u c l a r¿á e v a L u
. Si la vejigase vacíahedianie la .atet¿rizacióno por el paci€nte.una r¿ducciónde l¿ ble debicloa que pudieraexisti
presiónsanglLinea seguiá en poco tiempo. Paradei€rminarsi, de hecho.el pacient¿

268

7-

, un efecto reboi€ de la anestesia
rhazón local. Usualmente no exisie
rdi€raresultard€ vasosincompteta
) es lo suticientemente
voluminoso,
una hinchazónmuy rápida.
io es obüo (por ejemplo,sobreun
ser sólo n¿c€sarioinsertarsuturas
ostáticos,tales como €l cotágeno
usarsepara corregtrexudadolocal
ción en el manejod€ la hemorrasia
lucir a l¿ aspiracióny comtjromiso
cia y disrupciónocasionadapor et
es el cursomás sabiode acción.En
úo an¿si€sialocal,pero conscienr¿,
)n irecu¿nciadifícjlpara el cirujano
sansrado.En el pabellón,elciruja
Ida sin que seainterrumpidopor la
sianciasasisteninmensurablem€nte
ios díasd€spuésd€ la cirugia,Ud.
nal del coásuloocurrea los 7 a 10
dadode alta,y un nuevosangrado
s¿acausadapor una coagulopatia
a y €l pacienie no se adminktra
üales y rarasson posibles,y €sio
s de hip€ftensión30 a 90 minuios
'gentes¿nestésicos su¡tene{ecto
t elevación.le 30 a 40 mm Hs en
r el paciente,una reducciónde la
:erminarsi, d€ he.ho, el paciente
Conplicaciones cardiacas
necesitaorina¡.simplem€nrepalp€ la v€jiga una vejigasobr¿distendida pudieraatgu
nas v€c€sse! dilicil de vaciar y se pudi€ran€cesitarta .ar€terización
si el pa.i¿nttes
incapazde orlnar.
. El dolor y la ansiedaddeben aliviarsemediant€anatsésicos compatibles,pero si la
presiónsanguínea sistólicaesiápersisrentement€ r¡ayord€ 160 a 170 ñm Hg. deb€n
usarsed¡osascomo la niiedipinao lab€ratotp¿rabajar ta pr€siónsansuinea.t¡s pa
c¡e¡tesmanejadosd€ estalorma ¡equierend€ obsewacióncuidadosa y pudie¡an€c€si
ta¡sela evaluaciónen buscade infarto d€t mioca¡dioy monftoreoen una unidadde
cuidadosiniensivos.
. E¡ un pacient€previam€ntesaludable, el€xcesod€ t€rapiacon ftuidoses poco proba
ble que el€v€la preslónsangulneamás que unos pocosmitímelros.La r€distribución
delvolumend€fluidosy la supresiónd¿ta hormonaantidiurética hac€nqu¿etpaciente
olin€ prontamente.Sin embargo,€n €l pacienteanciano.que pudi€ratener algún
grado de ¿isfunciónca¡diaca,la adminisha.iónd €xcesode Íuidos y sodio pudiera
conduciral edemapulmonary la insufici€nciacardiacacong€slivapor to tanto, Ios
vola¡menes de flLridos administra¿os debenmonito¡earse muy iuidaclosanente. paritcu
larmenteen ¿lancianoo en aquelloscon disfuncióncardíacaconocida.
tlipotensión
Un episodiohipot€nsivoes uno €n ¿l.ual la p¡esiónsanguíneacae ¿n 10Eoa 20% d€l
. En elperÍodo postop¿ratorio.la causamás probabtees la hipovol@mia
intfavascutar.
. En la ciruglaoraly maxilofacial,lapérdidaextensad€ sansrepudiera
sesuira la osteo-
tomíamaxilar,y usualment¿ la pérdid¿se monitoreabien Sin embargo,elre€mptazo
de sangrepudieradif¿rirsedebidoal d€s€ocL€avitartatranstusión.
co;lfiesgo d¿ VIH
. Sis€ descartala pérdidaexc€sivad€sangrecoj¡ouna causaen la salade fecuperación,
consider@ la vasodilatación recalentaclora.
L¿ deprestónmjocárdica.tebicloa tos€f€cios
d¿ los agentesanest¿sicos tambi¿ndeb@sospacharse.
" El hipotnoidismotambiénpudi¿rasar un¿ causa.¡!u¡ cuanooes nusuar
I r'Í 1' ,r' li,r i,,, Debeestudjarse €l r€poria anest¿si.oparadetarminarsi los lluidos
lueron adecuadament€ raemplazaclos duranteet procedjmianloNo con frecuencias¿
apreciaque todospierdenalrededorde 60 ñL/h
. Pérdidaurinadaobligatoda:0.33 nllnrjn
" Pérdidarespiratoda:0.33 ml/hin
. P€rspiración: 0 25 ml-,/min
. Pédiclapor las h€ces:0.125 nL/ñin
. Total: 1.035 ml//min, o 60 a 65 mt, de pérd¡dade fluidos/h
Por lo tanto, 10 a 12 horasde abstinencja ¿e flujdos¿ntesctela cirusiapudieraprodu-
cir un délicitimpoftantede fluidosdespuésde ]a cirrrgía.Efo, combinadocon !n inade
cuaclore€mplazoy/o una pérdidasanguineamás€xiensaque la que fueram€dida(posi
bl€menl€debidoal h€chod¿ no pesarlasco¡¡presaso atexudadopostoperaiorjo), p;.lie
, c , e , u l d . , , u n . p , o o i on i p o r ¡ n . i v o,' , . o 1r.o r o , i o
r l,,r.i r'.,,, Ayardará a evaluarla pérdi.lade s¿ngre,pero no es absolutamente confia
bl€debidoa que pudieraexistiru¡ gran€f€ciode diluciónsiha €xisti{louna considera
l2 PYob€m¿sPostoper¿torios

ble cantidadde reemplazocon cristaloides.

Sin ¿mbargo,si el hematocritoposiopera brazo.Con irecuenciase acompa
más inJeriorque el hematocritopreoperatorio,o si es
torio €stá signi{icativament¿ deseosd¿ defecar. Una fuede sos
me¡or a 33%. debeconsiderarse fu€dem€nteelr¿empl¿o sanguíneo. Losniveles elevadosde enzinas s¿
EIECG pudierano ser diasnósti
. El hatamientoprecozde un episodiohipotensivopued¿comenrarcon simplement€ cirugiaoraly maxilofacial.
cualqu
quinasa,bandamiocár¿icaICPK
eleva¡laspie¡n6. Siesto restauraad€cuadam€nte l¿ presiónsanguín¿a,sed€bemoni
tor€arclínicam€nte al paci¿ntedurant¿laspróximas24 horas Pudieraserqu€€l episo Si se sospechaque el paci€nt¿ha
dio hipotensivo pueda airibuirse a los agent¿s anestésicos.Después de 24 horas, el dos primarioso cardiólosodebe
hematocritoayudarádeterminarla p¿rdidaaciualde sansre,debidoa que la mayoía ¿nfermedadcardíacan¿c¿sitan ev
de los efectosdilucionales a desaparecido para esemomenio. siageneralycirusía.y ellosr€qui
. Si Ia €levaciónde las pi€rnasno €s útil y la caídade la pfesiónsansulneaes d€ 20!/oo
más,pudi€raadminisirars€ una pequeñadosisd€ efedrinaintravenosa(por ej€mplo.5
ms €n una personade 70 Ks) por parte delanesteslóloso, €n pacientesancianos,es
peligrosoadministrargrand¿svolúmen€sde Jluidos.particularmente si€xist¿un grado Retención Urirraria
de disfuncióncardiaca.d€bidoaquepudi€rainstalars¿ un edemapulmonar De manera
similar,los paci¿nt€squ¿ han sufrido un trauña €xtensoo tienen grandesár¿asde ( ¡pat:nidd tro nrl ,l( ia ¡l¿iis¡
tejidosépticopudieransufrird€ difusióncapilaf p¿rmitiendoqu€ srandesvolúmenes
medida(por ej€mplo,ñásde 65(
de lluidosse escapendentrodel terc¿r€spacio' sin mejorafla pr¿siónsansuínea.
. Si, a pesarde lasmedidasanteriores.el pacient¿siguehipot€nsivo,debeproc€dersea
proc¿dimi¿ntos [:r¡cnro ¡ar d rr.r{o llri orir¡¡: I-a
más €xtensose invasjvospa¡a d€t€rminarsi ha ocurridouna "insuli
a un mínimoreempla,odel fluido
cienciade la bomba . Si existeuna depr€sióncardiaca,el moniiorcoy la terapiaint¿n
sivasson obviament€necesarias. nencjapr¿operatoriade fluidos l
esto tambi¿npudiela atribuirse¿
aseniesusadosinhibenelreilejo
. Los latidosventricular€sprematurospudi¿ranhabers€precipitadopor la hipoxia,do distensiónvesical.MuchosPaci
'ir
1or,o sobrecargade fluidos. mienirasestánen cama; esta
. En el áreade recupe¡ación,dondelos pacientesson cuidádosam€nt@ monitoreados, la difícild¿v€ncerEn hombresmas'
aclministración y la correcciónde anormalidades pre¿xistenia d@beconsiderarse c
da oxiseno,o anals¿sicos de los flui
dos y los @lectrolitos
pudieraser lo único que s¿ n@cesite para el manejode estas ¡ , ¡ l ¿ n ' i ¿ i t o ; S i s eh a P f o P o r c i o
queja de dolor abdominalsupm
. La liclocainaes la drosade elecciónparael tfatami¿ntoda lascoñtraccion€s veniricula- obviamentellena, el pacienie€'
r€s prematurasqu€ pudieranpraocupar. cirugia,s€ pu€d¿asisiiral paci€n
. Las arilmias supraventricular€s son poco comun@s ¿n aqu¿llospacient€sque no han posiciónparadaalgunasvecesa
lenido enfermedadcadiaca p¡aviaa la cirugla.Si ocurren,se debeadminhtraroxige' pocetad€lbaño mienirasque ela
no. i¿alizarsaun electfocardiograma, y chaquearse los elecirolitos. en muchospacienies.La micció
. La madiciónd€ los gasessanguín€os arterialespudierasef útil si€nteuna sensaciónde urgenci
" S€ pudierarequefiruna terapiade drogasespeclJicas parairaiar la affitmia si ¿squa la , : r r , , , , , , , , ,i(, , , i :S i l a sm ¿ d i d ass
hidraiacióny la ad€cuadaoxlgenaciónfracasan€n corregirla situación,o si la áritmia cai€t€Iizar¿l PacienteNorma
. , , v { o . u ¿ l q L , e r i n e i r a b . l j d df p¿r . i . r p n, . que algunoscllnicosPref¡€r¿n(
" ".
los efeciosd€ los ageniesan(
Infarto {1.¡l Miocardio disminuidoconsiderablemen
. El inlarto del miocardioes raro en individuosmenoresde 40 años de edad que no es una maniobrapeligrosaY d
tienenhistoriade enf€rm¿dadcardiaca.
. Lossintomasdapresentaciónque son tan típi.os en pacientesno quirúrgicospudieran
estar enmascarados en aqu¿llosque se someiena la anelesia y cirugíailas ¿rogas
s¿dantesy analgésicas pudi€ranacallaru oscurecerlos sintomas.
. Eldolor torácicosiguesiendola caractelsiicamás importante.Usualmented€scrito
como una sensaciónde pesadezy opresión.Eldolor pudielao ho irradjarsehaciael

274
)afgo. si €l hematocritopostopera-
¡ematocrfo pfeoperatorio.o si es
puedecomenzarcon simplemente
a pfesiónsansuínea,
sedebemoni
24 horas.Pudieraserqueel episo
stésicosD€spuésde 24 horas, el
le sangre debidoa que lá mayoria
la presiónsanguínea es de 20% o
edrinaint¡¿venosa (po¡ €jemplo,5
siólogo,en pacientesancianos,es
padicularmentesi€xisteun gfado
seun edemapulmonarDe man€ra
xtenso o ti€nen grandesáreasde
TmiLi€ndoque grandesvolúm€n€s
r mejorarla p¡esiónsansuinea.
u€ hipotensivo,debeprocedersea
rminar si ha ocurido Lrna insufi
ca, elmonitoreoy la terapiaint¿n
'se precipita¿opor la hipoxia,do
clrkladosamentemoniloreados.la
)ciónde anormalidacl€s
de los flui
necesit€para el man¿jocl€ estas
¡to clelascontrac.ionesv@ntricula-
@naquellospacieniasque no han
:urrenj se delre¿clminisbar
oxige
t PaE lratar la aüitmia si es que la
rrr€gir Ia siluación,o si la arrilni¿
rr¿s de 40 años d€ edad qu¿ no
pacientesno quirúrgicospudieran
la anestesiay cirugiai las drogas
impodanle Usualmentedescrito
¡ pudierao nó irradiase haciael
brazo.Con {recu€nciase acompañad€ náuseas,vómitos.debilidady en ocasionesde
deseosde def¿cafUna fuede sospechadeldiagnólico puedebasarseen la historiay
los niveleselevadosde enzimassansuin€as cardiacasespecilicas.
El ECG pudierano ser diagnóstico.pero en aquellospaci€ntesque se han sometidoa
cirusíaoral y maxilolacial,cualquierelevaciónde losnivel€sde en,imas($eatininfosfo
quinasa,bandamio.árdicaICPK MBI)pudieraairibuiBea un i¡lafo delmiocardio.
Si se sospe.haque €lpacienteha ienido un infartodel miocardio.un médicode .uida
dos primarioso ca¡diólogodeberiananejar elcuidado Los paci€ntescon histodade
enfermedadcardiacan€cesitanevaluarse cuidadosamenie ant€sdesometeree a an€sie-
sia generalycirugía,y ellosrequi€r€nd€ monitoreocercanodu¡anteelpelodo posto
Retención Urirraria
.-,,¡r¡t-ilni nr:,',n!! t¡. ¡:¡ !e!,J;:: 350 a 500 mL. Sila v€jigdesiádÉiendida€n gran
medida(por ejeñplo. más d¿ 650 mL), esio pol sí solo pudi€rainhibirL¿cap¡cidadd¿
tr.r":,,.¡ (ar.J ¡r! ¡, ¿..'rn,¡j La ausenciad€la necesidad de orina¡pudieraserdebido
a un minimo re¿mplazodelJluidoperdidodurant¿la op¿racióno resuli¿dode la abfi
nenciapr€ope¡aiori¿de Iluidos.En €l pe¡iodopostoperatoriojn¡n€diato(2 a 6 horas).
€sto i¿mbi¿npudieraalribuirs¿a los ¿fectosdepresof€sde la anestesi¿gcner¿].Los
asent€susadosinhibenel r€flejomiccional,y por lo la¡lo el paci€ntepu¡iera tufrir de
distensjónvesical.Muchospaci€ntesancuen(ranqu¿ son incapaccsd€ pasar orina
'inhibiciónposicional es sorpresivdmcnt¿ común y es
mientrasestánen camai esta
clificilde vencer.En hombrasmásvl€jos(porencimade55¡n,,s.lc edad).un prostaiismo
praexisianLe ¿¿beconsiclerarse como l¿ posiblc.¡'rs¡ (lc rcte¡ci(lnuri,¿ria.
: r.¡¡.;':;.:,i¡i, Si seha proporcionaclo un adecuadorccnrpl¡rc(le lluidosy elpaci¿ntese
queja cl€ doLorabdominalsupEpúbico.O \i (lttr¡,irc l¡ palPaciónexisteuna vejiga
obviam¿ntellena, el pacienieastá c.,rscjcntc,y ha¡ p¡s¿do 4 a 6 horas clesdela
ciugí¿, se pu€deasistiralpacientepata qtc or¡( (l(r¡icn.e con medidassimples.La
posiciónparadaalgunasvecesasisLirá al p¡.i.nl(, nrascuLinoi con sólo sanlars¿on la
pocetadelbañoñi€nlras que elaguacoricrilc (lc l,rti¡a dclbaño coíe seráde utilidad
an ñuchos pacienles.L¿ micciónas con fre.lencia más fácil cuandoel pacient¿no
sianteuna sensaciónde urgencia.
r ir, i. r,: r,.,, : Silas m€didassimplest¡lla¡ y la lcjiga esláobvjamentellena,se cl€be
cateterDaral pacient€.Normallnentc,no se ¡eccsit¿.lejarel catéLerljio in situ,aun
que alsunosclinicospr€fierendelarloh¿sl¿cl .lj¿ sisuiente,paraelmomento en que
los ef€ciosde los asent€sanestósicos sener¿lessobreel rell€jo miccionalh¿brán
disminLrido considerablemente Eluso da ¿rog¿sp¡ra esijmr.arlacontracciónvesjcal
es una maniobrapelig¡os¿y deberiadcja6c para elurólogo.
211
12 ProblemasPostope¡atoios

Náuseasy Vómitos Dolor

Pu¿deesperarsealgo¿¿ disconlortp
der a determinar la causay el sitio d(
. Ilipoxia
. Drosasque excitanla zonasatilloquimioreceptora (ZGQ),el cualsereiiereal c€ntrode
. Garsantadolorosadebidoaltubo ,
la emesisen la médula Los narcóticosconstituyenlasprincipal¿sdrogasque estimulan
. Dolor d¿ cabezapor las curasapli
la ZGQ, y esio pudieracausarmás p¡oblemasmediant€la disminuciónde la motilidad
. Alambfesposicionados inapropiad

Í!: i¡r,.!:.i;,, Más fr¿cuente€n niños qu€ en aduliosy más común en muj€resque en ; , ¿i¡ ¡¡i¿n! .: Si el dolor es s€vero,
hombfes.Los indiüduosob€sostambi¿n esmásprobableqüe tenga¡áuseasy vómitos,al {recuencia¿s electivaisin embarg
igualqu€aquellosque sulrend€ vériigo.Paratodoslos paci€ntes.mi€ntrasm6largasea tres vec¿spara la mayoría d¿ los P
la duraciónde la cirugía,mayores la probabilidadde que habránáuseasy vómiiosposto- janos inyecianbupimcaina(Marca
para ayudara minimizarel dolor

. Pá|a controlar las náus€aspostan€siésicas, los anestesiólogosusan drop¿ridol o

metoclopramida. G€neralmenteestasdrosass€ administranalrededorde 20 minutos
antesdel tAmino de la cirusla.o muy pronto despuésde traer al pacientea la salad¿
recuperaciónLas drogasactúanpara dep¡imÍ la ZGQ (por ¿j€mplo,eldfoperidol)o
r¿lajanelesfíntersást¡icosuperiore incrementanla movilidadgástrica(porejemplo,la
metoclopramida.) Las dosissubsiguientespudieranser necesariaspara cubrirel perio
do de náuseas,el cual,en alsunospaci€ntes,pudieracontinuarpor hastá2 dlas
. La compazina(proclo¡perazlna) y otrasdrosassimilares,aún cuandoya no gozanmás
d¿ la popularida¿que una vez tuviefon,iodavia pued€nusarsepara tratar paci€ntes
con náuseaslevespostanest¿sicas.

Cuidado de la Herida

: I{,{nl¿i i, ¡! fu r ¡l.i . Frecuentemente se cieran con suturásd¿ un matedalr¿absorbi-

bl¿o s€da.En alqulefeventualldad, losenjuagu€s de aguaosoluciónsalinatibiad€be
recomendars€ para el uso d€spuésd€ las comidas,para ayudara remov€rlos festos
alimentariosque qu¿dancolgandode lassuturas
: . .i r r.:r i :r!r.n, ¿.i(iaDeb€nexaminars€en buscad€ supuracióno ¿xudación.
. t¿s curas.ompresivasayudana minimizar,?1 ed¿may reducirel exudadocapilar.
. La impfegnaciónd¿ lascufascon un antis¿pticoo un antibióticoes una est¡at€giaque
se usacon frecu€nciapara minimizarelcr€cimi€ntobact€rianosobr€la piel.
. N4uchos clínicosrecomi€ndanque la heridano se exponsaa la luz solaren el pe¡iodo
postoperaioriomuy precozparaprevenirla hiperpigmentación de la cicatriz;demane
ra similar ellosle pidenal pacienteque no laveel áreapara r€ducl!el ri€ssode infec-
ción y mac€ración.
lrr.i!,,j-'..! .,!:, ' ; , Sise han insertado,la cantidadde sangreacumulada debemedirse
y, tan pronto como elvolumenes menosde 10 a 15 mL por un p¿ríodod¿ 8 horas,s€
d¿b¿nr€moverlosd¡enajes.EldrenajeGualmentedismjnuy€con cadadla que pasa,y
los drenesdebenacoftarsediariamenle.

272
 Dolor
rP-fo 'edeb"p-oco
Pu"dp".t pr¿r-€"loooedinonb¡ fo'.opa¿'orioa''i€nnoor
v elsiiiodeldoror
l¿ c¿usa
.lpra det€,minar

oo.,o* ¿"0'ooal iuboobturcJo

¡ (ZGQ).€lcual sere{ierealcenrrode
Llasprincipal€sdrogasque estimulan
diantela disminuciónd¿ la moiilidad
. á'"ü"n
.'"
:?:''"
:1];':?l:l";
:nl;¿1T:irJ*:+l:;,;i:'#:;1"[::*::u
os y más común en muleresque en fi;:":lT.'::,';;:::i'
;::il: :"'fl:,:::';; ;j::
:l::"1iJi:sir;*'T:
bablequ¿tenganáuseasv vÓmitos,al
lospacient¿s,mienirasmás largasea
"-ll;:rll'iiI:;]:'1';:"i:'
;i"nl:¡[n::l:^,1Ín:il;.':"
: que habránáuseasY vÓmitosPosto pa,a ¿Yld¿ra mjnimú¿r€r ooror'

s anestesiólogosusan droPeadol o
adminisiranalrededorde 20 minutos
iDu¿sd¿ traer al pacientea |a salade
; ZGQ (por ejemplo,€ldroperidol)o
Llamoülidadsásilica(porejemplo, la
rn ser necesariaspara cubrirel perio
li¿fa continualPor hasta2 dias.
milares,aún cuandoYano sozanmás
pueden usarse para ttatar pactenrcs

conruiuras d€ un maierialreabsorbi-
rcsde asuao soluciónsalinatibiad¿be
las, pafa ayudara remov€rlos re$os

ca de supulaclóno exudaciÓn
lemav feducirel €xudadocapilar
, o un antibióiicoes una estralegtaque
ento baciedanosobrela Piel
;e ¿xponsaa la lu, solaren el Período
nDiqmentación de la cicalrizide mane-
ej ¿reapara reducirel riesgod¿ infec

dadde sansreaclmuladadebemedirse
a 15 mL por un Perlodode 8 horas,se
nie disminuy¿con cadadía que pasa,v

273
 Flebotomía

Indicacion€s
. Cuandola canulaciónperiféri

Matcr¡ales y Suministros
. Bandejapara flebotomia
Canulación Venos a P erilérica . Cánula IV

d€ drogasv fluidos
. Paratener accesoal sisiemavenoso,Parala administración . Antisépticod¿ sup¿rficie
. Paraobtenersansr¿venosapara variaspruebasd€ laboratorio . Guant€sy bata¿st¿ril¿s,masc
Material€s y Suminislros Técnica
'atéter a
. CánulaICV (asuja,asujatipo mariposa,catétersobrela asuja,o dispositivos
v¿nasafena,tobillo
. TubosIV y fluidosIV estériles venasafena,lngle
- venasantecubitales
' An€stesialocal(inyectadotade 3 mL con lidocaln¿al 1%, agujade calibr€25 a 27) . Prepar€y vistaelárea; anesie
. Antis¿pticode superfici€(por ei€mPlo.alcohol,vodo-povidina,clofhexidina) . Flagauna pequeñaincisióncu
. Abordela v¿nam€dianteuna (
. Identi{iquey alslela vena
un sitioapropiadoen la extfemidadsuperior(por ¿jemplo'fosaantecubital'
. Sel€ccion¿ . Coloqueuna ligaduraproxima
. Anude la lisaduradistal
. Apliqueel iorniqueteproximalmenie . Coloqu€el dispositivocánulal
. Limpie la pi€l con antis¿pticode superficie €ntradadisialm¿nte
. Si se usauna cánulade gran calibre(16 o más).anestesiala piel con anest@sia
local . I-lasauna incisiónde la vena c
. Estabilicela v¿na(paraprevenirqu€ rued¿o se deslice)medianlela aplicaciónde trac' . Ins€rtela cánuladentro d¿ la v
ción distalmeniecon el pulgarsobrela piel . Con¿cteel iubo IV
. Con ¿l bis€lapuntadohaciaarriba,atravies€la piel con la agujaa 20 a 30 gEdos con . Anude la lisaduraproximalalr
r€sp€ctoalpunto de ent¡ada,directameni€sobrela v¿na . Cl€r€ la heridacon suturaslnl
. Penetreen ia venay avancela asujáhastaqu¿ la sangrer¿greserluesoavance1 a 2 . Apliqueyodo-povidinaa la h€r
. Apliqu¿una curaestail y ponf
. Si s¿ usaun dispositivode catét¿rsobrela aguja,Iota €l caléterv avancedeniro de la
vena.retirela asujay deséchela Complicacionas
. Con€ctelos tuboslV . Inl€cciónde la h€rida
. Apliqu€yo.lo-povidina sobrele sitiode la punción,cubracon curaesiéril,v estabilicela
aguja con c¡ntaadhesiva . Fl¿bitis
. Celulitis,/sepsis
Complicaciones

Canulación Venosa C,
. C¿luliiis/sepsis

. Administraciónde emergenci
. Mediciónd€ la presiónvenosa
. Nutriciónparent¿ral(hip€ralim

2t4

itración de drogas y fluidos
e la aguja,o dispos¡tivos
catétera
I 1%. agujade calibre25 a 27)
tpoüdina, clorhexidina)
ior (por ejemplo,fosaantecubital,
siesiela pi€lcon an¿stesialocal
:¿) medianlela aplicaciónd¿ trac
:on la asujaa 20 a 30 gradoscon
nsr€ regreseilu€goavance1 a 2
'e el catéta y avancedeniro da la
rbracon curaestédl,y estabilice
la
c¿.u ¿uo. ve.osaC€.tr¿l(v€.¿Subcl¿u¿)
Flebotomía
Indicaciones
. Cuandola canulación
periférica jmposjble
estécnicament€
Materiales y Suministros
. Bandelaparalleboiomia
. CánulaIV
. Antisépticode superficie
. Guantesy bataesiénbs,mascarilla,y prot€ctorpara las ofejas
Técnica
- venasalena,tobillo
venasafena,insle
- venasantecubitales
. Pr€parey vista¿l árearanest€sieel ár€acon el anestésico local
. Haga una pequeñaincisióncutáneatransve6asobrela vena
. Abordela venamedianteuna disecciónroma
. Id€ntifiqu€y aislela vena
. Coloqu¿una Iigadurapforimaly distalaLsitio de a
. Anud€ la ligaduradistal
. Coloque€l dispositivocánulaIV a trav¿sde la pjel ai niveld€ un pmto separadode
entrada distalment€
. Haga una incisiónd¿ la venacon elbisluri
. Inseri€la cánuladeniro d€ la vena,aváncela,y libe¡€la lisadurap¡oximal
. Conecteel tubo IV
. Anude la ligaduraproximalalrededorde la v¿nay la cánula
. Ci€rre la h€ridacon suturasint¿rrumpidasd€ nylon 3 0
' Apliqueyodo-povidinaa la heriday sobr€¿l punio d€ €ntradade la pi€l
. Apliqueuna cura ¿stérily pongaadhesivopara mant€n€rla cánulaen su sitio
Complicac¡on€s
. lnlecciónde la herida
. Flebitis
Canulación Venosa Central (Vena Subclavia)
Indicaciones
. Adminhiraciónd¿ ¿merg¿ncia de Jluidos/drog6 lV
. Medición de la presión venosa cental
. Nuiriciónparent€ral(hiperalimeniación)
13 Procedimientos básicosde nanejo del paci¿nt¿

Material€s y Süministros Inserción de la Vía Aárr

. Bandejade líneaceniral
. Guanies y bata €stériles, masca¡illa, prot¿ciores de las orejas Indicaciones
. CánulaIV, inyectadorade 10 mL . Obstrucciónde lasviasa¿re6 sur
. Reali,adoluesod¿ inclinarla cab

. Antisépticode superticie
Técnica
. No coloque en un paciente consc
Técnic¿' . Se curueala vía aérea oral para qu
. Coloqueal pacienteen posiciónsupinacon lasplernaslig€ram¿nteeievadas(posición la paredlaríng¿apost¿riol
. Deprima€ldorso de la lenguacoi
. Coloqu¿toallas€nroladasdebajod€ los hombrospara hiPerextender €l cuello
. Palpelos rassossobresalientes: escotadurasuPfa€stelnal, clavícula Complicaciones
' Anestesiela piel por debajode la unión del tercior¡edio e interno de la clavfcula
. . Náuseásy vómiios
Us€una asujacalibre14 con€ctadoa una inyectadorade 10 ml que coñt¿nga2 mL de
. Pudieraempujarlalenguahaciaa
soluciónsalinanormal
. Peneirela plelalred€dorde 1a 2 cm pordebajode la unión delterciom€dio¿ int¿rno la vÍa aéreasuperior

. Avancela aguja,dirisiéndolahaciald escotaduraesternal,Il€vándolaen una dirección

medial,sup€rio¡,y cefálica Inserción de Vía Aérea
. Confirmela entradaa la v€nasubclaviamediantela aspiración
. R o r ¡¡ l o , - . l d c l a o q - l d d d l m " n l eh a c i al a v e n d. " v d ' u p e r i o ¡
. Desconect€la inyectadora "
y coloqueel pulgarsobre€lextremo de la cánulaParapfe-
' Obstrucción
d€ la viaa¿reasupe
venir el sansradoy la entradad€ aire
. Avanc¿¿l catét€ra travésde la asujad¿ntrodela venacavasup¿rlor(aproximadamen- . R€alizado
despü¿s de inclinarla c
. S¿toleramejofquela vlaaéreao
te 15 cm.)
. Volt€ela cabezahacia€l lado ipsilaieraldurant¿¿l avance
. Pareel avancesi se encuentracon r¿sist¿ncla; no hale €l cat¿terháclaairás-el movi- Mat€riales y Suministros
miento pudi€racortarel €xtremode la cánulay hac€rqu¿ ¿mbolice
. R€tire la asuja y prueb€ la permeabilidadd€ la cánulacon la iny¿ctadorallena de

. Conacteel tubo ¿st¿Íl IV y comi€ncecon la inJusión

. Suturela cánulay €l prolectord¿ agujaa la piel . Lubrique la vlaaéreaconlüocain
. Apliqueyodo-povidinasobfeel sitio de la punción . El€v€la punladela nariz¿insede
. Cubracon una cum est¿riltranspar¿nte
. Obtengauna radiograiíada tóraxparaobservarla posiciónde la cánulaen la venacava . No lo luerc€iseleccion€ un meno
superiory chequ€ar¿n buscade hemotóraxo neumotórax . Pas€a trav¿sdela coanaposted
paredposterior d¿ la faringe
. Emboliade la punta del cat¿t¿r Complicaciones
. Hidroiórax/ hidromediastino
. Epistaxis
' Canulac¡ónde la venayugularinterna
. Celuliiis

216

ernasligeramenteelevadashosición
pam hlperextenderel cuello
est€rnal,clavfcula
medloe tnternode la clavícula
Corade 10 rnlqus conienga2 mL d€
l¿ la unlóndelterclomedloe tnterno
esternal,le!áhdola en unadhecctón
la asplraclón
rre el €xtrsmode Ia cánulaparapr¿-
venaca\,"superl9r(aproximadam€n'
haleel catét¿rhaclaatrfu'-€l movl'
acerqueembollce
cáhulacon la inye€tadorallena de
dón '
poslclónde la cánulaen la venaca\,"
nbollade la puniadelcatéter
drotórax,/hidromediastino
,blils
,ulliis
Inserc¡ón de V1aAé@ Ndal
lnserción de la Vía Aórea
l¡¡d¡caciones
. Obstrucc¡ón de lasvíasa¿reassuperiores
. Reali,adolu¿god¿ tncünarla cabezay lasmanlobtasparaempuiarla mañdlbula
Técnica
. No coloqueen un pacientecons.tente(induciá lasnauseas y vómitos)
. S€curveala vlaa¿reaoralparaquequ€pasobrela l¿nguay desplácela haciadelanted¿
la paredlaríngeaposterior
. Deprtmael dorsod€ la lenguacon la hojade la lenguae insertela \,'laaérea
Complicacionee
. Náuseasy vómltos
. Pudleraempujarla l€nguahaciaatrásdurante¿l lnt¿ntode inserclóny cenar o agravar
la vfa a¿r€asuperior
lnserclón de Vía Aérea Nasal
Ind¡caclones
. Obshucclónde la vfaaéreasup€rior
. R€allzadodespuésd¿ inclinarla cabezay lasmaniobrasde empujarla mandfbula
. Seroleramejorquela vlaaéreaoral¿npacienl€s qu€responden
Mat€rlalecy Sumlnfutros
. Lldocafna tóplca
Técrrica
. Lubrlquela vla aéreacon ltdocalnaiópica
. Elevela plmtade la narlze lns€rt€la !'la aéreadebajodelcorn€t€inf€rlory a lo largod€l
plso nasal
. No lo fu¿rc€is€lecclone un menortamañosegúnseanecesarlo
. Pasea travésde la coanaposteriory d€ntrode la ladngeparad€splazarla lenguade Ia
par€dpost€ or de la falng€
Comfrllcaclones
. Eplstaxls
. Náus€asy vómltos
277
a
13 Próc€diúie¡tosbási.osde man¿jodeLpa.iente

. Ausculie ambos campos pulmc

Intubación Endotraqueal Oral
. Inspeccioneen buscade la apa
. Coloquela vla aéreaoral
" Obstru.ción de la vía a¿rea superior . Asesure¿l tubo endotraquea
seneral,paro cardfaco,insuficiencia
. Mantenimieniod¿ la vla a¿r¿asuperior(anestesia
Complicaciones
Vea Intubación Endoiraqueal Nas
Técnn:a
' Seleccioneel tubo endotraquealdetamañoaprop¡ado
- adulto:7.0 a 8.5 mm de diámeiro Intubación Endotraqu
-niño, 2 añosd€ edad= 5.5 mm. Por cada2 añosde€dadadicionales'increm€nieel
tamañodeltubo en 0.5 mm
" Ch€que€ el laringoscopio . Obstrucción de las vias aér€as
- un¿ la hoia al manao . Mantenimientode lasv{asaére
la noF ' .1",1,"' ¡ '-, ''1" 'eou-o q ' 'l oorbrlo o€ lu/ "ld "rorni "oo dlaco,insuficienciarespirator
"."sure
con seguridad y las bateríasestánop¿racionales)
. Ch¿queeel obturadordeltubo endotraqu€aL
- infl€¿lpiloto d¿lobturadorcon 5 a 10 mLde aireparachequearen buscade escapes . Inspeccionela narizen buscac
- d€sinJleelobiurado¡ . Una v¿zque se ha determinád
- inserleel estileted€ntrod€ 1 cm de la ab¿forra del corneteinferiorcon aplica
. Lubriqu¿ el tubo con lidocaína
i¡.;: i i!
ii: 1: . Chequee el obturador en busc
. Coloquela cabezaen posiciónd¿ olfatear . El¿vela puntad¿la narizy ava
. Abra la bocacon la técnicade lastijerasusandolos dedosde la mano derecha
la lengua
. Traigala hoja haciaadentro.l¿sd€la d€r€chahaciala izquierda'desplazando . Pase€l tubo deniro de la fadn
haciala izquierdacon el rebo¡dede la hoj¿ . lnserte¿l laringoscopioy üsua
. Avancela puntade la hoja dentro del surco . Pas€eliubo ¿ trav¿sde las cu
. Levant€la man.líbulay la lensuarno palanqueeo elev¿el laringoscopio€n contrade . Pudierausarsela pin,a de Ma!
los dientesanterioras
. VisuaLic¿lascuerdasy avance€ltubo hasiaqu¿elobturadoresiómásalláde lascuerdas . Asegure€l lubo con adhesivo

a la bolsaAmbu v la fuentede oxís@no

" Conecteel tubo endoiraqu¿al
. Intubaciónesofágica
. Vantileman'ralmante . lntubaciónd¿ bfonquiosprinc
an büscade sonidosrespira- . mucosa
" Ausculteamboscampospulmonaresi,quierdov der¿cho Traumalocal(dient¿s,
. Hipoxia, hip¿rcarbia,arritmia
" Inspeccioneen büscade igual€xpansióntorácicaizquie¡daydare'ha con lav€ntilaciÓn
. Coloquela via aéreaolal para pfevenirla mofdeduradeltubo . Epistaxls
. Asesurael tubo endoiraqueal con adhesivo
¡ . . : :' Cricotirotomía
" Insertela hoj¿¿esd¿la derechaa la izquierda
" D€splacela l€nsuaal lado izquierdo
. Avancela punta de la hoja para levantarla epislotis . Obstrucciónde lasvíasa¿r€a
. Levani¿la hoja y visualicelascuerdasvocal¿s . Incapacidadpara intubardura
. Avanc€el tubo hala que elobiuradorpaselas cuerdasvocales
Mat€rial€s v Süministros
a la bolsaAmbu v la ILrented€ oxiseno
. Conecteeltubo endotraqueal . Bandeja de Traqueosiomía
" Ventil¿manualmente . Guantesy baia estériles,masc

278
 . A6culte ambos campos pulmonares izqui¿rdo y d€recho en bus.a de sonidos pulmo-

. Inspeccioneen buscade la 4pamión torácicaisual izquierday derechacon la v¿ntilación

. ColoqP la via aéra orat
' Asesure el tubo endotraqu¿alcon adh¿sivo
general, paro ca¡dlaco, insufici¿ncia
Complicaciones
Vea Intubación EndotraquealNasal (abajo).

Intubación Endotraqueal Nasal

)s de €dad adicionales,incremenie el
lndicaciones
. Obstrucclónd¿ lasvíasaéreassuperiores
. Mantenimientod¿ lasví6 a¿reassup¿riores(por ejemplo,anestesiageñeral,parocar-
rc el bombillo de luz esta atornillado
diaco,insuficiencia
¡espiratoria)
t
Técnica
E parachequ¿ar
en buscade escapes . Insp€ccione la narizen buscad¿desviación d€ltabique
u otraanormalldad anatómica
. Una vezqlle te ha d€t€rminado€l lado,cocainicelasfosasnasalesint€rnaspor debajo
del corn€teinf€rlorcon aplicadores de puntade algodóno sprayde lido.aina4%
. Lubriqueel tubocon lidocafnaiópica
. Cheque¿el obiuradoren buscade escap€s,pero inserteel estil€t€
)s dedosde la manoderccha . El€veIa puntade la narl, y a\.ance€l tuboendotraqu€al
en s¿ntidopost€riorpasandoIa
a la izquierda,desplazando
la lengua
. Pas€eltubod€ntrod€ la farlng¿posi€rior
. Ins¿rieellalngoscopio y visualic€
lascu€rdas
vocales
€l€veel laringoscoptoen conirade . Pas€el tuboa travésde lascu€rdasvocal€s
. Pudi€ra Ia pinrade Maglllparapr¿ñsar
usars€ y dirisirel tubosl sedesea
,bturadorestémásallád€ lascuerdas . Infleel obturador
. fu€gure el tubocon adh¿slvo
Complicaciones
. lntubaclón
¿sofáglca
. Intubación
de bronquios (usüálmente
prlncipales derecho)
€rechoen buscade sontdos
resplra- . Ttaumalocal(dl€ntes,
mucosa oral,etc)
. Hipoxla,hlpercarbla,
aúltnia cardíaca
zquleday derechó
conla v€ntilación
. Epistaxls

Cricotirotomía
Indicaciones
. Obstrucciónd¿ lasviasaéreassuperiores
. Incapacidadparaintubardurant€una emersencia

Materiales y Suministros
. Bmdejade TEqueostomla
. Guantesy baiaestárila!,mascarilla,protectoresde lasorejas

279

2
13 Próc€dimi€ntos bási.os de manejo del paciente

Identifique los rasgos a¡atómico

Técnica
ar¡iba y la escotaduraesternal at
. Coloqueal pacient¿en posiciónsupina Haga una incisión cutáneatrans!
. Coloque una toalla en¡ollada debajo de los hombros para hip¿r¿xtender el cuello anaiómicossobresali€ntes {Lsel¿
. Ch€qu€eeltubo de Traqueosiomia Luegohagauna incisiónvertica
inne ¿l piloio delobturadorcon 5 a 10 mL de aire en buscad¿ escapes pués de retraet los planos muscL
desinlleelobiurador Exponga la fócia pre-traqu¿al (q
- insefte el obturador
Retraigaelistmo tiroideoen sen
Identifique los rasgos anaiómicos sobr¿salient€s:carlilago tiroid€s arriba y cattilago Esiabilice la tráquea con un gan.
cricoidesd€bajode la membra¡acricoiiroidea Hasa un colsajod¿ p€diculoinl
Prepare y coloque l¿nce¡ia esiéril sobre €l cuello iravésdel sesundoy terc¿ranillc
Estabiliceelcartilagoiiroidese infiltreanest¿sia local€n sentidotransversoa iravésde Ret¡aisael colgajoen seniidoar
la piely la membranacricoiiroidea Coloquedos sutu¡6 individuale
Haga una incisióniransv¿rsaa travésde la piel y la m€mb¡anacricotiroideay ábrala id€ntilicarla abenüra si €s qu€

Insal¿ ¿ldilatadorde la tráqu¿a

lnserieeliubo d¿ traqueosiomía con ¿l obtufador . lnsefe el tubo de traqu¿ostom
R¿mu¿vael obturador . Remuevaelobturador
In{leel mango
Con"c o "l rul o l- bol,- Ambu ) ld fupnr" dp oxlq€io . Conecteel tubo a la bolsaAmbL
"
Veniilemanualment€ ' Veniilemanualmenie.
Sutur€€l tubo a la piel . Suturela cánulaexteriora la pi€
Amarr€eladhesivoumbilicadoah¿dedordelcuellod€lpacienteparaque mant€nga€l . Anude el adhesivoumbilicadoqt
. Pongauna curaligeray lenc€Ía
Pongauna curasobr¿la h€ridacon una cura est¿rilpam la traqueostomia . RealicesuccionesendotEqu¿a
Realicesucciónendotraqueal
lrecu€nte
Complicacion€s
. Ffsiulade a eria traqueoinnominada ' Sangrado
. Enfkemasubcután¿o
. Fistulatráqueo-esofásica

Traqueostomia
Control de la Epistaxif
. Manejoda la via a¿rcapor ti¿mpoprclongado(por ejemplo,ciruglamayorde cab¿zay
pulmonarcrónica)
cuallo,insuficiencia
. EpÉtaxis
persistent€
Mat€rialesy Suministros
. Bandejade traquaostomía
. Guanlesy baia esi¿riles,mascarilla,prot€ctorespara los ojos Uaterial€s V Suministros

Técnica
. Coloqueal pacienteen posiciónsupina . uandeja
de epistaxis
. Coloquetoallaenrolladadebajod€ los hombrcspara hiperextender el cuello . Guantes
y baiaestériles,
masca
. Checuee el tubo de traqu€ostomla
infle el piloto del obturadorcon 5 a 10 mL de air¿ paE chequearen buscade . Tirasde nitratode plata,iapon

desinfleel manso
inserteel obturadof

280

ros pa¡a hiperextender el cuello
aire en busc¿de e$apes
: cadago tiroid6 aniba y cartílaso
)cal en seniido tran$erso a través de
,¡ la membrana cricotiroid€a y ábrala
Úgeno
o del pacleni€paraquemantengael
dl parala traqueostomia
arlela traqu€olnnomlnada
iraqueal
r ej€mplo,cirugfamayorde cabezay
ara hiperexiend€rel cuello
de air€ para ch€quearen buscade
I
. ldentifiquelos rasgosanatómicossobresali¿ntes: bord¿superiord¿l Gnílaso tiroider
ariba v la ¿scotadura est¿rnalabajo.
. Hasaunaincisióncutáneatransve¡sacercad¿la mitaddel caminoentreambosrasgos
(Ne la incisióncutáneavert¡calen unaemersencia.)
anatómicossobresalient¿s
. Luesohasauna inc¡siónverticala travésde la fasciaen la líneam€diad€l cu€llodes
puésde retraerlos planosn$cular€s en sentidolaieral.
. Expongala fasciapre-tfaqueal(quecubreIa tráqueay el istmoüroideo.)
. Retraisael isimotiroid€oen sentidosuperior
. Estabilic¿la tráqüeacon un ganchotraqueal.
. Hasa un colsajode pedículoinferior en forma de U ¡nvefida mediantela incisióna
travésdel segundoy terceranillostraqueales.
. R€traigael colsajoen sentidoanterio¡e inf€rior
. Coloqu€dossuturasindividuales de seda2 0 lat¿ralmente en el colgajoparaayudara
id€ntificarla aberturasl ¿s que ocurfe la €xtubaciónaccidenhl.Estaspudieranser
asesuradas a la piel.
. Inserteel dilatador.
. Ins€de€l tubod€ iraqueostomla con€l obturador.
' Remueva el obturador.
. Infleelmanso.
. Conec.¿ €l uboa la bolsáAmbuy l¿ fLenred€ oxrgeno.
. Ventilemanualmente.
. Sutur€la cánulaexteriora la piel.
. Anudeel adhesivo quemaniien¿ el tuboah€dedor delcu€llod€lpacl€nte.
umbillcado
. Pongaunacuraligeray lencela estérilparala traqueostomÍa.
. Realicesucciones endotraqueales fr€cu€ntes.
Complicacior¡es
. Sansrado
. Enfis€masubcutáneo . FÍstula
traqueo-esofáglca
. Flstula
de arteriatraqueoinnominada
Control de la Epistaxis
lndicaciones
. Epistaxisperslsi¿nte
Mate¡iales v Suminlstros
. Succión
. Bandejad¿ ¿plstaxts
. Guantesy baiaestériles,mascadlla,protecioresde lasorejas
. Tiras de nitratode plaia, taponesn6alanterior¿sy posteriores
281
I 3 Proc€dinie¡tos básicosd¿ manejo del paciente

Colocación de Tubo

. lnspeccionela narizuando un espéculonóal.

. D¿termine el siiio del sansrado. (Plexo de Kiss¿lbachsobre el iabique mterior es un
sitio usual de sangrado; si la sangre aparece en la faringe ant€s que en los orificios . Paraminimizarlas náuseasy
nasales€xt¿rnos,considerela epistdis posierior') cúugiaortognáticau oira intt
. Renuevala sangr€y los coágulosmediantesucc¡on.
pr¿ \latcrial¿s ¡l S'rfl inistros
" Despuésde haberidentificadoelsiiio del sangrado,intentecontrolarlomediant¿
sión o niirato d¿ plaia.
' Inseftetaponesde algodóncon cocaina4Eopara obteneranestesiatópica . Lubricaniehidrosolubl€
. Apliqueuna firme presióndigitalm€diani€la compr€siónde lasalassobreel alsodón . Jeringacon punta de catéte
. Remuevaelalsodón. " Soluciónsalinanormal
' Si persisi€elsangrado,insefe el tapón násalanteriorde la siguienteforma,
-use una pinzaen bayonetay un esp¿culonasal
- Coloqueal pacienteen posic
useuna gasad¿1,/acubiertacong€latinade pelróleoo una tira de gasaconDngüen
1ode Neosporin. Eslimela longituddeltubo (5
, Lubriqueel€xtremo deliubo
in-ereplr-pó com.n/i " o ror ' I ti.o d li -ur7.
- pongacapasde gasadesdeel piso al lecho nasal. aev€ la punta d€ la narizy ava
, Hagaque el pacientese con(
ponga¡rn adh€sivotipo bigoie con gasa2 x 2 bajo los orificiosnasalesexternos
- remueva¿l packinsen 2 a 3 días d€ la bocaduranteel proc¿d
-haga qu€ el pacienteduermacon la cabezaelevaday apliquehielo a la nariz de " Hagaque elpaci¿nieiome !
fo¡ma intermitent€por 24 horas(30 minutossl, 30 minutosno) lragueel tubo násogásirico
Avanceeltubo hastala dista
' Inlrecteaire deniro del tubo
. En¡olleun¿ sasa3 x 36 @ngelatinade petróleodentrode un p¿qu¿ñocilindro. €pigasirio.Si estácorectam
gasa.
" Anude un adhesivoumbilicadofirmement¿alred€dord€l centrodel cilindrode . Frlecon adhesivo¿liubo a la
" Anude un s¿sundoadhesivo
umbilicado lirmem€ntealrededof delceniro delcilindrode Conectea un dispositivoa s!

" Anestesi€los oriticiosnasalesanterior¿scon iaponesde cocaínacomo iue desc¡ito

Erosiónsáslrica/ ¿sofásica
" An€stesiela farins¿postefiof,paladar,y lenguacon Cetacain€tópico o spravd¿ lido EpÉtaxis
. lntubaciónnasoendotraque
' Coloquecai¿ler¿sde soma fojos a lravés de ambaslosasnasal@s
dentro de Ia orofa¡ins¿
. Sujeteambosextremosde los catétefesdeniro d¿ Ia fosano sansrant¿(actúacomo un
r€tractorpara manien@rel paladarblandoadelanie)
" Anudeambos extremosde un adhesivoumbilicadoalojodelcaiéterde soma rojo en la Colocación de Tubo
' Hale el catétercon el adh€sivoumbilicadounido haciaatrása tr¿v¿sde la nariz
. Hale el tapón por detrásd€l paladarblandoy en contrade la coanaposierior(suiecon

" Un adhesivoumbilicadoemerg€desd€la fosanasal,y el otro está€n la cavidadomlj

d€sconecte el catétery ajusieambosadbesivos a la mejilla
umbilic¿dos
. Use adhesivooral paE removereliapón en 3 a 4 días.
\1.¡tcrialcs y Snmini$trol
. Hospitaliceal paci€nte.
. B¿ndejade tubo de iórax

. Gu¿ntesy baia estéril¿s,mas

" Rinitis ' Anihépiicod¿ superficie(yo
. Sinusitis
. Succióncon trampade agua

282

rch sobr€ el iabique anterior es un
tafinge antes que en los orificios
, iniente controlarlo medianie pre-
ct¿n€r anestesiatópica.
fesiónd€ las alassobre¿lalsodón.
or de la sigt¡i¿nte{orma:
jleo o una tira d€ sasa con unsüen'
L . Elev¿la punta de Ia narizy avanceel iubo a lo larso del pi$ nasaldenho d€ la nasofannge.
)ajo los orificios nasalesext¿rnos.
váda y apliqu€hielo a la na¡iz d€
30 mlnutos no)
tro d€ un p€qu€ñoclllndro.
)r delcentro d€lcilindrode gasa.
alred€dordel c¿ntrod€l cilindrode
rcs de cocalnacomo fue descrito
Cetacaine tópico o spray de lido-
sasnasal¿sd€ntro de la ofofaring€.
losa no sangrante (actú¡acomo un
lojo del catéterd¿ soma rojo en la
cia atrása travésde la nadz.
tra d€ la coanaposterior(gui€con
, y €l otfo está¿n la cavidadorali
u
Colocación d€ tubo d¿ tórd
Colocación de Tubo Nasogástrico
Indicaciones
' Paraminimizarlasnáuseasy vómiiossecundarias
a la sngre quese tragadespuésde
cirug¡aodognáticau otra intraomlexiensa
Mate¡iales y Srministros
. Lubricant€hidrosoluble
. .lor\nña.^ñ dn¡z Ao.^thtor
. Soluclónsalinanormal
Tácnica
. Coloqueal pacienteen posiciónsentada
. Esiimela Ionsitudd€l tubo (50 cms en adultos)
' Lubriqueel extfemodeltubo.
. Haga que el pacient¿se conc¿ntreen ¡espira¡a iravésde la narizen lusarde a trav¿s
de la boca duranie el procedimienio.
. Haga que ¿1paci¿ntetome un sorbode asua a travésd€ un pitillo para ayudara que
trague €1tubo nasogástrico.
. Avanceel tubo hasiala disianclaapropiadaa m€didaqu€ €l paci€nteifaga.
. Inyecteaire d€ntro d€l tubo con la inyectadoracon punta del caiéier y ausculte¿l
epigasirio.Si estácorrectamentecolocadose debeoir r¡n sonidoburbuj€ant€.
. Fij€ con adh¿sivo¿liubo a la nariz.
. Con€ct€a un disposiiivoa succiónbája¿ int€rmitente.
. Eroslóngásirica/€sofásica
. Episiaxis
. Iniubaciónnasoendotraqueal
. Otitis med¡a
Colocación de Tubo de Tórax
Material€s V SÍministros
. Bandejade tubode tóra\
. Guates y bataesiériles,mascarilla,protectoresparalos ojos
. Antisépticode superficie(yodo-povidine,clorhexidina)
. Succióncon irampade aguade tresbotellaso Pleurovac
283
13 bas.osd€ man€rod¿lp¿( e.t¿
Pro.€drmrpnto5

Técnica luar€rialesI Suministros

. Elevela cabeza
de la cama.
Coloquealpacienieen posiciónde decúbitolateral. . Bandejade cateteri,ación(cont
Prepar¿y pongalencela €stérilsobreel ár€a. No. 16- 18, l¿nceñaesi¿ril,ja
Para el neumoiórax,us¿ ¿12ndo, 3er o 4to espaciosintercostales y avanceeltubo globosobreel catéter;pudiera(
haciael ápd pulmonar . Sistema de drenaje (bolsa colec
Paraelfluido (hemoióraxo der¡ame),use el 6to o 7mo espacio,y avanc¿€ltubo €n
'Iécnica
s¿ntido posterior y basal.
Palp€el espacioint¿rcostalya sea€n la lineaaxilarant€rio¡o lin€amedioaxilar
Infiltre la pi¿l sobre el siiio con an¿stésicolocal. . Ponerselos guantesestériles.
Hasa una incisióncutáneahori,o¡tal cercad€ 2 a 3 cm de longitud,un espacioi¡ter- . Aisleel campo con l€nceria€sn
costalinf€rioralsitio de ¿ntradáelegido. . Infle el globo d¿ 5 mL con asl
Disequede forma roma en sentidosuperiorhastael bord¿superiorde la costilla. buscade escapes,luegodesinll
Perfore la pleura y €nire €n el espacio pleural.
Anplieconuna pina (Kellyo Peoncurvade6 pulgadas)para asrandar€lesPaciopa¡a . Retraiga€lprepucio.
que acomode el tubo de iórax. . Estie ¿l pene con la mano izc

. Exploreel €spaciopleuralcon el quintod€do. . La mano derecha ahora sigue s

. Coloqüeuna pin,a sobreel extremodistaldel tubo de tórax. . Con la mano derecha,ins€ne
. Coloque otra pinza sobra el €xtr¿mo proximal del tubo de tórd y í6ela para avanzarlo (hasa qu¿ ¿l asistentepr¿sione
a travésde la incisiónsobr€elrebordesup€rio¡de la costilladentrodelespaciopleuGl . lnfle el globo con 5 mL de solu
. Conecieel exiremodistaldel tuboal aparatode succióncon la trampade aguade tr€s . Retife€lcatéterpara chequ¿a
boiellaso Pl¿urovac. . Conecieel cat¿tefal sistemad(
. R€mu€vala pinzadistal . Asesur€con adhesivoelcatéte
. Pongaadhesivosobretodaslas conexionesd€l tubo.
. Suiurela pial Contra¡ndicaciones
' Asesur€con sutufay adhesivoel tubo de tófax en su lusar. . Sansrealnlveldelm¿ato (frac
. Cubracon curasesi¿¡lesy s¿ll¿la periieriacon adh¿sivoa pruebade asua
. Obiensa una radiosrafíade tórax postop€ratorlapa|a det€rminarla colocaciónd€l . Estrcch€zo hlp¿droliaprostát

Complicaciones
. Colocación . Pon¿rselos guantesestéril€s.
incorrecia
. Sangrado . Alsle€lcampo con l¿nc€rlaes
de la paredtorácica
. Laceración
delpulmón . Inll¿ ¿l globo d€ 5 mL con as
buscade escap¿s, lu€sodeslnf
. Enlisema
subcutáneo
. Oclusión . Con la mano izqui¿rclaretra¡gal
deltubode tórax
. Neumotóraxperslstente . Con la mano der¿chaprepar

. La mano d¿r¿chaahora sigue l

cateterización urinaria . Con la mano derecha,lnseri€¡
. Avanceelcatérer4a.pul
' Confime 1ásalidade orina
lndicacion€s ,
. p"r"cur rc¡¡ero"rourdlo{.ho.n€rc, : ["[:'j':::;:l],::::,"1,
. Paramanejarla retenciónurinaria , Conecieel cat¿teralsistemad
. Asesurecon adhesivoelcatét€

244
 Materiales y Suministros

. Bandejade caieteri,ación (contiene el caiéier de tamaño d¿seadoiales como el French

No. 16 18, lenc€ria¿stéril,jabón antiséptico,lubricanie,inyectadorapara inflar el
:ios int¿rcostalesy avance ¿l tubo globo sobre el caiéieri pudiera contener guani€s estéril€s,mascarilla.)
. Sisiema d€ drenaj¿ (bolsacolectora)
7mo espacio.y avanc€el tubo en
Tócnica
anterior o línea medio¿xilar.
r D^n¿,co l^q d,,inro< ¿.io¡la<
I cm d€ longiiud,un espacioint€r
. Aísl€elcampo con lenceÍa est¿ril.
. Infl€ el slobo de 5 mL con asua est¿rildentrod¿ una inyectádorapara chequearen
bord¿superiorde la costilla.
buscade escapes,luego desinflarelglobo;lubaqueelcatétercon selatina€st¿rilhidro-
Ldas)para asrandar el espacio para
. Retraisa¿1prepucio.
. Estire €l p€ne con Ia mano izqui€rda y prepare con la mano d¿r¿cha usando jabón

. La mano derechaahorasisu€siendola mano €stéril.

. Con la mano derecha,inserteel caiéiertodo ¿l camlno.Confirme la salidade orina
bo d€ iórax y Gela para avanzarlo
(hagaque €lasistenieprasionela vejiga.)
costilladentrodel €spaciopleural.
. Infleelslobo con 5 rnl de soluciónsalinaestérilusandouna inyectadora.
:ión con la trampade aguad€ trcs
. Retire el catét€r para ch€quaar que @st¿fijo al nivel del ctr¿llo vesical.
. Conect€€1catét¿rál slstemade dfanaje(bolsarecol¿cioray su tubo.)
. Asegur¿con adheslvoelcai¿ler al muslo.

Cont¡aindicacion€s
u lugaf. . Sangreal nlveldel meaio (fraciurapélvica.sospechade trans€cciónuret¡al)
esrvoa prueoaoe agua. . Inl€cciónasuda
)ara det€rminarla colocacióndel . Estr€chezo hipertroflaprostáiica

. Poners€los guanl€sest¿ril¿s
. Aísleelcampo con lencerÍaest¿ril.
. Infl€ el slobo d€ 5 mL con asua est¿rildentro de una inyectadotapara chequ¿aren
buscade escapes,lu¿go desinflarelgloboilubriqueelcaiéiercon g€latinaesiérilhidro-

. Con la mano irquierda retraiga los labiosen sentido lat€ral para revelar el orlficio uretral
. Con la mano d€rechapf€pare el área desdeel m¿ato haciá €l ano usando¿ljabón

. t-a mano derechaahorasigu¿si¿ndola mano esiéril.

. Con la mano derecha,inseÍe el catétercon la inyectadoraconectada.
. Avance el cai¿ier 4 a 6 pulsadas.
. Confirmela salidade orina.
. InJl€€l slobo con 5 mLd¿ soluciónsalinaestérilusandouna inyectadora.
. R¿tire€l catéterpara chequearque estéJijoal niveldel cuellovesical.
. Conect¿¿lcaiéteral sistemade drenaj€(bolsarecolectoray su tubo.)
. Asegurecon adhesivoelcatéteralmuslo.

245
13 Prccediúientos básicosde manejo del paciente

. Sansre al nivel delmeato (fractura pélvica, sospechade iransección uretral)

Punción Lumbar
Índi(aciones El uso corecto de las suhüas pern
. Para obtener liquido céfalo-raquid€opara estudiosdiagnósticos la apropiadacuración.En este (
. Para adminisirar medicamentos intratecal€s sutura y las varias t¿cnicasd€ sut!
. Contraindicadocon aumenio de la presión intracraneal(por ejemplo,papiledema), tantoa lash€ridasqüirurgicascon
diátesishemorrágica,o inÍeccióncercadelsiiio de la punción
Maleriales y Sumin¡st¡os
. Bandeja de punción lumbar Instrumental para la S
. Guani€sy baia estériles,mascarilla,protector¿spara los ojos
Portagüjas
Existen muchos tipos diferent¿s (
. Coloqueal paci€nte€n posiciónde dectrbitolateralcon la espaldaen ¿l bord¿de la
amplioso estrechos,ranurados,(
tipos más comunesde portaguja
. Haga que el pacienteflexionemáximám€ntelas piernasy elcuello.
. Pr€parey coloqu¿la lenc¿ríaestailsobfe el área:int€respacioL4-15. ahededorde6 pulsadas(15 cm)d

" lnfiltrela pi¿lcon anestésico

local. Agrrjas
" lnse¡iela aguja€spinala travésde la pi€ly el i€jido celularsübcutáneo.
' Avancela gujaen direcciónlig€ram€ntecefálica,dnigi¿ndolahaciaelespaciosubarac-
I , , i,,,,, Usadascuando€s posi
. Penetre la duramadre
. Remueva el estilete y avance la agujá lentamente, 1 a 2 mm cada v€zi hasa pausa y 1,,¡,r¡r t¿s formasmáscomún
ch@qu@¿ la salldade llquldocéfalo-raqufdeo. cios. Exisien variasagujascurvas
. Enderecelaspiernasy elcuellod¿l pacient¿. la cavidadoral, las asujas más fr
. Con¿cteel manómetroy mida la presiónde abertura. r i t r ¡ d ( i p { r ¡ a ( F i g1 4 - 1 )
. Coleccionemuestrass€paradas para contaj¿celular,proi€fnasyslucosa,cultivoy sen- .,,, Más comúnm
sibilidad/ tincióngram, pfuebasespeciales. . T@rcer bo¡decortaniesobr€la
. [4idala presiónd€ cierr€. . Reducael peligrod€ que la pu

. Prescriba@lr¿posoen cama recto por 12 a 24 horas para minimizar¿l escapede ' r , r r , ¡ ! r ,r ¡ ) , , r . ! rn,, ! ; / u s u a l
y cefalea.
líquidocéfalo-raquldeo . Tercer borda cortante ¿stá soL
. Est€ iipo de punia pudlara cor
rn,,,., Usadapara músculosy
. C¿fal€a
p€qu€ñoen €t iejido qu€ la agl
irav¿sdelbode de la hedda.
. Meni¡rgiiis \ , 1 , , j . er d h c ¡ k l ¡ s v a s u j ¡ s . . ¡
. Par€siairansiioria del sexto pár craneal I . , r , , , ¡ l t i , ¡ r l ¡ , s ,P r e - e m p a q
. Aguja unida a la sutura
' ConstituyeIa agujamás favorat
. Causamenosdaño tisularque

286
de trans¿cción ur¿tral)

Eluso cot¡ecto d¿ las suturasperm¡ie elbuen cierre de la h€rida. Es impoftante sarantiar

la apropiada curación. En este capftulo se describe el insirumenial n¿c¿sarlo para la
sutuE y las varias técnicas d¿ sutura y sus indicacion€s. Estasconsideracionesse aplican
meal (por ejemplo,papil¿dema), tanto a las heridas quirúrgicas como a las lesionespostraumáticas(veaCapítulo 20 sobr€

Instrumental para la Sutura

Portaguias
Eisten muchos tipos diferentes d€ porhgujas. l¡s picos pueden sef cor.tos o larsos,
con la espaldaen el bord¿d¿ la
amplioso estechos,ranurados,o planos,cóncavoso convexos,lisoso dentados.t¡s
tipos más comunesd¿ portasujastienenun mánso que se iraba y picoscortosy son de
alr€dedorde 6 pulgadas(15 cm)de larso.
terespacloL4-L5.
Agujas

tl¿ndolahacia¿lespacio
subarac-
hit /os: Usadascuandoes poslbl€lá manipulacióndigitaldir€cta(por ejemplo,tracto
gastro¡ntesiinal.)
a 2 mm cadavezihagapausay (lü,ús, Las lormasmáscomúnmanteutilizadas. Esmáslácilde usaren pequ¿ños espa-
cios. Existenvariasagujascuruas:circular r/4, circular 3/8, cifcular 1/2, y circular E/8. En
la cavidadoral, lasagujasmás fr€cuent€mente usadasson las circularcs3/s ó 1/2.
l¡po .le pnrl¡ (Flg 14-1)
protefnas
y glucosa,
cultivoy s€n- ( i),r.rrr. lL.fry, Más comúnment¿utilizadapara los procedimi€ntos iniraorales
. Tefcerbo¡decortant€sobrela curvatura€xt¿rra conv€xa
. Reduceel pellgfo de qu€ la punh cod€ a través del borde de la tncisión

)rasparaminimizarel escapede (i,frdfl¡.¡,,rirl,.n,r!i/ Usualm¿nt€usadapara la mucosa,ptel,y t€jidoduro.

. Tercef borde cortante esiá sobre el ápex da la curvaiura cóncava int€rior.
. Est€tipo de punta pudieracoriar accidentalmente a iravésd¿lbordede la incjsión.
ii.r,d: Usada para mf¡sculosy aponeurosis. Est¿ tipo de aguja crea un orificio nás
pequeño ¿n €l t€jido que Ia aguja coriante y existe menos pfobabjlidad de cortar a
través del borde d¿ la h€rida.
Asrja\ a h.¡ridas y ¡sr¡.ia! cd¡.jo
Á!i,¡,, .rliri l¡./ds:Pre empaquetadas
y pre-esierilizadas
. Aguja unida a la sutura
. Consiiiuye la agujamás favorablepara eluso intraoÉlp€ro es costosay no se r€utiliza
. C¿6" ¡enos dano t:sularq .p dc dguFs¡on ojo

287
 14 Suturasy Técn¡icasde Sutura

t l
SuturasreabsoYi,ibles: Tiras
mamlleros saludableso un polím(

. Hecho a partir de la capasub

intelino del ganadovacuno
. Se digiered¿ntrod¿ los 70 d
. La fu€rza tensora se mantien

. Tratado en una solución de s

q¡{ r4r Tipos.le aqulas:(a)corta¡tereversa(b)corta¡le (c) ro¡¡a . 5e digiered€nbo d€ los 90 d
' L,aiuerza tensora se mantien
r,¡¡r¡i¡t o M€nor reaccióntisu
' Vicryl (poliglactin910)
. Pudieranteneráreascodantesqu¿d€bilitanel materialdesutura -se digi€red€nho de los 6C
s€ manti¿ne la fuerza tens
. Dexon (ácidopoliglicólico)
. Tijerasd€ uso g¿n€ral se digiereen 4 meses
. Usadapara cortar Lassuíras -la lu€rzatensorase mantk
. Tambiénpudierausa¡separa rccortarlos máfg€nesmucosos - el material r€absorbiblem¿
S¡,lrras no r¿absorllibi@!: No
t¡!jir:!j¡.!.'r¿ i 'rr¡¡'!r . nr:irúrnenii P¡r¿ r¿r¡oció. d. las llr¡pas
. Exislendos tiposd€ €ngrapadoras: para la piely paramúsculo
. Las pinzastisular€sson usaclas paraaproximarlos bordesde la incisiónántesde ensra . Mai€rialdesuturapopular.
' L¡ Luerzatensoradesaparec
. Se puedeusaruna engrapadorapara ¿l ciene cután€od¿ áreadel cuelloen la ciugíá ' No se pu€deenconirardentr
ofaly maxilofacial.

. Nylon: buenapara lassuiura

Materiales de Sutura . . Mersilene,Iibrade poli¿ste¡c
. Prol¿ne(polipropileno)
Eltipo de tejido.lacondiciónde la h¿Ída, elproc¿sode curación,y la evoluciónpostopa- - menosreaccióntisularqu€
ratori¿espeladaconslituyenfactoresimportaniespara la d€cisiónde cual materialde usadacuandos€ des€ala r
sulurase va a usar La Juerzatensomde las suturasdebeser compatiblecon la tensión
sobrelos tejidosa ser suturados.Debeal¿sirsela suturad¿ menof tamañoque tengala r ¡11,,1Usadaparala revisióndr
fueüa ¿cseadapara la herida,para que asise minimicela reacciónthula¡ la cirusiade la paredabdomina
. Acero inoxidable
. Tántalo
. El iamañode la suturas€ refiar¿aldiámeiro del matenal.
. Mienirasmás c¿niidadde cerosen el núm€ro,m€nor €s el diámetrodel mat€rial{por
Composic¡ón de F¡lamento
ejemplo,S 0 < 3'0.)
. Mientrasmenor el tamaño.m€nor es la fuerratensoraque tendráel mat¿rial
. Use 9 0 ó 10 0 para microcirusia ' llecho con una solaiira
. U . . 5 0 o 6 - n r r d " d - i . , , p . r ¿ n e od , d c , u . . Resisieel almacenamientode tr
. Use 3-0 ó 4 0 p¿raciere.l¿ músculo,pi€l profunda,y mucosaintraoral ' Ejemplosgut simpl€,gul üómi

Reab50rbilid¿d
. Consisi€de variasfibras
La tasa de p¿rdidade la flLefa iensofa y la tasa d¿ ¡eabso¡ciónde la sutuE son dos ' Trenzadao torsionada

288

, '
 Sri¡ras reatrsorbible6: Túas estérilespreparadaa parlir del colásenode¡ivadode

U mañíterossaludabl¿so un polim€rosintétlco.

2 . Hecho a pañir de la capasubmucosa

int€lino del ganadovacuno.
. Se digieredentrode los 70 días.
del intestinode la ov€jao d€ la capas€¡osadel

. La fu€r,a tensorase mantienepor 7 a 10 días

. Tratadoen una soluciónde s¿lcrónica paraprolonsar€liiempo de r€absorción.

. S€ digieredent¡ode los 90 dlas.
. I f u e r z dr " n . o , " . p m " i e a €
" n o r I 0 d 1 4d r o , .
.!,1rri1¡i¡, Menor r€accióntisularque con las sutufasgut
. Vic¡yl (polislactin910)
se digieredentrode los 60 a 90 dlas
- se mantienela luerzatensora(30%)por 21 días
. Dexon (ácidopoliglicólico)
se digi€r€¿n 4 meses
la luerzatensorase mantienehastapor 28 días
- el materialr€absorbible ñás Juerte
!i!(,¡ras Da r':¿bj.rtr!,i li:a: No reabsorbidoo digeridopor tasenzimascoryoral€s

esde la incisiónanlesd€€ngra- . Mat€rialdesuturapopular

. La Juerzatensoradesaparece.L€n(rode 1 año.
de áraadeLcuelloen la cirusía . No se pu€deenconlrardent¡odel cucrpod€spuésde 2 añosaún cuandoestáclasifi
ca.lacomo una suiurano feabsorbible

. Nylon: buenapara lassuiurasculáneas

r¡ación,y la evoluciónpostop€-
la decisióncla cual mat€rialde
¿se¡ compatiblecon la t€nsión
de menor iamaño que tengala
. Mersilene,fibrade poliést¿rque dura ind€li¡kl¿mentaen el cu€rpo.
. Prolana(polipropileno)
- m€nosfeáccióntisularque con oir.s ¡ratcnarescL¿suLura
usadacuandose deseala menor reacció¡posible¿ la sutura
ln'¡r¡ Usadapara la revhiónd¿ la cicalrizan los p¿cienieslolmadoresde qu€toi¿es
y
la cirusíade la paredabdominal
' Acero inoxidable

al.
¿sel diám€t¡odel m¿terial(por
Composición d€ Filamentos
que tendráel mat¿rial.
. I-lecho con una sola iira
. Reshi¿€l almacenami€nto de microorganjsmos
. Ejemplos,gut simpl€,gui crómico.nylon. Prolene

. Conshiede variasfibras ' Buenamaniobralidady cualidadespaE amarrar

tbsorciónde la suturason dos
. Trenada o torsionada . Ejemplos,seda,Dexon,Vicryl, M€rsile¡€

289
1 4 Suturasy Té.nnicasde Sutuñ

F:-c t¡ : Tpos de nldos: (a) de cirljanoi (b) cla.lrado

Técnicas de suturado

Principios para la Strtura

. Elporiasujasse maniienecon elpulgdyeldedo anula¡ Eldedo índicedescansa sobre
el shafipara alcanzarla estabilidad y conirol
. Se p¡ensalaag!úaa aproximadamente ir€s cuartaspafiesdeladisianciadesdela punta
. La asuj¿debeentrar¿l tejidoen ángulorecto
' Se debe pasar la agula a travós del tejido siguiendo la curvaiura de la águja
. tns suturasdebencolocarsea isualdistanciadesdela incisióñ(2 mm)v a isualpfotun-
I ji¡ 14 sa A¡udadonslrlmental(n
dida.l,si es posibl¿.Cuandolos bo¡desde la h¿ridáestána difer€ntesniveles,pueden
hacerseclelmismo nivelpasandola asujamás profunclamente sobr¿el ladoinferior r. 2 Comenzardo co¡ e porlagL
. Si uno.l¿ los bordesd¿ la heridaes móvil v €l otro fto, se d¿b¿pasarla agujadesdeel de porlaquias clósv€ces
3,1 Prense e ertremóbancod€
si es nec€sano dos gros Apri€le€ nudode I
" No debec¿rrars€los tejidosbajoiansión;socav€ 5 6 E¡¡o e e¡ exlrer¡onegrod€ l
. No se clebeapr¿tardemasiadola sulura.Los bofdesdel t€jidoson m¿ramenteaproxi opuestodesde ós pf ñr-éros
g

. fl nu lo | | e rroi' ronrreeal lddode la n Frón. 7 Apretee nldo de la r¡a¡€ra

. Las suturasdebencolocareea aproximadamente 2 a 3 mm de distanciaentr¿ellas En
elcaso .le heridasde extracción,debencolocaBe¿n la, paPilasinlerd¿ntales, no en el

TDos (k, Nt'dos

La seleccióndel tipo de nudo estarádictaminadapor la r¿gióna ser sutu¡ada,€liipo de
tejido, y €l iipo de materiald¿ sutura.Pudieranser aconsejablesamarresadicionales. '1, , r.'i¡I'ril,¡ (Fig 14 2b)
dependiendodel matedaldesuturausado. . Se hace medianteel siro alred
ak€dedord¿ ¿l ¿n la oira direcc
Nüdo de cirujaio (Fis 14 2a) . Mejor usadopara un gut, seda,¿
. Realizadocon dos siros alred¿dordel portagujas¿n una direc.ión, luego una en la
dúec.ión opuesia.
' Recomendado para anudd los materialesde suiurade poliésiertalescomo ¿lVictvl v i , t , ¡ , ' , , r¡ , a É , r r ¡ l ( F i g1 4 ,
coros para anudarcon las manos

290
 s
ular.El d€doíndic€d€scansa
sobre
&
)ari¿sde la dlstanciadesd€la punta

la curvaturade la asuja.
la incisión(2 mm)y a igualprofun'
esiána dtf¿r¿nt¿s nlveles,pueden
rndam€nte sobr€€lladoinfe or.
ijo, sedebepasarla agujadesd¿el
r del tejidosonmeramenteaproxi-
Fis.1á-3aAnudadoinslrur¡ental(nudodelcr!¡ano)
1,2 Comenza¡do co¡ e porlagljáspor encnrade asltura groe exir€monegroalr€d€dor
dé portagulas do6v€ces
3,4 Pré¡se€ €xrgnrobáncode a slturacon la punlado ponagujas y ha€ a iravésd6 os
dos g fos.Apri€teo ¡udo de la maneraqueyazcaapanadocroza¡dola hérda.
5,6 Enrcla€ éxr6rnónég¡ód€ la slrura ak€dedord€ portagujas una v€z en el sénldo
op!éslod€sdé os prmérósg rcs.Pr€nseel ertremob ancode la suir.l€y hal6a través

/ A p n 6 r66r ' - d ó d 6 . a l - ¿ r c ? q - e / ¿ / d ¿ p o . a o os o b . €€ p . - 1 é . l - d o
I 3 mmde distanciaenlr€€llas.En
l laspapilasinterd¿ntales,
no en el

la regióna sersuiurada,el tipo d€

aconsejabl€s amarresadicionales, Nüdo cladrado (Fis 14-2b)
. Se hac€ mediant€ el giro ak€dedor d€l pofagujas €n una dirección y lu€go un siro
alr¿dedor de€l en la otra dir€cción.
. Mejor usadopara un gut, seda,algodón,y aceroinoxidabl€.
luegounaen la
:n unadir€cción,

d€ poli¿ster
talescomoelVicryly An(dado inrrrüsr¿'rla¡ (Fig 14'3a), Usado cuando los extremos de la sutura están muy
cortospam anudarcon las manoso cuando¿laccesoes l¡mitado.

297

í
 1 4 Suturas y T¿cnnicas de Sútuh

A¡udado con l¡s dos ma¡cs (

Técnicas
str1ur.s n¡tetrumpidas (Fig 14

Srtnras .o¡iti,r¿¡as(Fig 14 5)
. Simple

5',túras d. colchon¿io: usada

. Veftical (Fig 14-6 a)
. Hodzonial(Fis 14 6b)
Srlura €¡r ochó (Fis 14-7)
Sutl¡ras sub.ún:1|1¿r.s
. Individual (Fis 14-8a)
. Coniinua(Fis 14 8b)

Grapas
. Eviertalos bordesde la heridar
. Coloquela grapacru,andola u
. Apdeie los mangosde gaiillojt
. Liberelos mangosy f€tire la er

< Fig 14"?bAnudadoco¡ dos ma

1 Larnanozq!¡erdarna¡lenee
nogroenr¡eel pllgary o ded
2 Se jlntan e pugar Jrel d€do
zandoel ado ungueade pL
3 Setraee exl¡emo¡€grocruz

4 Se drg€ e €xfemonegfoha
5. E exkemon€grces ¡berad
profuyea kavésde asa y so

6 Seapretae nldo do ta nran

7 C o o q u ee € x L r e r nboa n c oa

f4*
negróa o largode adó par
s e ú n e ¡e p u g a r y e d e d ol
9 . t 0 Redlriia ambosexferirossob
11 plnlá de dedoprotruya a trá
bancoy se asafa enlfee pr
arba a ravés del asa ber
qle pfolrlyeafaves de asa

Se apretae nldo de talma¡

292

9
 Andado con las dos manos (Fis 14-3b),usadocuandolos¿xiremosde la $rturason

Técnicas
Sururas interruúpidas (Fig 144), e¡ la másfrecuentemente
usadaen c¡rugfadento-

Surnrascoñinuas (Fig14 5)
. Simple

Sururas de colchoncro: usadasparaeveftirlos bordesde la h€rida

. Vertical{Fis
14 6 a)
. Horizontal
(Fis14-6b)
Sutu¡a en ocho (Fis14 7)
Sútürassubcuriculares
. Individual
(Fis14-8a)
. Continua(Fis14 8b)

Grapas
. Evi€rtalosbord¿s
de la heridaconunapinzatisular.
. Coloque Iagmpacruzando la uniónde losbordesde la herida.
' Aprl¿t¿los mangosde gatillojunias
. Lib¿relosmangosy r€tirela ¿ngfapadora de la grapa.

< F¡9 r4-3b Anodadocon dosrnanos.

1. La r¡anoizquerdamanti€ne e errcnroba.co de a sullraen a parna Selraeé €xrerno
n€groenfe € pLrgary éldedo f¡dc€
2. S€ i!¡tan el pugary € dedóf¡dic€lorr¡a.doun ple¡le. S€ traeel€xir€r¡olrancocru_
zando€ ado wg!€a del pulgar.
3. S€lra€e €xlr€r¡onegrcctuzándo€ €tLrer¡obancoy s€ prensa€nlr€ elpllgaryé dedo

4. Se dirge€ €xremon€grohaciaabaloá lravésde asa

5. E exlrer¡on€groes ib€radopor la manoderecha,
se agafra¡u€vamente a m€ddaqle
prorruye
a IEVéSd€ asa y s€ haa compelameni€a iravésd€ e a porta¡loforr¡andoLrn

6 . S € á p r e t a en l r d od et a r n a n e r a q u e y a zacpal a ¡ a d o c r u z a n d o l a h e r d a
7 . C o o q u ee l e x i r € r nboa n c oa l o a r g ód e a d ol n g u e a l d ep l g a r i z q u e r dyo e l € x r e m o
n€groa o largode ado panrard€ púgaL
8. S€ unen€ pugary e d€doíndce paraiórr¡arLrnpuente
I 10 Redirlaar¡bos€xtrernos sobrecadaladode dedolndiceizqu€rdode ia maneraque a
11 puntad€ dedoprot¡uya a lravésde asa Se Lra€€ €xf€r¡o ¡egb cruzandoel €tt¡emo
bancoy se agarraenre elpu gar y e lndicezqui€rdos, Se drge e exlremoneg¡ohaca
arba a lravésde ása be¡adopor a nranod€recha,agarradonlevame¡l€a r¡edda
queprctfLrye a favés del6a y se lraa cor¡petamenle á s! tÉvés por o la¡lo rofmando

1l e!nudode la mane¡aque yazcaaplanadosobree prmeroudo.

SeaprieLa

293
14 Sutüas y T¿cmias de Sutu¡a

Fig l4-7

F ¡ qr 4 5 s u t u r a¿so n t ¡ u á s( a )s m p e ; ( b ) c r l r a d a .

F'q t4-a¡ SutLr€subcutcuar

F ¡ s1 4 - 6S u r " d " o + o e ' o ( a ) . e , c a ' ( b ) h o i ? o . r ¿

Éis i4"Gb Suturaslbcutc! ar

294
 I

Fig l4-?

F¡s iA.aa Sltlra sLrbcuticu

ar ¡divdua

f i g ü . A b S u l u rsau b c u t c u ¿cro n i n l a
14 Sutud ! Técn¡icas de SutuE

Remoción de la Sutura

Chequ¿e la herida para ver que se esta curando apropiadamente. No todó las heridas
curan en el mismo pedodo de tiempo. Generalment¿s¿ remueven las suiuras tan pronto
como sea posible pam evitar los problemas d¿ infección y cicatricesdebidasa las sutu¡as
( t¡azosde la asuja".)

Tiempo de Remoción El usoapropiadode la s€dación

alpacieniey al cirujanooraly n
$i¡t8ras facial€s €uláneas
. Remueva¿n3a5dras. una buenatécnicapuededismin
. La r¿moción precoz hará qu€ la cicatriz debida a la suiura s¿a más p€queña.

Süturas s€nerales c(táneas: Remu€vadentrode 4 a 5 dÍas. Evaluación del Pacie

Suturas inttaorales: Remuevad¿ntrode 5 a 7 días.
Clasilicación del Status I
Procedimi¿nto de la American Society o
. Corte cerca d€ la superficie ¿pitelial o mucosa para €ütar arastrar matedal de sutura ASA 1 Ninsunaenfemedadsis
coniaminado a través del tejido. ASA 2 Enferm€dadsistéñicale
. Hal¿ lassuturashaciala lín¿ade la incisiónpara prevenirla d€hiscencia. ASA 3 Enfermedadsist¿micas(
ASA 4 Enfermedadsisiémicai¡
Remoción de las Grapas ASA 5 Pacientemoribundo
. Deslic€la fama inf€riordel remov¿dordebajod€ ¡a srapai la grapad¿becabefdentro ASAE Operación d€ €mergen
del orilicio.
. Apri€relo. mdngosdelcxlractorpara c€rrada!. Historia y Evaluación Fis
. Levant@ la gmpa del tejido.

. F¡€cuencia
resplratoria
. T€mperaturacorporal
Lv¡Ira.¡ón c¿rdiovasúular
' Determine la iol€rancia
al ej¿
. Realicela áuscultacióncardl
llvalunciírr pulmoh¡r
. Tomela hlstorladelpacieni
. Reallcela auscultación
d€ltó
' l-lagaqu€€l pacienter€aliceI
- sinhiperventilación
(25 s¿
- menosde 15 segundos re
en pac¡e
Movilida.l a:¿ruicñl:
Evaluaciónde Láboratorio lv
La €valuaciónd€ laboratorio¡ní

- conhistoriade anemia
mayorde 65 añosde ¿da

296

)iadamente.No tod6 lasheridas
, remuev¿nlassuturasian pronto
r y cicairicesdebidasa lassuturas
rturaseamáspequeña.
a 5 días.
)vitararrastrarmaieriald€ sutura
'€nirla dehiscencla.
rapaila grapadeb¿caberdentro
Seda
Gen
de
El uo apropiado d¿ la sedacióny anestesiagen€ralambulaioria ofrece muchos beneficios
al pacienie y al cirujano oraly máxilofacial El apfopiado entrenamiento combinado con
üna buena técnica pu€de disminuir los ri¿sgosy complicacionesde €stos procedimientos
Evaluación del Paciente
Clasificación d€l Status Fisico
d€ la American Society of Anesthesiologists (ASA)
ASA 1 Ninguna€nferm€dad sistémica
ASA 2 Enferm¿dadsistémical¿ve(por €j€mplo,hlperiensióncontfolada)
ASA 3 Enfermedadsistémicasev€¡a
ASA 4 Enfermedadsisiémicaincapacitani€
ASA 5 Pacientemoribundo
ASAE Operación d€ em¿rgancia
Historia V Evaluación Fisica Minimas
. Frecuencia
respiratoria
. Temperaturacorporal
Flv¡luacióncardiova5cular
. Deiermine limitación
Notecualqui€r
al ejercicio.
ia tol€rancia de la actividad.
. R¿altcela ausculiacióncardíaca(veapágina8 )
Evaluaciónpulmoo¡r
. Tom¿la historiadelpacient€.
. Realic€ d€ltórax.
la auscultación
. Hagaqu€elpacienter€alicela pru€bad¿maniener la resplraclÓn:
- sinhipeneniilación (25 sesundos)
- menosde 15 segundos fequi€r€d€ interconsulia
Movili.lad cervi.al: en paci€ntes
ancianos o sesúndiciela historia
Evalüación de Laboratorio Mínima
de laboratorlo
La evaluaclón prolundao anestesia
mfnimaparala sedación senerald¿be
- conhistoriade anemia
- mayorde 65 añosde edad
297
15 Sedación Ambdatoria, Anestesia Gene¡aly Manejo de Emergen id Anestésias

. Radiosrafia de tó¡ax . Asr¿su¿ óxido nitroso a 1 L,

- Pacienies mayor¿s o isuales a 65 años d€ €dad una adecuada sedación. Re(
a medida que lo dicie la historia pulr¡o¡ar disminución d¿l oxígeno.
. Un el€ctrocardiosrma (ECG) ' Nuncaadministremás de 70
pacientes mayores de 50 años . Si no se alúm la sedaciónr
paci¿nt€s con una historia de problemas cardiovasculares general.
. Cuando se complete el proi
apagar ¿l ox'geno¡ para pr¿\
Sedación Consciente Se{iación i¡traveno:ia
. Rara ve, usadaen niños.
Definición . t a mayorla de los procedimi
. Si el pacienteno coopera,¿1
La sedaciónconsci€ntees un nivel deprimidode la conscienciaen la cual el paci€nt€
m¿jor con ü anestésicogen
iodavfa pued¿ r¿sponder apropiadam€nte a las instrucciones y mantener una vía aár¿a
. Si el proced¡miento dura má
9.úl¡.iúñ ihrró*trrrcÍi¿r v {
Monitor€o
. Deb€nmonitorearselos signosvitalesanies,durant€,y d¿spuésdel procedim¡ento. Técnicas dc Sedación Cl
. Oxim¿tria d¿ pulso debe reali,arse durante el procedimiento.
{;:nt{; niLr,¡so ¿ ¡¡h¡l¡c¡i
. Debeestardisponibl€Ia elecirocardioscopía y 6ars¿ si la historiamédicay/o €xamen
fisicoindiGn patologiacardiovascular .!qJ¿.i,'¡e irlr¡ve$ole

. Infusión IV continua a tra!

Sedación Profunda/Anestesia General
el procedimi
Usualmente
Definición
. S¿ pued¿ agr¿gar o sustiiu
Lasedáción profunda,/anest€sia
seneralesun niveldeprimido dela consciencia
€n€l cual
€l pacienieiiene una pé¡didapárcialo totald€ los r€ll€josprot€ctores
y necesita
d¿ . Una dosisd¿ pruebade 2.
paramaniener
asistencia la vlaaér€a.
para aqu€llospacient€smr
la r€spuesta moniiorearse
. Sisnosvital€s p€rocontinuamen- . Se deb€adminisirarel dia,
€n elmom¿ntod¿ la lnducción
€ int€rmitent€m€nt€,
t€, a lo larsod¿lperiodod€ anest€sia,
al menoscada5 minutos. no más rápidod€ 2.5 ms
. Usocontinuo de oximelfade pulso ' El diaz€pampu€d€dilulrs
. Usod¿lel€ctrocandioscopio, €lcualescontinuament€ usadohastaqu€elpaci€ntedeja para ayudar a pr€v€nir la ir
la salad€ opefacion¿s. o 6 mg d¿ d¿xam¿tasona
. Monitoreod€ yas¿am¿diante
la respiración obs€rvación,
auscultación,
ocapnometrla. irritaciónde la v€na.
. Tiiule €lnivelde sedación
iras que los pactentes may
Técnica de Sedación pequ€ñas(m¿nosde 5 mg
. La pfoducción de ptosis (
'l'¿cnicas aledar al an€siesiólogoqu€
de Sedaciór¡ Conscient€: Niños
d€be usarse por individuos
Óxi{k oirros., o i¡.hal,¡.n$ (l¿ oriseúo . La sedación con diazepam
. Expliqueal niño como seráfealizadoy los qu¿ ¿l o ella ¿xperimentarán.
. Coloque lá mascadlla nasal con un dispositivo depurador.
. Comiencecon 100v0de oxisenoadminisirados a 6 L/hin por 1 minuto.
. Ajusteelvolumen total de gas al volmen cotrientedel pacieniemediantela obsrua
ción d€ la bolsa de reseruorio.

298
Emery€ncias Anesiésicd

' Agregue óxido nltroso a 1 Vmin e incremente cada 45 a 60 @sundoshasia alcanzar

una ad¿cuadaedación. Re.uerdede maniene¡elmismo volumeniotalmedianie la
disminucióndel oxigeno.
. Nuncaadministr¿más de 70% de óxido nitroso.
. Si no se alcanzala sedációnadecuadao elpacienteno coopera,considerela anesiesia

. Cuando s¿ complete el procedimiento, apagu¿ el óxido nitroso 2 minutos antes de

apagar el oxigeno, para prevenir la hipoxia d€ dilusión.
5':iirci¡r¡ i¡i!¡trar,05f
. Rarave, usadaen niños.
. tá mayoríade los procedimi¿ntos pediátricosson de cofta duración.
. Si elpacient€no coopera,élo ella ¡o tolerarála colocaciónd¿ una agujaIV y se traia
:onsci€nciaen la cual el pacient€
:cionesy manteneruna vía aér€a mejor con un anestésico seneralcorto.
. Si el proc¿dimientodura másd¿ 30 minutos,.onsidereel tratami€ntoen el hospital.
:-ii..l.i.!¡ con lento inicio y acciónprolongada.
¡,,".,!,¡ ,.-r,,i.¡' rJ:) ,l: impredecible,

). y despu¿sdel procedimiento. 'Ii.cDicas.lc

S(:.liición Conscicnrc: Adultos
1 J ! : i i Ji i , i : , ! , , r ; . ' [ ] ¡ h i j i : ; : ,¡ r i . ' : ! , r . , , r ! (: i g u aql u ee n l o sn i ñ o s )
I sila historiamédicay,/o exam€n
1r.l i¡r;:r¡r ¡"rr!Éi,

. InfusiónIV continuaa travésde un ansiocatéiercalibre21 o más o una asujatipo

ral
. Usualm€nteel procedimi€ntocomi¿na con un sedanteal cualse agr¿sanun analsé

rimidode la consciencia " S€ pued€asfesaro sustiiuirotrasdrogas,dependiendode la historiam¿dica.

€n €lcual
€fl€jos protecloresy necesitade
ür" i""o ¿ 0."U" a" 2.5 mgde diaz€pam parala mayoÍade losadulloso 1 ms
paraaqu¿llospac¡ent¿s
mayores de 65 años.l¿e.la.l.l¿b¿n primeroy
adminisirarse
la respu€sia
monilorearc¿por 2 minutos.
. Se debeadminislrarel diazepama trav¿sde una línealV completamentepermeable
¡itent¿m¿nt¿,paro coniinuamen
no más rápidode 2.5 ms cad¿30 sesundos
. El diazepampuedediluirsecon sangreo fluido IV exlraidosa travésde la linea IV
e usadohaslaque el pacient€dela paraayudara prevenirlairdtaciónvenos¿relpretrai¿miento con 25 ms de lidocaína
o 6 mg de dexameiasonaen ]a linea lV tambi¿npuede prevenirla qu¿madura€
)ión,auscultación.
o capnometría. irritaciónde la vena
. Tiiule elniveld€ sedación.las€ado i los adultosjóvenes
tolerafán10 a 20 mg, mien-
tras qu€ los pacientesmayoresde 65 añosde edadpudieranrespondera dosismuy
pequeñas{m¿nosd¿ 5 mg)
" La producciónde ptosis (sisnode Vefill) se considerasedaciónprofunday d¿be
alertaralanesiesiólogo que los r¿flejosprotectoreshan sidoalterados.Est€nlvelsólo
debecarse por individuoscon entrenamientoavanzadoen anesiesia.
. L¿ sedacióncon diazepampuededurar 20 a 90 minutos.

L/min po¡ 1 minuto.

l€l paci¿ntemediantela obserua
15 Sedación Ambulatoriá, Anestesia Gene6l v Manejo d€ En¿rgdcias Anest¿sicas

. Si se d¿s¿aun efectoclinicomás corto, se puedeusarel midazolam. Anestesia General: Adüll

r€alic€la dosisde pruebade 0.5 a t ms "t¿cnica d.i la has.er¡ila pa
- una dosisde 2.5 a 7.5 mg sedaráa la mayoúade los adultosrs necesitamenos
' Realice sólo en paci¿ntesAS
para los pacientesancianos.
. NPO por 6 horas preoperak
. No debe removerse Ia lín€a IV hastá que €l paciente haya mostrado sisnos de com-
. Comi€ncela líneaIV.
pletarecuperación de las drogas. . Administr€70% N,O. 300/0(
¡J(!t¡: Si se necesitamás analgesiaque la obtenidamed¡anteanesiesialocal,se pu¿d¿ . Asresu¿ halotano o sevoflur
agregarun narcótico.En aquellospacieniescon historiade asmao alergiasmúltiples, . Inc¡€mentela concentració
se pued¿ asregar B¿n¿dryl (difenhidramina) 25 a 50 ms Esta drosa increm€ntará la hóia que los signos ocular¿s
' Disminuyala concentración (
de MAC o lis¿ram€ntemay(
pacientea los esilmulosquin
Técnicas Anestésicas . Cambiela mascarillanasalc(
. Administre an¿lesia local cc
Anestesia General: Niños . Completeel procedimiento.
hfórmación general . Tapon€€lsiiio quirúrgicoy c
' La anesiesiadeberealizarsesólo en pacieni€sASA 1. Tédna intravcnosr {n ún¿
. El pacient¿no d€beinserirnadapor via oral {NPO)por 6 horasaniesdel procedimien- . Realicesólo ¿n pacientesAS
. Comienc€la líneaIV.
. Elmargend¿ €rro¡ €s pequeñorloscambiosen elsist¿marespirato¡ioy cardiovascular . Administreoxiseno 100% p,
son más rápidosque en los adultos.En los niños,el 40rL delgastocadlaco se diriseal . Técnicametohexital
unadosisdecargade 20 r
Tr¡ri.a d.r L¡ trras.dtill.r y debeobservarse al paci
- se tiiula la dosisd€ inducci¿
. Comienc€conunatasaN,O,O, (70,30)e incrementerápldáment¿la concentración d€
- use anest€sialocalsuple¡
halotanoo sevoflurano(electode s€sundosas) 0.5% cada3 a 4 respiracion€si €sto
- administfedosiscadav€z
pasarápjdament€la etapad¿ exciiación.
^ra.to<,^ ^aror^l
. Una v@,@n€lestádíolll, cambiea la mascarillanasalconsistemareseNofioy 100%de
-€l uso de agentesantic(
. Se puedecomanzarcon una lfnealV antesde la técnicade mascarlllasi el pacieni€ ladngo€spasmo.
- el procedimi¿ntod€bedu
coopera,o deniro de los 2 minutosd€ habercom¿nradoia anesi€siainhalatoriasi el
pac'enreno coopera. 'l!.hira
i¡rtr¡v€nor¿ .le ,úi¡
. Se puedeadminisirarsuccinilcolinapor via sublingualen una emersencia. . Realicesólo en pacientesAS
'Ii(r,n,¡ . La droga inicial administrada
dc la teta¡¡in¿ n¡tr¡musq ¡r . Se pu€dan asregar narcóiicc
Dosis: 1 msllb mezcladocon slicopir¡olato(0.004 mg,/kg)o €scopolamina(0.008 . S€adminlstmuna dosisd€ ce
ms^g) paradisminuirla saliváción.
inducciónd€ 20 a 60 ms ha
lnicio, IM 3 a 5 minutosrIV 30 segundos. . Use anestesialocalsupl¿me
Dur¿.ión: IM 20 a 40 minutos!lV 10 a 30 minutos l¿{ri.a de inltrb¡cii'n
. Se debeusaren el consulto
. Lo r¡ejor para niñosque no coop¿ran. . Comienc€con lln€aIV
. Haga que el parienteo un asistentemantengaal niño sobre el regazo,suj€tando . Administre100% de oxisen
suavemente las manosy bra,os del niño. . Administr¿ 3 mg de D- iubo
. Ad¡'n's r" ua" ir>. ' ,ón .' pl mús(ulocuadnc€p> para prevenirlasiasciculac
. Cuandose produzcanisiagmo,coloqueal niño sobrela sjllaoperatoriay comienceel . Pasajede spraynasalconva
. Administre liopental sódico (
. Escoltealpariente hastala salade ¿sp¿ra hasta que se pierde el reflejc
. Comienc¿con la lin€aIV para suplirlos m€dicam¿nios
s¿súnse necesite durante20 a 30 sesundosh

300
:ne¡cercÉs Aresl¿sna
de los adulios;s¿ n€c€sitam€nos
te hayamost¡adosignosde com
ediantean€stesialocal,se puede
,rla d€ asmao al¿rgiasmLlltiples,
) mg. Estadrooa incrementaráta
)r6 horasant€sdel procedimi¿n-
:ma respiraiorioy ca¡diovascular
l% delgastocardíacosediriseat
rápidamentela concenraciónde
i cada 3 a 4 respiracion€s:
esro
)n srslemafes€ñorioy 100!¿)d€
nica cl€ mascariilasi ai paciente
ado la an¿stesiainhalaroriasi el
rglks) o escopolamina(0.008
riño sobreel regazo,sujetando
l¿ sillaoperaloriay comienceel
:oss€gunse n€.es¡te.
Anestesia General: Adulros
l:¡:trir:r.i. l. :¡¡:.iaf¡ii,¡ ¡¡:¡é !.rs !rr:i.¡:ai l
. R€alicesólo e¡ pacient€sASA 1 ó 2.
. NPO por 6 horaspreoperatoriamente.
. Comi€ncela lín€aIV
. Administr€70% N,O. 300/¡O,.
. Asresu€halotanoo sevollurano,dependi€ndode la hjforja .tetpaci€nie.
. Increm€ntela conc€ntraciónd€ halotanoo isoftuhno 0.5% cada3 a 4 resplfa.iones
h6ta que los signosoculares'ndlquenla etapaanestésica I .
. Disminuyala concentración d€ halotanoo sevofluranohasrael nivet.le manr€nimiento
de MAC o lig€ram€niemayor.dete¡minadopor los slgnosvitalesy tasrespuestas d€l
paci€ntea los estimulosqui¡:rgicos.
. Cambiela mascarillanasalcon sisremar€servorioy 100% de oxig€no.
' Adminisireanest€sialocalcon mepivacaína3t0.
. Completeel procedimientoquirurgico.
, Tapone¿l sitio quirúrgicoy cambieta ñascariltacompl€tay 100% .te oxigeno
::.: iii. iñl:¡rL:ji:.s.: {l:. ¡r,i¡: ..r¡.i iiirn¡¿
.Realicesólo €n pa.ienlesASA 1 ó 2.
.Comiencela líneaIV.
'AdminisireoxíSeno1001f¡pof mascarillanasatcon
'Técnicam¿tohexital
unadosisde cargade 20 ms dc Lrnasoluciónat 1k, (10 ms/ml)debe administrars€
y debeobsenarse¿l pa.ientepor 2 minutos
- - ¡ l , r u l r l d d o !J , n . l . . , r { ' : . t r . ! L q h d . r d q u ! , . i r p r l € ¡ t r . f t " o n l . n . o r d l
- u5eane\Lesr¿ toc¿t5uptementdr ia
administr¿dosiscadavez mayorcsde 10 ms segirnseanecesarioparamant€n€rla
anesr€sra general.
- e t u s o d a a g e n t e sa n r i c o t i n ¿ r g i c o p s( k t t c r ¿¡ y r d a r a . t i s ¡ r i n u i rt o s c h a n c e sd e
laringoespasmo.
- el procedimi€ntod€be.lurarmenos¿c ilo nrtrn,,os
i ¡ ! ¡ ¡ n+ ¡ r r r ¡ ! 1 r ! r q r ) c , ¡ ¿ ú ! i ¡ r ' j . : , r .
. Raaiic€sólo en pa.ientasASA 1 ó 2
. L¡ drosainicialadminisiracla eset dja,cp¡nr(5 a I 0 nrs tV)o mi.iazolam(2.5 a 5 ms IV)
. Sa plredenagregarnarcóticos
. Se.administraLLna doshde carsade a)a I 0 jns .te ¡retohexitaiseguidapor una dosisd€
jnducciónde 20 a 60 ms hasiaque se
ticr.lc €t raft€jopatpebá.
. LJseanestesialo.al suplemeniarj¿
¡.. !i. ¿!r¡e i¡¡i'.i,.'.i(,i;
. Se d€beusaren el consLrltoúo sólo en pacientesASA 1 ó 2.
. Comi€ncecon lín€aIV
. Adminisb€1001/¡de oxig¿non-rediantc nrascaritta
nasat.
. Adnrinjstre3 mg de D- iubocurarina(Curara)o 10 ms de trieriode
satamin¿(Flax¿{lit)
para preleni¡ laslascicuiaciones
. Pasajede spraynasalconvaso.onstfjctor(tjpoatfa 2
)
. Admn' '. ror'Fl J oar.o P , o 1,.'. ,u. o, o.i. tp d.qr ,.qu
o " f , o ,3 5 n q ( g
n¿c¿ tu. . frr 'd. ot relp¡o tattet 'Jl. Té oh ,rd I mq {q o nropo ol " q I
I Lg
durante20 a 30 segundoshasr¿el ¡ileldes€ado
s01
15 Sedación Aúb'rlatoria, Anest¿siaGenelaly Mdejo de EmergenciasAnest¿si6

. Controld¿ la via aérea medlánte mas.arilla.

. Administre succinilcolina 1 a 1.5 ms/kg. . Admlnlstre100%de oxisen
. Hasa la inh¡bación nasal con un tubo con mango de 6.5 mm o mayor. . Tapone€€l sitio quirúrgico.
. Inhoduzca el asente de ¡nhalaciónelegido, en lna con.entración baeda ¿n la obkrua . Halela lensuahac¡aadelan
ción de los sisnos vitales, o coñtinúe con propofol 10 a 100 mgfuglmin a goieo . Trat€de mov€rel tórd con
. Si la oxigenaclónno esexii(
. Al tinal del procedimiento, permita qu€ elpacienie despierte con eltubo ¿n su lugar y . Considerela administració

. Administr¿oxígenohasiaqL
. Vigile por vóm¡tosdespués(

Complicaciones

Respi¡atorio . Alt¿raciónlnmediatapara e
. Sibilantestanto en la lasein
Obstrucciín¡de las vías áér¿á.t . Condlclónno corfegidacon
. Cajatorácicalija ¿n üna po¡
' Posicióninapropiadadel paci¿nte . Clanosis.
. Soporteinad€cuadode la vtaaérea
. Taponami¿ntóorofaríng¿oqu¿bloqu¿ala via a¿rca
. Acodaduradel tuboendotracu€al . Enf€rm€dadpulmonarpr€v
. Tuboobstruidopor sansreo slobo ' Estimulaclónvagal.
' Cuerpoexhaño¿n la \,,1aa¿rea . Liberaclónde hlstamtnacau
. Estlmulaclónmecánlcas¿cu
. Retracciónsupraest€rnal
. Esfuerzotraqueal ' Detenga la clrugía9 eltapo
. Pocoo ningLlnlntercambloa¿reo ' Admlnishe100%de oxfge
. Intub¿al paclent€despuésd
. Chequeela posicióndelpact€nt€y €xtl€ndala mandlbulam€dlanie€l mantenlmlento ks.)
d€lm€ntónhacladelanie. . Us€ventllaclóna preslónpc
. Rernu€va€l taponami€ntoorofarlng€o. . Administr€ €pinefrina 0.3 a
. Ch€quee el iuboendoiraqueal. a 0.02 mg de unamezclaal
. Ch€qu€€ €n buscad€ vómitos. . Us€a€rosolbroncodilatado
. Administre100%de ox'g¿noal paclentesi exisiehlpoxla. . Admlnlstrear¡inofllina,25 ¿
Puntoi€rmlnala u¡a fr€cue
de menosde 90 mm Hg.
. Dtfenhidtamtna, 25 a 50 m
. Codlcost€rold€s tien€nuna¡
. Irriiaciónde llbrasnen osass€nsitlvas
ahededorde lascuedasvocal€s. Ar^^, Ao .1o..\A.

- debris . Vigilepor arrltmlasiestassc

- planosliserosde anesi€siay rápldo incrementod€ la concentfaclónde agent¿s y/o hipoxia
. Slelespasmo escausado po
gaseosos lncrcmentanla s€nsibilidad.
. Máscomún€n pacientescon refleJosnauseosos de la vida mediade la drosa
s¿nsltivos.

. S€ escuchaun sonidoaltamenteagudo.
. Aus¿ncla aúncuandoel pacientehac¿m 6tuerzo por rarpifar.
de rüidosrespiratorios
. Esfu€rzoiraqu€al.
. Retracclónsupraest¿rnal.

302

centraciónbasadaen Iaobseña-
10 a 100 ms^g/min a goteo
spiert€con el tuboen su lugary
)ulamediant€€l mantenimienio
je la concentraciónd€ agentes
€ hac¿un esfuezo por respihr
. Administre100% d¿ oxígeno.
. Tapone¿ el siiio quiúrgico.
. Hale la lengu hacia adelante y succion¿ la orofarinse. hipofar¡nge, y nasfaringe.
. Trate de mov€r el tórcx con pres¡ón positiva d¿ oxígeno.
. Si la oxigenaciónno es exitosa,administresuccinilcolina, 10 a 15 ms tV
. Considere Ia adminislración de atropina d¿spuésde la succinilcol¡napara prev¿nir ta
. Admjnistr¿ oxígeno hasta qu€ se haya coregido la apnea.
. Vigile por vómitos d€spuásdel uso de succinilcolina y pr€sión positiva de oxiseno.
. Alteración inmediata para el int€rcambio respimtorio.
. Sibilant€s tanto en la fase inspiratoria como €spiatoria.
. Cond¡ciónno corresidacon succinilcolina.
. Cajd rorá(icafi,a en una pos,cióninsphdroria
. Cianosis.
. Enfermedadpulmonarprevia.
. Estimulaciónvagal.
. Liberaciónd€ hisiaminacausadapor drogas.
. Estimulaciónmecánicas¿cundariaa la asplración.
. D€t€nsala ciruglay €liaponamientodelsiiio quinlrctco.
. Admlnistr€100% de oxlgenocon una mascarilla.
. Intubealpaci¿ntedespuésd€ adninistrar60 a 80 ms de succinilcolina
(1 a 1.5 msl
ks)
. Useventllación a presiónposltiva.
.Administreepinefrina0.3a0.Smgd¿unamezclaalt,10,000oisoproterenot0.Ol
a 0.02 mg d¿unamezclaal 1,50,000,ya s€aIV o intratraqu€almente.
. Usea€rosolbfoncodilatador (isoprot€r€nol),
cincoa seisrcspiracion€s
profundas.
. Administre aminoiilina,
25 a 100 ms por minutoIV hastaun máximode 6 ms,/kg.
Puntoi€rminala unáfrecu€ncia cardlacade 120 LP[4o pr¿siónsangufneasjstólica
de menosde 90 mm l-lg.
. Difenhldramina, 25 a 50 mg IV parael controlhistaminico.
' Corticostefoid¿s
tl€n€nunaacciónl¿nta(2a 3 homs)yporlotaniono constituyen ta
drosade elección.
. Vigil€por aÍitmias;estassoncausadas por drosasbetaadr€nérgicase hipercarbia
. Sielespasmo escausado pof alersiaa drosas,vigileporla recuff¿ncia
dep€ndiendo
de la üda mediad¿la drosa.
303
15 Sedación Ambúl¿toria. Anestesia G€neral v Manejo de Ene¡gen.ias A¡estésicas

. Proporcio¡esoport€vent
. Use presiónpositivaalfin
/i¡11i,.'.r.,j¡lir¡.r:i Respiraciónaumentada,sudoración,incr€m€ntode la frecuencia . U@ re¿mplazode fluidos
d¿l pulso,hipo. atragantamiento, y mecanismode trasar exageradopudieraocuúir
movimientode los fluidos
antesde los vómitos. . No administre antibióticos

. NPO 6 horasantesdelprocedimiento. . Si el pH del aspirado€s l

- tiempo d¿ vaciamientogástrico¡omales 30 a 90 ninutos exist€ un buen chance de
- el tiempo de vaciamiento gástrico se incrementa durante los períodos de estfés.
. Dr.r rnuy" ld a.r€hensio,. dolor.y -'o de orr¿' Po' Emergencias Cardiovasi

. Pongaal paci¿ni€sobreel ladoder€choo volieela cabezaal ladoderecho . El iniciode los síntomase

. Pongaal pacienteen posiciónde Trend€lenbufg
. ción o duranie la inducció
Succionela cavidadoraly laringe. . El dolor d¿ maneraiípica
. Administ¡eoxigeno.
. Chequeeen buscade ruidosrespiratorios, yposibl€menieobtengau¡a radiografíade Colsos: Flujosangüin€oart(
iórax y análisisde sasesartefiales.dcpendiendod€lcuadroclínico ca) causadopor un incfe
productometabólicosno c
t€s en €l miocardio.

. Inicio inm€diatode los, laringo¿spasmo . Termineel proc€dimient

. Sibilantesse\reros.broncoespasmo . Administf¿ nitroglic€rina s
' DificuLtadpara la ventilacióndel pacieni€y disminuciónde la complacencia valosd€ 5 mlnutostres ve
. Adminisire100% de oxlg
" Monitore€los signosvital€
. Use narcóticosIV, 2 a 6 r¡
. Hipotensiónprosresiva. . Si no se logra €l alivio er

. Manejoinapropiadode la emesis. [¡¡t¿rt,r {lel,¡¡io.¿rJn)

. Hipoxia c€rebraldurant€la anest€siageneral
. Ocurrecon más probabilidadcon los as¿ntasinhalatoriosdebidoal mayof gradode . Dolof torácicoopfesivose
r¿lajaciónlarÍng€a. . Náus€as,palid¿z,sensaci
. Hipot€nsiónsev€ra,bradi
. Ardtmiascardiacas.
. Deiensala cirugfa. . Insuficiencia
cardíacacong
. A.lmjnisire10011¿)d€ oxis¿no . Edemapulmonaf
. Llamea una ambulanciainmediatamente.
. Libel€ la vía aérea. { r ¡ | r , . : . ¡ l o , r i ¡ i 1 r . , r / i (k ¡
. Intubeal paciente.
. Succionea travésdeltubo endotraqueal.
. La iÍigación d¿ la via aéreaes muy controv¿rsial . Sobr€dosis de anesi¿sicog
. Los esie¡oides no seusanmásipudi¿ranprolongarla raspuesta inflámaioriav ptodu . Pérdida ¿xc€sivade sansre
cir la formaciónde sranulomay necrosisceniral . Dolory/o ansi¿dadque ca
. Si exist¿broncoespasmo, adminisir€aminofilinatituladaa 500 mg IV o epinetrina
0.2 a 0.5 mg lV
I r ¡ r l ,r ¡ r r r n l oj r ? ( ¿ "
" Transfie¡ael pacienteal hospital. . T¿rminela cnugía.
. Ordenela determinaciónde sasessansuín¿os y fadiografíade tórax
. Administr€niiroglic€rinasL

304
meIgencid Anestésicas
:ión, incrementode la frecuencia
tragar exage¡adopudiera ocuftir
90 minutos.
i duranteIos pefíodosde estrés.
Emergencias
r cabezaal ladoder¿cho.
unaradiosraifa
menieobtensa de
uciónde la complac€ncia.
Infarkr del mioc¡r.lio
aioriosdebidoal mayor gradod¿
la respuestainflamatoriay produ-
iiuladaa 500 mg IV o epinefrlna
. Proporcione soporte veniilaiorio sí los gasesarieriales están anormal€s.
. Use presiónpositivaal finalde la espircción.
. Use reempla,o de fluidos IV con solución isotóni.a para hipovolemia secundariaal
movimi¿nto de los fluidos a los pulmones.
. No administre antibióticos; pudiera causarorganismos resist¿niesiobtenga €l cullivo
. Si el pH delaspiradoes 1.7 o más,o elvolumen del aspiradoes menor a 25 mL.
exisie un buen chanc€ de sup€rviv€ncia.
Cardiovascular€s
. Elinicio d¿ los sintomas¿siárelacionadocon un estrésemocionalant€rde la induc-
ción o duraniela inducción.
. Eldolor de man€ra típica dura sólo algunos minutos
Cousas:FlujosanguÍneoarterialcoronarioinadecuado almiocardio(hipoxiamiocárdi
ca) caüsado por un incren1enio del trabajo cardlaco! resulta en la acumulación d€
productomehbólicosnooxidadosque €stimulanlasterminacion¿s neruiosas
aferen
tes ¿n elmiocardlo.
. Termineel procedimi¿nto.
. Administre¡itfoglic¿rlnasublingualoamilniirato medianteinhalación
I r€pilaa inter-
valosde 5 minutosir€s vecessf es necesario.
. Administr€100% d€ oxÍgeno.
. Monitor€elos sisnosviialesy el ECG.
. Use narcótlcosIV 2 a 6 mg de morlina, pafa el aliviod€l dolor.
. Si no s€ logra el alivlo en 15 minutos,sospecheinlario del mioca¡dioy trate de
. Dolor iorácicoopr€sivosevero.
. Náus¿as,pallder,sensaciónde muerteinminent€
. Hipotensiónsevera,bradicardia.
. Arritmiascardíacas.
. Insuftciencia
cardfacacong¿siiva.
. Edemapulmonaf.
C d r e , s¿ r f t ¡ ¡ i r t , s . , i d {i ó i ro d r ' s / , s r ,
. Sobr€dosis general.
de anesiésico
. Pérdidaexc€sivad€ sansr€.
. Dolor y/o ansiedadque causaincre¡¡entodel trabajocafdfacoy aumentala hipoxia
'li
dnt t11n.n
|1)fú e.oz
' T€rminela cirugia.
. Administrenitroglicerinasubl¡ngual
si el pacienteestád€spi€rto.
305
15 Sedación Ambulatoria, An¿st€siaG¿neral v Manejo de EmergenciasAn€st¿sicas

. Administr¿oxisenoal 100%.
. Monitor ECG, 950.6de los pacient€s.on infarto iien¿n aribnias cardia.ó . Dirigidoa la causa.
' Administr¿ narcóiicos lV (mo¡fina en pequeñó dosis, 2 a 6 mg )
. L4orilo,e" lo. 5 gao. v'l"le. en bu:t" d" hinoLer;ó
. Llame por aluda médica. (a) Coloque al paci€nte
. ' oloqu? fa.i€nt€ en fo\j' ion <eml:, rodc (b) Obtensa los signos v
. ". (c)
Comiencecon una linealV si es qu¿no hay algunavisente. Soport€ la respiració
. Traie los siniomas. (d) Estimule al paciente

(e) Difiera la anestesias

- sobredosisde premedica
. Ningún pulsoa la palpación.
(a) Coloqu€ al pacient€
. Al menos dos derivacionesd¿l ECG sin actividad eléctrica.
(b) Monitor¿e los signos
Cousosdursnte Ia seddclóno anes¡esio (c) SoporterespiEtorio
. Enfe¡m¿dadsubyacenie de las alerias .oronariaso cardíacaisq'rémica (d) Administr¿ asenies c
. Enfermedadvalwlar delcora,ón.
. lnsufici¿ncia
cardíacaconsestiva. - sobredosis
de an€stésic
. Enfermedadúrdiacá hlpertensiva.
. 1% a 2% de los paroscardiacossúbitosson de causadesco¡ocida. - dolor refl¿jo:iaquicardi
/ ¡ , , r i , r j , , , i' , ( V e aC a p í t u l o1 0 ) (a) Incrementela profur
. Soportevitalcardíácobásico. (b) Asregue un narcótic
. Soportevitalcardíacoavanzado. hlpoxemia€ hipercatbl
(a) Incr€menteeloxls€
(b) lncr€m¿nie la Jr€cue
- hipovol¿mia:hidrate
- alergiasisiémica(veapá
. Disminuciónde la presiónsangulneacon r¿spectoa la líneabasal(15r/oa 20% ) - ienga muchaprecaució
. Disminuciónde la al¿ta mentalno esp¿radade lasdrogasadministradas
cial,especialmente en pr
ran conducka hip€rten
'Debilldad.
. Dialoresls
que pudierancausar -irai€ dalqul¿r dolof con
. Historiade signosclínlcosd€ hipolensióno de medicamentos
v¿ntilacióninadecuada¿
hipotensiónes muy imporiant¿ -hipot€nsión posiümles L
i ¡ i , . , . , ¡ lr , r r r l; r . . r l , ¡ r , r r , r ' r ¡ ' r r ¡ ' r r r
. Pr€medicación excesiva.
. Sobr€dosis de an€siésico s¿ñ¿ml.
. Abso¡ciónvascularde vasoconsiricior en an¿stésico
local . Pdmaria(esencial)
. Pr¿siónelevadaen la vía aéfeaque disminuiráel gastocardíaco . Secundaria (adqunida)
. Hemorragia.
. Reacciónreflejaa maniobrasquiúrgicas(bradicardia vasal.)
def¿ctocongénilodel si
. Cambiodemasiadórápidodel pacientea una posiciónd¿recha - tumores adrenales
. Factor€spsicolósicos(slncop€.) - hiperaldosieronismo
. Enlermedadcardiovas.ular

' Ventilación inad¿cuada. . Historiade hip¿rtensión.

. Reservasadrenocorticalesinad¿cudas. . Mediciónde la pres¡ó¡san
. Reaccióninsulínica. lica mayor de 150 a 160i l

306
lne|g€ncid A¡6tésicd

¿nenanib¡ias cardíacas . Dr¡sido a la caGa.

)sis,2a6mg.)

(a) Coloquealpacienteen posiciónTrendelenburs.

- sobredosls de p¡emedicación
o cardiaca isqu¿mica.
(b) Obtengalos sisnoslital€s.
(c) Soportela fespiración.
(d) Estimuleal pacientecon toallas frtas para la cara o cápsulade amontaco
inhalado.
seneralpor al menos12 horasparaqueel sisi€nacardio
(e) Difierala anest¿sia
vascularretornea lo normal.
(a) Coloqueal paci€nteen posiciónde Trend€l€nburg.
(b) Monitore¿los slgnosvitales.
{c) Soporier€spiratorio.
ld) Administreag¿ntesquerevi€rtan.si e, posible.

- sobredosis (másprobablemente
de an¿siésico disñinuyael anestési-
bradlcardia):

a la lfneabasal(15%
a 20%.)
s drogasadminlstradas.
- dolor reflejo:taqulcarCia
(a) Incremeniela p¡olundidadde la anestesla.
(b) Agregu€un narcóticoa la técnica.
- hipoxemia€ hip€rcarbia
(a) Incremenieel oxfgeno.
(b) Incremeni¿la fecu€nciay profundldadresptratorla.
- htpovolemia: hidrate
- alergiasistámlca(veapáglna224).
- t€ngamuchaprecauclóncuandos€ usanvasopresores como un tratami¿ntoinl-
pudl€-
ctal,especialment€ €n paclente
ligeramenieanest€siadosilosvasopresor€s
ranconducla htp€fensión y posibl€meñtearfiimlas.

quepudlerancausar
zdlcamentos -trat€ dlalqulerdolorconanalgésicos.
-ventilaclóninadecuada esunacausacomún.
-hlpot€nslónposiural€susualm€nte a un rápldocambiod€ poslcló¡
secundaria

. Prrmaria(es€nclal)
. Secundaria(adqulÍda)
lia vagal.)
- d¿feciocongénitod€l sistemacardiovascular
- iumoresadr€nales
- hipemldost€ronismo

. Hlstoriade hip€fensión.
. Mediciónd¿la prcsiónsangufnea
mayorquelosestándares ac€ptados{presións¡stó-
licamayord€ 150a 160i pr¿sión mayord€ 90 a 100)
diasiólica

307
I 5 Sedación Anbulatoria, Anestesia Gen¿ral ! Manejo de EñeIgendd Anenésias

C¡rsiis ¿irrrr¡, Lr s¡(lú.n-rn! d,(.s¡esio

. Ansi€dad durante la inducción.
de
. Estimulacióndurantela anestesiasuave.
. Sobredosis de epin€frinaen elanestésicolocal.
. Sobrecatgade fluidos.
. Deliriode emergencia. De todoslos proc€dimientosab¿
toalveolar sigue siendo única en s
. Determine la causa. con frecuenciaesián afligidos por
. La anestesiasuaveconstituye el factor más comúni se necesiia profundizar la aneste nesmédicamentecomprometedo
sia o incrementarla analgesiaya s¿acon an¿stésico localo narcótico. suminisirariratamienio.
. Administreoxígenoal 100E0.
. D€scontinr:e el proc¿dimientoquirúrgico.
. Si ocure una cr¡sishipe¡lensiva(presiónsistólicamayoro isuala 250 mm HG o una Evaluación Médica I
presióndiastólicanayor o isuala 140 mn Hg), trate con uno de los siguient¿s:
- diazóxido(Hypersiai)150 a 300 ms (1 a 3 mg,/kg).administrados a 75 ms cada Problemas Clínicoo EsI,r
vez, repetidodespuésde 15 minutos Todoslos asA€ctos de la historia
- fentolamina(Rasitine) pf€starai€nclbna lasenlerme
(a) asent€alfa bloqueant¿ (veaCapftuld1 á 11)al iqualqu
(b) vasodilatador:efeciodirecto 'ler¿pia
(c) dosis 2.5 a 5 ms IV de ¿nlicoagulaci¿)¡
clorhidratode labetalol monitorears€con una prueba
(a) agentebloqueantealfa 1 y beta 1 antesdel proc€dimi€nto. Un i
(b) 20 a 30 mg IV ádministrados l€ntamentehastauna dosismáximad¿ 300 mg norma¿sac¿ptableparala ma
(0.25
nu^s) binade 18 segundos conun cc
. Conhipert¿nsión moderada (200,/100mm)uselo siguient¿: €n casosde emergencia. Pudl
- hidralazina, 5 mg IV (primera €l¿cción) Elfeport¿delosresultados d€
-furos€mida,20 ms IV Normalized RatiollNR.)tá int€
- m o r f i n a ,l a 3 m g l V paclentesen tratamienio esia
-nif€dipina, 10 ms vlaintratraqueal si el pacl€nt¿
¿stáintubado,
o coloqued€bajo apodauna €valuaclónint€rlab
de la lenguad¿spués de pincharla cápsula. , iantoparmiüendo unacomp
. Con hip€rtensión l€ve mented€ las varlabl¿sd€l sis
- pfofundice lá anest¿sia cadalotede tromboplastina ur
- diazepam, o mofflnau oi|fonarcótico queno causeun incrementod€ laposcarga. SensibilidadInternacional)cali
la OrganizaciónMundialde la l
El INRsecalcula usandola I

INR

Ejemplol ISIasi
PT del
Media,

INR.

308
Energencias An¿stésicd
proiundizar
ri senecesita la an€ste-
-
nayoro isuala250 mm HG o una
rateconunod€ lossiguientes:
r^s), adminlsifádos
a 75 mg cada
astauna dosismáximade 300 mg
te €stáintubado,o coloqued€bajo
t ianto p€rmiti€ndouna compárációndirectaentre los ¡€sulladosPT, inder.endjente-
useun incremenlod€ la poscarga.
Com
de
D¿ todos los proced¡mientos abarcadospor la cirusía oral y maxilofacial, la cirugta den-
ioalv€olar sigue siendo única en susd€mandasconstantessobre el cirutano. Los Dacientes
con frecuenciaestm aflisidospof la hinchazóny eldolor asudo,y puedentenercondicio-
n€s médicamentecompromet€dorasque rcquierende una sran expenicia en d€cidir c|mdo
suministErtratamiento.
Evaluación Médica Preoperatoria
Probl€mac Clínicos Esp€ciales
Todoslos asdeciosde la historiamédicason impodantes,pero particularm¿nte se debe
prestar at¿nción a las enfefmedad€s cardiovascular¿s,pulmonares, hepát¡cas,y renales
(veaCaptiuld1 a 11) al isualqu€ a la posibilidadde coagl opatía.
Terapia de anticoasulación: [¡s pacl¿ñt€sque toman wárfarina(Coumadin)deben
monitor€arsecon una pru€bad€ ii€mpo de protrombina(PT)d€ntro de las 24 horas
ani¿sd€l procedimi¿nto.Un ti€mpo de pbtrombina de hastauna y m€dia v€cesla
norma ¿saceptablepara la mayoríade los casos(por ejemplo,un tiempode protrom-
binade 18 segundoscon un controlde 12 segundos.)Hasta 20 s€sundosesaceptable
¿n casosde em€rg¿ncia.Pudi€rans€r necesarios los taponami€ntosy suturas.
Elfeportede losr€sultadosde tiempod€ protrombinatambi¿nincluiráellnternational
NormalizedRatio(lNR) ta intencióndelsistemaINR €s usadoparaelmonitoreode los
paclentesen tratamientoesiabilizadocon anticoagulante oral solam€nte.El sist€ma
apoda una evaluaclóninterlaboratoiomás uniformed€l efectod¿l Coumadin,Dor ló
m€nte d€ las varlablesdel sistemareactivos^nsirumento. Los fabricantesasionana
cadalote d€ tromboplasiinaun valor de InternatioñalSensitivityIndex(lSI, in¡ic€ de
S€nslbllldad Int€rnacional)
calibfadoa partir d€l maierialde refer€nciaprov€ntent€da
Ia OrganizaciónMundiald€la Salud.
El INR se calculausandola fórmula:
,^,- ¡i Prot'em¡. dc pacieme\ ISI
\ Mediadel ranso nornal ,/
Ej€mplo: ISI as¡snada= 0.93
PT d¿lDaciente= 28.3
Mediadelmngo normal = 11.5
/ 2s3\0.93
INR'l
l r . sI ' J
309
16 Compli.a.ion¿sde la CirusiaDentóalveol¿r

Esta.antidadobviamenteser
Rángos t€rap¿uticoFTerapia @n Coumadin
está tomando una terapia d{
ln¿i.acio¡És Fara cl {so d€ INR INR cortisol pudi€ia¡ no se¡ capa:
genoscuandoexiste€lrés P
P¡ofilaxis de hombosis venos (cirusía de alto iesgo)
. CLLando exisieuna necesida
Tratañienlod¿lá tómbosisvenosa tasisen pacientesque se sor
Tratanie¡Lo de la eúbolia pulúonar lerapéuticos, el doblamiento(
2.G3.0 menie es adeüado para los I
'lp,oo
o/ !owd oda ó. cúugiadentoalv€olar rutinari
c¡padolor postoperatorioiml
lnfñ1o ágldo delñiocaidio
cional Si la hinchazónconst
Enlermedad cáidtacavalúlar d€l tercermolar,ademásde ¿
€ro¡oüa silléinica €cúnen1¿ .leb€ adminlsirarse8 mg de
2.535 dexametasona ¿s un mejor a
VAlwlñrdia.d f to+eti.as ñecánicd
¡¡ente usadospara la terapia
. Parauna ¿xtraccióndenlalúnica.o dFndo rr csperau¡ sang¡adomínn¡o, un INR de la pr€siónsanguíneadel pa.i
lorio, debido a que la hipote
< 4.0 €s.ceptable.
. Paraaquelloscdsosdondese espc¡aun sangradomoderado,poI ejemplo cirusíadel súbiia.Ln respuestaal esirés
cn el p€riodopoloperatofio
tercer;ohr y múlliplcsexlr¡cLiones.debeconsideraE€la reduccióndel INR d¿p€n
debido al dolor que al esir¿
di¿nclodel riesgo.lu€presentael pacientemedianteuna dGminuciónd€lnivel d¿ anti
postoperatoriadebe¡ contro
. Paradquellospacientesque ¡
. En aquellos,:asosdo¡de se esperaun s¿nsradoimportante.s€ deb€modificafla anti
a tn pfoc€dimi€ntoquirúrgic
coaqulaciónpara al.anzarüna INR < 3 0.
anelesiag€n€r¿ldebeusars
" N¡nou¡¡ r:uuqia¡cbc te¿lizdrse.onLrnaINR > 5.0 to en v¿zcleldobiamieniod€ |
que a la heñostasiaL¡s €njua
" En lodosrososos, ¿e¡enusarsemed¡daslocales avlden ¡d u¡ mejor cubrimientopar
sues bucalesidribidoras (ácido
librinolíLicos epsilon-aminocaproico ltunicarl, ácido
el sangradopostoperatorio
han sidoüs¿.losparaclisminuir r¡a PostoPeratorio conliiuye
t¡anexánicolCycklokapronl)
dexamelasonainm¿dialame
¡ii,!.,i. .}i;.r¡ (veacapiiulo 11): Ocasionalftenteun pacientese presenLara para LrdLa niehtc,y cada8 horaspofol
micnto con una presióndj¿+óLica dc I 15)a 120 o ¡nclLr$mavor
" | ¡ irrterconsL ta médn:asi€mprees aconej¿ble.per()a veces¡Ó exist€un módicode Dosnequiv¿loblesd¿.o¡llcoltoro
.unladospúmarioso €l pdcientees n paci€niecLinicov l¡s intcronsÚllasno esran
I¡.ilm€nle disponibles
. En t¿rminosde riesgos,elindividuohipefenso nodiagnosii'¿dopudicrase¡de menor
con la JnismalccluE 'le presión Hidro.odlsdMl.o¡Llsol) i
iic\go qúe el individuohipertensodiagnoslicado
. lln:bo ¡ie almanejo de l¿ siluación¿gudaes eld¿ admnrhlrar10 lng de niledipina
oral¡re.i¿ Se debelener cuidadosi se aligela rula subli¡gLLal debidoa qu€ esla lorma
.lc ¿(lminislhcjón pudi€r¿ resullar en una hjpertensiólrdc fcbole nallar la cápsula
dc lo ¡rg connituye la rula preferidade adr¡inisiracrorl
. El fa.ic¡le (lebcmonitoraaree en el P€rio¿opolop€ratoÍo inmediatov si€mpfes€ le
debefefe,ü pafa el maneiomédicode{initivode l¿ enfermedadhipelensiva . . . : . . . ,: : .
Ir'.ir)¡i: .¡: ,-,,"!:i1.1: El pacienteque ¿ciLlalmenle astá tomando, o ha tomado
du;antelos 2 años¿,ri¿riofes, s.an,les dosis d¿ elefui.les (elequivalenle d¿ nás de 20
ma de coftsol diario!) pudiera requern de admi.istracntl suplemeniaria de esieroi'les 'L¡rl¡l¡-1) (lfiotli:¡¡i.a i¡r il
a¡]¿s de Drocedi)¡ientos quirúrgicosPlanificados o an¿siesia gen€ral
A,¡¿¡can Academyol Odho
. A q u ^ - I d ¡ j p ' r . . q u r 1 o . J . , L r l p ' l u d j p o \ n p r i n é r ' du ' o n ' _ l ! r ' ' r d d d ' p sobr€el manejode pa.ient¿s
-J n. ú gd o d¡ 'reido'n"rd E AunqrLelas bacieriemi¿spud
"qu¿¡.u¡co'e'o normalessin ¿sirés
!¡adJcorporaldel co isolendógenoes 20 mg/d bajocondiciones Iotalesde la adiculación€n (

310

INR
2.5-3.5
:ra rLnsa¡sfadoninimo, un lNR de
moderado,por ejanplo, cirugÍadel
efarsela ¡educciónclelINR depe¡
:e una disminucióndel nivelde anti
rportante,se debemodilic¿rl¿ anti
).
Los €nju¿-
e dyudena la hemosLasia.
lon aminoc¿p¡oi.olAmica¡], ácido
lisminunel sangradoposioperator¡o.
para lraLa
1 pacientese prescnLara
ero a vecesn() {:{isteun meclrcode
rlínicoy las i¡terconsultasno eslán
di¿gn,)slicado p(¿ic.a serd€ ¡renor
rn la mismalecttra de pf€siÓn
d€ admjnisirar10 mg da nit¿dipina
) subli'igual.Lebidoa que ¿staforma
,nsión .lc feboid . fragaf la cápsula
)paratoúoinnediatoy siemprese le
r en{erm€¿adhipertensiva.
ne¡te está tom¿ndo,o ha tomado
(elcqLLivalente
¿roicl€s de másde 20
iración rLpl€m€niariad¿ est€roides
experimentaruna insuti.ienc¡a
adre_
on la cirugiao anestesiagenetal.El
Djo condicionesnormal¿ssin estr¿s.
tu¿ !r.ion medi.¿ pr€oper¿toiia
Esiacantidadobvi¿menieserÍaincrementada sl se elevala demanda.Un pa.ienieque
está tomanclouna ie¡apia de esieroidespr¿s.rila equivdlentea 20 mgld o más de
codisolpudieranno sercapazde responderapropiadamente con máseferoidesendó
9p¡ o. Ldr do orir ¿ o! r¡r tor 1 tro. dil i,n o q i ,_i o
. Cuando€xisteuna necesidad de suplementos de €sie¡oidespara manienerla homeos-
tasis¿n paci¿nt¿sque se som€i€na cirusiaqu€ loman o han tomadoglucocofticoides
terapéuticos. €l doblamientod¿ la dosisnormaldiariaen el dia .lel proc€dimi€ntousual
mentees adecuadopa¡a los procedimientos quiú¡sicos oralesmenores.por ej€mplo.
cirugiadentoalveolar rutinariacuandono se anticipaedemapostoperatorio.Si se anti
cipa dolor postoperalorioimportant€.debeproporcionarseun n¡plementodia¡ioadi
cional.Si la hincharónconsiiiuyeuna consid€ración, por eje¡¡plo.¡espLr¿sde clrugía
deli€rce¡ mola¡,ademáscl€doblarla dosiscliarianormaldel corticosteroi.l€s. i¿mbi¿n
debe administrarse I ms de dexametasona IV e¡ €l pr€operatorio.debidoa qu¿ la
dexametasona es un mejor age¡te anli'inflamatorioque los coricone.oücs general
menteusadospara la terapiad€ mant€nimiento.Debe monitorearsecridados¡¡nenLe
la presiónsanguinead¿l pacienledurah(€la cirugia,al igualquedur¿nieel ponopera
iorio, debidoa que la hipotensiónpudieE ser un signo precozde üna crÉjs adr¿¡¡l
súb¡ta.La respu¿slaal esir¿sde procedimienlos quirúrgicosoralesnreno.escs ¡rayor
en el períodoposioperatorioque anteso durantela ci¡ugí¿,y estopbbableme¡le sca
debido al dolor que al eslrés Por 1o tanio, el dolor y la ansi€dadintraoperatori¿y
postoperatoÍadebenconifolasc cuidadosamante.
. Paraaqu€llospacient€sque neccsitanun $rplemeniode €sleroidesy se van d i'nclcr
d un procedimientoquirúrsicooraly maxilolacialimpolanta in.hryendointrLbadóny
anesl€siagctcr¡ldcbe Lrsdrse 100 mil dc hiclrocortisonat horaantcs.lcl proccd¡mjcn
to en ve, del doblamientode la dosisdiariadcm¿ntenimi€nio.debidoa que proporcio
n¿ un mejor cubúmi¿ntoparaelestréssignilicalivamenlc dunrefl¡¡o Crtrntrloi, cdc
ña postoper¿torio consiitlLyeun¿ preocupación.iambi¿¡ debe¿dminislr¿rse 8 nrg de
cLexamctasona i¡rm¿di¿t¿menia anles de la oper¿cióD.c¡da 4 hor¿siflraoperatoria
mente,y cad¿8 hofas posiop€Etoriamenicdur¡n¡e l¡s t)rinrr¿\ 24 hor¡s
blti g-q!
r9l91rftd9..otl9q'9pidl'
Pot¡ri.r V ¿ h.di¿
¡nrii,ll.trD¡rúi¡ hiolillirn(1,)
20.00 l0 8.12
40
Psloholom 5 00 18.36
400 5.0 18.36
075 30.0 36.54
! l r . " , i . t - i ' . ¡ , : ¡ l n ! ¡ { l í : r , t . . r r i n ¡ ! N . i. ,i ! , : L ¡ A m e r i c ¿ n l s s o c i a t i o( n
D e n t aA A D A ) yl ¿
AmericanAc¿demyoi OfthopaedicSurgeonshan expuestoun ¿siaiutode consejos
sobfe€lman¿jo de pacieniesodontológi.os.on re€mpl¿zostot¿lesde arljculacbn€s
Aunque l¿s b¿cienemiaspudierancausaruna siembrahemaióg¿nade los implantes
toial¿sde la articulaciónen el períodoponoper¿lorioprecoz,al isualque por años
311
 d€ la CirusiaDentoalveolar
16 Complicacion€s

Pacientesiipo 1 n€c¿s
despu¿sd€ la implaniación,parecese¡ que €l p¿rído más crítico es hasta 2 años
Durante el peúodo posk
despuésd¿l r¿enpl¿o de Ia articulación. tá profilaxis con aniibióticos no está indicada
para pacientesodontológicoscon clavos,placas,o tornillos,y iampoco estáindicada siado esiricto para eü
tencialment¿ irreversibl€
de rutjna para la nayoria de los pacientes odontológicos con reemplazo total d€ ariicu
paci€ntetipo I puedar
lación.Sin embargo,se ha identificadociertospa.i¿ntesque pudieranien¿r un mayor
insulinade accióninterr
desso de inJeccionesh¿matógenasy para quienes la profilaxis con antibióticos debe . No existe€vid¿nciaque ml
considerarse antesde los pfocedimientosqunúrgicosoralesy maxilojaciales.
requiefen de antibióticos a
ftr ¡.,rs de r ¡esgot¡ird i,r ¡ríe..¡¡,, ronr¡d. orii.rh¡,i¡,1 sobre al base de la condici¿
. Adropatías inflamaiorias: arlriiis r¿umaioide, lupus ¿ritemaioso sistémico '¡.,ratli¡
. Inmmosupresióninducidapor ¿nfermedad.dros6, o radiación F e- c ilo.ra{iia.ión
. Diabetesinsulino-dependiente (iipo I) l,r¡h¡.¡.t, Los factoresqu€
. Hisioriade inf€cciónpfeviade articulaciónplostética pia preradiaciónpara cirug
. Saludseneraly condición(
. Gmdo de xerostomíaántic
' Denlro de los 2 añosconsecutivos al reemplazod€ articulación . Podalesplanificadosde rac
. Cantidadd¿ €scudopara Ia
l n r ! i r r o r c , , . l ¡ ¡ . / i l , i r ' ' ( r , , l r r ' r , 1r/ t
'Paci€niesnoalérsicosalapenicilina:ceialexina,c¿tradina,oamoxicilina2svíaoral . Dosisplanilicadade la radi
t hora antesdelproc€dimi€nto. / ) , . ¡ ' , , , , , n ¡ r : L o s d i e n t e ss a
. Paci€ntesnoalórgicosa lap¿nicilinapero incapac€s por via
d¿ tomar medicamentos remove$e.Se d¿b¿ncoloc
oral: c¿fazolina1 g o ampicilina2 g IM o IV t hora aniesdel procedimiento terapiacon lluor local.Todo
. Paci€ntesalérsicosa la penicilina,clindamicina600 ms vía o¡al t hora antesdel pronóstico deben removerc
parclalmenteerupcjonado
. Pacien(eslalérsicosa la penicilinae incápacesde tomar m¿dicam€ntosüa oral: mi€nto con ¡adiación quc
clindami¿ina600 mg IV t hora ant¿sdel proc€dimi€nto. impactacion¿s óseascomp
Noi¡: No se recomiendauna s€gundadosis€n cualqui¿ra de estosresímenes s¿pu€d€ndejaren su lugar
prolonsadad€ curación.Lc
D¡nbat¿a rv4tirtra: Se ha descritodos categoriasd€ diabet¿s: cons€cutivos a todos los ca
. Tipo 1, antesllamadadiab¿t¿smellitusinsulino-d€pendienie(DMID)
(DMNID) / . \ , , , / , ¡ i i , , T o d ae x o d o n c i(a
. Tipo 2 antesllamadádlabetesm€llitusno insulino-dep€ndi€nie
y desaüollode colsajosmr
r€alizarse meiiculosament
En l¿rminosd€€valuaclónpfeoperaiolia.los pacientestipo 2 no repr€sentantanio ries- rabordesagudosy promin
go siempr@ y cuandocumplancon la dietay asent€shipoglicemiant€s oral¿s,s¿gúnlo
huesoirradiadopierdesu c¿
prescriio.t-a hiposlic@mia ocuren con más frecu€ncia¿n los pacient€s
y la cetoacidosis
cos deb€n lavarsaextensa
iipo 1, aunqueocasionalment€ paci¿ntesqu€ ioman agenteshipoglicemiantes oral€s
(bord¿a borde)dela herida
¿xperimeniarán hipoglic€mia. pafa la curación antes que I
! l , , l r r, ) r ¡ , r ¡ , r ! r¡r,,, . 1 l' i) r r ' i , 1 r r , , i i , r , i / k , ) r , , , , r , ' , , ] i ¡ r l ¡ , r E l i o r oy I
. Paraaquellosproc€dimientos de rutinano asociados con una ingestacalóricadisminui con la femocióndeldi€ni€(
da, usualmenteno se requierede u¡ cambio específico€n el I¿gimendiabético l¡s Irecuenciaestáncubi¿rtosr
pacientesd€bens€r interosadoscuidadosam€nt¿ debldoa que €n ocasionesellosno puésde la radiación.Debe,
com¿fáno susp¿nderán la insulina por su propia voluntad. estasfuent¿spotencialesd€
- Cualqui¿rprocedimienioel€ctivoimpoñant¿que tequierade anestesiageneral,que
, r ¡,rr r r!,Jrrfrr¡l',k.r
n¿c¿siteque el paci¿nteestéNPO, o que alt¿rasignilicativamente la ingestacalórica
satisfactoria. Si debenr€mc
pudieranreque¡irde una inierconsultacon el médicoprimariodel pacienieaniesclel
enjuaguespr€- y polop¿r¿
procedimienio.Los pacientespreüamentecontroladoscon dieia solamenteo agenies hiperbáricoadministradopl
oralespudi¿ranrequerninsulina¿n el periodopreop€ratorio. bilidadde osteoradionecro

312

'íodo más critico es hafa 2 años
is con antibióticosno estáindicada
tornillos,y tampocoestáindicada
tcos con reemplazototalde articu-
rnt¿squ€ pudieran tener u¡ mayor
la prolildis con antibióticosdebe
s oralesy maxilofacial€s.
E eritematososistÉmico
ef¡adina,o amoxicilina2 g víao¡al
esde tomar m¿dicamentos por vía
ra antesdel p¡ocediml€nto.
600 mg via oral t hora antesdel
le tomar medicam¿nlosvia oral:
rierade estosresímenes.
endiente(DMID)
(DN4NID)
l¿pendienLe
s tipo 2 no repr¿senlanlanio ries-
hipoglicemi¿nteso¡ales,segúnlo
)n más lrecuenciaen los pacienles
1 ag€nteshipoglicemiantes orales
con una ingestacaló¡icadkminui
ifico en eLrégimendiabético.Los
€bjdoa que en ocasionesellosno
equierade anelesia general,que
nilicaLivaftenrela jng€stac¿ló c¿
ro primario del pacient¿aniesdel
los con dieia solar¡enteo agentes
-
Eváluaciónn¿dica p€op€ratoria
- Pacientestipo 1 nec€siiaránalteracionesslsni{icativas
¿n su régim€n6ual.
Duranteelperiodopostoperatorio,elcontroldeb€ser'ad€cuado"pero no dema
siado €stricto' para evitarlas reaccion€shipogllcémicascon cons¿cuenciaspo
iencialm¿nteirreversiblessobre¿lsist€manerviosocenlral Tan pronto como €l
pacientelipo 1 puedá comer cambienuevamentea la dosis6ual matutinade
insulinade acciónini€rmedia.
. No exist¿evid€nciaqu¿ mu¿streque tanto los paci€ntesdiabéticostipo 1 o iipo 2
requierende aniibióiicosa ser prescritos€n el p€Íodo postoperatoriosolamenie
sobreal basede la condicióndiab¿tica.
-l
!¡;:iii;\ s:.
! :',r:.,tr;ir:n.in,
Lrr,,x,,r, Los {actofesque deb€nconsid¿nrs¿cuandose evalúaalpacjenteen iera-
pia pr€radiaciónpara cirugíad€ntoalveoldincluyen:
. Saludgeneraly condiciónde la deniición,hueso,y mucosa
. Gfado d€ xerostomíaanticipada
. Portalesplanificadosde radiación
. Cantidadde escudopara la radiacióna ser usada
. Dosisplanificadade la radiación
1, r,rr,).r ¡,, Los di€ntessaludabl€s en la lin€a direcla de la fadiaciónno ¡ecesilan
removefse.Sedebencolocarlasrestauraciones, si s€ requier¿n, y com¿nzarse conla
terapiaconfluoflocal.Tododienieno reslaurable o dientecon pobreo inclusoincierto
pronósticodebenremoverse.Tambi¿ns€ debenremov€riodoslos iercerosmolares
parcialmenteempcionados clebldoa loscambiosen la cavidadoral despuésdel trata-
miento con radiación qu€ pudiefa conducir a una infección subsiguiente.Las
inpaciacionesóseascompletassih la dsociadaiofmación d¿ quist¿scon lrecu@ncia
se pueclendejaren su lusaren lusarde removerlas. evitandola esp€raposibl€mente
prolongadade curación.Los antibiótjcosprolilácii.osestángeneralmentaindicados
consecu(ivos a todoslos casosd€ cirugi¡ dcnloalveolarpreradiación
¡ - ' . ¡., . ,', Todaexodonciadebe¡ealizaN€cn conjurriocon una alveolc.tomiaradical
y d€sarollo de colgajosmucoperiósticos dc cspcrn co.rplelo. EStacirugíadeberia
realizarse meticulosam€nte paragaraniizarla fápi.Layapropiadacuración.Todoslos
rebordesasudosy prominenciasóseasclebc,ircducúsey alisareed€bido a que el
huesoiradiado pierdesu capacidadde r€contorncaryremodelar.Los siliosqui¡lrgi-
cos deben lavarseexi€nsament€para reñovcr cudLquier debris.El ciere primario
(borclea bor.Le) de la hericla¿soblisalorio D€bepermiiirseun ñinimo de 2 semanas
para la curaciónantesqu€ se comiencecon L¿radioterapia
i ' , r , , , , , , , i i r , , 1 , , :E l i o r o y r € b o r d eys e s p i n ¿ lsi n g u a l epsr o m i n e n t enso a s o . i a d a s
con la remocióndel dianiedeban€vahrarse exh¿uslivamenle Estossitiosóseoscon
frecuenciaestáncubiertospof capasñuy delgadasde mucosay € exponersedes
puésd¿ la radiación Debedarseconsi.leración seriaan la r€duccjónpfoJiláctica d€
.. t - , I r " ,t o . . b " , d . i | i l d ,o . . r t r o n .
"
, , , ¡ , ! , r , , , ¡ " , ¡ ' , , i r r , , r , , E s i a sp f e s ¿ n t áunn a s i t u a c j óm n u y d i { í c i ls, i n s o l u c i ó n
satisfactoÍa.Si deb€nremove¡sedientes,s€ r€comiendanlos antibióticosjunto .on
enjuagu€spre- y postoperaloriosco¡ clorh€xidina.Si está disponibl€,ei oxígeno
hiperbáricoadministfadopfe y polextracción pudi¿raayu¿ara disminuúla proba
bili.ladd¿ osi€oradionecrosis.
313
 16 Coúplicaciones d¿ la Cirugía Dento¿lveolar

Anestesia Local Deb¿ tenerse cuidado y precal

puestosd¿ Rauwollia,guan€t
Dosi6 compu¿stos tricíclicos, inhibid(
Estos mediúmenlos pudieran
El ag€nte an¿lésico y dosis total administrada deb¿ individuali,arse para refleiat la naiu- pr¿cauciones sugeridasincluye
ral¿zadel proc€dimientoyelesiado Jisicod¿lpaci€nie.t¡s consideraciones d¿lstatusd€
Planos (para prevenir una aspn
saludd€l pacienie,edad,y p¿socorporalconsiiiuyenel parámetromás r¿alistapara la
d€terminaciónde lasdosisd¿ anestésico y lascaniidadesmáximassuseridaspor elfabri'
cante. Las dosis máimas s€ basan sobre el adulto prom¿dio saludabley no son realista
. // rr,-,/,,rn,Adultosaludabl
r d % l o . n r ñ o ' .o l d n ; ¿ n o .o e l n " . i e n € d " b r h r " d.
mg
i::.:j:1&, sle..iin¡ . I , , ' , , ' i . , , , 1/'r , , , A d u l t os a l u
. El clorhidraiode m€pivacaina3% pfoporcionará20 a 30 minutosde anestesidcon la 0.2ms
técnicad€ infiltracióny 35 a 45 minuioscon un bloqueon€ruioso
. Elclorhidratod€ lidocaina2Eocon epinefrina1 100,000dará un promediode 55 a 65
minutosde aneslesiacon la infiliracióny 80 a 90 minuioscon lastécnicasde bloqu€o. Manejo de las Compli
. El clorhidratode adicaina4% con €pin¿fri¡a 1,100.000 tiene una duraciónsinilar al
clorhidratode lidocaína2v0con epinefrina1,100.000.
. El clorhid¡atode €iidocaína1.5% con ¿pineffina 1:200,000 proporcionará3 a 5 Itcaccioncs Tóxicas (Sot r(
. L.asreaccionestóxicas pudierar
horasd€ ¿n€stesia cons€cutiva de bloqueonervioso
. El clorhidratode bupivacaína0.50/0con epinejrina1:200,000 proporcionaanestesia consirictorcont¿nidoen el ca
de t¿jidosblandosdasde5 a t horas. altosnivelesde estasdrogasso
Los niv¿l€ssangufneos tóxicos
, \ l , l i ¡ ' ,r . , 1 . r i .r r . i , t l i 1 . 1 l r ¡ r , r I r l i , , : ' r I r l r ¡ r ': ¡ntravasculary por la administr
. Articaína4rld(convasoconsirictor): 3.2 msllbr máximo500 ms en un pacientesuscepiible. Mi¿
. Lidocaina2% (sinvasoconslrictor): 2 mg,4bimáximo 300 mg piio marg€nde seguridady tol
. Lidocaina2q, (convasoconsirictor): 3.2 ms/4bi máximo500 mg siendo lulnerables a la sobredo
. Mepivacaína3% (sinvasoconstrictor): 3 mg,4bimáximo400 ms lisicodel pacienie(veapágina:
. ¡4€pivacaina 2%,(convasoconsiriclor): 3 ms/]bi máximo400 ms . L¡ inyecciónintravascularse a
. Prilocaína4110 (cono sin vasoconstictor:3 6 mgllbi náximo 600 ms alv€olarinferior,especialm€nt
. Bupivacaina0.5q, (convasoconsiriclor), 0.9 mg,4b,máximo 90 mg . Debidoa qu@exisl€nvadacio
. Eti.locaina1 51xl(convasoconsirictor)3.6 ms/lbi máxiúo 400 mg iñyecciónintravascular ¿€ntro ,
! ii..: Raslacl¿Cla¡k puedeusarsepara calcularla dosispara niños plexovenosopterigoidees pos
. Se ha postulado€lflujo retrógra
Dosispara niños= pesodel niño/ 150 lb x dosis.Leladulto bral.El agenteanestésico introd
entoncesfluirá en forma reiró
. El uso de un vasoconsirictor ¿xterna,carótidacomún,y lue
cuandose tr¿taa un pacient¿con sistemacard¡ovascular
aspiración@npor lo menos do
coúfrometido sigu¿siendoun aspectoconiroversial. Tan tenrpr¿nocomo 1964, un
report¿provenientedelaconi€r€nciadeirabajoconjuntamenleapoyadapor la ADAy
la AmericanHeElAssociationindicabaquelasconceniraciones que
de vasoconsi¡icior ,'!r. 9 rn¡¡oi¡¡s il:, sdl*{rl4
usualm€ntese us¿an soluciones anestésicaslocalesen odontologíano ¿siáncontrain ' : :i,]]1]lr!]i 1tr1],ltn,,]¡ '
dicad¿sen pa.i¿ntcscon ¿nfermedadcardiovascular cuanclos€administrancuid¿dos¿' ali€racion¿svisualesy auditiva
mentey con aspiraciónpr€liminar. blo¡€s,nistagmo,pérdidade I
., ,r, r,i.. ,,rl| ',,ir,,,
depresióndelCVS. Pud¡erah
Itecuenciadel pulso y frecue

314

L
t-

Ldividualizarsepara reflejar la naiu-
. Las consideracionesdel statusde
el parámeiromás realistapara la
lesmáxim6 sus€ridaspor el labri-
)m€dio saludabley no son realista
) a 30 minutosde anest€siacon la
000dará un promediode 55 a 65
inutoscon lastécni.asde bloqueo.
,000 ti€n€una duraciónsimilaral
00.
1:200,000 proporcionará3 a 5
1 :200,000 proporcionaan€stesia
áximo 500 ms
imo 300 mg
Éximo 500 mg
Láximo400 mg
náximo 400 mg
/lbi máximo600 ns
lb, máximo 90 ms
icientecon sistemacardiovascular
n. Tan tempfanocomo 1964, un
juntamenleapoyaclapor laADAy
eniracionesdevasoconstrictorque
en odontologiano astáncont¡¿in
cuandose adminisbancuidadosa'
Man¿jo de las complica.iónes del anestésicolocal
. D¿b¿t¿n¿Becuidadoy piecauciónespecialcon aquellospacieniesque toman com
puestos de Rauwolfia, guanetidina o agent€s bloqu€antes ganglionares. f¿noti¿inas.
compuestostri.íclicos,inhibidoresde la monoaminooxidasa, o glucósidoscardlacos.
Estos medicamentos pudi¿ran ¿levar una respu€sta sisiémica, si ocure alguna. Las
precaucion¿s sugeridasincluyenuna técnicade inyecciónlentacon aspiració¡en dos
planos (para prevenir una aspiración lalsa negaiiva), y limitando la dosis de vasocons-
irictor administrada.
' 1:r,r,r¡i,n Aduliosaludable, 0.2 msi pacientecon enfermedadcardiovascdaa 0.04
mg
. l , ' , ,' ! ,,( 1,i r rr Adulto saludable,1 .0 msj pacient€con enfermedadcardiovascular
0.2 mg
Manejo de las Complicaciones del Anestésico Local
Raaccionas'I¿,xicas (Sot redosis)
. Las reaccionestóxicas pudieran provenir ya sea del agenie anestésicolocal o el vaso
.onstricior contenidoen el caduchod€ntal. t¡ ioxicidadresultacuandodemasiado
altosniv€lesd€ elas drogasson introducidasrápidamenteen la circulaciónsistémica.
Los nivelessanguÍneostóxicosson causadoscon más frecuenciapor una inyección
iniravasculary por la administraciónde una cantidadd€masiadosrand@ d€lanestésico
¿n un pacientesusc€ptible. Mientrasque los anesi¿sicoslocalesproporcionanun am
plio marsen de seguridady tol€rancia,los paci¿ntesdebilitadosy pediátricossiguen
siendowlnerablesa la sobredosis. L¿ dosisdebesi¿mprebasarseen el pesoy estado
lísicodelpaciente(v€apágina314.)
. La inyecciónintravascular se asociacon mayor hecuenciacon el bloqueonervioso
alveolarinferior,especialment¿ cuandose usal¡ técnicade Gow cates .
. Debido a que existenvariacionesanatómicasen eLdiám¿iroy posicióndel vaso, la
ihyecciónintravasculard¿ntro de las arteÍas ñaxil¿r interna y alveolarinferior y el
plexov¿nosoplerigoida€s posible.
. Se ha posluladoel flujo reirósrado¿¿ un anasl¿sicolocaLdentrod¿ la circulacióncera-
bral.El agenteanestésico introducidobajopresión.lenlrod¿ la ariefiaalveolarinferior
entoncesfluúá €n forma reirógradaa trav¿sde la art€ria maxilar inierna, carótida
externa,carótidacomún,y lu¿god¿niro d¿ la circLrlación cerebral.S€ recomiendala
aspiraciónen por lo menosdos planos pa¡a m¡n¡mizafla posibilidadde la inyección
5i¡¡¡r" c/ s'a,i{;,j':¡1 {ir (i!!'¡ol,!.i+ ;i,. !. ,:i, l:,i.:¡ ii.;li:i,:rr!i
riir,r, r,r,,i,,,¡,, ,,, ,,,'i,,ri.,'. Confusión m e n t a l c, e f a l e as, o m n o l e n c i a m,a r ¿ o s ,
alteraciones visuales y auditivas, desoÍenta.ión,ansi€dad,confacciónmuscula¡tem
blofes,nistagno, pérdidade la conciencia,y conwlsion¿siónico-clónicas.
r , , , , t r f :, . , . r r , , ) r , r i , , ¡ , l r, , , ¡ , . ,¡ r , , r ,. E x i s t eü n a e s i i m u l a c i ói n i c i a l s e g ú dpao r u n a
depresión¿¿lCVS. PudierahaberLrn¿elev¿cióntransiioriaen la presiónsanguinea,
frecuenciadel pulso y frecu€nciafespiraioriaseguidade una caidaen todos estos
 d€ LaCirugiaDentoalveola¡
16 Complicaciones

r:,i:i,:!:.:::,; ;i1: i;,: :.¡r1..!!-.i

. Los agentesanestásicoslocalesdeprim€nel miocardio,pero sólo a niv€lesd€ dosis
. L¡s reacciones inmediatas (q
ñayores que aquellosr¿queridospara causarsíntomasdel SNC Sin embargose
acons€jalener precaucióncuandos€ administranag¿ntesanestésicos potent€sde an€stésicolocal)d¿benman
ac.ión pfolongadatalescono la bupivacaina,se ha demostradoque es potencial m L ( 0 . 1 5m L e n n i ñ o s )1 : 1
mentemás cardiotóxicaque las oirasdrogasanest¿sicaslocales antihistaminico en la torma .
'
de oxígenosupl€mentario. D
i,i. :, l:::i::!::!i :!. i.: ¡',:;;i:,.:i (ii:!ii: frii!"l
reacciónanafiláciicay d€ber
' Temor,ansied¿d,intranquilidad, celalea,debilidad,p¿lpitacion¿s,
dilicultadrespirato . L¡s r€acciones retardadas s(
ria. incrementomarcadode la Jrecuencia del pulsoy pr€siónsansuínea
" Debidoa Lavida m€diacoda de la epinefrina(1 a 3 minutos).lasr€accionessistémicas
son de cortaduracióny auto limitant€s.Sin €mbargo,algunospacient€sson sensibles Iteacci{}nes Locales Re$¡
inclusoa 1ose{ectosd¿ dosisno ióxicasde epinelrinaexógenay subsecueniemenie
exp¿rimeniaran una mayorrespu€la a los nivel€slóxicos Además,los paci¿ntescon . Un hematomase iorma cor
enlermedadcardiacapudiebn s¿r pafticularmentewlnerabl€s¡ los ¿fectosde un in
y fr€crLencia €spaciostisulares.La lesión
üem¿nto de la presiónsanguínea ca¡díac¿
sans¡edentrod€lt€jido con l
resuliadel escapeari€rial,r
. Pudieraserdi{icild¿deternrinarsiLúrarea.ciónes d¿bidaalanestésicolocalo alvaso
. L¡ tormacióndel hematom
. En g€neral.el manejocl€ las ¡edcci.,nes ya sea al anesi¿sicolocalo al
cl€ sobredosis neñioso alv€olarposteriory
vasoconstri.tor€s elmismo. Estáindic¿doel (ratami¿ntod€ soporteen la lorma de . Lr,s hematomas usualmente¡
tranquilDaral pacjcnle,administraciónde oxígeno.y monito¡eode los signosvitales. oargo,aEunosn€malomasp
. La activi.ladconvuLsivapeFistentepudierarequerirde la adminishaciónde diarepam tfatamientoindicado¿stranq
pafent€ral. l hematomas .l€ntrodel esp¿c
" Ln obscNd.iónccrcanay nronitor€odel pacient€s€ requi¿reen la ev€nlualidad d€ que no exisiacompromisode l¿ v
se hdsa necesarioel soport¿lital básicoy ¿v¿nzado{v€a Capílulo 10). ción secundariadel hematom
,...r!. -1.¡')! r¡'!:)1:.:ri;;
l.ic¡(:cb ('s Alársn i¡s . L¿ lesión mecánica€n el m
" Lasverdad¿ras r¿accionesalérgicasm¿.Liadas loca
Por la lgE a los asenlesanest¿sicos scnsaciónnerviosaallaradat
les lipo amida han sido repofadas, p€ro son extremadamenl€ Iaras Es necesarioel . L¿ Lesióndiecta a la vainad(
ilri€rogatorjo cuidadosodel pacienlecon una supuesl¿alergiaa un ¿nesLésico local
úia neruios¿pudieraproduc
l,¿spregunLas porquepermiienqüeclpacienreprópor.ionela inlor
abiertasson ÍrLil¿s pu€demellarsedespuésde ¡
posibilidadde lesiónn€ruios
. l{uchós pa.ient€spensaránqu¿ los sínlomasde d¿smayoy ¿nsiedad¿quivalena ¿ler ' La inyecciónde soluciones¿
gia. Cualquierrepori¿de salpullido,ufi.aria. prurito. o siniomasfespiraloriosindica lesiónn€ñiosa.Los cariucho
una posiblav¿daderarespuestaalérgica.Las pnrebasal¿fglcasestán€nloncesindica permitirqua el alcoholentrel
das | ¿s pruebasdebenrealizarse en un ambient¿conLrol¿.lo por aquelloscapacesd€
chosen cualquie¡solución
banejar cu¿lqujarposiblareacción.Sólo deb¿npfobarseáqrrcllosagentesan€slésicos . Se ha postuladoqu€ ciertos
lo.¿lescoir prcpósilode uso clinico. t¿nio los ¿neslósicos locales
- Los p¡ci,nrtespudiemnser¿lérgicosa los preservaljvos ialescomo cl bjsulfitode sodio
cenlradocercadel nerviopu(
y elnrelilp¿rabenusados¿nciertasprep¿r¿ciones ancstésicas local€s.Toclaviaseusa€l
i¿rminosde lesiónn¿ruiosa
m€lilparabe¡ cor¡o un preseruativoen vialesde múltipL€s dosjs de an¿stésicos locales . Elt¡atamientode la anestesi
ElbisuLliio¿¿ sodiose usacomo pres¿rvativo pat¿ Laapin¿hina
¡ía da los casosse resuelven.
tac¡ónd€ los síntomas,área(
elinj€rio d€ n€rviosólo€n ló.

I
I-
316

)cardio,pero sólo a nivelesde dosis
lntomasd¿l SNC. Sin ¿mbargose
m agentes an¿siésicospoientes de
e ha demostradoque €s potencial'
,i:.::n1rrni.1:) j (:,!;i't.i;f ir:")
, palpitacion€s.
dificultadr€spirato_
) y preson sangu'nea.
I minuios).lasr¿acciones sist¿micas
so, algunos pacieniesson sensibles
)frina€xógenay subsecu¿ntemente
tóxicos.Además,los paci€niescon
? úrlnerablesa los electosde un in
debidaalanesiésicolocalo ¿lvaso
dosisya sea al anesiésicolocalo al
amieniode soporteen la lorma de
,, y monitoreode los signosvitales.
ir de la administraciónde cliazepam
rer€quiereen la €ventualidad
deqüe
lo (veaCapitulo10)
la IgE ¿ los ag€ntesan¿stésicos
loca-
.emadament¿ raras.Es necesarioel
nLestaal€rgiaa un anastésicolocal.
que elpaci€nteproporcion€la info¡
esmayoy ansiedadequivalena al¿l
rito, o síntomasrespiratoriosindica
?basal¿rgicasestánenioncesindica
conholadopor ¿quelloscapacesde
:obaBeaquellosagentesan¿stésicos
fivos ialescomo elbisulfitod€ sodio
anestésicaslocales.Todavlase usael
)úliiplesdosisde ¿n€stésicoslocales.
N4dn(jod,l¿s Lómpi.a.ion4 d€ ee.te'ko o.a{
Tr¿irmierto ¡i. ¡ás !ed((iú"¿s a!'r-iiir r'
Las reacciones inmediatas (que ocurren d€ntro de una hora de la administración d¿l
anestésicolocal) deben man¿ja6e agresivamente. Debe administrarse epinefrina 0 3
mL (0.15 mL en niños)1:1,000 IM o 1 mL 1'10.000 IV. También€rtá indicadoun
antihistamínicoen la Iorma de difenhidramina50 mg Il\4.junto con la administración
d¿ oxigenosuplem€ntario. Debeobservars€ al paci¿ntec€rcanamente. Es posibleuna
reacciónanafilácticay deb€manejars€aco¡dea ello (veaCapitulo10).
L-asr€accion¿s reiardadas se tratan con difenhidramina oral 50 mg c,/6 hrs por lo
Reaccion€s Local€s Resultantes da la Inserción de la Astlra
. Un hematomase forma como resultadode la exiravasación de sangredent¡o de los
e . p o i o " ' i . u l o r e . .- a l e n o np o " l " d g u j dd . o ' v d ' o - . a n g u i a ¿ o !d u - d , o p \ d n d e
sansredeniro del tejidocon la hinchazónresultanl€.tá hinchazónrápidausuaiment¿
resultadel escapearterial,mientrasqu¿ una incisiónmás lenta indica el escapeve_
. La formacióndel hematomacon frecuenciase asociacon las iécnicasdel bloqueo
n€ñioso alveolarpost¿riory superiory del bloqueone¡viosoalveolarinie¡ior
. Los hematomasusualmeni€son auto limitados y iratados consenadoram€nt€i srn €m_
bargo,alsunosh€matomaspudieranser basianievoluminosos y asular al paciente El
t¡atamientoindicadoes tranquilizar
al junio
paciente, con el uso de paqueiesfños. Los
h€matomasd€ntrodel ¿spaciopterigomandibular debenobs¿nareeparasaraniizarque
no existacompromisode la vía a¿rea.Se prescriben antibióticospara praveni la inl€c
delhematoma.La completaresoluciónpudi€rar€querird€ variosdias
ción secundaria
Ar.ra!.¡sin !r',¡.a$!.ri,l
. La lesiónmecánicaen el momenio de Lains¿rciónde la aguj¿pucli¿racausaruna
sensaciónneruiosaalteradaprolonsadapor perÍodosvariablesde tiempo
. La lesióndüectaa la vainadel nervioo formaciónde h€nrato¡¡aque fesullaen isque
mia nerviosapudieraproduciruna anest@sia ne¡viosaplolonsada La puntade la aguja
pu€demellarsedespués¿e múliiplescontactoscon el hueso.lo cual incrementarála
posibilidadde lesiónneniosa.
. La invecciónde solucionesanest¿sicas contamina.lascon otros agent€sresultará€n
en alcoholestánenfiessode
lesiónnañioe. Los cartuchosdeanestÉsico ¿h¡¿cenados
Dermitirou€ el alcoholentredentrode los cadrLchósNo.leb¿nalmacenarse los cariu-
solución
chosen cuaLauiaf
. S€ ha postuladoque ci¿rtospacient€spuedenhidrolizar¿nzimáticamente en alcohol
tanto los an¿fósicoslocalesiipo ésterco¡ro amida.Si estoocurriera,el alcoholcon-
centradocercadel nerviopudieratenerel mismo efectoque un bloqu€ode alcoholen
términosde lesiónnerviosa.
. El tratamientode la anestesiaprolongadase basaen su severidady dutación tá mayo
ria de los casosse resuelven€spontáneamenteS€ recomi€ndala cuidadosa docum€n
y gradode resolución.DebeconsideraÉe
taciónde los sintomas.áreade distriblLción,
elinjefo de nerviosólo en los casosdond€los sintomaspersist€npo¡ másde b meses
317
 16 de la CirugiaDentoalveolar
Complicaciones

orbitariasup¿rior Existi¡áp
. El trismo polerior a la inyecciónr¿sultarádeltrauma a los músculosy vasossanguí- ner.i,ioscranealesIII, IV, y VI
neosen el espaciopterigomandibular y Josainfratemporal.Eltraumamusculare úrita üsión (amaurosis)tambi¿n r
ción pudieran resitar ya sea dnectamente de la lesión por la agLrjao de la {ormación de ¡eportado la amaurosisperr
hematoma. . El bloqueo n¿ruioso simpátic
. Múltiplesinyeccionesincrementanel riesgode úritacióny disfunciónmGcular intraoral para m bloqueo ner
. Elirismo postiny¿cciónse trata con analsésicosanti in{lamato¡os (AINES),aplicac¡ones nadoque la soluciónanestés
húmedascalientes,y relajantesmuscularessi son necesarios.También se r¿comiendala sanslioestrellado.Clinicam
{isioterapia,incluyendo los movimientos de excursiónlaieraly ¿jerciciosd¿ ap€rhüa. d¿l párpadosuperior(músc
lasiibrasparasimpáticas deli
parálisisdel mGculo dilatad
. Aún cuandose ve en rarasocasion€s,lasagujaspu€denrompersebajo cie¡tascondi . No €stáindicadoeliratamier
lismo del anest¿sico.Sin en
. t¿s múltiplesdobladurasde ia asuja pudierancausarlatiga en el eje y rupiura balo
comprom€tepor el anest¿s
pr¿siónprovenient€de la inyeccióno movimientorepe¡tino del paciente. us¿hastaque regresela lunc
" Raravez, un defectodel fabricanier¿sultaráen la rupiurade la asujadurantelá inyec
. CuandQse administraniny¿cciones Rcacciones dc leiidos B
profundas,nu¡ca debeinseriarsela agujacomple
tament¿.Siempredejepor 1oftenos 5 mm deleje expuestodurantela inyección.En la Lás ¡€acciones
d€ tejidosbland
d€ una ruptufa,€lsegmento pu€d€entoncesremoversecon una pinza
eventual¡dad
tli,¡ rn":ii'a !, i'1laio!¿d.
. tá localización de una asujarota d€ntrodel tejidopudieraserdilícily sólodeber¿alizar . La ulcera.ióny la escarares
se luegode Lrncuidadosoanálisisradiográ{icod€ su ubicación.t¡ incisióny disección anest¿sica bajo una mucosa
para lo.ali,ar la agujadebeser ¿n el plano perpendicula¡al ej€ mayord€ la aguja paladar.o del uso de una co
¡¡f.,i i,rr iJrr,lir¡!c..i¡rr menie noradranalina.
. Los sitiosd¿ ins¿rciónde la aguja pudieraninlectars¿,usualmenteconsecutivoa la . L¡ ¡squemiaresultantecausa
. Las altasconc¿ntraciones de
form¿ciónde un hemaiomao la introducciónde bacteriaspresentesen la punla de la
as!,jadentrode los tejidos. cialm€niebenzocaina,pudie
' Las agujasse .ontaminanal ¿ntraren contactocon la mucosaoral, aún cuandoes con j 1..:na trltoa¿( 1.5¡o..r i
v
l¡ propi¿ llora oraldelpaciente. . Ocasionalmante las úlcerasa
. Co¡ frccue¡cialasinfeccionespolinyección no se puedenprevenir.La cavidadoral no siiio cle la inyección,esp¿ci
pu€decslerilizarse, y colocandoanlisépticosobreelsitio d¿ la inyecciónno pareceser D€bidoa que laslesionesher
.liiicament¿¿l¿ciivoy no ha ganadoac€ptaciónampli¿. r debeconsicleraf €l he¡pes
. Cu¿ndose hace el diagnósticode iniecciónpostinyección,las bact¿riasana¿robias . A veces,alvirus hefp¿ticoin
debeconsiderarse como los agentescaueles. la €xposicióndel nervioa la i
. Se ¡ecomiendael l¡atamient
bi,¡lr f i!, r,¡ !'.r-i; fla a¡r¡r'i!,¿r!l,
.os qLLa conienganeste¡oide
. Se han r€portadocasosde anestesiade ne¡viosalejadosd€l silio de inserciónde la
estcroi.laplLdierahac€rqu€ |
asuja
. Una asujacolocadademasiadoalta duranieun bloqu¿onenioso alv€olafinf¿riorpu
di€ra causar que el anesi¿sicopas¿ a trav¿s de la escotadurasismoid€¿ d€ntro de la . El blanqueamiento d¿ la piel
glándulaparótiday anestesiar el neNio facial.La dislunciónmuscularlacialresuliante o.urú despuésde la inyecci
se pareceráa la parálhh d¿ Bell. . El blanqueamiento de la pi€l l
. t¡ iny¿cciónde anestésicodentro de la fosa pterigoid€aduranie un bloqu€ode la ...rr¿cción reflejade losvasc
divisiónmaxilardel nervioirisémino(V,), o Jlujosansuín¿or€trósradodentrodelseno l¿cióndú¿ctade las fibrassin
cav¿rnosoya seade la penetracióna¡terialo venosadespuésd€ un bloqueoneMoso . El blanqueamiento de la piele
alveolar inJerior alio, pudi¿ra causar m resultado clinico similar al sindrome de fisura inlecció¡ jntra ad¿rial,caus

318

F"

E a los muculos y v6os sangui
poral. El irauma muscular e irrita
Lpor la aguja o d¿ Ia formación de
ión y disfunciónmuscular.
f lamatorios(AINES),aplicaciones
sarios. También se recomiendala
laieral y elerciciosde apertura.
den rompersebajo ciertascondi
¡r fatisa en el ¿je y ruptura bajo
pentinodelpacie¡te.
fura de la aguja durante la inyec-
r debeinsertare la agujac\ñple-
ouestoduranteIa inyección.En la
Ionc¿sremov¿rsecon una p'nza
iera serdilíc¡lysólodeberealizár
rbicación.La incisióny disección
)ularal eje mayorde la asuja.
'se, usualmenie consecuiivo a ta
teriaspresentesen la punta d¿ la
rmucosaoralj aún cuandoescon
€denpr¿v¿nirtá cavidadoralno
iiio de Ia iny€cciónno par€ceser
plia.
,ección,las bacleriasanaerobias
iadosdel sitio de inserciónde la
leo ne¡,,iosoalveolarin{eriorpu
cotadurasismoidead€ntro de la
unciónmuscularfacialresultante
oidea duranteun bloqueode la
uíneóretrógradodentrodel seno
despuésde un bloqueon¿ñioso
ri.o similaral síndromede fisura
It4an¿jode las compli.aciona de1an¿stésicoloúl
orbitaria superior. E\istúá parálisis d€ los músculos exiraoculares inewados por los
nerviosc¡an€ales]ll, IV y \I, junto con proptosisdelojo. Una pérdidatenporal de la
visión {amaurosis)tambi¿n resuliará si es que el nervio ópiico está afectado. S€ ha
repodado la amaurosispermanente consecutivaal bloqueo nervioso alveolar inferior.
. EI bloqu¿o neruioso simpáticos cervical consecutivo a la inyección de anestésicolocal
int¡aoral para un bloqu€o n€ruiososalveolar inferior ha sido reportado Se ha determi
nado que la solución an€stésica€ntra elespacio prevert€b¡al para finalmenie afectar el
sanglioestr¿llado. Clinicam€nte.apareceel síndro¡nede Horner que incluyela ptosis
d€l párpadosuperior(músculode Muller)y constricciónpupilar (miosis)cauedas por
lasfibrasparasimpáticas del neruiooculomotor{lll)aciuandosin oposiciónd€bidoa la
parálisisdel músculodilatadorinen ado simpáticamente.
. No estáindicadoeltratamientodebidoa que los síniomass€ resu€lvenco¡ el m¿iabo
lismo del anestésico.Sin embargo,en aquelloscasosdonde el reflejo palpebralse
comprom€t€por el anesiésico se le debedar al pacienteun parched€ ojo paraque lo
us€hastaque regresela lunción normal.
Raaccioncs de fejidos Blandos
de tejidosblandospudieranser causadas
t¡s ¡€acciones por un anestésico
tópico o local
Ul.(.rn.ntx v .:,í.f rt.!rt¡
. La ulceracióny la escararesultand€ la inyecciónde cantidadesercesivasde solución
an€st¿sicabajo una mucos¿firmementeadherente,tal como la encontradasobreel
palada¡ o del uso de una concentr¿cióndemasiadoalla de vasoconsiricior, especial-
mentenoradrenalina
. tn isqu€miaresultantecausanec¡os¡sy esfacelado de los tejidossobreyac€ntes.
. Las aliasconcent¡¿ciones de anestésico
€ncontradasen los aneslésicos tópico, espe
ciaimentebenzocaina,pudieiancausariÍil¡ción y est¿c€lado de teji.losblandos.
ill{?r¡1 ¡ftosns ! I.ri'w.r !Fr!}í1i{.r.
. Ocasionalm¿nte las úl.e¡asaftosaso lcsioneshdlalicds ocu(irán en l¿ vecindaddel
silio de la inyección,especialmente a lo l¿rgodel trayecto de gran nervio palaLino.
Debidoa que laslesion¿sh¿rp¿licasi raorál¿s.rn¡¡ conlniddasa l¿ mucosaadhericla,
s€ debeconsiderarel herpesen lesionesque ap¿rez.¡nsobrcel pala.lar
. A vaces,elvnus h¿rp¿iicoinactivo¿n ¿lganglio.crvioso pudiera¿ctivarsedespu¿sde
la exposicióndel n€nio a la inyecciónde aneles¡
. Se racomiandael tratamientopaliativode eslaslesion€sNo d¿b¿üsarseag€ntestópi
cos que conienganesteroidas ül¿nl:los,?sospchan lesjonesh€ryÉticasdebido a que el
eleroide pudierahacerque las lesionassc.lisenn¡cn.
. El bl¿nque¿miento de la pielsobre el silio de la inyeccióno en sitiosdistaniespued€
ocutrir d€spuésde la inyecciónde Lrnanestésico rocar.
. El blanqueamienio de la piel sobreel sitio dc inyecciónpudieras€r debido,ya seaa 1¿
coniracclónreflejade losvasossanguineos por la €siimulaciónde la agujao a la €limu
lacióndireciade lasJibrassimpáti.asvasoconslrictoras que suplenla piel.
. El blanqu€ahi€ntode la pi€l €n sitiosdHantesd€ la i¡ye.ción usualm¿nt€ s€deb€na la
inyecciónint¡a aÍerial, causandovasoespasmo r¿tlejo.
319
 16 Compli.aciones de la Cirusia Dentoalveolar

El blanqueami€ntode la pi¿l d¿bajo del ojo y de la mucosa palatina posterior se ha Fractura de la Tuberosi
repodado despuésd¿ la adminishaciónde un anesiésicoloGl con Gsoconstrictor para €l . tá tuberosidad maxilar pu€
bloqueo n¿nioso alveolar inferior 6ando ia técni@ de Gow Gai€r' Se sospechóque el
aneiésico eniró a la arteúa alveolarinferior. pasó retrógradam¿nt¿a la adena mamaria ' Si lasraicesson bulbosas,d
inierna, y lu¿go fue distribuidasa sus ramas terminalesoftálmica y gran palatina
láctica del diente tá expan
No s€ necesita tratami¿nto debido a que ¿l blanqueamiento se resuelve cuando se
bi¿npudieraser beneficios
metaboliza€l vasoconsbicior. . Cuando se extraen varios r
. Si se iractura la tuberosida
di€nte y/o sáquelocomplet¿
Complicaciones n€cesariala retenciónós¿al
dentadura.D€be pe¡mitirs¿

Aspiración de Cuerpos Extraños . Si la remocióninmediatad€

. Si un cue¡ro extrañoobstruyela vla aéreadel pacienie,d€benseguirselos procedi ción),prenseeldient€con L
mientosr¿comendados en el protocolode soportevital cardíacobásico(veaCapitulo elevador.Si la €xtracciónes
., 10). la mucos sobreyacenteo m(
I . S€ necesitala cricotnoiomiasi el objeio no pu€¿¿d¿spejarse y €l pacientedesanolla . Ocasionalment¿ cuandose
distrésagudoy se pone cianótico. diente,€ldi€ntepudiera€st
. En casosno asudos, se debe ¡eferir alpaciente a la salade emergenciaspara su e!¿lua- p€riostioy la mucosatodavf
ción. Una radiografiad¿ tórd con{irmará la pr¿senciade un cuerpo extraño en elcampo un colsajoperiósticode esp
pulmonar Pudierasr necesaria la broncosopiaparareiirarelobj¿iodelpulmón. pr¿siónsuav€paramoverel
. Los iercerosmolafesmaxilar€serupcionádosson particularmentevulnerablesa s¿r palaiinofracturadocon un ,
lragadoso aspifados D€b€ usarseuna pantallade gasacolocadasuavementeen la esfuefzopor prevenirel des
orofarinsedurantetodoslosprocedimienios paraminimizar
quirúrgicodenioalveolar€s
l o , , r " ' 9 o - d e r r a q . ro cuerpo€ s xlraños. Fractura de la Raiz
".tr'¿r
. Lá incidenciad¿ fraciurasr¿
Dolor de la Articulación Tcmporomandibular (ATM)
cuadad€ldient€antesde in
. Eldolo¡ postoperatoriode la articulációniemporomandibulaf con lrecu€nciaes causa- . Los dieniescon tratamienio
do por la ab€riumprolongadade la boca,¿stiramienio,o la pr€siónsobrela ariicula- sión, o diámetrosiotalesde
ción contralat¿mlal ladodondes¿ esiá r€alizandola cirugíamandibular.Estabilirando esiánprop¿nsosa la lractuÍ
la articulacióncon un sopod¿bucalo proporcionandoun soport¿mandibulariniraope' . No @snecesarioqu¿ s¿ co¡
ratorio ayudaráa minimizareldhconfot postop€ratoriode la articulación extraños I-áspuntasde ralc
. El dolor posioperatoriode la ariiculaciónse manejacon aplicacioneshúmedascalien- cia pued€ndejarseen su lu
anti-
ie, al lado afectado,una dietablanda,descansode la articulación,v analsésicos clit€rio clínico.Sise debesa
inilamatoriosno est€roid€os. lragmentode raiz,pudieras€
sin problemas.El paci€nt€d
'Irismo
aconsejaa documentaclónc
. Eltrismo postoperaloriopudi¿rasef causadopor infección,€spasmomusculaf,o de la
invecciónde un anestésico local(veaPágina318). Eltrismo causadopof una inlección Raices Desplazadas V Fl
agudaes usualmentede inicio lento y está acompañadode otros signosv síntomas l:sl)acio súl¡hr¡¿dibrl¿r
clinicosde infeccióntalescomo la hinchazón,fluctuación.El diagnósticoexactode la . Cuandose sosp€chael des
causad€ltrisño es esencial. inm¿cliatamente apliqu€una
. El trismód@bido al espasmomuscularse manelade manerasimilalal dolor d¿ la ATM mediala los molares.Estapr
descritoarriba Tambiénse puedenprescribirun ranso de ej¿rciciosd¿ movilidadv d€ r¿izcl¿ntrod¿l espacio.Si n(
aberiura asistidacon bajalenguas. colgajosinsivallinsualy llév

320
a mucosa palatina posterior se ha
co local con vasoconstrictorpara el
de Gow€ates. Se sspechó qu€ el
hógradam€ntea la arte¡a mamaria
es oftálmie y gran palaiina.
Lu¿ami€ntose resuelve cuando s€
iiente,debensesuirselos procedi
ütal cardíacobásico{veaCapitulo
y ¿l p4cient¿desarrolla
despejars¿
tsla de em¿rsend6 para su evalua
a de un cuerpo extraño en €l campo
a retirarelobjetod€l pulmón
particularmentelulnerablesa sef
¿ sasa colocadasuav¿ment€en la
ico dentoalveolar€s paraminimizar
rlar (AIM)
)andibularcon frecuenciaes causa-
)nto, o la pr€siónsobr€la arlcula-
a cirugiamandibularEfabilizando
fo un soport€mandibularinlraop€-
torio de la aliculación.
! con aplicaciones húmedascalien-
la ariiculación,y analg¿sicos
anti
f¿cción,espasmomuscular.o de la
lltrismo causadopor una inl€cción
áñado de olros signosy síntomas
ración. Eldiagnósticoexactode la
nanera simila¡aldolor de la ATM
ngo de ejerciciosde movilidady d€
Fractura de la Tuberosidad
. tn tuberosidad mdilar puede fractura$€ durante la remoción de molares maxilares
. Si lasraicesson bulbosas,divergenies,o ¿stándesgarradas.considerela secciónprofi-
láctlcadeldiente.La expansiónd€l palto bucalusandoun €levadoru osteótomotam
bi¿npudieraser b€n€licioso.
. Cuandose exira€nvariosmolar€s.extraigaprim€ro el dientemás distal.
. Si se fracturala tuberosidad,termin¿ el procedimi¿nio,y si es posible,establhceel
dientey/o sáquelocompletamente de Ia oclusión.Ele abordaje€s deseabl€cuando¿s
necesariala ret€nciónóseapára la pr€paracióndel arcoantesde la fabicaciónde una
deniadura.D€bep€rmiti¡se4 a 6 semanasde curaciónant€sde reinient¿rla €xtrac-
' Si la r€mocióninmediatadeldient€ es necesaria(po¡ ej€mplo.d€bidoa dolor o inf¿c
ciór), pr€nse€l dientecon una pinza€ intentesepararlodel huesoctcundant€con un
el€vadorSi la extracciónes€xitosa,¿stabilice ¿llragm€ntoós€omediant€la suturade
la mucossobr€yacente o m€dianieel uso de alambresiniraóseos
. Ocasionalm€nte cuandose frachtrala tuberosidad,no pu¿desepararseel huesodel
diente,eldi€nle pudieraestarflojo pero no puedesacarsecon iacilidaddebidoa qu€ el
periofioy la mucosatodavíaestánlirmementeadheridosalhu¿so.Siesto ocure.llev€
un colgajoperiósticode espesorcompletosobreellado bucaly, mienirasseaplicauna
pr€siónsuav€paramovereldientebucalmente, liberela mucosapalaiinadesde€lplato
palatinofraciuradocon un elevadorperiósticoo cufetade Molt. Se debehacer todo
€sfuerzopor p¡ev¿nirel .lesgatramienlo d€ la mucosa.especialmenie sobre¿l paladar
Fractura de la Raiz
. La incidenciade fracturasfadicularespu€cl¿nminimizarsem€diantela elevaciónade
c u ¿ J ¿l e l c n e ¿ 1 c , J . i i c . r ¿ r , ¡ c a ,c o r J n i n z r
. Los dientescon t¡atami@ntos d¿ conductopr¿vios,explosióna fuedeslue¡zasde oclu
sión. o diámeirostolal€sde ralcesmayoresque la ¿nchural:lala
estánpropensosa la haclua de la Éiz.
. No es necesarjoqu€ s€ considefea todos los lrasmeniosd€ la
ext¡años Las puntasd€raícesvitales que miden0.5 mnr o menoscon muchaf¡e.uen-
cia puedend€jarseen su lugar siemp¡ey cu¿nfo no exist¿patosjsasociadaruse el
diierio clinico.Si se debasacrificarsrandes.anii.la.l¿sde huesosanoparaabordarel
Í¡asmentode raiz,pudierasef mejordejarlo€n su [Lgar.Usualmentela curaciónsuc@d@
sin problemas.Elpacienied€ber¿cibiruna explic¿cióncompletade su decisión,y se
aconsejaa documeniacióncompl€1a€n l¡ hisioriad¿l paci€nt¿
Harrcs Dcsplazadar y I rds'n?'¡l(,! .L Il.'tl
Ilairi.n, süb¡¡¡ü.lilr'|r{
. Cuandose sospechael desplazamiento de la raiz d€ntro del espaciosubmandibular,
inmediatamente apliqueun¿ presiónexlernah¿ciaar¡ibaen la regiónsubmandibLrl¿r
mediala los molares.Estapresiónayudaráa prevenirLLndesplazamienlo ulteriorde la
raízdentrodel espacio Si no se puedevjsu¿llz¿¡ la raíza travésdel alveolo,reflejeun
.olgajo gingivallingualy lléveloen senti.loani€riorhastala regiónpr¿molar
321
 16 Conplicacio.esde la CirugiaDentóalveolar
colgajobucal más g¡ande. L
El músculomilohioideodebeseparare de foima cortantede su inserciónen la mandi colgajoes úiil para incremen
bula Lá cuidadosa disecciónen esiaregiónd¿beríarevelarla raízo iragmentode raí, . Un p€dazo de esponja gelatir
. Estáindicadala terapiapolopefatoria con antibióticos. siiio de la extraccións1es ne
embargo,estono esne.esar
. Las puntasradiculares cier€ primarioo casiprimar
que supuestameni€ s€ han desPlazado d€ntrodel canalnandi . Se le debeadveftiralpacienk
bular d€benverificars¿ con una radiosrafía pe¡iapical y una la raiz de hecho
oclusali
na y mantenef la boca abi€fti
pudieraesta¡en un gran espaciomedularo d¿bajod€ la mucosabucal . Si €rastesinusitls,pf¿scribaa
' Si s¿ puedevisualizarcllnicam€ntela faiz, remLreva cuidadosamente el huesocircun
danted€ talman€raque se puedapinzarya seacon una P€queñapinzahemolática o
Sangrado
una pinzapara astillasde Winter
. Con frecuenciala puntade la raízno ¿sclinicamenievisibl€ya seadebidoa su localiza- :¡,traoi,.rat(n ¡i) {¡}iirar¡.}
.ión o ¿l sangradoactjvo que la acompaña.En cualqúiercaso, la recup€racióndel . Las fuentesusualesdesansra
fragm€ntode rai, se realiram€jorduranteun seguncloprocedimiento. ción, vasosen elperiosiio.o,
. Olrasindicaciones parala remociónde la puntade la raízdu¡anteun segundoprocedi
n c n t o\ o n l J i 1 r e ,. ó a I . r . ¡ ' " r t . o ¡ r / ¡ . a a ¡ o .i . Los vasos sangrant¿sen €l p
m¿diantela retracciónadecu
deb¿pinzar
elsitio sangrant¿
. Verifiquela presenciade la ralzo 1¿pLnla de la mí2medianteuna radiografíaPeriapical .auteric'pudieraser necesaf
. L¡ raiz palatinadel pliner molar constituyel¿ ralzque con máslrecuenciase d€splaza . Elaplastamientodel hu€soci
dentro del ¿ntro Con fr€cuencia,las raicesbucalesde los molaresde hecho están . El sangradodeltejido de srar
descolocadas entr¿el plato bucaly el periostio an eLcampo quirúrgicocuan
. La raíz tambiénpudie¡¿esldrentre la memb¡anaaniral jntaclay ¿l hu€soalveolarEl cu¡€tajey desbridamiento del
agrandamiento conservador del d¿f¿ctoóseopudierarevelarel frasm€ntode rai,
. Pudiera€xistiruna p€loración de la membranadel seno,con la raí, iodaviaadheridaal
alveolomedian(elas fibrasperiodontal€s apicales. I',)str,¡)ar.¡orir¡ (rs{ úriqdr¡o;
. Variasme¿idaslocalesson útilespara retúar las puniasde lasraicesdesdeel seno: . l.lantifiquela luented€l sangr
Hasaque el pacienlesoplea travésd€ la nari, .o¡ lasfosasn¿salescerradasObser s¡colocalcon un vasoconsfi
. Un¿ €sponjag€latinadaabso
ve cuidadosam€nie la perforaciónParav¿r si ¿pareccl¿ raiz.
Us¿ una punta de succiónfina para traer l¿ raiz haciaatrásdentro d€l dafectode toclasestándisponiblespara s
.- L¿ esponjaselatinadapro
para las h€brasd€ librina
Realiceun lav¿doantralconsoluciónsalinaisoióni.a¿n un €sluerzoPor arasir¿r la
ponjaselatinadas¿absorb
rat fuda a travésdeldefecto.
S¡Laabefuraya es lo suficient¿meniegrande.iapon¿con una gasaenyodo formacla
- l-a ¿cciónhemoláiica ¿a l¿
¡enlro delantro lemuévaleen un solo movimientorcon hacLLencia
y la Puntade l¿
r¡iz se adhierea la gasa de la formaciónde un coás
. Si lasmedid¿slocalesno resultan¿n la recuper¿ciónde la raiz,l¿ entr¿d¿directadeniro 2cloy 7mo dia, o más,del
.l€l senoscrá ¡acasaria.ElabordajeCaldwell l-uc apo¡tarála mejorvisualjzación ción, y la irrigaciónsangu
Los usosclínicosde la cell
ComÍnicación Oral-Antral nenta los mismos La form
.ia a adherirsea los instru
. Las abertur¿spaqueñassospechadas dentro d€l antro no necesit¿nconfúmars¿ El . Si la herida ha sido slturad¿
sondeo.irigación, o haciendoque €l pacientesople con las Josasnaeles ocluidas d¿be¡ reti¡arseOcasionalne
pudieranagr¿ndarcualqúi¿raberturaexistenieo c¡earünadond€previ¿menieno exh . Sitiosa.iivos de sangr¿dopu
tía. Talespfocedimi€ntostambiénpu€dencausarinfección. lrecuenciaestossitiosno ¿ra
. Los t¿jidosginciv¡lesdebenaproximarsetan cerca.omo sea posibley suiurafseila u¡ anest¿sicolocalcon un v¿
remoción¿¿una p€queñacanLidad de platoalveolarbucalfaciliiaráelciere. Las aber ta.ióh d€ rebote consecutiv
turas srandes(5 mm o más)pudieranrequerirde la movilizaciónde tejido para un

322

ts

lante de su inserciónen la mandí
revelar la raiz o fragmento de raír.
3splazado dentro d¿l canalmandi
:al y una oclusalila raiz de hecho
cuidadosamenteel huesoci¡cun'
una pequeñapinzahemostáticao
visibleya s€adebidoa su localiza-
Elquier caso, la recuperaciónd€l
r ralzdurant€un segundoprocedi-
redianteuna radiografíaperiapical
re con más frecuenciase despla,a
s d¿ los molaresde hecho están
rtral intáctay el huesoalveolar.El
a revelarel fragmentode raíz..
eno.con la raíztodaviaadheridaal
ias de lasraicesdesdeels€no:
r lasfosasnasal¿sc¿rradas.Obser
haciaairásdentro d€l dafaclode
lca en un €srueuopof atrasra|a
)necon una sasaenyodoformada
ntoi con lrecuenciala punta d¿ l¿
de la raiz,la entradadirect¿deniro
portarála mejor visualización.
rtro no ne.esitanconfirmaEe.El
¡le con las {os¿snasalesocluidas
rr una dond¿previamenienoexis-
como s€a posibley suiurasei la
bucallacilitaráelciere. Lasaber
la movilizaciónde tejido para un
colsajo bucal más grande.ta incisióndel periostiopor debajo de la superficiedel
colgajo¿s útil para increm¿ntarla cantidadde t¿jiclo.lGponiblepara e1.ieúe.
. Un pedazod€ esponjaselatinadaabsorbiblepudie.acolocarseen eltercio oclusaldel
sitio de la extra.ción si ¿s necesario un soporie adicional del coágulo subyacente.Sin
embargo,estono es n€c€sarioen la mayorlade los c¿sos.especialmenie si se lograun
cierrepnmarioo casiprimario.
. S¿ le deb¿ adv¿tir al paciente que no sopl€ fuertement€ la nariz pof al menos 1 s¿ma
na y mantenerla boca abieñasi necesitaestornüdar.
. Si exisi€sinusiiis.pr€scribaantibióticosy descongestionantes sinusales.
Sangrado
l¡lmop.r¡r.,rb írrn¡arn,
. tás fuent¿susual€sd€ engrado intraop€ratorioproblemáticoson el t€jidode granula
ción, vasosen el periostio,o ad€riasnutriciasen elhueso,especialm€nte
€n la mandl
. l,s vasossansrantesen €l periostiose ideniificanmejor bajo una bLrenailuminación
mediantela r¿trac.iónade.uadadelcolgajoy succióncuidadosa. Una vezidentificado.
elsitio sansrantedebepinzarsecon una pinzahemosiáticapequeña.EIusodiscretodel
cauteriopudieraser ne.esa¡io
. El aplastamientodel huesocircundanteconbolará¿l sangradode los vasosnutricios.
. Elsansradodel tajidode sranulaciónusualmentacausaráuna acumulaciónde sangre
en el campo quirúrgicocuandolos taponesde pr€siónson removidos.Un adecuado
curetajey desbddamiento del tejidoclesranula.iónson nec€sarios para ¿l control d€l
tbat.'tri' arorn, {a¿.un(l.ri{t
. Id€ntiJiquela tuentedel sangradopostoperaiorioant€sd€ la administración
de anesté-
sico localcon un vasoconstrictor
. Una esponjasalalinadaabsorbibl¿,c¿Lulosa oxi.l¿da,y celulosaoxidadaragenerada
todasestándisponibl€spara su uso como agcntcshcnroláticos
-La esponjaselatinadapromuevela ¿isrup.iónpl,qLlelaia y forña un andamiaje
para las h¿brasd¿ fibrina.S€ pueclehume.lecercon soluciónde trombina.L¡ es
ponjas€latinadase absofbeen 4 a 6 s¿¡ran¿s.Esúiilan alconirolde sangradoijpo
- La acciónhemostática de la celulosaoxidaday la c€lulosaoxidadregeneradaresulia
de laJorñacióndeun coáguloartificial.La absor.iónd¿ esiematerialocureentreel
2do y 7mo día, o más,dependi€ndod€ la cantkladqüe s@use, la taü de desrada
ción. y la irrigaciónsa¡guíneaalárea
Los usosclínicosde la c€lulosaoxidady la c€lulosaoxidadfegeneradason básica-
ment€los mismos.L,aJormaregenerada es me¡os Jr¡abley iiene una m€nortend€n'
cia a adhedrsea los instrumentos.
. Si Ia h¿rida ha sido sururadainicialment€,todas las suturasp¡eviamentecolocadas
debenreiirarse.Ocasionalmente el sangradoprovienede uno de los punlosde sutura.
. Sitiosaciivos¿e sangradopuedenocunir en elhueso o colgajomucoperióstico.Con
frecu€nci¿estossitiosno eran evidenLes durantela cirusiainicialdebidoa qu€ se usó
un anestésicolocalcon un vasoconsfictor Recuerdeque pued¿existÍ una vasodila
tación de rebote consecutivaal usó d€ un vásoconst¡¡ctor. Por €starazón, la utiliza
16 Conpliúciones d€ la Citugfa D¿nloalreolar

ción de iapon¿sempapados¿on epinefrinapara €lcont¡ol del sangradono es reco' Cuerpos Extraños Trag¿
. El dient¿ es elcuerpo extrañ
maxilares erupcionados son
Equimosis Hemaloma . Debe uarse una pantalla de
. La equimosispuedeocur¡ircon talfrecuenc¡aque probablemente no s€ deberelerira los proc€dimi€ntosqu¡¡:rgi
ella cono una complicación.Se ve con más fr¿cu¿nciaen los pacieniesancianosqu¿ aspirarcueeos extraños.
tienenuna {ragilidadcap¡laraumentadade forma naturaly disminuciónde la ¿lasticidad . Si cualqui€r cuerpo extraño
ria la documentaciónde su
. La exiensa formación d¿ h¿matoma y equimosis usualmente resl¡lta de la pobr€ he- reterir al paci¿nte para radi
mostasisduret¿ o inmediatam€nte d¿
de$ués de la cirugía.Los tapones¡ntermitent¿s para localizar €l obj¿to extra
hielodurantelaspr¡m€Ias24 horass¿suidaspor elcalor húmedointermit¿nteayuda . Si el cuerpo extraño esta ¿n
rán a resolver la condición. Los srandes h€matomas pueden ¿vacurse con una aguja nosadificildedig€rir.Si ¿sp
de sran calibre.Cuandoesto se hace,es aconsejabl€ administrarantibióticos. so del objeto a través del tra(
del pacienteparaconfirmar
Osteítis Localizada (Alveolo Seco) para Ia salida d€l objeto extr
. El alveolosecose desarollacon mayor frecuenciadurante¿l 2do al sto dÍa delposio . Si la radiosralfade tórax con
nar, pudiera ser n€cesariaIa
. Elhallárgoclfnicoprincipales eldolor Elpacientetambiénpudi¿raquejarsedelolor o . Si el cuerpo €xtraño obstruy
pfocedimientosr€comenda
. Eltratami€nto es conservador Bajo ninsuna circunsianciadebecureiearseo manipülárse Capitulo10.)
. tá cricotirotomla es n¿c¿sar
agresivamente el sitio de la €xbacciónen un intentopor estimular¿l sangrado.
. El man€jodebeincluirla suaveirÍgación con soluciónsalinaisoiónicatibia seguidapor disif¿sr¿spiratorioy se hac¿
la colocaciónde una cura sedante.Las curasdebencambiársecada 24 a 48 horas,
dependiendodel gradode disconfo( d€l paci¿nt€.Elifatamientocontinúamientras¿l Instnrmentos Rotos
pacientesigasintomático.S€ puedenusárcurascompuestas por tirasde gasad¿ l/4 d¿ . Elhechode que un instrum¿
pulsada cubiertasde cantidad¿sigualesd€ óxido de zinc. ¿usenol,teiraciclina,y cirujanoseaneglisenie.
benzocaína. Tambiénesiándisponibles comercialm¿¡telascuraspreparadas. A menos . Detenga€l procedimi@nto ti
que hayauna supuración¿vident¿o linfadenopaiía asociada,los antibióticosno esián roto Sin higación, succion
localizaciónfragm¿ntariadel
. Los ffagm€ntosd€ instrum¿
Dehiscencia de la Herida ja|s€€n el huesocorticalo ca
. La dehiscencia d€ la h¿ridaoorfte como r€suliadod€l suministrosanguíneocompfo-
metidoal sitio quirúfgico. . Si el cu€rpoextrañono se v
. El dessarramientoo sobre'r¿lraccibn de los t€jidoso colgajosquirúrslcossutufados áfeaquirurgica.Sies posibl¿
demasiadoapr¿tadament€ pudiefaconducira la d€hisconcia de la herida. . Debe realizars¿un intento n
. A las he¡idasdehiscenies d€b€permiilrsel€sque curenpof s€gundainiención.No in- hac€m€jor dumnt¿la cirusí
tenter¿sutufafla h€rida. . Si la r€mociónsedifi¿re,deb
. Reduzcamínimaycuidadosamente losbordesagudose irr€sular€s d¿lhuesosubyacen- €l segundoproc€dimi€nto.
te expu€stousandou¡a rongeur Si existeuna gran área da hueso no viial, es con . No todoslos Íragm€ntosinst
frecu€nciaaconsejable esperarhasiaqu€ seseparecompletamentedesu basey pueda sopesarseen contra del b€n
levantar@con aplicadores de alsodón. debeerponers€,discutirsec(

324
conlrol del sansradono ¿s r¿co
iobablemente no se debe f¿f€dr a
cia en los pacientesancianosque
rral y disminuciónde la€lasticidad
tualmente resulta de la pobre he
.rgía.Los tapon€sini€rmiteni€sde
:alo¡ húmedointermii€nteayuda-
pued€nevacuars€ con una aguja
) adminisiraraniibióiicos.
r¡ante el 2do al sio día del posto
mbiénpudi¿raqueja¡sed€l olor o
rcia d€becuretearseo manipularse
pof ¿stimularel sansrado.
r salinaisotónicatibiaseguidapor
r cambiars€cada 24 a 48 horas,
tratamientocontinúamientfasel
puestaspor lirasde gasade l¿rde
de zinc. eug€nol,tetraciclina,y
rte lascuraspreparadas. A menos
$ociada,los antibióticosno eslán
lel suministrosanguíneocompro
o colgajosqunúrgicosslLturados
en pof segundaintención.No in
i¿ iÍesularesdclliuesosubyacen-
1 área de huesono vital, es con
)mplet¿menl€de su basey pueda
Cu€rpos Extraños Tragados
. Eldientees elcuerpoextrañoque con mayor frecuencias€iraga.L¡s tercerosmolares
maxilar¿serupcionados son pa¡ticularment¿ wlnerabl€sa ser tragadoso aspirados.
. D¿beusarseuna pantallade gasacolocadasuavemente €n la orolarinseduranteiodos
los proc€diñientosquirLirgicod¿ntoalveolares para ñinimizar el ri€sgo de tragar o
aspiEr cuerposextraños
. Sicualqui€rcuerpoextrañose pierd€duranteun proc€dimi€ntoquirúrgico,es n€c€sá
ria la documeniaciónde su localizaciónexacta.En una situaciónno asüda,se debe
referir al pacieni€pa¡a radiografíasd¿ tórax al igual qu€ proyeccionesabdominales
para localiar €lobjeto €xtraño.
. Si €lcuerpo extfañoestaen el estómago,se le pfesc¡ibeai pacienteuna dieravolumi
nosadi{fcildedigerir Si es práctico,se debesoliciiarradiosrafíaspa¡asesuifelprosre-
so delobjetoa trav¿sd€liracto galroint¿stinal.Debenexamina¡selashecespor pafte
delpacienteparaconfirmarla salidad€lobjetodelsist€ma.Usualment€toñará 3 dias
para la salidadelobjeto extraño.
. Sila fadiosrafíadeiórax confirmala pr€s€nciadelcuerpoextrañoen €lcampo pulmo
nar, pudieraser necesariala b¡oncoscopiapara r€tirarelobjeio.
. Siel cue¡poextrañoobslruyeagudamentela vía aéreadel pa.iente,debensegLiirse los
procedimientosrecom€ndadosen el protocolode sopo¡tevital cardiacobásico{v€a
Capítulo10.)
. La cricotirotomía€s n¿c¿saria si el objetono puedelib¿rare€y el pacientedesatrollaun
distrésrespiratorioy se ha.€ cianótico.
Instmn¡enlos Rot()s
. El hechode que un instrumentose rompa duranleel procedinriento Do sisnificaqu€ el
cnujanosea neslisente.
. Det€ngael p¡ocedimientotan pronlo como se reconozcaque eL¡nstrume¡iose h¿
rolo. Sin i¡rigación,succionecuidadosam¿nic ¿n el\i¡io opc.alorio par¿determinarla
localizaciónf ragmentariadel instrumenLo.
. Los lragmentosde instrumentospu@cL€n migrarbah l(¡ colgdjosmucoperiósticos, alo-
jarceenelhuesocorticalocanalmandibular, o sefsuccjonados durante¿lprocedimien-
. Si elcuepo extrañono sa visualiza,dcbc uclrsc uDar¿diograliaque incluyatoda el
áreaquirúrgicaSies posible.la hdiografia.lcb¿()ttenerscinmediaiament¿.
. D¿be r€alizarseun intenio razonabl€por extfae! el fr¿gmentoinstrumental.Esto se
hacemejor duraniela cirugiainicial.
. Si la femociónse difie¡e,d€beoblcncrscüñ conscnlimientoinformadoseparadopara
el segundoprocedimiento
. No todoslos fragmentosinsifumentales d€b€nre¡roverse.El riessode la ci¡ugíaclebe
sopesarseen conira delb€neliciode l¿ rei¡oc¡ón. La decisiónd€ d€jar el{rasmento
debeexponeB€,discutirsecon el p¡cienie.y documentaEeen la hisioria.
325
16 Complicá.iones de la Cirusia Dentoalv¿olar

Enlis€ma Inr€rsticial
. El aire forrado deniro del teiido conectivo o planos iaciales e refiere como enlisma

. El¿nfisemase diasnosticamedianiela ocuirenciarepentinade hinchazónfacial,aú¡

cuandopudie¡aocuüir un inicioiardío.la crepitacióna la palpacióndistinguiráenir€
€l enfisema v el hematoma. El enfisema €n los planos superficialeses usualmenie auto
limitado y se iraia conseruadorament€con un antibiótico tal como la cefalosporina
ndrd" ir¿, la inre.cóa q und¿r:d.L¿ rP'olu on on p,ro pudj¡'¿ loma'vano\ d¿'
. Sin embargo, el enfisma iniersticial pudiera conducir a morbilidad v mortalidad serias
Elaire forzadodentrodel sistemavenosoduraniela cirusíadentoalveolar (por elefnplo, Lineamientos Quirúrgic
los plexos de venas pterisoide o iniraóseos) pudiera forma¡ un ¿mbolo que eventual
mentealcanceel corazón.lo cual posibl¿m€ni€ desemboque en paro cardíacoEl aire
Todos los Cuadrantes
forzadodentro de los planos tisular¿sDudieraconti¡ua¡ expandiendo v di@candoa
m¿dialino . Coloquelos implantesmás lar
trav¿s d¿ los planos aponeuróticos y €v€ntualmente llegar al
' En talescasoscomDlicados. Drimerodebeestabilizars¿ el pacientev lu¿gotranslerirse La longitudes más críticaq
- Mientrasmás anchoes elir
al departamentode em€¡genciapara el traiamientoderinitivo
. Us¿ clavosparalelosy dentad
ansulaciónde los taladros.
. Espaciamiento del implani€
- Se necesitaespacioad€cuad
de coronasy áreasde cont¿
Espacio enire implante a di{
Distanciainierimplant¿:mi¡
a. Idealment€, cadaimplant
que ¿l huesointerproxim
b. Se nec¿sita¿spaciopara
Menos d€ 3 mm crea pr
interl¿rirán¿ntreellas).
. El posicionamienio labiolinsua,
. Maximiceel abarcamienioant
¿ntreel Iulcroy una lin€aa ira
- Los momentosde dobladuE
v¿r) x fuerza (carsasoclus
cuandouno 'rvolteael arco
-La colocaciónen línearect
miento AR conduciendoa €
-Elcántil€ver no debes€r má
. Opcionespara el aumentoóse
- Injertosáutóg€nos
a. Huesocol¿ccionado de la

b. Toro, si está presente (aur

c. Tuberosidad€smaxllares
d. Mandíbulaanierior(m€ni
e. Ramamandibular

g. Cosiilla
h.Tibia

326
faciales se rel¡ere como enfis¿ma Prot
¿pentina de hinchazón facial, aún C
ón a la palpación distinguirá enire
s superficiales¿susulmenie auto'
ibiótico tal como la celalospori¡a
mpleta pudiera tomar varios di6.
I a morbilidad y mortalidad serias.
:irusía dentoalv€olar(por ejemplo. Lineamientos Quirurgicos para Ia Colocación de Implantes
r fornar un émbolo que eventual
¿mboqueen paro cardíaco. El aire
Todos los Cuadrantes
inuar expandiendo y dlsecando a
. Coloquelos implantesmás larsosy anchospermitidosdentrod¿ la anatomiadel área.
- La longiiud es más crÍtica qu¿ la anchura para la óseo-integración
Ge el pacientey luegotranlernse
Mientrasmás ancho es el implanie,mejorael perfilde emeryen ia
. Use clavospamlelosy dentaduraopuestao una gula quidrrgicapara determinarla
ansulación de los taladros.
. Espaciami€nto del implante
Se necesita€spacioadecuadoparaun perfilde ¿mersenciainterproxjmalapropiado

- Espacioenire implantea di€ntenatural,mínimo 2 mm.

-Distancia interimplanteminimo 3 mm
a.ldealmente, cadaimplantedeb€estarcircundado por 1a 1 1/2 mm de huesopara
que el huesointe¡proximalno seademasiadodelgado.
b.Se necesitaespaciopafa el moldeadoanatómicoinierproximaldelas coronas.
Menos de 3 mm craa problemascon las partesprostéticas(por ej€mplo,ellos
interferiránentr¿¿llas).
. El posicionamientolabiolingualestádictadopor lasnecesidadasanatómicasy prostéiicas.
. Maximiceelabarcami€ntoanterioFpost€riof(AP)(Fig 17'1a), el cuál ¿s lá distancia
entre el fulcfo y una líneaa ifav¿sd€l implantemás ani€rio¡.
-Los momeniosd€ dobladuras son una funciónde la longituddelbraro l¿v¿r(cantlle
vef) x fue|za (cafgasoclusales.) Los movimientosde dobladurasoñ minimizados
cuandouno "volt€ael arco' para crearun sistemade sopodecurulli¡¿o
La colocaciónen linea recta(Fis 17 1b) deb€€vitars€porqu€min¡mirael abarca'
miento AP, conduciendoa estructuras quebradas, tornillos,etc.
-Elcaniil€v€r no debes€r más d€ldobl€delabarcamientoAP
. Opcion€spara elaumenio óseoy iisular,si estáindicado
Inj¿rios aütógenos
a.Hu€socol¿ccionado de lasperforacionesd€ preparacióny removidoscon |aspa-

b. Toro, si esia presente (aunqu€principalmente compuesto por huso coftical)

c. Tubercsidadesmdilares
d. Mandíbulaant€rior(menión)
e. Ramamandibular

g. Costilla
h.Tibia

327
17 Prot@olo T€rapéuljco para 1aCirusía con lmplantes

b. R¿giónpost¿rior:s¿
c. Cuandose injerta:n(
Mandíbula
a. Nervioalveolarinfen

Implant€ Descubi€rto

. Elevacióndelcolgajo

Fig 17-r La coocació¡ del mpante en (a) maxmza a aba¡ca.nienloAP La

n n l r n e ar € c t a( b ) d e b ee v l a r s e
c o o c a c Óe . El métodousadodebecon
. El ielidoadheridodebema
. D¿bepermitirs¿2 a4semi
la recorisirucción prosiodó
. Si se utiliza un láser,no (
implantepor más de 1 ses

Materialalogénico(pol ejemplo.huesosecocongeladodesmineralizado)
- Materialaloplástico(po¡ ej€mplo.hidroxiapatita)
- Reg¿neración lisulafsuiada(conm€mbranareabsorbibl€
o no r¿absolbible) Lineamientos Quirúl

Mandib'rla Completamentc Ed¿nrüla Principios Generales

. Rasgosanatómicossobr€sali€ntes d€ preocupacron . Deb€seleccionarse el lusa
Neñ,ioalveola¡inferior,nerviomentoniano,Íoramenmentoniano Estoproporcionaun co
. Secuenciade la colocacióndel implanie(paraimplantescolocados¿ntre el foramen Sin €mbargo,el espaci
- Estogarantizaque mie¡
- Localice@lforamenmenionianobiláieralment€. á. No €xisieinterfer¿n
Coloqueun implante¿n la líneam€dia,suiadopor losiubérculosmentonianosv los b. No exisiedolorcausa
músculosgeniogloso.
CoLoqu€un implant¿jusio ani€rior al foramen menionianoir@pitasobre el lado - Si Ia prói€sisaciualdel r
ra parcialprovisional),L
Coloqueunimplani¿a m¿diocaminoentre¿limplaniede la lineamediay elimplañ- cantidadhinima de acrl
te posteriorirepitasobreellado opuesto. soor€'os espacros.
. El lusard@limplantedeba
Maxil¡rr Sup€rior completam€nte edénlul(' - S i e l e s p a c ieosm e n o ra
. Rasgosanaiómicossobfesalieni€s de p¡eocupación del €spacioes altamen
-Si €l contrafuert€está
- Región cenLral:apefura periforme,espinanasalanieriot loramen del incisivo,y
adaptar (cavidad)la prót
vasosasociados
- Regiónposterior,senodelmaxilarsuperior
-Si no se va a usaruna I
-Cuando se injelta nerviosinfraorbitarios
más de 2 mm por enci¡
Arco Parcialm€¡rle Edéntulo
. P¿.so o. .o\'" d . i,¡' d n,eo' urd ión
"n"romr
Maxilarsup¿rior
a.Regióncentr¿l:apefura periforme,espinanasalanteriorfotam¿ndelincisivo,v
vasosasociados.

324
 Lin€mientos qui(1¡gicos prostodónticos

b. R¿giónposterio¡:senodel maxilarsup€rioi
c. Cuando se injeña: neñios infraorbitarios
Mandíbu1a
a. Neñio alveolar inf€rior, n¿Nio mentoniano, y loramen mentoniano

Implante Descubierto

. Elevación del colsajo

. El métodousadodebeconsiderarla n¿cesidad d€ cr¿a¡o preservarlas papilas.

. Eltejido adheridodebemanteneree,si es posib|e.
. Debep¿rmiiirse2 a 4 semanaspor ]a cura.ióndel tejidoblandoy remodeladoaniesde
la reconstrucciónprostodóntica.
. Si s utilia un láser,no debe enfocarseel haz sobreel tornillo de cubrim¡entodel
implantepor más de 1 segundopara evitarla necrosistisular

LineamientosQuirúrgicosProstodónticos
Pr¡nc¡pios General€s
' Debeseleccionarse ellugaf con eldiámetromás anchoposible
- Esio proporcionaun contorno d€ tejjdoblandosimilaral de los dientesnatufales.
Sin ¿mbargo,¿lespaciono debaser mayor a ia distanciainle¡proximalnormal.
-Esio garantizaque mienlas se hac€una impr€sióndurantela faseprostética:
a. No exist€interf€renciade tejidoblando
b. No exisi€dolof causadopof el desplazanientotisulardu¡anteelas@ntamientodel

- Sila próiesisaciuald¿lpacient¿eslrágil(porejemplo,dentaduradelgadao dentadu-

ra parcialpfovisional),un espaciomás angoro pudiefaser preJ€ribleparaqu€ una
cantidadmínimadeacÍlicosef¿muevay efectu¿rel ajusteprot¿sicopa|a quequepa
sobrelos espacios.
. EI lusardel implaniad€be€merser2 mm por encimad€lt€jido blando.
Siel¿spacioesmanora 2 mm po¡ encimadeltejidoblando,elaum€ntoporencima
delespacioes altam€nt¿probable
-Si el coniraluerte€stá a más de 2 mm por €ncima del lejido blando,será dllícil
adaptar(cavidad)la prótesissin hacerlademasiadoffásily susceptible
alrompimien-

-Si no se va a usaruna prótesisduraniela fased€ cüración,elespaciopuedeestar

más d€ 2 mm por €ncimadel iejido blandosi €s que no interJierecon la oclusión.

329
 17 Protocolo T¿rapéutico par¿ la Cirugía con Implantes

I
rD
E
t'|
a i
Fiq l7-2 Posc ón de osdient€sde a de¡tadlE en reacró¡ con osorlicosde
Fie !7-s Coocaciónde mt
cio nt€rimpa¡te
entrelos Í
acc€sode oslo¡n oscua¡do os rnpa¡tes son coocados aprcpadar¡e¡te

Mandíbtrla Compleram€nte Fldónrula

{}t¡.iín¡1:D.¡,{:úh¡.¡xr.rnIilr',1¡rs(¡r¡,rta¡!¿¡x¡ri,rp!¡ttcsii¡¡d.s¿ttkul¡bk5
{i:ú¡tro o {:n,io ir¡!!'¡¡i,..)
. D€ maneratípicase colocancincoimplant€s,sin embalgo,s€ puedenusarcuatrosi el
€sp¿cioes Limitado.y tanto como s€ispued€nutilizarsebajo ciertascondiciones(por
ejemplo.en adolesc€ntes, paraquienesdebeplanificars€la preseñacióna largoplazo . L¡s ventajasincluyenla simpli
.le la alt$a mandibulaf posiefioral foramenm¿ntoniano). bles{si ¿l abarcamiento
AP má
. Los jmplantesdebencolocarseparalelosentr€€llos.
. La disianciainterimplantedebeserun minimo de 3 mmj menoscl€3 mm con frecuen- {}t!.¡ón :}: Sol'r.d¿nr&h¡r¡ rel
cia causainterfe¡encia€ntre laspaftesprostéticas. . o ' , s ¡ ' p o r r a1 i s ú l ¿ rk n , s i r p l
. AnglLlación del implant¿. . Los implantesdebencolocarse
lmplantesantefiores mayor a 15 sradospudi@ra no
a. Deb€nser rectoso inclinadoslig@ramente linsualisi, son labiales.lasperforacio . Idealmente,los implantesdeb
n¿sde accesocon tornillosseránesi¿ticam¿nte indeseables (Fig. 17-2.) d¿masiado disial,la barrade H¿
b. Daspuésques€preparanlossitiospilotosde osteotomia,loslornillosdebenocluú ie la colocación,visualiceuna li
en .ontE d€lcínsulod€ los dientesmaxilaressup€rio¡esPor lo tanlo, cuandola
deni¿duraes labric¿da,losbord¿sdeincisiónde losdieniesñandibularesserán2 . Una distanciaminima ¡nterimp
a 3 ñm lingualasa los dient¿smaxil¿ressupefjorespara una relaciónClaseI adecuadopara un clip de uniór
lmplantesposterjores de una líneareciap€rmitirála I
a. Deben alinearsecon las cúspidespalatinasde los dientesmaxilafessuperior€s . Id¿almente,los espaciosp¿mr
p¿r¿Lrnaóprimacargaaxial. encimad¿liejido blando,con u
. Maximice¿1efectoAR la cua
()prir;¡ 2: slnxarlr'J¿rh.n r.l.¡rnl: <rt¡ it.$¡.k ll¡.j(f,.o" q!¡rortc {i(:im porciónmás post¿riord€l cani
¡ ¡ 1 a n i r *{ ( t r ' d r ' , ,n n l n : u r t t 3 }
. L¿s prótesispuedenser r€movidaspor ¿l paciente. (\xiili,, 4i 5úhr¡nl({¡r¡.lurr s,
. Se dis¿ñala bara tisularcon clipsy uniones€xtracoronales €lásticasopcionales(UEE) herkl¿ por bol¡ o ¿nillo (dos,
. Esi€ diseño debe usarsecuandc
. La d¿nta¿ura estásoport¿d¿por implantesanteriormentey por mucosaposteriormen_ . La distanciainterimplantedepe
te. Los clips de Hader anteriorment¿y UEE opcionalesposteriorment¿permiten la 2.)
rotaciónde la pfótesisa lo largode un eje funcional,que acomodala elasticidad
muco_ . Cuando se usan dos implantes,
sa (Fis 17 3).

330

7
 Li¡€anienios qultu¡sicos prcstodónticos

C ps sobB a bára de Hader

Fis 17.3Coocació¡de implante conc ipsde Hadery UEEopconatesE espa-

clo¡nterr¡p anteenfe los rnpantesanle.o.esesde I a r0 ñm parauncl¡py 18

. Lás ventajas'ncluyenla slmplicidad,costos.estÉtica.!r fonéticav biomecánicafavora-

bles(srel abarcani€ntoAP máximose logra).

O p c ¡ í m3 : S o b r c d ¿ n t ¿ ( h ¡ rrae t c n n h . o ' , b . , , ¡ , 1 , 1 1 . , , t . ,r r r c n n l n c . r ¡ i n D t ¿ n r t € .
co¡ sopoúc tisular (dos n¡phnt€s)
. t¡simplani€s debencolocarsetan paral¿loentr¿sicoño *¿ poslble.Unadiversencia
mayof á 15 gradospudierano p€rmitirqu€ los esp¿cross€ asienienapropiadamente.
. Id€almente,los lmplant€sd€b€n colocarsesobr¿la crestadel rebord€.Si s€ cotoca
demasladodistal,la baÍrade Had€rinterf€rirácon la l€nguay elfr€nillotinguat.Duran-
te lacolocación,visualic€una lfneafectaentrelos iñplantesparagarantizarlacoüecia

. Una distanclaminima int€rimplant@ de 8 a 10 mm anteriormentepermjteel€sDacio

adecuadopara un clip d€ unión (Hader.)Una disranciainr€rimplantemayof a 1olargo
de una lin€arectapermitirála colocaciónde dos clips.
' Idealment¿,los €spaciospermanentespermitenla colocaciónde la barra 2 mm Dof
encimadeltejldo blando,con una alturaadicionald€ 2 a 3 lnm para la soldadura.
. Maximiceel ef¿cioAP, la cual es la distanciaentre el fulcro la llnea a travésde la
v
porciónmás postedord¿lcantileversopoñad¿por tejido(Fig.17-4.)

Opci¿¡n 4: sóbr€dentadura soport¿.1¡ po¡ ieinlo, rot€nid¡ Dor ¡hr)tantos. ¡d,

harida por bola o aiill,) tlos. ((¡{ro. i) ri'rr) impt¡ntes)
. erte diseñod¿be6arse cuandose deseaun sistemasin f¿rulas.
. Lá dlstancia interimplante d¿p¿nd¿del número d€ implantes usados(veaopciones I y

. Cuandose úan dos ¡ñplantes,¿llosd€bencolocarseparalelam€nte

¿nir¿síen ta re-

331
l7 Prot colo Terapéutico para la Cirusia con lmplantes

F¡! 17-4Abaaami€nlo sopoladaportejdo,¡elen

APparaunasobredenladüra
da por e lr¡panteypor a bara de Hader

Maxilar Superior Cor¡rpl¡]tamante Ed¿nlulo

t'ri¡.ü,¡{¡('Ln*rf ¡irt
. Mientrasla dimensiónvedicalse pr€senteen r¿posoien un pacientecompletame¡te
¿d¿niulop¿fmanece¡ávirtualment¿sin cambiosa lo largo de su üda, la dim¿nsión
veriicald; b oclusióncambiarádebidoa la r¿absorción del rebord¿ El hu€sose reab-
sorb¿superiormente y posteriofmenteen ¿l maxilarsup€rior
. Si se usaun sisiemasoportadoo asistidocon implanies.usualmentese ¡ecesiiancua
iro a s¿isimplant€s.Sigalos mismoslin€ami¿ntos¿e colocaciónde implantesquepara
el sistemaretenidocon implantes
. l-r)simplantesdeb€nser paralelos
. Se necesiiauna disianciaint¿¡mplant¿mínima d¿ 3mm cuandolos clips no esián
envueltos.Menosd€3 mm cr€aproblemascon loscomponenLes prostéticos(por ejem- (\kiiótr 1i: R4or.ió, nol
plo, ellosinieÍernán unoscon los otros) r+¡' ¡,nplar,ies {Lú¿lro á:
. N4aximice elabarcamientoAP (veaFis. 17-1 ) . La prót¿sis pu¿de s¿r ¡em
. El diseñoprostéticodependedel glado d¿ resorciónóseao en la relaciónresiduald€l . La sobr€deniadura pefmit
' ta dentadura€stásoporta
t¿. Los clipsde Haderank
{ l r ! i ¡ ) ' , i , I : i r n s ¡ ¡ i i 4 ú t i ¡ t ¡ ¡ D aD
; "i¡¿{ra tiii (if:¡'(itrr}¡¡}¡4 dc ¡'or(:cL$a prótesisa lo lafgo del eje I
fr:nr!:rl¡ ( o¡' ¡¡,"i.n iDi¡itro s{i\ ¡'*pl.'rt.s, o{ ir: pdcr;l¡!€!) ' Las veniajasson la simplic
. t¿ prótescno pued€ser removidapor ¿lpac¡ente bles(síse losra €l máximo
. pue¡le log'u*. un apropiadosoportedel labio supelior sin un remachelinsual El
contornodel labioy la líneade la sonrisadeb@n evaluaEecon cr'¡idado {}iqiiiq! :l: il(:i.rciór l¡o.t
. Otrasopcionesprostéiicaspudiemnno s@rfáctibl€sdebidoa queel espaciointeroclusal (:o¡ ;r$pl;ot¿! {ñ¡ir¡nh. $
es limitadoy no proporcionaun ad€cuadoespaciopara üna barrav sobred€ntadura ' La prótesispuedes¿r r€m
Sin ¿mbargo,con l¿disposicióndentalapropiada,s¿incrementala caniidadd@espacio ' Cuandola calidaddel hue
mm para los implant€sm¿
. Era denta¿urademan¿ala perfectacolocación¿¿ implant¿sde {orma bucolinsualv . tá sobred€ntadura permit
y Presentarproblemasparalogratun calzadopasivode la armazón
mesiodistal¡nente, ' La dentadura es soportadr
De estastr€s opcion€s.es la más costosapara elpacienie bla¡do (F¡g.17-6).

332

ioporladaporteido,r€teni
r, €n un pacient€compleiamenie
o largo de su vida, la dimensión
ón d¿l reborde.El huesose r¿ab-
se n¿cesitancua'
t€s, usualment€
colocacióndelmplantesqle Para
3mm cuandolos clipsno están
mponentesprosléticos(porejem-
óseao €n la relación d€l
r€sldual
d€snrti.úl¡lrle ¿¿ Dorc€lan¿
)erior sin un r€mach¿lingual El
ebidoa queel espaciointeroclusal
parauna bana y sobredeniadura.
incrementala cantidadd€ ¿spac¡o
lmplantesde fo¡ma bucollngualy
ln calradopasivode la armazÓn.
Lin€ami¿ntos quiúgicos prosto<lóniicos
I c p s s o b Fa b á r É d e N a d e r
O .punr""
F¡s l7'5 Coocaciónde implant€con c ps de Hadery UEEparaunasobre
denladuraas stidacon mplantes
@
I CiipsÉobc bar€ de Hador
a
F¡q t7.6 Opcionesd€ coocacón d€ ir¡pañtecon cllp de Hadérparau¡a
sooorladapor r¡pantcs
sobr€d€nladurá
ODción 2: R€so¡ción ¡rod¿r¿dá a selor.r (shr i',j¡''lo): sobre{l€nt.,l*ra asillida
con n¡¡hrtes (cúalro a seil i¡npl¿nt.¡s)
' La proleslspLede<erremovidapor elpac'€r le
. La sobr¿d¿niadum p€rmiteuna sup€licie palatinaableda.
. La deniadum esiá soportada por implantes anteriofm€nte y por mucosaposi€rlormen'
i€. Los clipsde Haderantertorment€y UEE posi€riorment€p€rmitenla rotaclónde la
prót€sisa lo largodel €je funcional,acomodandola €lasticidad mucosa(Fig.17'5.)
. Las ventajasson la simplicidad,bajoscostos,estétlca,y fonétlcaybiom€cánicafavora'
blesGl se losra €l máximoabarcamienro AP)
Op.ió¡ 3: Resorción mód¿rada ¿ s.,vcra (sin ¡nicdo); sotkdentadrta $oporrada
cofl i¡Dpl¿ntes (minimo seis impl¡¡ies)
' La prót€sispued¿ser r¿movidapor el pac¡ent€.
. Cuandola calldaddel hu€so€s pobr¿,se recompensacon una longiiudmlnima de 13
mm para los implantesmás distales.
. La sobfedentadurap€rmite una superficie palatina abieria.
. l-a dentaduraes sopodádapor implantes,la barra de Had¿r,y clips,no por elt€jido
blando(Fig.17-6).
333
17 Protó.olo TeÉpéutlco pah 1aCirugfa con Inpldtes

.4

a tmptmt€s
O oen"snaturales fis r7-7 D slancias
intermpantesópt'

Fig ü-A Espaciamento

de los riPla
naturaess haydsponbree€pacoa(

. Puedeobt€neFenayor retencióny estabilidadque con una sobredentadura

asistida

R€borde Parcialmenre Edéntulo

[,r¡ :¡pios$cnerales Fls 17-eConfguracón trladaén Lrn
. El protocoloi€rap¿utlcoapropiadod€b€rfadetermlnarlosüposóptimosy secundarios un arcopa¡cá mént6sdéntulo
d¿ próiesis(pof €jemplo,coronarelenidacon iornlllos,dentaduraparcialflja.)
. Los implantesd€ben€starallneadoscon los dient€sopositor¿slingualm€nte,labialy
bucalmenteparalograrunaocluslónapropiada.
. Radiocoronaa rafzr € hisiénico.L¡s lmplant€sadya
- Un implani¿corto y/o angostoy una coronalargay/o anchaintroducenretosde de 2 mmi cualquier¿spacioadi
tactosintemroxlmales tenganur
cantiniv€lación v€rticaly horlzontalal igualqu€€stétlcose hlgiénlcos.
-Debe consid¿rarse facilitaf el acc€so a los hllos den
la cantldad de pérdidaósea.Aún ¿n paclent€s saludabl€s,
se - Cuandoexlst¿ntr€s o más lr
puedeesp€rarunapérdidaós€ade 1.0 a 1.5 mm €n losprimeros12 mesesdespués
queseha unidola prót€stsa losImplantes.Despuésd€ un año,la pérdida€sde 0.05 tulo, deb€ crearse una conli
lmplanies bucalmente(Fig . 1'
a 0.1 mm por año;posteriorment€, Iapádidaiotalesperada d€ huesode soport€
io AP €n alguna extensión 1v
veriicalesaproximadam€nt€ 2 mm d€spuésde 10 años.
Colocación dcl hnplante
Flvaka.ión <lclcspac¡o . Si exisieun defectolablalo buc
. Mida el €spacioedáñtulomeslodistalment€.
. Determine sobfeel plato lingualque facilit
lossitiosparalosimplant€s.
- Permitaun espacioentr€el inplant€ y ¿l dl¿ntenaturalmlnimod¿ 2 mm. S€n¿ce- los osteotomos tienden a ser de
miento de los osteotomos en la
sitaun espacioadecuadoparaun perfil de emers€nciatnterproximalapropiadod€ . La superficiesuperiofdel impl¿
cobnasy ár€asde coniacto.
- Permitaunadisiancla interimplaniede mfnimo3 mm (Bg. 17-7,Tabla17-1.)Se están presentes)deber'a set:
- 1 mm o menos por debajo d
necesltaespac¡oad€cuadopara ¿l moldeadolnterprox¡malanatómicode coronas.
dienieadyacente(Fis 17-10
M€nosd¿ 3 mrn causaquelaspart€sde lasprótesisinterlieranunascon otras. -Nomásde3a4mmpord¿l
Sl hay disponibleespacioadicional.debeconsiderarse €l tamañoplanlflcadod¿ la
cuidadosameni€para los cas
corona(porejemplo,ptemolaro molar)paradet€rminar¿l nejor resultadoestético

334

¡ 17.7Dlsta¡oias ópt-
lnisrmplanies
con una sobrcd€ntaduaaslsilda
ar lostlposópdmosy sec$darlos
os,dentaduraparclalflja.)
oposltor€sllngualflente,lablaly
¡a y/o anchalntroduc€nretosde
iéflcos e hlglÉnlcos,
A1n €n paclent€dsaludab¡es,se
?nlosprlmeros12 nes€sd€spués
sd€ un año,la pérdlda€3d€ 0.05
tal esperadad€ huesode soporte
) años.
aturalmlnlmod€2 mm.Senece-
encialnt€rproximal
aproplado
d€
mm(Fis.17-7,Tabla17"1.)Se
lptoximalanatómlcod€ coronas.
slsinterlieranunascon olras.
Íarse el tamañoplanlficadode Ia
|mlnarel mejorrer.itado astático
Ljn€amientos q¡rúrglcos pctodóhlicos
Tabla 17-1 Diámetrom€siodistalpromediode Ia coronalmm)
72
10.7 tt.2
Fb l7.A Espaoiani€¡lods losimpla¡i€sydi€nles
ñátuÉl6ssi haydisponibls
espacioadcional
Fls 17.9 Conllgursclón
irfada€n LJnár6al¡6a d€
un afco parciam6nt66dénluo
€ hlglénlco.Losimplaniesadyacenies a losdl€nt€snaturalesd€b€npermltlrun e$aclo
de 2 mmi cualqul€respacioadlclonald€be¿siarenire los lmplantesparaquelos con-
tacioslnterproxlmales ienganun contornonaturalyqu€la abrazadera s€aampllapara
facilltarelacc€soa loshllosd€nhl€slFlg.17-8).
- Cuandoexlstentreso máslmplantesen un ár€alineald¿larcoparclalm€nteedén-
tulo, debe creare una conflguraclónde trlpode m€dlant€lá €qulpáraclónd€ los
implantesbucalm¿nte (Flg. 17-9),por Io tantoslgulendoel conc€ptodeabarcamlen-
to AP en alguna€xtenslón(v€apágina327).
Colocación del implant€
. Si €xlst€un def€ciolablalo bucal,seusanosteoiomos,pala hacerun canalcon un bur
sobr€€l plato lingualqu€factllbrá la angulacióndebldoa qu€la ruta de Ins€fclóncon
Iososteotomosti€ndena s€rd€masiadolabial€s.El canaltambténr.re\,ieneeldesllza-
mlentode lososteotomosen la densldaddel hueso.
. lá superflci€sup€ or d€l lmplant€Gintomar en cuentael hex y/o collarexterno,sl
esiánpres¿nies) deberlaser:
* I mm o rnenospor debajod€ la uniónc€mentoesmalteo la unlón pedodonXal del
dienieadyaceni€ (Fis17-10.)
- No másd€ 3 a 4 mm por debajod€liejldoblando.(Esiecrlterlodebeer,"luars€más
culdadosamente paralos casosmaxllaresanterior€sdebidoa Ia estética).
17 P¡otocolo T¿rapéutico para la Cirugla co. lmplantes

L
Uso de prótesis reterida con

__ ñiv6tó*ó vel6uss r o det¡mpan1€ . Se reduce el nf¡mero de tornill,

- - . El ¿spaciopuede individualizar
Nv€ cEJ
para ad€lsazar]a faceia labial,
do es imporhnte Ia estética.)
. La estética es favorable debido

Fig l?-lo Posció¡ vertca Óplmadel r¡p anteenreacÓncon osdienlesadya- . t¡s componentes unidos al imf
al espaciodel tornillo.

op€ione¡ da i¡arami€nro
| )D(it)¡ 1: .otóht1 rctetti(h con t
. Coloque€l implant€ligeramen
ñí\ Dl\
YI \1,"".."",""""
- En cualquier r€gión €déntul¿

,%ly^","."."""",".," colocaciónmás lingualayud

- Debido a que el hueso en la
do, la tendenciaaltaladrar¿
t Elpin paralelod¿be€merserdc
es, enire €lborde incisivoy el c
Fis l7¡l (a) Orentacóndes€adade r¡pante E impant€eslá érgudo no
slguea nclnacón d€ os d entesadyacenles(b) Orentación
incorecla | , r r ' ) n! : t . , t u n . tr c t ( n L t . o t I
' Coloqu€€l implant€ligeram€n
. Los pinesparal€losd€b€nerne
te, esto es, aún con el bold€ iñ(
¡ ) ¡ r r f l J / ¡ ú l ) l d I r ¿| r n - o o i D ¡ /
. Pafaalcanzarla colocaciónideal,pudi€ras¿r n€c€sariol . Ei pin paral€lodebep€garla cú
- Asresaf hu€so alrededor del implant¿ y/o ) r \ r ' ) ü' l l i r ¡ t l . t r t r ú ¡ 1 i ! ¡( ) ú 1 \
- Adelgazar el colgajo de tejido blando . El pin pafalelod€bep€sar Ia cll
. Si los dientesadyac;ntesti€n€nuna llge|aconv€rg¿ncla, coloqueelimplanteerguido
No sigala inclinaclónde cualqul¿ra de los dlent€s(Fig 17-11.)Por oha part€' durant€ r r ! i r 1 ¡ , \ , / ¡ i / / , p t ,t r sr t r l l ¡ . , s r
la faseprost¿tlca,lascoronasde losdientesnaturalesinterl€riráncon la forma d¿seada . No incluyalos di€ntesnatural€
de la cofona implante, y las abrazadefasestarán disiorsionadas(una demasladoancha inmóüles(alcontrariode los die
y otra demasiadoangosta). sisno se mov€ráuniiorm¿m€n
-Sidebe inclinarseelimplant€,inclÍnelom€siodistalmenie en vezd€ distalm€nt¿ d€- ' Coloquelos implaniesparal¿lo
bido a que elaccesodeltornillosobreun implant¿ distalmenteinclinadopudlera s€r ' No coloque implanies en et ár€¿
exiremadam€nte diflcil. . Use eltamaño promedtodeldi€
cionesy d€termin€]a colocació
Lrso de rróicsis rctc¡i(li¡ (ó¡ tornillr)s

. Todoslos component€sunidosal implant€(por ejemplo,conirafu€rte,tornillodel con

traluerte,corona)puedenr€movers€fácilment€paraelr€emplazo,feparación,manie'
nimientohigiánico,y oiros.

. El oriJ¡ciode áccesod¿l tornillo pudiera sobresal¡rbucalmentesobre los dienies anterio

336

e ac ónconlosd entesadya
¡9.,,.",",""",".,"
El mplanl€éslá €rglido,no
rOrieniacón incorecta
ncia,coloqueel implant¿erguldo.
Lg17-11.)Por otra pad€, durant€
interferiráncon la lorma d¿s¿ada
orslonadas(unademasiadoancha
¡lmenteen vez de disialmeni€d€-
I distalmenteinclinadopudieras¿r
plo, contraJuerte,
tornillod€l con
€l reemplazo,reparaclón,mante-
:almente sobre los dientes anterio
lin€amientos quiruryicos prostodónticos
Uso de prót€sis retenida con ccme¡to
. Se r€duce elnúmero d¿ tornillos.
' Elespacio puede individualizarse(por ejemplo, para angulación cor¿cta del implante.
pa|a adelgazarla fac€ta labial, para p¡oporcionar más espacio para la porcelana cuan
do €s impo¡taniela estéiica.)
. t¡ estéticaes favorabledebidoa que los orificiosdeliornillo tienenque llenafse.
. Los componentes unidos al implante no siempre pueden removersepara sanar acceso
al espaciodel tornillo.
Of¡cion€s d€ r¡atamieDto
( )rt:k )n I : iato )a t..t, r ilo.o¡ 1om'l/o. drrd id i¡r1roD¡. úrri..
. Coloqueel implanteliseramentelinsuala los dientesnatumles.
- En cualquier región ed¿nhrla,$ualnent¿ exist¿ un defecio labial en el hueso. Una
colocación más lingual ayrdará a evihr la perfofaclón a nlvel del ápex.
- Debidoa que elhuesoen la regiónant¿rior,por lo s€n€ralestálabialmenteinclina-
do. la t¿ndenciaaltaladrar€s la de ansularelbur demasiadolabialmente.
. Elpin paralelodebeeme|gerdonde¿lespaciodelimplante€m€rseráidealment€.esto
es, entr€ el bordeincisivoy €l clngulode la coronasoportadacon implante.
O ¡ \ k ) t ): 4 u , 1 \ ¡ 1 , 1 o ü l d . r n . ¿ r ¡ i 1 i r o .r r l i l , o r r r ¡ t i p l t r ) i rú t ú t : t )
. Coloqu€€limplani€ ligeram€ntelinguala los di¿ntesñatural€s.
. Los pin€sparalelosdeb€n€mergerdondeemergefáel espaclod¿ltornillod¿l lmplan-
i€, esto¿s,aún con el bordeincisivode la coronasoporiadacon implante.
{ ) l ) . ¡ , t r . ' j rl , I ¡ ) ¡ , r ¡ | I',I I I ¡ , , )1 r¡ , r t t , o / r . sl r r l I i ) ¡ ¡ ! . , r ¡ r \ ' i 1 rr | ¡ L r i ( r . / r , , 1 r , r r
. El pin paralelodebep€sar la olspide bucald¿l di€nteopositor
l ) t , . ¡ 1 r ¡ 1 ] : l t r t ) i l . t t t) Jt t . ' , ) ¡t , tl , l t ) | . | ; 1 , 1 ¡ t ) l1 r l r r ¡ ¡ i r , r r i r , ¡ , , r / r r ¡ i l
. El pin paralelo
d€b€p€sarla cúspide
lingualdeldienteopositor
l r r r , t , 5 M , , r i ) l . s, r , r ) 1 , ,i ,. , rr ,, " 1 l , . r . , r r '
. No incluyalosdient€snaturales d€ntrode la prót€sisDebidoa quelosimplant¿s son
inmóüles(alconifario de losdientes naturales conligam€ntos periodonhl€s),
la prót€-
sisno s€moveráunilormemente cuandolasfuefza,estánpresent¿s.
. Coloquelosimplantes paral€los entr¿ellos
. No coloqueimplani€s €n el áreade abrazad€rasi useguías.
. Use€l tamañopromediod€ldiente(diámetro paraüsuállrarlasresiaura
mesiodistal)
cionesy deie¡mine la colocación delimplani€(veaTabla17-1).
337
 l.iin:iin,.- ..:sa.,i:.c..: Los halla
Diagnóstico tata, riñón- pL¡lmón.tiroides,ii¡
.l€rarse luent€s pote¡ciales de tr
de de síndronescon envolümie¡to
nevo de células basalesy síndro
patolosí¿de la quija¿a.

La inspección,palpación,auscul
apoyadaen un conocimienioprofl
LosquistesyilLmoresodontogénicos constiiuvenla enlermedadintraóseas no inilamatq
Luación iísica.El €xaminadofdebe,
iam
rlasmás comunesencontradasen el maxilarsupeíor v l¡ mandibulaSin eñbargo vo. ñúsculo,hueso.y lejidosvascu
bién debenconsideraFe€¡ el.liagnósti.oditerenci¿l dc las lesidres nrandibulares a las
palologías narseel lejido primariame¡leenle
neoplasiasno odontosénicas bcnignas, lunrores primarios !r nr€tastáLicos. v ,L!,l¿ cliseminación d€ntro de tejidc
¿¡fusasdel huesotalescomo laslesio.¿sfibrosasóseas Lesiones d€l d€sarollo v proc¿
i 'l:i.f-lJ. r'!p.:r:ii!.: u,Esel
sosre¿ctivoso dGPlásicos lloso.neoplásico,metabóli.o,o
Anteriormefte,;lsunos qllGlescleld€sarcllo sc co¡sid¿Ebanqúistes ljsurados Sin r,.,.,.i,, La localización.tejic
'J'o I J ' r " ' l ' ' d 'ol l ' ' p l r''
'n¡ ¡^ ¡o 1'ó ¡ . h'I ,¡iento, vari¡bilidadd€ tanraño.(
'',o"¡,- lrno'-n l n o ^ n l L n r r " r " d l
..",.:.o, ."."
ti¿nden a aumenlafde t¿naño leniamen . lLtr,ció¡de la quijada,y pfesen
oÍqen. b; quistcsdcclesdflollo v oclo¡1ogénicos qu€ contr¡buyencon el
lur¡inaleselevadas h¿llazgos
te,leóricament¿cn respu¿sla a laspresioheshidroslálicas . . r ! " : i t , r ! , . : : j : ! L o sc a m
l-ostumoraso.lo¡ Logónlco5 sc caracie¡2anPor su múltiplecomportamienlohhtoP¿lo
neopLas¡as qLre¿¡ ( i(trrrios con enlermedadinLrac
lógico,r¡di.grálnxr,y.Linico Algunas(lc estaslesion€s$n vcrd¿dcr¿s
rn¿ligno Oifas pLldnTan rcprascn l,\d slcnoldcay cóndiloson he
raiasoQ,s¡oncs lul¡c¡a¡ ¡,xhibi¡un.ompon¡micnto ,tlri¡da so¡ causad¿s po. ¿non¡¿
tar m¡lfon¡¿ci(fes p¿rc.¡.las¿ lumor€s ' n¡r Los lL.Lüro¡es
uñ diagnósiicodifercn'ialinici¡l lredianle la obterl nralignoso be
Piensco 1¿sde corrdn Establczca (i{, ,,\ tejiclosblandoscircun.lan
c¡ónde una hjgoria contPletay reaLización dc rLncxamenfísico(vca CaPittLLo 1) Eslos
pflebds i.¿s
.Liagnósl que va¡ a solicilarse cltigen l¡ ,Ll,l¡ (t¡ij¡d¿ lambi¿nalteranla
ddlospreliminaresinflukán en l¡s v
L,l,nL¡s ¡ L¡ cxlens¿destr(Lc.ó
cleccióncl¿una bb¡sia incisionalo ex.is¡o¡aL . 'irr i,hvjLi.lad.le 1.,q!ü¿da, v
' ,r\r ¡r s!pcrúr pudieran.¡r$ar
Estableciendo un Diagnóstico Diferencial ,¡\ ,isoanLnlcs. ¿bqturasofo

., ir"iirir.¡'!,j L¡s f
Ilistoria . ,* nrrlliloculadas expansor¿
prominenlede losquisL'?s
no esuna .ar¿cteristica
l r::¡,' : Usualnr€nte v tumoresa mer()s : , r L k n r cl u r . o r ) l h r i op, a r ¿l o d ¿
que l¿ lesiónesi¿secundaliamenie infecta¿ao 'l ¡riúor seaj¡r!¿srloo neÚroloqrco
cn n¡,' debenaLrscult¿Fe dirc.i
. , , . * : L a st e s i o n
i¡¡'i, ¡n;;,,r, Pcrsistenia. elcrecimientolenlo mgjarauna lasiónexp^nsoraiclcrcc¡nrie'r ',
T¡1a¡gi¡nuna cnlcrmcda
1o ráDidonLqi€rcuna infecció¡concomilanteo una Lcion agi(\'va i,L. cs r¡r)nl.rmenteklentif
r,.r",¡ii'., 'i.- r.; I,i,¡ii.,',, La disminucióD de la movilidadde la qLlijadarcsLltade enlcÍr¡( ''. ! l!¡rorcs de l¿ quijadat¿
y exlracapsulafes d¿ la aniculaciórrlcnrPoromandibular (ATM)
dadesintracapsulares : r'rir. ¡e quis¡es€s lácilme
de la funcióndisminuicla incluven la iitl¡
{veaCapiluloi2.) Lascausasextr¿capsula¡es
m¿ciónde los músculos masticalorios, dolor paramandibular de cu¿lquief eliologia ! ,,.\ t)i¡a ó!ticas
invasióntumoEl de la quij¿¿adentrod¿ loslejjdosblaillos cúcut¿ant€sT¿mbiéndelrc ' . \ Limita.n)¡esde lasiD
cohsi.lerarse la pérdidafuncionalpreexisientedebi'loa lr¡rnra cirugia d€for¡ri'Lad!\ , l. L I ¿s rad¡ograJias 5i¡l
.leldes¿íollo, y enfermed¿des sisiémi.ascoúo Pltói¿¡o ' . : . , r ¡ r . n t ¿ú i i l e sp a r ¿d €
,, ¡:,-.,¡,','l"i¡-'. t{'[r(:r t¡ sensibilid¿d alterad¿o p¿dida a lo largo 'Le ]"
prolon!]¿¿a.un túmor maligno invarr ' ! . , r ( c r o n P r e . o zy h o (
.ljstdbució¡ de VL y V, Prcs¿giauna inf¿cción
be¡ig¡o agresivo,'enfeime¡la¿mehsrática. o un túmo' ']¿urclógjcopímario dc la quijada

iJils

!

zrmedadintraóseas no inflamáto-
la mandlbula.Sin €mbargo.iam
Lelas lesionesmandibular€s a las
,rios y metástáticos, y patologias
, lesionesdeld¿sarollo, y proce-
siderabanquistes fisurados" Sin
da atrapadoa lo larso d€ las líneas
'saños.Ind€pendienremenie de su
a aum€ntar d€ tamaño lentamen
asluminaleselevadas.
tiple compodamiento histopaio-
son verdaderas n¿oplasias que en
ralisno.Otraspudi€ranrepr€sen
er¿ncialinicialmediant¿la obien-
nen frsico(veaCapíiulo 1). Estos
; qu€ van a solicilarseY ¿irigenla
Pncial
? de losquisiesy tumoresa menos
nor seainvasivoo neurológicoen
na l¿siónexpansoraiel crecimien-
d de laquijada¡esultadeenlerme
lacióntemporomandibular (ATM)
ncióndisminuidaincluyenla inJla-
¡ndibularde cualquieretiologia,e
údos circundantes.Tambiéndebe
) a irauma,ciugia, delormidad¿s
terada o pedida á lo larso de la
gada, un t.rmor maligno invasor o
neurolósicoprimario de la quijada.
Est¿bleci€ndoun di¿snóstico dif€renci¿l
Hállázgos sistémicosi Los hallargosen la historiade malignidades de la mama, prós
tata, riñón. pulmón,tiroides,tracio sastroiniestinal,
y ganslioslinfáiicosdebenconsi-
derarse fuent€s potenciales de tmor¿s metastáticos d¿ la quiada. tá historia familiar
d€ síndromescon envolümienio bien establecidode la qurjadatal como el sjndrome de
nevo de células basalesy sindrome de Gadner también pudi¿ran ser las causasde la
patolosiad¿ la quijada.
Examen Físico
La insp¿cción,palpación.auscultación, olfato, y ma estrategiade examenenfocada,
apoyadaen un conocimientoprolundode la patologfaoral,iacilitaráuna minuciosaeva-
luaciónfísica.Elexaminadordebeconsiderar€lenvolvimientodelepitelio.iejidoconecti-
vo. músculo.hueso,y tejidosvascula¡y linfáticoen ¿lpro.eso patolósico D¿b¿dete¡mi
narse el tejido primariamenie enfermo y establecersesuslimites, al igual que la €xtensión
de la dis€minación d€ntrode t€jidoslocales,r€gionales,o distales.
Cahbios dc supaúi.i€: ¿Esel cambiosuperficialquimico,tEumático,vesicularampo
lloso.neonlásico.m€iabólico.o inflamaiorio?
Il¡ü-h¡zón: La localización,t€jido de orisen. mom¿ntode inicio, velocidadde creci
miento.variabilidad de tamaño,cambios€n eltamaño r€lacionados con la masticación
o función¿¿ la quijada,y p¡esenciad¿ masasd¿ldesarolloo hamartomasconstituy¿n
hallazsosqu€ contribuy€n con el diagnósiico difer€ncial.
Pérd¡da de l¡ fuúcñn: Los cambios€n la moülidadde la qu¡jadapudieranesiarrela-
cionadoscon €nfermedadintracapsular o extracapsular de la ATM. Los tunores de la
fosa slenoid¿ay cóndiloson raros.L¿ mayoriade lasalteracion€s de la Junciónd¿ la
quijadáson causadás por ánofmalidad€sbenignasd€ la ATM o músculosde la masiica-
ción. Los tumoresmalignoso benignosagresivosde la quijadaque s€exti€ndendeniro
d€ los tejidosblandoscircundantes e int€rJierencon los músculoselevadory depresor
de la qutada tambiénalteranla moülidad de la mandibula.tás fracturaspatológicas
debidasa la extensadastrucciónde la ñandibula causanalteraciónasudaen la oclu-
sión, movilidadde la quijada.y {orma Iacial Los tumorcso quistesexpansoresdel
maxilarsuperiorpudierancausarobslrucciónnasal,desviación deliabiquenasal,aber
tums nasoantrales, aberturasoroantrales,signosd€ af€ctaciónorbitaria,y obstrucción
ll¡ll¡zsos ans¡f,rllalornls: L¡s radiotransparencjas de la quijada,paficularment¿l@
slonesmultiloculadas expansorasdeb€nconsidar¡rs€vasculares en orisenhasiaque se
demuestrelo contrario,paraiodaslaslesionasde la quilada,losi€jidossobreyacentes a
la lesióndebenauscultarse di@ctamente pa¡a identificarsoplosy pulsacion¿s.
llnllazsos olf¡l(,rnlJ: Las lesionesnecróticasd€la quüadaytejidoscifcundantes usuaf
mentepresagianuna enlerm€dadavanzada. Elt€jidonecróiicoiieneun olorcaracteris-
tico que es rápidamenteidentilicado Las infeccionesana€robiasasociadascon los
quistesy iumoresde la quijadatambiéncon frecuenciason fétidas.El materialsebác@o
provenientede quisteses fácilmenteidentific¿dopor su aparienciay fuede olor
Imágenes Diagnósticas
Los méritosy limitacion¿sdelas imág¿nesradiográlicasyde otrostiposse describenen
la Tabla 18 1. Las radiosrafiassimplesson obtenidasfácilmentey poco cosiosasEllas
son padicularmenteúiiles para ¿eteciarlos cambiosavanrados¿n la quijada.Sin em
bargo, la destrucciónpfecozy moderadam€nte extensáde la mandíbulapudierano ser
339
-,)
18 Diagnóstico Df¿¡encial de Quistes y Tumores

Tabla 18-1 Técnicas de imágenes diasnóstic6 Tablá 18-2 Clasificac¡ón

de l(

. Quisl¿lolicularo denlígerc

' Qudabquisteodoniog¿nico
! Qúiste (al@ld)del
sinslvd @iánnacl

' Quiste
donlosénlúohiliüdo
. Qüiste glmdula¡
odontos¿iló

. ftidú¿biáS¿rusd¿{(on . Rol ft4Lip6¿llmd€

Tabh 1a"3 Clasiflcación
de lo

. Qllsl¿palalinos
delr4L¿n
mcido
,&!!iñi¿nlod¿r¿!11¿dc Fr!¡bs
lp¿asdeE|¡t¿]ni
módulosd€Boh¡)

. Qulskd¿lconducto
mspalaltno

. Quiskmrdiano
mandLbular

t D¿ldcLó¡isdemheLói I Eru¡kbbomwi¡!hm

Diagnóstico Dlferencial
Q(¡stes:tá mayorfa de losqul
acuerdoa su origenen lnllam
La Tabla18-2pres€nta la cla
ción Mundialde la Salud(O
odontogénicos d€ la cab€zay
Iun¡or¿s: l-ostumor€sodontog
entreel epitelioodontogéni
It¡moresodontog¿nicos €stán
influenciadeleciom¿sénqu
umor€s odontogénicos basa
aparenteen las placassimplescuandolos platoscorticalesiodavfaestánintactos Las S¿lud€n 1992.
l€sion€smenos ¿xi¿nsase invasivasprecoc€sde la quijadar€quierende t¿cnicasde Loshrmoresprimariosy me
lmágenesdiagnósticasmás sensiblespara deteciarla destrucciónde huesomedulary derars€cuandolas enfefm€d
cort¡cal.Para este propósito es útil la tomosrafía,tomogralíacomputada,y uso de ct¡andoIa histona,hallazgos(
d,¿snósticotlabla 18 5).

340
 Establ€ci€ndom diagnósli.o dife@cial

Tabla la.2 Ca5r r.alión d€ los ou:stesodomoaenicos

l¿d . DsúihiRi¡n h4a

.Dlbl€¡'¿s¿ndimrei¡Ml

Quislesinsival(alv@lar)
del@dénneido

Qulst¿odontog¿hico
cahiliodo
Qulst¿odóntos¿ni@
sLarduld

Tabla I 8-3 Clóificación de los ouistes de desarrorc

d¿Lred¿nh¿cjdo
QulslelalatLnos
(p¿ítud¿El¡r¿LhimrjduLos
deBohn)
. Qllsl¿d¿londucto
lirogloso
! QulsleLLblo¿pltelhl
cowLcal
Qulsl€d¿L
@ndrclondoFaladno

Diagnóstico Diferencial
Quistes:La mayorfa de losqulstes d€ la quijadasonodontogénicosy sesubclaslflcande
acuerdo a suorigenen lnflamatodos o deld€sarrollo
La Tabla18-2 pres€niaIa clasiflcaciónde los qulstesodontogénicosparaIa Organiza-
ctón Mundtalde la Salud(OMS)€n 1992. tás clasesd¿ quistesdel desarrollo no
odontogénicos de la cabe?ay el cuellosepr€s€ntan en la Tabla18-3.
T(mores: L¡s iumor€sodontogénlcos seclaslficandeacuedoa lasinteracciones
lnductivas
entreelepit€lioodontogénico y loselem¿nios masodérmicos odontogénicos.Algunos
tumor€sodontogénicos €stáncompu€stos sólode epii¿lloodontogénicosin njnguna
influ€nciad€lectom€sénqutma odontos¿nico.La Tabla18-4 pr€s€ntalascategoúasd€
tuñor€s odontosénicosbasadasen la clasificaciónde la OrganlzaciónMundialde la
calesiodavía€stánlntactos.Las Salud€n 1992.
luljada requierend€ técnicasd€ I¡s tumor¿spdmariosy metastáticos óseosde origenno odontogénicodebenconsi
d€sirucción d¿ hueso medular y derarsecuandolas €nfermedad¿s máscomun¿sde la quijadahan s¡dod€¡cafadaso
)mogfaffa computada,y uso de cundo la historia,hallazsosdel examenfísico,y pruebasd¿ laboratoriosusiere el
diasnóstlco (Iabla18-5).

341
la DiagnósticoDiferencialde Qúiste y Tunos

de los hrmoresodontosénicos
Tabla 18-4 Clasificación Tat la 18-6 ksiones no odoni

'60 os¡ lonert d¿LlLdo

d¿ol¡Ld'o

de la quiada
Tabla 18-5 Tumorcsno odoniosénicos

Lás radiotransparenclas con bor

malignos, quisteós
osteomielitis,
ósea.Las radloiranspar€ncias m
c€mento-ós€as,sfndrome den€\,o(
y €nferm€dad de células de Lang
[ás radioopacidades ques€ pr€
cluyenreienciónd€ la puntaradlc
to-óseas(estadfotardfo),osteoml
(pudi€ratenerun cámbiocorllcal

Indicaciones para la Blops

tá patologlaós€ade origenheredttarlo,Ioscambiosradlográficos'no patológicosin-
usuaÉs,y b; bsionesno ódoniogénicaso no d€bidasal d€sarrollod¿ la quijadadeben Aspiración: Lasleslon€sradiohl
conslderars€cuandose d€s.artanlos quistesy tumotesodonlogénicosmás comun€s ciadeunal€slónvascular ant€s(
d€ leslonesperiapl-
(Tabla18-6.)l¡ patologfaádiográficay lascaracielstlcasesp¿c¡al€s tido a un hemanglomao malfon
calesv pencoronales seleccio¿das de la qurjadase preseman er d Tabla18-71Les g¡aletal.
Iesione'unlloculadasv multiloculadasno relaclonadascon as region€s p€napicalo Biopsia incisional S€ usacua
perlcoronalsepres€ntanen la Tabla18-8. agresivo. Debidoa quetal€sl€
Lasleslonesd€ la quUadaque5epr€s€nlancon radiotranspar€ncias multiloculadasin' que desJigure o comprom¿ta I
cluyenelqueraroquisLe odonlogánico.dmeloblasloma handibula :o'rerior) granuloma delinitivoani€sde lnlclar€ltrat
ce;a"l de élubs ¿iqanles(nandrbula anrerior)libronaameloblárico. mixomaodon'o aiops¡aexcis¡onal:Usadapara
génico(mandíbuÉpost¿nor),tumor epltelialodontosénicocalcificante'ñalformación n€ssospechosas pequeñas,mal
iascula'.qu:ste¿seoaneu¡smal(pacientesmásjóven€s),querubismo(lnicioen la niñez)' biopsiaiy parálesion€s cllnica
¿ hiperpaEtiroidismo(tumormar¡ón) co o epulisfissuraium).

342

iosradlográficos,no patológicosin-
as al d€sarollod¿ la quijadadeb€n
rcf€s odoniogénicosmás comun€s
stlcasesp€cialesd€ leslon¿speriapi'
? pres¿nianen la Tabla18-7.)Las
¡dascon las regionesp€riapicalo
multiloculadas
dloiransparenclas tn-
la (mandfbula
post€rio4,granüoma
)maameloblásiico,mixomaodonto-
osánicocalcificante,malformación
xes),qu€rubismo(lnlcioen la niñez),
E¡tableciendo ú diágnóllco diferencial
T¡bla 18-6 t-esionesno odontosénicas y no d€bidasaldesarrollo de la quijada
. Osteog¿nesisimperlecta
. Osteopet¡Gh (enfem¿dad de Alb¿E- Schónbers)
. D¡splasiacleidocran@l
. Sfndrome d€ Gardn¿r
. D¿fecto focal osteoporóilco d€ médula
. Osteo€scle¡oslsidlopálLa
. Ehf¿rmedadde Paset del hu€so
. Enfermedad de ld céluld d€ táng¿rha¡s
' G¡anuloma .enhal de célultu Slgantas
Las radiotransparencias con bord€spobremenied€finidosson sugesiivasde tumores
mallgnos,osteomlelltis,qulst€óseotraumático,defecioshematopoyéticos d€ Ia mádula
ósea.[ás radiotranspar€nclas multliocal¿so gen€ralizadas son sug€stlvas
d¿ displasia
cem€nto-óseas,sfndrome d€nevod€célulasbasal€s, ml¿lomamLlltipl€,
hiperparatiroidismo,
y enfermedadde célulasde tángerhans.
Lasradloopacidades qu€sepresentan conbordesbleno pobr€m€nte demarcados ln-
cluy€nr€i€nciónd¿ Ia puntaradicular,osteítiscond€nsada, odontoma,dlsplaslascem€n-
toóseas(€stadlotardfo),ost€omlelltlsesclerosante,
enferm€dadde Paset,osieosarcoma
(pudl€ratenerun cambtocortlcal€n "quemadura d€ sol"),y condrosarcoma.
Indicacion6 para Ia Blopsia
AspirÉción: Lasl€slon¿sradlohlcidas debeñasociarse d€ ruiinaparadescartarla presen-
clade unal€siónvascularaniesde la biopslainclsionalo €xchional.El abordaj¿inadveF
tido a un hemangioma o mallormaciónad€riovenosa pudieraresultar€n unahemorra-
gialetal.
Biopsia incisional¡ Se usacuandose sosp¿chauna maligntdado un tumor benigno
agrestvo.Debidoa qu€talesl€sionespudi€rannecesltarun proc€dimientoquinlrgico
que d€sfigur€o comprom¿tafunclonalmente,es esencialesiablec¿run dlagnóstico
deflnldvo an.€rd€ Inlciar€lrraLamienro
frnal
Biopsia excisional: Usadaparalesionesb¿nisnaspequ€ñasise pu¿denremoverl¿sio-
nessosp€chosas p¿qu€ñas, malignascon márgenessatis{actor'os€n €l momentode la
biops¡aiy paral€slonescllñicasobviamentebenisnas(por ¿jemplo,quisteodontog¿ni-
co o eDulisfissuratum).
 18 Diagnóstico Diferencial de Quists y Tmos

Tabh la'7 v periapi-

radiolósicasy oiras de laslesionespericoronales
Caracterísücas Factores Determinant€s d
. Tamañod¿ la lesión.
. Hall¿sos radiográficos.
. Otraspatolosíassistémicas
od
. Dispon¡bil¡dad
de patólogosco
Indicaciones para la Slalo
La sialografiaes útll para distin
slándulasubmaxilary las€xt€nsi

Cuidados Intraoperato
Opciores d€ Tratamienlo
Usúlmmteo
Uniloülada/mullilo.uLada . Marsuplalizactón.
jÓven€s
pacl6l¿s . Marcupializaclóny enucl€acló
. Enucl€acl6n,
. Enucleacióny tratamientodel ¡
- electrocaut€rlo,
enla
L¡ mayoda
Unilocuhda/mulljloculada - caut¿lzaclónqulmlca,
mndlbuhPost¿rLot . Resecciónen bloc:semantten
. Resecclónparclal:se pierd€Ia (
Curac¡ói y Cuidado de la l
y ohasleston€sno aplcal€sy no coronal€sde
radlográflcas
Tabla I a-a Caract€rtsticas Oblit€¡e el 6pac¡o muerto
. Useun clerreen capasdeliejld
. Us€drenaj€scuandose col€cc

a o 6lte dtenl€s
DlenknovLial-Lale¡al
. Cierrela h€ridaprlmarlacadaI
cercanaal tejidobi€nvasculad
. Tapon€losdefectosós€oscada
blandoscircundantes o hu€sovl

Coloqueun taponamlenioa p
Instfuya al paclent€pafa que
. Eüt€ enjuagary escuplrpor 24
. Us€€njuaguesde aguasaladad
. Mant€nga unadietablanda.
deL¿nsahansUntosiada ¿nniños
Xdsualmente
Hlstioclisls . Restrinja
la aciividad.
Enlerroüddec¿lulas
Agent€s Antimicrobianos
r€sión no inf€ctada:Usep€nic
a la penicilina,
preoperatoria
Les¡óninfectada:Tomemuestr
do Inicieempíricamenteun rég
gún estaspruebaso unapobrei
344

t>-
 Cuidados intraoperabnos y postopqatorios de los quisia

N lesionespencoronales y perlapi- Facto¡es Dete¡minantes de la Blopsia Incisional y Excisional

. Tarnañode la lesión.
. Hallazgosradiogfálicos.
. Ot¡aspatologiassistémicas
o de sistemaorgánico.
. Disponlblidadd¿ patólogoscompetentesparainterpr¿tar€1¿spécim€n
de biopsia.
Indicaciones para la Sialografía
La sialografiaes frt¡l para distlnsuir€ntre las hincharonesdebidasa linfadenitisde la
slándulasubmaxilary lasextensiones de quisteso tumoresmand¡bula¡es dentrodeltÉn

Cuidados Intraoperatorios y Postoperatorios de los Quistes

Opciones de T¡atamienlo
. Marsqrtaltzaclón,
. Marsupializacióny enucle¿clónsec-ñdari".
. Enucleación.
. Enucl€acióny traiamlentodel huesoadyac€nt€

onesno aplcalesY no co¡onalesde
- cautedzaclónquimlca.
. R€ecciónen bloc:se manilenela continuidadde la qutjada
. R€s€cciónparcia| s€ pl¿rdela continuldadde la quijada
Curación y Cuidado de la Herida
Oblttere el €lpa€to muerto
. Us€un clerreen capasdeliejtdoblando
. Use drenajescuandose col€cclon¿nproductoss€rosanguÍn€os
en los t€Jidosprofun-

Dl6l¿novihHatelalao mb?dtsnks . Cl€r€ la h€ridaprimarlacadav¿zque ¿1centrod€l de{ecioós€oestéen proximtdad

cercana al ielldobienvascularizado.
. Tapon€losdef¿ciosóseoscadavezqueel centrod€ldelectoestéremoiode lostejldos
blandoscircundanies o huesovltal,y permliaqueocurraunacicairlzaciónpor segunda
lntenclón,
Coloqüeún taponaml€ntoa presión sobr€ la h€rida por 2 horas.
'
lnstruya al fraclente para quar
. Evlteenjuagar y 6cupir por 24 horas
. Useenjuagues d€ aguasaladadespuésde lascomldas,
. Maniengaunadietablanda.
X-usualm¿nte
Hisli@il6is ¿onlños . Reslrlnia
la actividad.
y aduLlos
)óv€oss Agentes Antimic¡obianos
l¿sión no infectada: Usepenicllina,o un sustltutoaprppladoparael pacl€ntea]érsico
a la penicillna,prcoperatoriament€
y por 7 diasdel postope¡atorlo.
L€sión Infectada: Tomemuestfaparacultlvoy antibiogramad€lsitioquinlrgicoinfecia-
do. Inicteempiricam€nt€un régimend€ ani¡blótlcos,p€ro cambiesi €stáindicadose-
qúnesras¡ruebaso un¿pob-ere.puesLa cl'nra.
34S
18 D¿snór'.ó Dile'etuid d€ QuELd I Tumores

Rehabilitación Trismo
. Establ€zcaun nivel de aciividad física, diela, y reslicciones socialesv de empleo . Efablezca fisioterapia polop{
. Restaurela abe¡tura ¡nterincisaly movimi¿ntos de excursión lateral precozmente €n el . Restau¡e la ab¿nura de la qui
periodo postoperaiorio. Comience con los eierciciosde estiraniento de la quiiada den
tro de lÍmites libres de dolor usando los bajal€nguas.Se debe adv€rtir al pac¡enie que ' Libere el tejido cicatrizaladh€
€viteel irauma alsitio quirúrgico. temporal con plastias en Z del
. La ierapia del habla debeúa ¡niciars¿cuando se han alterado los pairon€s d¿l habla por
el tratamienio qui¡urgico. Fractrrras Patológicas
. Reduca la fractura.

Cuidado Intraoperatorio y Postoperatorio de Tumores . EsiabiliceIa quiada.

' Prevengala infección.
Opciones d€ Tratamiento
. Enucl€acióno curetaje. Reconstrucción
. Enucleación o cureiaje y tratami€nto d€l hu¿so advacente . Aumente el r€borde alv€olar c,
. Cierr¿ las fístulasofoantrales.
. Realice inj¿rtos ós€os auiógei
cauierización qufmica
. Resecciónen bloc, s¿ mantienen la coniinuidad de la quijada
. R€s€cciónparcial: se pierde la continuidad de la quijada
. R¿s¿cciónsubiotal: resección extensa de la quijada

. Quimioterápia.

Curación 9 Cuidado de la He¡ida

que para los quistesivea pásina 345)
(Lasmismasconslderaciones

Complicaciones y su Manejo

Dehiscencia de la Herida
. Irrisuecon soluciónsalinapara llmpiarla herldade i€jido necfóiicov rcstosde alimen

. Extipación de cualquier separación ós€a y iejido n€crótico hacia el borde del tejido

. Se Jebe colocarpackingcuandola d€hisc¿ncia de t€jido blandoexponeuna cavidad

óseasubyacent€. Use sasayodoformadapara oblit€rarel espaciomuerio v promover
Se deb€ávanrareltapón lentament¿durani€un período
la organizaciónde la h@rida.

lnf€cción
. Remu¿vala causa(huesomueno y tejidode granulación)
. Realic€incisióny dtenaje,cuando€stéindicado
. Haga cultivoy antibiograma
. Inicieun réSimende antibióticos.
. Pfoporcionecuidadosd€ soporte

346

iccionessocialesy de empleo.
¡xcursión lat¿ral pecozm€nie en el
s de estiramiento de la quijadaden-
s. Se d€be adv€rtir al pacient€ que
alt€rado los pahones del hábla por
ratorio de Tumores
1aquljacla.
djada
a pástna
345).
tejldonecrótlcoy restosd€ alim€n'
necróticohaclael borde del tejldo
¡ iejldo blandoexponelma cavldad
terar€lespaclomuertoy promov€r
pón lenlam¿nt€durant€un Pelodo
y r runejo
Complkaclones
Trismo
. Establezcafisioterdpia postoperatoria rutina¡ia de la ATM.
. R€staure la abe¡tura de Ia quijada y los molimientos d¿ acurción deniro de llmites
. Libere el tejido cicatrizal adherido a las ramas; revise pro acorhmiento anierlor del
temporal con plastias en Z del músculo a nlvel del bode ant€rior d€ la rama.
Fracturas Patológicas
. Reduzcala fractura.
. Fijela fractura.
. Btabilic€ la quüada.
. Pr¿v¿nga la lnfecclóñ.
Reconstrucción
. Aumeni€€l r€bord€alveolarcon huesoauiógenoo alohj€rtos.
. Cierrelasflstulasoroantales.
. Reálic€inj€rtosóseosautóg¿nospara los de{ectosde continuidady deflcienciasdel
347
 Posible Necesidad de H<
Pocien te inmunacomprom
¡nmunodeflciente de otro c
AJectación sistém¡co| íiebrc
pam tomar fluidos
Coloboúc ión del poclente:
Diseminociónñpído: catnb
Las infeccion¿s deben tratarse de mane¡a rápida v agr€siva para evitar las siguientes
lismoi parestes¡a,
. Disem¡nacióna espac¡osaponeuróiicos potenciales v compromlso de la vía aérea Necesidddde antibióticosp
. Diseminación orbitaria e intracraneal medianie extensión dirccta o via de venas facial v Caructerísticos
espec¡,rl
es: F

. Dtseminación dento del cu€llo, con complicacion€s de grand¿s vasos (€rosión de la

carótida o irombosis v€nosa.)
. Shócksépticodebidoa orsannTo' 9,anr-r,9dLivo\' Protocolo Diagnóstil
. Pérdida de hueso o dient¿s.
. Cicaidzaclón v tracto o flstulas sinusalescon desfiguGmi€nto facial. Evaluación del Paci€nte.
Historia
. Duraclón
EvaluaciónInicial (RevisiónRápida) delproceso infecc
. Secuenclade evehtosy camb
. Antlbióiicos
prescrlios,dosis
Consid€racionesCllnicas . Revlsiónde los slsi¿mascon

CL,¡ril¡¡ l.spa¡ros.cnr¡.dl¿stro/!ndos), pleniiudexterna,rigide,de nuca,v dolor! . Hisiorla soclal:exposición,v

dislasia,disfontaid€sviaclóntraqu€al
Lc¡q(a, ¿levada, €dematosa, e inmóül
sobr€sallda,
¡'iso r/{r/i, bo.o, el¿vadacon pllegu¿st€nsoselevados
I¡/orllrf, af¿ctaciónunilateralcon d€Maclónd¿ la {rvula,y erit€maiafectaciónbllate- Exñn,ende cabezay cuello
rá1.con €xt€nsiónde la ú',ulaen senildoposterolnf¿rlor' . Hlnchazóh, simetda,y pádid
I¡ru.io pdrrloríng€o, Aumentodevolumenaslméhico de la paredfarfngeaidtsfagiai . Absc€so(fluctuancla)
v€rsusc
esiddor,si ess€vero, . Llnfadehopatla
/)is{nri¡rd.¡ónmcdi¿srlnol, sonldos soplos,o frot€spelcárdlcosr
cadlacosdistant€s, . Trismo,alteraclón
de la anlm
insüicienctacardtaca (bomb€o)
- secreclóna tEv¿sde orlflc
Manilcstacionesncurolósicas - €xudadomucopurul€nto
- pl€nitudfarlngea
. Cetalea,escalof¡los,o flebreidolor y/o rlgldezde nucao espaldaináuseasiy alteracio- . Plel
nesvlsuales o fotofobia. - drenajea havésd€ flsiulas
. l¡s lactantes,ancianos,y paci€ntesd¿billtadospudieranno s€rcapac€sd€ proporclo- - esfacelado tlsularo aparle
nar una historiaadecuada;por lo tanto, €stépendlenied€ signosd€ agitaclón'cambios * pérdidad¿ la s€nslbilidad
d¿ niv€les(deprimldos)de conci€ncia - crepitación{producclónd€
cerebral,y ederñapro-
de la inJecclón,absc€so - salpullido,erttemamigran
SioDós,lá disemlnaclón intracraneana
duc¡ránun efectode masacon lossigui€ntesslgnosr | : xomen neúro-o
h alnoscóp¡co
. Btado menialalterado
. parálisisneMosa'oltalmoplejia
Dismlnuciónde Ia asude,a\,isual,papll¿dema, . Rigidezd€ nucaisisnod€ l(er
. Actividadco ,ulsivafocal . Caract€íst¡cas
. neüolósicasf{
Náus€asv vómltos - déflcitmotory sensodal.
. Sensorioprogr€silEm€nt¿ deprimidoconduciendoal coma

348

¡¡ti¡-

ag!€siva para €vitar las siguientes
s y compromisode la vla aérea.
,nsióndirectaoüa d¿venasfacialy
,es de srandesvasos(€rosiónde la
¡)
externa,rigidezd€ nuca, y dolori
,il
r ú!¡ia, y €ritemaiafectaciónbilat¿
¿llco de la pafedfarlngea;disfagiai
soplos,o froies p€ricárdicos,
ant@s,
rucao espalda:náuseasryalterácio-
dieranno se¡ cap¿cesde proporcio-
nte de signosde agitación,cambios
:ión, abscesocerebral,y edemapro'
rálisisnerviosa.oftalmoplejia
Posibl€ N€c€sidad d€ Hospitalización
P.¡,ia,1rr'ir')¡¡,rr'.,',r,n,,,, !in(/ diabéticono controlado,alcohólico,¿¿snuirido.o
inmmod€ficiented€ ot¡o origen.
Al..¡¡¡:¡ór :¡,rar,¡a¡. liebre(> 101'F),debilidad,fatiga,deshidratación, e incapacidad
paE tomar fluldos
(-',)li,¡¡¡n¿i,,r ,i¡l f¡.dir.i Pacienleno confjabL€ o incapazd€ cuidarsea sí mismo
ll¡e,,,rr¡,:¡óN rrDi,ld: cambiosdel color de la piel o €sfacelado susestivode necrosisi
trismo; par¿stesia.
N ¡ r ' . s i , l t u¡l l r d i ¡ r l ) , ó ¡ i . . rI r É ¡ r l . ' d l , s
(irr{¡.lisri,rds rsr¡.¡or{Ti por ejemplo,organismosresist€ntes, osieomielitis.
aciino-
Protocolo Diagnóstico
Evaluación del Paciente
ll¡stor¡¡
. Duraciónd¿l procesoinf¿ccioso
. S e 'u e n u d " ' , n r o , : b r o .d . l o . r r t o n d y n g n o .
"n
. Antibióticosprescriios,dosis,y respu€stas
. Revisiónde los sistemascon énfasis€n los sist€masneuro-oltalmolósico y cardiopul-
. Histoda social:exposición,viajes(infecciones
mlcóiicaso parasitalas),dep¿nd¿ncia
I ! i , ) r ( , , J , . . ' , 1 ,, r r ! rí r , l l , ,
. Hinchazón,sim¿tria,y pérdidád@los bofdesy contornosanatómicosnormal@s.
. Absceso(fluctuancia) versusc€lulitis
. Trismo,alteraciónde la animación{acial
s€cr¿clóna travásde ofllicios(sinusliis
aguda)
- €xudadomucopurulento
- pleniiudIaring€a
drenajea hav¿sde flstulaso traciossinusales
- €sfacelado tisularo apari€nciaoscura(proceson€crotizante)
- pérdidade la sensibilüad
crepitación(producciónde sas)
- salpullido,€ritemamigrans(€nferma¿a¿ de Lyme)
t{¡¡r., rr ri¡ t¡,dr,r!s.!¡r.L
. Esiadomentalalterado
. Rigidezde nuca;signode Kernig posiiivoes evidenciade meningitis
. Caracieristicas
neurológicas focal¿s
déficitmotof y sensorial.
349
 Veloctdodde sedimentición !
náus€asy vómitos . Incr¿mentoinespeclficoer
. Cañ.teriricas oftalmolósicas . No lncrementaen la mayc
proptosis, quemosis,dacfiocist¡tis
- defectos del campo visual . Prot€inuriacon ló inleccion
. Lisero incrementode la den
- oftalmoplejia (nerüos cran€¿ler I , lV y VI) con pupilas Ientas o fijas, dilatadas . Oliguday an¿miaen el shoc
Examen ñediastinal: Diseminación de la infección d¿sde la cabeza al mediastino, a depleción de volumen e hi
afecta las rlfas contiguas a través de los planos aponeurót¡cos.
. tá mediasiinitis €stá caracterizadapor: lmágenes
- disn€a, dolor pl¿uútico o torácico subesternal
- frote o sonldos cardlacosdistant¿s
. Examende 6tructurasd¿nta
- dist¿nsiónd€ las venas del cu€llo
- s€piicemia y fiebre alta
. Densidades ós@sy de tejido
- enÉnchamiento mediastinal radiográlicamente de 5 a 14 diasde la infecci
. Lás placaslateraly frontal c
Estüdios de Labo¡atorio
. Proyecclon€s
sinusal€s
I:¡ebre y desh¡d td ta( ¡ón Tomosrafia: Determinaciónr
. Dlsminucrcnde Nd y Cl- con sudor¿ción¿{ces;va Tomografia computa¡izoda
. Increm€niode Na'y Cl con la depleciónd€ volum¿n . Buenasparala determinaci
. K y HCO; p€rmanecensln cambios . Demuestrala constriccióno I
. El BUN ( Ñtróceno ur€ico sansufneo)pudteta estar elelado . Determina Ia diseminación
d
llo, estructurasinhacraneal¿
. E\ageración de los hallazgosanteriores
. Evidenciad€ insuficlencia fenal aguda
- K', Cl , y rciención de volumen l¿rrr'.k,lli, 99Dr,anlónfo
- acidosis(metaMlica) renal . Vidamediade 6 horas,co
- reduccióñde HCO; . Imág€n€s delhuesocomoI
. Imágenestrifásicas
^l¡riDirr s(ti.,d: Los nlveles pued€n disminuir en la osteomlellttse Infecciones - flujosde i€Jldoblandoy
necrotizant€s(¿str¿ptococoy anaeróbtcos). - hueso(iasedif€rida)
. Altasenslbilldad, bala€spe
. Normalm€nt€ mu¿sira la a
1 - . , r ! . i / , s i s( > 1 2 , 0 0 0 / m m s ) suturascran€al€sactivas,v
. La infección aguda €stá caract€rirada por contaj€ d€ leucocltos elevadoscon d€Ma- . Buenapara lmág€nesost€
clón a la irqui€rda (formas de bandasy segmentadasde n€utrófilos están present€s) curación €n la osteoñi€lit
. Lá inl€€ción crónica ¿stáasociadaa contajes de leucocitos normales que son llgeta'
. Gadollneoparaevaluarla !
m€nte elevados,sin desüaclón a la izqul¿rda.
. Las infecciones bacterianas agudasseverasy algunasenfermedad€s\,'lralespued€n Cü¡ialca b7)
resultafen una leucop¿ñia(< 5,000,/ mm3). . Vidamedtad¿78 horas,c(
en lnfecclonescrónicas,osteo_
. S€un€a la albúmlna y célu
A¡¿ijo ,rn¡o.í¡ki, no)1¡o.rón¡¡rd;pa¡ticularm€nte
. AIta sensibilidad, baja€spe
mlelltls, y durant€ la conval¿c¿nciade la infecclón aguda.
. Localizafocosinf€cclosos¿
Tronbo.iiosis l.o,¡.jes pkrtu.4orios > SAO.OOA / ñ4r): en estadiospr€coc€sde la . Diagnósticod¿ la actiüdad
eficaciadel traiamiento
Resonanciamagnérica
. No invasivai
n¡nguna
exposi

350

pupilaslentaso fijas,dilatadas
d¿sde la cabeza al mediastino,
r la osteomi€lihse infeccrones
? leucociios el€vadoscon desvia-
s de n€utróiilos€stánpres¿ntes.)
cocitosnormalesque son lig€ra-
viralespu€den
as enf¿rmedad€s
e en inf¿ccionescfónicas,osteo-
guda.
i'nr), en estadiosprecocesde la
\¡,t¡ i.l,¡l ¡it s."ri,)( r¡¡.¡.i,¡ tilobuinr ll/sill
. Incrementoinespecífico y micóticas
en la mayoriade las infeccionesbacterianas
. No incrementa€n la mayofa de lasinfeccion€sviral€s
. Proteinuriacon lasinfeccionesext€nsas
. Lis¿ro incr¿mentode la densidadespecílica{> 1.025)
' Oliguria y an€mia en el shock sptico o f6e pr¿co, de la necrosistubular aguda debida
a depleciónd€ volum€ne hipoperfusiónr€nal.
lmásen€s
. Exam€n de estructurasdentales
. Densidades óseasy de i€jidosblandos.Los cambiosóseossólo son evidentesdespués
de 5 a 14 díasde la infeccióny 35% a 50% de d€smin€rali,ación
. Las placas laieral y fronial de tejidos blandos ceruicales para demostrar la inirusión
. Proy€cciones
sinüsales
linDogr¡f¡¡: Determinaciónpor planosde la erosióno regeneración
ósea
lb¡Dll¡¿li¡ co8¡^¡!iú"a a {lC) {usualmente con coniraste)
. Buenaspara la detefminaciónde la exiensiónde los ¿spaciosinfectados
. Demueslrala consiriccióno compromisode la via aérea
. D¿termi¡ala diseminació¡d¿ la infeccióna esiruciurasconiiguas:senos.órbitas,cue-
llo, estruciuras
inhacran€al€s
I i \ t t \ \ ) l ! t 1 ) t ) ¡ : )al n i ó n f o l a t a d o m a r c a d o
. Vida mediad€ 6 horas,con radiacióncorporaltotalde 0.3 ¡acl
. Imágenesdel hu¿socomo sist@ma orgánico
. Imágenesirifásicas
- flujosde tajidoblandoy pool sansuin¿o
- hueso(las¿dif¿dda)
. Alta sensibilidad, bajaesp€ciJicidad
. Normalment€muestrala absorciónen los senos,iirokles,¿spinay articulaciones y,
sutu¡ascfanealesactivas,lrejiga
. Bu€na para imágenesosi€olíticaaguda,osteoblástica crónica y las respuestasde
curaciónen la osteomi¿litis
. Gadolineopara evaluarla vasculaÍzación en casosde ost¿omielith
. Vida mediade 78 horas,con radiación.orporal loial de 1.5 rad
. Se une a la albúminay célulasen rápidadivisión(tumor,leu.ocitos)
. Alta sensibiljdad,
bajaesp€cificidad
. Localia focosinf¿c.iososdentrode 2 a 3 diasde su inicio
. Diagnósticod€ la actividadbiológica,pariicularmenteútil en la determinaciónde la
eficaciadel traiamiento
lte.,oha¡.i^ s¡agúética
. No invasivaininsunaexposicióna radiación
351
. Alta resoluciónde tejidosblandos
. y €specificidad
Alta s€nsibilidad . Indicado para el muestreo dl
. BLrenaparaimág€n€sde extensióndel¿spacioin{eccioso.p¡esenciade ptts,caviiación ye el méiodo menos confial
. Mejoría con sadolinium para la vascularización la posibilidadde coniamina
. T¿ner hisopos disponible
{Cultur¿tt€.)
. lmás¿n¿sd¿ cavidades de tejidosblandosy €spaciosllenosde fluido . t-as infeccion¿ssuperficial
. Bu€napara identificarquist€sinfeciadosy glándulassalivales gaciónd€ soluciónsalina.y
. Demuesirala infecciónprecoz sólo cultivos aeróbicos para
. Pueden cuantificarse las r€spuestasde curación 'r¿jido
cxlirpado: El tejido (
s€nsibilidad a aniibióticos.El
. Elpus oscuroy malolientees indicativode inleccion¿sana€róbicas potiantesparaelcultivo,y sir!
. El pusblanco-amarillo
implicaa los cocosaeróbicosgram-posiiivos(estr€ptococo,
esta-
. La extirpación y la entrega i
. Fluidoteñidooscuro(acuosoo espeso) esProducidopor bact¿riaentérica
con frecu€ncia . T¡ansporte¿liejido en s6a
ma, ñedjo de transporl€.
. Gránulos"sulfú cos" en un exudadoamarillenloimplicana organismos/\,Itkú,!,r\_ . Entrcgue para evaluación m
. El gas.con o sin pus,sugi€reinl€ccionesana€róbicas
o por clostridios . El huesocrónicamenteinfe
cültivoque sopodelos anae

Cultivo y Antibiograma Evaluación Microbiolósi

'l
inción gram (lirs{t¿: Infon
con sram. La confirmación
. Infacciónext¿ns¿o que se dir€minarápidamenie los, densidadde orsanismo
. Inf€cciónen paci€nlecomprometido cial).
. Infecciónque no r€spondea antibióticos /i!,rd Fláme¿y enfrle un
. lnfecciónrecurrente láminay extiéndalacon el b
. . Sequealaire y flameesua
Osteomieliiis
. . Sumerjaen pafárrosanili
Infecciónpostoperatoda
. Inf¿cciones inusuales
con caract€rísticas
- necrosistisular . Sumerjaen soluciónyoda
. Enjuasuecon descoloran
producciónde gas
- Jlsiulaso tractossinusalescIónicoso múltiples enjuaguecon asuacorier
- infeccionesadquiridas . Sumerjaen soluciónda S¿
en el hospital
pérdidasensorialy motora asociada
()1' ¡s l¡nr iorc$ útile$ ¡ s0
Técnica de Müestreo . Tinción ácida-pe¡iódica d€ S
. Tinción ácido-alcohol r€sist
. Preparaciones acuosas:bue
. Prepareelsitiolavandoconiabóngermicida,yodo-poüdina,o soluciónde clorhexidine,
y luegolimpie cón una gasaimpregnadacon soluciónsalinaesl¿ril.
. lnserleuna asujacalibr¿18 a 20 usandosuavepresiónnesativauna vezque esiéen el
espaciosubculaneo.
. Expel€elairé y coloqueal aspiradodenirodel mediode culiivoo tape la inyectadorav
ll¿v¿directam€nleal laboratofio.
. t¿s fisiulasy los tfactos sinusalesd€b¿nlinpiarse específicamente
e introducitseun
caiéierpara la aspiracióndentrocleuna inyectadora.

352
 .lndicadopara€lmuestr€odireciodetejidoinleciadooexudadoisinembarso,conlitu-
cioso. presenciad¿ pus, @vitación ye el método nenos confiable para la obtención de una muesira pa¡a culiivo debido a
la posibilidadde contaminanieslocal€s.
. Tene¡ hisopos disponibl€sque comercialment¿contienen medio de transpo¡te
(culiurett¿)
s ll€nos.te fluido
;sahva,€s 'H;¿T:'ii'ffi:'i"',1fi:fi:?ffi:l;::iii'ililifi:i:t*ft:li:::::::::,
sólo culiivosaeróbicospara lasl¿sionessup¿rficiales
-lejido
cxi¡Dado: El tejido constituye el espécimen óptimo para cultivo y pru€bas d€
s€nsibilidad a antibióticos.El contienecoloniasestabl¿cidas,proporcionanúmerosim-
resana€róbicas portant€spa¡a¿lculiivo,ysnve como su propio mediode culiivoreducidoparainfeccio
grampositlvos(estreptococo,
esta n€s ana€róbicas.
. La extirpacióny la eniregaal Iaborato¡iod¿berealizare¿ en variosminutos.
r esproducidopor bacteria€ntérica . Transporteeltejido en gasahumedecidaen soluciónsalinanormal,o d¿ maneraópti

,lican a organismosA.rlli,r¡rJ¡..s . Entregu¿pam ¿valuaciónmicfobiológicae hisiológica.

as o por clostridios . El huesocrónicamenieinJectadod€becolocarse€n vialesanaeróbicoso un medio de
cultivoque soport¿los ana¿robios.

Evalüación Microbiológica
'l
in.ióD sra¡n directa: Inlormaciónúiilpuedeobtenersedeun €xtendidodir¿ctot¿ñido
con gfam Lá confirmaciónde un bu€n€spécimens€ basaen la presenciade neuifóli-
los, densidadd€ organismos,y aus¿¡ciad¿ células¿pltelial¿s(coniaminant€superfi-
cial).
1¡, rr.r Flameey enJrfeuna láminalimpia.Coloqu€una sota d¿ ¿spécim¿n sobfela
láminay exti¿ndalacon el bord@de u¡a segundáláminapara lograruna película.
. Sequealair€ y {lame€suavemenie.
. Sumerja€n pararrosanilina de haxamatilopor 5 a 10 segundosilave con asua co-

. Sum€rjaen soluciónyocLacLa
d¿ Gram por 5 a 10 sesunclos.
lav€con asuacorriente.
' Enjuasuecon descoloranle(alcoholo alcohol/acelona)
por 5 a 10 sesundos,lueso
€njuaguecon aguacornenre.
' Sumarjaen soluciónde Safraninapor 5 ¿ 10 s€gundoilavecon asuacorri€nte.

Otr¿s tin.iones útile! ¡ ser o¡dc',¡(l.s |toy cl L¡h,r¡torio

. Tinción ácida-p€riódica
de Schijf, usadaparaorsanismosmicóiicos.
. Tinción ácidoalcoholresisteni¿usadapara micobacierias y variassp Noc¿rd¡¿
. Preparaciones acuosas:buenapara organismosAc¡i¡of/]ycesy coloniasmicóticas.
ovidine.o soluciónde clorh¿xidine,

ión n¿gaiivauna vezque est¿en el

o de cultivoo tapela inyectadoray

e introdu.irseun
específic¿mente

353

r-
Pruebas de Susceotibilidad Antimicrobkna . L,apenicilinaes elantibiótic
Basadaen la concentracióninhibiioriamlnima (CIM.) grañ positivosy ana€robio
. Para los pacientesalérgicos¿
La dosisi€rapéuiicadel antibióticoes 3 a 4 ve.€sla ClMien €lhuésp¿dcompromeiido
es 8 vecesla CIM. clindamicina,ce{alosporina
. Paralos hu¿sped€s compron
Se nec€siianmárgenesterapéuticossuperiorespan los antibióticosque se ligan a
p¡oteínas(por ejemplo,Ios aminoslucósidos nana subagucla, y en pacien
)
La concentraciónbactericidaminima (CBM)es la .onc¿ntraciónantimicrobianaqu¿ oral: clindamicina,combn
maia el99.90/0de las bacterias. clawlánico),o metronida
(por ej€mplo,latetracichna) puedenque no exhibanCBM. - IV: cefoxitina,ceftnaxone
Los ag¿ntesbacteriosiáticos
Los organismosse consideranresistentes al antibióticocuandola CBM > CIM es 32 de Blactamasa(ampicili
clawlánico),o quinolonaI
. L¡s cefalospo¡inastienenun¿
da de 8% a 10% en pacienie

Principios de Manejo de la Infección . La eritromicina€s un asent€

orola.ialesscneklmentcco¡rbjn¿terapiamédicay quirursica.
El man€jod€ lasintecciones . El metronidazolsólo es ef¿c
. La vancomicinaes para esta
T€rapia Médica . Las quinolonasson para la o
S o p . ] r i . ?r n J r n ! r , r , r !
Espectrode a.tiDidodantimi.
J i ¡ , t , r¡ r , , r ! r ' , . ' 1 , l
. Adulto mascul¡ro,20 ¿ 30 kcal/kg de pesocorpolal/d. !',¡tu'irln). d. i¡ .rd¡rini!t ' at:ii
. Los pacic¡lcshá5jóvcnesraquierende una ingela calórical¡gerament¿ mayo¡y los
pa{xcnlcsanclanosmenof
. La s€psisincrementalos requerimientos . T¡es o cuairo vec€sla CIM ,
calóricos(13r%por cadagrado c€ntigrado
dc elevdciónde la temperaiura.) . Se pu€dep¡oducirtoxicidadI
. Los rcque¡imienlos de proteinaspara el adultojoven es 0.45 gksld.
. Se debemonitorearcuidadosamente . Los nivelesmás elevadosp!
el hierro,bagnesio,y oligoelemanlos ¿s¿ncia
¿j€mplo.osteomieliiisno sup
lesan los pacienlesséplicos.

li¡!lii!'út <an!l¡'ñ¡eú; . Oral

. Indicadoparaiodaslas infaccionesserias.le.ab¿zay cuellocuandoexistesepsis. - absorciónvariabla
. Se reali,amejoralcomienzodelosesc¿lofrios o dur¿nieelpico.le la fiebre.Se haceal ¿s impodantela dosiscon
nivalde dos extfemidades a intarvalosde 5 minutos.Dos boLetlascultivoen cadasilio. - la penicilinaalcan?anivel
. Esle¡ili.e¿lsitio de venopuncióniextraiga10 cc de s¿ngreicok{tue5 cc primaroen la
la mayola de los antibiót
botella¿n¿eróbic¿, luegoen la borella¿eróbica
- inl€ccionesseriasy estab
coniinúela ferapiaparenie
ba.tarias(infecciones
asud
lnf€ccionesexte¡saso inusuales.
Diseminaciónsistómicao sepsis. ri :i:j,r|r,rrrji¡r¡,1
. lnl¿ccionesque ponganen pr
Infaccionescrónicay/o qLreno respondan(a traiamientoquúúrgico)
. Fasceitisnecrotizani€
Inj€ccion€sen ¿l pacientedebilitado
Infeccionesen un sitio oper¿todoo en un pacieniehóspitalizado. crónica(lasqui¡
Osteomielitis
Pfev¿nciónde org¿nismosI
r , , ; . i , , r , , . ! r ,. ,, , j , i ' t r , ( p a r e n t e rsaíll a i n f e c c i óens s e v e r a )
. tn mayoía de l¿s in{eccionesorofacialesson odontógéni.asy por lo tanto tienen La ierapiacombinadaen las ¡
olganismosprobables. n¿ de amplió especiro(o cefa
 Principios de nanejo de la inlección

La penicilina es el aniibióiico de elección. Es electjva conira la mayoria de los cocos

\4.)
CIMien el hüéspedcomprcmeiido
ara los antibióticos que se ligan a
concentraciónantimicrobianaqu€
clina)puedenque no exhibanCBM.
ótico cuandola CBM > CIM €s 32
gram positivosy anaerobiosisqoa 7% de la poblaciónes alérgicaa la penicilina.
Para los pacientesalé€icos a la penicilina (no comp¡omendos),las alternativasson la
clindamicina,cefalosporinas. eritromicina.claritromicina,y doxiciclina.
Para los huéspedescomprometidos, se usa para la profilaxis de la endocarditisbacte-
riana subaguda,y en pacientes p¡eviamente hospitalizados:
- oral: clindamicina, combinación con inhibidor d€ B lacramae (amoxicilina/ácido
clawlánico),o metronidazol(+ clindamicinao penicilina.)
IV: cefoxitina,ceftridone, clindamicina, vancomicina, combinaciónconinh¡bidor
de Blactamasa (ampicilina,/sulbaciam,pip€racina/ta,obactam, ticarcilina/ácido
clavulánico),o quinolona(ciprofloxacina.)
tás cefalosporinas tienenuna acciónanaeróbica limitaday exisieuna reaccióncruza-
da de 8yoa 10% en pacientesque ti€nenreacciones aceleradas (anafilaxis)
a la peni

)n tá ¿ritromicina €s un agenie de amplio espectro pefo es menos ef€ctiva que la peni'

cilina.
:ombina terapia medicay quinlrgica. . El m¿tronidazolsólo es efectivoconha los anaerobios.
. La vancomicinaes paraestalilococos meticilino-r€sistent€s.
. L¿squinolonasson para la ost¿omi¿litis establecidao crónica.
Espectrcde oct¡oidadontimiffob¡dro (Tabla19-1)

Pr¡ncü'tus da la ¡dn¡nristr¿.ia,n de anlib¡óticos (Tábla19-2)

mayory los
lis€rameni€
siacalórica
. Tres o cuatrov€c€sla ClM ¿s usualmentesufici€nte,ocho vec€s¿n los paclent¿s
rs (13%por cadasradocentfgrado
. Se puedeproducirtoxicidadsi se usandosismayores.
oueres0.45 s/ks/C,. . Los niv€lesmás €levadospu¿denjustificarsesi @lsitio inl¿ctadoesiá alslado(por
y oligoel¿menios
nagnes¡o, esencia ¿jemplo,osteomielitisno supurativaüónica)

. Oral
a y cuellocuandoexistesepsis. - absorciónvariable
úanieelpicodela flebre.Sehaceal - es importantela dosisconsist¿nt€
cutivoen cadasitio.
)s.Dosbot€llás lá p€nicilinaalcanzanivel€spico a 2 s
5 ccPrimefoen la
, sangrercoloqu€ - la mayoríade los aniibióticosdeb@n tomarseen ayunas

lnf¿ccion¿s sedasy esiablecidas

-coniinúe la terapiaparenieralporalmcnos 5 díasparagarantizarla muened€ las
bacterias(infeccionesaguda$.

rtamientoquiturgico).
/ir¡])nr..lril,,l!tri(l
. Infecciones que ponganen p¿ligrola vida
. Fasc€itisnecrotiant@
. Osteomieliiiscrónica(lasquinolonasti¿nenuna buenap¿n¿traciónósea)
. Prevenciónd¿ orsanismosresistentes(por ejeñp\o, Bactercides esraÍilaco.o,

y por lo tanto tienen

)dontog¿nicas ' ta terapiacombinada¿n las inleccionesorofacialesusualmente
implicauna penicili-
na de amplioespectro(o cefalosporjnatyuna drogaactivacontraorsanismosgram

355
Tabla 19-1 Bp€ctro d¿ actividad antibiótica Tabla 19-2 Concentracio

tá myoda de los cocos gEm poslilvos, anaercbios ora

les, Actlnomrces sp, N¿iss€/id spp

500|

Gram lositiG (no eslaÍlococosl, Hoeffioph\ug

thI uenzoe, alsunas Bd. terc Id es s pp*' 500¡

500r

Penlcllinasahtips¿ldomond La mayorade ld Psudomo¡os y Boctercldes)

(llcarcllina,ptp€raclllna, coñblnecon l¡hlbldor de B- lactanasapda formasre

L¡ nayorlad¿ los organlsmosgramp6ld@s, (amlnoglucós

negativos
Actl¡on¡7!¿s,anaeroblos,algunosent€rocos
Ajustantlala Lerapiañntibt
Que no respondaa lassiper
. Resultadosd€l cultivoy an
Elmhño €spectrode actMdadquela erlhomlclnai . Toxicldad
- amlnoglucósldos (n€fro
- cllndamicina, cefalospo
- €ritromlclna(h€patoiox
- penlclllnasy c¿falospo
Ampllo esp€ctrodébil!cocosgrañ posltlvG,
H¿¿ftoph¡lus,y organlsmos Boct¿rcrd¿s,alsund Adjuntos a la adfnln¡stració
. Probenecldparalncrem€nta
dosisdlvldtdas.
. Ntstátinaparasup€lnf€cctón
(noenierococos),
L¿ nayoria d€ los esir€ptococos Terapia con oxisano htpeó
Hoenophll$rnuch6efectoscolateral€s
collformes, . Increm€ntala vascularizacló
. Ayudaa la curaclónósea
. Increñ€ntaIa entregad€ anil
Infeccione coccidio¡domicosis,
supediclalespor€ndida, Man@ioQuirúrsico
k€toconazol,fluconazol
)
R€muevalaslueniesd€ inl€cct
quffir@-e--j*"q@i clón de cueeos €xtraños¿ lncis
' EAMR- etafilocócóaureusm¿tL¿lllno{¿ststent¿ Co¡sidere las fu€ntesde inl
" Bdcterc¡desspp - OñL (Porphytononosy Prcñtelta)
. Odontogénico:pulpa,period
. HeÍdas postoperaiorlas
. Trauma,fracturas,lacencion

356

i @cos gram positimsj dáercblG ora
Loestaf ococot, Hd¿mophrlus
I Pseudañofos y Bo.tetotdesi
bldor de B laclamas¿pala lomd
, olganismosgfamposluvos,
aeloblos,algunosenterocos
o de actMdadquela edlrcniclnal
débilicocosgrarnposltlvos,
orsanlsñosBdcl€rold€s,algunas
(no€nterccocos),
s estrepiococos
noph¡lusi muchoseJectos
colateral€s
,-
Pri¡cipic de @nejo de la inlaclón
Tabla l9-2 Concentaciones séricasde antibióticos (mg,ftL) con dosis de ru$na
500msVo 3.4 0.1-3.0
500ús VO 17.0 2.08.0
500msVo 1.0 0.1-1.0
500mgVO 11.5 0.1'3.0
re
(aminoglucósidos),
negattvos o unade lascombinaclon¿s
con inhlbldorde la B"
A¡Ltstándola tetapiooútibiót¡co
Qu€no r€sponda a lassuperlnfecciones
. Resultadosd€lcultivoy antibiogfama
. Toxlcldad
- amlnoglucósldos (nefrotoxlcldady ototoxicidad)
- cltndamicina, c€falosporinas(colltispseudom€mbranosa)
- eritrcmlclna(hepaiotoxicldad a altasdosis)
- p€nlcilinasy cefalosporinas(reacclones d€ hip€rs€nsibilidad)
Adjuntos a la admintstraciónde antibióticos
. Prob€n€cld paralncr€mentar
losniveles €n la teraplaconpenicillna,
s¿ricos 2 g/d en
dostsdh,'ldidas.
. Nistatlnaparasuperlnfección
micóiica(Cdr¿¡l¡,
T€raplá cor oxlgeno hip€rbárico
. Incrementala vascularizaclón (osieoradlon¿crosts)
en tejidoshipovascular€s
. Aluda a Ia curaclónós€a
. Incremenhla enÍegade andblólico a lo, rejidos
Manejo Qulrurgico
R€mu€valasfuent€sde hfección mediantetratamlentoendodóntico,€xiracción,remo-
ción de cuerpos¿xtrañose incisióny drenajede pus.
Constdare las tu€ntes de infección
. Odontogénicorpulpa,p€riodontológico
. H€ridaspostop€ratorlas
. Traumarfracturas,laceraciones,
fragmentosd€ hueson¿ftóiico, cueeos a\traños
357
Tabla 19-3 Presentación y localización de abscesosdentales Sindromes clínicos infec
lnÍeccionacutóneas

Incisivo úandibular @ntr¿l . Diagnóstico

esireptococoA-hemc
- lesion€spapulovesic
gresanhaciagrand€s
Lingual la forma bulbosa,inf€
- l¡mpieconjabóntibia
- mupirocinatóptcarne
- erihomiclna,cefaclo

. Diagnóstico
P|iñ¿los premolaresde1 - infecciónceluliticay li
n€serltematosas firhr
- usualmente causada .p
Molare de1maxila¡sup¿fio¡ - con másir€cuenciain
-€l pacl¿ntepu€d¿hac
Inlscuons'¿d 2 PhlladsbhhrSa@d¿rs
tonrdo tle Tm¿an nc, GoldbersMH l¿ds) Oral and MaxtLlof¿clál dadgen€ral,e iriiabil
198? R€lmpreDcon p¿rmlso
-penlcillnaVoeltrom
- en casosres'stent¿s,
. S€nosparanasal€s. tr
. Glándulassalivales;aguda(floraoralmlxta)versuscrónlca(¿stafilococo)
Vias d€ la ¡nf€cción Asudü(srpúratiul
. Dlagnósilco
De¡ia/ 0abla19"3) - antec€dentede proce
I\lec.ionasde espacio.oponeuñ¡icos nlños)
. Espactos"potenclales"exlst€n€ntr€lascapasaponeuróilcas €n lasreglon¿sc€wlcal -flrm€, hlnchazón sob
y faflhg€a.Estoscompartimientospu€d€nlnvolucrarsemediant¿Ia diseminactón - asoclada concambto
contigua d¿sdela quljada,
de la infecclón - esiudlosradlográfico
. Espaclosaponeuróticoscontiguos. ción,cronicidad
- rcgión pterlgomandibularrbucal,pt€rigoldea,mas€térlca,temporalproÍunday (a) gamagramaóseo
suPerftclal (b) TC + conirasie
-áreá suprahloldea:submandibular (subm€ntoñtana),
sublingual,farlng€alat€ral' (c) RM + gadolintum
periamlgdalar . Manejo
- Espacloscervicales:rekofarfngea,r€troesofágica,
(zonapeligrosa4), valnade la - Desbridecualquierhu€
carótlda,pretraqueal - Coloqu€dr€najessegú
-Aspirc, hisopee, u obt
Princip¡osde la incisióny drenare - Emphlcament€
. Coloqu€la tnclslónen pi€lo mucosasana,y ño sobre€l áreamástluctuante cubra(
. ColoquelasircErones ac€prables
en áreas€sr¿ricamente queesténdisponibl€sI
. Obtensa¿l drenaje. - Cob€rturaóntibióflcap
. Usedlsecciónromaparaeüiar el dañode nerviosy vasosAvancela plnzah€mostátlca mladr€panocltica.
abra las ramasv remu€vacorñpleia-
cerr¿dadentrode iodas las áreasinvolucradas,
m"ar" anresde re,rvn¿¡. . Diagñóstico
. Asegurelosdrenajes(penroseo catéter€srojosde plástico,evitelosdr€naj€scon gasa) - proc¿soasudoqueno
con suturasikrlgu€y avancesegln €l¿ indicado. - hincharón firm€.Usua

358

d
 PYincip¡os
de múelo de l¿ ,nf€.c,ón

Shdromes clinicos infecclosos

InJecc¡ones cutóneas
lmpétiga
. Dias¡óstico
- esteptococoi3-hemoltiicodel grupoA y estafilococoaureus
Lhsual - lesion€spapülovesicular€ssuperliciales po¡ €ritema,Iascualespro-
clrcunscritas
sr€lan hacia$andes leslonescostrosasamanllasexudauvas
Lingül - la forma bulbosa,infecciónesiafilocócica ampollarmássevera
. Manejo
- Iimpieconjabónttblo bid; no us€curasoclustvas
- mupirocinatópicamentea lasl¿slonesüd
- elkomlclna, cefaclor,o c€fadroxil,sl essev€ra

. Dlagn&tlco
- infecclóncelultlcay linfanglticaasudad€ la pl¿I,con rápidaprosr€siónilesio-
neserlt€matosas firmesy elevadas,
- usualmente causadapor estr€ptococoB-hemolltlco
al) - con másfrecuenclainvolucrala carabila¡erarmen¡e
-el pacienteFu€dehaceF€tóxicoi ¿n paclenteusualm€nte¿xlsteftebr¿,debtlt'
:tál iñJ¿cton6,€d 2, Phüld€lphlaSauñd¿F dadgeneral.e lrrlrabllidad
. Manejo
- penlclhnaV o €ritromicina
- en cagosreslstenies,pu€deusars€cloxaclltnao cefaloxlna
xónlca(€staftlococo)
Aguda (supurdxlúa)
. Dlagnóstlco
- ant€c€d€nte d€ procedlmlento,trauma,o enfermedadfebdl (esp€clalm€nt€
€n
nlños)
en Ia! r€glon* cervlcal
oneurótlcas - flrme, hlnchazónsobreel ár€aaf€ctada
lucrarsem¿dlant€Ia dlsemlnaclón - asocladacon cambiosneurosensorlalesen áreade abscesolntraóseo
- ¿studlosradlográflcospara det€rminarla extenstón,supuraclón,vascularlza-
clón,cronlcidad
masetélca,t€mporalprofundaY (a) gamaghmaós€o
(b) TC + conkaste
nlana),subllngual,fafng€¿ lateral, (c) RM + sadollnlum
. Manejo
lc¿, (zonapeltgrosa4), váinade la - Desbldecualqulerhu€sonecrótico(lragmento,)
- Coloquedrenalessegúnestélhdicado.
- Aspir€,hlsopee,u obtengaun espécim€ntisularparacultlvo.
- Emplrlcam€nt€ cubracocosgramposltivos,Hoemophllus,y anaerobtoshasta
bre el ár€amáslluctuant¿.
tabl€s. qu€esténdlspontbleslaspru€basde sensibilldadantlblóttca,
- Cob€rtüaantlblótlcapaYa Solmanella y Pseudomonas en paclentes
conane"
vasos.A\,"nc¿la plnzahemostátlca mla drepanoclitca,
)ra las ramasy remue\¡acompl€ta'
. Dlagnósttco
congasa)
)lástico,eüte losdr€naJ€s - proc€soagudoqueno r€spondecon pocasupuración
- htnchazónfirme. Usualmenteno dolorosa

- )
 - iractos sinlEal¿sque drenan canbios radiosráfico
fraciurapaiológica - n6o¿ndoscopiapa¡a
- evidencia radios¡áfica de secuestro. envoltura, v zona avascular al niv¿l d€ la Streptococcus spp, l

- amoxicilina.eritromn
-desbridámientoi obtengaespácimenpara cultivo obtenga drenaje si nc
- drenai€spara irrigación(soluciones aniibióticas)
consid¿r¿gránulos implaniados impregnados con antibióticos . Diagnóstico
(alarso plazo)iusualmente
- antibiótic; segúnla sensibilidad serámás polimicro- - URI episódica,rin'tis
biano,estafilococoresistente.ana¿robios(Actiton9'esl dolor sordoen mejill
si no existerespu¿staaltratami¿nio,ch€queeel fatus inmuned¿l paciente - usulmenie tien¿obt
- oxígenohipe¡bá¡ico sisde orificios,pólipc
-sieilecho deliejidoblandohipovascular pudierarequerirsede colsajomuscular
(por ejemplo, pectoral mayor o colgaio libre) para avudar en la curación v la - rEualm€nte implica a
entregade nutri¿niesy antibióiicos - larso períodode anti
ht¿(.(,es orl)ridr¡s - control de alergiasru
( i r u l i ¡ i i p . l i r ) , ¡ i r ¡ r i ' rl r ' . r , , , r ! l J descongestionante
. Diagnóstico ciruglapor la obsirua
-hincha,ón. eritemade los párpados
- frecueni€mente asociadocon sinusitis . Diagnóstico
- historiad¿ traumalocal,conjuntivitis - celulitisbilat¿ralde lo
tlpicam€nteningúncambioen la {unciónoculal - ed¿macarnosocon e
-Ho¿nop¡¡l¡¡s, cocogram Poslt¡vo - compfomisod€ la via

- ¿levaciónd€ la cabeza - controldela vla aér€a

- compr¿sashúm¿dasiibias mant¿nerla vÍa aár¿a
-trim¿toprim + sulfameioxazol.c¿faclor,claritromicina,amoxicilina+ ácido - incisiónampllay dr€n
- antlblóticosintfaveno
( i h l , r b _¡ , 1 , i ¡ d ¡ ¡ 1
ú r )r l b ( , , t , J - rehidrataclóny nutric
. Dlagnóstico inadecuada d¿spuésd
- inf¿cciónint€rnaaliabiqu¿oóitario ¡ ¡ s ( , r i l ' s¡ r i 1 ) . / i r 1 ú r ¡ .
hinchazónperiorbitaria,quemosis,proptosis,oftalmopl¿jia'cambiosen la vi . Diagnóstico
- inf€cciónrápidam¿n
-TC paracl€i€rminarabscesoodisemlnaciónconiiguadesd¿ lossenoso envolvi
d€spuésd€ trauma o (
miento inlracran€al - €d€maoscuro,con aF
-€l paci¿nteusualm¿ni€€stámás enf€rmoqu€ con la c€lulitispedorbiiaria
- paclentetóxicoi con h
- cocos gram posr¡vos
hospiialicerobtengaconsultasapropiadas
- si ¿s un absc€so,r¿alicedr€naj¿,por €ienplo, sinusotomla,colocaciónde dre' negat¡vosr usualm€nt
naje orbjiario - drenajequirúrg¡coam
vancomicina
-antibióticos lV: ceftriaxon¿,ampicilina+ sulbactam,clindamicina,
- irrigacióntrecuent@ cr
Neomycin,Polymixin
- rehidratacióny nutrici
(lRS)?
;Por cuániotiempo?¿Estáasociadacon infecciónrespiratoriasuperior ¿siabilización
de el€ct
- secreciónnasalpurulenta
- fiebr¿,hinchazónPeriorbitari¿

360
 Principioi d¿ nanejo d€ la inlección

- de íuido / pus:usualmenteen senosmaxilary etmoidal

cambiosradiográficos
n6o€ndoscopia para evalur orificios y p¡oblemas €lructurales
i, y zona avascular al nivel de la - Streptocaccusspp, Haemoph¡¡us,Morcxel¡a

amoxicilina,eriiromicina,terapiacombinadasi existerecunenciao severidad

- obienga drenaje s¡ no se resuelveen 2 semanas

. Diagnóstico
serámó polimiüo
)r usualmente -URlep¡sódica, rinitisalérgica,otitismedia.asma
dolor so¡doen mejillay maxilarsuperior
, el statusinmunedel Paciente usualmente tieneobstrucciónintranasal.por€jemplo,tabiqu¿desviado.€steno
sisde orilicios,pólipos,e hip€rtrofiaadenoidead€ los cofneies
de colsajomuscular
rra requ¿rirse
) para ayudar ¿n la cutación y la usualm€nteimplicaa los anaefobios
- larso periodode antibióiicos
controld€ alergias:use est¿roid¿s
inhalados,€stabilizador¿s
de los mastocitos,
descongestionantes
- ciugía por la obstrucciónnasal,adenoidectomía,ensanchami€nto de orilicios

. Diagnóstico
y sublinsual
celulitisbilateraldelos espaciossubmandibular
- edemacafnosocon elevaciónde la lenguáy el piso de la bocá
- compromisode la vía aérea,esiridor,{i€bre

- controldela vÍaaéreavíáintubacióno traqu¿otomíasielpácient¿¿sincapazde

manienerla via aérea
rritromicina,amoxicilina+ ácido incisiónampliay drenajed¿ ¿spacios
-antibióticos intrav€nososa alLasdosis
- r€hidraiacióny nutriciónasilkla {alimeniación si la ingestaorales
nasogáslrica)
iñ^4o.,,^42 AD.ñ a<.a \.,^.

Iú:!t ll\ ¡úrt'l|r(rt.

r, oftalmoplejia,cambiosen la vl.
. Diagnóstico
- inJecciónrápidam€ntediseminaday agfesivade músculoy Iascia,usualmente
'ontiguad¿sdelos senoso envolvi
despuésde traumao cirugiaen pacient€scomprometidos
, con la celulitisPer¡orbitaria ed¿maoscuro,con apa encjamoteadaque progresaa esfacelado dérmico
- pacientetóxico, con hemólisisy depleciónd€ volumen
-cocos gram positivos(especialmenie estrepiococogrupo A), anaerobiosgram
o, sinusoiomía,colocaciónde dre- negativosiusualment¿polimic¡objano

-drenaje quirúrgicoamplio y desbridamienlode tejido necróticoirepita según

raciam,clindamicina,vancomicina
seanec¿sario
- iÍigación h€cuentecon solucjonesantjbióticas(combinaciónd€ Bacitracina,
Neomy.in. Polymixin)
rehidratacióny nutriciónasjstid¿
,cción respiraioriasuperior(lRS)? estabilización
de el¿cirolitos
 - antibióiicos ¿mpíÍcos a altas dosisqu€ cubra cocos grm positivos, y organismos . Control del ¿stado inmun€, mr
gram negatlvos y anaerobios . Anfot¿ricina B (monitoreo d¿
oxlgeno hiperbári.o
1;.,¡trosrs,J€l s.no.,oo¿f¡ós.r . Usualmente disminada desde
. Dias¡óstico . Ketoconazolsino existepelis
- infección desdelas region€s maxilar superior, nasal, o orbitaria vía las venas facia . Anfoiedcina B (como ariba)
les anierior y poster¡or
proptosis, hincha,ón orbitaria, Iiebre alta, s€nsorio alterado, y oftalmoplejia par- Enfermedad de Lyme (Bo
Hallazgos
. D€sorden inllamatorio multisis
rernueva la fuente de inf¿cción
- interconsulta n€uroqulrúrgica y transmiiida por la mordedur¿
. Hlstoda de exposición a la
- obtengadr¿naj¿exi€rno y d€rcompresiónde la órbita via u¡a incisiónde cantotomía sarr
parecida a la gripe, fiebre, mia
mediá1,si estáinvolucrada
- aniibióticos a alias dosis con una combinación de inhibidor de la & laciamasa v
- pr¿coz: manit€stacionesc
cefalosporina de tercera generación o un aminoslucósido inicialm¿nte hóta que - pfecoz diseminada:ocurr€
esiéndisponibleslaspruebasd€ sensibilidad ant¡biótica
- consid€rela heparinización .után€as y envolvimien
radlcUlopatia)
- Tardfa:más disemtnada y
. Diasnóstico
- €xr¿nsión(inf€cciónd¿sce¡dente) d€sdelos €spaciosceMcalesprofundos . Diagnóstlco mediante cllnica y
fieb¡e alta, dolor lorácico,disnea,sonidoscardfacosdistant€s,y demostración
radiosráficad¿ ensanchamienio m€diastlnal . Amoxicilina o eftromicina par¡
. Doxiclcltna,> 10 añosde €dad
r¿muevala fuented¿infecciónm€dianieincisióny drenajed€ losespacioscervica- . Ceftriaxone para la enfemeda(
lesinvolucrados
dr¿najemediastinalconlns¿rclónd€ drenaj€spara la lílgación T rb et cxlosis ( M y c ob d c t e t
-antibióticos a altasdosispor ii€mpo prolongado
-üsilancia d¿l complomisod€ la vía aérea,€rosiónde vasovoluminoso,€ insufi Muchas forma! clasiticad¿s c
ci¿nciamiocárdica tlallazsos
. Forma pulmonar la más común
. Forma oral¿s rarai inf€cctóns€
- la leñgua €s el sitio oral rnás
lnfecciones Orofaciales Especiales
- las lesiones ós€asocurr€n oc
. Hallazgos histológlcos
. PenicilinaG lV por4a 6 semanas,luesoVO por3 a 6 m€s€s - cápsulasácido alcohol r€sist€
. AlternativasVO: tetfaciclina,metronidarol,clindamicina - caseificación,con células gig
. Manejo qulnlrsico del tejido necróiico
. Cultivo positivo y ¿vid€ncia mi(
Inf€cciones Micóticas m€nt€ €n el cultivo)
Ca¡rd¡diasis {mu.octrtánc¡) . Isonlazlda,rifamplcina,pirazina
. Suspensióno tocamientosde nistatinapara las lesionesoralespor 7 a 10 dlas . Administraciónde dos d¿ los r,
. Clotrim¿ol, ketoconazol5 a 7 dias 950^
Mucormicosi3. asp€rg¡losis . Agregue estreptomiciña o etaml
. c:rus a pdr" ld ir\"qrón [.ul¿r \ no para l" .oloniz"c ó . Cultivos men$ales d€ espuio /
. Extiryación quirúrgica de forma

362

ocos gram positivos, y organismos
Lasal,o orbiiana via las venas facla-
sorio alt€rado, y oftalmoplejia par
5rbita\,'launaincisióndecántotomfa
I de inhibtdorde la B- lactamasay
rcglucósidoinictalrnent€hastaque
xtiblótica
paciosceruicalesprofundos
rrdfacosdistantes,y d€mostraclón
)ny dr€najede losespaciosc¿Mca-
)slónde laso volumlnoso,¿ lnsull-
I a 6 meses
10 dlas
Infaciones orofá.ial6 epaiala
. Controldel estadoinmune.nuMción.diabet¿s
. AnfotericinaB (monttoreode la ¡unciónrenal,hemoslobina,K')
Histoplasmosls
. Usualmentedisminada desdeuna tuentepul¡¡o.ar
. Ketoconazolsi no extstepelis¡opara la vida
. AnfotericinaB (comoaniba)
Enfermedad de Llme (Borrelia butgdogeú)
Hal¡azsos
. Desordeninflamatoriomultislst¿mtco inmunecausadopot esptrogueta.
B butgdoie ,
y transmttldapor la mord€durade Ia garapata
. Historiad€€xposicióna la garrapah,salpullidocutáneo(€ritemamigrans),enl¿rmedad
parecldaa la gripe, fiebr€,mialgia/artralsia
- pr€cozrmanif€staclones
cutáneas,fi€bre,dolor/ rigidezarticular,debtlidad
- pr¿cozdiseminada:
ocurrevarlassemanas o mes€sd6pués conmúltipl€sl€sion€s
cutáneas y ¿nvolvtmlento
d€l sistemanervloso(parálisis d€ Bell, meningis,
radlculopatia)
- Tard'a:másdlseminaday sev€rao recurrente,esp€cialmente artralgtasidurapor
. Diagnósilcomedlant€cllnlcay ELISA,W€st€rnblot y ftuio Lymeposittvos
Mah€jo
. Amoxicllinao erltromlctnapata pacientes< 10 añosde edad
. Doxlclcltna,
> l0 añosd€ edad
. C€ftlaxoneparala enfermedadiadla o pr¿coz
Tuberculosis (Mycobacte um spp)
Muchasformas claslf¡cadascomo "atípicas" o no tuberculosas
Hallazgos
. FormaDulmonarla máscomún
. Formaorales rarai lnlecclónsecundaria úa esputoo dis€minaciónhematógena
- la lengua€s el sltlo oral másfrecu€nt€con unaúlc¿raanfractuosaprofunday dolo-
- lasl¿slonesóseasocurrenocasionalment€ en elángulod€ Ia mandfbula
. Hallazgoshisiológlcos
- cápsulasácidoalcoholreslsr¿nrcsobrelosorganismos
- cas¿ificaclón,
con célulasgigantesde tángerhans
. Culllvopositlvoy evid€nclamicroscópicapara confirmar€l diasnósiico(crecelenia-
ment€€n el cultlvo)
. Isoniazida,rifampiclna,plrarlnañida
. Admlnlstractónde dos de los tres agentesanterioresresultaen una eftcactamayoral
95%
. Agregu¿¿str€ptomlcina o eiambutolpam c€pasresistentes
. Cultivosm€nsual¿s de esputo/ heridahastaqueseannesaiivos
. Exurpaciónquirúrgicade formasatipicas
s,íÍilis (Trep on em a p a | | i d u n ) . Pa¡alas lesionessev¿rasy d

Hallazgor (rres etapds ctínicas) . Los enjuasu€r d€ clorhexid

l\¡nú.tu ichdntt, hasiaque s€ disuelve.
. Lesiónulceradano dolorosaque ocüre 2 a 4 semanasdespuésde la exposiciÓn
v
que p¿Biste por 2 a 6 semanó Herpes zoster ("cül€lrriua")
. Espnoquetaspresentesen la lesión ahrsd: rcactivacióndel virus
s¿.!idor0 /pdr.he nrL,.oso) debidoairauma o enferm
. Erupción sene¡ali,ada d€ placas srises no dolorosas 1 a 6 mesesdespuésde la etapa
. Erupción vesiculaf doloros¿
. S€guidad¿ Lü1aetapa latente sin signos o sintomas clrnrcos . Obtenga lnterconsulia con
. Espiroqueias pres¿nies en la l¿sión ' En adulios,p¿rsistirápor 2
. Lá neuralsia posih¿rpética
. Neurosifilis, aneurismasaÓriicos . EI slndrome de Ramsayr
. Granulomaiosa, nóduloscuiáneosno caseificados geniculado,con parálisisd€
. No hay €spiroqueias en la lesión
. Aciclovir800 ms cada4 h(
. Prueba pesqulsacon Vener€al DiseaseResearchLabofaiorv (VDRL) (muchos ialsos . Pa|a las lesiones,los asen
positivosen lupus,infeccionesrespiratorias) difenhidramina25 a 50 m!
confirmael diagnÓstico . Parala neuralsiá,pr€dniso
. i,ru¿bade absorciónde anticu€rpotreponémico{luoresc€nte
la dosis sradualmeni¿, o T€
- penicilinaG b€nzaiínica2 4 millonesU IM. dosisúnica nia).
-alternativa, doxiciclina100 mg bld VO x 14 dfas
-visil¿ por la r€acciónd€ Jatisch-H€rxhelm€r,
una r¿spuestasist¿mlcaautolim¡tada
aG muertetreponémlcamasiva,caract€rizada por fiebr¿,debilidad,mialgia Consideraciones en I
. Sifilis iadía o Lactantes con Infe(
-penlcilina G b¿nzailnica2 4 millon¿sU lMlsemanapor 3 semanas
- aliernativa:ceftriaxon¿
Fadores quc del(:rminan el
. Liposolubilidad,ionlzación (
Infecciones por H€rpes Virus
. En el embarazoavañ,ado,las
I¡p.1 --.ftrl: t¡h 2 - tlcñitdl antibióiicos disminuyen debid(
Con.eniracioncs $¿ric¡s ft,i,
. en niñosjóven€s . Aproxlmadament€ igual qlr€ la
Ciñglvoestomatlt¡sh€rpéticaprimaria,usualmente
. F¡ebr€,d¿bllidad,disfagia,linfadenopaiia sriJonamidas,
cloramienicol,t
. 20% a 50Yod€ la materna:a¡
. Lesion¿smucosasomlesdolorosasque p¿rsist€npof 7 a 14 días
. . 10% a 15% de la mat¿rna,ce
L€siones secundadas
. Esirés,trauma,Jatisapudieraninducirla reactivaciónviral C.ncentr¡.irner e¡ lc.ha n!
. Igual¿nl€chey sueromat€m
. Hidratación,analgésicos omles. . 50% a 700¿de la materna:er
. Caut€riacióno lás@r a lasl€sionespequ¿ñaso únicas . Menosd€l 25% d¿ la matefna
. Apllqueidoxuridinaal 5% tópica. D¡ogas .o¡tr¡indicad¡ en el
. Crema de pencicbvn aplicadacada4 horas pot 5 días.o acicloür 200 mg VO 5
ve.es aldía por 1 semanaipafa la pr¿vención,400 ms bid Anl ibi¿rtil:o$sesur6c: p€sicil

364

rnas despuésde la exposiciónY
s 1a 6 mesesdespuésde la etaPa
-aboraiory (VDRL) (muchos falsos
confirmael d¡agnóstico
rcrescente
Lar€spuestasist¿mlcaautolimitada
por fi€bre.debilidad,mialgia
porTa14dlas
5 días,o ac¡clovir200 mg VO 5
00 ms bid.
Consideracionesen las pacientes enbaraadas o lactanles con infecciones
. Para laslesionesseverasy dolo¡osas.enjrDgLreoral con elixir de Kaopeciate, B€nadryl,
. Los enjuasuesde clorh¿xidin¿ seguidapor sucrallato 1 s bid. mantenido ¿n Ia boca
hastaque se disuelve.
HerDes zosier ('cúlebrilla')
C¡lso reactivacióndel virusde la varicela,oster en €l ga¡giio nenioso, usualment€
d€bido a trauma o enfermedad
. Erupciónvesiculardolorosasobrela distribuciónde un ner.,,io.
. Obtengainterconsulta con ¿l oftalmólogosi ¿siáaf€ctadala diüsión ofiálmica.
. En adultos,p¿reistirápor 2 a 3 s¿manas.
' L,an€uralgiaposihelpéiicaes común.
. El síndromede RamsayHunt pued€ ocurrir debido a la alectacióndel ganglio
seniculado,con parálisisdel nenio facialy vesiculación
orofarÍnsea.
. Aciclovir800 mg cada4 horaspor 7 a 10 dias
. Para las l€siones,los ag€ntessecaniestaL€scomo la calaminapudi€rans€r útilesi
difenhidramina25 a 50 ms VO c,/8 hrc para el prurito.
. Parala neurálgia,pfednisona30 a 40 ms/d por 7 a 10 dias,luegoirdisminuyendo
la dosissradualmente, o T€gr€iol200 ms tid si exisieseveridad(vigilepor leucope-
nia).
Consideraciones en las Pacientes Embarazadas
o Lactantes con Infecciones
Ij.clor¿5 rtu. dr:rcrmnúr el$rá{lo d{r InN,rf11€s.ir pl¿.dn¿ri¿
. Liposolubilidad,
ionizacióndel compuesto.unión a prot€lnas,y llujo sangufneo
. En el embarazo
avanzado,
lasconcentracionessáricas
maternásd€ la mayorfad¿ los
antibióticos debidoal inc¡amanto
disminuyen delvolumen de distribución
sansuin€as
Con.(,nl' a, kn'es si.ri(:¿s f€l,d?i
. Aproximadam€nte igualquela mat€rna,penicilinas,amoxicilina,ampicilina,m€ticilina,
sulfonamidas, cloramf¿nicol. tetraciclinas
. 20% a 50% de la mat¿fna:aminoglucósidos
. 10% a 15ry0de la matefna,c€falosporinas. clindamicina,efiifomicina
Conc€nir¿rnrh,s (a¡ le¡lr€ N:¡t"¡¡¡
. Isualen lechey sueromaterno,met¡onidazol.sulfonamidas,isoniazida
. 5070a 70% de la materna,eritromicina,cloramlenicol
. M¿nosdel 25% d¿ la materna,penicilina,aminoslucósido,
c¿falospoúnas
Drolas co¡tr¿in(lhad¿ so el €{rba!¡zo: qúinoli)tr¡s. lctra.icli¡ar
nrtilriinicos t¿$rrús: pstri<,ilinns c?falilsr,ornra., üiqtariha, ¿r¡Ér(rli.t¡a trase
365
,)
 Causas: Niveles aliemdos d,
sangre. vómitos, o edema {
Man¡ob¡¿s: El manejode la
inmediata.La primeramm
rido), 10cual moverá d€ mi
cuidado d¿ no hiperextend

tl ob ertro Drincip"l"n er manPjodel pd ranL€dsuodmerlP ?nf'rmo e' ?lde p'oporrio- Debe aplicarseun collar
n"-r'"^uluu.ió"u.r.'o*y,¿nidao" . n a o ' T ¿ e L " . d " r v ' e c u " a D l S e- c o n o ! € a ceMcal,si¿l pacient€estái
y
dos fasesde la ¿valuación el manejo En la primeraf6€' se identiiicanlaslesionesqu¿ r€moverse el collarín hasta
ponen en p¿ligro la vida y se manejan simultáneamenie. Una vez que el paciente ha sido radiografias.Si iodav'aestá
;stabilizad;inlcialmente-vmonitoreadoapropiadament¿, se comienzacon la s¿sunda tón, o la maniobrade adela
fase d€ la evalución de forma metódica- pero rápida hipotaringe,y examin€en I
t¡ r¿moción de los cuel?
el dedo Índice.o una pinza
Evaluación lnicial via aéreaorofaringeaen el
pacient¿ con un reflejo nau
Evaloación y Mancjo Primarn) Protc(.¡;'r: Una vez que se I
hemoúagia,vómitos,o asp
Irlcstifiqú¡ y tr^re lo'; l¡r,;lt|r.Íkr' gte Fonc$ ¿n Pehgro ¡a !id{ (ABC} embotadoo inconsciente y!
. Man€j€ la obsirucción de las \ríasaére6
en estassiiuaciones €stálnd
. Evalúe y sopo¡te el sisremacandiovascular
. Control€la hemorrasiaexterna o si ¿xist€ trauma m€diofa
. Evalú€y manejeelshock nasotraqüeal es la ruta pr€
- Moniioree los indicador¿sapropiados de lunción
- Establezcaacceso ¿l sist€mavascular A.,reso runúrsi.o: Indicado
- Obtenga sangr¿ para los ¿studiosnecesarios fracturaslaríns€as,o hemor
- Considereuni Uneapara pr€siónvenosac¿ntralo catéterde Swan-Canz . Se realizala lnsuflacióncon
- Ins€rteun tubo nasogásirico y catéterde Folev irav¿sde Ia m€mbranacrico
a travésdel catét€r(30 a 40,
Evaluación v Ma,rejo Sccrndario 45 minutosrIa hipercapnia!
. Obt€nga la historia de la l¿sión, historia médica pasada,nedicam€nios actual¿s'v aler-
qiasconocidas,si es posibl€ . S¿ prefierela cricoiiroidoto
. óonpl"re un r"pldo pero minucrcso fisico ple'lando atencionparticulara las queala travésde est¿acc€s
"xamen
l€sionesva id¿ntificadas que pon¿nen pelisro la vida
. Ponga férulas a las fracturas ' S¿ reserua la traqu€osiomí¿
. Obt€nga las radiogfaJlasn¿cesarias. r€alirarsede manera€lectiv
. Rea c¿ bs hvadosp€ritoneales si s¿sospechatfauma abdominal ruta de insuflacióncon asuja

ConsideracionesEspecíficasde Manejo t:\,¿lú¡.¡ór: Una vez que se h

uná rápidaevaluációnde la r
Obsirucción de la Via A¿rea trecuenciay profundtdadd€ I
Escuch@ en buscade obstrucción completa o parcial. La obfrucción completa se caracte' la par€dtofácicayla pielen t
riza por la ausencia d¿ ruidos respiatodos, y la obstrucc¡ón parcial se caracieriza por torácicaayudaráa identific
'igno) det¿rminarla hipetresonan
ru do, @soiraro"io'.onoro.. lncpe.rion" elcuellor la pa'ed rorác'¡¿"n bu'ú do
¡¿ emolümienLode ¡uvulo< dr' o'orioc d€ la recp'r¿ron oue pudie'ar esdr r¡ecen "'
tanto en la obstruccióncompletao parcial

366

.<

ente enf¿rmo es ¿l de ProPorcio-
indaf y secuencial. Se r¿conocen
Lse,se identifican las lesionesque
. Una v¿zque el pacienteha sido
rt€, se comienzacon la sesunda
pelisro la !n¡¿ {ABC}
c catáter d€ Swan- Ganz
y aler-
actualas,
ia, m¿dicamentos
particular
atención
rrestando a las
lo
a obstruccióncompletae cáracte
rucción parcialse caracierizapor
paredtorácicaen buscade signos
ción que pudienn €star Present¿s
Co¡sidera.ion€s€sp€cíliÉsdenanejo
Caúsas: Nivelesalteradosd¿ conci¿ncia,trauma facialo del cu¿llo,cuerposextraños,
sansrejvómitosio edemade lasáreasorofarínseao laríns€a
Maniobras: El manejod¿ Ia obstrucciónd€ la vía aéreasup€riordenanda de aiención
inmediata. La primera maniobra d€ la via aér¿a¿s ¿l l€vanlamiento del m¿nión (prefe-
rido),10cual moveráde maneraefectivala lensuaen sentidoanierior Tensa mucho
cuidadode no hip€rextend€r€l cuelloen casosd€ sospechade l€siónde la columna
D€be aplicarseun collarin cervicalcuandos€ sospech€una l¿siónde la colmna
cervical,si el pacienteestainconsci¿nte,o si s€ descubrenlesionesmúltiples.No debe
renov¿rseel collarinhastaque se descaftenl€s¡onesde la columnaceNicalcon las
radiogratÍas. Si todavíaestáp¡esentela obstrucciónlu€sodeLl¿vaniamiento del men
tón, o la maniobrade ad¿lantamienio de la quljada,succionela cavidado¡al. farins€,e
hipofaringe.y €xamin€en buscad€ cuerpos€xtraños
La remociónde los cu€¡posext¡añospuedehace6€m€d¡ant¿un caléterd€succión,
¿ldedo indice.o una pinzade Masill. Paramanteñerperm€ablela vía aér¿a.us€ una
vÍa aér€aorotaríng€aen el paclenteinconsci€ntey una via aéreanasofaringea en el
pacieni€con un r€ll¿jonaus¿osos inlacio.
¡'role(.ni'!: Una v€z que se ha establ€cidola vía aéreasuperior,debep¡oieg€Fede la
hemoüagia,vómitos,o aspi¡ación.Estoes especialnr€nte impo¡tantesi el paci€ntees
embotadoo inconsciente y se necesiiauna presiónd€ ventilaciónpositiva.Por lo tanio
en estassituacion€s estáindicadala intubaciónendotraqueal. En un pacienteapneico,
o si exist¿trauma mediofacialimportante,la ruta o¡al es pr€f€rible ta intubación
nasotraqueal es la ruta pr¿l¿ridasi exist€¡ hact$as conocidaso sospechadas de la
A{.cso quifrirri¡,: lndicadosi la ruia endotraqueal
es ¡naccesibla secundafioa €d¿ma,
fraciuraslarfng€as,o h¿morasia sevara.
. Se r@alizala insuflacióncon agujátranstraqueal
con ansiocatétercalibfe14 ins@rtadoa
trav¿sde la m€mbranacricotiroidea.S,?insufld¡rten¡itentementeoxis€noa alio llujo
a travésd€lcatéter(30 a 40 vec¿s/ minuto.)Laventilaciónpuedesopofare€hastapor
45 minLrtosila hip€rcapniase producerápidameDte y iimitael uso prolongadod¿ cste
. So pr¿fie¡ala cricotiroidolomla
por sobre a traqueoroñia. S€ colocaun tubo¿¡dotra-
queala travésde @st¿ accesode ial mane¡aqle no s€ limit¿la aplicacióndel collafín
. Se res@rva la traqueostomlapara ¿l ambie¡te controladode un qulrólano y puede
realizarsed€ manerael¿ctivadespu¿sde obian¿run accesovía la ruia €ndotraqueal,
la
ruta d€ jnsuJlacióncon asuja,o la ruta cr¡coii¡oidea
Lv¿h(n;¡: Una vez que se ha efablecklo y mantenidola via aéreasuperior,s¿ r¿aliza
una rápida€valuaciónde la respiración.L¿ €v¿luacióndebeincluirla inspecciónd€ la
frecuenciay profundidadd¿la respiación,la conljnuidady simetriad¿lmovimie¡tó¿¿
lapar€dtorácicay Ia piel en buscadeevid€nciade hipoxemia.La palpaciónde la pared
torácicaayLrdaráa identificarfra.turas. La percusióny auscultaciónson útilespara
d¿terminarla hiperesonanciadel neumotóraxa iensión o la sorderadel hemotórax
361
 imDortante tás lesion¿srespiratorias pudieran implicar anormalidades de la ventila nivel d€ la linea mediocla
ció;, ¿1intercambio de sasesa través de la membrana alv¿olocapilar,la ci¡culació¡ de neumotÓraxrmpoftet¿ s¿r
sangreh¿ciao desdelos lechosiisulares,o cualquiercombinación cuarto a sdto espacio inier
l-¿sioies- tns lesion¿sdeliórax pudieranproduckhiPoxia,hipo e hipercarbia,v desba_
Circulación
lanc€s ácido-básico importantes El colapso cardiovascularcompleto pudi¿ra resultar
d¿ las lesionesque desplazanel mediastino.corten vasosimporiantesdeniro d¿ la El shockse delinecomo €lsír
cavidadtorácica. o caLrsendisfunc¡ón .ardiaca {raponamie¡to cardiaco ) i-as siguientes la causa d¿ un estado senera
lesio¡esdebenconsiderarse: menie el metabolismoc€lula
l-.,rlonesdd Lr ¡rrlo ¡onni(r
.slÍ n lijlr,,ian,d,. Sec
. FraciurascostalesY esternal ye el iipo 6ualde shock
' Sesm¿niosde movilidadexcesiva
el ambient€externoesot
. RDptu¡adel diafragma nalmente,€l examinado
l-csn)r¡rs,rlerrúkrs.rci'¡rdnl.¡ ..r .:lrn r.' de cualqui€rotra sangre\
' Neumotóraxc¿rado Y abiefo por lo ianto, el exáminad
. Neumotóraxa tensión y el tórax. Las fraciurasp
men de 1,500 mL y las l
5 0 0 a 1 , 5 0 0m L .
l - ! ' s r o r ¿/sr d r . r r , ) r r r1, rr .r' ! r :
l]/ii,i/L .,,lJn),.1¡1rn
,) Pudie
' lac¿racion€sy peforaciones tusión,o una lesiónpene
d@spla,ami€nto del m€d
/ . . , i , ! t r ! ' , , r / 1 , , " i , . ,' , i , ¡ , i\
' ConLusión cardlaco,o rupturadel di
miocárdica
. Taponamientopericárdico ll¡,rjl .!¡l(iró)i.r S€cun
. Ruplurade srándesvasos ineficient€d€bidoal almá

aonsnk r¿(nr!.s de Inan€io S I L ' l i , , , r , r n i r , i ¡ .¡, : S e c u

. Proporcion¿oxígenosuplemeniario via una mascarilla o nasala una tasade 8 L/min si ción d€ las ad€riolasy v¿
el pacientano esiá iniubado Sise n¿cesita un tubo endotraqueal, useu¡ adapiador@n
T Elobj€iivo€s propofciona¡un FlO2 de 4070,lo cualincfem€ntafáde forma ¿f¿ciiva
la saturaciónde hemosloblnay mejorarála entregáde oxígenoa los tejidos l l¡.rdúrei o p¡'á'¡{¡fuús
' Asistao controlela v¿;iilaciónvia una ruta p¿rmeabled@la vía aéreasup€riorcuando drari¡ d{. l¡ €v¿lua{,ión
la frecu€ncia,esfuerzo,o sasesarierialesson anormalesSi se n¿cesitauna pfesión / 1 , . ! i , r , s n r , ¡ ¡ i , t r , , .E l p a i
positivacontlnua.se proiegemejor la !'1aa¿reamediantola intubaciónde la iráquea d€bido a qu¿ la r€spuesia¡
Recuerdede axaminarcontinuamenteal tórax €n buscade sisnosde n€umotóraxa t¡s mecanlsmoscomp€
t@nsión cuandose usauna ventilacióna presiÓnpositiva lndlviduossaludables. Un¿
. Cubralas lesion€ssuccionadoras d€ la parediorácicacon drras impermeabl€s v consi como una d¿clinaciónpr€
d€re la colocaciónde un iubo de tófax lejosd¿l siiio si la veniilaciónno meiora I 1 1 ' k ' f k l ¿ , , 1r r / , . o : u n
. Tratelos sesmentosde movilidad€xc¿sivainicialmeni€con una curacomPresiva, si la
o controle la con
ventilación prcsión d¿bidoa su carenciad€ e
ventilacióncon¡¡nÚa siendoinsatisfactoia,ashta
puedenresultar€n taquic
positiva.Si las presionesveniilatoriasexceden50 cm de I-l?O,debencolocaG¿tubos
min d€beconsiderarse un
. Evacuelosespaciospleurales¿e ane o JluidosUn neumotóraxc€rradocon un colapso
sin progresiónyunpulmóncontralat€ral
menor al20rl¿i. normal,usualm€nte no requie- / i , , l , , s ¡ , r ¡, ! i , n r r d l n d i c a
re traiamiento.Un colapsode más del 20%, con signosvitalesinestables o sisnosde comp@nsación lisiológica
progr¿sión,requierede traiamiento.usualmeniecon un iubo de tórax enlre¿lcuartov vasosde la piel y múscul
el sexio€spaciointercofal en la lineamedioaxilafUn neumotóraxa iensiónrequiere pérlida impodantede vol
de tratami;ntoinmediato.Se colocauna asujacalibre18 en €l s€gundointerespacio ¿l

368

icar ano¡malidades de la v¿niila-
la circulaciónde
a alveolocapilar.
)xia,hipo e hipercarbia,y desba-
scLrlarcompleto pudiera resultar
vasosimpotanies deniro de la
ami€ntocardíaco.)Las sisui€ntes
a o nasalauna tasade 8 L/min si
ndoiraqueal,us¿un adaptador@n
alincrem€ntaráde forma ¿feciiva
je oxlg€noa los t¿jidos.
e de la via aéreasuperiorcuando
nal¿s.Si se n€cesitauna pfesión
iante la intubaciónde la tráquea.
uscade signosde neumotóraxa
con cr.'rasimpe¡meables y consi
si la ventilaciónno mejora.
rte con una curacompresiva,si la
ontrolela ventilacióncon presión
n d€ H,O. debencolocarsetubos
umolóraxcefado con un colapso
ralno¡mal,usualmente no requie-
¡nosvitalesinestableso signosde
un iubo de tóraxenire elcuartoY
Jn neumotóraxa tensiónrequiere
r 18 €n elsesundointerespacioal
Consideraciones
espe.lficasden¿nejo
niv€l d€ la línea m€dioclavicularhasta que pueda insertafsem tubo de tórax. Un
neumotórd impofante se trata con un tubo de tórax usualmenteinseriado a través d¿l
cul1o a sextoespaciointercostalsobreal lín€amedioaxilaf.
Circulación
Elshock se de{inecomo ¿lsíndromeclínicoen €l cualla hipoxiac€lular€s el¡esultadoo
la causade un estadogeneralde disfmción circulaioriasseveraque alterasigniJicativa-
menteel metabolismocelular.
S¡¡' t ni¡,,i)ir¡ri.,, Secundaioa la pérdidaagudade volumensansuíneo.Constiiu-
ye eltipo usualdeshocken un paci€ntebaumatizado.La pérdidade volumenhacia
el ambiente€xiernoesobvialuegode unainspecciónminuciosadel pacient€.Adicio
nalmente.el examinadordeb€¿xaminarel recio, vasina,vómitos.y orina en busca
d€ cüalquierotra sangrevisible.La pérdidaocultade sangr€pudieras€r impo¡tant¿i
porloianto, elexaminadord¿bet¿nermuchocuidado¿n Ia evaluacióndelabdomen
y altórax. tás fracturaspélücaspudi€rancausar.€n promedio.una pérdidade volu
men de 1,500 mL y las fracturasd€ huesoslarsospudierancausaruna pé¡Cidade
5 0 0 a 1 , 5 0 0m L .
lji,,r_i,.i¡¡:¡¡,rra,,¡r,, Pudieraser secundarioa la lesióndirectadelmiocardio,una con
tusión,o una l€siónpeneifant¿.Otrasposiblescausasd€ shockcardiosénicoson €l
desplazamiento d€l mediastinosecundarioa neumotóraxa tensión,taponamiento
cardlaco,o rupturadeldiafragma.
.'i/J,rI ,,,,1',r,,.,,,,, Secunclarioa septicemia.lo cual causaun volumen sansuineo
inefici¿nt€debidoal almac€namiento p¿riféricode sangreen el áfbolv¿noso.
slr! l( ,,,r,rl,,i,rr,r'',: S€cunclario
a la pédida del conirolsimpático,lo cualcausadilatá-
ción da las arteriolasy v¿nlLlas y por lo lanto se disminuy€el volumeneficiantede
I'rlh¿dor¡rs o p¡r¿ft:tr,,s r¡¿r. ,l.rl.r,¡rinaf,t !rr;ú1,¡{la sho.k d l.¡ t¿s. ¡ri
n'¿ri¡ de l¡ cvalu¡c¡ón
/llar',, !r,,r,¡,rI El parámeiro más comúnmeniausado,pero es poco acucioso
debidoaqu€la r¿spuesta d€ la presiónaf€rjala ladepleciónde volum€nes no ljneal.
Los mecanismoscompensatoriospuedenneutralizarla pó¡didainicialde 2A\ en
Una pérdidade volum€nmayordel 20rlousualmentese r¿fleja
indivlduossaludables.
como una decllnaciónprecipiiadade la pr€siónsanguinaa.
/ llr ,r,¡ r, ,1.,1r,,ilr': Un parám€trocomúnm€nteusado;sin embargo,es limitado
d@bido a su carenciade especificidad. El dolor,estadoemocional,y ambient¿local
pu¿denresultaren taquicardia. Sin €mba¡go,una irecuenciadelpulsomayora 120l
min debeconsiderarse un indicadorde hipovólemiahastaque se demuesireIó .on-
i'Lrl,,,kl¡' (rn1¡rl, Indicadoracuciosode la pérdidaagudade volumen.La prim€ra
compensaciónlisiolósicade ia pérdidade volumen€s la vasoconstficción de los
vasosde la piel y músculos.Por lo tanio lasextrcmidades
fríasy pálidasindi.an una
pédida important€de volumen.
369
 a;l,sn,r)r(,rn) Un indicadorsensibl¿ de pérdidaasudade volunen y u¡o de los mejo- Las incompatibilidades r¿.
res indicadores paraju,sar lo adecuadode la resucftaciónde vol¡rmen.Una disminu
ción del flujo sansuineo renal secundario a la p¿rdida asuda de volumen disminuye debe6arse sólo en caso
inmediatamenie el sasto urinario. El sasto u¡inario mínimo es 0.5 mt^s/h. .omo el plasma,albfrmin
^l¡,r{ ró¡ d¡/ esfoijo r,.nl.,l, Un pobre indicado¡de hipovolemia.Los m€canismos volumen. Sin embarso, el
compensatoriosmantlenenbastani€bien el flujo sansuíneoc¿r¿bralhastaque la de Jluidos a través de la n
r¿spiratoriodeladulioAd
Dresiónsistólicaalcanza30 a 60 mm Hs. Los ¿stadosm¿ntalesalieradostambién
puedenproducirsepor alcohol,numerosasdrosas.hipoxia,e hipoglicemia. sión de €nfermedades infe
Moniioreo: Los obj€tivos d¿ I
Resüriitación: La morbilidady mortalidaddelshockhipovolémicodisminuyende mane- €t moniiorcod¿ lasfuncione
ra imDodanie mientasmás rárridose comienceel tratamiento Los obletivosd¿ la las deficienciasqu€ ¿stán pr(
resucitación prevenúla insuficiencia
son mejorarelflujo sanguineoy pe¡fusióntisuLar, las respuestaso la falia de re
renal,y d¿splazarla cu|vade disociacióndel oxísenohaclala d¿recha.
/,e.!¡'r.l¡, .l.t l]ul!r. lftrt
l\r.s¡óü ¿n¡tr Controle¿lsangradoext€rnomediantecurasd€ presióndirecta.No formacióncon respectoa I
estáindicado¿l uso de torniquet¿so pinzamientodireciode vasossanguin€os. Las terapiad¿ r€emplazode v(
fracturasy laceracionesimpodantesde lasexiremidad€s puedenmanajarsecon una
a i ü , ¡ n / d | . r l n / ( i , l ¿/ d , ¡ t
Iérulad€ aire sobre la cura. Cuandoexistenlesionesimportani€sen el abdomen,
pelüs, o ¿xbemidadesinf¿riores.los pantdlonesnrédicosantishock puedendismi- cafdíacojy lesion¿sa los rl
nuir la hemorragiade forma€{ectivae inüementa¡elreiorno venosodesdelasextr¿ {-rtrir!t¡n¡ | !¡r,r! ro¡rL,rr¡tn
midadesinferiores.An(esde r€mov¿rla vestimenta,estéseguroqu¿ el volumende p€cto a la saiuraciónde oxí
sangreha sldoad€cuadam€nte resiauradoparaprevenirel sbockrepeniinodebidoal ¡¡¡,.,,!, ¡: Id¿ntif
almacenamiento de sangreen la vasculaturade capacitancia "nlio!ior
1 1 1 s i ó r!)¡ i r , s d . . r r f . ¡ ( , i l
r)\r,¡ 'i ,,; i|il r ' ri,rr ', Usadoa trav¿sde la víapefmeablea unaiasad¿ flujo d¿ I L/ pacient€s.Tal monitoreo(
min Elobjetivo€s proporciona¡un FtO2 de 4090. cardíacay €l €stadod¿l ree
LI ri,l, ;r , ,,rr ,r,, !, ,,,,, i,l(r¡ Use por lo menosdos caiáierespercutáneos d€ s¡an un re€mplazomasivod¿ vc
tilatorio,y en aqu¿llospac
calibre(calibre16) en vanasaccesibles del brazo. t¡s Iutas alternativasen casos
son las flebotomlasde venasante- La pfesiónv€nosacentral(
donde LasruLasDercutáneas no estándisr.onibles
una evaluaciónr€lativadel
cubclavjay yugularinterna.
dumnte el reemplazod€ I
¡i i r1,r,1i,..,/1, /1,ri,1, '. Elfluidoidealparala resucitación d¿lshockhipovolémicodeb€ catéta de Swan-Ganzpro
r€slaurarelvolumendelluido exiracelular, intercambiafoxlgenopordas€chosmata zón i,qui€rdo,y junto con
bólicosal nivelcelular,restaurarla pé¡didade sustfaios,y estarlibr¿de eJectoscola- cambiosd€ volumeny la f!
t€rales.Tal soluciónno @siádisponibl€todaviay, por lo tanlo, la resucitaciónde
fluidosutilizaproductosque seaproximanalasolucjónideal.Se preJi¿r¿n lassolucio- Chsifn:ación d¿ l¿ hemorra
nescrist¿loides Dor sobrelassoluciones coloideas€n lasfasesinicialesde la resucita- p¿rdidad€ volumen,lo cual
ción dabidoa queson poco cosiosasy no requi€r¿nde pruebasde compaiibilidad, no €mergencia.Por lo ianto, d€b
transmitenenf€rmedades ¡nfecciosas, ¿llasr@staufan los ionesperdidos,y €xpand¿n Comité sobreTmumadelAm
de fo'm¡ elecl¡vaal espacioextracelularLa soluciónsalinanofmaly el Ringerlacta- paci€ntetraumaiizado.
to constituvenloscristaloides de elección.G€neralm¿nte se pr€liereelRingerlactaio ( ll.rn, I Es la p¿rdidaaguda(
debidoa que contienecantidadeslsotónicasde anionesy caiiones La relaciónd¿ nea,lr€cu€ncias delpulsoy
re¿mplazode fluidoa pérdidaestimadade sangrees 3:1 debidoalsran espaciode tarse¿l blanqu€amiento d€
distribuciónque ocure. hipotensiónortostáiica(po
I t \ i 1 t t ) l t ¿ , i , 1 ,. , r t ' t , t , ' , 1 , | ¿ t s : A u n q u €l a s s o l u c i o n ecsr i s t a l o i d ec so n s t i t u y ¿enl segundossin queexperim€
fluido inicialde r¿sucitación preferido,no son un sustitutopara la sangre La resuci_ plos de lascondicion¿sque
lación apropiadadebeseguirpor pasosde lo inicialm€nteindicado.Si es necesario epistaxispronunciada,la m
administrarsangre,se prefi€resangrecompleia,de tipo especifico,y con pruebas intra abdominal¿s. El traiaÍ
cruzadas. Si elti¿mpo es crltico,o no hay disponiblesangrede tipo especíticoy con con Ringerlactatoen un ra
pruebasc¡uzad¿s, se debeusarengr¿ totalde tipo específicosin Pruebascruzadas.

370

da de volume¡ y u¡o de los meio
itaciónde volumen.Una disminu
lida ¡suda d¿ volumendisminuye
, úinimo es 0.5 mL/kg,4l.
de hipovoleñia.Los mecanismos
s¿rsLrineocerebralhala que la
ta¿osmentalesalt¿radostambié.
, hipoxia,€ hipoglicemia.
r!¡r¡riiiÉ.: Los objetivosde la fas€de €valuacióny m¿netoprinario son dos. Prim€ro,
povolémicodisminuyend€ mane
t¡atamienlo.Los objetivosde la
5Dlisul¿r,pr¿v€núla insulicie¡cia
a¡ie curasde presióndireci¿.No
di¡eclode vasossanguineos.Las
idad¿spuedenñ¡neja¡se con Lrha
lres ¡¡porlanles en el abdomen,
¡édi{!s anti shock pue.lendismi
¿l fetorno venoso.L€scle
lasexlre
t¿. estéseguroque el volu'ncnde
rvenirclshock repenlinodebldoal
neablc á un¡las¿ de flLrlo.lc8 L/
los caLétere5D¿rcutáneos de gr¡n
). Las nnas allern¿tivascn casos
¡n l¿slleboio¡niasdc ven¿s¿,rlu
rión dclshockl,ifovoL¿mico dclxl
rbiar oxigcnopordcsech()smcia
r¡io\, y erar ljL)re¡{r,,f..los col¿
r. por lo la¡io. la fcnLcltacil¡.lc
I i ¡ r . i i i ¡ , ! , . . . r! 1 . .: - i i : . , : . J , . ¡ . , , :.¡ E l t f a l a n r i c i r (¡ l((),1 , l,¡ r n o r a g i aa g u d as c b a s ae n l a
.jóD nlcrl Se preliercñl.issoltLcio
c,r lasIasesinici¿le\dc Lar€sucild-
r de prueb¿..lccompalibili¡^.1, no
an bs i()ncspe|dnlos,y,rxpande¡
(t¡ $lina nornr¿ly{, Rilrtcr lacla
mcnle se preli€raelRingerl¿cl¡lo
Lnion€sy calio¡es L¡ rcl¿rción de
r es iJ:1 debi.loalsrirh espaciode
rciones.lhlaloldes cotliluyen el
süstilrtop¿h L.rsangre.La resrr'
iah¡enie iJtlicado.Si es ¡e.¿sario
d€ lipo especjlico,y con prüeb¿s
ble sangrede ripo especíiicoY con
'o €spccifi.osin ptueb¡sc{Lzaclas
Consid€racion¿s¿specilicas
de nan¿jó
Las incompatlbilldad€s r¿sultantes deLuso de sangfede tipo esp€cificosin pruebas
cruzadasusualneni€son menor€s.La sangr€lipo O negativosin pru¿bascruzadas
debeusarsesólo en casosde l€sionesmasivas€xsanglLintanies. Los colokl¿stales
cofto el plasma,albúmina,y Plasmanate¡eemplaz¿n€fectivam€nle las pérdidasde
volumen.Sin embaigo.eluso precozde estospro¿lclos pudie¡acausarirasudación
de lluldosa travésde la membrana¿lveolar,r€sultandoe¡ un sindromede distrés
respiratoriodel¿dulto.Adicionalment€. elos producrosso¡ costososjy la tr¿nsmi
sión de enfermedades infecciosas constituyeuna preo!lp¿cjó¡
elmonitoreodelasfuncionesvitalesproporcio¡¿una lÍ¡ea basalqu€ayudaa identificar
lasd€ficiencias que €stánp¡esentesinicialm€nlcS,:gu¡ r. c monitor€opfoporciona
lasrespuestas o la faltade r€spLrestas a un tratamjcnto.l¡.lo
i, t'., ), i,,¡.', I, ,'.r¡iL.r.rr',I I P r o p o r c i oi n a
forma.ión con respectoa la {uncióncardia.ay tLLlho¡¡r c i¡¡dicalasrespuestas a la
ter¿piad€ feemplazode voluñeh.
t , i ' i 1 t i " i r , l . i i , i r I P r o p o r . i o hl¡t r , ¡. r v ¡ l L k ¡ c idóe¡ l s t a t udse f h n l ( \ , g a s t o
ca¡diaco.y lesionesa los riñoneso t¡actosdc cx.fur r¡i
i r . , , 1 , , , , , , : . , , , I i i I . . r i i . r n , | . P r o p o r c n runnaai n f o n n a c i róánt i d dc o nr e s
pectoa la satúacióñde oxigeno.lo ade.uadod€ lr !c')lil¿cióny losdé{icitácidobase.
/ I , r , , , , . i i , . , , , ,r . , k l a n t i f i claa s¿ r i t m i a sy l ¿ i ñ ( a b L l i d a. d
¿r.liaca.
-l:l No son ncccsar¡os c¡ io¿oslos
pacicnLes. moniLoreodará la i ofnra{r(i¡ rr!r's¡.i., con respecio¿ la fLrn.ión
carliacay el estadodel re.1¡pl¡zo de lluicloscn ¡.¡Lcllosp¡(iicl,lcsqu.rrcquierendc
(Lnraeñplazomasivod€ volumen,c¡ ¡qrr,ll(\ p¡.icntes quc fequicrcntuporlc ven
lilatorio,y ¿n aquelLos pacient€scon dsf(n.ió¡ (,úli¡l¡. puhnonarprcexistenles
In presiónvenosacentral(PVC)rcflej¡ L¡f(0.i,-)| { {,lLrtr¡aln {Ld.{:l¡) y proporciona
un¿ cv¡hbcióh .elalivadelesLadodc volritrrr (]!i. f¡rltno. canrbbsdclv¡br iiiciaL
d u r a n t ee l f c € m f l a , , ,{ k r f l u n l o se n l e z ( c l v ¡ , r r ú i ¡ l r ) [ ) r n , i , ¡ p o r t a n t c s ) E l
{:rl¿lerdc Sw¿D Ganzpropor.ion¡ riL, .,v¡hl¡cnnradrci()s¡dc la fúri,t, del cor¿
zón izqüicft,. y ¡.Lntocon l¿ PVC, se prLc{l!h.(rr ,ri, i,v¡hDción .cft¿ra ¿¿ los
cdmt,iosdc volunen y l¿ fLhciónc¡ í¿c¡.
péKljdad€ volumen.lo cual con lrecucn.i¡ cs rl¡ti.il (k, {aliú¡r cn un¿ situaciónde
amerge¡cja.Por lo tanLo,clebenus¡fsck* sis,Ln[r.s]l¡c¿m¡entos, dasaroll¡dospor el
Com¡t¿sobrc liaLlña dcl Ameri.an Collqtc ol Sú)s¡,i¡^, f¿r¿ asistifen el manajod¿l
p¿cientetraumaliza.Ló
r'r 1 Es la pedjda asuda.lel ls')i ik¡ v.,h|rcn total de sangre La presións¿¡guj
nca, hecL'encias del pulsoy respiaLoriasc ¡t(i¡ir nrjnimamente.Pudiclaincremen-
t¿rseel blanqu¿amienlo ¿eLLechoc¿pilaf dc la uña. y las prueb¿spara descaftaf
hipolensún ortostáiica(por ej¿¡rf](,. lnr¡J qrc el pacie¡t¿se sienleredo por.l0
segundossinqúaexperime¡te verlidocaiqacltrlr, usualmentese tolehbi€n Eje¡l
pLosd€ Lascondicionesque pucdoi rtrN¡r una példnlade s¡ngre Cl¿seI n,clulrirrl.r
ephiaxispronunciada,la mayoriadc l¿sf!¡.iu¿s. y laslesionesmenoresa órganos
intra abdominales. Eltratañi€¡io co¡sjsteen €lreemplazode la pérdid¿de voLume¡
con Ringerlactato€n un radiode 3:1
371
 Lcsirr¡cs !úL¡djirñi.as
lll.:! ll Consisi€en la pérdidaasudade 20% a 25% d€lvolum¿niotalde sangre Los
síntomas cllnicos incluyen la taquicardia (> 120 LPM), taquipnea (> 24 respiracio- . Quemadura de tercer
nes/mi¡), ¿ hipotensión. ExGte una calda d¿l sasto cardlaco. un incremenio d¿ la srado
resistencia peri{érica,una disminuciónde la Presióndelpulso ta pmebade hipoten
sión oriostáiicay la pruebadel blanqu€amienio d¿l lecho cap¡larson posiiivas t-a
hemorrasiaClaseII comúnment¿ocurreen laslracturaspélvicasv de huesoslargos'
lesion€svasculares contenidas.y irauma esplénicoy hePático.El tratami¿ntoapro-
piado con fluidos ¿s el Ringer lactato administradoa un radio de 3:1 hasta que Conside¡aciones Generale
nejoren los sintomasclínicos.El reemplazod€ sangreusualm€nte€s innecesariosi
s¿ controlala hemorrasia.Sin embarso,en muchaslesionesno estáclarosi @ ha !'rs¡iec¡¡ónI Todaslasl¿sionesd(
coniroladola h¿mondgia,y uno deb¿anticipa¡la n€cesidad de r¿empla,ode sansre hasta la profundidad de la heridr
a lo largode 16 próximas48 ho¡as. da {lesion€sde n¿rvio, condu
avulsión de tejido o estructuras
i i1¡\,, lff, Consisteen la pádida de 3090a 40% del volumentotal d€ sansre.Estánpresen
extrañosy Ia debris,los cuales
tes todos los siniom6 y signos clinicos de PAdida de volumen previament¿descriios.
lesionesde tejidosblandosdebe
más una disminuciónd€lgasto urinario. Lns lesionesconunes asociadascon €sia clasifi.
cuerpos€xtrañosno visibtes.
cación incluyenla ruptura esplénicay hePática,l€sionesvascularesv lorácica, v t|aúna
múltipl€ con fracturas.Nuevamentela r€sucilacióncomienzacon Ring€r lactato en un Mon¡¿nto dd ((i.iado .lefnr¡l
radiode 3:1 pero tambiénincluyeeluso de sangretotalo concenthdosslobulares lesionesy Ia complejidadde ta!
arl',Í I\': La pérdidadesangre€xcedeel40%a 50% delvolumentotal Estánacentua- maneraideal, ¿1iratámieniod
dos todoslos sisnosy sintomasde shockhemorrágico,lossignosviialesestánd¿pri €mbargo,¿l traiamientode las I
midosy el pacianteestáembotado.La resucitación sisuecomo arriba,p€ro uno debe laslaceraciones complejaspor i
considerareluso de concentrados plaqueiariosy Plasmafrescocongeladosi se admi- debedemorarceeliratamienior
nislran más de 10 unidadesde sangrecompl¿ta La hipercalemiae hipocalcemia samenf€ € irrigafse,y alcanzars
pudi¿rancausararitmias cardíacas imponantesen lastranlusionesmasivasi¿lmo- saraq€ €mergenciasvariassutu
niioreo con un ECG es obligatorio. otraslesionesestánsi¿ndotrata
humedecidas en soiuciónsatina
R?i¡uaúr'i€¡i('s ¡ncsi¡f i.os: t
l-esiones de Tejidos Blandos acuerdoa la situaciónclínica.pu
r€paEc¡onesson slmpl€s.Los r
t¿s l¿sion€sde tejidosblándosde la r€sión facialvariand€sdelas abrasionessimplesv dos, y los enl€rmosmenialess
laceraciones lin€alesa laceracion€scomplejasy avulsiones iisular€squ€ pudiefaimplicar
por tratardeJiniiivamente
las s€n€ral.El man¿jode las hertd
teiidossubvacentes D¿b@
vitales. hacerse iodos los csfue|zos pacient€,requiereda asist¿ncia d
L¿sio;resde tejidosblandosde la caradentrode las primeras24 horas.Si otras lesiones y ti€mpo pafa r€alizafel cuidad
tomanprecedoncia sobretal iratamianto,laslesion¿sdetejidosblandosdeb¿ndesbridarso ,an mejof an un quirótanocon €
burdamente,irfigars€,y cubrirsecon curashumed¿cidas en soluciónsalinahastáque
puedahacersael tratami€ntodefinitivo.Los principiossen€ral€sd€ cuidadode la herida {irl¡:rl ura i1r¡r ¿Drit¡ni!i.ú!¡ v r(
a los cualasse deb¿adheririncluyen¿lconocimientode la anaiomíav fisiologlarasional, ria de las l€sionesd€ tejjdosblá
de cuerposextrañosv penicilinatoda!,laconstiiuyeuna
inspaccióny palpaciónminuciosade la he¡ida,desbridamianto
tejido nec¡ótjco,hemolasia meiiculosa,maniobrastisularessuaves,desbridamienio de basde sensibilidad a los antibióti
los márgenesd€ la piel, y cierr€de la herida€n capascon tensiónminima
. Previament¿ inmunizadomásde
d€ lluido toxoideietánico.
I-€s¡oncs €p'd.¡tF:i{1:s . Pr¿viamenteinmunizadodentro
. Abrasiónsüperiicial . Previamenteinmunizadomás de
. Quemadwade pdmer grado heridano contaminada,0.5 r
- h¿ridatotalmenr€contami¡a
I csio¡¿s !¡tr.1d¿r'nir'a$
. Abrasión protunda inmun€humanadel téiano
. Quemadurade segundogrado

3t2

...-.-

6 del volumentoial de sa¡sre. Los
-PM),taquipnea(> 24 respiracio
;to cardíaco, un incremento d¿ la
n delpulso.La pruebade hipoten'
lel l€cho capilar son positivas. tn
cturaspélvicasy de huesoslargos,
) y h¿pático.Eliratamientoapro
üo a un radio d€ 3:1 hastaque
ngre usualmeni€es inn€cesariosi
las l¿sionesno estáclaro si se ha
n¿cesidad de ¡eemplazode sansre
umentotalde sangre.Estánpr€sen_
de volumen plevim¿nte d€rciitos,
comunesasociadascon estaclasifi
)nesvascularesy torácica,y tfauma
comi€nzacon Ringer lactato ¿n un
:otal o concenhadosglobular¿s.
b delvolumentotal.Esiánacenrua
gico,lossignosviialesesiándepri_
r sisu€como arriba,perounodebe
lasna tuescocons¿ladosise admi
La hipercalemiae hipocalc¿mia
ñasivasielmo-
n lastransfusiones
il(alrkirir:i¡,.i¡r:,. ..:,..i.::¡, ¡..: Paraet tralamiantoprecozy d@finftivo,
ian desd¿las abrasioncssimplesY
onestisularesqu¿ pudleraimplicaf
erzospor tratardelinitivamante las
imeras24 horas.Siotras lesion¿s
@tejidosblandosdebend€sbridars€
:idasen soluciónsalinahastaque
r-i)ir'rhrr;r.au r¡¡¡b¡¡ti\1't; I trtt:t,ir rt 1r\,,!t, i | éstassonprudeni€senla mayo_
r seneralesde cuidadode la harida
le la anaiomíay fisiologíaragional.
dami€ntode cuerpos¿xtrañosY
sularessuaves,desbridamiento de
con tensiÓnminima.
. Previam¿nieinmunizadomásde5 añosperodenirod€ los 10años,
, Previamenteinmunizadodentrocl¿los 5 ¿ños No se necesita
. Previamenteinmunizadomás de 10 años
L¿sione d€ tejidos blandos
I-es¡onessubdér¡ii.¿s
. Quemadura de t¿rcer
srado
Consideraciones Gen€¡ales d€ Manejo
in:¡r¡:..,ór: Todaslasl€sionesdetejidosblandosd€b¿ninspeccionaree minuciosamente
hastala proiundidadde laherida.Obseñela exr€nsióny etáreade la anatomial€siona-
da (lesion¿sde nepio, conducto,músculo,cariitago,o vascular€,y note cualqui¿r
avulsiónd€ tejido o estructurassubyacenies. presteai€nciónparticulara tos cu€;pos
extrañosy la debris,los cualesson comunesen la mayoríade las tesiones,todastas
lesionesdetejidosblandosdebenpalparseparachequearenbuscade fraciurasós€aso
cuerposextrañosno üsibl¿s.
pl'rr¡,k, (icl .r¡¿1,ú, rl.inriiivo: Esio varíadependiendode la ¿xtensiónde otras
l€sionesy Ia compl€jidadde las lesionesiaciales(taniotejido blandocomo duro.)De
man¿ra ideal, ¿l iratamiento d€finiiivo, debe prc.e¿er denra de tas 24 horas Sin
embarso,el traiamientode las laceraciones simplespu€d¿diferirsehastapor 4 diasy
laslaceraciones complejaspor 2 días,si es n€cesario,con poco compromisostobal.Si
debedemora¡s eltratamientod€finiiivo,todaslasheridasdebenct€sbridarse;inucio-
sam€nte€ irriga|se.yalcanrarsela hemostasia. Si es necesario, pu@den colocarseen ta
salade emersenciasvariassuturassubcutáneás para €stabitizar los cotgajos,mi€ntms
otraslesionesestánsiendot|atadas.Las h€ridasd¿bencubrirs¿con curásvotuminosas
hum@decidas €n soluciónsalinalascualess¿cambianpor lo menosctiariameni€.
€stosvariand€
acuerdoala situaciónclinica.Pu¿deusafsela anesresia locatsi el pacienlecoop€raytas
reparacionesson simpl¿s Los niños, los pacientescon estadosqutmicamantealiefa
dos, y los enfa¡mosmenialesg€n€ralm@nt€ no coop€rany requeriránde an¿stesia
g€n€ral.El man€jode las heddascomplej¿s,sin imporrarque tan coop¿radorsea el
paciente,r¿quier€de ashtenciadiestra.jnrrumenta.jónapropiada,bu€nailuminación,
y tiampo para r¿alizarel cuidadodafinirjvoapropjado.Esiosrequerimienios se alcan_
zan mejor en un quifófanocon elpacianlebaloanastesi¿
senerat.
la da las l€sionesde tejidosblan.losoralesy f¿cjatesdebidoa ta contaminación,la
penicilinatodavlaconstituyeuna buenaelecciónempiric¿hastaqu€loscultivosyprue
basde sensibilidad a los antibiólicosdemuestranlo conirario.La terapiaantit¿tánica es
adminisire0.S mL
de fluidotoxoidetetánico.
dosis.
heridano contaminada:0.5 mL de fluidotoxoidetetánico
-herida totalmentecontaminada:0.5 nL de toxoide teránicoy
25 U de gtobutina
inmunehumanadel tétano
s73
. Ninguna inmunización Pre\aa el desbridamiento del tejido bla
herida n¿nor Iimpia, inmunice con ioxoide ietánico precipitado en alumi administre de tejido y/o mársenes de pi€
0.5 mL de toxoided¿ Lü1avezy r¿petira los 2,6, v 20 meses incluirse en la r¿paración si es
heridacontaminada:innunic¿ con 0.5 mL de toxoid¿v repiia a 1' 2, v 6 meses
l-aceracio¡es simples: La e
Ademas, administre 250 U de slobldina humana inmune
t€ si el hélix €sta involuüa,
apropiadaanatomíay conto
Cons¡deraciones Esp€cificas de Mar¡eio
monot¡lam¿ñto40 ó 5-0 s
Dcsbridmi€nto: Constiuye el paso mas critico d€l cuidado de la herida, el cual debe p¿queña,Gudmente no esn
realizars¿meticulosanenie. El pnm¿r paso en ei desbridamientoes la irisación de la henda cion€squ€ involucranel cari
con cantidad€rcopiosasde soluciónsal¡na Un lalado con asuaa pr€sión es padicularmen del cadilago deben suturars
te útil €n lasheridasiotalm¿¡t€ contaminadas.Lo sigui€nt€.las heridasdebencepillarsecon tigura de ocho. La piel lak
€l jabón quinlrgico y nu€vamente irrigarse con solución salina Sigue el desbridámi€nto monofilamento5-0y60.
mediante la remoción de cualqui€r cuerpo ¿xtraño remanenie v t€jidos blandos v duros
Avolsión ses'nentari¿: Un s€
deMtalizados. Se inspeccionan los márgenes de pi¿l v. si están iregulares se extúpan
se como un nlerro compu€s
agudam€ntey con criterio pañ produc( un borde parejo v perpendicular
no vascularizado ¿scriticoy.
Ilemostasia: Debelosrarseparaprevenirla formaciónde un hematomasubsiguient€ v lago para garaniizáruna bue
la posibleinfeccióny d¿biliiamiento d€ la herida Los vasossansrantesaÍerialesv veno- zación,las curasd€ soport€,
soi voluminosos pu€den pinzarse y anudarse Los vasos más p¿qu¿ños pu€den éxiio del injedo. Con los seg
electrocoasularse.A vec¿s,pu€de ser necesarioel packing de la h@ridapara contrclar la abrasiónd¿rmicade la pielde
h€morragiasi el sansradoes p¡oluso(por ejenplo, sansradointra-nasal) retroauricular del segmentoa
Abru.sn¡rd: Deben i¡risa¡semeticulosamente y cepillarsecon jabón quirftgico para luego¿l segm€ntoes inserta
rcmover cualqui€rcl€brisque pudiera causarun tatuaje permanent€ Despuésde la aplica- rior. Varias semanasdespués
ción d@una aoluciónániiséptica,¿l áfea debe cubflrsecon una cura para permitir la desd€€l l€cho. S€ realiza un i
formaciónde la cicairiz.Lascontusiones generalmente no r¿qui€r€ntratamlentoOcasio AtrrasioDes: Si €l p¿ricondrio
nalm€nte.se licuaun hematomasubcutáneov pu€d€necesitardrenaj€ tas contusiones qüieroifa abrasióny permitlr
sobreelcuellodeb@n examinaFecuidadosament¿ y seguirsedebidoa la posiblelesióndel dÍo estáexpu¿stoo faltá,d€
sistemacarotídeo,laring€,o háquea d€sdela orejacontralat€ral.
ll¿Daracii'n prirD¡ria d? l¿! l¡cer¿.idrcs: En la mayoriad¿ los casos'propofciona l l¿matoñ¿: Debetratarseráp
reuhado €sr¿rro y luncronalmás satisfacrolioLa r€paracloncomPa/¿ en la exren pués d¿ avacuar el hemaiom
"l
sión másprolundad€ la hedday continuapor capashasiala dermis,usandoun materlal
d€ suturaabsorbibl€3'0 ó4-0. Si la ¿xtensiónmásprolunda€nvu¿lv€la mucosaoral{por
¿jemplo,una h¿rldaque atráüesacompl¿tamenie), seneralmeniese ci¿rra primero la tzsiones de Párpados
mucosaotal. La dernis ¿sluegor€paradacon suturasabsorbibles oculias4'0 ó 5'0 v se
lo cualdebepfoducir una apfoximación cercana d¿ los mársen€s La pr€senciad¿ cualquid conil
alin€aacuciosamente,
piel. tensióñ deberÍaaliüarse mediante ¿siecierreen capas tas suturas sefáindicaciónd€ un €xamenm
d¿ la Cualquier
pudi€ranresuliar€n una lesiónj
de la Dield¿benserd€ materiald€monofilam€nto5 0 ó 6-0 v colocarsea 2 mm desd€el
n a"s"a de la pi€l y ¿ 2 ,) 3 nn "nrre ellasde una manerarnr"numpida l.a.eracioncs sut¡crficialcs i
usual usando material absorbi
Li¡c€racionas marrr¡rales de
Manejo de Estfl¡cturas Especializadas mejor mediant€ una reparació
bible y luego una reparación
alin€acióndel margend€lpárl
Trauma Auricular lo cosm¿ticoy la funciónd€lp
Las contusion¿s, laceraciones, y pérdidas sesmeniarías del pabellón auricular son fr@ 7-0, una al nivel de la lín€a(
cuentesdebido a su posición expuesia alejadade1hueso temporal En todos los casosde orificiosde las glándulasmei
trauma auricular, el conducto auditivo externo y la membrana timpánica d¿ben evaluarse suturasse cortanlargasy anud
minuciosamente. La irrigaciónsanguin€a al pabellónauriculares abundanieipor lo tanto' abrasiónde la córnea.

374

ico precipitado en alumi administre
6, y 20 meses
oxoide y repitaa 1, 2. Y 6 meses.
I cuidado de la henda, €l cual debe
Cmi€nto es la irrisación de la herida
:on aguaa presiónes pariicularmen-
,nte. lash€ridasdeben cepi ars€con
ión salina. Sisu¿ ¿1desbridamiento
¿mmente y iejidos blandos Y duros
y, si están nregular€s, e exii¡Pan
ión de un hematoma subsiguienteY
vasosengrantes art¿rialesy v€no
os vasos más p€queños pu¿den
rckins d€ la herida para conirolar 1a
)plllarse con jabón quirúrsico para
¿permanenie.Despuésde laaplica
irse con una cura para P€rrqiiir la
¿ no rcquieren traiamienio. Ocasio-
I necesitardrenaj€.Las contusiones
esuirsedebidoa la posibl€l€sióndel
mayoriade los casos,Proporciona
1 r¿pa|acióncoml¿nza€n la ¿xten-
hasia la d¿rmis, usando un material
olunda¿nlu€lvela mucosaoral(pof
g¿neralment¿ se ciera Primero la
¡sabsorbiblesocultas4 0 ó 5-0 Y s@
oximación cercana de los márs¿nes
rt¿estecie¡reen capas.Las suiuras
0 ó 6-0y colocarsea 2 mm desde¿l
das
rriasdel pab¿llónauricularson lre-
eso temporal.En todoslos casosd¿
embrana timpánica deben evaluarse
auricularesabundant€ i por lo ianto,
Man¿jo de estru.lu¡as especializadas
¿l desbridami€ntodel t€jido blando debe ser muy conseruador.Los pequeños f¡asmentos
de tejido y/o má¡senes de piel qu¿ parecen estar parcialmente compromeiidos d¿ben
incluirse en la repaEción si es que son estructuralm€nteimDotantes.
La.er¡cnnle. si,¡¡ple5: La exactacolocaciónd€ las suturases esencial.esn¿cialm¿n
te si el hélix esta involucrado.Se debe sutumr D¡imero el hélix Dara restaurarla
apropiadaanatomÍay coniorno. La pielpost¿riorse cierrausandomaterialdesutura
monofilamento4-0 ó 5 0 si la lace¡ac¡óninvolucra¿sta capa. Si la laceraciónes
p€queña.usualmente no es nec€sariosuturarelcarlllago Sinembargo,aquellaslacera
cionesque involucranelcartílagoen la cual existeuna ca¡enciade soportepor pade
del cartílagodeben sutufarsecon materialabsorbible5 0 de un modo simDleo ¿n
fisura de ocho. La piel laieral o anterior se cierra con suturasintetrumpidasde
monofilam€nto50y60.
Avulsián iet!¡nentaria: Un segmenioarrancadoqu¿no seamayorde 3 cm d€betratar
se como un injertocompuesto.Elcontactodérmicoenireelsesmentovascularizado y
no vascularizado es criticoy con lrecuenciaes necesarior€secaruna porciónd¿l.art¡
lago para garanlizaruna buenaoposicióndérmica.El 60 de antibióticos,la heparini
zación,las curasde sopode,y el hielo al sesn€nto r€plantadoes importantepara el
¿xito d€l injeÍo. Con los ssm€nlos arrancádosmás voluminosos,debeefectuars la
abrasióndérmicade la piel del segm¿ntoarrancado,debecoactarseelcartílasoy la piel
reiroauriculafdel segmentoa la piel y cartílagoreiroauicularde Ia aurículainiacra.v
Iuego¿l segmenio€s ins€ftadoprofundamente¿n el bolsillocutáneoauricularr.oste
rior Variass€manasdespu¿sse separa€l colgajoy el s¿sm¿ntoa\,ulsionado se eleva
desdeel lecho.Se ¡ealizaun injeto cután¿o€n el deiecioposiauricular
Abrasioo.s: Si €l pericondriono esiá expuesto,la abrasióndebe tratarsecomo cuaf
quieroirá abrasióny p€rmitlrselequ¿ ¡e¿pitelicepor segundaintetción. Si el pericon-
drio estáexpuestoo falta,deber€alizafs€un injedo de piel usandopiel retroauricular
desd¿la orejaconiralateral
l¡cnraron'a: Debetratars€rápidamentemedianleaspkacióno incisiónv drenaje.Des-
pu¿sde evacuarel h€matoma,debe aplicarseuna cura compr€sivacuidadosamenr€
I€siones d€ Párpados
La pr@senciade cualquiefcontGión palpebralo periorbitaria,lac€ración,o hematoma
seráindicaciónde un exam€nminuciosodelgloboocular.Aún laspequeñaslaceracion€s
pudi€ranresultaren una lesiónpan€tranteal globoocular.
I-a.eracioncs súp¿rficialcs de h pn'l v m'is.nlo: Ci¿ra en capasde la manera
usualusandomaterialabsorbibl€5 0 para el músculoy nylon 6 0 ó 7-0 para la piel.
ti!cer¡.i('¡.s ¡n¿rgirtalcs d¿ i¡írpndú 9 laccra.iones palpet¡rales: Se maneja
mejor medianteuna reparaciónconjuntivo-palpebral usandomaterialdesutumábsor
bible y lueso una reparac¡ónorbicularispiel cono fue descritoantes.t-a alrropiada
alineacióndelmargendelpárpadoy la sup€licie slobaldela laceraciónes críticapara
lo cosnéticoy la funciónd€lpárpadoen contrade la córnea.Eluso de suiurasde s€da
7-0, una al nivel de la linea ciliar,una ál nivel d¿ la líheasris, y una al nivel de los
orificiosde las glándulasmeibomianas,garaniizaránuna apropiadaalineación.Las
suturassecortanlarsasy anudadassobrelassuiurasde cierred€ la pielpara pr€venirla
abrasiónde la córn€a.
375
 La resecciónde los muñon¿sprc
i ¡..ra.'oFes d€ i. !€$ió¡ cantal medi;i: Pudieralaceratelconductolagrimal Para
es cdtico para el éxiio de Ia rep¿
evaluar la ind¿mnidad, se puede iny¿ctar eidadosam¿nte fluorescelna a iravés de un
Se ¡ecomiendala reparaciónepi
orificio mi€ntras s€ obstruv¿con didado eloiro con presióndigiial. ta reconstucción de
Si la reparación no pu€de logra¡¡
una lac€racióndel conducto s realizabajo el microscopio operatorio mediantela r¿para
iibial o auricularmayor Cuando
ción sobr¿finos tubos de silicom (tubosde Cras'fod) con suturasde nylon 9 0 ó 10-0.
Trauma del Nervio Facial Lesión del Conducto Parotí
Ana¡')¡nia: Despuésde su salidapor el agujeroesiilomaloid¿o,¿lneNio {acialtranscu Anatonia: El conducio parotíd€o r
rre enfrente d¿l haz poste¡ior del muclno digástrico y late¡al a la apólisis eliloidea v mm. Elsalede la glándula,con fr
aderia carótidaexte¡na.El nenio alcanza€l bo¡de posterioide la mandíbulaa 2.5 a del borde eterosuperior y cruza (
3.5 cm superioralánsulo mandibulary se biiurcaen la slándulaparóiidaen lasramas bode anterosuperior del mas€ie
iemporolacialy céruiceiacial.Ocurren más subdivisiones para lormar cinco ramas Elconducio vaciadentro de la cav
terminal¿s:iemporal.zigomática.bucal,mandibula¡marginal-y c¿ruicaltas ánasto- del nervio facialy la art¿ria Jacial
mosis enire estasramas ocurren con frecuenciavariable Gen¿ralnente las ramas bucal
y zigomáticaexhibenintercon€xion¿s, mientrasque las ramastemporalv mandibular D¡agnósti.o: Con frecuenciase r€
tienenpocaint€rconexiónPo¡ lo ianio, lasramast€mporaLo marginalmandibularson dosa evaluación. Una transecciór
más suscepiibles a una lesiónir¡eversibl€.Anterior a LaglándulapaIótida,las ramas carsernediantela canulacióndele
temporal,cisomática,y bucalyacenprofundoa la fasciamas€téricasuperjicial.tas pequeñaspuedenid¿ntilicarse m
ramasmandibularv c¿wicalydc€nprofundoalmúsculo cután¿odelcuello A medida ¿s que no exist€lesiónd¿l nervi
que estasramastranscurren¿n s€ntidoanierior,ellasp€rforanla fasciamuscularres neñio facial.La lórmulainfantil,
n€ctivae inenan los músculoslacialesap¡opiados.
C."snie,¡.nnr.s a.'tra¡l¡'r ReFar¡.ii¡b de u con(lucto se
. Elsilio másvulnerablea la l€siónsecundaria dilícily usualm@nte iratadomedi
a traumacerado o penetrante¿santelior
Usualmenteocunirá la atro¡iadr
a la glándulaparótida. pu€d€ aislars¿bien el extremo pro
' La evaluaciónd¿l neNio faciales inportant¿ en todos los paci¿niesde irauma lacial
sobr€un cat¿terde siliconá(vear
Esiaevaluacióndebehacerseant¿sdel uso de anestésicolocal
' L¿sdeliciencias nerviosasanteliora una lín¿av€rticaldibujaddesd¿el ángulolateraldel
Lcsión (lel qmd(ct,r,krüc vn.
ojo usualnent¿se r€solveráespontán@amente mente. Puedecolocarseun calét
. De manera ideal,las r€Daraciones de los neruiosdeb¿nfealizarsedenrto de las 72
raparaclón primaÍa con sutura d
horasdesDués d€ la l€sión. Si el trauma múltipleconsiiiuyeuna iñdicaciónd€ Iepara-
man€ceren su lusar 10 a 14 dÍa
ción preco,,laslac¿ncionesd€be¿xplorafs€y, usandoun ¿siimuladornervioso,d¿ben
identificarselos extremosdistalescortadosv marcareecon una sutu¡apara lacilitarsu lrs¡ór dd condu.to ¿ np(lnl¡ qr
remociónen un tiempo poslerior El momentoidealparauna r¿pa|acióndiferidaes 3 k) tluc(:¡nador: Se raparaya s¿a
a 4 s€manasdesDués de la l€sión.
. Si s¿soerechauna lesiónd¿l conducioparotídeo,y se nota un d¿ficitd€l nervioJacial mo prcximal seccionadodenifo (
tltimo se hace, se ¿ebe tenel cul
o se sospecha,no inyecteun materialde coniraslecomo el azu(de metílenaa vetde oblicuoa travésd¿lbuccinadofde r
brillanted¿nifo del conducto,el deram€ d€ tales medioscl€ contrast¿hará que la margencortadodelextramopfoxi
id¿niificacióny reparaciónde los n€ilios s€ccionados sea .lifícil bajo el microscopio
d€ siliconay se deja€n su lugarp(
operatorio.Us¿una sondalasrimaloinyecteuna fórmulainfantildentrodeloriliciodel
conductopara ayudara identiiicaruna laceraciónd€l conducio t-a fórmulain{antiles crr.¡s: Despuésde la r¿paración
de l
hidrosoluble v no teñirá las libras nerviosaso esiruciuras citcundantes. una cura compresivapor 72 horas
( ohid. nr nnn s ¡ 1rnr ifi.,\ 'kl ltnldrnnrtl,'
' El obj¿tivoprincipalde la ¡eparacióndel n€Nio €s restauraracuciosamente la anatomia
sin tensión,preferiblemente mediant¿una anastomosis epineuralLa iensiónresultaen
Jibrosis,la cual previenela regeneraciónnerviosa.

316

i lacerar el conducto lagrimal. Para
menie fluore$eína a través d¿ un
pr¿sióndigital. L,areconslncción de
opio opeiaiorio mediantela rcpda
l) .on suturasd€ nylon9 0 ó 10-0.
mastoideo,¿l neNio lacialtranscu
io y laterala la apófisiseliloidea y
posreriorde la mandíbulaa 2.5 a
n la glándulaparóiidaen lasramas
üsiones para lormar cinco ramas
)f marg'nal,y cefvical.Las anasto-
able.Generalmente las|amasbucal
e las ramas temporal y mandibular
empofalo marginalmandibularson
r a la glándulaparótida,las ramas
1 fasciamasetéricasuperficial.Las
sculocutáneod¿l cu¿llo.A medida
las perforan la {ascia muscular res-
na cerrado o peneirante es anterior
)doslos paci€ntesde thuma Jacial
al dibujaddesd€elánsulolateraldel
deben r¿allzarsed€ntro d¿ las 72
onsiiiuy€una indicaciÓn d€ repara
ndo un estimulado!n€fl,ioso,d¿ben
rrse con una suturapara facilitarsu
al para una r€paracióndil€ridaas 3
y s¿ noia un déficit d¿l neñio facial
e como €l azul de meiil€noo varde
s mediosd€ conirastehará que la
adossea dillcil bajo el microscopio
t¡mula inlantild€ntrodel oriiiciodel
del con¿ucto La fórmulainlantiles
€stauraracuciosamenia la analomla
osis epineural. Lá t€nsión resulta en
Manejo de €shuctuFs apecializadas
. t-a resecciónde los muñones proximal y disial para r¿nover libras dañadó o fibrótic6
es criücopara el éxito de la reparación.
. Se recomiendala r¿paraciónepineuralcon nylon 9 0 ó 10-0.
. Si la reparación no puede lograrse sin iensión, está indicado el injedo de ne¡vio safeno
iibialo auúcularmayor.Cuandose usa m injerto.se haceuna r€paración€pineural.
tesión del Conducto Pa¡otídeo
Anatt)mia: Elconductoparotídeoü¿neuna lonsitudde 6 a 7 cm y un diámetrode 2 a 4
mm Elsalede la slándula,con frecuencia acompañado de un lóbdo acc€sorio,al nivel
del borde anterosuperiory cruza el músculomas¿terc. Sisue un curso medial al niv¿l del
bode ant€rosuperiordel maset¿roy atraviesala almohadillasrasa bucal y el buccinador
Elconductovaciadentrode la caüdadoralalniv€lde la puntade la papila.t¿ ramabucal
del newio facialy la arteriafacialtransversa
estánsuperior€salconducio.
D¡.s¡a)srico: Con frecuenciase realizadebicloa un alto fndiced€sospechay una cuida-
dosa€valuación.Unatrans¿ccióncompletasecundariaauna laceraciónpuedeidentifi
carsemediantela canulación delextremodistalcon una snda lasrimal.Laslaceraciones
pequeñaspu¿denid¿niificars€ m€diantela inyecciónreirógradad€ azuld¿ metilenosi
¿s que no exisi€lesióndel neñio facialo de fórmulainfantilsi se nota un déficitdel
nenio facial La lórmula inlantiles hid¡osolubley no ieñirá los tejidos.
Rcpara.¡ón d.r (n .óndr.io i,<¡ioDado d 4l tcrcio proxi¡¡l: Con ffecuenciá
difÍcily usualmente iraiado m€diantela lisadurade ambosextremosproximaly disial.
Usualmanteocurrná h atrofia de la slándula.Sin embargo,si el accesoes bu€no y
puede aislarsebien elexh€mo p¡oximal. Ejtá indicadala reparacióncon nylon 8-0 ó 9,0
. o b ¡ eu n d o , o rd e ' i k o n ¿ { v p "n " g r n ' 4 n 2 l
l¡¡sión d(t .ondr({o .lon& vac¡¡ sol}¡. .l n(is 'li, nDtct¡:fo: Se aíslamás lácil
m€nte Pu¿d¿colocarseun cai¿terde siliconapara atravesafel sitio y compl¿tarsela
reparaciónpdmariacon suturada nylon intarnrmpida8-0 ó 9-0. el cai¿ierd€b¿per
maneceren su lusar 10 a 14 dias(veapásina402)
l-esión d¿l co¡dúdo á nrs¡lida que ¿tr.i/icr¡ I., ¿lnxn¡dlill¡ g¡as¡ brcal v 'nús.tr-
k, tn¡.ci¡¿dor: Sa reparaya seapfimariamente,coño arriba,o se r€orientael€xtre,
mo proximalseccionadodeniro d€ la cavidadoral posl¿riora la papila.Cuandoesto
último se hac€, se debe ten¿r cuidadod¿ reórientarel extremoproximal€n sentido
oblicuoa travésdelbuccinadofde talmanerad€ resiaurarel mecanismo¿sfinteriano. El
margencortadodelextremoproximalsesuturaa la mucosaoraly se insedaun catéte¡
de siliconay se deja en su lugarpor 7 a 10 dias
Cúr¡si Despu¿sde la reparaciónde l¿lacer¿ción
facialalniveldela lesiónductal,€ coloca
una cura compresivapor 72 horas. Se a.ons€ja la cobertuh antibiótica proliláciica.
317
 d.l E"qffi . Deform¡dad€n Ia inspección
Itu"tt"." parestesia€n la disiribuciónd
. D¿splazami¿nto del slobo
Fracruras del Seno Frontal
primariamenre
riagnóstico:sereariza mediante y raevaruación
rainspección n¿urorc : iliT :i¿filf'"il".:ff:
sica. Los sisuientes hallazgosdeben conducir a sosp€charuna hactura: . Múscutosextraodlare ","
resrir
. Epista:is
. Co¡tusión,hematoma,laceracióncran¿alanterior Evalüacióñ radiolriáfi ca
. . Examine 16 proyecciones cri
Depresióndelárea de la slabela
. Enfisema periorbitario irregularidadesd€l reborde y (
. . tá tomosrafla compuhrizada
Drenaje de lfqu¡do céfalo'raquíd¿o
reconstruidasson muy útiles.
. Pr€r€nciade lesiónnasal,orbitaria,y mediofacial Corsid¿racione$ terapéutic¡
. Defici¿nciasneurológicas indicativas d¿ lesión del lóbulo fronial . L¡ €valuación d¿ cualquier tes
. La reducción de los frasmentc
Evaluación r¿diográfica
. Deben evalurse las placassimpl€s(lat¿raly a¡teroposterior del cráneo, proyeccionesde alnivel del sit'o, una incisión€
. Lá fijación se logm ya s€a m€(
Waterc, y de Caldwell)€n busca d€ sombrassinusal€s,niveles hidro aéreos,fractu|as, y
asimetrlas.La par¿d sinusalposierior y las fractuhs del piso son di{fcilesd€ evaluar. Fracturas
. L¡ tomografía computariza¿aconstiüy€ el estudiode elección para evaluarmeticulosa Nasal€s
mente lasJracturasd€lseno lrontal.
. Edema
Co¡sidcr¡ciores tcrap¿üii.as . Equimosis
. Estánindicadoslos antibióticosintravenosos profilácticos.La penicilinaG acuosamás . Episiaxis
una penicilinaanti elafllocócicason buenas€lecciones €mpiricás.
. Las Íracturasno desplazadasd€ la par€d anterior no tequl¿rentraiamiento. tás JEcturas . Obstrucciónal flujo aéreo
desplazadasde la pared antedor r¿qulerenr¿duccióny con lrecu€ncia fijación. La ¿xpo- . D€sviacióno d¿presiónde la F
sición se hace a tEvés d¿ laceraciones,incisión a ci€lo abi¿rto, o un colgajo coronal. . Dolor,movilidad,cr€pitacióna
. El manejode las lesion€snasofrontales es controv¿rsial. Elpfoc€dimi€ntod€ frontoet- . Hematoma,lac€raciones, desv
moid€ctomlad€ Lynch, y otros intentosde usaruna férulade1conductocon tubo de
dr€naje,han sidoacompañados por complicacion€s importanies.Debeconsiderars€ la Evalúa.i/)n radiolFí¡f¡.a
- Las vhtas d€ Wai€rs, y axial y
r¿moclóncompl€iade la membranamucosaseguidade la obliieracióncon un inj€rto li
graso. visualizar las f racturas.
. L-asfracturas no desplazadasd€ la pared posterior generalm¿nt¿r€qui€fen obsenación . Eñ 10%a 40% de lospaciente
en buscade signosde pérdida de líquido céfalo-mqufdeo.Las iracturas d€splazadasy/o El exam€n físico €s usualment€
conminuhs deb¿n mán¿Jarce junto con el senjcio de neurocirusia. Un aborCajecoronal Co¡sidcr¿cidncs teraD¿,ulic¿
constituye la el¿cclónpara la €xposición. El man¿jode fractuns d€ la par€d posterior es . Las fraciuras d€splaradass¿ tr¿
también controversialy varía ded€ la repamción de la duramadr€y reducciónde fractu- Eledemao h¿matomasisnific
ras d€ la pared hasta lá cranealizacióncompleh y oblil€ración d¿ los conductos. dlagnóstico.Adictonalmente, c(
senciade edemaimportant¿o I
. Sinusitis precozm€nr¿,es mejor €speá
. Rinorreapersist¿nte
de líquidocéfalo-raquideo tratamiento dil€rido u almenk
. La r¿ducclón cerrada tanio de
. Mucocel€so mucopioc€les mayoríade los casos.Se pu¿¿
cuandose realiranestosproce
Fracturas d€l Reborde Supnorbitario bajodel huesodeprimidoo des
pres¡óncon el d¿do índicey p
Diagnóstico para la reducción. Con fecu¿n,
. Equimosis
en tallo verde, y la fractura debe
cionesdeltabiqu€se pu¿dered

378

Tpección ! la evaluación n¿uroló
sterior del cráneo, proyeccionesde
s, niveles hidro-aér€os,Íiacturas, y
lelpiso son dificilesde evaluar
e ¿l€cciónparaevaluarmeticulosa_
'ticos. tá penicilinaG acuosamás
€quieren batámlenio. Las fractu|as
y con lrecuenciaJijación.L¡ expo-
lo abierto.o un colgajocoronal.
sial.Elproc€dimientode frontoet
Laléruladel conductocon tubo d€
impo antes.D¿b¿considerars€ la
la de la obliteracióncon un inj¿rto
eneralmentar¿qulerenobsenación
id¿o. Lás ftaciuras d€spla,adasy/o
neurocirus'a. Un abofdaj€ coronal
l€ lracturas de la pared posterior ¿s
la duramadrey reducción d¿ tuaciu-
)literaciónd¿ los conductos.
F¡actu¡asdel esqueleto facial
. Deformidad¿n Ia inspeccióno palpación
. Par¿fesia en lá d'stribución del neñio supraorbitario
. Desplemi¿nto del globo
. Ptosis palpebral superior
. Fisura orbitaria superior o síndrome delápex
. Músculosextrao.ularcs restringidos de pod¿r realizar la mirada hacia arriba
Evah6ciór r¡diosráf ¡ca
. Examine las proyeccion¿s c|aneales lat€rales, de Waters y d¿ Caldwe en busca
de
iftegularidades del reborde y el t¿cho de la órbita.
. La tomogralia computarizadaes el ¿studiode elección. tas üstas coronales o
coronales
reconstruidasson muy útil¿s.
Consider.(:¡oncs t?rap¿uf icas
. tá €valuació¡de culquier les¡óndel
slobo es critica.
. t a reducción de los fragmentos d6plazados puede losrarse a trav¿sde una laceración
al niveldel sitio.una incisiónen la c¿ja,o un colgajocoronal.
. La lijaciónse losra ya sea mediantealambresdirectoso laminitlasóseas.
Fracturas Nasales
' Edema
. Equimosis
. Episiaxis
. Obstrucciónalflujo aéreo
. D¿sviacióno depresiónd€ la pirámidenasal
' Dolor,moülidad,cfepitacióna la palpación
. Hematomá,laceraciones, desviacióno dislocacióndel tabique
I-:val!'¿(n-,nr¡di.,sr¡if n:a
- t-asvistasde Waters,y axlály laterald€lostejidosblandosde ta pirámjd€
nasatpueden
visualizarlas f ractu|as.
. En 1070a 40% de los pacientescon lracturasnasales,las radiosratiaspar€c@nnormales.
El€xamenlisicoes usualment¿ más valiosoen eldiasnósticode lasfracrurasnasal€s.
Corskk r¿.iotrcs t..rar)órlic¿s
. Las fracturasd¿splazadas se tratanmejor dentrod¿ las 2 a 3 horasd€sdeel incid¿nie.
El ed€mao h€matomasignilicaiivosobrela pirámidenasalconfrecuenciacompticael
diagnósticoAdicionalmente, con frecuenciaesdificilla reducciónapropiadaen la pre-
senciad€ edamaimpodanteo formaciónde un hamaloma.por Io tanto,si no se hace
precozment€,es m€jor esperar7 a 10 días para reevaluarta forma y Ia lunción. El
tratamiento diferido Gualmente no afecta el resultado
. L¡ reducción cerrada tanto de la pirámide nael como del tabique es adecuadaen ta
mayoríade los casos.Se puede usar de maneraefectivala anestesiatópica y local
cuandose realizanestosprocedimientosUn elevadord€ ¿xrremoromo colo.adode,
bajo del huesodeprimidoo despla,adolai¿mlnente,mienirasse patpay dirigiendola
presióncon eldedo índicey pulgar contralateral.consiftuyeelmétodo más sensible
para la reducción. Con frecuencia, una fracrura desplaradalateralnente es de un ripo
entalloverde,y la fraciuradebecompletarseparar¿ducirla.Lásd¿sviaciones o distoca
cionesd¿liabiquese pu¿dereducirde forma efectivacon una pinzade Asch.
379
. Lueso de la reducción exiiosa de las fracturas, apliqu¿ un yeso o férula ¿xierna, lo cul . Espaciointerorbiiariodeprim
' Crepitación y moül¡dad del c.
ayu¡ará a mantener la reducción de los lrasmentos y reducirá el ¿demav la fo¡mación . Tabique nasal despla,ado
de hematoma. Mantenga €l yeso o la férula por 7 dias El packing intran6al sualmen' '
te no es n€cesariosila reducciónha tenidoéxito y si la epistaxis¿s mínima Deficienciasn€urológic6 indi
' Lasindicaciones parala reducciónabiertaincluyenla impactaciónde fragmentosóseos F.laluación tadiográf ica
qu¿ pu€den reducirs€i ¿le¡rentos sepial¿sfracturados y dislocadosque puedan reducir . Revis las proyeccion¿sde W¿
sei o iracturacompuesiade la r¿gióndel dorso.la punta,o la supra_punta. d€splazami€ntoobv¡o lateral c
' El accesoa los huesosnasal¿spuede lograrse a través de ló lace¡aciones,una incisiÓn . l¡ tor'ogra{la computarizada
a cielo abiedo, una inc¡ión directam¿ntesobreelpuent€. incision¿sde Lvnch o un das directas o de bu€na calida
l€sión.Si el tieñpo lo permi
' El acceso al tabique óseo y cariilaginoso s¿ alcan,a m¿jor mediant€ una incisión de cualesasistenen gran medida
hemit¡ansfixiónunilat¿ralEl cartílasos¿ptalsuperpu€stose manejamedianieuna r¿ Consideracio¡es terapáutica
s€cciónmlnima al niveldel sitio de la fracturao dislocaciónv la sutuladireciacon un ' De man¿raid€al,la r€constru
materialde suturaabsorbibleLos fragm¿ntosdel vomer o palto perlendicularque un procedimi¿ntoinicialbien
estánd¿ntrodel pasajenasalorestrinsiendola reduccióndel cartilasodebenresecarse
. t¡s cadllasoslat¿ralessuperiores dislocadosusualmente ser¿ducencuandoel cartílaso Proporcronan una mejor resla
' La exposiciónadeudad¿l ár
septaly los hu¿sosnasalesson adecuadamente reducidosSin embargo.las tuacturas
laceracion€s, una incisióna c
complrestas d€be€valuarse minuciosamente en buscade cartllasoslateralessuperior¿s
incislonessubciliares o iransco
o in{eriores dislocados o lace¡ados La r¿ducción subsiguiente de las estructuras de . tn reconstrucción comi€nzacc
apoyo, talesdislocaciones o laceracionesdebenreducirsey iÜarsedirectamentecon proc¿decon la reduccióny fij¿
sutufasabsorbibles. superior a estoshu€sosestabili
risida. Cuando no exisie conr
nas proporciona la mejor fija(
. Epistaxis para f¿construirlos hu¿sosex(
' Flematomadeliabiqu€ . Lo siguient¿,se dirigelaat¿nc
paredm€dialusuálment€requ
' Sinequia de la órbitapu€d€nreconstruj
' T€jido sobre el área valurlar injelo autóg€nosi €l d€fectoa
' EIsacoy canallagrimalseexa
. D¿formidades ós¿asy cariilasinosas a la cicatrización
secundarias
ción de mai€rialde contraste
Fracturas Naso- orbitaletmoidales m€ntey deb¿nrepararselasla
de siliconasi se nota un dr€na
Las lracturasnaso-orbiial-eimoidalesconsisi€ncon más frecuenciade hu¿sosnasales . t a atenciónsadiriseahom á l.
impaciadosposteriorm€nte del maxi
o d€splaadoslai€ralmeni¿,procesoslrontonasales
llgám€ntossiguenadheridos¿
lar superior,y huesoslagrimales.Esteiipo de l¿sióncon fr€cu€ncias€ acompáñade
lagdmalesys€ r€posiclonanad
lracturas del seno frontal, froniobasila\ L¿ FoÍ alta
veces,los ]igamentosestán d(
conminaday seránecasariaun
' I-lematomay/o edemaperiorbitafio
te una sutura€n mallairánsna
30. Se puedeincorporaruninj
. Epistáxis rebofd€y la parednedial conr
. Escaped€ liquido cerebroespinal ' La yuxtaposición de la piel y €l
selosram€jorm€dianie€l pása
. HemoÍasia subconjuntival forma d€ mallahori,ontaljusto
lijan losbotonesacilicosda res
para coactarla piel sobrela fe
mente para preven¡r ta iracció
láminas y alambres se remuev€

190

{

ue un yesoo Jéfula€xterna,lo cual
y r€duciráel€d€may la lormación
as. El packingintranasalusualmen-
sila ep¡taxis es minima.
a impactación de iragmentos óseos
rs y dislocadosqu¿ pu¿dan r€ducir_
punta.o la suprapunta.
/ésde laslaceraciones.una incisión
pueDte.incisionesde Lynch o un
,a m¿jo¡ medianieuna incisiónde
Puestos€ maneja m¿diante una r€
Jocacióny la suturadnectacon un
vomer o palto Perpendicular qüe
cciónd€l ca¡1ílaso d¿benresecarse.
Ente se reducencuandoel canihgo
lucidos.Sin embarso,las fracturas
ca de cartflasoslat¿ralessuperio¡es
subsiguiente de las estructuras de
educirse y lijarse direciamenie con
Lmás fr¿cu¿nciade huesosnasales
t@,procesosfronionasales
del maxi
n con Jrecu¿nciase acompañade
Fracturas d€i €squeletofacial
' Espacioint€rorbitariodeprimidoy,/o ¿nsanchado
. Crepitacióny moülidaddel complejonasoorbitala la palpación
. Tabique nasal despl¿ado
' Deliciencias neurológicas indicadoras d¿ lesión del lóbulo frontal
Evahació,: r.d!,)stáf ica
' Reüselasproy€cciones d€ Waters,Caldwell.y laieralpor sombrasd€lsenoetmoidalv
desplazamientoobvio laieral o post€rior del complejo.
' tn tonrosrafíacomputari,adaesel estudiod€ el€cción.tás vistascoronalesreconsirui-
das direclas o de buena calidad son invaluables€n la €valuación de la €xtensión d¿ la
lesión.Si el tiempo lo permiie, pued€nobtenerselos estudiostridimensionales, los
cualesasisten¿n gran medidaen la iormulaciónde un plan de tratamiento.
Consnkracio¡es ¡er¡r,óúf n:as
. D¿ man€raideal.la reconstrucción d€ lasfracturasnaso-orbiiafetnoidales se realia en
un procedimientoinicialbi€n planificado.Las t¿cnicasd¿ reducciónabiertay fijación
proporcionanuna mejor r¿stauración de la anatomfay función.
. La exposiciónadeudad€l área es esencial.El accesoquirúrgico se realizavÍa las
laceraciones, una incisióna cielo abi€rto,inclsion¿sde Lvnch. una incisióncornal e
incisionessubciliareso transconjuntivales si se debeexponef€l piso orbital.
' tá ¡econshucción comien,acon los rebord€sorbitariosestables y huesosfrontalesy se
procedecon la reduccióny fijaciónde huesosnasalesy proc€sosfrontalesdel maxilar
superiora €stoshuesosestabilizados. Cuandono €xistecomunicación, seusala fijación
risid¿.Cuandono existeconminución,una combinaciónde alanbradodirectov lámi-
nas proporcionala mejor fijación.Los injertosóseosson frecuenciason necesarios
para reconstruirlos hu€sosexc€sivam¿nte fragmeniados
' Lo sisuient¿,sedirig€la ai€nciónal piso de la órbita la par€dmedial.El €stallidode la
v
par€dmedialusualmenter¿quierede un injertoóseoauióg¿no Los ¿stallidos del piso
de laórbitapuedanfeconstruirs¿ m€diant¿implan(€ssieldef€ctoespequeño,o con un
injedo autóganosi el def€ctoes srande
'Elsacoycanallagrimalseexaminanmedianielainspecci6n,catete¡ización,ylainy€c-
ción da materialde conirasie.Cualquierfmsmento ós€odebadesbridarse cuidadosa
menie y deb@n repararsalaslaceracion€s del sacoy clelcanal S¿ debenusarcatéteres
de siliconasj se nota un drenajeextansoy clabereLenerse por 3 meses
- La at€nciónse diriseahoia a los lisamentosmedialesdel pá¡pado.Con lracuencia,los
ligam€ntossiguenadheridosa los procesosfrontalesdel maxilar superiory hu€sos
lasrimalesy se r€posicionanadecuadamenie mecliantala reducciónde estoshu€sos.A
veces,los lisamentosastán dessarradc,s, o el áre¿de adhesión€stá €xcesivam€nte
conminaday seránecesáriauna plastiadelpárpado.Los lisamenioss¿anclanmedian-
te una sutura€n malla transnasalhodzontalcon alambrede acero inoxidablecalibre
30. Se puedeincorporaruninjertoóseo€n el¿lambradotransnasalpara elsoported€l
rebo¡dey la paredmedialconminada.
. La yuxlaposiciónde la piel y el tejidosubcutáneo a la resiónnasallaierales necesariay
selosramejormediani€elpasaj€de un sesundojuegode alambrestransnasales de una
forma d€ mallahorizontaljustoanteriora la cresialasrimalanterior Se moldeanv se
fijan los boionesacrílicosd€resinao láminascl¿plomo almohadilladas con losalambr€s
para coactarla pi¿l sobrela reparaciónósea.Los alambresd¿beniorcers¿cómoda-
m€nte para prevenifla tracciónlatemld¿ la piely la formaciónde hematoma.Las
láminasy alambress€ remuevenen 10 dí¿s
381
. Por último, se dirige la at€nción al tabique nóal. Los henatomas deben dr€narsey ló . La d€hisc¿nciaimporhnte (>
Iracturas y dislocacion4 d¿ltabiqu¿ d€ben tratarse como fue delineado arriba. exploraGe y r€conshriBe sin
. Los abordajesqirüsicos at p
' Lesiones de estructuras resional¿s (por ¿jemplo, durañadre, cerebro. senos, slobo y bral, o lórnix inf€rior Tambié
anexos, sistemalagrimal, sisiema nasal) . t¡s abordajes quirúrsicos a li
' Deformidades cosméticassecundadasa la reconstrucción pr¡maria inadecuada. sub.it¡ar de párpado inferior, !
neceerio movilizar los ligame
Fractur¡s d€l Piso y la Pared Otttiiaria . t-os objetivos quirúrsicos son €
tás fracturd de los huesosintraorbiiarios puede ocunir independieniemente pero usuaL rcconstuir el defecto con un i
mente s€ asoc¡ancon otras fracturas (por ejemplo, cigoma, naso-orbiiafelnoidal, fractu . Deben usarse los antibiót'cos
ras Le Fort II y IIL) En las fracturas de estallido púas sobre la par€d medial o piso de la d€be rcstringirs¿ ¿l soplado d€
órbiia €stán involucradasdebido a la delsadezdel hueso.
. Hemorasia y h€maiomas exf
' Edema o hemaioma p¿riorbitario
' ftlema o hernorragia subconjuntival . Expulsión de los injertos aloplr
' Parestesiao an€stesiadeln¿ñio inhaofbitario . Diplopiap€rsist¿nt€
. Diplopiaen los úmpos primarioo periféricod¿ la miradá . Enoftalmo p€rsistente
' Enoftalmocuandos€ ha resuelto€l edema . Ectropión
' Distopia . Parestesia,an€st€sia, o n¿u|a

' Epistaxisipsilateral Fracturas c¡gomát¡cas

. Pru€bade ducción {orrada positiva. Estamaniobra con frecuenciáses subjetivay puede
Las fracturas zisomáticas son co
ocurrif lesiónde los contenidosd€l slobo débilesinherent¿s.Muchásde e!
' Evidenciaradiosráfica
' Las lesion¿sdel globo son comun€s,la prot€ccióndel campovisualdebeincluir: rljación anatómicay funcionals¿
gos clÍnicosy radiográ{icos€n ur
chequeode la asud€zavisual
- camposde conlrontación
. Ed€ma,equimosls,o laceracio
movimientosexiraoculares
- reaccion€spupilar€s . H¿morraglay qu€mosissubco
- examen de las cámarasantedof y postedor . Hematomaen el surcobucald
. Epistaxisunilatefal
mediciónde las presionesintraocular€s
. Depr€siónda Ia promin€ncian
liv¿luación radn)!rráficá . Depreslóndelpliesu€palpebr
' Usualm¿ntese obtien€nlasvistasd€ Wat€rs,Towne,y Caldw€llyse revisanen busca . Movimientosexiraocülares fes
de sombGsde senos,enfis€maorbltal,y posiblesfracturas . D€lormidad€spalpables
' Los estudiosd€ tomograf'acompuiarizada tridim€nsionalson ¿senciales
en la €valua- . Distopia o €noftalmo consecut
ción de las fracturas del piso y pared d€ la órblta . Par€st€siao anestesiad€l nerul
. Moühdadd€ mnso limttádod€
ü)¡sidcr¡c¡rD€s n!üp¿n&:as
. Eliratamienio operatorioversusno operatoriod€ tal¿sÍracturas€s controversial.La . A v€ces,una quejáde malaoch
tendencia ¿s la d€ demorar la ¡ntervención operatoria hasta por 14 dlas e inter.r'enirlos Evaluac¡ón radiográf i.a
siguienies signos y sintomas ¿mp¿oran o persisfen: . Deben revisa6e las proy€ccior
busca d€ sombras del seno m.
restricción de la movilidad ocular infraorbitario,sutufazigomátic
- mal posiciónverticaldelglobo (dlstopia) la aiectaciónd¿l piso de la órbi
. La tomografía computarizada a)
simplesestándarpara¿ldiagnó

342

)s hematomasd¿b¿ndrena¡se y las
como fu¿ delineado aniba.
uramadr¿,cerebro,senos,slobo y
ucciónprimariainadecuada.
rir independient¿m¿ntep¿ro usual_
pma, nEcorbiial€tmo¡dal, f ractu
sobre la pared m€dial o piso de la
essubj€iivay pu¿de
:on frecuencias
del campovisuald€beincluir:
€, y Caldwellys€revisan
€n busca
€n la ¿valua-
xsionalsonesenciales
talesfracturases controv€rsial.l¿
:ia hastapor 14 dias€ int¿ruen'rlos
Fractúd del esqueletolacial
. La dehiscencia importanie (> 2 cm2) del piso d€ la órbita
o la pared mediat debe
expro|arse y recomtruirse sin demoras.
. Los abordaj¿squinlgicos al piso de la órbjta son via incisiones subciliar.pliesue palp¿
bral, o fórnix inferior Tamb¡é¡ debe considerarseetabordaje de Caldwelf Luc.
. Los abordajes quirfirsicos a la pared medial son üa un cotgajo coronat,
una incisión
subcil¡a|de párpado inferior, y,/o una incisión medial d€l párpado superior. Pudiera ser
n¿cesariomovilizarlos ligameniospalpebrales medial€s.
. t¡s obj€tivos quirurgicos son elevar los t¿jidos atrapadosy ya sea reducir las
tractums o
r¿construir €l defecto con un injerto aloplástico o auróseno.
. D€b¿nusars€los antibióticostanio en los casosno operaiorjoscomo
operatorios,y
d€bercstrinsirs€elsopladode la nadz.
. Hemorragia y hematomas expansor¿si puede r€sultar ¿n ceguera
. Expulsión de los injedos aloplásticos
. Diplopiapersistente
. Eno{talmopersisiente
. Ectropión
. Parestesia,an€stesia, o n€uralsiadel n¿ruioinlraofbitdrio
Fracturas cigomáticas
tás fracturas,igomáticasson comun€sdebidoa su posiciónprominenley sussost€n€s
débll¿sinh€rent€s.Muchasde esiasfraciurasson complejas.y una €xiroe reduccibny
lijación anaiómicay luncionalsólo puedelosrarsemediantel¿ corr€taciónde tos hallaz-
sos clínicosy fadiográficosen un plano tridimensional.
. Edema.equimosls.o laceracion€s perio,bjldnd,
. Hemoüagia y qu¿mosissubconjüntival
. Hematomaen el surcobucaldelmaxila¡superior
. Epistaxlsunilat€ral
. D¿presiónde la proninenciamalar
. Depr¿slóndel pli€guepálpebral
. Movimienios ¿xtraocularesf¿strinsidos
. Defornidades palpabl€s
. Distopiao enofialmoconsecutivos a la r€soluciónd€l €d€ma
. Par€st€siao anest€siadel nerulo inÍraorbital
. Movilldadde rango limitadode la mandibula
. A veces,una qu€jade malaoclusióno abe¡1u¡alim¡tad¿de la boca
Evalüac¡ón radiográf ica
. D¿ben reüsarselas proy€cc¡ones de Caldwell,Waters.y submenroniano-vértice en
buscade sombrasdel s€no maxilar y s€paración€s al nivel de tas ár€asde r¿borde
infraorbiiario,suturazigomáticofrontaly sutlra zigomático-temporal. La extensiónde
la afecta.ióndel piso de la órbiia es difícilde determnar
. t-a lomografíacomputarizada dial y cofonalha r¿emplazádo esenciatmente las ptacas
simpl¿s€stándafparael diagnósticoy p¡oporcjonauna excelentevisualiza.ión del piso
383
Consideracion¿s r€rapéuticas Fracturas Aisladas del Arc
T,napióúó aperctaria Diagnóstico
. Fractuas no desplazadassin signos de af€ctación del piso de la ó¡bita ' Ed¿mao equ'mosis
. Pacient¿scon fracturas mlnimament¿ despla,adasdeben llamarse nue!"mente en 7 ' Rangor¿stringidode la movilid
a 10 dlas y examlnarseen b6ca de defornidades cosméticas ' D€formidadpalpabl€
',!apio ' Deformidad cosmética despué
opera¡ar¡a
. D¿formidades del coniorno Evalüación radiosráfica
. Desplazamiento sisnilicativo de los segmentoslractu¡ados ' Proyecciónsubm€ntoniano-v
. Enoftalmo ' Tomosrafíacomputarizada
. Diplopia
. D¡stopia Consideracion¿s rerapéutica
. Rango r¿strlngido de la movilidad mandibular Teropiano aperctotia
' Fmcturasno desplazadas
Procedimienros terapéuticos . Fracturasdesplazadas
. Pued€ usarse la reducción cerfada (clip de iowel) o la feducción abieda sin fijación sin cho
Gécnica de Gilli€s o Keen) cuando la aiectación del piso d¿ la órbiia es mínima Sin Tcrcpiaoperatotid
embargo,lar€duccióncon frecuenciase comprometev puedeocurrireld¿splazami€n . Fraciurasd€splazadas queca
Aba|lnjer suiúrs¡cas:Parar
. Las fracturas desplazadasse manejan mejor medianie los abordaj€sabi€rtos que permi
Gillieso un abordaj€transora
ien las adecuadasiécnicas de fijación y la visualizacióndel piso d€ Ia óóita cuando la
aiectaciónnecesitad€ una exploraciÓn Fijo,)¡ór,La nec¿sidadde la lija
- sutura zisomáticoJrontal ceja, blefaroplastia de párpado sup€rior, hemicoronal' o maseiéricaproporcionauna f
una incisiónsubciliarcon o sin una ext¿nslónde la plastiapalpébrallateral inestables,s€ puedeiapona
- r€bordeo piso oóitalinf€rior fórnix inlerior, plieguepalp€bral,o una incisión subclllar suturasde alambr€transcutá
- sosién zigomático-maxilar superiorr incisión del surco bucal una férulade reslnaacrílicao
. Se r€comi€ndaun m'nimo de dos puntosd¿ l¡ación va s¿acon alamb¡estransóseos o coronalo pr€auricularexten
fracturainestabl€d€l afco.
. Los obj€iivos d¿l man€jo de las fracturas d¿l piso d€ la órblta son lib€rar los t€jidos
airapados y r€ducir las fracturas La reconstrucción d¿] piso ya sea con un injedo ' Infecclón
aloplástlco o autógeno pudi€ra esiar tndlcado ' R€duccióninad¿cuada
. La; lracturas d¿ la par€d orbltal lateral usuólm¿ntese reducen cuando se reduce v se fija
el cueeo de la cisoma. Sin embarso,la conminuclónsignificativaque resultaen la
párdida de volumen de la órbita o fragm€ntos qu€ restringen la movilidad d¿l globo Fracturas d€l Maxlla¡ Sup€
deben s€r tratados. tos abordajes a la par¿d lat€ral son va sea vla una inchión d¿ Las fraciurasdel maxilarsuperto
blefaroplasiia del párpado sup€rior con una €xt€nsión laieral o una incisión subcillar €n ReneI-€ Fort. Cllnicameni€,lasc
elp¿pido inf¿¡or con una exi¿nslónlateról Pudleraser n¿c¿sariola movlh,acióndel pos de fracturasL€ Fort consiliu
ligamentopalp€brallaieralpara ganaracceso ayudaa proporcionar un aborda
Fntrura Le Fatt I: Se exttende
. tesionesde globo dura,cru2andolossenosdeln
. H€morragiay formaciónde hematoma iracturainvolucrala apófislspi
hueso€sfenoides.
¡;d.irfo Le F.,t Il Conoctdacc
. Mala unlón sosy hbique nasal,haciaab€
medialola pa¡€dmedial,cruza
posteriore inferlorcruzandoel
- diplopia Posteriorm€nte, ellainvolucra
- cosméticas
d€formidades

384

I

n d¿lpiso d¿ la órbita.
s d€ben llamarsenu¿vament€en 7
) o la reducció¡ abiertasin lijación
l¿1piso d¿ la órbita es mínima.Sin
ete y puedeocurrirel desplazamien
nie los abordajesabiedos que permi-
rción del piso d¿ la ó¡biia cuando la
e párpadosuperior,hemicofonal,o
le la plasiiapalpabrallat¿ral
gu¿ palpebral,o una inclsiónsubciliar
o
5n ya seacon alambr€stransÓs€os
o d€ la órbita son l¡berarlos t€jidos
:ión dal piso ya sea con un injerto
se r€ducencuando se reduc¿y s€ lija
ruciónsignificativaque r¿sulta€n la
ue restringen la movilldad del globo
:eralson ya sea via una incisiÓnd€
,ión lai€ralo una incisiónsubciliaren
l€ra ser necesariola movilizaciónde1
Fracturasdel esqu¿l€toJacial
Fracturas Aisladas d€l Arco Zigomático
Diagnóstico
' Edema o equimosjs
' Ranso restrinsido de ]a movilidad mandibular
' Deformidad palpable
. D€formidadcosm¿ticadespuésd¿ la r¿soluciónd€l€dema
Lvaluación radiosrá{¡ca
' Proyecciónsubmentoniano-vértice
. Tomografía computariada
Consideracioncs terap¿¡uticas
1i\ opid ro opt.¡dta.¡o
. F¡acturas no desplazadas
. Fracturasd¿splazad6sin choqueocoronoideo deformidadcosm¿lica
li)¡pii ot)!Kl.rrkr
' Fracturasd¿splazadas que causanchoquecoro¡o1deo delorñidad cosm¿iica
^irod./.i$ qu/,ri,l,¡iios Para reducir una lracturadesplazadadel arco: abordajede
Gillieso un abodaj¿iransoral(Keeno Carmody Bastón.)
l:¡lo, ¡ó¡ La necesidadde la fijaciónde fraclurasr€ducidas€s rara. La fascialemporo
masetéricaproporcionauna fijaciónad€cuadaen la mayoriade los casos.En casos
inestabl¿s,s¿ puedetaponar con gasam¿diala las fracturós.o se pued€ncolocar
sutufasde alambretranscutáneas alrededorde los sesm¿ntosfracturadosy fijarseá
una férulade resinaacrilicao d€ aluminio.Tambiénpuedeusarsela incisiónhemi-
coronalo pr¿auricular¿xtendldapara el alambradoo lamin ado directo de una
tuacturain€stabledel arco.
' Reduccióninad€cuada
Fracturas d€l Maxilar Superio¡
I-as ffaciums del maxilar supeior puedenclasificaBede acue¡doa la clasificaciónde
Rene Le Fod. Clínicam€nte,las combinaciones y,/o conminacionesde los dif¿r¿ntestl-
pos de fracturasLe Fort consiituyenla regla.Sin €mbarso,el sist€made clasificación
ayudaa proporcionarun abordajesisi€máticoa estaslesionescomplejas.
hd.r¡,rr 1.,,I itri l, S€ extiendehorizontalmenlepor encimad¿ los ápic¿sde Ia denta-
dura,cruzandolos senosdelmaxilarsuperiory tabiquenasal.En sentidopost€rior.la
fraciufainvolucrala apólisispiramidald€l huesopalatinoyla apófisispterisoidaad¿l
huesoesfenoides.
nkJ,,m /.r n,r l/: Conocidacomo la fraciurapiramidal,seexiiendecruzandolos hue
sos y hbique nasal, hacia abajo y ¿n seniido posierior a irav¿s d¿l r@bord€orbital
medial o la pared medial, cruando el r€bordeo¡bital inferior, y luego cuwea €n sentido
posterior e inleriof cruzandoel aglLjeroinJraorbiialy pasadebajodel sost¿nzigomálico
Po5rer'orrene Invol-,r" lo. Tr ¡o- | u o, qu a rdcturaLp I orr I
"lla
385
 paciente, si ¿standisponible
!'tuctl-d L. rar¡ 1ll:Reprcsenta una disvlncióncraneofacialt¡s lín¿asde la tractura ras completas del maxilar sr
en sentido su!¿nor v
se entienden cruzandoel piso de la órbita luego son redirigidas pensión,o tornillospalatin
'r""¿t * l" n,'pd orbital "re¡¿l v cru¿ndo "l dre" de la 'ur"r" fron oci alambrescircunmandibulare
-,f"r.'
"
r-a ,-.ru a '."olu' rd É tdce'" dnrenor d"l drco /ison álico ! ' or|nud d lasférulasde Gunning.
I.."r¡...
usualmente a un nivelr¡ás superior . Esiá indicado ¿1tratami€nto ar
i.^"ilá" n áo¿r:"'"pt"¡goidea del esfenoides,
que la lractu¡a L¿ Fod I I t d ( r , , ü . -i . , rF . f l l l
Diagnóstico . Eltratamientoimpl¡cala desin
Edema.muimosis,laceraciones mediofaciales bl€cimientode la oclusiónpre
(Le
zisomática'orbitar.nasar,o naso-orbitar'esr¿noidar
;;;;üi;;;;'d;;;".i,.4s Fort L
Fortlly IIL) . Los alambresde suspensióncr
v.".¡-'i¿r '"cund"¡aa -n de)plazamr"no del¡d\ilor 'upefloren'entidofocl€aol mas desventajasmencionadas
fijación abieria si esnecesria ur
con impac'
üi"iiááá ¿a ''".u' v/o mediofacialsin emba¡go'lasfraciuras o incisionesa cieloabierto,pá
""p"¡ior
ia.¡oníqnilican. prdret¿anocr-"r no " o 'n s'¡ ' 'ñvJ'd"d . Las Jrach¡rd Le Fort II conmin
i.i" -ái" a.^g¡" ¿fr:mrdd coa-'urr'o d | "colu'rond"l€d"Ta ro la reduccióny fijacióndel mi
"
i*"""á"1'q,id;.;i"u."""pinal. neumocéfalo o enfisemaorbiial(LeFod il v iI)
component€s rnediofacialescc
Ev¿hh(ion radiosr"li(., orbital-€imoldal¿s. Si existenfr
Pro!€ccion?'cranPal€'rte'dlP\ d" Waro^ v d" Caldwell lijación de estas lracturas para
i;;;";;;;i; ;;";"i';;omnu diz¿d"c-,ndoson"vidonrec'"'r¡¿!'ur¿''omrreb' ción de las fracturas naso-orbit
qu€
i;l;ñ;:i;; ;;a; .ro, :re' ,e.ondtuido'sone'p"c;¿rremeú ires"r iqu"r . Estáindicadoelfatami¿nto a¡
los ¿studiosiridimensionales l:tt t¡¡dt l.r 1:.ú1Ul
Con$¡d.raíiones t.'raDcuticas . Se siguenlos mismosprincip
i',":,,,"'i,:i,'r delasfracturas
r La clav¿eneltratamrento L€ FortI ¿sunamandíbula fracturas maxilares.
o
'","",". p.. ,"*", l""Uuier lraciura mandibular debeprimerof€duclfsev
alv€olar . La reducción y fijación de las
ordenadapara¿stabilirarel ma
ncce'drros
racjonv movir¿ciór d"lmaxilar sL[lclroFor ¿bcolulamen'"
. I ¿ .l¿s:mDac r€n las iécnicasde reduccióny
La reduccionselosla m¿diaarael r?'tabl€cim:€alode ra
'" para r€construiráreasde hues
""- "'"JJ' ".."*t, L¿ fijácion rc
maxrlomandibul¿r usd no" 4 á 6 sPmanas
i"ru'ion o*uiu a antiblóticoprofiláctico.
. #;il*'."ü ;; "-."
;;,"u'r',ui'0" erusode
4"¡"'i".o"'idcra"s" unarambr€ d€
"*"u¿,sorárico
¿asde arco ha'." erarcodar¿bana Pnena
l.l'i".'iá'i i.;lu;; "r
á"J*'"¡ ¿" poqeriorv
undfuer¿¿ pudi"la? rael el ma\iar supenolL¡s
. Precoc€s:sangfado,obstruc
"i"" "
'^*.,¡¡*... ¡e la an"nuraFriorme h"ciael atcode la bana'sonmás
"i"iú'". Todas t. "
rácarcds de."p€tuiónconal¿rb'e's d"benbare concauL"La el la' de la dentadura, inlección
¿fi.i€nLes . Tardfas:desunión,mala unió
¿"ttl¿"a la posibll¡dad p¿¡Cida
de causar de la dimensión vertjcal'
r.""¡rÁr -".r."t*
. i ,. i¿..1."' ¿" tii".i"" ipor ejemploel a;mbradod'rpcLo v'lo liiacióncor
"biena u obvi" la de
n"ces'd"o rar:iacion ¡axilonandiburdr'
;';'ñin'Jt;;;'"".po . Pfecoces:Sansrado,obstru
Adictonatm€nre, ta €,tabitiddd vert!atd€ D. h", rura,rornlnu'a. qe¿! anz¿m¡'or
inl€cción,y complicacion€s
€
."¿-J",, l"'.1.'l"mina' sin "mba'so e' d't¿crrca'o" fiidcionro.obvi¿a pl . Tardías,desunión,mala unió
"ii".¿"
el orrcirrioab<olulo p¿r¿a reo-ccron de un marrlar)ut'eriorde'lulo .cearanre
r"nrPn onoo específicasya descritas.
'¿qablei:mren o d.la o'lu"ionrte ra-rnd on uld mardibu" into rdv ^oa
'.1.á'.1i"' - tr¡.'on r¿xrlon"ndrbu;rmrenlra''e '¿ r¿runali'¿cióa tjr..hrrós Mandit'{l¡r¿$
"..
alambresy/o miniláminas Las tuacturasmandibularesson e
DPbeL'a6e una
L¿, fracrurdcraqir¿lesdel m"xrl¿rsune-iorson meno' co¡unec nenie de la mandibulaen eltercic
;:;:;:ü;;;.^;;, a c , i r "o v o , p c r , " ' d " t i ' d c ó nd b r r a . , a r d p r e v P n i"r una considerable fuerza compr€s
roiaciónde los s¿gmentos. ocurrir una hactura ¿n una varied
s€ tratan co¡ los
i-' iiá"i'*" i.i ñ*1"' *penor edéntulo o parcialmeni¿ edéniulo
;.'tda sin embarso, las dentaduras compretas o parciaresder
;il;;;;;;; ;,;

neo{acial.Las lineasdela fraciura
n rednigidasen sentidosuperiorY
do el área de la suiura rrontoci
d€l ar.o zigomático y continua a
ualmenie a un niv€l más superior
dal. o nasoofbltal,esfenoidal(Le
xila¡ superioren seniidoposierior
embargo,laslraciurascon imPac
esoluciónd¿l edema
llisema orbital(Le Foft ll Y lll).
Levid¿nieslas fracturas complejas.
especialmente Lliiles,al igualque
acturasLe Fod I esuna mandíbula
alveolar d¿be primero reducirse Y
)riorsonabsoluiamenie necesarios
medianteel restabl@cimiento de la
libulárse usapor 4 a 6 s€manas.
ronsidemrs¿eluso de un alambfede
) hasta @larco de la bana iienen la
na retraer el mdihf superior Los
) hacia el arco de la barra son más
üres d¿b€nusare con cautelaen las
ar pérdidad@la dim€nsón ve¡1ical.
rlambradodirecio y/o fijacióncon
rd d€ la fijaciónmaxilomandibular,
turasconminutasse alcan,amejor
€stastécnicasdeJijaciónno obvian
rxilarsuperiord¿ntulomedianieel
1 mandlbula intacta Y hant¿niendo
¡nienirasse r¿ali,auna fijacióncon
Debe usarseuna
de fijación abietta para prevenir la
ialmente ¿déntulo se tratan con los
:niadur6 compleias o parcjalesdel
FÉctu¡asd¿l¿squeleto
Iacial
pacienie, si están disponibles, s€ usan para r€ducif y fiar 16 fra.turas. tns dentadu
ras completas del maxilar sup€¡ior pueden esiabilizarsemediant€ alambr€s d€ sus
pensión, o tornillos palatinos. t¡s dentaduras mandibularesse asegu¡an mediante
alambrescircunmandibulares.Si las dentadurasno esim disponibl¿s.debenfabricars¿
lasférulasd¿ Gunnins.
. Estáindicadoeltratami€ntoantibióticoprofiláctico.
. Eltratamientoimplicala d€simpactación, movilización.y ¡educciónm€dianteel esta'
blecimiento de la oclusión pretrauma y usando fijación mdilomandibular al nivel Le
Fori L
. Los alambresde suspensión crán¿cmdilar se usancomúnmentepero tienenlas mis-
mas desveniajasmencionadaspara las fracturas L¿ Fort 1.Se pr¿fier€n las técnicas de
fiación abiefta si es n€cesa¡iauna füaciónadicional(por ejemplo, a travésde laceraciones,
o incisionesa cieloabie¡to,párpadoinferior,sulcolabial-bucal, y coronal.)
. Las frácturas Le Fod II conminutas son m¿nos comunes. El tratamiento implica prime
ro la reduccióny fijaciónd€lmaxilarsup€riorseguidoporla reduccióny{ijaciónde los
compon€ntesmediofaciales como fuera delineadobajo las iracturasnasalesy naso-
orbitafetmoid¿les. Siexistenfraciurasfrontobasilar€s, primeroser¿alizala r¿duccióny
fijación d¿ estasfracturas para proporcionar una base establepara la r€ducción y fija-
ción de las fracturas naso orbiiales.
- Estáindicadoellratami€ntoantibióticoproliláctro.
/ r r r r r r , l*, / , , , rl r l
. Se siguenlos mismosprincipiosque para la r€duccióny fijaciónd€ otros tipos de
lracturasmaxilares,
. La r¿duccióny fijación de las fracturasmediofaciales debe procederde una lorma
ordenadapafa esiabilizar el maxilarsuperio¡y las¿structuras
óseasÍrontales.S€ prefi¿
ren las técnicasde reduccióny fijaciónabi€ria.El inj€fo óseoprimario esiá indicado
para reconstruiráraasde hu¿soarrancadoo conminuto.Estáindicadoel tratamienio
aniibióiicoprofiláctico
. Precoces,sansrado,obstrucciónde la vla aérea,aspiraciónde dienteso {ragmenios
d¿ la dentadura,infección
. Tardías,d€sunión,mala unión, malaoclusión,y sinusitis
. Precoces:Sangrado,obstrucciónd€ la via aérea,aspiraciónde cu¿rposextraños,
inlección,y complicaciones ya d€scritas.
en áreasespecíficas
. Tardías:desunión,malaunión, malaoclusión.inlección,y complicaciones
en áreas
especíticasya descritas.
f r¿i:tr' ¿r; ¡l¡nrlihl)¡re,;
tns fracturasmandibulares son extremadam€nte .omunes debido a la posiciónpromi
nenie de la mandlbulaen el tercioinl€riord€ la cara.tá mandibula€s capazde soportar
una considerabl¿ fuerzacompr€sivajpero cuandoestaluerza€xcedelos llnites, pued€
ocurriruna lracturaen una variedadde localiacionesprobables.
347
 V¿rri(jús.i.,]J ,¿(i¡r..¡ói dlr
. Dolor con la realineación y fiació
las fraciuras, y acelera la r
alambradotransós€o.torn
indicación relativa para la r
u obüar la n€cesidad pam
. Equimosis,/ edema
1rd,,úr i.rr?s r)o,d ll rr¡.c¡
. Fractura a través de la raÍz
. Movilidad excesivade un d
. Movilidada la palpación . Patologiap¿riapicalo¿nfe
. Dientes fraciurados o aúancados
versD con resp¿c¡oal mán
. D¿sviacióna la aperiura
dars consid€raciónseriaI
lv¿lüac¡ón radiográf¡ca con la cavidad oral debidc
. Se¡iesmandibulares(por ejemplo,proyecciónposterioranteriorde la mandíbula,pro t¿nga una atta incid€ncia d
yecciónd¿ ToM¿, üstasoblicuaslateralderechae izquiedad€ la mandÍbula.) ción con la cavidadoralse
. Radiograliapanorámica.
. Proyeccionesoclusales l¡¡.r,rr¡,,,,,i//ifl,r ,f: ln D
ción y lijaciónabierh al m
. La tomogfafíacomputarizada €s úiil en la ¿valuaciónde fracturasinlacapsulafesy del Las fncturascondilary del
laresusualmente r€quieren
Co¡lr¡d'fi,¿iióú.r¡ 1¡{.pi{!ln.nsi Los principiosg¿n¿rales deliratamienioson los mis- s'ntisisproporcionenuna n
mos que para cualqujer oira {iactura, esto €s, reducción de los {rasmenios, prolislón d¿ hd.rdrrs,r/,l,Jrrl.:, Pued
una adecuadafijació¡ por un tiemposuficienteparapermitirla reparacióndelhueso,y alveolar y altura ósea basa
cuidadode apoyoseneraly rehabilitación. Estádisponibleuna pl¿iorade modalidades
reducire inmovilizarlractu
t€rapéuticas, y la sel€cciónd¿pended¿ muchosfactofesinten€lacionados, lalescomo
sarioun mlnimod€ tresala
la edady condicióndel pacienie,la exp€rienciay €xperticiadelcirujano,la localización clón. tas técnicasde fijac
d€ fiactura(s), €l estadogenerald¿ la saludp¿riodonial,y la dispo-
eltlpo de üactura(s), abiertastambjénpuedeutil
nibilidadde equipos. pudierarequerirde injedo
¡l rl,r, nr, ,,r ¡,r/¡,, Apropiadapara la mayoriade las fracturasmandibularcs. El ¿xiio
/ ¡ i . ¡ r r , s r ¡ r r ¡ r t ¡ / r l h r .r.r .
depended€lresiablecimi€nto de la alin€ación correctad€ la d€niiclónnaiuraloartilic¡al duccióny lijaciónc€|radás
tal y como e\istía ant€s de la fractufa. Lá ligadura de arcos de ba¡ra iipo Erich a la maria y mixta con frecu€r
dentlclón constltuyela técnicamás fr€cuentement€u$da. La fijación maxllomandibulaf esiándarde baffa en arco,
usandoasasde alambr€de acero inoxidabl¿o bandas¿lásticasproporciona una m€jor piriform¿s,y las férulasoc
reducciónyfiáclón. Se maniienela inmovilización por un minimod€ 4 semanas. Otras parted€l armam¿nto.La ir
modalidades d€ iratamientoson elalambradointerdental dir¿cto(pofejemplo,asasd€
S¡es n¿c¿saria la reducció
hv, alambresde Stout, alambr¿sd¿ Risdon)!y disposit¡vos de fiación con alfil€r€s
desarrollo,deb¿nusars€al
¿squcl¿ticos hanscutáneos, por ej€mplo)la aplicaciónd€ Jo€ May Monis.
niñosse tratancon más fr€
'/,r,,i,',s,/,r
¡ r r / , r ¡ , ( t , ! , 1 . ¡ó ) r l ) n at n . E I l a se s t á ¡i n d l c a d a s : d€splazadas sin camblos¿r
. Cuandolastécnicascerradasno pu€denpropofcionaruna reducciónanatómica d€splazadas o no desplaza
. Cuandolastécnicascenadasno puedenproporcionaruna adecuadainmovilización. cambiosoclusaless¿ inmov
. En la presencia de lracturas mediolaciales para establ¿c¿runa Jundáción para re- entf enamienio para manter
construirla caram¿dia(por ¿jemplo,fracturascondilaresdislocadasi fracturasdisia- bular inf¿rior pudienn req
\es de$\azadas de\a dontrcl6n). seg\trs\en\o ceJcaso a \ar!
( ' , r , r l r r i r r ¡ . r , n , ! : r i i i r i N r l f r i , o i r rr t l r , r l i ) r r ! _i i l ¡ ' f ) r ' , ' , , ( r r ¡ obs€ruar las posiblesaltera,
. Fragmentosconminutosmúltiples. / l d / d r ¡ , , . i t ud ¡ r J b ¡ r l ¡di ¡ O b
. El pacienieti€neun pobreriesgosecundarioa lesioneso enf€rmedades debilitantes ras dentoalveolares. tá p¿r

388

,rior-ani€rio¡d€ la mandíbula.pro
izquiefdade la mandíbula.)
n cle fraciuras intracapsular€sy del
eralesd€ltratamientoson los mis
ión de losfragmentos,provisiónd€
p€rmitirla repár¿cióndel hueso,y
onibleuna pléiorad€ modalidades
or€sinterrelacionados, tal€scomo
per(iciadel cnujáno,la localización
d€ la saludp€rjodonlal,y la dispo-
las fraciurásmandibulares. El ¿xiio
ctade la denticiónnatu¡alo artiflcial
a de arcosd€ barratipo Edch a la
usada.L? fijaciónmaxilomandibular
las elásticasproporcionauna m€jor
por un nínimo de 4 semanas. Olras
cl€ntaldifecto (por ejemplo,asasde
lispositivos d¿ fijación con alfileras
)iónde Joe May l\4offis
ionar una reclucción
anaiómica.
oñar una adecuadainmovilización.
estableceruna Junda.iónpar¿ re-
ndilar¿sdislocadas;hacturasdista-
debilitantes.
rion€so entermedades
Fractur¿sdel esqueletof¿ci¿l
V. r¡.r¡]s,1.lii rf, ¡¿r.!,,¡ riri, r1l: Proporcion¿Ia exactaalin¿aciónós€a,y comb'nada
con la fealin€acióny fijaciónde la oclüsión.ellagaranljzala inmovilización establede
las lracturas,y acelerala reparacióndel hueso.Las técnicasd€ fijaciónincluyenel
alambradotransóseo.tornillos,y láminasóseas(compresióny no compresión.)Una
indicación¡elativapa¡ala r¿duccióny fijaciónabieda€s la de disminui eltiempo d€,
u obviarla necesidad para la fijaciónmaxilomandibular
¡ i i ¡ r . i N . i i , r r r' :r,, r¡ l r , . , f i . i , i ] , d , . d r , | ] , r s , . , 1 r , r r i ,
. Fractura a través d€ la raíz o biturcación
. Moülidadexc€sivad€ un diente
. Patologiap€riapicalo enf€rmedadperiodontalavanrada.Exisieconsiderable coniro-
versiacon respectoalmanejo de dientesimpactados¿n la líneade la fÉctura. D¿b¿
darseconsideracións€riaa la ¡emociónde dientesimpactadosqu€ se comunican
con la cavidadoral debido a qu€ las condicioneslocalespredisponenque el sitio
tenga ma alta incidenciad€ inf¿cción.t¿s impactaciones projundassin comunica-
ción con la cavidadoral seneralmenteno se remueven.
¡ rin r,,l,ri )r ir'r)1,s ,i r,, r,rr, l¡,, ,r,, Con frecuenciarequier€de técnicasde r€duc-
ción y lijacióndbieriaal menosen un sitio, usualm¿ntela fracturamás desplazada.
tás fracturas.ondilarydelcuello mandibularasociadas con otrasfracturasmandibu
laresusualmeni€r€quierende t¿cnicasabiertasparaque lasfracturasdelcuerpoy/o
sínfisisproporcionenuna movilizaciónprecozde la(s)fracturaG) condilales)
/ , , , . / , , , , ! , , 1 r r r , i j , , , P u e d e nt r a t a r s ¿
d € v a r i a sm a n e r a s i e x i s i es u l i c i e n iree b o f d e
alveolary aliufd ós€abas¿l.Se pued€nusard¿ntaduraso fé¡ulasd€ Gunnins para
reducire inmovilizarfracturassi la próLesis sobreyaceel sitiode la fractura Es n@ce
sarioun minimod€ tresalambrescircunmandibulares paraproporcionarla estabiliza'
ción. Las t¿cnicasde lijació¡ externaúskLay las técnicasde reduccióny fijación
abiartastambiénpuadeuLilizarsel-as fr¡ctürasde la manclibula s€v¿mment€ atrófica
pudi¿rarequ€rird€ injertoautógeno
1 , , r i , , , , . rr¡ , i / ,/ ,, ,I' ,| , . , , , , 1 , , 1 r ,,i. U s u a l m e n trea l a d a sm e d i a n t et ó c n i c a ds e r e
duccióny fija.ión cerradas.La reduccióne inmovilización Lrsando una denticiónpri-
maria y mixta con frecu¿nciaconstituy€un r¿to lécnico.Ademásde las l¿cnicas
astándarde bana €n afco. las asas,los alambrescncunm¿ndibulares, los alambr¿s
piriformes,y las férulasoclusalessobreya.entes de resinade acrilicodaben tormar
pafte del armamento.La inmovilización de la nrayoriaclelasfracluEsdura 14 dias.
Si es necesariala r¿du.cióny Jijaciónabierta,debenevitarselos bro¡esde dientes€n
desarrollo,deben usarseálambresmonocorticales.L¡s fractufascondilar¿sen los
niñosse tratancon más frecuenciam€dianLela reducciónc€rrada.Las fractu¡asno
d€splazadas sin cambios¿n la oclusiónse iralan con lunción activa.Las Jractufas
dasplazadas o no d€splazadas intracapsula¡es y de cuellomandibularnrp¿rior,con
cambiosoclusales se inmovilizanpor 7 a 14 días,sesuidapor el uso de elásticasde
¿ntrenami€ntopara manienerla oclusión.Las fracturasdislocadas del cuellomandj-
bul¿¡in{erlorpudieranrequerirde una reduccióny fijaciónabi¿da.S¿ ne.esiiau¡
seguimientocercanoa largo pla,o en lodaslas iracturascondilaresen niños para
observarlasposiblesalt¿raciones del .recimientomand¡blLlar
li,,r.,r,iir,r,.,rrr¡1,i,'rrL¡,iObligatoriop¿ralodaslasfracturascompuelasylasfractu
ras dentoalveolar¿s. La penicilinasigu€si€ndouna buenaopción €mpíica.
389
Co¡sideraci{me! ¿n iesioncs específicas . Las fraciuras subcondilare
Ir'(.¡,,!L .,,r!,oi,i.,i' R¿quiereen ra¡asocasionesde reducciónv lijaciónabierta Ei den tratare con la r€ducci
tendón temporaly la {asciamas¿t¿rica y una
usualmeni€limitan¿l desplazami¿nio, la dimensión vertical sobr¿
unión ós€a ocüri¡á en la mayoria de los casos por un breve período de ti
mandibular€s¿n m intenk
1rkrr,,,d., dr hs f,o¡ds: Inusual¿sy, si se producen,gen¿ralmentemuestranpoco ción abierh y la liación int
despla,ami¿nio. ta reduccióny lijaciónceÍada es el tratamientousualde elección
el mani€nimientode la d¡¡
l ¡d.iL.d1,s.l!i[rr].,; ¡rf ,¡r(rú¡ d¿,]]llu0r,ii,tl,) ! ¡ir:r:r¡,:.r,i.r¡,, ,ri¡ri¡r.r, Traia- . Las fractu¡as subcondilare
do mediante la r€ducción cerrada e inmovilización. las fraciuras d€spl¿adas usual p¿nsióna la disfunciónpo
mente f¿quieren de reducción y fijación abierta d¿bido a su posición posterior a la la reducción c¿rrada, perc
de¡tición. La reduccióny füació¡ abiertapued¿nrealizars¿ va sa transoralm€nte o €ntrenam¡ento en un inten
tanscután€amente. abiertay f¡ación intrafras
permit¿que ocurrala unió
Ii¡. ¡ !, .! ¡.,',.1 ( 1.5, Usualmeniepuedentratarsecon técnicasde r¿ducciónv i¡ación ' La reducción abierta y fiji
ceúadas1la denticiónanteriory postedora la fracturaes sólidav fi|me. t a car¿ncia
de dentición.el desplaramiento important¿,y la necesidaddemovilizarla mandlbula desplazadas y dislocadas, u
secundariaa fracturas condilares pudi¿ranrequerirde reducciónv lijaciónabi€rta faciales concomitanies qu€
reconstruirla caramedia.
r r , , ¡. .. aoa rro ..n' ir ¡€qurer¡nac aten.ionosFcial . El abordajequi¡{fgico a ur
La r€ducciónv filaciónabierta.transoralmente o transcuián€ament€, estácon lre
tmvés de una incisiónpre
cuenciaindicadassi existedesplazamiento d¿bido a las fuezas musculares ¿jercidas puede hacerse via incisior
en esta ár¿a. Adicionalmente, las fracturas cond¡lar¿s con hecu€ncia ocurren junto
abordajepr€auricularpred
con estasfracturas.Si la movilizaciónprecozes trascendenial, es n€cesariauna tija
brosisde la cápsulay ligam
ción tfansósea adicional aparte d€ una bara en arco para prevenir la movilidad v je más direcio.El abordaj€
desplazami@nto de los segm¿niosdurantelá {unción.Una f¿nila linsual de resina dibularse hacecon una in(
acrilica pudiara s€¡ d¿ gran uiilidad durante Ias técnicasya sea de r¿ducción v lijación y postedor al ánsulo de li
c€rada como abietla. transóseapercután¿ade tc
. s m o d a l i d a dd
, o m ú r nt á
/ . , r , r , r , , s , i r , , r ' l l , , r ) , r 1 i i , ' L .¡ ' , r , , l , r ' , 1 1 iC e¿siraiami€nto
son controversiales. L-a filosofia del tratami¿nto de la reducción cerrada para todos . lnf€ccións¿cundaria a conia
los tipos de fftcturas del cuello condilary mandibularno si€mpr€s€ cumple (por . Ningunaunión.
€jemplo,reducciónanatómicade los fragmenios,tiempo sufici¿ñtede inmovilia - Mala unión.
ción, y rehabilltación.)Por lo tanio. los r€sultados con hecuenciase comprom¿1¿n. . Parestesia o anestesiade la t,
La instrumentación quirúfgica y técnicas operatorias modernasjusiiflcanla reduc- - Lesióndel Vll par craneál(re
ciónvfilación abie|tadefracturasd¿lcuellocondilaro mandibularsignilicativamente . Hipomovilidadposterioraltr
clesplazadas o dislocadas.El grado d€ d€spla,amiento,la localizaciónde la(s)fraciura(s)' librosisde músculosde la
la condiciónd€la dentlción,la€dadd¿lpacieni€,y la consideración de otraslracturas - disfuncióndel discode la ,
iacialesdictanla modalidadterap¿uticaa erelegida. Los lineamientossus¿ridosson - iragmenioinlácápsularq
fibrosisintracapsular
o an
- Laslmciurasdesplazadas o dislocadas del cóndilodentrod€ la cápsula,la mavoríade ' Necrosisavasculard€lcóndik
las.ude. "rhibpn c o n m r n u c i o n. < u ¿ h € n r es o n I r a t d d ó ' o n r e d u L c r ocna r a d a
inmovilizaciónmaxilomandibular por un breveti€mpo, y luego movilizaciónaciiva Pri"ci¡ios dcl I'I¡¡ejo del 'l
para prevenirla anquilosisfibrosay ósea.Si existeobstrucc¡ón a la funcióndebidoa El desarrolloy refinamientod¿ l
desplazado(s),
fragmenio(s) ¿stos deben ser reducidosv fÚados. si esposible.o rerno- de traumamaxilofacialpuedan
ro, facialcomplejoy craneofa
. Las lmcturas no desplazadas o ligeramenied€splazadas del cuello mandibularo 1960. Como resultado.se han
subcondilarrequierende reduccióncenada¿ maxilomandibular
inmoviliza.ión por 4
mienio para manejarnejor esi
óseosprimarios,y reduccióna

390

r-

de reducción y lijación abi¿rta. El
r limitanel desplazmiento,y una
,n, gen¿ram€nl¿muesÍan poco
r el tratami€nto usual de el¿cción.
r (i. irrlrrii i.rrli) ,,Ji¡,i,¡, Trata-
n, las f¡acturas desplaradasusual
ebido a su posición posterior a la
r€aLjzarse ya seatransorahenteo
on técnicasde reducción y fijación
lura es sólida y firm¿. tá carencia
ecesidad d¿ moviliar la mandibula
r d¿ reducción y l¡ación abi¿fta.
:ia requierend€ atenciónespecial.
transcutáneamente, esiá con fre
a las {uerzasmuscularesejercidas
arescon fr¿cuenciaocurrenjunto
ascendental, es necesariauna fija
afco para prev€nir la movilidad y
rión. Una féruIálingualde resina
icas ya s¿ade reducción y fijación
n. L-asmodálldadesde iratamiento
e la reducción c€rrada para todos
ibular no siempf¿s€ cumple (por
, ti€mpo suficientede inmoüli,a
i con Íecuencla s€ comprom¿Ien.
)rias mod€rnas justifican la r€duc-
ar o mandibular sisn¡ficaiivam¿nie
to, la localizaciónd¿ la(s)factura(s).
la considerációnde oiras lracturas
ja. Los lineamientos sugeridosson
dentrode la cápsula,lamayoriad¿
r tratadas con r€ducción cerrada,
¿mpo,y luegomoülizaciónaciiva
r obstrucción a la lunción debido a
losy fúádos,si es posible.o remo
plazadasdel cuello mandibularo
)viliación maxilomandibular por 4
I
Fr¿.bJrd del esqu€letof¿cal
. Las fractur6 subcondilareso del cuello nandibular mod€radamentedesplazadaspue-
den tratars€ con la reducción cenada, p€ro con frecuenciaresulta en una p¿rdida de
la dim¿nsiónverticalsobreel ladoipsilateral. Se recomiendainmovilizarla mandlbula
por un breve período de tiempo y luego uar las ¿lásticasd€ entr¿namiento maxilo
mandibulares en un iniento por mantene¡la oclus¡óny lunciónpreirauma.La feduc
ción abiei(a y la iijación intrafragmentaria con una minilámina o un tornillo garantiza
el mantenimi€ntode la dimensiónvertical.
. t6 fracturas subcondilareso de cuello mandibular dislocadas,tienen una mayor pro-
pensión a la disft¡nción posiratamiento que las fractnas d€splaadas. Se pu¿de usar
la reducción cerrada. pero son necesariasla rnovili,ación precoz y las elásticasde
¿ntrenami¿nto¿n un intentopor controlarla posiciónde la mandibula.La reducción
abi€da y fijación intrafragmentaria proporcionael reposicionamiento anatómicoy
permii€que ocurrala unión ósea.
. La reducciónabieda y fijación de fracturassubcondilafes y del cuello mandibular
despl¿adasy dislocadas, usualm¿nieson necesarias cuandoex¡stenfmciurasmedio-
iacialesconcomiiantesque requier€nde una mandibulade posiciónanatómicapara
reconstruirla caramedia.
' El abordajequirursicoa una fracturaintracapsular, cuandosea n€cesario,se hacea
travésde una incisiónpreauricular.El abordajea la Íracturade cuello mandibular
puede hacers¿via incisionalal preauricular.retromandibular, o submandibularEl
abordajepr€auricularpredisponeá un rango limiiadode movilidadsecundarioa fi
brosisde la cápsulay lisamentos.La incisiónreiromandibular proporcionaelaborda-
je másdirecto.Elabordaj€submandibular a la lracturasubcondilaro d€lcuelloman-
dibularse hac€con una incisión de aproximadam¿nte 2 a 3 cm d¿ lonsitudinferior
y post€rioral ánsulo de la mandibula.Con frecu€nciaes necesariala colocación
transóseápercután€ad€ tornillos.
. lnfeccións€cundaria a contaminaciónoral, necrosisdel hueso,dieniesno viiales.
- Ningunau¡ión.
' Mala unión.
. Par¿st€sia de la t€rc€radivisióndel V par üan€al
o anest€sia
- Leslóndel VII par cmn¿al(reduccióntranscuiánea abierta)
. Hipomovilidadposterioral iraiamiento
fibrosisde músculosde la masticación
- disluncióndeldiscode la ATM
f"dgm"arornl.acaf.uld"qu. .du"" ob.rr ' , ro.
- Iibrcsisintracapsulafo anquilosisósea
' N€crosisavasculardel cóndilo.
Prnr:i¡rior dd M¡oejo del Tr¡unr¡ I'¡Dl¡{ idl v Cra¡.ol¡.ial
Eldesarrolloy relinamientode los cenirosdetr¿um¿nivell ha pernitidoque loscirulanos
de irauma maxilolacial puedan tratar a un mayor número de pacientes con trauma seve
ro, facialcomplejoy cran€ofacialque los tratadospr¿viamentea mediadosde los años
1960. Como resultado,se han d€sarfolladonuevosprotocolosy modalidades d€ trata-
mi¿nio para man¿jarm¿jor estoscasos,talescomo las técnicasüaneofacial¿s,injertos
óseosprimarios,y reducciónabiertay lijación rigida Los principiosdel manejod€ las
391
fracturas€n ár€asespecí{icasya han sido delineados El manejo de las fracturaspanfacial€s
y craneofacial¿s fequierende una adhesióna esiosprincipios Además.serequierede un
protocoloterapéuiicobien pensadoimplementadode un modo ordenadopor pasos de En
Es el método usualde tratamienioen el trauma
¡1.<jo'isij.r'.i;ú.a!d^1-c<ifáli.a:
panfacialsinaf€ctacióncranealo con traumacranealvhuesoarrancado'Eltratami¿n
Glán
to s¿fáinraoralm€nte,cuandoes n€c€sario,mediantedesbridamiento, reduciendov
fijando las fraciurasdenioalveolares y cerrando16 lac€raciones orales Las í¡acturas
mandibularesson €ntonces redu.idas y liladas para restaufar la co¡recta anatomia tridi' Historia Clínica
m¿nsionalqueexistiaantesdeltrauma.Cuandoestéindicado,debenusuraselastécni
casde reduccióny filaciónabiertapara restaurafla anaiomía,esp€cialmente PaIa las La historiaconstituy€una de l¿
{raciurascondilares.Siguela r€dücción!r fijaciónde lasffactur¿smaxilaresa la mandí un diagnósticopara aquellosp¿
bula intacia, lo cual establ€c€la cor€cta dimensiónanteriorposterior Las tracturas las slándulassalival€s.Las pre
m€diofaciales s€ tratanirabajandodesdelaterala medial La dimensiónvefical€s en- qui€rmasa(extensión,duració
toncesevaluada.Los alambresde rLspensiónson satista.toriossiexistesuficient€con ac€rcad€ la consistencia de la
tacio ós€opara esiablecetla dimensiónv€rtical.Sin embargo.con fr€cuencialas frac otrasde al€ctación,talescomo
tuas conminutasestán Presentes,y la reducciónabierla v fijación rígida conllevan hisado,o pulmones(fibrosisqu
mejor establecimiento clela ¿imensiónverticaLAdeftiás,el injero óseoprimarjo con
IInrdn¡?o$: Elsigno más lr€c
estar.ausado por procesos
lndr¡!¡!¡.riin! .¡ii:1., r,,r1.,l Estaindicadaen la ples€nciade ftacturasf¡onto'basilar neoplásicos. EscrÍticala info
y/o del rebode supraorbitals¡r segm€ntosaÍan.ados. v a v¿cescuando€l traum¿ de la hinclrzón en la determ
mediofaci¿l coexistacon fracturasmandibulares conminutassev¿ras.Primerc,se com-
I /ti 1r,:i¡rr tII¡LrIIiI, ,IL Si
pletacualquierprocedimicnloneuroquirúrgico y se reducev iija la basecran€alestabl¿ci
obstrucción Lahinchazón
da, LLsualmenle cleLrnmodo lat¿rala madial A partird€ €stepunto,€l traiami€nioprosi
atectadaSi la hincha,ónn
gue en una de dos formas.Si se puedenreducirv lijal las fractura,mandibular€sla
consiqerarse un pfoc€soIn
mandibulase lrala pdmero,seguidapor la reducciónv fijacióndel maxila¡superiora la
mandibulaSi laslr¿cturasmandibulares estánseveram¿nte conminutas,se raducev se l 1 ¡ ! , i ) i r l , n rt r r : h i , 1 r / 1 C o n
fijael maxilarsuperior directament¿ para el
estabilizar sost¿ncigomáiicov pirifome L¡ do lal como síndrom¿cleS
mandíbulaes enioncesf€¿uciday fijadaal comPlejocrán¿omaxilarreconstruido / / , , ! l t r r l { , rr D i ¡ i r l i r , . C o n
Abor¡l¿i:s {i'i¡rarrsnar\ ¡r l¡ 1,"s.' r¡¡¡':¡l v i¿; t;¡f¿ ¡tr.(ii¡: Elcolgaio co¡onal€s do ialescomo infecciones
versálily proporcionaaccesoa la r€giónfrontald¿l crán€o.regiónnaso_orbitaL' arcos I Itilrltta\) ¡)¡l!. t¡l seuee
zigomá1icos, y r¿gionescigomático hontales Oiros abor.lajes que se usancomúnmen paroti¿iliso una .lislunción
t;on bs incision;ssubciliar, delpliesuepalpebral,fórnix inferior,a cieloabierlo,de La D.nor: Eldoior y el aumentod
cejalateral,y del vestibulobucal hechoda comef,susierenob
más pefsistenteque no se rel
i'h'io d{ s¡l¡va: La s€creciónd
salivacompleianormalsin¿s
da salivacon estimulaciónes
) i , , , ' . 1 , . r , i . ,L a sd r o g a sc o n
Con Jrecuenciapuede detc
puedeasociars€ con enferm

: r i r i , ¡ , , ! E s t ¿p u d i e r as e rc a
secundaria a LLna incapa.ida
pudi€raindica¡factoresemc
cos (enfermedadde Parkinsc
rona motora.escl€rosis late

1(112
manejo d€ lasfracturaspanfaciales
)cipios.Además,se requierede un
un modo ordenado por pasos.
¡ual de tratamiento en el trauma
,ly hueso arrancado. El iraiarnien
nt€ desbridamiento, reduci¿ndo Y
laceraciones oral4. tás fraciuras
estaurar la corecta anatomia tridi
indicado.debenusuraselastécni-
anatomia. especialme¡te para las
las lraciuras maxilares a la mandi
n anteriorpoledor. Las fracturas
edial.La dimensiónvefticales en-
tisfactorios s¡ €xist¿ suficienie con
embarso, con fr€cuenc¡alas frac-
abierta y fijación rígida conll€van
,más,el injerto ós¿oprlmario con
)res¿nciade frach¡rasfronto-basilar
os, y a veces cuando €l tfauma
minutasseveras.Primero,s€ com_
duce y flja la basecranealestabl€ci.
d¿ estepunto. ¿ltraiami€nto pfosi-
f¡ar las fraciuras mandibulares,la
r y lljación del maxilar superior a la
¡mente conmlnuias, se r€duce Y s€
t sost¿ncigomático y pirlforme. La
crán¿o-maxilar reconstruido.
ar¿ ñedi¿: El colgajocoronales
crán€o,regiónnaso_orbltal, arcos
abordaj€sque se usancomúnmen-
fórnixinf¿rlor,a cieloabi¿rio,de la
Dia
de
Glánd
Historia Clínica
t-a historia consiiiuye una de las h€rrami€ntas más importani€s en el establecimiento de
un diagnóstico para aquellospacientes que se presentan con sospechade desórdenesde
las slándulassalivales.tas pr€suniaspedinentesayudan€n la caract¿rización de cual
qui€r masa (€xt€nsión, duración, dolor. tasa de crecimiento), y proporciona información
acercade la consistencia del susto,y la posiblepresenciade
de la saliva,caracteristicas
otrasde afectación.talescomolasadiculaciones, ojos,y órsanostal¿scomo elpáncr¿as,
hlgado,o pulmones(fibrosisquística).
Hnkharón: Elsisno más frecuentepor €lqu¿ consultael paci€nte.Estesisno pudiera
estaf causadopor procesosno neoplásicosGabla 21'1), al igual que por prcc€sos
neoplásicos. Es crftlcala infofmaciónp¿irin€nteacercade la localización y ocurrencia
d¿ la hinchazónen la det€rminaciónd€ldiagnósticodif€rencial.
iii,,.1,oz,r¡ itrt1r?,i/rrr': Siaparece cuando€l pacieni€€stá comiendo,sugl€reuna
obstrucción.t¡ hinchazónpudierac¿d¿rentre las comidassi la s]ándulano €stá
af¿ctada.Si la hinchazónno estárelacionadacon el momentod¿ lascomidas.d€b€
considerarse un procesoinl¿ccioso.
I /n,.¡dr,,I f,., s,s¡,,rI r¡,.Con frecuenciacausadapor tumoreso un procesogeneraliza-
do talcomo síndromede Sjógren,diabetes,alcoholismo,etc.
I I¡)rlktzó¡) p.,siln t!t: Con {r€cLrancia causadapor tumoreso un procesogenemliza-
do talescomo infecciones,tumores,u obstrucciones macánicas.
llihthdtóñ biltl¡r¡n|: se ve en asociacióncon una condiciónslstámlcatalescomo la
paroiiditiso una dlsfunclón¿ndocrina.
Dolor: E dolor y el aumentod€ volumende la slándula,relacionádosolám¿ntecon el
hecho de comer,suglercnobstrucción.La infección€ inflamaciónproducenun dolof
más p€rsisteniaqu€ no s€ r€lacionacon la hom de lascomidas
Fl(rjo de s¿liva: La secreciónde salivapudieraestaraum€ntada o dlsmlnuida.Elflujo d¿
salivacompl€tanormalsinestimulaclón es0 3 ml,/min. mi€ntrasque la secreciónioial
de salivacoñ €stimulaciónes 1 a 2 ml.hin.
,\.rosi,,1,i.r: tás drosasconsiituyenuna d€ las causasmás conunes d¿ xerostomia.
Con f¿cu€ncia pu@ded¿t¿rminarsea partir de la hisioria del paciente.También
pu€deasociarse con enfemedadessistér¡ricas (síndrom¿ d€ Sjógren)osersecundaria
sio/.¡¡¡,o: Estapudi¿mser causadaya seade un increm€ntode la tasade s€crecióno
secundaria a una incapac¡daddedeslutirlass€crecion¿s normal¿s.La hipersecreción
pudi€n indicarfactoresemocional¿s o psi.ológicoso desórdenes neurolósicoscróni-
cos (enfermedadde Parkinson, parálisiscerebral,r¿tardo m¿ntal, enlermedadd¿ n¿u
rona motora,escl¿rosis lai€ralamiotrófica).
393
21 Diaonóstico ! Tbtaniento de Enfermedad€sde las Gl¿ndulasSalivales

'¡.! Caniida<i y .¿¡r:!d€ris1i.¡s {¡!

r¡. : 1 -I Causasno neoplasicas de lasglándulassalival€s
d¿ agrandamiento
la glándulacon la del lado c(
tlip¡{ensibilidad e idiosh.rdia procesojntlamaiorio.

Virdl, parotiditjs,üns coMckie A,

Alt€raci¡r¡€s locales dc l¡i glándulas s¡liral€s
echovirG,.oioneningitis
Protocolo Preoperat(
Bd.terio,o, sialcdenilis asuda supuratjva
T¡auma,cuerpoexlEño, Iistlla
de la inianciar poequingica
Radiograffas Simples
Oblru.ción Loca
LdeLconducto Froy{(cn-}$ co¡ h*jll¡as e,l
la slándülaparót¡da.Se posic
grafía ant€roposterior
i)tcl/¿c.iór D.!llsn¡: Usadapa
disminuirla dosisnormal de r
mente calcificadas.
po¡t¡adi¿ció¡
Sj¿loadenilh
V¡s{¡ ¡¡¿nora$ic¿
Sist¿$ri.a y nelabóli.¡ s..und¡¡i¡ V t¿ !arcr¡¡ ,'bli<a¡;¡
Obesjdadhip¿rt€nsióndiab¿tes. V¡stA 1+rop¡r5l¡'rt'r {AP}
14dlnulrició¡y aFciadd.ot delici¿nci¿s
X.ror¿r¡¡(,lrrdii¡: Valiosaen ta
de vil¿ni¡as y prolejnas
Alcohois¡o y.¡femeda¡ hepática visualizacióndel bordetisular.
Sialosrafia

. Detecciónde cálculoso cuerp

. Hinchazónasudarepentinade
Examen Físico (transiloriay recurrente),sosp

. Asrandamientogradualprogft
];,i¡t$,!c ¡¡ rlándtll Unaglándulamuyvoluminosaprobablemenie seaclebidoaun
de ser secundarioa inlecciónc
tumor en vezde una infección.
piielialbenigna,sarcoidosis,o
C(n¡sisúxi¡: Filme o duE (tumor),blandao renitente(posiblegangliolinfáticoasran- . lvfasacllnicamanievisibleo pa
dado).movibleo fijo. . Sialadenithrecunent¿.
P¡¡]pt1.¡úr ¿x b'¡$(.r (lc (iln¡!¡os Localización,núm€ro,y tamaño . Dolor de la glándulasalivalde (
. Res@quedad d¿ la boca(infecc
^qr¡o(lamna¡to k¡cali/¡¡ld !c¡süs (tif{!o, Elagrandamiento difusode una solaglán . Flsiulassalival€spostoperaro
dula sugiereun desordeninflamatodocrónico,mientrasque la afectaciónde mÚltiples
glándulasdenota el sindromede Sjógren,un desord€nendocfino(diabetesmellitus). . Consideraciones qui¡lrgicasl
desordenmetabólico(cirrosisalcohólica), o una defici€ncianutricional(malnutrición). - det¿rminaciónde la cantida
1orali,.a(i{!r drtr ¡{r¡nih¡r'i?Íto: En las regionespr€au¡iculary submandibular la - localizaciónpara Ia biopsia
afeciacióndelparénquimaslandulardebedistinsuirs€ de laafectaciónde sanslioslinfá' localizaciónde la masad¿nt
iicos resionales{enf¿rmed¿d granulonatosao hematopoyética). - proximidadde la masaa est
l¡;!!in¿!r¡¡s Ae"ól¡¡rri.$3: Los tumoresmalignosde la paróiida pudieranafectaflos tistula,esienosis,o quistesd
cuanclo . Det¿cciónde cálculosresidual
neruios,facial,glosolaríngeo. vago.accesorio espinal,e hipogloso,esp¿.ialmente
¡ Ra,ones terapéuticas (ayudarer
exisieuna af€.iacióndel lóbuloprofundode la glándulaLos iumoressubmandibulafes
nes mucosos.)S¿ piensaqu¿ lo
I , u f ¡ " " " f ' . J L ^ ' F r u i o l' ' n , " " 1e | , r o o l o ' o

o d¿ las glándulassalivales
es lo.al6 de las glándulas sálivales
s€adebidoa un
rosaprobablem€nte
rnt€(posiblesangliolinJálicoagran-
andami€ntodifusode una solaslán
ntras que la af€ctación de mtrliiples
)¡d@nendocrino (diabetes mellitus),
ficiencia nut¡icional (malnutrición).
es prcauricular y submandibular la
s€ de la alectación de ganslios linlá-
d€ la páróiida pudieran afeciar los
l, e hipogloso,especialm¿ntecuando
dula. Los tumores submandibulares
Proiocolo p¡eopeEtorio
Canti.lad y característi.as de la saliva: Sila af€ctaciónesmilat¿ral.esútilcomparar
la glándula con la d¿l lado contralateral. Is manchas de pus o iubidez indican u¡
Droc€$ intlamatorio.
Protocolo Preoperator¡o
Radiografías Simples
Proyec.ión con mejillas en posición de soplar:" Usadapa|a detectarcátculosen
la slándulaparótida.Se posicionala placaextraoralcomocuandose toma una |adio-
grafía ant€roposterior
I'roverción oclusal: Usada para detectar cálculosen el piso d¿ la boca. Es imporiante
disminuirla dos'snormal de ¡adiacióncomo para no "quemar"las piedrd probable-
mentecalcificadas.
Vista lalerai ollli¿{¿
Vista anteroposter¡or (Al'l
Xerorddiogralia: Valiosaen la detecciónde sialolitosno radio opacosdebidoa m€jor
visualización
d€l bord¿tisular
Sialografía
. Detecciónde cálculoso cuerposextrañosque son radio-opacoso radiolúcidos.
. Hinchazónagudafepentinade una glándulasalival,€specialm€nte durant¿láscomidas
(transitoria y r€currente), sospechadacomo secundariaa obstrucción, esirechez,o ta
. Asrandami€niogndual progresivoo agrandamientocrónico r€currente,sospechoso
de s¿rscundario a infeccióncrónica,hipertroliabenignad@la parótida,les¡ónlinfo€,
pit€lialb€nigna,sarcoidosis, o una n€oplasia.
. Masaclinicam€ntevisibleo pálpabl@s (tumor,quiste,sansliolinfáiicovoluminoso).
. Sialadenitisrecur@nt¿.
. Dolor de la glándulasalivalde ods¿n desconocido.
. R€seqüedad de la boca(inleccióncrónica,sindrom€de Sjógren).
. Flstulassahvalespostoperatoriaso postraumáticaso hincharón fluctuanteblanda
Gialocele).
. Consid€racion€s quirúrgicas:
- determinaciónde la cantidadde daño a la
slándula
- localización para la biopsia
localización de la masa dentro o fu€ra de la glándula
- proxlmidad de la masa a est¡rcturas ütal¿s
- lístula,esienosis,o quistesde r€i€nciónconsecutivos a proc€dimientos
qulrlrgicos
. Detección de cálculosresiduales
. Razonesterapéuticas(ayrdar en el drenaje de d¿bris del conducio y remoción de tapo
n¿s mucosos.)Se piensa que los m¿dios de contfaste yodados son baciedosiaticos.
395
21 Diasnósticó! Tratamientod. F¡lermedadesde las ClándulasSalivales

ai¡:li:,i!:dii..i,.res . Anomaliasdel desarrollo.agene

. Seccióntraumátlcadel.o¡ductc
. Pr€s€nclade infec.ión aguda.
. S€nsibilidad ' Eltumo¡ d¿ Wanhin y el oncoci
alyodo.
' Cua¡close pr€veala r¿alizaciónd€ pruebasde lunción üoid€a (r€alicela sialosralia thlr'eri¡i¡!: Carecede resoluc
despuésde laspruebastiroideas)
. PobÍepa¡a la dei€cciónde lesionesen masa
Ultrasonido
l,'¡1ii!i! {¡. : oilrast.
. Hidrosoluble(Hypaque.Renogfafin.)
. Liposoluble(Eihiodol,Lipiodol,Pantapaqtre.) ' Detectalasl¿lionesocup¿ntesd

¡r(rL.d¡¿i,do: Canular€l co¡dúcto con un cat¿terdc Polielile¡od€spLrés de la dilata . Diler€nciauna neoplasiai¡iragl

ción con sondaslagrimales.Inyectematerialde conlrastehastaqüc el paci€ntenote trinsecaa la glándula.
ciertodÉconiort,¿proximadamente 0.5 a 0 9 ml- d¿¡tro de l¿glándlLlasubmandibuLar
y 1 mL dentrod€ la glándul¿parótida.t¡ cantidadpuedeaum€ntarsesilos conductos { .r^(¡¡!¡(i,.¡.i+da\: No puede\
están dilaLados.Existen tres fases de la evaluación:placas pfeinv€cción, placas
postiny¿cción,yplacasdevaciamierlo{aceite-5d7r¡inutos.¿gua=3minutos)Si . Adenomapleomórfico,lesións¿
el sistemade conductostodaví¡ .ontiene in¡terial de conirdsl¿,hagaun segllimiento
con placasa los 15 y ll0 nrinutos I-¡ flolongacióir rl¿ los tiemPosde vacianriento . funor de Wafthini hipoecoico
indicauna secrecióndisminuidaLa aPariencia de talchicha = sialodoquitis
recuren . Carcinoma:hipoecoico,hetefog
y
te delcohductop¡incipal. la ¿pari€¡cidde cüu€la = pérdidadelos conduciostermi
nal¿s Ambos $n indicadores da inflamaciónrecurente sccunddliaa oblrucción crÓ_ B¡ops¡a
nica.Si¿leclasiala aparien.riadc nranz¿noen flor€cinrientoes causadamediantela í ; ! : : ! , ¡ : , l i : . - : .i ! - - , ;! : ¡ r ' ! r ¡ . ¡¡!ir¡,,!
terciari.rs!r se vc cn el sindrtne cl€Sjósren
dil¿¡¿ción.lc los con(lLkrtos cn cllabio inlcfior entrela línear
clampde chala,ión.Se haceuna
Tomograf ¡a Computar¡zada de ld mucosa.Almenos 5 slándu
en lormalina.tn mucosade cier
. N4asas eh o adyacentes a lasglándulass¿hvales i l ¡ . ) : , i i ¡ , : .¡!¡ r r : : i ¡ ¡ i ! ;1r. r ! ' r n + r . r 1
i
. AgrandamienloclittLso no i¡flamatorio. salivalcu¿ndo se sosp€chasindrc
. Casidiasnósticode lipoma (raro)basadoen los valoresd¿nsitométricos
o ¿quivocoy contr¿diceotra inJ
' i . o r t r ¿ i ¡ { ! n¡ . i l r D ¿ 1 extraoral.ta incisiónse haceen
. C¡hLLóso fenómenosobsiructivos rior.l€l ióbulocle la oraja S€ id
. Proc?$s inllañaLorios. diseccióna lfav¿sde las Iascia
. (iL¡n¿o s¿ cslá det¿rúinan.lola funcjónslanclular tasci¿parotkl€¿mas¿l¿rica, inle
lacraL. y se remueveun¿ pequeñ
Resonancia Magnética /r'!r¡ün(ii:r ¡ :¡a ;:itrj¡ f¡¡rr: Usad
l , r r ir ' ¡ , r i ' ! , , , i ' ¡ r : r i ^ ¡ r ' ; Exhlen pocosresultados positivo
. DcL,?d:ión dc un¿ masao lesión(mejorqua la tomos¡afiacomputariz¿da paradetermi Por lo tanto, si el di¿gnósticono
n¿! los nrárlqrcs.lc la lesión, ¿rquilectura, regional)
ext€nsión
. Ningunao{posicióna EdiaciÓn.
. Sospachade iu¡roresvasculares. ' Detefminasi la masaes benigna
. Aftejactosin¡r¡¡os dc degEdacióncausadapor lasrestaurac¡ones d€ntal€s . Delerminaeliejido de ofigen ¡e
. Deterr¡inael modo de tratamien
Estudios con Radionucleótidos
. Palp€la lesióny d€terminela dh
. EvalLración
del parénquimaglan.lular . Prepareantisépticamente el área
. Determinaciónd€ l¿sionesocupantesd¿ espacro. . Use una inyectadorade 20 mL c
. Cuandoexisteimposibilidadpara canularse€lconductos¿lival

396

nción tiroidea {realic¿ la sialosralia
: de polietilenodespuésde la dilaia-
xtraste hala que el paci¿nte note
lentro de la glándulasubmandibular
puedeaumenta6esi los conductos
ción: pla.as preinyección,placas
a 7 minuios,asua = 3 minutos.)Si
de coniraste.haga un seguimiento
ión de los ti€mposde vaciamienio
'elchicha" = sialodoquiiis recurr¿n
l' = pérdida de los conductostermi-
rente secundariaa obstruccióncró
r€cimi€nto'€s causadam€diant¿la
slndrom¿de Sjógren.
lor€sdensitom¿tricos
)gralíacomplltadzadaparadetermi-
)s r€stauracionesdentales.
Prctocolo pPop€rabno
. Anomalías del desarrollo, agen€sias,o aplasiasd€ las slándulas slivales.
. Seccióntraumáticad¿l conductosalivalo l€siónal parénquima.
. Eltmor de Warthin y el oncocitoma usualment¿muestran ua absorción amentada.
D€sventa.ia$:Car¿cede resolución(no pued€det€ctaruna masamenor a 1 a 2 .m d¿
Ultrasonido
' Detectalasl¿sionesocupantesde espacio.Puedediferenciaruna l€siónquisticade una
. Diferenciauna neoplasiaintraglandularde una lesiónlocalizadasup¿rficialment€
€x
tríns€caa la slándula.
el lóbuloprofundode la slándulaparótida.
Co¡tr¿indicacioues: No puedevisualizarse
. Ad¿nomapleomór{ico:lesiónsólida,hipoecoica,liseramenteh¿t¿ros¿nea
de bordes
. Tumor de Wa¡thin:hipo€coico.
. Carcinoma:hipoecoico.h€teroséneo,con bordesirresular¿s
y malde{inidos.
Biopsia
Glándul.5¡liv¡l¡,¿¡or ¡¡lrao.¡l: Se realizaa travósde la mucosad€ aspectonormal
en ellabio infe¡iofenir€ la líneam€diayla comisura.Ellabio es ev¿rtidoy secolocaun
clámp de chalazión.Se haceuna incisiónúnicahorizonialde1.5 a 2 cm sólo a través
d€ la mucosa.Almenos 5 glándulassálival€s menofassedisecany liberanyse colocan
en formalina La mucosade ci€rracon suturade catgutsimple4-0.
(ilá¡d(l¿ p¡rólid¡ extr¡óral: Inicialmentese realizauna biopsialingualde slándula
salivalcuando se sosp€chasíndromede Sjógreno sarcoidosis. Sielreporle as negativo
o €quivocoy coniradiceotra in{ormacióndisponible,deb€ consi¿erarse una biopsia
¿xtraoral.La incisiónse haceen el pliesu@ r¿tromandibular d€bajod€ la porcióninle-
rior d€l lóbulo¿e la oreja.S¿ id€nlilicala cola d€ la slándulaparóiidad¿spuésde 1á
diseccióna trav¿sde las fasciascervicalessupaficial y profundasobrcyacentes y la
fasciaparotld€a'masei¿rica, inf¿riory posterioral tronco principaly ramasdel nervio
facial,y s@r¿mueveuna pequeñaporción
/\spir¡c¡ún (o¡ aguia rnü: Usadaen el dlagnóst1co de masas€n lasslándulassalival€s.
Existenpocosresultados positivosialsos,pero unoscuanioscasosd¿ {alsosn¿gatlvos.
Por lo tanio, si el diagnósticono coincidecon la impresióncllnica,debehacers€una
. D¿terminasi lá masaes benignao maligna.
. Determina€l t€jidode oris€n de la masa
. Determina€l modo de tratami¿ntoipudierarequerirsede mayor investigación.
. Palpela lesióny determin¿la disiancladesdela superliciede la piel.
. Prepareantisépticamenieelárea de entrada.
' Use una inyectadorade 20 mL con una agujacalibfes21 a 22.
397
 2l Diasnóstico ! Tbtañi¿nlo de Enf€rú€dades de l¿s GlándulasSalivales

li¡nrrn4ró Inicialmentede
Comienc¿ con el énbolo pu€sio en la marca de 5 nL Esie air¿ p€rmiiira qu¿ los conte-
nidos provenjent¿sde la luz de la asuja pu€dd er exp€lidosdespu€r d¿ la biopsia cos, irrigación d€l conducto
Fiie el obieüvo €ntre el d¿do índice y el pulsar de una nano éstos deben removerse. Si l
Peneire la lesión via la travectoria m6 corta y mueva la punta dentro del t¿jido blanco de la slándula.
para desprender las célulasy poder obtener una mu¿stra repr€sentativa (debe mante- Sialomeraplaeia ¡€crotizanf
ners€ la pr€sión negatim con el émbolo durante todo el procedimiento) H¡,ll.r2gos.l¡r i.¡:, Comtituy
Renu€va la guja del tejido y üe los 5 mL d¿ aire cont¿nidos dentro d¿ lalnvectadora áreade uniónd¿l paladardL
Dara exnel¿r el contenido c¿lular desd¿la luz de la asuja a poriaobj€tos d€ vidrio a quinta década, la cual cllr
Extienda 1ó célulassobre la laminilla con una ssunda laminilla de vidrio v fije inmedia una malisnidad. La l€sión p
iamentecon alcoholal 95% o fúadord€ cabello. úlc¿ra voluminosa, profundr
'll¡k
Sialoquímica r¡.nr.i l¿ lesión€saui(
El desbridamiento y lasirris
S¿ puede colectar la salivaproveniente de las glándulasParóiida v submandibularmedian- de curación. t-a recurr¿ncia
te la canulación de sus conductos Se puede analizar la saliva ¿n busca de' ¿lectrol¡tos
(sodio,poiasio,cloro, fos{ato)itasa de secreción:proteinastoialesd¿ la saliva(amilasa,
Desórd€nes Infl amatorio!
glicoproiefnas,albúmina)iinmunoslobulinas
'Iub{¿rculosis:
Se ve con más fr
ral. Pudi€ras¿rprimaria,pero
Condiciones Específicas cos perislandulares. En la hrb
sublinguales¿stánafectadascc
Desórdenes Infl amatorios No Específ icos firm¿ no dolorosasinilar a un
Siálnden¡lis \upúr¡tiv¿ ¡guda: Es una enfermedadd€losancianos'desnutridos' des Actik¡n¡{:os¡s: La glándulap¿
hidratados,v crónicam€nt¿en{e|mos Tambi¿nocurr¿¿n elpacientepostoperatorio ocurr€ ya s¿a en una sltuaciór
Sev€ con mayorfrecuencia€n la slándulaparótida La causaprincipalesuna infección ev¿ntualmente ulceEcióny ¡sl
retrógrada desd€ la cavidadoral s¿cundariaa una secreció¡rdism¡nuidad¿ saliva apareciendocomo una masaa
t !atidt!)¡):, tn1¡1i)::Dolor unilateral(bilateral2070),hinchazón,dolor a la palpación, d€bediler¿nciarse de tumores
{iebr€,y algunasv€cessepiic€mia(¿scalofríos ) Puedeexprimirsepus a tráv¿sdel el cultivoy la biopsiade la lesi
orificiodelconductomediante una pr€sión sobre la slándula Una leucociiosisesiá microaerofílico, que no forme
pr¿sente.En elpacienteposioperatoriousualmente ocurre€n €l 3¿r a sto dia. Si s¿ d€ la paf€d d€l abscesoo el tr
aeiasin tratarDued€s¿rfatal Deb€dif¿renciarse d¿ la parotiditis,adenitisc¿rvical,e inctuyeantiblótlcos(penicilln
infecciónde los t¿Jidos cervicalesypr€auriculares. Elorsanismocausanteusualmen-
te esel Staphytococcus aurcüs, seguido por SfreP,ococ cus uirtdonso Strept@occus Pápcras: Es una siaload€niiis a
pneumonlo. Los anaefobiospuedenestarimpllcados. contaglosaque se pr¿santacor
l , d ¡,,lrrr,, i,, En las €iapaspfecoces(aniesde la tormaciónd€ abscesos) antibióticos salivales,especialmenie las pa
en srandesdosis(m¿iicilina primera eleccióni luego amoxicilina más ácido clavulánico' mayo¡iade los casosa niñosd€
o c¿falosporinas),hidraiación y calor local Lás prueb¿sde sensibilldada los antibló especilicas €xceptopor la l€uc
tlcossobrela salivacultivadapudieranalterareltratamientopostedorSi la r¿spuesta c@den en 3 a 7 diasyla recupe
no es evident€€n 4 a 6 dlas,pudiefaestarindlcadala exploraciónquirú$ica con to incluyeelalivio deldolor y la
neneiraciónde la cápsulaslandular cia de hinchazónindicauna inl
Siala.liinilis {f{nrica ¡¿curre¡le Sarconlosis; Asociadacon prot
dula pafótida está afectada en
/l¡,/J¡7:J,\ ,r¡nri,r's,Af¿cia con más frecuenciaa la glándulaparóiida S¿ caracteriza
fi€bre(sindrom€de He¿rfordt
DorÁhinchazónrepeiida,dilatacióndelco¡ducio,d€strucciónslandularv finalm¿n
diagnósiica,p¿ro una biopsia
ie cicatriación de los conductosv acinos Debe dif¿rcnciars¿del sindrome d¿ Sjdgfen
laboratorio muestránma elevac
Los sintomasde dolor e hinchazóncomúnm¿nteocurrencon las comidas N¡nguna
mdnile5|o r o n . i . I é m ' . ¿ , s" \ n e n r e L i n ¿ l o q r ái ¿o L r a n€ a r ' n i ' i o n ' e v e l d u r p d
trón sialectásico de almacenamiento y coalesc¿ncia del mediode contEste,con po_
sibleestr€che,de los conductos.
398

l
I
t

mL. Esteaire permit¡rá que los conte_
r a\pelidos despuésde la bioPsia.
revala pmta dentrodeliejido blanco
muefra representativa (debemante
iodo el procedimiento).
r cont€nidos dentro de la inyeciadora
la asuja a pofaobj¿tos de vidrio.
rnda laminillade vidnoy lije innedia-
rlasparótida y submandibularmedian
zar la saliva en busca de: el¿ctroliios
)roieínastotalesde la saliva(amilasa,
dadde los ancianos,desnutridos, des
)cuú¿ an el pacient¿postoperatorio.
la. La causaprincipalesuna infección
r secrecióndism¡nuidad¿ saliva
)Eo),hinchazó¡,dolor a la palpación,
;.) Puede€xprimirsepus a travésdel
bfe la slándula.Una leucocitosis está
nent¿ocure en €l 3¿r a sto dla. Sis¿
s¿de Ia parotiditis,ad€nitisc€ruical,e
fes. El orsanismocausanteusualmen-
ep tococcus uir tdan s o St reptaca.c us
a lormaciónd€ abscesos) aniibióticos
ego amoxicilinamásácidoclavulánico,
! pruebasde sensibilidad
a los adibió
Itratamienioposterior.Si la f€spu€sta
rdicadala exploraciónquirúrgicacon
a la glándulaparótida.Se caracteriza
cio, destrucciónglandular,y Jinalmen
dif¿rcnciarsed¿l sindrome de Sjósren.
1te ocuren con lascomidas.Ninguna
raJiadurante la r¿misión revela un pa
enciadel mediode contraste.con po-
Condicion¿s €sp¿cífiús
'lloiorrr.lnr:
Inicialm¿nted¿beser.onsruador. consistiendo de antibióticossisiémi-
cos, irrigación del conducto con etibióticos, y sialografiat¿rapéuüca.Si hay sialolitos,
ésiosdebenremove¡se.Si la condicióncontinua.nuedeconsidera¡@ la dtiDación
de la glándula.
SialomctaDl¿!ia Áacrotizn¡re
t lrthzgos i,¡t,i,,¡ Constituyeuna enf¿rmedadbenignaque gen€ralmente surge€n el
áreade uniónd€lpaladarduroy blando,más comúnmente€n hombr€sen su cua¡ta
a quinta década, la cual clínicamente e histológicamente pudieran contundirse con
una malignidad. La lesión pued€ ser unilat€ral o bilat¿ral, y se manifi¿la como una
úlceravoluminosa.profunda,y biendemarcada,la cual usualmentees indolo¡a.
Trrlnrri.,i¡¡ La l¿sión¿sautolimitaday curapor s€gundaintenciónen 6 a 8 semanas.
El desbridamiento ylas inisacionescon soluciónsalinapudi¿ranasisti en ¿lproceso
de curación.La recurrenciaes ram.
D€sórd€n¿s Inflamatorios Especíticos
Tüllercl,los¡s: Se ve con más lrecuencia¿n la glándulaparótida;es usualmente
unilate
ral. Pudieraser primaria,p€ro usualmentesurged€sdelasamÍsdalaso sanslioslinfáti-
cos perislandulares. En la tub¿rculosis
s¿neralizada,las glándulassubmandibularesy
sublinsual€s estánalecLadas con másfrecuencia.El cuadroclinico¿sunodehinchazón
fime no doloroe similara un tumor Pudieranexistirlistulasque drenan.
Act¡ )micosir: I-a glándulaparóiidaestámás irecuenlem¿nt€afectada.La inlección
ocurreya s€aen una siluacjónagudacon dolor. hncházón,formaciónde absc€so,y
¿v¿ntualment¿ ulc€racióny fistulación,oen una formacrónicasimilarala iub€rculosis,
apareciendocomo una masaasintomáticapresent¿porvariosmeses.ta actinomicosis
d€bedii€r€nciarse d€ tumor€se inf€cciónpor micob¿cterias. Eldiasnósiicos¿bása€n
elcultivoy la biopsiade la lesiónque muestr€la presanciade bacteriasgram positivas,
microaerofilico,que no lorme esporasyácido resist€ntesCon fr¿cuencia,lasbiopsias
de la pared del abscesoo el tracio tisiulososayudae¡ el diasnóstico.El tratamiento
incluyeantibióticos(penicilinay probenecid)por semanasa mesesy ocasionalmente
I'¡p(r.s: Es una sialoadenitis agudano supuraiivade origanviral. Es una enf€rmedad
contagiosaque s€ presentacomo un agf¿ndami€nto bilateraldolorosod€ lasglándulas
salivales,€specialmenlelas parótidas.t¿ incubaciónde 2 a 3 semanas.Afecta en la
mayoríáde losc¿sosa niñosda 6 a 8 añosde edad Laspru¿basde laboratoriosno son
€speclJicasexcepiopor la leucopeniae incr€m€ntode la ¿milasasódca.Los síntomas
ceden€n3a7díasylarecup€raciónocurredenirod€las2a3semanas.Eltraiami€n'
to incluyeelaliüo d@ldolory la fi¿bre,y la prevención.l¿deshidratación.
t-a persistan
cia de hinchazónindicauna inl€cciónbacterianasecundaria.
Sar.oidos¡a: Asociadaco¡ problenaspulmonaresy ad€nopatlahilar bilateral La slán-
dula pa¡ótidaestáafectadaen ¿l 6q, de los casos,con agrandami€nto, x¿rosiomía,y
fi¿bfe(síndromede lleer{ofdir liebre uveop¿rotidea.) Una pru@bacutáneapuedeser
diagnóstica,p€ro una biopsiade la l€siónconfrrmaráel diagnóstico.Las pru€basde
laboratoriomuelran ma @levación delcalciosérico,fosfatasa
alcalina,sammaglobulinas,
399
2l Diagnóstico ! Trataniento de Enfemenad6 d€ ld Glánduld Salival€s

Desórden€s Inflamatorios Inmunológicos Cirro$is atcohó!i.:a: tá hinch

descompensación d€l proceso
Si'¡drome de Sjirseen ''árbol
deshojado¿n invierno' ¿
lhil!,i!¿i .li'¡r¡s, El sindromede Sjósren €s una tríada de xerostomia(boca).
llrogas: Afecta predominanter
queraioconjuntivitis sicca (ojo$, y una enjeimedad de iejido conectivo (usualmente
n¿s,idiosincrática y directa,cor
ariritis reumatoide.)Es una en{ermedadsist¿micacrónica autoinmune(puedeser ''paperas"por yodo
con tejidoconeciivocomo blancoprimar¡o) sepresenta
primaria.incluir€lem€niosglandulares,
de la inyecciónde un mediode (
predominaniemente €ncontradoen mujeres(9:1)sobrelos 40 añosde edad Se ve
ga yodo (pielosrafia intravenos
ua predisposición g¿néticade la enf¿rnedad €n individuos con el aniígeno d¿ histo predispondráa lasslándulassa
compaiibilidadHLA MTz. El re¿mplazode la glá¡dulasalival,mucosa,v lasrimal
por un infiltradolinfo.itico causalos sintomasclásicosde ojos secos,boca seca.¿
sisiémica,¿sevid€ntela afectación Desó¡denes Obstructivos
hinchazónde la pa¡ótida.Debidoa su naturaleza
de multiplesórganos. Si¡lo liaiis: Consiiiuy€la enf
debenincluirla pruebade funciónlagrimalde mayor de 20 añosde edad El ¡
Didg,ós/,.¡r, Las pruebasdiagnósticas
pruebaspara arlriiis reumatoidey anticuerposantinucleares, los 30 y 50 años A slándulasu
Schirm€rrsialogralíasi
19%. Sesentay cinco por cient
anti-Ro(SS-A)y anti l¡ (SS-B)ibioPsialabialv,/o parotídea;hemaiolosiacompleia
historiade sialolitiasis.
con recu¿¡todif€r€ncialisialometríaiAnálisisde orinai gamagrama!v sialoquimica.
l]nl,r)r,,,r,,, El cuidadoestá
al'r¿{¡¡,ii,r¡,, Implicaelcuidadode sosténcon lasrimasy salivaartificial,junto alirata-
autoinmunedel t€jido conectivo.L¡ pilocarpinaha sido gunasveceses necesariola
miento d€ la en{ermedacl
usadaexitosame¡te para inducir colinérgicamlrscalnicade la secre-
la ¿stimulación conducto usualmente sirve (
qu€ cedela faseasuda,se F
ción salival.Elcontrolde la placaoraly la terapiacon flúor son importantesd€bidoa . ¡ , , , , , ) i , ¿ r4 0 7 0d e l o ss i a
la susceptibilidad a lascafies.Un pequeñoporceniaje(5% a 8%)desarrollalinfomal
por lo lanto, el sesuimientoc€rcanod¿ los paci€ntes€s nec€sario cálculos. Eldiagnóstico di{
Los cálculosencontrados
D€s¿'rd¿ocsNo Infl afnatórios (Siaload€nosis) ducto extraglandular exte
víá oral. Si elslalolitoest
Mct¿hóln:o o (!ñ.lo.ri¡o: Afecia €n su mayoríaa LaglándulápaIótida.Existenlases ducto,es necesarioun abc
aguday crónicamal definidas,con ¿l reemplazo¿v¿ntualde ieiidosalivalpof grasa
por . . \ r r , l r , , , r l l n ¡ r , , 1L, a l o c a
ViHr Las hinchazon€sparotíd€ashan sido r¿portadasen los pacientesinLectados
referidacomo una enf¿rm€dad de la salival
asociadacon VII-I princlpal.El och€ntaporc
VIH. Ha sido slándula
(EGS-VIH.)La hinchazónusualmentees bilal¿raLLa histolosiade @stas glándulas usualm€nt¿r€tornaráa s
recuerdaa la l€siónli¡foepiielial,como on elsfndrom€d¿ Sjógfen.Eltratamiento D¿be€valuafsela función
fecomendadoes el sesuimiantoc@rcano con biopsiaspor aspiracióncon águjaJina casqu€ son intraglandul
ocasionales para la
descartar tEnsJormación malisna
Fenómeno de Retención (
l l ,,r¡,d/, Vistoen lasmuj€resm¿nopáusicas, hombrescon airofiatesticular,e indivi-
duoscon hipoiiroidismo.No se han implicadol'\ormonasaspecificas MúroL.:le: Estalesiónse piens
extravasación de moco dentrc
l)¡,il).rn,, Vistas@nindividuosmás vi¿jos.
regresan¿spontáneam¿nta. L
li.i,dl, Agrandamienlodifusovistaen pacieniesurém¡cos. m€clianteia extirpaciónquirur
hipotiroi
/irl,,¡i,lr Rara,pero pu¿deverseen la enfermedadiiroidea,esp€cialmente val€smenofesasociadas.
dismoy mix€d¿ma. Rírul¿: Esial€siónrepres€ntau
bocaque surs€de uno de los ,
N¡¡irn:iotal: La inan¡ciónydesnuiriciónpredhpon€a los individuosala hinchazónde la mi¿ntode destapeo marsupla
slánd¡rlaparótida("paperasnutricionales").La hinchazónusualmentees bilateralv di' €sla|azón,se recomiendarem
fusa.y resultad€ un increm¿ntoen el tamaño.lel ac¡no pudiera ocüúir una extensión s
requierede la extbación d€ la

400

; una rriada de xerostomía(boca),
lad de tejido conectivo (usualment€
ica crónica autoinmune(pu€cleser
lo conectivocomo blancoprimario)
1) sobrelos 40 añosd€ edad.Se ve
r individuoscon elantíg€nodehisio-
slándulasalival,mucosa,y lagrimal
:lásicosde olos s€cos.boca seca,e
i sisi¿mica,es evidentela afeciación
uir la pru¿bade tunciónlaslimalde
natoidey anticu¿rposanlinucl€ares,
/o parotídeaihemaiolosiacompl€ia
? orina: g¿magramaiy sialoquimica
rimasy salivaadilicial,junto ¿ltrala
r coneciivo.La PilocaQinaha sido
colin¿rgicamuscarinica d€ la seüe_
a con flúorson ¡mportaniesdebidoa
eniaje(5% a 8rx, desaÍolla linfoma:
a la slándulaparóiida.Existenlases
)ventualde tejidosalivalpof srasa.
adasen los pacientesinl€ctadospoI
la glándulasalivalasociadacon VIH
ral. La histolosíad¿ €slasglándulas
iíndromede Sjósren.El lralamien(o
opsiaspor aspiracióncon aguialina
aligna.
e indivi
)mbresconatrofiatesticular,
hormonasespecíficas.
hipoiiroi_
lad tioidea, especialmeni€
e a los ind¡viduosalahinchazónde la
nchazónusualm€niees bilateraly di
Cond.ion4 €sp€.'fr¿s
i,irlosis ¡l.r¡róli.a: La hincha,ónde la parótidadisminuyeo aumeniacon mejorlao
descompensación d€l procesocirrótico.Los gañagramasmuestrm ua apa¡ienciade
'árbol
deshojadoen invi€ino" debidoa la carenciad¿ arborizaciónnormal.
I]:a9n1i Af€ctapredominantem¿nte a la glándulaparótida.Existendos tiposd¿ r¿accio,
nes: idiosi¡cfáticay di¡€cta.como la obseNadacon los meialespesadosy elyodo. Las
.paperas poryodo presenta
se como una hinchazóndifusay dolorosaqu€seve después
de la iny¿cciónd€ un mediod€ contrast€usado¿n €ldiagnósiicoradiolósicoqu€ conten
ga yodo (pi€lografíaintravenosa.sialosralla.)Cualqui€rdrosa que resuliaen x€rostomia
predispondráa lasslándulassalival€s a infeccionesascend€nies e hinchazón.
Desórden€s Obstructivos
5¡a¡olili.'si1i Constituyela enfermedadde Iasglándulassalival€smás común en gent¿
mayor de 20 añosde €dad.El pico d€ incidenclade formaciónde cálculosocurreentr€
Los30 9 50 años.A slándulasubmandibular tieneel 8001de los cálculosy la parótidael
l9%. Sesentay cinco por cienio de los pacient¿scon sialadenitis
recurent¿ tienenuna
historiade sialolitiash.
Il,r/,,rr,1'J,' Elcuidadoestándarincluy¿anlibióiicos.analgésicos, y antipif¿ticos.Al
gunasveceses n€c€sariola intervenciónquirúrgicacon drenaje,pero elsistemade
conductousualmentesirv€como un vehiculosatislacioriopar¿ el drenaje.Una ve,
que ced€la faseaguda.se puedeinstituirel tratamienioquirúrgico.
. / ir!t¡?,, 40rlí de los sialoliiosson radiolúcidoscon frecuencia€xistenmúltipl€s
cáLculos. EIdiagnóstico clifer¿ncial
de lasestructuras
opacascleb@ incluirlosflebolitos.
Los cálculos€ncontradosen l¿ papila.porciónsubmucosa del conducto,o el con
ducio €xtraslandular externoal músculobuccinadorse remu€venfácilmeniepor
vía ofal. Si el sialolito€stálocalizadodeniro d€ la porciónintraglandular del con-
ducto,es necesarioun abordajeextraoral,similaralusadopamuna pa¡otid¿ctomía
r r;¡,¡!tr|irrr,,l,r, La locali,aciónmás frecu€ntede estossialotitos¿s et conducio
principal.El ochentaporcieniopu@da delectarsecon lasradiogmllas.La slándula
usualm@nt¿ ¡etornaráa su lunción nofmal despu¿sde la ramocióndelsialoliio.
Debeevaluars€la lunción glandularmadianLegamagr¿liaLas piedrassintomáii-
casque son intraglandulares r€quiefende extirpació¡de la slándula.
Fenómeno de R€tención de Moco
Mil.a.¡ie: Estalesiónse pi€nsaque es de origen tmumático.La lesiónresuliade la
exiravasaciónde moco dentro de los tejiclosblandosci¡cund¿ntes.Algunaslesiones
regresanespontáneamenie. Las l€sionespersist€nteso recutrentess€ tratan mejor
m€diantela extiryaciónquirúrgica,con r€mocióndeláreainvolucradayglándulassali-
l{.ir¡El,¡-Esialesiónrepresentaun gran fenómenode r¿tenciónde moco en elpisode la
bocaqu€ sursede uno de los conductoso parte de la slándulasublingualEl pro.¿.li
mienio de desi¿peo marsupialización tienenuna rata de incidenciaa recurrenciaPor
estarazón,se recomiendaremov€rlaglándulasublinsual.Encasosderánulasgrandes,
pudi€raocuniruna extensiónsubmandibular. Ellratamientode estaextensióntambi¿n
requiered€ la extirpaciónde la slándul¿sublinsual.
Elabordajeerierno no esnecesario
401
2l Diaanóstico v Traiamiento de Enf¿rmedadesde las GlándulasSalivales

mucosasobreyacent€ y se ex
d¿bido a que lesión es merament¿una acumulación de moco v no iiene una alineaciÓn microscópica inicialde €stetuf
circundante inmediaio. t¡s a¿
calesdebido a la siembra del t
Trauma i¡icial o como r€sultado de r
(bnrludo de Stcnso.: Si¿mpre que exista ma herida abiei(a en la mejilla, debe hacer transformaciónmalisnaen 3o
se m int¿nto por identificar el conducto S¡ esiá sccionado' los €xtrcmos del conducio Adc¡oma mor¡otrórtico: Ocu
debe ma¡cars€.Si mo d€ los extremosno es lisible, debesondearseelconducto d€sdeia les meno¡es, particularm€nte e
boca con una cánulalagrimal para cercioraFe si elconducto estáseccionado,lac€rado' o la üda. ta exti¡pación consiitu
iniacto. tá ¡nyecciónd¿ azulde metil¿nodentro del ori{icio del conducto avudaráen esta
li¡mor de Wafihin hisio¡da
evaluación. El conducio lesionado debe repararse tan pronto como sea posible. El
trecuenciaen la colade la slán
conductose reparaprimariamentesobreun cat¿ier(Silasticcalibre16, 18, 20 o tubo
y 65 añosde edad.El iumof (
d€ DolietilenoN'p90) pasadod€sde¿l muñón distal (intraoral)al muñón proximal
(intraslaridular), con suturas de nylon, seda. o de ácido poliglicólico 8-0. El caiéter lentamente.El crecimienioes
nodulo 'cali¿nte'en ¿l samag
intfaluminal.elcual es suturadoa la mucosaoral con nvlon o seda5-0 paE preveni¡su
ficial si involucra a la slándda
desDlazamiento, s€ r¿mueve10 a 14 diás despu¿sde la colocación Si se daña el
7% de los tumor¿sde Wadhin
oriticio del conducto.se usa la técnicade la boca de pescado"para crear un nuevo
orilicio v el catóterse deja en su lusar po¡ 10 a 14 dias Si elconducto no se pued€
reparaadebeIisars€€1extremoproximalpara producirla at¡ofiad¿ la glándula
Par¿nqrrir¡a (le l¡ patólnl¿: Es impona¡te cerrar cuidadosamenle la cápsulade la Tumores Malignos
slándulaal igualque ¡ep¿rarlos tejidossubcuiáneos y la pi€l en capas Si la lesión¿stá
cercadel conductode Stenson,se debecolocarun catéi€rd¿ntrodel conductopara
Car.¡noha rnncocpnl€rmoid
prevenirla obstrucciónsecundariaa la cicatrizaciónSe aplicauna cura compr€siva
la sallvaalmacenada pu€deaspirars¿ valesmenoresintraorales.La ¡
aDretadaDor 24 a48 hofas.Postoperatoriam€nt€,
pued¿confundirse con un muc
fácilm€nteTal almacenamiento debeierminar¿n variosdias Si la maceracióno lace-
iizant€.tá dilerencláción histo
raciónseveraprohibea reparaciónd€ la glándula,lisue proximalmente€lconducto,
del 50Eodel €sp¿cimentien¿(
lu€so establazca ¿l drenajede la salivaalmacenadapor d€bajov deifás de la oreja
bien dijerenciadoo d€ bajo gri
Eventualment¿ ¿l dr€najeced€ráa medidaqu¿ ocurrela cicatrizaciÓn.
nantede célulaconsisteen célu
(1,tr(¡u.lr' dc Wlrdrl()n: Cuandoesiálac€rado,debeexiernalizarse d€ntrode la bocaal rasde moco, €l tumor s¿cons
niv¿ldelsiiio d€ la l€sión.
Sielconducto está alhilio
lac€rado d€ la glándula'consid€r¿ baja tasa de supeF,,ivencia.El
va sea amarrarel conducto o extlrpar¡a d€pendiendo
slándula, de la natural¿zad€ la ampliadeli¿lldoblandocon 1
heridainfligida. d€b€ tratarse mediante una rcs
¡,¡rirrlt'inr¡ subn¡ndihlar: Lo mismoque pam la parótida zar la dis€cclón del cu€llo y rac
(lar¡'inoln¡ ¡d"{onle quisl'c{
mormalig¡o máscomúnd€ la
a 6ia década.t-a diseminació
Tumores Benignos iguálque la infiltracióndentro
escisiónradlcaldel sitlo prima
Adc¡roN¡ plco'ni,rfico: El tumof más común de las glándulassalivalesLa mavoria nervios atectados.Los rlesgo
surgeen la pafóiida.Clínicamente, apar¿c€como un nódulo,indolorod€ crecimiento posquiúrsicas debe evaluarse
lento, libremente móvil usualmeni¿ ¿¡conirado ¿n personas¿¿ la 4ta a 6ta década El iasa d@sup¿Niv€nciaa largo p
tumor en rarasocasionesllasa @ltejido sobr¿yácente. Intraoralmente,los sitiosmás
Ad¡¡nocarci¡r¡Da pol¡nrórfi.¡
comunes son €1paladar duro y el labio superiof El lratamienio consist¿ ¿n la exiirpa-
slándulassalivalesmenores.S
ción con márgen€sd¿ 5 a 10 mm de tejido no al€ctadoclínicamenteEn la glándula 60% de los casosen el para
submandibular, estáindicadala compleiaexiiryaciónde la glándula'mienirasque en la pareceestarbien encapsulad
slándula parótida,se realizala parotidectomlasup¿rficialo toial, dependiendode la dentro d¿l huesosy neruios ad!
localizacióny ¿xt@nsión de la lesión.Sobre el paladatduro, la extirpacióninclüvela
una tasa de curación de alr€d€

442
laciónde moco y no iieneuna alin¿ación
|a h€ridaabiedaen la mejilla,deb¿hacer-
tá seccionado,los extremos del conducio
sible.debe sondearseel conductod¿sd¿la
;i el conducto estás¿ccionado,lacerado,o
, d¿lorificiodel conducioayudaráen esta
arareetan pronto como s¿a posible.El
:atéter(Silasticcalibre16, 18, 20 o tubo
Lóndistal {inhaofal)al muñón proximal
o d¿ ácido polislicólico8-0. El caiéter
ralcon nylon o seda5-0 paraprevenirsu
lespu¿sde la colocación.Si se daña el
.boca d€ p€scado para c
0 a 14 dlas.Si el conductono s€ puede
a producirla atrofiade la glándula.
cerrar cuidadosam€nte la cápsulad€ la
táneosy la pi¿len capas.Sila lesiónestá
{ar un caiéier deniro del conductopa¡a
rización.Se aplicauña cura compresiva
,nte, la salivaalmacenada puedeaspirarse
rr en variosdias.Si la maceracióno lac¿
ndula, ligueproximalment¿¿l conducto,
cenadapor d¿bajoy detrásde la oreja.
¡e ocuüe la cicatrización.
), debeexiernalizarse dentrod@iabocaal
laceradoal hilio da la glándula,considere
dula,d¿p¿ndiendo de la naturalezade la
rn de l¿s glándulassalivales.La mayoría
iomo un nódülo,indolofode crecimienio
lo en personasde la 4ta á 6ta década.El
r¿yacenteIntraoralñente,los sitiosmás
ior. El iratamienioconsisteen la extirpa-
no afectadoclinicamente.En la slándula
rpacióndela glándtrla,mientGsque ¿n la
la superficialo total. dependiendode la
¿l paladarduro. la exii¡paciónincluyela
mucosa sobreyacente y se extiende hacia abajo e incluye ¿l periostio. t¡ apariencia
microscópica inicialde esteiumor consisie€n lóbulosqueseextiendendentrodeliejido
circundante inm€diato. Los adenom6 pl¿omórficos recurrent¿s pudi¿ran er muliifo
calesdebido a la siembra del iumor m€diant€ el derrame en €l momento de la clrusfa
inicial o como resultado de márgenes quiúrgicos inapropiados. S¿ ha repoftado la
transformación malisna en 3% de todos los adenomaspleomórlicos.
Ada¡oDa rro¡romiirfi.o: Ocufte másl¡ecuentemente €n la parótiday slándulassaliva-
l¿smenores,padicularm€nteen ellabio superiorde muj€resen la 6ia a 7ma décadade
la üda. tá extirpaciónconstituyeeliratamieniod€ elección.
'turror
dc Warth¡n (cislo.demoa papilar l¡¡fo¡ntoso): S¿ encu¿ntracon más
frecuenciaen la colade la glándulaparóiida.Esmás probableen hombresentrelos 55
y 65 años de edad. El tumor es usualmente blando y qufsiico en consistenciay crece
lentamente.El crecimientoes limihdo y superlicial.Usualmentese muestracomo un
nódulo"caliente'en€lgamagrama.Eltratami€ntoconsisteen la parotidectomia sup¿r
ficialsi involucraa la glándulaparótida,y la ¿nucl€ación
en otr6 áreas Alr€dedorde
7% de los tumoresd€ Wadhin son bilaterales.
Tumores Malignos
Carcn,o¡ra N'co.pkl"rm¡,i¿c: Ocur€ principalmente€n la slándulaparótiday sali
val@s menor€siniraorales.La mayoriasepresenta¿n la 4ta a sta década.Clinicamente
puedeconfundirsecon un mucoc€lee histolósicam€nte con una sialometaplasia
necro-
tizant¿.L¡ dijerenciaciónhistológicase basaen eltipo predominanted¿ c¿lula.Sinás
del 50r%del espécimentiene célulaslormadorasd€ moco, el tumor se clasificacomo
bi€n dilerenciadoo de bajo srado, con un bu€npronósticoslobal.Si el tipo predomi-
nantedec¿lulaconsist¿¿nc¿lulasepidermoid€con menosde 10%de célulasformado
rasde moco, eliumo¡ se considerade alto gradoo pobrem¿niedi{efenciado,con una
bajaiasa de supervivencia. El iumor d€ b4o grados€ irata medlantela excisiónlocal
ampliadel tejidoblandocon 1 cm de marsend€ tejidonormal El tumor d€ alto grado
debeimtafsemedianteuna r€secciónamplia,con una fuerteconslderación para r€ali-
,ar la diseccióndelcu€lloy radiot€rapiaposqui(rrgica.
C¡r(iú,'n¡ a¡lo'¡!n1., {!r'isl¡(r}: Ocurfe más frecu€nt¿menteen el paladary €s el tu-
mor malisnomáscomúnde la slándulasubmandibularSe ve irecuentemente en la sta
a 6ta década.I-á dis¿mlnación perineuralesuna de lascaracteristlcas
d¿ est¿tumor,al
igualque la infiltrac¡óndeniro d€ los vasosy huesosadyacent€s. El tratamiento€s la
€scisiónradicald€l sitio primario con especialatencióna los mársen€sprofundosy
n@rviosaf@ctados. Los riessosy los b¿neficiosde la radiotaEpia o quimioterapia
posquiúrgicasdebeevaluarsecuidadosamente, esp€cialmente
considerando la pobre
tasa de supervivenciaa largo plazo.
A.len{rcar¡¡aú,na poli¡rórfn'o J€ b¡jo grado: Ocurre c6i ¿xclusivamente @nlás
glándulassalivalesmenores.Se pfesentacomo una masa indolora,localiradaen el
60% de los casosen el paladarduro o blando. Hisiológicame¡ie,a baja potencia.
pareceestarbien encapsulador sin €mbarso,la célulasp€riféricaspudieraninfiltmfse
dentro del huesosy nervios adyacentes.Este tumor t¡ene un muy buen pronóstico. con
una tas de curación de alrededor del 80% despu¿sd¿ la ¿xtirpación quirúrgica. Es de
403
2l Di¿g.óstico y TEtamiento de EnJe¡nedadesde las ClándulasSalivales

rel¿vanciasignificativadiierenciaresteiumor delcarcinomaadenoidequlsiicodebidoa talsaimpresiónde una infecció

la diJerenciadel resultado. Aún cuando Ia apariencia histolósica cribiforme y los patro soporta ¿l electo causalentr€ la
nes de infiltración son similares al del carcinoma adenoide quístico, la presencia de
figuras mitóticas es poco común en ¿l adenocarcinona polimórfico de bajo srado. L,.si¡l¡€!' ¡{x!!:¿¡!i:ai: Talesl€si
l:¿rr:iF,'r3 {ir¿denóma Dleobóifico: En la mayoria¿¿los casosocurrenen lasglán- ten en las sigui€ntes:
dulassalivalesmayores.Sj el pacient¿reporta un tumor de largapersistenciacon un isr,, ,r,-r,1t.,rti.Masa aistad
1.J,I
repentinoy rápidocrecimientor¿ciente,pu.lierarepres€ntarun cambioen €l compor capasgerminales.El rratamie
tamiento biolósico, con un adenoma pleomórfico que sufr€ m canbio maligno. El
batamienioimplicauna extirpaciónquirúrgicaamplia.
r l ! , ¡ , i . i l . r r , , , i ) ¡ r : r n ¡ r , ¡ , 1H1i ¡
arlrcnlon¡ dc ,,¿h'hs ncir!i.a!: t-a mayoríade estasmalignidadesde bajo grado paróiida (Iipo I.) ceneralmej
ocurrenen la slándulaparótida,con un pico de incidenciaen la 5ta a 6ia décadade la preauricular¿s o glándulaparó
üda. El tratamientoes la exiirDaciónamDliasin diseccióndel cuello. asuja tina para determinar la n
celular del fluido quísticopara (
pación quirurgica compleia es
d€ dentrodel@nd auditivou o
de una fístula,es común.Eltr¡
Enfermedadesde Glándulas Salivales en Niños
Neoplasias B€nignas
s¡nl¡d(rlilis riv¡i ¡¡rlt iú;:r,r,,!1i.: Usualmentesepresentacomo un agrandami€nto rás neoplasiasson poco comune
dolorosode la glándulaparótida(unilat¿ralo bilaieral).con síntomasprodrómicosde
paróiida.Los tiposmás comuness
debilidad,p¿rdidadel apetito,escaloJríos, Jiebre,y dolol en la garsanta.El periodode
ble que seamálisnoqu€ en el adu
incubaciónescle2 a 3 semanas.El oriliciodel conductoDudiera¿siarinflamado.Deor
si la salivaes clara.El diasnósticose haceclínicament¿pefo puedeconfirmarsem€- ri.1:Ér!¡i,r¡a: Es la l¿siónmás c(
diante la d¿terminaciónde los nivelesde amilasaséricay mediantelas pruebasde llora o s€ haceun eslu€r,o.Pud
fijaciónd¿ complementoy hemoaglutinación. Eltmtamiento¿ssintomáiico,con reso_ distorsiónde la m€jilla,y oblit€r
luciónda la hinchazón€n 2 a 3 semanas. cia suaveyun colorazulado.EItr
ff€cimientorápido,incapacida
,{¡;n¡¡1,'F¡ii{ ¿!!u(ld 5uD'¡r¡ti!¿: Estacondiciónesmarcadapor episodiosde ¿xac¿fta
rugiarequier¿de una pafotidec
ción y r€misión La parótidacon lrecuenciaes afectada.t-a etiologíaprima¡ia es la
¿stásissalivalsecundar¡a a la obstrucciónd€lcanalo ladisminucióndela producciónde i n r f¡ r , q ; , ¡ ! ¡ i h i $ ' , r ¡ , ¡ r r d ¡ 3 r i ¡
saliva.El iratamientoes con antibióticossisiémicos,calor local y masaj€,fluidos,y antesde 1 año de edadi 901ha
sialosogos.Los organismoscausantes usualment€son olS ¿üreusy S ü¡ridons. quhtica por naturaleza,con uni
máslentamenteque el hemangi
Sialad¡fil¡s üó{ni¡: Despuésde las pap@ras, estaes la enfermedadinflamato¡iamás
cacion€spafa la remociónson el
comúnen losniños.Esfecurfenteen su natuElezaainiciah¡€nleseve en los pdmefos
6 años de üda. El slnioma inicialy recurente @sla hinchazónrepentinay dolorosa sia, € inf€cción.Ellratamienioc(
seNacióndel nervioiacial.
asravadaporla maficacióny la d¿glución.Los ataquesduran3 a 7 cliasy luesoceden
¿sDontáneamenie. Las secreciones pudieranconlenefmanchasblancas(apa-
salival€s ^ln'!'rn, i}irn*¡.!n o. El tumo
rienciade copo de nieve .) Los organismoscausantesusualmenieson S u¡rido"s y preseniacomo una masafime a
esireptococoalfa h@molítico. Pudien ocurrir a paftir d¿ una infecciónretrógrada.La tamañodesde2 a 10 cm. Ocurre
sialografiaesdiagnóstica si s€ pued€demostrarla sialiectasia en Lrnpacieni€con €piso- S¿ usa la sialosrafíapara difere
dios recürfeniesde hinchazónasintomática.Eltratamientoes conservador(la resolu- puedeusarla iomografiacompu
ción €spontáneaes frecuente),consistiendoen elmasaj€ suaved¿ la slándula,calor tratamientoes similarque en los
lo.al, yuso de sotasde limón o gomade mascarparaestimularelflujo de saliva.Debe
Neoplasias Malignas
obten¿rselos cultivosde salivaparad€t€rminarel uso apropiadod€ aniibióiicos.D€b€
obtenerseuna historiacuidadosade la en{emedadpara d\ferenciatla de enfermedod Un terciocl€todos los iumoresde I
del arcñozode sato,la cual€suna lesiónsranulomatosa necrotizantey se ha conv€r sentancomouna masafirme.dolor
tido en una de las causasmás comunesde linladenopaiiaunilat¿ral¿n niños. Los nerviofacial.Usualm¿nte son más!
sanqlioslinfáticossubmandibular€s y paroiídeospudieranestafafectados, creandouna lasestructurassubyacentes.
El dias¡

444

arcinoma adenoide quistico debido a
:ia histolósicacribilormey los pairo-
r adenoidequístico,la presenciade
noma polimórficode bajo srado.
oria de los casoso.urr¿n en lasslán
iumor de largapersistenciacon un
epresentarun cambio€n €lcompor
o qu€ sufr€ m cambio malisno. El
¿ ¿stas malignidades de bajo srado
cidenciaen la 5ta a 6ta décadade la
rs en Niños
se presentacomo un agrandami¿nto
teral),con síntomasprodrómicosde
/ dolor en la garsanta.Elperíodode
üucto pudi¿raestarinflamado,p¿or
mente perc pued€contifmarseme
a séricay m€diantelas pru€basde
ratami¿ntoes sintomátlco,con f¿so
marcadapor episodiosda exacerba-
tJectada.La etiologiaprimariaes la
o ladlsminuciónd¿ la pro¿ucciónde
cos, calor local y masaje,flujdos,y
, s o n@ l So u r e u sy S D l r i d o ¡ s .
a es la enlermedadinllamaioriamás
sev€ an los primeros
r€ inicialm@nte
¡ la hinchazónfep€ntinay dolorosa
equesduran3 a 7 díasy luesoceden
ran conienermanchasblancás(apa
santesusualmenleson S olddonsy
úir de una infecciónreÍógrada. t¿
enun pacientecon episo
rialiectasia
atamienloes conservador(la resolu-
I masaje suave de la slándula, calor
)araestimularelflujo d¿ saliva.D€b€
uso apfopiadode antibióiicos.Debe
d para ¿ifetenciatlade enferneda¿
,matosanecrotizantey se ha conver
rdenopailaunilaieralen ninos. Los
udieranestarafectados, cr¿andouna
I
Enlamedadesde glándulassalivales
€n njños
{alsa impresión de una infección primaria de la slándula satival t¡ evid€ncia rcciente
sopodael efectocausalentrc la especies Bartonella y la enf¿rm€dadpor el arañazode
l.€:i:dAe:i.+,,ai!¡¡n!: Taleslesionesson muy comunesen la glándulaparórida.Consis,
ten en las siguient€s
( r,,Jr. r, ,i,,,.i ¡! Masa aisladaen la
slándulaparótidaque contienetodas tas ires
capasgerminales.El iratami¿ntoes la parotidectomiasubtot¿tcon pres€¡vación det
r.rr,',i.il..r,:r),:i,¡r:,lirrljnj Hinchazónunitat€ral.indolora.y ftucruanrede Ia glándula
parótidaGipo L) Generalm¿ntese presentacomo tractossinusalesen los t¿jidos
preauriculares o slándulaparótida.Eldiagnósticopuedeasisti¡se con Ia aspiracióncon
agujafina paradeterninarla naiuraleadel fluido,y medianre€l €xamend€ un bloque
celular del fluido qufsticopara determinar la natural€zade ta par€d del quisie t¡ s\tir-
paciónquirurgicacompletaescurativa.Eltipo II seve en el cu€tlosuperiory se extien
d€ dentrodelcanalauditivou oídomedio.La formaciónde absceso, con taproducción
de una fístula,es común.Eltratamientoes la exlirpaciónquirurgicacompleta.
Neoplasias Benignas
Las neoplasiasson poco comunesen Ios niños. b mayor incidenciaes en la glándula
parótida l,s tipos máscomun¿sson vasculares.
con un tumor sólidosiendomás proba
ble qu¿ s€amalisnoqu¿ en eladulto.
¡1.!$;n!¡,.r,!i': Es la lesiónmás común.Incremeniad€ ramañocon la edady cuandose
llora o se hac€un esfuefzo.Pudieracausarel€vacjónd€ lá porcióninleriorde la oreja,
distorsiónd€ la mejilla,y obliteracióndel canalauditivo.La lesiónrieneuna consisten
cia suaveyun colorazulado.Eltratamientoconsisteenlaextirpaciónsies que exisieun
cr€cimientorápido,incapacidadfuncional,infección.hemorasia, o ulceraciónLa ci-
rusíaraquiefede una paroiideciomíasubtotalcon preservación d@tnerto faciat.
!.,rii.'iLrii:{)¡ ihi,o,r*¿ ,:r"..ri( d}: Estálesiónseve poco despuésdelnácimi€nro(S0,/o
antesde 1 año de edadi 9070antesd€ los 2.) Se ve prima¡iam€nteen et cueltoy es
quísticapor naturaleza,con una consistenciaesponjosa.Se agrandagraduatmente,
más lentam€nteque €i hemansioma,y puedecausarun problemacosm¿tjco.Las incli-
cacionesparala r@moción son ¿lasrandamiento sradualconexrensióntocat,h€morra
gia, e infección.El tratamientoconsisteen la extirpaciónquúúrgicacompletacon pr€-
servacióndel nenio fac¡al.
.1¡i¿r!'¡¡i !¡!¡1,r¡r;rlnr]: Eltumof benignono vascularmás frecuenteen los niños.S€
preseniacomo una masafi¡me adura, nodolorosaa la palpación,y móvilquavariaen
tamanodesde2 a 10 cm. Ocurrecon mástuecuencia en tacotadataglándutaparótida.
Se usa la sialografiapara difefenciarlode la si¿lad¿nitis
(ectasiaductal.)Además,se
puedeusarla tomografía.omputarizadao la biopsiapor aspiracióncon agujaJina.El
iratamientoes similarqu€ en los adulios.
Neoplasias Malignas
Un terciode todoslos tumoresde las slándulassalivalesen niñosson matisnas.S€ pre
seniancomounamasalirme, dolorosa,asociadacon el crecimienrorápidoy debitidad¿el
neñio lacial.Uslralmenieson másvoluninosasquelosiumoresbenignosyseadhierena
lasestructurassubyacentes.
El diagnósiicos€hacemedlantetabiops¡apor aspiacióncon
405
2l Diag¡óstico y frataniento de EnJe¡medádesde las GlándulasSaljval¿s

agujafina. tomograliacomputarizada. y sialografia.Cuarentapo¡ cientode los tumores

malignosson car.inomasmucoepidermoides. Ellratami€ntoes la €xtirpacióncon s¿criJi Desórdenesd
cio d€l neruiofacialsi esiá afectadojunio con ¿ltumo¡
remporomax
Complicaciones del Trauma y la Cirugía
riitr!,:ÍLle: Resultande la oclusióno d€feciode la continuidaddelconductoparotid€o
principal.o d€ la lesiónpar¿nquimatosa.
Los desórdenes de la alricula
qu€compren'leun núl¡ero d(
. Aspire€lárea,insedeuncatét¿ratravésdel.onductodeSlensondentrodel sialocele y,/o la afticulaciónt€mporon
para dirigir el drenajeintraoralment€.!r aPliqueu¡¿ crra compresivaertema El condicionesllamadas Al'N,l'
procesopudieraser n¿cesaÍorepeiirlovariasveces impreciso ATM' ha sido util
' Si la hinchazónpereiste.explor€¡uev¿¡renlel¡ heridav hag¡ la analomosis del los problei¡asdolorososque
conducto(comoen l¿ reparaciónpriñ¡ti¡) Lle uso inapropiadode i¿rm
no es posible
. Ligueelconducloploxir¡alco¡ {rlLras de sedd4 0 sila fcanastoinosis Exiror dos calegoriasdifer
¡',,rirtri,ii,,, rr:,.ri.:.- PL.krtlc surgirdcl !i¡1,nJ. PcBistcnie.[l.lia1]nósticose basaen la I ¡ , r , ! , , i i l r : l rr i ,¡ , , , l J l
hisioria.examcnfísico. sialosf¡fi¡ ELtratanrienLo
y ¿s la extirpaciÓh qrLirúrgica dolores ex/rd driiculdres
,¡.r',!¡ r.li!..i , ,!i. ,. . lftlica la obslru..ión delconducto princip¿lo eslanosisd¿ Estos problenras seneraltr
condrLctos colccldcs Conlimc m€¡i.rnL¿ la aspiación!ranálisis delcontenidode amilasa cLrnd¿rioa h¡bitos paralLr
Si cs sccu'trl.trio¡ un¡ lcsi(n,agud¡ con €lsislemade conduclosprincipalesintaclov dc ¡os di€nles an rcspucs
¡Íig,rr, ()bstrucció¡,sc rcs.lv¿fáesponi;nca¡rent€¿ medidaqu¿s¿nael p¿r¿i(l"ima conlrol¡ o clinrina, .rslosh,
R.fila la aspn¿ci(trhastaqu€ lacur¿ciónse conrplete.L¿ pef¡reabilida¡ilclsislc¡rade racióD dc rtr,¿sobr€c¿rgd
''
:
conducl05pr¿dc evaluarsc¡¡ediantcla sialogr¿fiaSi ¿lconducloc¡lece de conlinui !!!,1,\i,,t.tt:! ,, i t:

cl¡d. crec una nueva dberLulainLraor¿lo liglLcel conducio proximal p¿ia lográr l¡ esrrüctttras
in¡ro dri¡culo¡
alrofia glandul¿r.Para las fístulasprcco.cs (sin epitelración),catetericecl .on.Lucto, disiunc¡óncl€músculosnr
sclleelárca dc drcnajecon celoi(lina,y aPliqucun¡ .rLraconrp¡esi\rá exlcrna Si exisic ¡¡icL¡lación.michlrasquc (
' , a r ' Jr ' . _," | {r.,¡r|{'. rIr'
f , r ./ ' l o ' t Las conrccucncias dc los D
1 ! , ; i r r . : ! r r 1 . l ; ¡ . , ( .ir. . r i r n J , , : ¡ ó , ¡i t ¡ ! ! 1 . , i i r r ) iE s l ¿ . , su n ¡ c o ¡ r p L i c a c i Ó
ú tnr ú n . l c l a Soh conatrrcsl.r dcpendcn.ti
ci¡ugíade glánduLas salivaLcs y.lcbc discuii¡se (ú¡o panc ¡c uir drNcntimiento irilor incdp¿.klad.L¡ ürayó.i¿de l.)
n¡¿o. L¡ €tiolosíapar¿.eserresuli¿do.lcla reg€ncr¡(,i,trdcfccluo*rde ineruaciónde larccex¡tosa¡renlcy rch¡bilila
las glándl ai sudoriparasp¡evi¡menLedesnerva¿as quc aflci¿ cl cruce cL€las libr¡s so dc l¡ drticulaciótr.
medica¡
parasimpáLicas moioras s¿¡sori¿les posganglionafes !l!1,? v¡n ¡ la parótid¿v l¡s fibras cnt)¿fgo, ¿qucllospacichlcs.
simpáticasg¿nglionafesque se .lnig¿n a las gláhdúl¡ssrdoríF¿t¡s lr manilest¿ción cuen0¡ no Pued¿i]rrat¿$ecx
.linic¿es la sudoracióD persistcnleen la Pielqúcsobfev¿cc(1r., sn¡oquitirrsiconrien
In¡sel l)¿ciente esláco¡nicndo.El m¿no.lo m¿dicoincLLv(l¡ *.opolamina o glicopiffolato
LópicasLa ¡rtervenciónquirúrgicaimplicala colocaciónde injcilosd¿rmi.oso nrúscu
loentrel¿ paróli.laremanent€y lapi€I.Tambi¿nse hausadol¿ neurcctomíatimpánica
Diagnóstico Diferen
i rrí:i n , ¡ ii,' r ir ¡Jll,ii,,i ,i: Eldano ¿ los naNiosfaci¿|.l¡1gu¿|,€ hiposLosoes un rics Intra-articufares y E
go qLLi!úrgico poie¡ci¿l Dufaniela p¿rotidectomí¿ se sa.rific¿el neNb auri.ularmavor,
con la consec(Lcnte aneslesi¿ ¿e partede l¿ PielaLriculal
5nr¿(n,is (]drrú¡¡ru1rrc Aso

. Limitaclónde la novilidad r
. Ruidode la articulación
. Dolor y espasmodel mús.L
luarenia por ciento de los iumor¿s
miento es la extirpación con sacrili-
fugía
:ontinuidad del conducio parotideo
ucio de Stensondenirodelsialocel€
, una cuE compresivaexterna.El
r heriday haga la anastomosisdel
no es posible.
0sila reanastomosis
risienie.Eldiagnósticose basaen la
) es la exiirpaciónquirurgica.
I conductoprincipalo estenosisde
)ny análisisdelcontenidode amilasa.
Lde conductosprincipalesintactoy
e a medidaque sanael par¿nquima.
?te.tá permeabilidad d€l sisi€made
Si el conductocarecede continui
conductoproximal para lograr la
catet¿rice€1conducio,
,itelización),
r curacompresivaexierna.Si exist¿
r es una complicacióncomún de la
o partede un consentimientoinfor
eración delectuosacle ineñación da
rs que aJ€ctael cruce de las fibras
es que van a la paróiiday laslibras
tulassudoríparas.La maniJestación
)breyace€n ¿lsitio quirÚ$icomien-
)luyela escopolaminao glicopirrolaio
aciónde injedosd¿rmicoso múscu
ha usadola neureciomíaiimpánica.
rial, lingual.e hipogloso¿sun ri€s'
? ecrifica el nervioauricularmayor,
Desó
Tem
t s desórdenes d¿ la adiculacióntemporomaxilar(DTM)constituyeun t¿rminocolectivo
que comprend€un númerode problemasclinicosque af€cianlamusculatura de laquijada
y/o la ariiculaciónt€mporomaxilar(ATM.)Ahom se usa para rel€rirsea un s¡upo de
condicionesllamadas ATM aI niveldel pLlblicoseneral.Desdichadamente. €l término
impr€ciso'ATM ha sido utilizadopor médicosy odontólososparadefinira muchosde
los problemasdolorososque los pacient€sexp¿rimenianen la cab€za,cu€llo,quijadas.
Est¿uso inapropiadode términosha conducidoa muchaconfusión.
Existendos categoiasdifer€ntesde DTMI
i l r , l , , ¡ i , l , r j , , , t r n i ' , , i , r r ! , i ! l ¡ , s , , t r l s j i , , , ¡ i r ¡ , ) \ t / ) l r [ i ] E s t ac a t e g o ¡ jdae s c r i b l€o s
doloresex¡rd ar¡¡.ulor¿sdolorososy debiliiantesde las quijadas.cabe,a,y cuello.
Esiosproblemassen¿ralmente resukandel abusode la ñusculaturamasticatoÍase
cundarioahábitosparafuncional€s anormalesi¿lescomo el b¡uxismoy apfetamiento
de los dient¿s¿n respuesiaal esirésy/o dolor miofascial.Sin ¿mbarso,si no s€
controlao elimina,estoshábilospuedenca6ar palologiaintra-arricular medianrelace
¡aciónda una sobfecargad€ la ATM.
:a t'tit' ¡.,.tit tnt¡,rt:¡tn ri,r: Estasincluy¿nlaseniidadespatológicasque ocurrena las
estructufas¡¡tro or¡icuior¿sde b AfM. La distinciónimDortantees oue el dolor v la
d J , r n c r ó ,l . m . v - . o . m d ' i . d l o r o 5y ! . ¡ i d . . , I o . " , . . ' , o n n ,¡ m ¡ ' t ¡ . , n r " l"
"n
artjculación, mientrasqu€esiascondiciones estándirectamente r¿lacionadas a la ATM.
t¿s consecuencias de los DTM iraiadosinapropiadamenre pudieranser devastado¡as.
Son comunesla dependenciaa los medicamentos, disminuc¡ónde la produclividad, y la
incapacidad.La mayoriade los pacientesque li€n€n un DTM extraafticula¡puedentra-
tase ¿xiiosamenie y rehabilitars¿ sin necesidad de cirugíacon una combinaciónde r¿po
sode la articulación,medicamentos, cambiosen los hábjtos,y ¿plicacion¿s orióiicas.Sin
¿mbargo,aqu€llospacientescuya causadel DTI\,{es la patologíaintra,articularcon ire
cuenci¿no pu¿d¿ntratarseexilosamentesin una iniarvencjónquiúrgi.a.
D¡agnósl¡coDiferencial de Condiciones
Intra-articulares y Extra-articulares
Si'non¡as ComúnÚcDi¿ Aso(iados con DIM (Tabla22 1)
. Limitaciónd€ la movilidadmandibula¡
. Ruidode la articulación
. Dolor y espasmodel músculomasticatorio
407
_--¡
22 Desórd€nesde la Articulación Temporomaxi¡ar

Tabia 22-l Diasnósticodiferencialde las condic¡onesintra articulafesyexira-a'1icular6

con DTM
relacionadas . Los pacientesque se qreján
la, peor en la mañanaal de
dientes (bruxismo)mienlrd
. Los pacient¿s con frecu€nc
Liñitación del movimi€nlo ¿n la mañana. Esta s€nsac
aciividades diarias.
Dolo,denúulos mólictorDs 5i . Los pacientes se qu€jm d€ q
los movimientos funcionales

. Los sonidos articL¡lar¿s,tal€

Este chasquido con frecuen(
. Los pacientesalgunasvec€
. Los síntomasson intermite

Signos Asociados con DTM

. Dolor d¿ los mGculosde lar
lntra-articulares IAI M) proiundo, temporalanterio
. Dolor preauricularv/o intra m€ntonianoa la palPación occipital€s.
. Rangolimitadodel movimientomandibulara la abedurade la boca y las €xcursiones . Ningfn dolor a la palpación
lat€ralv haciaadelante. . Pudieratener o no una artn
' SonidosariicularesClick,chasquido,y cr¿piiación(elclicko chasquidosolament€no articulación(€s)
t€mporoma
indicauna.ondicibn patológica.) . Rangodisminuidode la mo¡
. Dolor a la DalDaciónd€ los músculosde la masticación. . t-a €xcursión lateral hacia el
. Evidenciaradiográficade patologlad€ la articulación. ad¿lantecausadesviaciónde
i,ytrá-a¡{id¡t¿r(¡.: En condicionesexifa-articular€s los slntomasson muy simllaresa (-.,¡s¡¡1c¡(.i(rnh_l¡N1¡p¿r¡n as
acru¿llosasociados con condiclonesinira-aÍicularespero los signosson dlf¿r¿nies(Tabla . El traiami€ntodireciament€
22,r.\ catoriosy c€rvicalesg€nera
. Existeun patón másdifusode dolory dolora la palpaciónEl paci€nte de man¿ra . Existenocasiones cuandoel
tipicano pu€delocalizar eldolorde la alticulación. se necesitade una t¿rapiad€
. La llmiiaciónde la luñciónmandibular no esconstante. perofluctúaconel dolor,€lcual rlr un man€jode hospitalira
aumeniay dlsmlnuy¿. . Las formasapropiadasde tr
. Lossonldos adicular€s geñeralm€nte estánausent¿s o sonintermitentes
. No €xisteevidencla de patologfa
radlosrálica adicularpr€cozmenie en el proc€so (a) drogasantiin{lamaio
Con problemas comoextra-anbuhr€s
tanio intra-artlculares juntos,
lospácleniesexperi- (b) relajaniesmusculare
meniarándolor a la palpaclónd€ losmúsculosde la masticaciónEn el casod€ patología
un mecanismo
intra-arlicular, ds auto-protecclón (leyde Hilion)siw€deférulaparala artlcu- (d) antidepresivos
lacióny losmúsculos asociados paraprevenirla l€siónulteriorconla función.Estoscondu' (€) inyeccionesde puntos
- aplicaciones ortóticas
cenal dolormuscularEnlosproblemas€xtmafticulares,€1dolorde losmúsculosmastica
ioriosestádirectamente relacionadocon la fatisay el€spasmodel mús.ulo
(a) ejercicios de ranso de

(c) estimulaciónel€ctrog
Dolor y Disfunción de Músculos Masticatorios (d) packscallentesy frios
(e) TENS
entre 18 y 45 añosde €dadiprincipál-
l¡r-i¡/1! n¡, Los pacientesiienengeneralmente
modificaciónde la dieta
r ¡¡,s¡¡ Los hábitosoralespaEfuncionalesanotnal¿s (por ejemplo,apretami¿ntode - consejo psicológico
los dieniesy bruxismo)cados pam aliviarel estr¿sy la ansiedad.

408

intra anicularesyextra-aÍiculares
¡r'rdtiilil:ililiir'¡: -.', ...
5i
1::i':$ó::;¡::i:i¡!ir!:i::,::;,::i:tlt:l::lilii
lura d¿ la bocay las excursiones
, clicko chasquidosolamenieno
os sintomasson muv similaresa
'o los signosson diferentes(T¿bl¿
alpación.El paci€nted€ man¿fa
¿.pero fluctúacon €l dolor.€lcual
r pfecozmenteen el pfocaso.
ular€sjunios,lospacientesexperi'
lsiicación.En elcaso d€ paiologia
lilton) sin e de J¿rulaparala ariicu
ierior con la función Estoscondu'
. elclolorclelosmúsculosmasiica
sticatorios
18 y 45 añosde ed¿drprincipal
,s (por ejemplo,apretamieniocle
Dolor y dislLnción de mGculos mdtic¿torios
. Los pacientesque s€qu€ja¡ de disminLrción
del Éngo d¿ movimientode Ia mandibu
la, p€or en la mañanaal despeftaÉejpafticularmentesi apfi€tany/o apretujansus
dienies(bruxismo) mi¿ntrasestándurmiendo.
. Los pacient¿s.on frecLrenciad€scribenuna sens¿ciónqu€ su quijadaestátrancada
en la mañana.Esta sensaciónusualmentedesaparecea medidasque reali,ansus
actividadesdiarias.
. Los pacient€ssequ¿jand€ que su quijadase sientecansaday/o apr€tadadespuésde
los ñoümi€ntos funcional¿s asociadoscon la ingestade aliñenios o hablafprolon-
. l-os sonidosarticulares.iales como el chasquido.pudieranocuüif con la función
Est€chasquidocon f¡ecuencia€s intermiiente
. Los paci€ntes¿lgunasv€cesdescribenuna sensaciónd€ tapadodel oído ipsilateral.
. Los sintomasson intermit€ntes(diarios.semanales, o mensuales).
. Dolorde losmúsculosdela masticacióna la palpación,particularmente
d€lmasetero
profundo,t¿mporalanterior,y sustendones.al igualque los músculoscervical€su
. Ningúndolor a la palpacióninham¿nloniana.
. Pudi€ratener o no una aficulaciónruidosaa la palpacióno la auscultación ¿e la(s)
arliculación(es)
temporomaxilar(€s).
. Ransodismiftr¡dode ld movilid¿dmand¡bular.
' L¡ excursióni¿ieElhaci¡ ¿l ld.lo contralatemletá disminuid¿,y Ia excursiónhacia
adelaniec¡L'sadesviación
clela mandibulihacia€llado afe.iadoen casosunilaterales.
r :,r5ii¡i,r ¡ lr' /irr:,r'rri,,i.
. El tratamieniodirectamenl¿asociadocon eLdolory la djsfunciónde músculosmasti-
caloriosy ceNicalesgener¿lmenle se realizasobr€una basaambulatoria.
. Existenocasionescuando elpaci€nletjeneuna lrcnrendasobrecargapsicológicaque
se necesitade una terapiade modificaciónclclcomp{rl¡hricnto. Elo pudi€r¿reque-
Ír un manejode hospitalización.
. Las formasapropiadasd€ imtamienlo
(a) drosasanl¡inllamatorjasno esteroideas
(AINES)
(b) relajanlesmusculares
(d) antidepfesivos
(e) inyeccionesde puntosgatilloscon anestés¡cos
rocares
aplicacionesorióticas
(a) ejerciciosde rangode ñovimjentos
(c) estimula.ióneleciros¿lvánica
(d) packscalient¿sy f!íos
le) TENS
modilicaciónde la di€ta
cons€jopsi.olósico
409
22 Desó¡dens d¿ la Articulación Temporomdilaf

Patologia Intra-articular Hiperplasia

a tratam¡entoquirtusico
queafectanla ATM sonslFc¿ptibles
t assisui¿ntescondiciones Cousos
Desórden€s del Desarrollo . Idiopáiica(unilateral)
. Hereditada(bllateral)
As€resia (verPásina432) - srndromede Kllnefelt¿r
- s'ndromede angioquera
raültantede unonolforñactónde Ia orterioestdpedtol
Causa:hernotomo . Endocrina(b ateral)
- gigantismo
. Prlmery segundosfndrom¿del arco(microsonlahem¡lacial)
. Slndrom€d€ Goldenhar
Conside rocianestercpéuticas - agrandamiento simétrlco(
. Reestabl¿ctmiento del crecimiento y desarrollomandibular medianteun inj¿rto - ¿longaciónd€ la ramay e
costocondralautógeno - nlngunaescotaduraanteg
. M€joramientode la oclusión(terapiaottodóntica,odoniologlapediátrica) - r€dond€adoposlbledel bc
. Reestableclmlento d€ la simetrtalacial(cirugiaortognáiicaiost€ogénesis
de dlstrac- . ládo no alectado
cióni injertod¿ aum€nto) - cuerpoy ramad€ iamaño
Htpopla$ia - mentónpromlnente
Consldetacia nestenpéuliccs
. Determlnesl €l creclmlenio€
- fotograffassedadas
. Trauma,inf¿cción,irradiación,atroflahemlfaclalpr€puberales - ñod€los s€rladosde estud
. Endocrlnas - Gdlografla.efalomódcas
- hipotiroidismo - gama$amacon radlonuc
- hipopitultadsmo
. Exitrpeelcónd o hlperpláslc
. D€ficienclade vitamlnaD
. Reducclónqutrúrgtcadel bo(
. Artdtls reumatoidejuvenll
Desórdeneg Tráurr|átlcos lr
- d€formidadcondllar Fractura lntracapsular
- ramaampltaY corta pocofrecuenl€
Ilrcid¿ncldr
- escotadura ant€gonlal . Fractuh d€l cascoartlcular
- Il€nurad€ la cara . Fracturadel polo rnedial
. Ládono alectado
- elongaciónd€l cuerpomandibular
- aplanamlentode la cara . Dsmtnuclónd€l |angod€ mo
. Ed€ma,dolor
. Bllateral
- deformldadcondilar . Mordldaablertaconiralaiera
- es.oiaduraanlegonlalmarcada Cói1s¡¿e
úcianesterwéuticos
- doblamlentoinferlord€l cu€rpode la mandlbula . Edad
- rnalaoclusiónsev€raClaseII
(a) posibl€salt€raclonesde
Considerccione s terupéuticos (b) alta lnctdenciad€ anqu
. R€consitucclón con injertoautógenoo implant€aloplástlco,dep€ndi€ndo
de la edad
másde 10 a 14 dras
- pospuberalposibleanqülc
. Cirugfaortognáticaiosteogénesis
d¿ dlstracción
de2a4semanas

410

:piibles a tratamienio quirúrgico.
de lo orteria estapedial
nandibularn¿dianie un inj€'1o
,dontolosiapediátrica)
gnática;osteogénesis de distrac
Desórdenes Traumáticos
¡'rÁclrr¡ ir¡lrac¿ps"lar
de la edad
)plástico,dep¿ndiendo
Patologra
Inha¿rti.ular
. Idiopática (unilateral)
. Hereditaria (bilateral)
sindrome d¿ Klinefelt¿r
- slndrome de angioque¡aioma corporis diffGum
. Endocrina (bilateral)
asrmdamientosimétricodel cóndiloy elonsaciónde la apólisiscondiloide
-
elongaciónde la ramay elcuerpo
ninguna escoiaduraantegonial
* redond¿adoposibl¿d¿lbord¿inf¿riorde la mandíbula
. Lado no aiectado
cuerpoy rama de tamañonormal
- menión prominenie
( i ) r 5 r ¡ , ¡ r r ¡ r s r (r r J r r r r Jd is,
. Determinesi el crccimiento¿scompletomediant€:
- foiosralías seriadas
mod¿losseriadosde ¿studiomontados
- radiografia cefaloméiÍcás seriadas
- samasramacon radionucleótidos
. Extirpeel cóndilohip€rplásico(sítodaviacrece)ide otra manera,ciruglaoriogñáiica
. Reducciónquirúrgicad¿l bord¿inferiorde la mandíbula
luer NdmbténCapttulo 20)
1,tri,/, !,.n¡ poco irecu€nt€
. Fraciufa del casco ariicular
. Fractura del polo medial
. Disminucióndel rangode moümiento mandibular
. Mordida abi¿rla contralateral
( , r , ¡ r : i 1n! !r ¡n r r i ' r r r ( r i ) ¿ i r r i l J
. &lad
(a) posiblesalteraclonesd¿l crecimiento
(b) alta incidenciade anquilosissi la {ijaciónmaxilonandibulares prolonsadapor
más de 10 a 14 dí6
- pospuberal:posibleanquilosis si la lijaciónndilomandibular semantienepor más
de2a4s¿manas
411
22 D6ord€ier d.la Art.ul¿.o¡ T€mpo'omdil¿r

Fra.ttrra cxlracaFsü¡ar . Lujación crónica recurrente

Inyecte solución escleros
h, rJ':,i.i¡., la lracturamás comúnd¿ la mandlbula - Realice la capsuloúafia, (
Lujación c¡óri@ prolo¡sa¿la
. Ranso disminuido d¿ la movilidad J¡.¡dencnr:poco común
' Mordida abieira contralat€ral
. Desviaciónde la mandíbulahacia el lado afectado con la abertura de la boca . Fracasoen reducir la lujació
airn.ld¡jr.ior.s rer¡¡p¿!1i.ús
. R¿duccióncerada (f¡jaciónmdilonandibular por 2 a 4 semanas);pr€ocupación por
. Mala oclusión(aparienciaCl
la prcducción de anquilosisdebido a la f¡ación prolongada .
. Reducción abi¿rta Mordida abieria anterior
- fracturas bilateralessin stops oclGales posieriores . Dolor de ATM
' Prominenciade los cóndilo
fraciuras bilate¡alesasociadó con {racluras múltiples del maxilar sup€rior
lúación de fractu¡a del sesmenio ptoximal ini€rfiri€ndo con la lunción a'. trsi,J.rd.ior¿s t¿¡.p.:¡r¡¡.dr
. Use alambresde tmcciónen
. Realicela miotomlat€mpof
l¡r¡d.¡.io, Poco común;puedeser unilaleralo bilateral
. Pudiera r¿qu¿rlre la cirusia
' Lujaciónpsicosénica
- la ftación naxilomandib
. Traumaindir¿cio(por ej€mplo,mandibulasin soponedurant¿la exiraccióndental. - la interconsulta psiquiáidl

. Espasmomuscular(por ejemplo,aberturaprolonsadade la boca) Desórdenes Neoplásicos

. Psicogénica (pof ej€mplo,hist€ria)
ttcnis¡o: el osteoma,osieocon
( - , r r i s n l ¡ a i,,kr ¡ , l l r ! t ¡ 1 r 1 ¡ ! s
. lnsiiiuya la r€ducción pr€coz
. Tome radiografias ant€s d€ la r€ducción para descartar la fractura Cin.ie,:desconocida
. Empule la mandfbula posterlor hacla abajo y airásr pudi¿ra sef n€cesario tratar un l U , , ¡ r ¡ ¡ i / , n i ¡ , )s, r. / ¡ i i . o s
lado a la vez en casosbilat¿ral¿s . Deformldadcondilar
. Pudiera r€4ueri6e la adminisiraciónde anestáslcolocal sin vasoconstriciordenlo d€l . D€sviaciónmandlbular
músculopterigoldelat€rala travésde un abordajeya s€aintraoralo exftaoral para relajal . Mala oclusióna la mofdidac
el músculoespástico.Algunos paci€nt€srequierend€ sedacióno anest€sias€n¿ral . Pudiera producirse rápidam(
. Una v€z reducldo, use el vendaj€de Barton o asasda lvy po¡ 24 homs para prevenir ( l ¡ r r s n l e r ¡ . ¡ , r ( , s/ . r ' d ¡ \ i , r i . ! 5
la nuevalujación. . Debe dlfer€nclarse d€ la hip
. Hagacu€ €lpacieniemantensadi€tablanday restricciónde la funciónde la quijada producciónde la deformida
. Extlrpációnlocal
L(jació,' (:rón¡c¡ rr.curre¡k! Maligná: El osteosarcoma y cor
ftu ilh,r.,,r: poco comúni pudieras€r unilateralobilateral
()r!r: D¿sconocida
. Anatomíaanormal(por €jemplo,em¡n€nciapequeñacorta)
¡/k|rril.,in¡riords Jtr.,rs
. Bpasmo nuscular (por ejemplo, inducido por drogas,especialmentecon lenotiazinasi . Dolor, hinchazón
. Rápida destrucción de los co
. Psicogénico(por ej€mplo,ansiedad) . Abertura llmiiada
( irri¿l.fo.iorcs ¡.r¡dp¡1rltrxrs . Desviac¡ón mandibular
. Lujación inducida por las fenotiazinas. Administre Benadryl IV y consult¿ con un (-}¡!idf fi¡.¡ores i¿r.ip¿ú/nh-
psiqu¡aira para cambiar la dosis de la droga psicotrópica . Diagnósticorápido

4t2
 Patologla Ini¡a-articular

. Lujación crónica recurr€nte

Inyecte solución esclerosmte denlro de la ATM para apreiar la cápsula
- Realicela capsulorrafia, eminectomía,o miotomlapierigoid¿lateral
Lujación c¡ó¡icá protonsada (s¿na¡as a m€ees)
/¡r.¡.ler.iú pococomún
{ln^-¿
con la abertu¡ade la boca ' F¡acasoen r¿ducir la lujación aguda o crónica recurrente

preocupaciónpor
Za4 semanas)i Ma'd¿:i¿d{riorl?s
' Mala odllsjón (apariencia Clas l )
)lonsada

tiplesdel maxitarsuperior
rfiriendocon la función
eftl
ofie durante ta exifacción d€ntat,
Dolor dPATM
' Promin€nciade los cóndilosbilateralmenie
a la insp€ccióny palpación
Consi.l. r¿. i.rn,s ,(,¡pÉr¡i.ds
. Use alambresde tracciónen los ángulos
. R€alicela mioiomfat¿mporal
. Pudl€ra requerirs€ la cirugla ablerta de la ASTM o condilectomia
' Lujación psicogénlca
- la fijación maxilomandibulaf postreducción está conraindiúda
- la interconsulia psiquiátrica es imp€rativa

ada d€ la boca) Desórdeñ€s N€oplásicos

BeD¡sDo: el osieoma,osteocondrona,y el condromáson las más lrecuentes.
aftar la ffactura
s; pudieras€r necesariotratar un
ocal sin vasoconshictord¿ntro d¿l
r¿alntraoral o €xtraonl pat" relajar
¿sedacióno an€stasiag€neral
d€ IW por 24 horasparapfevenif
¡,rrdi,ck. ráfa
(-¡l^ar desconocida
l!.lorifr*i,¡i¡,,{\-./tri¡,ot
. Delormidadcondilar
. Desviación mandibular
. Mala oclusión a la mordida cruzada
. Pudlera producirse rápidamente una mo¡dida abiefta lpsllat¿ral
(],r,snl,,¡r id,rr, ¡¡¡¡ttr¡rrr,,l

ricción deraquijada ' cuai€r

cóndiro
essimarico
v ra
de1áfunción ffi,x":":'f::ilT"?;h,l::"j:,tr,i:il::1bieJ,,:
. Exiirpación local
Málinúa: El osteosarcoma
v condrosarcoma
son tasmás comunes.
rat
nn irl¡1i.'rri Rara
¡)n^_¿ Desconocida
)ña corta)
$,€specialmenteconfenotiazinas; y'Jifi'ffi:i::#'*'
. Rápidadestrucciónd¿loscomponent€s
d€ la ATM.
. Aberturalimitada
. Desviaciónmandibular
e BenadryllV y consuliecon un
cir¡ sj'i"¡' (tn5_ l('1)Dé(tü¿s
rop(a . Diagnóstico rápido

413
 22 Desrdene de la Aljcuiación Temloromd ar

. Extimaciónamplia Monjles¡dc¡ones cJl¡icds

- usualnent¿no es radiosensible ' Dolor e hinchazónsin enro
consideraciónde la extensióndirectaa iravésde la fosa glenoideadentro de la . Hemonagiay/o edemainh
fosacran€almediay el oídomedio Y Pobr€rangode movimie
r€construyapostefor a un pelodo apropiadolibred¿ iNor . Ningunaevid€nciade camb
. La ATM es la (micaarticula
t¿siones metdtásicas¡ Usualm€ntesursendeun primariodelpulmón,tiroldes,riñón,
mama,y próstata.Oiros sitiosincluyenútero, suprafrenal,y iracto gasirointestinal. Cansidera.iones tercpéuti. a
. AINES
. R¿lajantes musculares
Md¡il¿s¿dcion¿s ¿líni.ds . Apliquecaloral área
. Doior . Descanse
. l-estónradiolúcldaqueafecta€l cóndilo la articulaciónh¿
masticar.
. Historiad¿ ¿nfermedadmallsna . Ulra vezqueel pacient€es
Cansidera.ionestercpéu¡ i.as adherencias intra-anicular
. Deb€determinars€ €l sitio del primario
. Resecclón,st estálndlcada Artritis reumatoide (AR)
. R€consirucción (rara) In.ide,c¡o,La ATM€stáafe
Desórden€s Artriticos c.¡rsd:enfermedad autolnft
Manilesta.ta,le s clln'(:as
Artritis infecciosa ' Dolor e hlnchazóniniermit
. Llmitación progresim func
modlda abi€rtaanierlor.
' Extensióndirech d€sdeel otdom€dio,conductoaudltivo€xt¿rno,losa cmnealme- . AmbasATM afectadas.
dia,osteomielitis
de la ramamandlbular ' Evid€nctad€ af€ciaciónsts
. Septic€mia . An€mia,flebre,d€bilidad¿
. FactorAR,lunciónallátex
. Clinicas Mdni lesta.¡ohes radialtúJ¡c
- dolor.enoecrmienrc. e hlnchazón sobreel áreapreaurlcular . Aparec€tardfamente.
- fluciuaclón . Desmin€rallzación, aplana
- €scalofrlos,fl€bre,sudoraclón Ci)ns¡deroclo¡¿s reerp¿I]t¡
- manlíeslaclones d€ enfern€dadprinarla . Man€jela enlermedadstst
. Radiosráflca . PrescrlbaAINES.
- precozm€n@ . S€usahldroxlcloroqutna, c
nhguna . Si los pactent€sd€saftolla
- mástardfam¿nieunaaparlenciaapolilladad€l cóndilo,€minencla,fosa
- manlf€stacion€s d¿lormidadde rnordidaab
d€ enferm€dadprlmarla
quir'lrgicocuandola enfer
Co'rs¡der"dcio,r.s
r.r?péu¡¡.ds . En casosde artritisreumak
. Incisióny drenaje . En adultos,consid€reIa r€(
. Tlnclón Sram,cultivo,y pru€basd¿ senstblltdadañtibiótica iardías.
. Anttbióttcossistémicos
. Interuenctónqutrltgica s€gúndictela aparienciaclfnicay radiográflca V¡riant€s r€umaroides (artr
. Tratefu€nteprimarlade Infecctón
i¡.i.l¡rlrc¡d;pococomún.
Artritis tra{mática (--ousd, posiblemente genéti
/nci.ler¿¡d:común Mdñ¡festac¡one s cli nicas
. Dolor,hinchazón,y movilid
ar¡rsr: traumadir€ctoo indirectoa la mandlbula . Hallazgosseneralesásocia

414

E
F
&
 Patologf¿Intra-articular

de la fosa glenoidea dentro de la
imariodel pulmón,liroider,riñón,
tr¿nal, y tracto gastroiniestinal.
Md¡¡lerl¡ik,¿s.l¡,ic.s
' Dolo¡ e hinchazón sin en¡ojecimiento y calor
. Hemorragia y,/o edema intra'ariicular mmifestada como modida abieda ipsilaterat
y pobre rangode movjmiento.
. Ninsuna evidencia de cambios óseos.
. La ArM €s la única articulación afeciada
Corsiil.,¡.rrrfs i.,rútr¿|¿i.Ís
. AINES
. Relajaniesmsculares
. Apliquecaloral ár¿a
. Descans¿ la articulaciónhaci€ndoque €lpacient€y mani€ngauna dietablandasin

. Una vez que el paciente esté confortable, se hac¿ Ia terap¡a ffsica para prevenir las
"dherencia<ini'a "rl culares.
Artriris r¿r'maloid€ (AR)
¡r.¡.i(,r.ift tá ATM estáalectadaen el 17% a 50% de tos casos.
L-drsú ¿nfermedadautoinmune.
M r , r i / ¿ r s n r . n 5r r.¡l r J n a
. Dolor hrn!h¿zonintermi."nre de las¿nicJld(iones.
"
. Limitaciónprosresivafuncionalde la quijaday producciónde una deformidadde la
mordidaabiedaant¿rior
. AmbasATM alectadas.
ruditivo ext€rno, fosa cran¿al me-
. Evid€nciade afectaciónsist¿mica.
. Anemia,fiebr€,d¿bilidad,anorexia.
. FactorAR, funciónal lát¿x,y pruebasde anticuerposantinuct€ares posiiivas.
M . r ¡ , t . n d . i ¡ r , d sn r / , . , r r i i I ¡ i ¡ \
. Aparecetardlament¿.
. D€smineralización, aplánamieniocondilar,erosiónbilatefal.
(r{rt1.¡¿r irr! r l¡r1¡irlrJ¡.5
. Manejela enlerm¿dadsistémica.
. PfescribaAINES.
. Se usahidrcxicloroquina, oro, o penicilaminaen casosseveros.
. Si los paci€ntesd€sarfollanuna limitacióncrónicade Ia movilidadd€ taquijaday una
:óndilo,emin¿ncia,fosa deformidadde mordidaabieftaque comprom€tála función,realic€¿ltratamienio
quiúrsico cuandola enferm€dadya no ¿st¿actjva.
. En casosde aúitis reumatoidejuvenil,€státndicado€l tratami¿ntosinromático.
. En adultos,considerela r€consttucción aloplásrica
totalde la a{iculaclón€n €tapas

Varianl¿s rer¡'úatoidrs (añritis psoriásic¡, esp{,ndililis ¿brlúilosante)

l,r.j.ir1ri,r poco común,
(ir|r,, pos¡bl€mente genética.
] l k D ¡ n , s r r . i n , ( sc l i r n n s
. Dolor. hinchazón,y movilidadrestringidade la ATM.
. Hallazsosgenetalesasociadoscon la enlerneoao.

475

F
22 Desórd€nesde 1aAficulación Tempororoxilar

M¡ril¿sid.¡on€s f¡dtugftli.6 Sisa con ios mod€losmor

. Similar a las de la arlriiis reumato¡dedel adulto. la condición s€a ¿stable.
. Tambi¿n pudi¿ra mosirar una respu¿staosteofítica florida. Si existe una deformidad n
( i , J s i d ¡ ) o . ¡ o n e s¡ e r d ¡ J é u ¡ i c d s total de ]a adiculación y/.
. No prosresivo (estable)
. Manejode los hallazsosSenerales.
- Considerela reconstrucció
. El manejode la ATM es similara la de artdtisreumaioide.
cuando exista una delorm
Flnf€rmedad arii.ular d€gene'aiiva (EAD)
r , . . ¡ a ; . . 4 0 0 d e l d | o b o , r o nm d y o r d €6 0 d r o . Anquilosis

. Sobrecarsa adicüar crónica.

. Usualm€nt€ trauma
rv¡r ¡/¿srd. ioncs ./t¡i(is rr rdiJiogúfi.os . Tambi¿n puede resultar d€ ur
. Anqu¡losisfalsa (extra anicul¿
g¿neralmenteasintomáiica mático deprimido,cicatriza
- y aplanamientocondilar
se pued¿ver €sclerosis ción, o sindromede H€cht- I
- remod€ladonormal con la €dad
Itdri¡csrd,:¡r,.s,1ir¡(s
. Incapacidad para abrir la boc
- dolor,crepiiación.hipomovilidad
. D€lormidadmandibularsi h¿
- aplanami¿ntocondilar,erosión,y lormaciónosteol¡t¡ca
(v¿aHipoplasia,Pásina410)
- ocuren Jasesagudasintermitentes
ai'rsi¡l.,iÍ i'r¡., 1¡'rrlrirli,rr ^'/dn¡/¡,sra.iorr,s¡¡¿ro,In/i.(s
. Debedetermináfsela causay eliminarse,si es posibl€ . Anquilosisv€rdad€ra
. PrescribaAINES obliteración d€ €spacios a
. Terapiad€ aplicaclónoftótica - pudi¿raalectarla apófisis
. Ps€udoanquilosis
. - apófisiscoronoideelonga
Permita12 a 18 mesespata que ocurrala curacióncondilár
. o lavadoartroscÓpico - arco zigomáticodeprimid
tá ciruglaestáindicadasólo despuésd¿ la arirocentesis
. o lavadoatrcscópico - ost€ocondroma d€ la apó
Considerela artroplastiasolad€spuésd€ la artrocent¿sis
. Consid€r€la r¿construccióñ total d€ la articulaclónen casoss¿v¿ros ( i r r r i r l , r f d ¡ i k , r t rl 1
s út{lurnr,s
. Anquilostsverdadera:cirusia
Rcsorcia)n.otdilar ¡diopática (osteolisis condilar) - condilectomla
ttr n¿rr¡di rarai usualmentes€ ve en pacientesfemeninasjóvenescon malaoclusión - arroplastladel espácio
severaClas€Il - reemplazoarticularaloplá
(itr¡sd, desconocldaipuedeversedespu¿sd€ la ciruglad€ avánc¿mandibularen pa- clrugia ortognáüca para la
. Ps€udoanqutlosis:cirugia €.\h
ci€ntessusc€ptibl€s
- remuevala causa\masa,r
lf,rnilr'srtuiorl?s.l¡,ld]s !' nln)g&i/i.ds
. Dolor articular y de músculo masticatorio coronoidectomla
. Ruidos arliculares
. Función mandibular anormal Desorden Interno
. DeJormidad maxilofacial prcsr¿siva o establ€ El desoden interno g€n€ralmeni(
. Pérdida unllate|alo bilat¿ralde la dimensiónverticalposterior una ent¡dadasociadacon mucha
un desplazam¡ento ant€riofdel di
a . r s i . k , r d ¡ r i o n . is. r ( l J ¿ 1 r 1dns cafact¿rizapor m chasquido,o L
' Prosresiva (activa) posición normal al abrir la boca y
la cirugíano estáindicada

416
 Patologla Inta añicúlar

Sisa con los nodelos montados de ¿studio, ¡adiograilas, y gamasrafíashasia que

la condiciónseaestable.
a florida. Si exist€ una deformidad ndilofaciat severa.considerela reconsiru.ción parcial o
total de la a¡ticulación y/o Ia ci¡ugía orlosnática cuando sea estable.
. No prosresivo (esiable)
ma,oide *"if:xlilT:i:[:*::t*;iii:li::,T[**iónv/ocirusiaonognáti@
Anquilosis
,r.nl!rr.i('rara

. Usualm€nteirauma
. Tambiénpuederesultard€ ma inf¿ccióno artritisreumatoide.
. Anquilosis
falsa{exira-articular)
debidoaunaapófisis coronoide
elongada,
arcociso
múscuro
m6ticatorio'
tumor'radiación'
inrec-
,. *:flif,J.ilfi'J¿""i?ii1:c;ádd
Mrl¡i/Lrskrr¡,rrs. lili¡io:,
. Incapacidad para abrir la boca

,sreofítica ' ocurrido

,sible
6n condilar
ent€siso lavádoarlroscópi
cent€siso lavadoartroscópico
lu')
n¿ninasjóven¿scon malaocluslón
rusíade avanc€mandibular€n pa
dañod€lcóndilo
enunniñoencrecimiento
P::ffi:;Íaff:É:',TlT;!ha
r \ 1 ( , , i ¡s , i , . i . n r ' : ¡ r , . 1 i ¡ri, , / t , 6
. Anquilosisverdad¿ra
- obht€raciónde espaciosadiculares
- pudieraal€ctarla apólisiscoronoide
' Pseudoanquilosis
- apólisiscoronoideelonsada
rco zigomáiicodeprimido
- ost¿ocondroma de la apólisiscofonoide
l . i r r s i ( L , ( d o r Lr ; r , " r l ¡ r i 1 ¡ i ( s
' Anqullosisverdaderarciruglainira-articulár
- condileciomla
artroplastiad€lespacio
- reemplazoaticular aloplásiico
- cirusíaodognáticapafa Ia deformidadmaxilofacialfesidual
. Pseudoanquilosisr cirugiaextra-articulaf
- remuevala causa(masa,tumo\ inJ€cción.lejido clcatrlclal,etc.)
coronoideciomÍa

Desorden Interno
El desordenint¿rno seneralmenteno es una €nferm€dadprimaria,pe¡o es meramente
ticál posterior una entidadasociadacon muchasde lascondicionesque afectan1aATM. Implicaya sea
un d€spla?amiento anteriofd€ldiscoque reducela posiciónnormal alabrir la bocay se
camcterizapor un chasquido,o un desplazámiento ani€riordel discoque no reducela
posiciónnorñal al abÍr la bocay que se caracierizapof la tranca.

477

--
22 Desden€s de la Arlicúlación Temporomdilar

/¡trir/.¡i,ú ocune €n 40vode la población Imág€n€s (veaCapítulo 4)

Ningma terapiapara cualquierfl
articular)debe comenzarse
sin a
. Enfermedad adi.ular desenerativa
¡ 1 , , , , 1 / . s rid¡ n
¡ s .1¡ri.os
. Click,chasquido.y tranca Modelos de Estudio (monf
. Dolory dis{unciónmandibularen los estadosagudos Losmodelos d€€studiomoniado
ciónquesl estánocuriendocam
¡¡.1!,:¡ai: Desplazamiento de discoscon o sin reducciónse ven en la artrografiao la
resonancia magnética
(i,*rl{ ,rr i.r¡rs r¿¡.irar1¡¡¡s Fotografías (recient€s o ar
. PrescribaAINES para eldolor. Lasfotogralias r€cient€sson¿s¿
iotogfaliasanterioresproporcion
€dada Ia cuals¿hizo evideniela (
parael d¿splazamiento
Considerela a¡iroceniesis agudodeldiscoo los discosreduc-
Histor¡as D€ntales
Considerela artroceniesis que se
o cirugíaartroscópicapdla la lisisde adherencias Pued€n s¿rútileslosrepoñesde (
han producido€ntreeldiscoy lassup€ljciesarticulares en el desplazamienlocrónico delospanorámicos, €n el diasnó
de discosno reductores.
o aftroscopiafracasan,repareeldi$o o remuevay posjblement¿
Si la artfocentesis Historias Médicas
reemplacecon t€jido auióseno(por ej¿mplo,dermis,músculotempoml). Debenrevisarsecualqui€r
notaop
No es bu€noel r€empla,oalopiásticodel disco. planitican quirú.g
ini€rvencion€s

Evahración Psicológ¡ca
Si ¿xistecualquier qu
indicación
Evaluación Preoperatoria de la ATM problema, esesencial
la evaluac
ATM antesde proc¿d¿rcon el tra
Historia Médica y Dental Detallada (veaCapítulo1)
Pruettas Prequirúrgic¿s
Rbqueoi di¡9n(-'sri.o$ (lc .¡b
cabc"a r, .o?ik¡, Un exam¿n d€beincluir:
minucioso patologiaintra articular,pu€del
lnspeccionela caraan buscade simetría. ' inyecciónde músculomasticat
Palpelos músculosde la masticacióny canalesaudiiivosal igualque lasATM
intentopor aislarla fuent€impo
Palpelas articulaciones dufantela función.
de al bloqu€oaufículotenpora
Auscult@ las articulacion€s. problema¿s intra-articular.Si e
l\4idalos movimientosvedlcal,lat€ral,y protrusivode la mandibula. probabl€mentes¿a @xtra-arlic
- normal v¿rtical= 40 a 45 mm
excursiónlateral= 6 a 8 mm
- excursiónproirusiva= 4 a 6 mm Apln,ac¡ones orlóricas: El usoc
compleia,aplanadoy procesad
Eranren oral: En elestudiominuciosod¿be:
. Evalú¿la oclusióny la Junciónoclusal lateral.o una elevaciónd€lcan¡
puedeserúiilen la relajaciónde
. Evalúelas prótes¡s.siexist¿alsun¿,y su Junción
intra-articular¿s
de las extra-ar
cialmentecuandoambosproce
lxán¡encs dc Laboralorio
Realiceestudiosde químicasanguínea segúnestéindicadopor la hhtoria,
y s€rológicos
examenfisico,y diagnósticodiferen.ial. 1 1 1 1 ) . ¡ ,d,tr¡ ¡ , t l ¡ : r r . n , , ¡ . r i, , , r , r ,
patológicasintra'ariiculares cau
proporcjonananalg¿siap€ro iar

ucción se ven en la artrografia o la
) asudo d€l diso o los discosreduc-
que se
para la lisisde adherencias
ularcsen el desplazamienioüónico
el discoo remuevay posiblemente
mis, músculot¿mporal).
M Si €xistecualquierindicaciónque manifi€te un componenrepsicológlcoasr€sadoal
pitulo1)
itivosal isualquelasATM.
según esl¿ indicado por la historia,
r
E€llaron lr€op¿¿toria de la ATM
Imág€nes (veaCapitulo4)
Ninsuna terapia para cualquier lorma d¿ distunción de la ATM (intra-aricutar o extra-
adicular) d¿b¿ comenzarse sin alsuna lorma de imás¿nes qlre descarte una patolosia
Modelos de Estudio (montados y no montados)
Los modelosd€ estudiomontadosa interualosde 6 m€s€spu€d¿nasistiren la determina-
ción que si estánocurriendocamb¡osoclusal¿s
para que ásÍse pu€daplani{icár€ttrata-
Fotografías (¡ecient€s o anteriores)
Las fotosrafíasreci¿ntesson esenciales como pade de Ia documentacióndet caso.Las
fotografíasanterior€sproporcionadas por el pacient€algunasv€c€spuedenapuntara la
edad a la cual se hizo evident€ la dis{unción
Histor¡as Dentales
Pued€ns€r útileslos reportesd€ odontólososprevios,especialmentefádiografíasy mo-
delospanorámicos,en ¿ldiasnósiicoy planificacióndeliatamiento.
Historias M¿d¡cas
D€benrevisarsecualquiefnota operatoriao r¿súmenes
de €gresohospitalariocuandos¿
planifican intervenciones
quiúrgicasulteriores.
Evahració'r Psicolósica
probl€ma,es esenciallaevaluaciónpor un psicólogof¿miliarizado
con probtemasde ta
ATM ant¿sde procedefcon @ltratamienio.
Pnrebas Prequirúrgicas
lJloqúcos diag¡ósti.os .le ancstásicó ióc¿l: Cuandono €xiste¿videnciaclarade
patolosíainifa-articular,
puedehac€rs@ un bloqueodel nervioaurículoremporal o una
inyecciónde músculomasticatoriocon un án@st¿sico localsin vasoconstrictor,
en un
intentoporaislarlafuent€importanied@lproblema delpacient¿.Si €lpaci€nteraspon-
de al bloqu€oaurículotemporal, se pu€dededucirque al componenteimpoÍante del
problemaes intm-articular.Si el pacient€r€spondea la inyecciónmuscular,la causa
probablementesea extraarticular,y un procedimientointa articularno resolv¿rá¿l
Apl¡(ac¡o¡c3 odóticas: Eluso de un platode mordeduradeltipo con cubiertamaxilar
compl€ta,aplanadoy procesado€n acrílicoy con funciónsrupalduraniela excursión
lateral,o una elevacióndel caninoy desoclusión
de los molar€sduEnie la protrusión,
puedeserútil@nlarelajaciónde los músculosde la quijaday dilerenciarlascondicion€s
intra-adicular€sde las exira-adiculares
como factofesetiológicosimpofanies, espe
cialnente cuandoambosproc€sosesiánpresentes.
/)r,g(r o'r¡' ir¡i¡rrdJorn¡i r,).rn1!n1ú¡,\ Debidoa que la máyoríade las.ondiciones
patológicasintÉ articularescauen una respu€stainllamatoria,esrasd¡ogasno sóto
proporcionananalgesiap¿roiambiéntienenun valor ierap¿utico.
419
22 D€sórdenesde la Ariiculación TemDorcft¿rdld

Relor¡n/es |'lrs.u¡ores, útll en la diferenciación de pfoblemas ext¡a-articularesprima- Condilecromia: ¿xtlrpaciónde l:

rios de probl¿masintra-ariiculares primartos, y como tratamienio del pnmero de los
. Hiperpldia condilar(activa)
Terapia lísica: Efectila en la producción de relajación muscular,alivio del dolor muscu- . D€órden€sneoplásicos
lar, y mejofa del rango de movimiento. Implica el uso de calor húmedo y masaje, . Artriiis reumaioideevera
ultrasonido. ionioforests, estlmulación el€ctrogalvánica,spray y estiramt¿nto, y ejerc¡- . Enl€rn¿dadd¿seneEtilaseq
cios actlvos (no asistidos)de la quijada.
. Lujaciónde largaduración
Ortodonc¡a: Debe conslderarce€n aqueÍos casosdonde la nata oclusión pudie¡a jugar . Arlriiis inf¿cciosacon destruc
Contrc¡ndicociones
Procedimientos Quirú¡gicos . Apófisiscondlloidelracturad
Artroplaslia: Elremod€ladode lassup€rficiesarticular€sd€lcóndlo y la €mlnenclasin . Artdtls iraumática
r€noclóndeldlsco. . Desaneglointerno
. Htp€rplasiair¡acttva
. Hlp€rplasiacondilar(inactiva) Reconstrucción de la ATM: re
' Enfermedadarticulatd¿gen€rativa mat¿rlal¿s autogéntcoso aloplá
. Aftrlils m€tabóltca Ind¡cd¿¡ones
. Artdits lnf¿cclosa . Agenesla(injedoautógeno)
Cirnr'dinúli.d.ion¡rs . Condlctones n€opláslcas keel
. Condrlones neoplá<lcasdondela resecclóncondilaresmásaproptada . Arn:Hs(€xceptoartrltlsr€um
. Artritis traumátlca . Artrifls reumatolde(rc€mpla
. Ost€oconddiis juvenil . R¿sorclóncondilarprogrestv
. Desarr¿glos internosstn afectacióncondtlar . Anqutlosts(r€¿mplaroauiós€
Discoplastia: remod¿lado,recontorneado,o r€poslclonami€nto deldlscoarticular ConI raindIca( Iones: enfet tñ€¡'
t€ €stéllbre d€ la €nfermeda
. Desplazamlento anterlordeldiscocon reducclóncuandoexlstedolof perslsteni¿y/o Artroc€nteeis: dlsienslónhldráu
dislunclón no rcspondaa la aÍrocent€siso clrugfaariroscóplca
qu€ soluclónlisiológlcay llslsd€ las
. D¿slrlazamiento antelor d€l dlscosln r€ducciónqueno r€spondaa artroc€ntesiso
ciruglaartros.ópica. . Despiazaml€ntod€ldlscor¿d
Cat1tft¡ndlcaclones qulrirglco
. Degeneraclón severadel dtsco . Condlcionesarkftlcasdoloros
. Contractura d€ldts.oqu€prcvenga elre¿mplazo . Desplazamlento
. P€rforaclónqueno s€ puedareparar d€ldlscono I
Cor¡rd'¡Lll.dclon¿s
Dbcotom¡a! r€moclón deldlscocono stnreemplazo . Infecclón
. Neoplasla
. Dlscoqueno s€ puedareposlcionar
. Perforaclónqueno sepu€dareparar
. Degene¡ación severadel dlsco Artroscopla: exam€ny ttatamle
Conir¿indicdc'on€sj si el discopueder€modelarse, reparars€,
reposlclonaF€ de un tnstrumento€ndoscóplc
Emlnectomla: tá r€moclóncompl€tade la emln€nciaarilculardel hu€soiemporalso-
artlculard€lcóndllosemu€veen losmovlml€ntosde aberturay
br¿la cuallasuDeritcte . Establecldas
protrustónde la mandfbulaise usaparatratat la lujaclónmandlbularrecurr€nt€ - diagnósticode patologlai¡
- lavadode la artlculación

420

problemas exira-articula¡es p¡ima'
)mo tratamientodelprimero d¿ los
tn muscular,al¡viodeldolor muscu
t so d¿ calor húm¿do y masaje,
ica, spray y €siiram¡ento, y ejerci
,nderamara
ocrusión jusar
pudiera
üar€sdel cóndilo y la €min¿ncia sin
lilar es más apropiada
cionami€niodel discoarticular
cuandoexistedolor perslstentev/o
:lrug¡aatfoscópica'
que no r€sponda a artroc€ntesis o
, pa'"erarivio
. '"'"
, f€parars€,reposicionarse
delhu¿sotempomlso-
ciaarticular
,e€n losmovimientos y
deab€rtura
acjónnandibularr€curr€nte.
s
EÉl@ción preoperatoÍa de la ATM
Co¡dilectomia: extirpación de la apó{isis condiloide de la mándíbula
ln¡r¡...br.:i
. Hipealasia condilar (acti@)
. Desórdenesneoplásicos
. Arliitis reumatoid¿ severa
. Enfermedad degenemtiva seven de las aticulaciones
' Anquilosis
: k?fii:lfl,*::: ::f;:"hcción crer
cóndi,o
(-lo¡,r,1,¡.,1¡cn.nri.s
. Apófisis condiloide ftacturada
. AftÍtis iraumática
. Desareglo interno
. Hiperplasiainactiva
R€¿onstru.ciór de la A'I M: reemplazode las estructurasadicularesde la ATM con
mat€rialesautosénicoso aloplásticos
. Asenesia(injedoautóseno)
. Condicionesneopl6icas(re€mplaroautós¿noo aloplásiico)
. Adritis (excepioariritisreumatoide)(reemplaroautós€noo aloplástico)
. A¡tritis r€umatoide (rcemplazo aloplástico)
. Resorclón condilar progresiva (injedo autógeno)
. Anquilosis(r€emplazoautósenoo aloplástico)
ü)i rr, d¡ j.lk(n , ¡?,.,enf€fmedadmaligna(primariao metastástca)
hasiaqu¿el pacien-
i¿ ¿st¿libre de la ¿nlermedad
Arrro.cnre$is: distensiónhidráulicay lavadode espaciosuperiord€ la ATM con una
soluciónfisiolósicay lisisd€ lasadherencias
mediantela manipulációnd€ la quljada.
. Desplaramienio
d€ldiscoreductorasociadocon dolorqu€ no respondaalmanejono
quirúrsico
derdoror
aqudo
: 3:lji""j:l:#x51,$1'j:sas
:'it¿::ilÍ-"
. N¿oplaslá
. Anquilosis
Artros(.oD¡a:examen y tratami¿nto
d€ lasestructurasintedor¿sde
la ATMconIaayuda
d¿ un instrm€nto endoscópico
h/¡.(tri¡¡rfs
. Establecidas
d¿patologla
diagnóstico internade la articulación
- lavadod€ la afiiculación
421
22 D€$¡d@es de la Arliculación ToDoromdila!

-
-
lisis de adh¿rencias Complicaciones y sus t
biopsia de tejido sinovial
Pi€l
Clcatrtzac¡ón

. Pobrecolocaciónde la lndstón
Cantroindictlciones . Retracclóny manejod€scuida
. Pobr€técnicade sutura
. Tratamlento de la neoplasia Infecctón
Cdusos
. Faliade técnicaasépüca
. Pelo€n la herida
Manejo Postoperatorio . Contamlnaclónprovenlented€
Trot¿mÍ¿ntojanttbtóttcos;
drenaj€
Cü¡dado de la Herida
Despuésdelcl€rr¿anatómicoadecuado de la herida,s€colocaunacu¡acompr€stva pa¡a Oldo
prevenlrla formaciónde un hematomay r¿duclrel edema.[á curase mantleneen su
E6teno3tsdel canal auditivo
lwar por 48 horas.El cuidadode la heridas€ comiehzacon peróxidode hidrbg€no
Csusds
d uldo a la mltadaplicadocon hisoposde algodóndosvecesal d'a. Se puedenusarlos . ManeJodescutdado de losi¿Jtd
ungüentosantibiótlcossobr€la herlda€ntr€laslimplezasde la h¿dda.tás slliurasds ptel . Pobrecolocaclónd¿ la lnclslón
seremueven después de 5 a 7 dlas, . Perforaclóndel canalaudltlvo
Cuidado Ger¡eral Infecclón
Cousas
R€gr€seIa funciónartlculary musculartan pronto comoseaposlbleduranteelpostope- . Perforaclónd€l canalaudltlvo
ratorloparamejorarla cu|acióny pr€vent¡lasadherenclas y la formaclóndeclcatilc¿s,lo . Traumaal canalaudltlvo
cual resultaráen llmltaclónde Ia mo\,llldad,Oarantlc€qu€ la oclllslóny la dlrñenslón
verilcalposteriorson apropladas.Pudleraser necesarlaun aparatopara la mordldaen ?miamfentojremoclón de tejldoc
aqu€llospacleniescon bruxlsmocrónlco.
TeraDla ffulc¿: Ejerclclosactl\ros(no asbtldod,con la supen¡slónde un flslot€rapeuia, Hueso
paraJ€gresarla artlculaclóna su rangode movlml¿nionormal(35 a 40 mm,)Tambtén Anqutloete
puedeuilllzarc€un dlsposltlvode auto-ej€rcltáclón
dlspontbl€com€rclálm€nie. Cdusos
. Pobrch€mostasla
Calor y/o hlelo: Paradlsmlnulreledemade la artlculaclóny permlih la funclón.
. Nlngunateraplaf'slcapostop€
Medlcamentos
Tro¡omlentoi Int€ntetratarconfls
Andlgési¿os: paradlsmlnulr el dolor
Fo¡mación htpertróIlca de hue
AINESj paradlsmlnulr€l dolor y la r€spu€stalnflamaioria
Cdusas
Relolontesrnusculares:pa¡ódlsmlnulrel espasmomusaular . Procedlml€nios qulr'fuglcosmú
DlEt¡ . Irdgaclónlnsujlclentepararem
. Lfquldosclarcsinm€diatam€nte d6pués de la operaciónhastaqu€rctornenlosruldos lación
lntestlnalesnormales;luegollquidoscornpl€tos. . Presenclapor largotl€mpod€
. Dietamecánicameni¿ blandaa medldaqueel paclentep¡ogrcsacon funclóny 1€rapla clón y desbrldamlento
fistca.
. Dietaen avancea medidaquela funclónlo permlla hastaqueiolere la dletar€gular . Desbridamlento mlnuclosoy c
injertoiisularautógeno(porej€

422
 Complicacion€sy sus thtmientos

Complicaciones y sus tratamientos

P¡el

. Pobre colocación de la lncisión y técnica

. Re,raccó y rarejo descudadode los tejidoc
. Pobre t¿cnica de sutura

. Fel¡^ Ao ra.n\.^ ^.or¡t.^

. P¿lo¿n la h¿rida
. Coniaminación provenient€ del oído o boca
TrdloDierto, antibióticos;drenajecuandoestéindicado

e coloca una cum compresivapara Oído

'dema.t¡ Lurase mantieneen s ¡
ienza con peróxldoo" hidrós€no
,s vecesal dfa. Se pLeden-.ar lo,
,as
derah¿rda. d€pier
rássuiuras : yj;:J:j;:"J,[Xr:"1,fl:l"i¿X."
. P¿rforación
delcanalaudltivo

noseaposibl€ €lpostope-
durant€ :''j-:ii:..--,..-,-, --.--,-..,,,,..-
c i a s y l ¿f o r m a c l o d
n€c r a r r j c e s , l o ' Tfálmá álcañaláúdiiivo
:e que ta ocluslóny la drmensión
da un aparatopara la mordida¿n ll?td,r¡er¡oi r€mociónde i€jido cicatricialycolocaclónde un inj€rtode pi€l

Hueso
a supervisión de un ttsloterap€uta,
Lionormal(3s a 40 mm.)Tamblén Anquilosis
isponibl€com€rcialmeni€. (iqus¡s
yp€rmiiir
.iáción rarunció, : i,i,t:*ffi1i:'i",""
liú/,ni¿r¡o, Inient€tratar """,."".",.,,"
confisiot€rapia
vigorosai pudierarequerir
cirugla
Formacióüh¡pertróficade hueso
cdusos
muscular . Prccedimientos quinlrcicosmúltiplessobrela afticulación
. Iffigac¡óninsuficientepararemoc¡óndedebrisdespuésde cirugiaabiedad€ la ariicu-
ción hastaqu€retornenlosruidos lación
. Pr¿s¿ncia por larso tlempode ProplasrTeflonen unaarticulaciónantesd€ lá rcmo-
rte prosr€sacon luncióny t¿rapla ción y desbridamienio

h6ta qu€tolerela dietaregular 3:íliJ:Í."" .r*"so y compretode huesohiperrórico e inierposiciónde un

inj€rtotisularautógeno (pofej¿mplo.
dermis,grasa),
sesuida porterapiafísicaactiva.

423

7
22 Desóldenes de la Articulación T¿úporo¡wjú

. M¿dicamentos(por ejemplo, Indocin, Didroner) Vascüla¡

. Radiación a bajas dosis (debeconsiderarsela func¡ón del n€rvio óptico y la glándula
H€morragia intraoperatorla
. Reemplazo aloplást¡cototal de la articulación
. Pob¡e colocación de la incisió
. Uso con fuerza de los instrum
. Pobre conocimlento de la ana
. Falla al no utilirar una técnica as¿ptica
. Perforación del canal auditivo y contamimción Hemo¡ragia postoperato¡ia
. Pelo en la h€rida
. Fracaso¿n obtener una hemo
. Falta de cura compresha
. Antblóiicos, drenaje cuando €sté indicado
. Use la ierapia ffsica pa¡a prevenir la clcatrlzaclón Tratdmiento: maneje el heÍñto

D€generación Espasmos Musculares

Co,súr reacción a cuerpo extfaño
. Faltade flsloterapiay usode (
. R€moción del cuerpo exiraño . Falla€n usarrelajantesmuscU
. Ftsloterapla para prevenir la cicatriración . Fallaen usarun aparatopara
Troldn1i¿rlo, mant€nga modalld
Cartílago Articr ar: Desgaste y Rasgaduras
Cdusdi conloslnstrumentos
iuerasnocont¡oladas Problemas Oclusales
l'r'olar¡,e/i.o,fisiotetaplapara pr¿venlrlasadhe¡enclas
. Usualm€nt€causados por hln
Nervio . Pudi€ranser causadospor ed
. [á discoplastlapu€d€causar(
V n€rvio craneal: par€slesiao anestesla

.Manejodesculdado de lostejldos . Flslot€rapta

.Manelodesculdado d€l caut€rio . Elásticosd€ entrenaml€nto
.Retraccióncon tu€rz¿ . Equillbdooclusal
.Hemaioma
.Edema
Troidrri¿n¡o:ntng(niratami€nto€stáindlcadoig€neralmente
s¿resu¿[€con el tl€mpo
Vlt n€rvlo craneal:par€sia
o paÉllsls

. Pob¡ecolocaciónd€ la lncisión
. Man€Jodescuidado de iejldos
. El€ctrocauterio
. R€thcclóncon fuerza

. Edema
Tstom¡enta: Ilsloteftplae estimulaciónnelviosaparamantenerel tono musculaf:
¡ protela el ojol

424
 [r

Conplicaciona y s tiataniatos

Vascular
jón del neMo óptlco y la gLándula
Hemorragta ¡ntraop€rarorta

. Pobrecolocaciónde la incisión
. Uso con fu€ra d€ los instrumentos
. Pobreconocimientode la anatomla
H€mo¡ragiapostoperator¡a

. Fracasoen obteneruna hemostasia

intraoperaioria
. Faltade curacompresiva
Tratamientotmanejeel hematomacon antlbióttcos,calor,y flsiot¿rapia

Espasmos Mr¡sculares

. Faltad€ fisioterapiay usode calor

. Fallaen usarrelajantesmusculares en el postoperatodo
. Fala en usarun aparatoparaIa mordidacuando€stáindicádo
I..ror¡¿"¡ai mantenga modalidades preced¿nres

Problemas Oclusales

. Usuaimentecausados por hlnchazónV dolor posquirúrgicos

. Pud\eranser causados por edema! hemoftag\aintta-ar$cu\ares
. l-a dlscop\ast\a
pued€causardiscrepancia
tempora\\asta que€\ d\scos¿adapta.

. Flsloterapla
. Elástlcosde entrenamlento
. Equlllbriooclusal

€ralm€nt€s€r€suelveconel tlempo

rara manie¡er el tono muscular:

425

t
Recon tá intervención oÍodóncica pr€
para el halado alto y/o bionador r
de An exitoso, pudi€ra rcsolver la condi

y Cran El crecimiento vedical del maxil

los pacientescon desarrollov¿tic
la recuftenciapued€ocurrir si el
cialmente cuando hay present¿ r
En estecapitulos¿presentauna brev€revisiónde ciertavariedadde.ondicion¿sdeniola_ justificarcela .irugia precoz sobre
cialesvcran¿oiacialesysu tratamientoquirúrgico.Por cadacondiciónse incluyetambién las otras defornidades caracteriz
una descriDción de lascaract€rhticas Se asumequ€ la importancia
{ísicasy radiográficas. la cirugíahasiaque el crecimien
de involucrarmúltipl¿s €specialidades en eltratami€nto, especialmente ortodonciay ciru- de favorablem€nte al reposicionr
gía oral y maxilofacial,se sobreentiende. Paralascondicion€stalescomo las h€ndiduras LeFort I hacia abajo con o sin se{
facial€sy la craneosinosiosis, el manejointerdisciplinario€n ¿quipo,incluyendola ciru-
gía.constituyeuna altaprioridad.S¿desvaloraelmaneioquirúfgicoaisladode cualquiera
de estascondiciones,debidoa que sólo se obtienenlos cambiosfuncionalesy estéticos
mediantela inteñ€nciónde múliiDlesdisciDlinas en su cuidaclo. Exceso Vertical Poster
Lá corección quirurgicad€ est6 condicionesd€berealia6e solamented¿spuésqu€ haya
efectuadoel diagnósticoy la minucios planificacióndel tratamiento,y $lmenie despuésde
hab¿r comDletadola fase prequirurgicade preparación ododóncica. En general, la cirugía Estacond¡ciónusualm¿ntese ve
pa|a condicion€sca¡acten¿adas por un crecimientoo{cesivo(prognatismommdibular, exce_ movidoy ocure la erupciónpas
so v€diel del ¡¡axila! superio¡.€lonsación hemimandibular,¿ hipertrofia hemimandibula¡) ción se presentacomo un reto p'
debecliienrsehastaoue el crecimientose havaretadado h6ta su lasadel adulto La ¡¿m6ión esiado dentado. resulta una mord
rior d¿lmaxilarsuperiort¡s con
de la r¿gión en crecirnienlo activo d¿ la mandíbulaconstiiuye ot¡a alt¿¡nativa,pero €stos
también requi€r€da reconstrucciónd¿ la part€ extirpada.En las condlcionesde crccimiento ¿tiologíasson diferent€s(erupció
lento(deficiancia mandibular, anquilosismandibular, deficiencia
delmaxilarsuperior), la ciru Cuando la condiciónocurr¿ d
puede realia¡se más pfecozmente con buenos pero
resultados, siempre ¿xhte €l riesgo di€ntes,no existe un cambio vis
sia
que el crecimientofacial posqui¡úrsicoafectafáde maneraadvesa el r¿sultado.En seneral, cuandolos di¿niesentranen cor
€xiste un m€nor riesgo de que el crecimiento facial posquirúrgicoafectaráadversament¿¿l ocurreen el estadodeniado.la a
resulladoen lascondicionasd¿ crecimientodefici¿nteque en lascondicion€sde crecimi@nto haciaatrás,y g€n¿ralment¿ exis
maxilarcon ellablo es normal,p
Se debe inlormar a los parientesy pacienlesde los ri€sgospoiencialesde la cirugia la regiónposteriormás qu€ ante
placozy ellosdobenparticiparanla decisióncon respectoal momentoapropiadopam la Los cambiosradiográficos en a
planopalatinohastala cúspidedr
cirusia. Pudierano sar ¿n ¿l m€jor inter¿sbiolósicopafa los pacienlesjóven¿s¿l de
someters€a una conecciónquirúrgica,pe¡o pudieraser eh su mejor int@rés psicosocial, vamenieneumatizado, especialm
y ¿stodebeliagobernarla decisiónace¡cadel momentode la cirusÍa. En ámbascondiciones,esiápre
sup€dor,ganeralm¿nteen este
Exceso Vertical del Maxilar Superior espacio adec¡radoenlre los dienk
d¿ un dientepara conducircon s
Estacondiciónsecara.t¿rizaporuna excesivadamostración da losdientesen elmomen dianteel avanced¿lsesmento.
to d€ reposod€llabio y pol la exposiciónginsivala la sonrisa La incomp€t€ncialabial En el ¿stadode edéntulaparc
siempreesiá presente En ocasiones,dife¡enlessegmentosdel maxilar superiorestán ost¿otomias aisladasdel max¡lars
€xcesivament€ verticales. y problemasen elplano de oclusióndel maxilarsuper¡orestán miento superiordel maxilarsupe
presentesCuandoestoocure, si€mprehay presenteuna mordidaabierta,la aliurade la acodamienio de la altura facial, )
cafa siempreeslarga,y el m€ntónsi€mpreestárotadohaciaabajoy€n sentidoposlerior tambiéns¿ proy€ctamás hacia(
Ela condiciónes exageradapor un labiosuperiorcorto y,/o un¿ protrusióndel ma-\ilar preocupac'ones acercaoe É op¿
sulrerior.El excesoverticaldel maxilar superiorpuedeverse¿n los patronesoclusales a la cirugía,son similaresa aque
Clasel. IL v IIL EI análisis.efalométriconormalhent¿confirmauna carainJeriorlarsa,y
¿escenso v€tticalexcesivodel Dlanode oclusióndel m¿xilar

426

a vafiedadd€ condiciones d€ntofa
cadacondiciónse incluy€tambi¿n
ficas.Se asumeque la importancia
), especialmente ortodonciay ciru
Cicionestalescomo lashendiduras
{io en equipo,incluyendola cúu
:jo quirúrgicoaisladode cualquiera
os .ambiosJuncionales y ¿stéticos
Lliz¡rsesolam€ntedespuésque haya
ratamiento, y solam€nied€spuésde
or(odóncica. En g€nelal.la cirugía
sivo (prcsnatismomandibula¡,exc€
)ular,e hip€rtroliahemimandjbular)
:rastasutasad¿ladullo.L¡ r¿moción
Ttituye otm altemativa, pero estos
t. En lascondicion€s d€ crecimienlo
.ienciadel maxilarsuperior). la ciru
tados,p€ro siempreexisteel riesgo
ra ¿dversa €l lesult¿do.
En seneral,
quirúrgicoaf€ciaráadversamanl€ el
|e en lascon.Licionasda crecimiento
s riasgospotencialesde la cirugia
rctoalmomentoapropiadopa¡ala
para Losp¿cient€sjóvenesal de
er en nr mejor interéspsicosocial.
tr
raciónde losdientasen elmoman
a sonrÉa.La incomp¿t¿ncia labial
nentos del maxilaf supeÍof efán
trclusióndel maxilarsuperioraslán
una ñordiclaabiefta.la altwa de la
haciaabaioy€n sentidopolerior
rto y/o una protrusióndel maxilar
le verseen los patronesoclGales
confirnraun¿ c¿rainierior l¿rg¿,y
Exc€sov€fticalposte¡iordel mdilar posterior
t¡ intenención ortodóncica precozmenteen la vida (8 a 12 años)con un equipo cefálico
parael haladoaltoy/o bionadorpu¿ieracont¡olar€l cre.imi€ntov¿nicaladicionaly. si es
¿xitoso, pudiera resolver la condición a medida que los tejidos blando y otras estructuras
Elcrecimientovetical del mdilar superioreselúltimo vectorqüec€de.Con frecuencia
los pacieniescon desarolloveriical€xcesivoconiinúancreci¿ndotardiameni€en la vida,
la recurenciapued€ocuüir si ¿l crecimientovedicalposqulrúrsicoes impofrante,espe
clalmeniecuandohay presenteuna mordidaabiela Si la condiciónes severa,pu€de
jusiificaGe la cirusía precoz sobre la basede los beneficios psicosociales Al isual que con
las otrasdeformidades caracterizadas por el crecimientoexc€sivo.s€ recomiendadi{erir
la cirusíahastaqu€ elcrecimientose hayarelardado.Ela condiciónusualment€ respon'
de favorablemenieal reposicio¡amieniosuperiordel maxilarsuperiorvja una fractura
LeFort I haciaabajocon o sin segmentación.
Exceso Vertical Posterior del Maxilar Posterior
Estacondiciónusualmentese ve cuandolos dienlesñandibular€sopontoresse han ¡€
movidoy ocure la erupciónpasiva R€sultaelinad€cuadoespacion,rera'co.y l¿ condi-
ción se preseniacomo un reto protéticoserio.Cuandoera condrc¡ónocure dentrodel
estadodenlado,rasullauna mordidaabiedadebidoalexccsivocrecinrie¡lovelicalposte
úor delmaxilafsup¿Íor t¡s cons€cu€ncias de estasdos co¡dicid,et ur dife¡entes.y las
etiologÍasson dilerenies(erupciónpasivaversuscreciinia¡lo¿.tivo )
Cuando la condiciónocurr€ debido a una arupción f¿siva secundariaa la Jaltade
dientas,no axisteun cambio visibl¿de la cafa. porque a crlpcion p¿sjvase detiene
cuandolos di¿ntes€ntran en contactocon el rebordenDmlibul,ir Crhndo la condición
ocurre€n el esiádodentado,la allura faciales cxcesivdh di¡¡diblla roia haciaabajoy
haciaairás,y generalmenre existeuna incompctc¡.i¡ dc l¿bio.L¡ relacióndel incisivo
maxilarcon el labioes normal,pero dur¿ntel¿ aninraciónlucde visuaiiz¿rse ia enciaan
l¿ rcgión posteriormás que ani€riormeht€
Los cambiosradiográficosenambascondjcjo¡esjnclu""efla dist¿nci¿ €xcesivadesde€l
planopal¿tinoh¿la la cúspid€delprim€r mólar hl var) nr,rilar pu¿i¿!¿hac¿rseaxcesi
vamenlen¿umatiado.esp¿cialm¿nle en el estadodc edÉ¡tlrla p¿rcial
En ambascondiciones,estápresanteun €scal(irp.ccisoe. elplano oclusaldel naxilar
sup¿rior g¿neralm¿nleen ¿ste silio se realizala osteoto¡riainterdental Si existe un
espacioadecuadoentre los dienteses necesarbel .Dlimiento oriodóncicoo extracción
de un dienle p¿raconduclrcon segurjdadla ost¿otomi¿ElaspaciopuadaceraFe me
dianleel avancedel s€gmanto.
En el esiadode ¿¿éniulaparcial,la ocLusjó¡anlerior no debe cambiarsise realiTan
ofeotomíasaisladasdel maxilafsuperiorponerjor En elestadod€ntado,el reposiciona
mienio superiordel maxilarsuperiorposieriorre lta en el ciere de la mor¿idaabierta,
acolamiento de la alturafacial.y una capacidadmejor para sellarlos labios.El mentón
tambiénse proye.ia más haciadelantecomo resultadode la roiaciónmandibulaf.Las
preocupaciones acercade la operaciónpre.or. y ¿lpotencialdeüecimiento.onsecutivo
a la ckugía,son similaresa aquellascon r€spectoal excesovedicaldel maxilarsuperior
427
I
I
23 R€conocinienio! maneiode anornalidadesdentoIacialesy cran€oiaci¿l€s

Deficiencia Vertical del Maxilar Superior En la variedad de ánsulo alto del

tá condición se ve con mas tr€.u
sup¿rior. Cuando se presenta de
Estacondicióncomúnmentecoexist¿con otrasanormalidades esqueléiicas, talescomo
del maxilar super¡oresián pres
lasd¿ficienci6mt¿riorposieriordelmaxilarsupe¡iory,/od€ficiencia trans¿reao el prog_
exagerala apari¿ncia.Elpliesu€l
natismo mandibular. La altura facial inf€rior siempre está reducida, y el espacio libre ¿s de los mLlsculos mentonianos.E
exc€sivo.Generalm¿nte, los incisivosdel mdilar superiorestáncompletament¿ cubiertos
ramamandibular¿sco¡ta,los có
por €llabio superioren descanso, con sólo una porciónde la cofonaexpuesiacuandoel
díbulason hipoplásicos. iorman
paciente sonríe. Una mandiblna d€ iamaño apropiado aparecerá prosnática debido a la
mandíbula.Los dient¿sdel maxil
posiciónsobr¿cerada.
normal. El arco mandibular tamt
C€falométricamente, el plano palatinocon respectoa la dim€nsióndel primer molar nos y molaresClaseII son iípica
siemlrreestáreducido. oclusiónes ilpicamenteClaseIII y lasdif€rencias
ta r€lacióncén
esiá,s€sospechamuchode un e)
trica-oclusióncéntricason usuales. cialo €n la ausenciade condicio
El tratamientousualmenieimplicauna osteotomiade Le Fori I con injertohaciaabajo
delmaxilarsup¿rioranteriory posierio¡.La movilizaciónmandibularsimdiáneas€ realiza El tratami¿nto ¿xitoso de la d
comúnmentepara mejorarla ¿stabilidad de la alt$a facialcoresida.
avancemandibular.En general,l
que con los srandesavances.I¡
procedlmieniofealizadocon má
Deficiencia Anterior-Posterior del Maxilar Superior dibularesmayor¿sd¿ 1cm, debe
risida e inj€iro óseo. tá genioplal
Las d¿fici¿ncias paranasal¿s constituy€nla expresióntipicade estacondición,donde el acompañaal avancemandibula
labiosulrefiorestápord€trásdellabioinf€Iior.Estoshallazgossonespecialmente visibl¿s para disfrazarla deficienciamr
de D€rfil La oclusiónes Clas€Ulv los dient¿sd¿l maxilarsuperioranteior puedenestal subapicales ocasionalmenie s€ re
sepamdos.Estacondiciónes la anormálidadesqu€lética más común vistaen paci€ntes en casosd€ ánsuloalto o bajo.
con hendidurasfacial€s. Los cambioscondilafesUtlcos
pudierano confirmareldiagnóstico.ta lonsitudd¿ la unidad
El análisisc€falom¿trico mandibularen una minorlade lo
maxilarpudi€fas€r menor a la normal,pefo no siempre.En la v¿rdad¿ra condiciónlos r€sjóvenescon un ánsuloaltod€
dientesincisivosdel maxilafsup€riorusualm€ni€estáns¿parados, y demasiadoretraídos y su potencialasociacióncon la ,
si los premolar¿ss€ han removidopreviament¿para compensarortodónticam¿nt@ la
d¿ficienciamandlbular. Prognatismo Mandibr
El iralamientonormalm¿ntes¿ r€alizaal nivel Le Fo¡t 1 y los injetos óseosse usan
tílricam€nt€pará €stabilizarla posiciónde los s¿gm¿ntos maxilaressuperior¿s.
Previamanic s€ pensabaque era
Norte Amédca, pero ahora es rel¿
del ma-\ilarsup€rior es la razón p¿
Deficiencia Mandibular lar coexistecon unadeflciencla d(
exagerada.El sobr€cierrede la dir
Exlstendosformasd€estacondlclóny ellosti€n€npr€sentaciones morlológicasy oclusa- ca-oclusión céntÍca pudieranco€
lesdif€r€ntes.En anbas condiciones,lamandíbula es pequeña. En la variedaddelángulo cla la caraciedsiicafacialdomina
inferior del plano mandibular,la aliura faciales corta, el labio inf¿rior se enrolla,y el rior El cu€po mandibular €stá b
plieguelabiomentonianoes profundo.E maxilarsuperiortambiénpudiemser vedical- ángulo de la mand'bula¿s obtl¡s.
rnentedefici€nte.Los ángulosde la mandlbulay los maseterosestánusualmenlebi€n pancia esqueléticaes mayor que
d€sarrollados v d€finidos.Los dient€sdel maxilar supenorpudieranestarder¿chos,o superior usualment¿están separa
'n.l"so n chr"do. pal¿Iinamen,€. L¡ r rua o' Sppe€- sener.lm, rp px.".ivd en ¿mbo' L¡ cirugíadeb€r€alizarsesolo de
arcos,y los dientesmandibulares anteriorespudieranent¡ar en contactocon el paladar osieotomiaegital, con lijación ¡ig
dura.re l¿ o, uqon. L¿ nrof-noidadd€ ld mo"didae. ' r' "'iva paa la conección de esteprcblem
Radiográficamente, la alturade la ramausualmentees normal,y los ánsulosmandibu' rama @ltical, se hm reportado pr
larer esiánbien deerollados. Los valoresc€lalométricosansular€sy lin€al€sg€rneralm€nte odusivosposquirLrrgicos ad!€rsos.
son menoresde lo normal. allemativa,esp¿cialm¿ni¿ .úndo I

428

pefior
malidades€squeléticas-tales como
y/o deJicienciatranv¿rsao €lprog
¿stáreducida,y €l espaciolibre es
rior estáncompletamente cubi¿dos
in de la co¡ona expuestacuando el
o aparec€ráprognáticadebidoa la
o a Ia dimensión del primer molar
¡seIII y lasdiferencias
relacióncén-
le L€ Fort I con inj¿rto hacia abajo
5n mandibularsimulián€as€r¿aliza
t4axilar Superior
típicade esta condición,dond¿€l
Ellazsosson €specialmente visibles
dlar superiorant@riorpu¿denestar
tica más común üsta en pacient¿s
rsnóstico.La longiiudde la unidad
pre. En la vedadera condiciónlos
1 s¿párados,y demasiadoretraldos
a comp¿nsaroriodónticament€la
Fort I y los injertosós€osse usan
Ltosmaxilaressup¿rior¿s.
sentacion€s morfológicasy oclusa-
pequeña.En la variedaddelángulo
t, el labio inferior s@¿nrolla.y el
erior iambiénpudieraser vertical
mas¿t¿rosestan usualmente bien
perior pudi¿raneshr d€r€chos,o
3 generalmente excesivaen ambos
entrar en coniaciocon el paladar
es normal,y los ángulosmandibu
s ansularesy linealesgerneralmente
F
Prosn¿tisno
mandibular
En la variedadde ánguloalto delplano mandibular,]a alturafa.ial es normal o exc€siva.
La condiciónseve con másJrecuencia en combinacióncoñ un exc€soverticaldel maxilár
superior Cuandose presentade estañanera. todaslascaracieústicas de exc¿soverlical
d€l m¿\ilar superiorestanpresentes,y las cara.ie¡hticasd€ la deficien.iañandibular
exagerala apariencia.Elpli€guelabiomentoniano seaplanad¿bidoa la €xcesivaaciiü¿ad
de los músculosmentonianos.EI mentón tambiénes pequeño.y rehoposicionado.La
ramamandibular€s coda. Ioscóndilosusualmente etán codos.y los ángulosde la man-
díbulason hipoplásicos,Iormandoun ánguloexcesiv¿mente obtusocon el cuerpod€ la
mandlbula.Los dient¿sdelmaxilarsuperiorusualm¿nte sobr€salen.v la formadelarco€s
nornal. El arco mandibulartambiénpudieraelar contraido L¿s relacion€sde los cani
nos y molaresClaseII son típicas.La mordidatañbién Dudjeraestarabi€¡ta.v cuandolo
está.s€sosp€chamuchodeun €xcesoverticald€l maxilarsuperiorEsto€s€spe.ialm€nte
cierto€n la ausenciad¿condicion€sreconocidas tal€scomo la arlr¡tisreumatoid€,anqui-
losisde la ATM. etc.
El tratami€ntoexitosode la deficienciamandibularaisladageneralmenteimplica un
avancemandibularEn seneral,la estabilidad es mejor.on canridad€s menor€sde avance
qu¿con los grandesavanc¿s.La osteolomiasagitalconfijaciónd€ tonillor constituyeel
procednnientorealizadocon más frecuenciapara esiacondición P¿ralos avancesñan-
clibularesñayoresde 1cm, d¿benconsiderarse lasosteotomías €n L ¡nvedidacon fijación
rigidae inj¿noóseo.ta genioplasiia d¿ aumentoconstituy€un p¡ocedimientocomúnque
acompañaal avancemandibular,pero no es un buen procedi¡n¿¡lo cuandos€ usasola
para disfra,ar Ia deiicienciamandibularsignilicativa.Las osteotomí¿smandibulares
subapicales ocasionalmente serealizanparaasistiran el nivelañientod€l arcomandibular
en casosde ánguloalto o bajo.
Los cambioscondilaresUtlcosposquirúrgicos se han reponadocons€cutivos al avance
mandibular¿n una minoriade los pacientes.Cuando€slo ocure. es mástípico€n muie-
r€sjóvenescon un ánguloaltodel planomandibularLa etiologiaexactade estacondición
y su potencialasociaclóncon la cirugiapermaneceobscur¿
Prognatismo Mandibular
Pr¿viamenl€ s€ pensabaque ¿ra una de lasdeformjd¿d€s denlof¿.ialesmás comun€san
Nort€América,peroahoraesfelalivam¿nt¿ rara El mejó¡rcconocimi€nto d¿la d€ficiencia
d¿lmaxilarsuperiofes la razónparaestecambio.Con lr€cuencia elprosnatismomandibu-
laf coexist@ con una delicienciadel maxilarsuperiof.y{:ú¿ndo€ro sucede,laaparienciaes
exaserada. Elsobr€cierr¿de ladimensiónvenic¿].v os deslizami€ntos de la relaciónc€ntri-
ca oclusióncénlricapudiemncoaxistiry exagerarla ap¿riencia. El mentónescon ftecu@n
cia la caracl€ristica
lacialdominante,y el labjoinlerior€sráadelanierclativoal labiosup€-
ior. El cuerpomandibular€slá bien defini¿o,al isualque el ánsulo.Ocásionalment€, el
ángulode la mandlbula€s obtuso.La oclusión€s Claselll, p¿rod€ manemtlDicala discre
t"r, d p.,lu"l¿icc e- m"!or qu " r' 1 " .l .r.d Lo, dipare.¿arerior€.op. m-rildr
superiorusualm€nt€ esiáns€parados y losanteriores¡nandlbularesestánder€chos.
La cirugladeber¿alibrs€ sólod€spuésque s€han eliminadolascompensaciones dental6. L¡
osi¿oiomiasag¡tal,con fijación rigida, 6 ¿l prccedimientoqu¿ se r€alizacon más hecuencia
para la con€cciónde esie problema.Aunquealgunosaboganpor la cteotonia bansoraldela
rama veriical. se han reportado probl¿mascon el cont¡ol del sgmento proximal y GmbiG
oclLrsircspGquidtrgicosadr€rsos.L¿ osteotomia€xtraoralde la ñma ve¡tical6 tambi¿núa
alternaiiv?,esp€cjalmentecwdo la cantidadde r¡oümiato s aproxir¡a o excedet cm.
429
23 Reconociniento v nanelo de anorrolidads dentofacial€sy cEneolaciales

Es mejor diferir la cirugia hafa compleiar el crecimiento. Sin emba¡so, .uando los También pu¿d¿¿starpres¿nteun
aspectos psicosocialesconstituyen una gran pr¿ocupación, ellos d¿ben influir en el mo_ repr€sentala zona de transición d
paquete vasculoneruiosoalveolar
gión molar de la mandibula; esto
h¡peñroJiahemimandibular comi
Hiperplasia Condilar (Elongación Hemimandibular) af¿ctado tambi¿n pu¿den agrand
Al igualque con la elongació
El inicio posipuberal,con eldesaÍollo gradualde asinetría,es tipico en estacondición. cr¿cimi¿ntoes criücopara la plar
Las caracierísticasque s€ pr¿s¿nte incluyen asimet¡ia que a{ecia eltercio facial inferior, útiles en la identificación de la act
desviación d¿ la mandibula lejos del lado a{eciado. y aJectaciónsecundaria d¿l mdilar Generalm€nie, se requieren amb¿
superiorcon crecimientovedicalcompensatorio dellado afectado.Elprognatismoman_ máxima,con elongacióndellado
dibulary,/o deficienciadel maxilarsuperiorpudieracoexistirLa lln€amediadenialde la mia delbordeinf€riof€ injedosó
mandlbula se desplazalejos del lado afectado y la mordida c¡uzada lateral es típica. con s€ id€niilicaque elcóndiloestácft
r€lacionesatípicasd¿ los caninosy molares Los caninosy molaressiempreestanmás t€jidolocal(rama)sise realizala (
ad¿lant¿sobreellado afectado.
tá radiosraflapanorámicausualment¿ d€mu€lra un cuellocondilarmáslarsosobreel
ladoafeciado.La cabea del cóndilopudieras€r normal €n morfolosíacuando¿l cr¿ci Hendiduras Faciales
mienio es lenio. Sin embargo,pudi€raasrandare€cuandoel crecimientoes rápido. tá
radiograJia celalométricasiempredemuestraasimetrlad€Laramay €lánsulomandibular Por definición,las hendidurasfac
Se obseruansradosvariables de compeneciónd¿ntal.Si¿lprognaiismomandibülary,/o mal, y por lo tanto afectanár¿6
d€ficienciamaxilarcoexisten,estasdiscr€pancias acentúanel problema.La cefalogra{ía tejidoscircundantes casisiempre
anteriorpolerior confirmala asimetdarnandibular, con gradosvariabl¿sd¿ compensa dos losnivelesd€ desarrollotisula
ción denialy as¡andami¿nto de la ramay cóndilosafectados. blandos(pi@|, t¿jidosubcutáneo{
tá obtenciónde una historiacuidadosadel crecimi€ntoasimétrico€s €l paso crítico T€ssierha descriio14 iipos d(
parala plani{icaciónde tratamiento.Una historiade cambiosreci¿ntessugierecrecimien- órbitacomo el cenirode la descr
io activo. mi€nfas que una historiad€ pr€senciapor tiempo pfolongadosin cambio cacionesintracraneal¿s, mientras
indicainactividad.t¿s gamagrafÍasse usánpára confirmarel crecimienioactivo,pero comúnde hendidurafacialafecta
son posibl¿slás interpfetaciones lalsasposltivas.El pacientedebepariiciparen la decj
sión para fealizarla condilectomlao dilerir la correcciónquirúrsicahafa que el creci- Hendidura t-abial y del Pa
mienio ceda.Cuandose reali,ala condilectomia.debehacers¿la reconstrucción con la
ramarestante,aligualque osteotomlamaxilaresy mandibular€s para la correcciónd€ la Las h€ndidurasqu€ af€ctanel la
bilataralm¿nte y pudi¿maf¿ctár
asimetriafacialy la mala oclusión.
h€ndiduras iambiénpudieranexp
palatinasubmucoeo una h¿ndid
Hipertrof ia Hemimandibular Durani€ el perfodopostnaialj
apoyopara lacilitarla alim¿ntac
Al isual que la ¿longación hemimandibular (hiperplasia condilar), la hip¿rtrofia uso de los peronesde Lamb con
h¿mimandibular causaasim€triafacial.El reconocinlentode estacondiciónüsualment€ usualmente son lodaslasmedida
ocurre antesque con la ¿longaciónh@mimañdibulaf, algunasvecesinclusodurant€la presente,la r€spiraciónpudierae
niñez t-a caract¿rística másimpofanie que la distingue€sla elonsacióndel ladoafectado ra ser necesariala glosopexia(a
de la cara. Los tejidos blandostambién esián aiectadosy esto limita la cantidad d¿ correc r€alizacualqui€ra de lasdos mani
ción que puedelosrarse. El maxilar supedorpudiera¿starafectádos€cundadamente, liberarla lenguao reii|arla cánul
con un cantohaciaabajosobr¿¿l lado af@ctadoLa malaoclusióny el desplaramienio de parient¿sduranteel p¿ríodopos
la linea mediad¿ntald¿ lá mándlbulapudien no estarsiemprepres€nte.Aunqu€ esta miembrosde la familia.los cuale
condlclónse conocecomo una hemihin€drofia.ellado no afectadode la caraes común El cierredel labiod€berealirar
mentepequeño,y por lo tanto, la patologiaexactaes diflcilde identificar. na del¡iño d€bellesaral nivelde
t¡s radiograffás siempre revelan un cóndilo. rama, o .uerpo mandibular asrandados y el laciantedebeien€r por lo m€
sobre el lad,r afectado. tá condición Dudi¿ra terminar anies de la Uneamedia facial o la r¿paraciónpalatinacuandoel
pudieracruzarla líneamediay gradualmente disminuir €ntreel 10mo y 15to mes de üdi

430
miento.Sin emba¡go.cuando los
ación.ellosd¿beninfluir en elmo'
lemimandibular)
¡etria. es tipico en esiacondición.
I que afecia€liercio facialinferior.
af¿ciaciónsecundariadel maxilar
tdo afectado.El prognaiismoman-
)exisiir tn lineam¿diadentalde la
,rdidacruzadalatefales tipica. con
inos y molar€ssiempreestánmás
n cuellocondilarmáslargosobre€l
nal en moriologfacuandoel creci
Endo el cr¿cimientoes rápido. t¿
d€ la ramay el ángulomandibular
. Si ¿lprognatismomandibulary/o
ntúanel problema.ta cefalosrafia
ron gradosvariablesde compensa'
ienio asim¿tricoes el paso critico
mbios reci€ntessugierecrecimien-
)r iiempo prolongadosin camb¡o
firmar el crecimientoactivo, pero
acieni€d€b€pariiciparen lá d¿ci
ción quirúrgicahasiaqu€ el creci-
e hacers@ la r¿construcción
con la
ndibular€sparala coÍección da la
,rplasia condilar), la hipetfolia
¿ntod€ estacondiciónusualm€nte
, algunasvecesinclusodurantela
ees la elongacióndelladoafectado
iy €stolimitala cantidadde correc
a estar afectado secundarlamente,
rla oclusióny el d@splazamiento de
ar siemprepfesente.Aunqu€esta
5 no afectado de la cara es común
o cuerpo mandibularagmndados
tr ani€sde la líneamedia facialo
l-
También puede esia¡ presenie un escalónabrupto en ¿l borde mand¡bularinferioa el cual
reDr€s€nta la zonad¿ transiciónd¿sdeelc¡ecimientonormala excesivo.Comúnmente.€l
paqueie vasculonen¡oso alveolar ¡nferior se desplazac€rcano al borde inlerior en la re-
gión nolar de la mandibular¿stono ¿stípico con la elongaciónnandibutar Cundo la
hipertroJiahemimandibular comienzaen la niñezpr€co,ñeni€. los dieniessobrcel lado
afectadotambiénpu¿denagrandarse.
Al isual que con la elonsaciónhemimandibularuña historiácuidadosadel patrón de
cr¿cimientoescriticopara la planificacióndeltratami€nto.L¡s gamagrafias pudieranser
úiilesenla identificación d¿ la actividaddelc¡ecimiento.De¡olos lalsosDositivosocuÍen.
Generalmente, se¡equierenambasosieotomiasmaxilaresy mandibular€s parala mejoría
máxima.con elongacióndelladocortoy acorlamientod€ ladolargo.aligualqueosteoto-
míadelbordeinferior¿ inj¿rtosóseos.La condilectomía pudieratambjénelar indicadasi
s¿id¿ntificaou¿€l cóndiloestácr¿ci€ndoactivament€. Esnecesarial¿ reconrruccióncon
tejido local (rama) si se realiza la condilectomía.
Hendiduras Faciales
Por d€finición,las hendidurasfacialesrepreseni¿nuna interupción en el deerollo nor
mal. y por lo tanto afectanár¿asdonde los iejidosestánnornralm€nte€n contacto.Los
tejidoscircundaniescasisiempreson hipoplásicos.Las hendidurasf¡ciálesafeciana io-
dos losnivelesdedesarrollotisular.porlotantose afectanloslej¡dosóseosalisualqu¿los
blandos(piel,t¿jiclosubcután¿o,srasa,músculo,p€rioslio.)
Tessierha descliio 14 iipos de patron€sde henclkluraslaci¿l€sque ocur€n con la
órbi(acomo el centrod€ la descriDción. Saisde €stashendiduraslac¡aL€str¿¡¿ncomuni
cacionesintracraneales, mientrasqu€ ocho afectanla caramed¡ay,/o jnf€rior El tipo más
comúnclehendidurafacialafecta¿l labiosuperiory/o ¿l paladar.
Hcndidura l-abial 9 del I'aladar
Las handidurasque alectanel labio sup€rjofy,/o al palád¿rpuedenocurrir unilaieralo
bilateralm¿nte y pudieraafe.tar las capaslisularesde m¡nera desproporcionada. Las
hendidurastambiénpudieranexpresarse de manerain.onrplcl¿.lalescomo la hendidura
Dalatinasubmucosa o una hendiduraincomDletad.l l¡bro.
Dur¿nteel perÍodo posinatalinm€diato.u$Dlnrcnk cs ¡ecesarioel katamientode
apoyo paraJacilitarla alimentacióny la r¿spiración d. un laciantecon una hendidura.El
uso d€ los pezonesde Lamb con aberhrEs¿sr¿ndadas. ¿l iguajque la posiciónprona,
usualmenl€ son lodaslasm€didasque son ne.es¿¡i¡r Cuandola s€cu€ncia de Robinestá
presente,la respiraciónpudieraestarseriamenie co¡rprometi.la.Sieste eselcaso pudie
ra ser necesariala slosop@xia (adherencialengu¿L¿bjo)y/o traqueostomia.Cuandose
realiz¿cualquier¿ de lasdosmaniobras.sedebecompl€t¿rla reparaciónpalatinaantesde
liberarla l€nsuao retirarla cánulade la iráquea El delin€arlaslasesdel tratamientoa Iós
parient¿s¿üranteel perío¿oposinatalpr€coz proporcionavalor y esperanzapara los
miembrosde la familia,los cual€spuedensentirseculpables.
Elcierredel labiodeberealizarse cons€cutjvoa lo lin€amientode 10". La h€moglobi-
na.lelniño debellesaralnivelde 10 9/100 mL, elpeso debeser porlo m€nos10libras,
y el lactantedebetenerpor lo menos 10 semanasde edadantesde la cirugia Se r€aliza
la reparaciónpalatinacuandoel paci¿¡ie comienzaa hablair usualment¿esto ócurre
entreel 10mo v 15to m¿sde vida
431
 23 Reconociniento v naneio de anormalidadesdenioiacial€s y c¡aneolaciales

Para las hendidurasbilat¿rales, la prolonsaciónde la colum¿llausulmenie se realiza microsomía üaneoiacial afecta

ant€sdel comi€nzo de la escuela. El injerio óseoa la hendiduradel maxilarsup¿riorv el de tejido blando y tejido esquel
Daladarusualnente se diJierehasta la dentición mixta y elmomento de esta iniervención depr¿siones dermátológicas. ap
d¿pendedel desarollo de la denticiónadyacentea la hendiduE Es mejor colocar el la ceja.microiia,eic.. debenle!
lnjerto aniesd€ la erupciónde los dientespermanentesen si, pero lo suficientemenie af¿.iado.Adicionalment¿, muc
taKl€ Dara qüe s€ af€cte minimamente el crecimienio del naxilar superior' Usualnenie sent€s,al isual qu€ diliculiad€
estocoincidecon las edadesde 5 a 9 años.
L¡ involuciónde las adenoidesy las amisdalascomjenh d¿sPuésde los 9 años en La morlologia facial es extre
muchospacientes,y €stopudieraresultaren una vo, hipefnasalSi estoocuüe. pudiera deliciencia.El vectorvefical d€
ser útil en este momento una faringoplastia y,/o colgajo {aringeo posterior La cirugia verso. están afectados.Los mús
onognáticay/o modeladoós¿opudieraben¿ficiara muchospaci¿niescon hendiduras tament¿ausenies.L¡ apedura(
faciales.Usualme¡te estos Drocedimientostienen lugar ent¡€ los 14 v 18 años. La d€ la masticación,los movlmi¿
I I n o n " . " l i d a d ¿ l q L n"a' .p Idv¿r'omd^ilorrnlo'pacorl?''or viacióna la apertu¡ade la boca
hendiduras, v cuandoocurrealgunasvec¿sesnecesarioun colsajolaríns¿oparamejorar-
la. La reüsión final labialv nasaldebediterirsehastaque se hava comPletadoioda la
cirugiaesquelética.
Debidoa la complejidadd€lash¿ncliduras faciales,especialmeni€ la hendiduradelabio
l-¡ iü!. !!.ri*ri,i¡. El sopode
y paladar,los pacientesafectadosdebenmanejarsepor un ¿quipoamPlio.Los leraphtas sario.Estospacientesen rara
de lensuajey aucliciónci¡ujanooraly maxilofacial,otorinolaringólogo,psicóloso,iraba- usuahenter¿sPonden al pos
l¿¿or soc¡al, otJontó)oga.y otta¿onctsta totJosson parucipantes criticos ¿entrc de) cuida t¡na. Debe irlfama6e a Jór)¿
saltÉa1e
do de estos p¿cienles. É oílic¡ +te Á ausencá le só(o un Lhdtírlua lén¿ á y paladar hendj¿,a.deben repal
conplejas por lo tanta' los equipos
exnert¡cia conn para n¡aneiar tales sitLaciones v'
hendido se han esiabl¿cldo para ac¿ptar estosretos Si €xist¿ obstrucciónsuprag
.Á"1¡..
"ru"""fu"¡"t"rZp"ladar broncoscopiacon fibra óptica.t
Secuencia dc Robit traccióndebeconsid€rars€ d€ntr
no
Los llallazsas ei esta .ond¡cjóñ ¡11duvenun paladat hehdjclo en lotna de U lgrte causa¿el prcblena de 1a via aé
max¡larsuperior),hipoplasiamandibular, vglosoptosis Los proble- otrasopcionespara mejorarla o
it""ta los
masclela"]"¿olos¿a
via a¿I€ason frecuentes,al isuálque el refluiosastroesotágico it rí(d'r pe r's, ol¡,: Las anorm
L,aposiciónprona y las rutinasde alimeniacióndel paladarh¿¡dido d¿benusars¿ini- padr€s,y se lesdebep¡evcnirac
cialmente.Paralascondiciones s€veras. s¿ránecesarla iaglosopexiav,/ola fraqueostom¡a yla n€cesidad d€ múliiplesproce
clentrod¿ los plim¿rosdiaso semanásdel nacimiento Si la delicienciamandibula¡es la quirúrgicasfutu¡asdel niño, y la
aa -.i'..ir. ¿" l" via aérea,deb@ consid¿rarce €lavanceprecozconcimsiao la
sabioac€ptarla delormidad,ya (
"ir."
osieog¿nesis de dhtracción r€enpla,¿rla orejacon una prót
Enia mayoríade los pacientes,el crecimjeñtotetroactivo" d¿ la mandibulaocurre Si una traqueosiomía esiá en s
dentrode los primerosanosde vida hastaelextremo de que no se necesitamás cimgla antesque elniño vayaa la escue
Las d€lormidadesresiduales qu@se ven en la minoÍa d€ los casospuedenevaluarsecon el avancemandibularpuede s€r
l " c i r u g" o n o q n á r "! d e r u r a l i Ln o ' o n e l l " d d m i e ' l oo r r o d ó n o injerioóseo(osi€otomia¿n L inv
l;'!.\{cs rn¡rrr 6 t7 IO ¡tios: L,ap
Microsomía Craneofacial dif€rirsehastaqu€ hayauna fuen
ro y la rama esten ausentes,no ex
Estacondiciónesiáasociadacon el desarrolloaplasicoe hipoplásicode porcionesde la de crecimiento.Sital injertose c.
bilaiefalespuedenocur¡ir La
cara.La expresiónusualesunilaieral,pero las¿xpresiones más cirugíapara enlr€ntarlos prc
condiciónha sido conocidapor variosnombres,talescomo microsomíahemifacial,sín tud del.recimiento,o con posibl
dlome d€l prim¿ry s¿sundoarco braquial,síndromede Goldenhar.etc. t-a osteogénesisde distracciónt
Elsindromede Goldenhar(sí¡dromeóculoauricularv€¡lebral)esuna subcatesoríaque díbulaen esiaetapa.Lasveniajas
típicasde la microsomlaüaneofacialisin emb¿rgo,ex¡sienotros
iien¿ caract¿risticas hu€soy una duraciónmínimadeli
qujstesdermoidesepibulbaresal isual que anormalidadesd€ la méclulac¿rvical La artefa.ioexlerno,el cualdebeusa

132

la columella usualmente se realiza
xendidura del maxilar superior y ¿l
y elmomento de estainie¡lención
la hendidura. Es mejor colocar el
rt¿s en si, pero lo suficieniemente
) del maxilarsuperior.Usualmente
mienzadespuésde los 9 años en
hipenasal.Si estoocure, pudiera
lajo farins€o post€rior La cirusía
muchospacientescon h€ndiduras
rgar enire los 14 y 18 años. La
,anc€maxilaren los paci€nt¿scon
o un colgajofaríns¿oparamejorar
r qu¿ se haya completado ioda la
lsp¿cialm¿nte la hendidurade labio
x un €quipoamplio. Los terapistas
ninolaringólogo.psicólogo,traba
ticipantescrlticosdentrodel cuida-
ólo un individuo tien¿ la suficiente
plejasy, por lo ianto, los equipos
ecidopara aceptar€stos¡elos.
' hendidoen forma de U (queno
ndlbular,y glosopiosis.Los proble'
paladarhendidodab¿nusarsaini
la glosop¿xia y/o la lfaqueostomla
). Si la deficienciamandibulares la
se elavan.epr¿cozcon cirugíao la
rtroactivo"d@la mandÍbulaocurre
de qu¿ no se necesitamás cirugia.
de los casospuedenevaluarsecon
ro € hipoplásicode porcion€sde la
ionesbilateral€spuedenocurrir t-a
i como microsomiahemifacial,sin
que
rvertebral)esuna subcatesoria
fa.iali sin embargo,existenotros
lidadesde l¿ médulac€ruical.La
-
Microsomia craneofacial
microsomÍa c¡aneofacial af¿cta todas 16 úpas tisulares por lo tanto exisien deficiencias
de iejido blando y tejido esquelético.tás anormalidadesde tejido blando, tal€s como las
d¿presiones dermaiológic6.apéndicesde la oreja,coloboma,interrupcióndelpatrón de
la ceja, microiia, eic., deben levantar sospechade que el hueso subyacentetambién está
afectado.Adicionalment€, muchasanormalidades de las orejasestáncomúnmentepre
sentes,al igualque dificultadesauditivd. Tambiénpued¿nestarpr¿s¿nt¿s el labio o el
La morfologia facial ¿s €xtremadamente variable, pero siempre se caracteriza por la
defici€ncia.El vectorvedicalde crecimiento,al igul qu¿ el compon€ntesagitalytrans
v€rso,€stánafectados.Los músculosdela masticaciónson hipoplásicoso estáncomple
tam€nteausent¿s. t¡ ap€rturade la bocausualmenteno se afecta.Si faltanlos múscuLos
de la masticación, los moümienios ¿xcursivoslateEl€s están limitados v existe una des-
viacióna la aDe¡1ura de la boca.
P.r'¡(xlo p.,ir,'r¡l: Elsopofede lavia aér€ay laalim€ntaciónocasionalmente esnece
sario.Estospacient¿senrarasocasion¿s r¿quier€nde traqueoslomia d€bidoa qu€ €llos
usualm€nte respond€nal posicionamiento prono y cuidadotipico de lahendidufapala
tina. D¿beinformars¿a los padresv delin€arse el tratamientocon ellos.Si €xistelabio
y paladarhendido,d€benrepararsea los inienalos usualesd¿ 3 m¿sesy 18 meses,
Si exist€ obstrucciónsupraglótica,€l diagnóslicoprecioso es posibl€ usandola
broncoscopiacon libra óptica. El avancemandibularm¿diantela ost¿ogénesis de dis
traccióndebeconsiderarse d€ntrodelprimer mesde vldasi lá mandíbulapequeña€s la
causadel problemad¿ Ia vía aér€a.tn traqu€ostomía y/o la glosopexiaconstituyen
o d - o f ' . o n .- F , " m . j o , d ,l ¿ o b * , u c r o nd " d \ ü a ¿ r e "5 u p € r o 1
I)rrtu.lo pr(: 'i.ol¡rj tas anormalidades d€ las or¿jáss@convi¿rt¿n¿n el foco d€ los
padres,y s€ lesdeb€preveni¡acercade la dijicultadparala reconstrucción de la misma
y la necesidad d€ múltiplespfoc@dimiantospor etapas.En vistade lasoras necesidad€s
quirúrsicasluturasdel niño, y la facilidaddelfe€mplazopfost¿lico,pudi€rasef más
sabioaceptarla d@formidad, ya qu@usualmeniase ocultafácilmentacon al cabello,o
reemplazarla orejacon una prótesise implantesoseointegrados.
Si una traquaoslomía estáen su lugar.debehacersetodo el esíuarzopor elirninarla
aniasqu€ el niño vayaa la €scuela.Eldiagnóst1co precisode la obstrucciónes críticoy
el avanc@mandibularpuede ser posibleya sea medianteal avance quirúrsicoy/o
injertoóseo(osteoiomlaen L invertida)o medianleuna osteosénesis do distracción
ll.!i{l s .ari:.r t: y il, .,'o\: La primera€iapada reconstruccjón óseade la caradebe
dile¡irsehastaqu@hayauna Juenteadecuada.lehuesodonanta.A menosquealcóndi
loyla ¡ama€st¿nausentes,no existenecesidad de injertarcon un foemplazode c€ntro
de crecimjento.Si tal injertose coloc¿a estaed¿d,es muy probableque s€anecesaria
más cirusiaparaenlreniarlos problemasde car€nc¡ade controldelvectofy la magni
tud delc¡ecimiento.o con Dosiblaanouilosis.
La osteogénesis d€ distracciónLambi¿n puedeLrsareeparaelongaryavanzarla man'
díbulaen esta€taDa.Lasveniaiasde estaiécnicason lasde ahotrarun sitiodonantede
huesoy una duraciónmínimade lacirugía.L¡s desventaj¿s incluyenla aplicacjóndeun
artefacto€xterno,¿l cuald¿beusarc¿por variosm€s€s.la .icatriza.ió¡,y la car¿nciade
433
23 R€.o¡ocinie¡to ! nanejo de anornalidadesde¡ tol¿cialesy craneolaciales

control pfecisod€ la cantidady direcciónde la disiraccjó¡.A medidaque mejores Anormalidades Esquelétic

adeJactos ini¡aoraless¿ estándesanollandopara Jacililarest¿p¡oc¿dimi€nto.la técni Los huesosque forman los rebo
ca tendrá una aceptación mayor. incluy€ndo€l arco, pudi€ranlalta
La intenciónde la osieogén¿sis de distracciónes la de elongarla rama sobreel lado rama de la mandif,ulaiambiénp
afe.iadoy p€rmitú que el maxilarsLrperior expresesu crecimientoveriical Adicional m€nle €s d€ticient€en su proyec
mente. los tejidosblandossobreel lado afectadoesláh eslirados.omo r€sultadod€l present€sla es.otaduraantegon
d€splazanientoesquelético y se piens¿que esto m€joraelresultadoglob¿I.l-a eslabili ñaxil¿r superiortambiénes de{
,ación con una férulaoclusivaes ne.esa¡iapor al me¡os seism€ses.con r€ducción pterigoidespued€nIalt¿rpor co¡
gradualen el lamañode la féruladespuÉs de €so Parapermitirqu€ elmaxilar sup€rior isualqueelpaladarhendido.La r
afect¿dos.El dorsotípicament€ii(
El monitofeo de la posiciónverticaldel maxilar supe.iora lo largo de este período basecranealanteriorestádismin
' . . - . n o r d . jo r , of o P d
i .,i.!l,F (:. t l¡ : t i 'l :,¡¡r,,.:El tfatamientoortodótciú a.t¡vopah eliminarlascompen
s¿cionesdenialesse hacenen estaetapa.Si p€rsist¿as¡nr€triainrponanteuna lez que ¡i.firi'rnli L¿sdi{icultades de la I
los caninosp¿n¡anenteshan erupcionados. lna seniopl¿li¡ co¡ lra.rLen.i¿mejorala a la necesidadde traqueostom
aceptabilida¡soci¿L d¿Lpaci€nle medianteel posicionami¿nio pl
i il¡rÍ,f" 'i1' lii ,! r:i .::;i!: PLtrrlcs.r nriLliL l¡ cirgj¿ on.rgnólica.(llrc fttrliera incluir clar hcndi.lo¡nles de conside
osteotomi¿sde tuaxil¡f superiory/o r¡a¡dlbLrhrc\y sicnrpreuna genioPl¿sti¿. Los ap¡ea y oxrgenacronse us¿n
injerios con hu€so crane¿l¡luda¡ a mol.lear las áre¿sde delicienciaorbiial¿sy maneraiipica eslánalectadosI
que l¡s defi.ienci¿sma¡dibul¿rasy de maxilarsup€rior pebral.Son n€c€sarios los ung
zigomáticas. al igLLal
;il!il..-. .1. ; I l . , , ! ¡ . , r . r , . : - : : I n j e f t oó s e o sp ¿ ¡ am o l d e a d o
adicional, lcs. La traqueomalacia y/o bro
iDlcrto dc iejiúr t,l.r¡],, (gtrrsa)y otros procedimienloseslélicospudieranr€alizaEe sosp€chaFesi se d¿satroll¿n pr
sellu¡ sc¡ ru1r!.r fl L, cdusadc l¿ obsru.c¡ón.i.r la
dc .i¡ugí¿o osLcog¿nesis de dis
t¡i (.:r,,!''j Se realizal¿,rep¿
Disostosis Mandibulofacial (Sindrome de Treacher Collins, r,rcomiendank€cueniesprucb
Síndrome de Nager, Síndrome de Miller) Debeconsidcr¿Fela cirugíapa
a feconsirucción ¡c la orejaso.
Eras con¡icioncslri .lif¿r¿nlcsde La¡ricFsonri¿cr.rn({)L¡.iaL v licnen expresion¿s ex Debesef un oblciilo h¡ccr q
iÍcnr¡d¡mc¡le !ariabLesAu¡quc son ¡,,iosó¡nni¡s.lo¡rLn¿ntcs. lasnr¡llorn¡ci(trx,\ f)ú{l dnr(t¡. la cscuel¿.Ocasion¿
den sertan levesquc 1.,c()n.li.iónnose expresee¡ un¿ltcnIr¡i:it,)nparasóloaParcc€ren ¡r€jorar la via a¿raa.E5 ieDLa
la pririná.o¡ úna expresiónsevcr., Aunquelas malfon¡acioncss! c¿r.rcleriT¿,1lor l¡ mn¡cnio pcro, deb¡.loa las.¿.
Ialla o ausenci¿de leji.los.simiLara la micfosomí¿cr¿¡(r)l.tii¡|, si¿mprcse expresa¡ mejof denr¿r esbs procedim
bil¿i¿r¿lnenleLascondiciones sehandescriiocoút s¡rótr¡cas.no lo son.! l¿ cxlensntl t¡.ics ¿propiadashayanocuffi
de la hipoplasiade tejjdobl¿ndoy lcjido óseovariade l¿do¡ l¡(l(, i r f , ' r J a !r.J , i - r. r l l l ¿ . , , ! : A € s
los d,?k,ciosorbitaleso zigomá
Anorn¡ali(ladcs dc l¡jnl(,s Bla¡dos hueso.es mejorpermilir qu€ el,
En su expresióncompleta,pucde€starpresenlecl colobolra Los l€jidosblandosde l.r nes psicosociales dicie. el motr
mejillay la regiónorbilalusuaLmeDtesoDmLrydelgadose h¡poplásicosOcasion¿lnrchl€, costillae ileonparaestarccons
sa notan que existenmanojosde c¿belloen posiciónanterior¿ n¡ posiciónpreauricular calváricosde espesorcompl¿t
normal. Pudi€r¿existjr cabelloa¿i.ional sobr€ la melilla |]| okh c{lerno pudieraser
micfótico,elcanalpLrede astarausenteo desplaz¿do y f LL(fl{:l)rcsentaAela p¿Klidade la ! . i ; i r , . . 1 1i r r . ! l ' ! , . : , . : .D. u r
¿u¡ició¡ ^lgunos mús.ulosm¿sticaiorios pudieranesla!ausenlcso hipoplásicosy liñi .ión onodóncical]ara l¿ cirugi¿
ta6€ el movimientode l¿ b.rndíbula.lcbidoa la faltade núsdrlo !r oiros tejidosblandos. serClaselllen laausencia¿ecle
l;úbi¿n pudi€ranpreentarsehendidur¿s lráqueo-esojágic¿s, al igu¿lquela Lr¿queñ¿lacia lar debehaceEe con ¿{rema pr
Tambiénlos defectoscardiacos. anormalidades renales.y r¡llo¡macion¿s de oiros siste la lengua.De h¿ner¿ tipica,€l

istracción. A medida que m¿jor¿s
ciliiaresteprocedimiento,la técni'
1 de elongar la rama sobre el lado
su crecimientovedical.Adicional
rstá¡ €stirados como resultado del
jora el resultadoslobal. t-a €siabili-
m¿noss€ismes¿s,con reducción
'ra permitif que elma{ilaf superior
rp¿riof a lo larso de €ste perÍodo
ro activoparáeliminarlascomp€n-
r asimetríaimporiant€una v€zque
nioplastiacon frecuenciamejorala
¡ía ofognática, que pudieraincluir
r y siempfe una g€nioplastia.Los
s áreas de deficieñciaorbiialesy
€s y de mdilar superior
lo óseospara moldeadoadicional,
,ntos est¿ticospudieranrealizare
rc de Treacher Collins,
tliller)
rneoiacialy iienenexpr¿slonesex
minanies,las malformacion€s pue-
a generaciónparasóloaparec¿ren
lormacion€sse caraci€rjzan por la
craneotacial,si@mpr¿ s¿ ¿xpr@san
simátdcas;nolo son,y la exiensión
rloboma.Los tejidosblandosde la
)s e hipoplásicos. Ocasionalmenie,
ant€nora su posiciónpreauricular
ejilla. El oido ext€rno pudi€raser
puedepresentarse la pé¡didade la
nar ausenieso hipoplásicosy lir¡i
:le músculoy otrostejidosblandos.
ágicas,al igualqü€lairaquemalacia.
s, y ñalformacionesde otrossiste
DistosÉ mandibulolacial
Anormalidades Esqüelóticas
Los huesos que foman los ¡ebordes orbitales laieral e inferiof at igual que las cisomas.
incluye¡do€l arco, pudi¿ranJalta¡o ser hipoplásicos.De ñanera similar,¿l cóndilov la
rama de la mandibulatambiénpued¿nfaliar o estarhipoplásicos.tá ñandíbulausual
m€ntees deficienteen su proyeccióny siempreexist¿refogenia. D€ formatípica,están
presentesla €scoladuraantesonialyun incremeniodel ángulod€l plano mandlbularEl
maxilar superiortambiénes deficienteen su posiciónant€r¡or€ inferior y los palatos
pterigoidespu€d€nfaltarpor completo.Tambi¿npuedepres¿niarse la atresiacoanal,al
isual que el palada¡ hendido. La nariz parece larsa y voluminosa sobre la cara de adulios
afeciados.Eldorsotípicament€tieneunajiba y la puntaestádeprimlda.La lonsitudde la
basecranealanterior€stádisminuida.
Tratami€nto
I,ernáial: Las dificultadesde la üa aéraay parala degluciónocas¡onalment€ conducen
a la necesidadde traqueostomía y sastrosiomÍa.Debe usarseel man€joconsenador
medianteel posicionamiento prono y las rutinasde alimeniaciónusualespara el pala
dar hendidoantesde consid¿rarla traqu€osiomÍao gastrosiomía.Los monjloresde
apn€a y oxigenaciónse usan comúnm¿nte¿uranteeste pelodo. Debido a que de
maneratipica estánafectadoslos párpados,debesarantiars€el adecuadocierrepaf
pebral.Son ne.esarioslos ungüentosoftálmi.osy ocasionalmente las rafiaspalpebra
l€s. La traqueomalacia y,/o bronquiomalacia son comunesen estapoblación,y deben
sosp¿cha¡s¿ si s€ desarrollanproblemasde la via aérea.Si la hipoDlasiamandibulares
la causade la obshucciónde la via a¿re¿,cl€beconsiderarse elavancemedianreel uso
de cirugíao osieogénesis.le distracción.
I'rc es(olar: Se realizala rerra¡acióndel r¡aladarhendidoen ¿l momento usual.Se
f€comiendanfr¿cu€ntespruebasde audicióny el uso precozd¿ auiliares auditivos.
Dabeconsid€rarsa la cirusiapara mejorarla ¿udición,p€ro los aspectoscon r¿sp¿ctos
a reconstrucciónde la or¿jason similaresque par¿la microsomiacraneofacial.
Debe ser un obj€iivohacef que ai niño estécomplat¿m€ntelibre cLetubosantesde
comenzafla escuela.Ocasionalmenie esiá indicado¿l avancemandibLrlaf p¡@coz para
m¿jorarla vla aérea.Es t€ntadoriniciar la reconstrucción
d€ la resión orbitai€n este
momentoporo,dabidoa lascaniidades masivas.l¿ huesoque se requi€r€n,pudi@ra s€r
mejor demorarestosproc€dimientoshastaque €1adecu¿dodesarrollode fuentesdo-
naniesapropiadashayanocurrido.
h!ar¡¡. da 6 ¡ lO alios: A esta@dadse r€alizanlos intentosinicial¿spor reconstruir
los de{ectoso¡bitaleso zigomáticos.Debidoa qu€ se requier€ngrandescantidades de
hueso,es mejorpermitirqu¿elcrecimienio€n eslatu¡adelpacientey laspr€ocupacio
nes psicosocialesdictenel monento del €sfuerzoinici¿l Tradicionalmeñt€,se usanla
cofilla e íleonparaestareconstrucción.
Más recieniemente, se han usadoslos injedos
calváricosde esp¿sorcompleto(ya sea libfe o p¿diculadoal músculotemporal)con
E(l¡(l"s .i. ! $ ¿ I 4 a¡ios: Duranteesie p€riodo,€l pacientes@somei€ráa la plepara-
ción ortodóncicapara la cirusíade la quijada.tá oclusiónes variabley pudie¡aincluso
s¿rClase111 en la ausenciade d¿fici€ncia
ñandibular EI retroposicionamientomandibu-
lardebehacersecon extremaprec¿ucióndebidoa la pequeñahipofarinsey tamañode
la lengua De maneratípica,¿l pa.i¿¡t€ s€ beneficiarádelavanc¿d¿ tanio el maxilar
435
23 R€conociniento y ndejo de momalidad€s datolaciales v dd@facial6

turade la rarE v aurento presióntntrac|aneal.La dinám

suneior.o-nola mandrbulaal lgualquedel lncr€ren odea asimetriaprosresi!¡dde Ia caba
si€Tp¡€ úril
á" ,, i"o-'' ¡"i ¡"c"l. AdPmas'ld cirusrad€l m€lron "s radiográficade Ia fusiónprema
Edadee d€ 14 a 17 años: Sinilar a la microsomia üaneofacial
rcvisione'eeóÜcasEs Parcmuchosniñoscon craft
Ed¿d de t 7 hasta la maduración: Ea estaelapaY ndc?nlas
iahenLea ro<parpaqos de la cabezay la cara. En otrc
iÍ portanr" no inrentarla tralderen( ia de relidoblando espe
i'"i" q"" * t'"v" *""'struido completamente €l esqueleto crltico distinguirla craneosino
"" últlmausuatmente mejorapor s
Los ]óbulosfrontalescuadru
Hipertelorismo Orbital mientodel cerebrocon el üecir
de Ia cirugla)deb€reahrarsedur
ExDr€sión d€ unamdlformación óseasubva(enteo henddur¿La cor"cciónani€sd¿la popularpara r€hodelar la cab€
¿lá '"at"^e en 'olamenrclo<ca'o( mas<€v€roc d€bidoa qu€la corr€c- paraaquelloscasosde moldear
"*.r"i¿'"u" ;¿:';; p.i""¿* -u. ¿ ¿"*"'lo denLdr' nasdr'v maxirar'Esco
;; il.; ;; (rndrome _ Losresuliadosde la ctrug{apa
rron'ona'r' d" Aperr'e h€n-
;il fi]á;ñ;; ;";i;;i": condnprasiarán€o lrenteanormaly el contornod€
i;l;scoro hendidurdrabidre'v pdrann¿s birarerar€sL¿ cirusra
;ft;;;;l;l;;ilJi; hac¿d€ntrodel primer año de ,
una operaqon
antesde qu¿la denttciónhava erupcionadouslalmeniese hacecomo d€bidoa
cab€zaliga €l crecimientod€l c¿
irori.f".lli¡io""ia" r""l¿áulto'erea'lzadeformatrpic"¿lnNelinlraorbiÉl usu+ tes con tuslón alsladasde las€
ou€el desarrollo dentalno concLiruve unapreocÚpación El aboldajehtracran€ar suiuras,o con slndromes,resp
mentees ¿1mássesuro,debidoa ques¿visuall'zan
'iillliJ¿j loslóbulosirontalesy se pror¿genE procedimientos a Io largodela ni
aetepacior't"'"rbnarescomúnL¡smeningoceres
i'l¿óiil í;a[s aerirr'o secmdala (slnoslosis queocuna
€stánpreseniesocas'onameme. candidaiosparalos procedimte
B probablequ€ los paciente
Ap€rt, Pieiffer)se beneftcjarán d
Craneosinostosis
D€ntro del pr¡m€r aiior Lib¡
s€ caracterlzapor la fuslónprematura d€ lassüurascraneales Co- moldeadode la frentey el reb
t¡ craneosino$osis p€ropudie'
;il;;i":;;;;;;;;i";;mo una iutura asuaa p*'arüramente rusronada ¿n rarasocaslones, La exoftal
.an tamUr¿n eslarafectadas múltlples suLuras s€ hanldentlflcado másde 52 sfndrcmes procedlml€nto duhntela htñe
un Con algunos de €stosslndromes'la
Edadss de 4 a 7 años: pued€
"""'ü "i"""".r"J""r, "orno
y "o.ponnnt"
múltlplessuniras
-'Éi"""r"'r"ro essevera afefia
.raneoslnogtosis Ia frente y el r€bordesupraor
á" A *¡á v h caradepende dela expanslón delcráneov €n pr€sen- lntracran€al.B muyprobabler
pu¿deocurrlrlacraneo¿stenosis E creclmtentoocurreperpenor
cladecraneoslnostosls, la seplanlflcatál clruglala proy€
v, cuando rassuturasse rusronanpr€maturamenl€'
;;1";;;i;;1;;;i;;;"'",anear€s comounagula parael avánce
¿*""olla unJforma anormal EstaJorma anormal¿smuvprobab]e
ü["r"
y depende ""Áu"nr*t"
con cual$Íura s€ fuslonaprematuram¿nt€ Edade$dc t2 a 18 afios¡ De
Comúnment€se realizala gen
caram€diay h nariz.Losproce
tambiénpuedenr€allzarse.

aisladaconsftuyeun problemaelático perorambién

U:ualmenr€la craneoslnoslosls
E aumentode l¿ presiÓn htracrane€rsena en-
Dued€n ocurrhprobl€mas funclonales
arsb
."".¿do en aproximad"menle el 15% de loscasosd€ coronar
sinos'os¡q unrrarcrar
rasderrcren(ra,denervios conlu
cr¿neares sron€r'e incruco
;:: ;ñ#;;:;ñ;bs. de ra
ü -*'i" r'"¿"".* ¿ resuladodependiendo oe la 'evendadd€l lncr€mento

436

to de alturade la Éma y aumenio
hacenlasrevision€s¿léticas. Es
a los párpados.
lo. esp¿cialmente
didura. La corección antesde la
¡ssevefosdebidoa que la corf¿c
o dental.nasal,y maxilar Es co
)nasal,síndromedeAPert,e hen-
y palatinasbilaieralestá cirugia
fe se hace como un¿ operación
ípicaal nivellnfi¿orbital.debidoa
n. El abordajeintracranealusual
óbulosIrontalesy se protegen El
rbital¿scomún.Los meningoc€l€s
iura d€ las suiurascranealasCo
LLuramente fusionada,PeroPudie
denti{icadomás de 52 síndbmes
alsunosde esios síndrom€s,la
Kpansióndelcrán€o!r, en presen_
s. Elcr¿cimi€nloocure perpendi
s se fusionanprematuramenl€, la
a formaanormalesmuy Probable
r probl€m¿estético,pero lambién
r la presiónintracranealse ha en
sinostosiscoronalunilaleralaisla
t craneales,.onvuhiones,e incluso
a seveÍdad¿el incremeniode la
Crán€osi¡ostosis
presiónintracraneal.La dinámicadel fluidocé{atoraquídeotambiénpuedeajectaree.La
asim€triaprogr€sivade la cab€zao la forma anormatd€ella ad€másde Iá confirmación
mdiográlicade la fusiónprematurade las suturascran€alesconslituyeet .liagnósticod€
Paramuchosniñoscon ftan€osinostosis, se hacela correcc¡ó¡para mejorarla forma
de la cabezay Ia ca¡a. En otfos, se reatizapor m€didasILr¡cionales o p;eventivas.Es
criii.o distinguúIa craneosinostosis delmold€amieniode ta cabe?a,debi.toa que esta
ll, udl¡ n,p, ,io, t o¡n ,ot o ,on 1....dt.dlon d-o
" "
Los lóbulosfrontal€s.uadruplicansu peso duranieel primer año Coincideet creci
mientod€lcefebrocon el üecimientodelcráneo.Si et beneficioúáximo se va a d€rivar
de Iacirugía,debe¡ealizars€ duranteelpúmer año El tfatamientocon c¿scoseha hecho
popularpara remod¿laria cabezaen lactantesy niñosjóvenes.Est€sóto estáindicado
para aquelloscasosd€ moldeamientocranealsinevid€nciad€ craneosinoslosis.
Los fesultadosd€la cirugiaparaliberarla fusiónaistadade tassururasy paracoregir ta
frente anormaly el contorno del rebord€supraorbital,son mejorescuandota cnugiase
ha¡e clentrodel primer ai']od€ vida. Estopermireque el crecnnientosubsisui€nr€ de la
cab€zasisaelc¡ecinientodelc€r€bro.Esioesespecialment€ .ierto paraaq;Ios pacicn
(es con tusión aisladasde las suluras.AquellospacienLes
con afeclacióncle múttiples
suturas,o con sindfonr€s.respondenbasiantedif€r€ntey pudieranrequerirmúttipl€s
procedimi€ntos a lo largode la niñe7y la adolescencra. Los pacrenres con cran€oslnostosis
secunilaria{sinolosisqu€ ocufie debidoa la latia de crecimie¡tocerebrat)noson buenos
ca¡didalospara los procedimieniosquiúrgicosde lib€ración
Es probableque los pacieniescon disostosiscraneofaciales (sín.tromes de Crouzon.
Aper, P{€if{er)sab€¡€ficja¡á¡de la cirulliaen por to m€nosrrasocasionesl
rjr,,r¡,/,!ir ri.;:,,,r,,,rr Libefaciód n e t a ss u t u r a sa f e c t a d aj su n i o c o n e t a v a n c ey
moldeadode la frenle y el ¡ebordesupraoúiral.EI avancehoniofaciatestájuslificact;
€n rarasocasiones. La exoftalmiae hipoplasjanasoiaÍngeaexrremasdebenclictareste
proceclimiento durantela njñez.
:, : . . . Pued¿reaiizarse et avancefronrai.estofinalizarála posiciónde
la lr€nie y el reborcl€supraorbiral.Si es exjtoso,no trabránecesictactcta más cirusía
inLraüan€alEs muy probableque s€rán€c€sariala cúugíamediofacjat. asíquecüan¡o
s€ planificatalcirusíala proyecciónfronraly supfaorbital,y ho ta octrLsió¡,;on usaclas
como u¡a g!'a Parael avan.¿.
i , i . , i . , : r r r . , r; , : ; : , i : . . D e b a r e a t i z a r s ¿ e l a v a n . a m e ¿ i o f a c i a l a t n i v e t s u b c r a n e a t .
Comúnmeniasa r€alizala genjoplasiia,at jsualqLrect injertodet coniorno óseod¿ ta
caram€diay la nariz.Los procedimjentos de ieji¿osbtandos,talescono taparpadoplastia,
lambi¿npuedenrealizaBe.
437
 rü!::
liliü'::H;"1ffi
lÉli#T"*tt+"'¿tTL*T:{í"';Ti;ü"r;f
::J"1ff':'"'.1'*ti1ir,ú
:*T,:l'"::':i:ff
íj#Ht'illili:":ilittf#l e:i:
n**i*r:**-¿j-**;l'***"*:'-l*y*,'"T¡fjl:,#
Análisis Vertical
faclal(balance)
comienzaconla divGiónd€-latara
Elexamende a simelrla v proporclón para haceresto dos oe los
varlos m¿todos
!. ,*.i"f ¡otiro"ta* tft 24-1 ) Exl$en
cualesse dellneanabajo
Ftg 2¿¡4 Vtslafro¡raqu
a o afgoo€ osrasgoe €

Análists del Tercio F

La fr¿nieconstliuy€la mas¿€
frenteseclasificancomosobre
del cabellosuperlorm€ntey Ia
i'adecuadodado la
d€ !sar' 6 con {recuPncia \,?riablesecundarlaa lospatro
Aún cuando€l método 1 es másJácll
v subm€ntonrana
delcabello
*lt"üiria"áá" r" i"sro"¿" la lrnea

Análisls Horizontal

Ltiil'fNff L1*f'#ll?iÉüti1lffi
#fiüriffit:t¡rf La localizaciónóplma de la
fronionasal,y esaf€ciadopor l

j{r#Titir'"'}td#
ji#rti*,'.ffi
-fjíi¡f'5i*'".-'.***,
divisióndel a¡cho bitenporal r
€l balancehorizontaly vertical
en estaáreaáltament€visible.

438
 Análisisd¿lterciof¿cialsup€rior

amental d€ la evaluaciónPreoPe
aci¿ly por lo tanto debeconside
ásticosque realizancúugiatacial.
n diefros en €l análisistacialpara
explicado€n elCapitulo 23. Sin
, los tejidosblandossobreyac¿ntes,
1 ojo estéiicocritico.Estecapítulo
co de análisisde la ¿stéticalacial

omi€n,a con la divlsión.l€la card

)dos para hacer¿slo, closde los

Í i i . : , ! r' ¡ V s l a f t o n l aq u e d e ¡ l e s t r a o s . r . o s l r z o ¡ t a e s y
ú cabelloa la glabela(C) ¡ o a ¡ g od e o s r a s q o sa r a l ó m c . s . o b i c s ¡ r . ¡ L e s
a subnasal(Sn)
I a mentón(Mn)

Análisis del Tercio Facial Superior

Nl a subnasal
La k€nte conslituyela masaesi¿iicaimporlanted¿l t€rciofacialsuperior,la lorma de la
;7% Irenl€se clasifjc¿n
como sobrcsaiienle,
ap]anada,o inclinada.Los limitesin.luyanla linea
del cabelLonrperiorm¿nley la glabel¿lnferjormente.La linea.l€l c¿bclloes ¿ltamente
)n ff€cuencia ilradecuado dado La variablesecrndaria¿ los patfonesclepórclidadel c¿b€llo.Los rasgossobresali¿nlas
inclL!

dos i¡itadesy quintosvertical(Fig
al. bicigomática,y bigonial Eslas
ial total. rcspectivamente.con ¿sa
ua.ió¡. el .irujano plásiicoPuede
facirlesirxlividLrirles. 1¡
inclLryendo
laca¡¿ lrentc,ojos.n¿ri,, labios.
(NF, (125"135grados)
Ánsulonasofrontal Caniomedial
Raiz Glabela
Rebofdesuprao¡bitario Nasión
óptima de la hiz (vértice.l¿lángulonasolront¿l)es
tn localizacjón tansencialala linea
ffontonasal,y esafecladopor los músculosfrontal,slp€rciljar,y pihmldald€ la nai, La
divisióndel ancho bitemporalpof la ¿lirr¿ f¿cialsuperior.l€beaffojar lrn r¿dio2:2 p¿r¿
elbalancehorizonialy velical. Se debeliac¿rla anotaciónde cualquiefdefectoo cjcatriz
en estaár€aaltaDrent¿ vhible

439
24 Ev¿luació¡ d€ la Estética Faci¿l

" Elcanto lateraldebe€sta¡ 1 2

. Distanciasinteroculares
(prom

inter.antos (medial)
-por fuera del canto (lat¿ral)

L¡ evaluacióndel área pen

consisteen un análisisd€ los
pórpddo superior .onsislede
glándulalasrimal,piel pr¿palp
nars€n a la dislanciadel plies
del plieguepalpebralsobresu
El sacolagrimald€be€valu
rior.yla piel prepalpebrald€ba
: : i r i ¡ , i i ¡ D i a g r a mqal e l s l f ¡ á s r e l a c o r e s d eá . e l a e s l e envejecimiento (dermatocha
tca femc. ¡a.on ¡especloa la nar z v olo farrb-Á.se mues dundante De manerasimilar
tfa a oca zació¡ .lea de a riÓm ne¡ca de Lamej la (zv) la
chalasls(laxitudclelpárpado)
cla eslá 10¡im etefa yl5 milr .Teror alca¡lo ¡l.rá
El margensuperiordel pár
superior.Cantidades mayoresi
pu€deevalLlarse mediant€lam
los hombresy 8 12 mm en la
Análisis del Tercio Facial Medio marsinalrellej¿(DMR)como I
párpadonLperiorcaniral(norr
La caramedia,lacüalcontjcnelasmejillas,lanari,. y losojos.esconsiderada pormuchos
Lasdosalmohadillas grasas(
de los tercioslaciales Por esta
como la más vari¡ble.al isual que la más mocli{icabl€, mediant€una compr€siónsua
razón, exist€nnum€rososmétodosde análisisisólo los más comunesson prcs€ntados La evaluacióndel pórpddo
pocas€xcepcionasEl párpacl
inl€rior justo al nivel del aspa
ojos pjnchanclola pielclelpárpadoi
La consideración de lasimairíaesde imporbnciacapital.I-osrasgosanatómicossobr¿sa e inferiormenL€ en alrecl€dorck
ljent¿sd¿ la región pariorbitafiasonl que la pjelreiorn@inmediatam
somelersea ciruglad€lospárp
Reborde,upraoóltario Limbo y la prreba de Schi¡merpara (
R€bordeinftaorbitario Esclera
Caniomedial
Cantolaieral Na6ión
Dada su proyeccióny localizac
' ,.,i!:: :!: ;.r. .jt.i ,!,,. Existencincoanchosplonrediosd€ los ojos ctu,an¿ola cara est¿ti.aimporlani€de la cara.S(
ción. Uno d¿be taner an mente
La cresiade la ceja f€meninadebelocalirarsapor encimadcl rebordesuPraorbirario v
luncionalcomo est¿tico
la ceja m¿sculinajustaal niv€lpara rina esiétic¿óp1irra.El asPeclomedialde la cej¿
debecornenzarpor encimadel rebor.l€al niveLderL¡alineaveiticaliangenci¿la la ala
(ñg. 24-2.)La ceja lateraldebede man€r¿jdealiernrinafal riv¿l de una lin€alangen- piel, es evaLuad¿.
Se registracr
c i a l a l a a l ay a l c ¿ n t ol a i e r a l . ' r', ' La longitrL.l
nasald€
o una mitad de la dcian.ia
: , , : r ¡ i n ¡ : - q t ' n r . ' 1 ,\ ! a ¡ ¡ . ' , \ . ¡ ¡ r ' , n i ! t ! r l , l t . \ . ' ¡ ! ¡ .
longitudnasalpuededeliniE
' La distanciainterpupilardebe ser igLLala la dist¿¡cia derle el Dasjóña la unión
lace al niveldelplieguesup¿
¡nrcocuráneadel labiosup€nof. paraciónde la longitudn¿s¿
serigudlal a¡cho de u¡ oio medidodesdeelcanio intemo
La distanciainrercaniosdebe con irecu€¡ciala longiiudn¡

ojos.esconsiderdclapoI muchos
de los terciosIaciales.Por esla
s más comun€sson pfes€niados
L Los rassosanató)¡icossobr¿sa-
dios de LosojoscruzancLo la cam.
y
.ima del r€borl., supraorbitario
m¿ El ¿spaclor¡edialcle la ceja
a lineaverticaltangenciala la ala
,inaral nivelde una lin€at¿ngen
rcia desde el n¡sió¡ a l¡ unión
intelno
rjo in€djdodesdeeLcdnLo
A.álisisdelterciol¿ci¿lm€.dio
" El canio laterald¿beestaf 1 2 mm por €ncimadel cantom€dial.
" Distanciasinterocular€s(promedio)
65 ñm
-ini€icahios (medial) 35 mm
por fuefa del canto(lateral) 98 n¡n
tá €valuacióndel á¡€a periorbitariaanlesd€ l¡ cnusiade párpados(blefaroplasiia)
consjsi€en un análisisde los párpadossupefiore ¡nferiorcon la fisur¿palpebral.El
púrpddo süper¡or.onsistede cinco co¡¡ponenies:el surcodel párpado,regiónde la
glándulalag¡imal,pielp¡epalpebral,ma¡gensuperiord€l párpado.y grasao¡bitaria El
nars€n a l¿ dist¿nci¿del pliesue,o MDP,se definecomo la disianciad€sde€lmafg€n
delpli€guapalpebralsobr€su orientaciónhaciaabajoy normalm€ntees 9 11 mm
El sacolagrimald€b€evaluarsepor su contribucióna la plenituddel párpadosupe
rior,yla piel prepalp€braidebeevaluars€ porredund¿nciaor€lajaciónahoc¡cada con el
envejeclmiento(dermatochalasis) usandop€qu€ñaspinzaspara asir cualquierpiel re
.lundanle De h¿nera similar.el párpadodeb€ evaluars¿por blefaroptoshy bleta.o
chalasis(laxitudclelpárpado.)
El ñargen superiordel párpadodebe cubrir aproximadamanLe 1-2 mú del limbo
rrperior Cantidad€s mayores¿estapu€denclasificars€ como ptosis.La ptosistambién
pL'edeevaluarse mediant€lamedicióndela Jisurapalp¿bral.normalhent€7-10 Dm en
los hombresy 8 12 mm en las muj€r€s Un métodomás acuciosod¿finela dhtancia
ñ¡rgirtl relleja(DMR)como la clistanciadesd€el reflsjo luminososobrela có¡n€a aL
párpadosupffjor central(normal- 4 mm.)
Las.losalnohaclillas grasasqua yac€¡ en €lpárpadosuperiordeb€ntra¿s€ a la vhta
mcdia¡Leu¡a compresiónsuavedel párpado.
L¡ e\rdlu¡cióndel pórp¿do inler¡or es similara la d€l párpadosuperior con un¿s
pocascx.¿pciones.É1párpadoclebeclrbrirlmmcl€liris inferior,elcual€salpunio más
irll(¡ior lL¡stoal niv¿l.lel asp¿clola(eraldc la pupila. Una prueba snap se realiza
piirclÉndola pleldelpárpacLo inferior¿nLr¿eldedo pulgar€ índice.¡etrayÉndololaieral
. ¡¡ Íiriormdli e ¿n alrcdedorde 1 cm. y lu€soliberándoloSe anoiala i)¡posibiLicladcl€
q'rc l¡ pieLrcnrn¿inmadjaiamenLe asu posición.Las€valuacion€s adi.ionalesaniesde
iD{r{*c ¡ cirugí¿de los páeados pudieranincluirla ¡gr(l(],a visrdl.canpos vjrEles,
y l. fr(,1)a (lc SchirmcrparaevalLlarellagrinrco
l.l¡r'¡l
I)¡d¡ {r prcy?ccióny localDa.ión¿¡ la hra¡ mcdj¿. l. n¿ú se conskl€rauna masa
.slirn¡ iinrx)rl¡nie.lc la cara Se han €scfiLovolúi¡¿¡.s srl)rc sLLevalu¿ción y mo.ljfic¡
.nirr tJi¡.l.bc lc'xt en rn¿nlc quc la cv¿[Lacii:)r] nasaldcbe inchrirlanlo Lrnan¡lisis
Lu¡cron¿L.om eo
st¿ti.o
' La simetria.lcla raiz,do6o. l)LLnl¡,y base¿lar,¡nlo con la calid¿cl.l.,a
ficl. !,s !!¿[Dda. Sc regidra cualquierdeslia.ión observada.
La loqlilud n¿saldel,eia ser scrcralmentcu¡ t¿rciod¿ la ¡ltrra f¡cial tor¡l
o ua ¡rit.Íl de la distan¿iadefl€ el ii,enión ¿ l¿ glabela.t\4ásacu.nrsanrc¡(cl.i
longilrrl .¡sal pucded€linjF€ co¡ro Lr distanciadesdaal nasióh.d d,¡] ¡\,Lrl,,r.ir.,
y¿ceal DiveldelplieguesuperiorpalpeLJral. ¿ la pronasal.Esta¡red¡dape¡n¡le la co¡r
!¿nti¡tr ¡e l.¡ bngitud nasalconla anchuraalarsiendóid¿alunra.li. d¿ 0 60 0 70
con frecuenciala lonsitrLdlr¡\alse apreciamejor sobre .ra provecció¡¿e perfil
44r
24 Evaluaciónde la Lrtética Facial

. t¡ €xtensión laieral de la basedebe yacer aproximadament¿ sobre una lín¿a

p€rp€ndicLrlai al cantomedial.La anchu¡ade la basealar normal €s de 341 2 nm
U¡a basealar anchapareceaplanarla caramedia,y una basealar angola propor
c¡onala aparienciade un labiosupenormás largo. / . .
La anchurad€ldorso y la taíz no debenpasarsepor alio De maneraiipica uno t . /
debeap¡eciarun €f€.to de alasde gavioia"cuandos€ rastfeanlaslín€asqüe siguen
o. .rvd rturole\op.o. €tqrdP.'ul.ráorbrd,o,d ! doro /\ !
111'
' El análisis\r correc¡ión de la pu¡ta es quizásuno de los compon€ntesmás
| ' \ ,
dificilesd€ la cirugíanasal.I-a punta idealdeb€ía refl€ja¡t¡€s puntosde luz Estos
puntosayudana delinir el ángulode dilergencia,el cu¿les formaclopor dos lin€as
que se orisinanal nivelde la unión columellalóbulov se €xtiendea lo largo de los
domoslateralesiangencialm€nte alpilar medio Normalmenteesteánguloes de 50
60 grados.t¡s puntasbulbosasy puntiasudasusualmentese r€velanmedianteeste ')

, . , , r ' r , j , ) . , 1 , , r ' , 1 ¡ , , ' l ' : L a c o l u m e l ldae b ey a c € r3 4 m m i n f e f i o yr p a r a l e l a

o laala.
Una columell¿queyaceinfe orm€nt¿r€velarádemasiaclo vestíbulonasalv lasvibrisds
se hacenvisibles.Si es m€nor a 2 rnn, pu¿deexistiruna ilusiónde capucha e
inadecuadarotaciónde la punla nasal.
Una apadenciade ala cL€saviota d€l comPl€jocolumella-alar d€be visualizarse
sobre la vista Irontal. La acentuaciónd¿ la unión columellalobularcon frecu€nci¿
puedelosra¡secon tiras conservadoras ceiálicasd¿l reborde.Sin embargo.con la ¡-i¡ :¿ . Dagramaque mu
excesivarotaciónsup¿rjor de la punla, esta unión con Irecuenciase hacedemasiado co¡tor¡o¡asal nleror d€ 1r

'ii\,n J? d€ la {reniey
r!,'iii! La evaluaciónnasald¿becomenzarpo¡ lascaracterísticas
el mantóny susel€ciossobrela apariencianasal La fetrosnatiao microgenia pudieran
raqueri coÍección para alcanzar un balanc¿ facialmás ideal
ii , r, El nasiónyaceá1niv€ldel pliesuepalpebralsuperiory se proy€cia5 mm más D@sde elpunto d€ vistaquir
püntaes rotada¿xisteuna ilu
alláde lasp¿stañasdelpárpadosup€riof Un nasiónposlcionadomássuperiorment¿
Goode p€rmiieuna compara
asr¿galóngituda la nariz,mi€ntrasque una posiciónmás inf@rioracortala na¡iz El nariz.Se construy€una líneaL
plano ¡acial(posonión-nasión) y ¿l plano dorsalde la nadz se ini€rcePtanpara lor
el plano lacialal niveldel pur
mar ¿1ánsulonasofacial, el cual normalment€es 36-40 grados(Fig24-3)
resp€ctoa N T (longitudnas
I r,', . Eldorsose extiend€clasde€lnasiónsuperiorr¡entehasiala punla inferiormen- 0.55 en los hombresy 0 60
te. Debe evaLualse en buscade la Presenciade una iiba o defofmidaden silla de Goo.l¿se basasobreuna pos
montar.Cualquierjibapudiaraacentuarse por un nasióninleriorv proporcionara la claSimonsdescrib¿la relació
carauna aparienciamás conv€xa.De man€rasimjlar,una punta nasalhaciaabajo del labiosup€riof,el cual es 1
pudieE proporcionarde una jiba dosal. El dorso nasalidealen las mujeresusual- . . r , , . i , , , , , , r, . , , , E s t eá n g
m . n r e" . r d r ¿f " , " 1 . o n l d o a u ' j u l , ' n o ' r e ' i o r tang€nci¿la la columellay un
"l
: r ,, i i, ,,. rr,r , . ,r r i ¡ , , ,, , , Definidacomo la depresiónjusto superiord la punta, la
, , , r , i ' , , ! r , r i , ¡ , ' r E s t es e f o n l
quebradurasuprapuntapudier¿no exhtir en la presenciade un¿ liba nasalo una
inella y una lín€aque va d€s
puntadirjgidahaciaabajo.L-¿falta.le queb¡adurasuprapuntaproporcionaa la nart jde¿h¡€nte95 115 grados(Fi
una aparien.iaamor{a(pobredefiniciónde la punta)o una deJormidadtipo pólipo
i ,,r r, ., ¡, ' i,! i.l|i,r esim
r','r'r ' ,, 'i La proyecciónde la punta es un conc€ploimportanle,aunquecon fre
retrusióndel labiosuperiorde
cLrencia confusa Debed¡ferenciarse de la rolaciónd€ la punta La provecciónde la
lla. El paralelosubnasales u
puntarepresenta su exiensiónnasal. Cualquie¡increñ¿ntoen la pro!€cciónextiende paEl€lo a la hori,ontald€ Fr¿
l¿ plnla más lejosdelplanoJa.ialvertical.La roiaciónde la puntaesalo larso de un
radioque se m¡nliene.

.l-l:

r aproximadamente sobr¿una línea
bas€alar normales de 34a 2 mm.
ia, Y una basealaf angostapropor-
se Por alto De maneratípica,uno
üo se rastr€anlaslíneasq¡esigu€n
izs uno de los component€sm6
ía reflejaftres puntosde luz. Estos
, el cual €s tormadopor dos líneas
rulo y se extiendea lo largo de los
\ormalmenteesieángulo€s de 50
rualmente s€ ievelan m€dianie esfe
3-4 mm inferiory paraleloa Iaala.
masiadovestíbulonasalylasvibrisas
€xistir una ilusiónd¿ capucha"e
)jo columellaalar deb¿ üsualizarse
n columellalobularcon frecuencia
d€l reborde.Sin embarso,con la
r con frecu€nciase haceclemasiado
por IascafacterÍsticasde la frente!r
¡ retrognaiiao microgeniápudie¡an
I supe¡iory se p¡oyecta5 mm más
ón posicionadomássuperiormente
ción más inJedoracoda la nafi,. El
de la narizs¿ interceptanpara foF
36'40 grados(Fis 24-3)
rm€ntehastala puntainferiormen'
una jiba o detormidaden silla de
nasióninferiory proporcionara la
milar,una punia nasalhaciaabajo
o nasalid€alen las mujeresusual-
:sión justo superiora la punta, la
p¡esenciade una jiba nasalo una
Lsupfapuniap¡oporcionaa la narjz
nta)o una deformidacltipopólipo.
cepto impoÍanie, aunquecon fre
n de la punta.tn prcyecciónde la
)r€menioen la proyecciónextiende
ción de la puntaesa lo largode un
A¡álisisdelterciolacialúedio
l ,/r'... =- l
l,tr
111'
I
i
\,\
\
a¡s t4-¡ Diagramaqlemu€slrae radiodea de taboslperiorconrespeclo a¡
conLo¡no de 1 1 y ur áng!o nasolacatdealde 36,40gfa.los.
nasainl€r¡or
Desdeelpunto d€ vistaquirurgico,es importantadarsecuentaquea medidaque ta
punia es rotada€xisteuna ilusiónd€ un increm¿nlode la lonsitudnasal.Et radiode
Goode permiteuna comparaciónd¿ la proy€cciónde la punracon ta tonsitucld¿ la
nariz.Seconstruyeuna lln¿ahorizontalqu@ pasaa irav¿sde ta punta(T)€ intercepre
el plano lacialal niveldel punio ala (A.) El radio A, T (proy€cciónd¿ ta punta)con
respectoa N: T (longitudnasal)es entoncescalculado.No¡malmenteesteradio €s
0 55 en los hombresy 0.60 €n las mujer€s.Es inportante notar que et radio d€
Goodese basasobr€una posiciónd€l nasióny ángulonasolaciatnormates.El ractio
de Simonsd€scribe la ralaciónde la proyacciónnasalidealconrespcctoa ta tongitud
clellabiosuperioaelcuales 1, 1 (Fig 24 3).
! ' r , 1 , i r , , . , i , , , i , , , , E s i eá n g u l o( i d e a=l 5 0 s r a d o t s € f o r m a m € d i a n r e
una línea
iansanciala la columellay una líneatansenciala la punradet lótrulo.
Lr!,,i,ri.!,,,i,i,,¡,, rr Estese fornrapor la iniersecciónde una líneat¿ngencialala col¡
m€lla y una lín€a que va desdela porción subnasalal b¿rme[ón. En mujereses
idealm€nte95 115 gfados(Fis 24-4) y cn hombr€s90 100 srados.
ri,, ,r i1, .,,r.ri,j,i rri¡rj €s imporianredhiingutrtos probtemascon la proirusióno
retrusióndellabio superiorde aquellosrelacionados con ta angulaciónde ta cotum€-
lla El paralelosubnasal€s una línea qüe pasa a travésde la porción subnasáty
paraleloa la horizontalde Franklorl.Subdlvid€al ángulonasolabialen dos ánsulos
443
2 4 Evaluacron
de ld Estcl,caFadal

I
i
tll,

./r'l

r¡u 2a-;-Vi"t" U

\,¡is¡.' t,.$¡l: ,n vistabasalo in

tr4 ::a,iivsla ate¡aquemueslraa felacÓ¡dea de dofsode a ¡ariz Debe deltabiqu¿,lasdesüaciones d¿
serapro¡ma¡amcnleparae o a a aulc! a posleror.
Adiconalmente e ánguo las asimet as de la cúputa,al
.asoaba debesor95-l'15 gradosy a e¡posció¡de lacoLrrnela
debeser3_5 nasales.De for¡naid¿a a nariz
alturay la colum€llacontrjbuv
El anchode la puntad€berí
bas€alar debesef aproximad
tos.) t¡s orificiosd¿ben ser e
nasalesdebeser por to menos
la anchufad€l lóbuto.De lorm
anchuraalar total. El umbraln

Un radioid€ald€ la subunidadsupedorcon respectoa la subunidadinferior€s 1 4 rJ¡a¡¿,,i'lntr¡. Es raro qu@la g(

Los radiosmás pequeñosindicanun labioreirusivoo una disminuciónde la pfoyec-
perlildircctos.Máscomúnhen
ción de la punia. Los ángulosmayoresindicanun labio que sobresaleo una nariz
volt¿adahaciaarriba. vhta oblicuaes paft@delrequis
del dorsonasaly ta punia de Ia
1.,r,;'l|rrl . , , 1 , r , , , , ,U
r n l a b i oq u es o b r e s adl ee n a s i a d po f o p o r c i o nlaa a p a r i e n c i a
¿c una nariz subproyectada. Lo contrarioes ciedo con un labio r¿traído.Esto se 1r,, , D€betrazaGeun árco i,
puede¿valuarmejordibujandoun¿ lín¿aperp€ndicular a la horizontaldeFranklorta ceja con los cariílagostai¿|a
tfav¿sde la porción subnasá|.Nomalm€nte. el be¡mellóndebeyacerdentro de 2 frecu€nciasirveparad€scub
mm desd¿esta linea. Nuevamenie,esto ilustrala impo¡lanciade la evaluaciónde
partess¿paradas en el contextodel iodo, debidoa que el cambiod¿ una con seguri- I r',,,r., Las carillasnasal€sson i
dad afectaráa lasotras. caudald€ los caÍtlagostatera
¡ , i,,, rt ¡r, ,,, , ll clínicas.Con una apropiada
-La cantidadde ¡otaciónde la punia n€cesariaestáfelacionadacon la estaturay €l
sexo del pacieni€.Una nujer de bajaesiaturapuedetolerar más roiaciónqu€ un / r i r r r 1 ' ,5' ' 1 ,
",,,,,¡,..
Una incisiónmarginalpara a
-La pieldelsadaque sobreyaceen la punta requier¿de atenciónextra a los d€ialles la carilladebidoa que ta subs
d€bidoa que aún las pequeñasdiscrepancias
se verán.

444

I
t
,l
l e d o r s od e a n a r z D e b e
A d c o n á m e n l ee l á ¡ g l l o
r a c o l m e a d e b es e r 3 5
o a la subunidadinleriof €s 1: 4
',,
o una dkminuciónde la proyec
labio que sobres¿leo una nariz
)siadoproporcionala apariancia
) con un labio retraklo.Efo s€
rlara la horizont¿ldeFrankiorla
rmellónd€beyacer dentro de 2
mportanciade la €valuacióncle
lue el cambiode una con seguú
relacionadacon la estaturay ¿l
¿detolerar más rotaciónque un
: de atenciónextraa los detalles
I
-
Análisis del t¿rcio Iaciat nedio
r]1r i!r.5 Visrabasatqle demueslra
ios¡asgossobresá
€n
resoe rabasenasay as próporco¡csi.teaes
', . , ' o ü - r d b ¿ , o t o l f " a o . t J : d . d i d , d d p r . , a , t d .d e - . d .
. ronp, Juldle\
o . r a o q u ' r d - r , - \ b ¡ D r c . d : t 1 " J r o h d d i . . d J oÍ r c r a l , " , d e r o r m r d ¿ o p .
tetdfurr"
b < a n m ( lr b - c r . t d , u n 1 . , t i t u . , t .1dda,
I , r I " . t r o n o r !i o n ¡ . u ¿ o d .c " t o . o ; . f r r, o 5
r ¿ r . , . u i o r m . ' i ! 1 . .I' r - o r l . , t a n q , r t , , 0 1 . t t o b u . oo. r r . o u y e n d o
a r n r .r c o ¡ -
!. o I, buj ",tot,.r..J.r..,u.r"{io,rFie245,
" , ,cr " " i , J¿
: ,¿a.io : ."
rJ | 1rJ d¡h, rid e. t" n .nb d td i .nur" dp.doro. y i¿
. dn. \urd de ta
o r . , o ^ rd, d J m1. , . o u ¿ t J r ¡ . , . " n , ,
9",i:td-d.be.É, " o,o,nl
¡o<r.Lo or.r|o. dab\1sprLt.nrlo, o
L ", Lt o" ni ,qoi tq; o
¡¿.
o" td. t;!",
nasl€s deb€ser por lo menosat doblecl€ta ancnura.y la tongitucldeb€
ser m¿vorou€
ta anchufade|lótruto.D€ forma ¡deat,ta ¿nchuractell"¿t,';
anchuraalar tolal El umbEl nasaldeb@€starbjen .jefinidoy":;i;i;;;";;i;;;;.i:
marcaclopor un ptiesue
. E " r ¡ o c . " l ¿q c n r p , co b s c r vc"n r r .c [ o , d c . J .
.,.':. t J . , i . r r ¡ o n ! t! J -
Lvtá,com i m . r r c . l ¿g , n t p , ¡ , , d p ¡ . d r 9 L o o o i . - o . l
v F ¡ ¿ , o o r r, ¡ - n o r l . J \ ' " t u n i . o d e c \ " t u d . i o n o c . u a d , r / !u ¡
r ¿ u , . ! ¡ t u ¿ ,r o n t i n . , t
o e ro o F o I o . r t ) ) a p u t t ¿ d e t ¿ , ¡ n r e n ¡ . , d . , o y e ,- i o n .
D b- ,i. un dno im"qi J'io ou. . t o . " r o oa " t , o . o q u ec o . ( r " , "
r ¡ i ¿ r o n r o . . d"r¡i rt ¿ g o , l r i ¡ r " t p {r l , e ¡ i o r " ,r tf|dq,
2 4 u t r " h , - o c b e, q i . J . / c o n
r r . l c n ¡ ? r ^ ¡ r ) d r ¿d ¡ n u b r r i , ' . q , , r J ¡ j d ¿ d eL. o . , . oq . ¡ n o
n J L r . n. i d o v . , t s J p
l j - , . d ' l d . l 4 4 p t o n d r p a .d f d , u a d -d t d . u n r d n a , " t , f l p , o r e -
. a ' o - ¡ r d ,r o . , ¿ ' t i l J q G t d t . % h . , n f e r o - . ! d r e . t d ¡ e n r . n o r d , b d o-at ¡r,cob.o, u
rcc
r,-tJ.
¡ r n ¡ ¿ ( | o n u d d n , o p i a d " i L m n -o ¡ l t d . , . v d ,
d n o p r i m d m e n r . .L. v . J
I ' , , , . , r . ' , ,: . . r , i , . .
U n d r . . n i o n ' ¡ d q iJ . f d . d d o o r d a , t o i . d , r . r d q o . r d p . d p ,ri p n ,. ,, o
- id - o ¡ v . o i a r
r ¿. a n r d J e b r d od c u p t d. u b . i g u !| r e , - u i . . , o r o o . i,
" d , d¡ q , e, u , 9 o . . o b r , . ü hI, r e \
445
24 Evalución de la Lrt¿uc¿ Facial

t La lipectomiabucalaisladaI
duos para acentuar el área ¡
llabor.l. iifri¡orhitói r áf¿a i¡,
evalr:ranmejor desd€la üsta de r
o cóncava. Adicionalmente, el
planode la córneade perfil.
l r rJ ¡ i ¡ f n ^ _ , i . r ¡ , r ¡ ¡ l . s
- La muestrade la esclera€s cc
t¡s pacientesprognáticosco
Los pacientescon mejillaspr
puedenparecerdeficientesd
Visr¿s obt¡cra r b¡sa¡: Desdeu
te deberia yacer 2 cm inferior y
basal permiie la mejor evaluac
r€lacióncon elslobo.

ts¡q24-c Lavslá ób cuaquedemleslraa curvalsa desde

la cejahastao dorso.lela ¡arz y os res pu¡tos dea zados
Análisis del Tercio Fa<
oe ./q.ó , G ' d ó . o o , 1 4o € . " | ¿ o o \ u b , ¿ c € p ; a
bén se muestrala loca¡zacón dea de a pror¡nencáde Ia El tercio facialinfedor conii€nela
mojla en a proy€ccóh oblicua. mentón.Se evalúaelbálancehori
dualm€nte EI balanceapropiado
con r€spectoa la altura facial inf
mentóndebeser cercad¿ un tarc
l-abios
Exkte una ampliavadaciónindivk
M€i¡lla punfoscon r€spectoa la anchur
yacersobreuna líneav€rticaltang
La anchurabrcisomáticadivididapor C-Sn d€b¿i¿n€run radiode 2.2 en lasmujefesv labiosLrperiord€berlaser 24 mm €
2.3 en los hombrespara alcanrarun apropiadobalancahorizonialv v¿riical.El análisis la relaciónentr¿el labioinleior y
con mayor proJundidad emi¡rencia
implica la div¡siónde la mejillaen tras subunidades,
malardebeevaluars¿ Exht¿n varios métodos para eva
malaf,área paranasal,y reborde infraorbital ldealment@,la resión
Ellosd€ben yacer sobr€o ligerar
d@sd¿ lasvisiasírontal.de perfil,oblicua,ybasal,mientrasque ¿lrebordeinfraorbitálvel subnasalal posonión Verticalme
ár€aparanasl son evalDadas ¿n la üsta d¿ perfil
mm de rebordeincisodel maxilar
i:!¡irl.,¡ri.' rta!¡r: La prominenciamalarseevahlamejoren lavistafrontal t¡ localira- deb@revelarsedumnteuna sonris
ción d€ la proyecciónmáximade la eminenciamalar d¿beríavacer 10 mm G 2 mm) demostraciónde los incisivospu¿¿
laieraly 15 mm ||2 mm) inferiora los cantoslat€rales(veaFig 24 2 )El cigión('zv)es
la provecciónmás lai¿rald€la eminenciamalar Una llneaverticaltangencialal cisión Mentóny RegiónS bm€ntr
debencr¿arun ánsulode 7 srádos
v una líneatans€ncialal cisióny sonión idealment¿ Con frecu¿n.iael mentón está in
se debenor¿rld lienu¡¿d" .o. r€¡do'bulales estética.Debeevaluarseen busca
incluy€una evaluaciónd€l pliegue
ili' l , t f . ¡ r ' r r 1 r, 5
posterjora una líneavedicalquev
Mientfasmás superiory lateralse mueva¿l punio de la Prominenciamalar,más tá lonsituddel menión se defin
prominenteparecerán1asmejillas.Esroproporcionala aparien.iade meiillasal
de la distanciadesdela porción su
usualmentese evalúaclínicament
- en aqu¿llospacientesqu¿
contraindicado
Elaumentode la nejilla estárelatilEment€
careceÍde ad¿cuadotelido bucal.

nerun radiode 2.2 en lasmujeres Y
anc€hori2onialyv€iical.El análists
€mlnencia
tilla ¿n tr€ssubuntdadesr
ente, la r¿slónmalard¿beevaluarse
entrasqueel rebotdeinfraorbltaly el
mejoren la vlstafronial.[,a localiza-
alafdeb€ria lacer 10 mm G 2 mm)
zral€s(v€aFtg24-2.)El clslón (zy)€s
Jnalfn€avertical tansencial alcisión
e d€b€ncrearun ángulod€ 7 srados
)unto d¿ la prominenciamalar,más
al
)rcionala apadenc¡ade "mej¡llas
iraindicadoen aqu€llospacient€sque
Anaisis del teicio facial infedor
- t-a lipectomía bucalaislada pudiera ser lo único que s€ requiera €n alsunos indili
duos para aceniuar el ár€a malar
R€borde ibf¡aorbital v área pa¡anasal: El reborde inlñorbital y ¿l ár¿a paranael e
evalúanmejor desd€la visia de perfil. Cada ma debe clasificars€como plana, convexa.
o cóncava. Ad'cionalmente, el plano de la mejilla d¿b¿ yac¿r 0 2 mn ¿nfrente del
plano de la córnea d€ perfil.
Prin.irios se¡€rdl¡rs
Lá muesha de Ia escleraes con frecu¿nciaun signo de deficienciamalar/med¡ofacial.
- [¡s pacientesprognáticos con fr¿cu€nciaparecen ser deficientesen la región malar.
- Los paci€ntes con m€jiflasprominentesj pero con un d¿licient€ soporte paranasal,
_ pued€n pafecer deficientes del maxilar superior
Vistas oblicüae basal: Desdeuna p€rspectiva oblicua,lapromin€nciamalaridealmen-
te debertayacer2 cm inferiory 1.5 2.0 cm lateralalcantolateral(FE24-6.)Unavista
basal pernite la mejor ¿valuación simétrica de las mejillas y del contorno global en
r¿lacióncon el globo.
Análisis del Tercio Facial Inferior
El t€rcio lacial inferiorcontienelas dos masasest¿ticasfinal¿sde la ca|a: ios labiosv el
mentón. Se €valúael balanc€horizontal y v¿nical anles de evaluar las subunidad€sindivi-
dualm€nte.El balanceapropiadose alcanzacon un radio de anchLrrabisontal(Go'Go)
con r€slr€ctoa la altuta facialinfeaor (subnasal-snaiio)d€ 1: 3. La región subnasalal
mentóndebes¿rcercade un iercio de la altu¡afacialtotal.
Labios
E\ist¿unaampliavarlación de loslabiosSin¿mbargo,
individual sepuedenhacerunos
puntoscon r€sp€ctoa Ia anchura,lonsitud.y posición.Las comisuraslat€ral€sdeb€n
yac€rsobreunalÍneaverticaliang¿ncial al limbomedialEI promedio de la longtiuddel
y 20 mmen lasmuJer€s.
lablosuperiordeberfa ser24 mmen loshombres Normalmente,
entr€el labloinf¿riory superiordebería
la r€lación s€r2 1.
Exlsi¿nvariosmétodosparaevaluarlossobresalientes o retraldosqueestánloslabios.
Ellosdeb€nyacersobr¿o ligeramente másallád€ una lín€av€dicaldesdela porclón
subnasal al pogonión.Verticalment€, el labiosupe¡iord€bepermltifqu€s€ muestr€2
mm d€ rebordeincisod€lmaxilarsuperiol€n f€poso,y dosierciosd€ la coronacllnlca
d€b€r€velarse duranteunasonrisacompletaAlgunosautores queunamayor
sugler¿n
d¿mo$raclón de losincisivospuedelol"'dh" ld. mule,e(.
"n
Mentón y Región Submenloniana
Con lr€cu€nciael menión €stá indicadopara su modificaclóndurant€la cirusíafacial
estética.D€beevaluarse €n buscade cualqui¿rasimetrla. delm€ntóntambién
El análisis
incluy€unaevaluación delplleguelabiom€ntoniano,elcuald€beyacerno másde 4 mm
posterior a unalíneavedicalqu€vadesdeel labraleinl¿riusal pogonión.
La lonsitudd€l m€ntóns¿definedesdeel labioinferioral mentóny ocupadostercios
de la disianciadesdela porc¡ónsubnasalal menión tn posiciónhodrontaldelmentón
usualmente se evahaclinicam¿nie,al isualquesobreel ceialogramalateral.
447
24 E€lua.ión de la En¿tica Facial

Condiciones cardi¡

Categoria de alto ri€sgo

Endocarditis bacteriana previa

Shuntspulmonares
sistémicos
o

Categoriade riesgomod€ra

Fis 24.7 Elánquo mentocervca d€scrioporPow€ldemr¡€slra

la reació¡idea Disfunciónvalvular
adquirida
d€ áreásubme¡lonaná co¡ la cafa.

Prolapso
deválvulamiiralconr¡

Poco riesgo: no se recomie

ElángulomentoceMcal p¿rmiiela evaluación
deláreasubmentonianaen felacióncon
la cara(Fig24-7.)Esd€finidapor la lnt¿rsecclón
de unalíneaqu€pasaa iravésde la quirúrgica
Reparación de defec
glabela-pogonión
y unalln€aqu€pasaa trav¿s delmentóny elpuniocerulcal.Idealnent€ adedosopor másde 6 m¿s€sd(
€steánsulodebei€n€r80-95srados.
Principiosgen€rales Soplo cardlacofislológicoo lun(
. Un ánsuloaplanado d€l planomandibular pudieraproporcionarunaapariencia de
plenhrddelcontornosubm€ntoniano.
. Un hioides Marcapasos
cardlacos
qu€yacebajopfoporcionará unaformaobtusaal contornom€ntón-cuello
. El tono muscularcután€odel cu€lloy la adiposidadsubm€ntoniana
pudieranal¿ctárel " Toma¿ódeTonsDC,RothwLlBR.An
contofnod€lmenión-cu€llo. J A m D e n t A $ ó . 2 0 0 01i 3 1 : 3 6 63-
. ta coüección pelml$ d€ADA PublhhlngunaDlvLs
de lasdefomidades esqu€létlcassubyacentes
usualmenter€sulta€n un at aL Pr¿v¿ntlón ól badenalondocar
mejoramientofavorabl€d€ la estéticadelm€ntóny elcuelloqu€losaum€ntos aloplás' A*ac 1991;277 1794-1799.l@!9

orejas
La proyección idealde la ofejaes 15-20mm desde¿l puntom€diodelhelixal cuero
cabelludoquecubrela apófisismasioidea.lá mayola d€ lasdelormidadesde la orejason
s€cundariasa laJaliad€ant¡helix,hipertrofia
deIaconcha,nala posición
dela concha, o

44u
 Apéndice
,\

f
il)
Condiciones cardíacas consideradas para la profilaxis*

Car¿gori;'
{k..lk' ri.sgo
Válwlascardlacarpostéticas

f
.A
E¡docardiiis
bacte¡iana pr€via
Enfermedadcardiacacong¿nitacianótic9y compleja
Shu¡tspulnronafessistémicosconrÍuidosq irúr,rica¡rente
(latetloria.le ri?1!lo m,.krr¿rlo
La mayoda d¿ ]ás oLas

I d . r r r c s t r ¡a r c a c o r d e a
DisJunción
valvülar
¡.lqüki(ld
Cardiorniopatía
hip€rtróf
ica
Prolapso
dc válvula y/o hojas!¿lwl¿¡esensrosa.las
mitralconresursitación

I l o ( o r n 1 ! ( ) : ' x ) s ( :r . . , , ' ¡ n r r l ¡ los antittót'()s

a subm¿nioni¿na en rclacióncoD
LnaLin€aque pasa¿ Lr¡v¿rs iL¿l.l
,t1 y el punio (cñical. klealmenLe
proporc¡onaruna ap¿rienci¡.Lc
btusaalconlorno inenlóú' cuello
rbnrenknianapudieranaleclarel
rcent€susualmentcresuliaen un
cuelloque los aumentosaloplás
Dpfecrod€l ¡¿biqu€auricularaislado
It.pa ,ciónquiúrlljca dc cl€fcctodc labiqúc¡urie,l¡r o Dersidencjadel co¡drLcn)
arl(xiosopor más de 6 mesesde dur¿ción
Cn1]ghpfeviad¿ inj€rtobypaiqde arteriacoronada
Soploc¿rdiacofisiológico
o Iuncional
Enfermedadde Kawasakipfeviasin disfunc¡ónvalvular
l\4arc¿p¿sos
cadiacos
Qef"i,b. i*pl9l&q9j_.________._.. .
4949,'9! , ,. _. ,
'
1 ¡ n r ¡ ¿ . ¡ ! l n n o r J c . t r r ) t u ¡ l B R . A i l i L r o t i L p f o r L r y LnN¿i s. r i s r 9 l r . r k L ! ¡ r . t Í , 1 . 1 ú , r 1 1 o ü r f a t ¿ r i l n a
J^rD?ntAsRr2000;i:ll,:lf¡374.(Clplialnio2000A¡!j!nD.r¡A\n,.rrlr,rttuirf|n!)ro'L
por¡r50d¿^DAP¡bl¡hi¡sLrnDr!narrfADAln'sii¿*L¡l¿rnis¿s.lm)ois¡¡¡lin¡rl.¡.n¡r¡.o.cl).r¡ri
rr ¿l Picvcfion .t lid.fi¡ .i..¡ntfs: fr!¡ür'r¡d¿rion5 try 1r¿ An¿ri.¡n H¿Í ^s..i¡lr.¡ J A¡L Md
Aset t997 277 1794 r799 (4t997.A cri..ü' N¡cdic¿L Asrd¡li.¡).

I punto nr€diodel h¿lix al cu€ro

? lasd€ror¡rid¿des
de l¿orejason
ra, malaposiciónde la concha.o
 F¿
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451
 Catesorí
Proc€dimientos dental€s considerados para antibióticos
prolilácticos en pacientes susc€ptibles'
A Los estudioscontrolados en mL
el f€to en el pnm¿r trimestre ¡
posibilidadde daño tetalpa¡ec
B- Ya sea que los esiudios d€ rep
fetal pero no ¿xisten €studios
reproducción en animal¿shan ¡
de la {ertilidad)que no tue cc
endodóniicao cirugiamás alládel áp€xd€ldiente
Instrum€ntación primei trimestfe y no exista ev
' l l ' ' l l '
C Ya sea qu¿ los esiudios en ar
(ejectosteratog¿nicos o embr
Colocacióniniciald€bandasortodóncicaspero no rossopones mujeres.o estudiosen mujer€
local
1ry9!riha.?$l;hllal!É-á.$*rjail-aadb.qli.s.1e5lá ,:, .:,:i::i.:.::i.
r. ,ir : adminisirarse sólo si los benel
Limpieza profiláctica de dientes o implanies si se anticipa sang¡aoo
D- E\iste €videncia positiva de rie¡
€n lasmujeresembarazadas p!
Pro.cdimicrtor no r(tr".r{l¡doa l'ara Profil¡xir sl la droga s€ necesiiaen un¿
cono sincuedader¿h¡tatón 1! ll'::
dental€s
Ftoip.ifu:li*rq4lt¿daübdorcs I enfermedadseriaparala cualr
lnyecciones clean€lesia local(excePiopor la intraligamentaria)
:' l X' Los esiudioen animaleso hur
Fibcédf,t ¿rilos ¿ddodónticosintracanales, pbstt-óloladólii liltllti¡¡dtá'nitd¡Í¿ilill evid€nciade ri¿sgoletal basa
Colocaciónde cierresde goma uso de la drogaen las múercs
Reñoclón póstoperatoria ds sr$$ rir,l iil i ' r' : :" 1 b€neficio.La droga€stácontra
Colocaciónd¿ aparatosoriodónticoso prosiodóniicosfemovibles ir,,,,' La a"otu"ión,por eje-pl",q
llirl.¡i illl' r' rr:rrlr'ir": lr' " i::' f 'r3r¡II:illri:r:I'Il de la d¡oga madrey su m¿tabolito
Toma de i¡rrpr¿slo¡¿lrtr¡il&lilLi'
Traiamientoscon Lluor 'lir'
l ". r'
Iomdrd¿.t¡dtdúdtidío¡ále..a
Ajustesde apafatosortodónticos

_rorhvl"v\ rn d' nl¡h!

]ón",o , ; ' lolq D¡ RoLhwI BR A' bro !
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J A n D c - A - o . 2 0 0 0 .- lbb a/l (op rc\rq2000^ n ii dñD'' "1
-. p"rniso .le ADA " unaDMsió¡deADA Busin@$
Publishins, Enrelpris¿s'
Á*.i"ir"". 4",-p*-
i"" ió¡"i""r'"..ii ¿€Dajaniet al Prewntiónol bacL¿rial endo€'ditisr¡¿comm€ndations
i ' ii" jii""'i"". ¡ü"'t it.-."rion. J Am MedA$oc 1ee7;277 1794'r79e @)Le97' ^ñet\cañ
"d"pr"aó
dos para antibióticos C¿tesorias FDA p¿r¿ cmbarazos
susc€pribl€s'
A Los estudioscontrolados€nmuj¿res€mbarazadas fallanen demostrarunriessopara
el feto en el primer tim€stre sin evidenciade ri€sgosen los últimostrim€tres La
posibilidadd€ daño ietal parecereñota.
B- Ya sea que los €ludios de reproducciónen animalesno han d¿nostradoun riesgo
, planeación
de la raíz,y sondaje letal pero no existenestudioscontrolados¿n mujer¿señbarazadas,o esrudiosde
: .r, ,i
;digi1te! ...,.:t..ir. reproduccióne¡ animaleshan mostradoun €f€cioadv€rso(apaned€ un¿disminución
de la Iertilidad)que no lu€ confirmadoen estudioscontroladosd€ mujeresen el
pfimer trim€strey no existaevidenciade un riesgoen trimestresposteriofes.
C- Ya sea que los €studiosen animaleshan reveladoefe.tos adversossobr€ et feto
(€tectosteratogénicos o embriocidasu otros)y no existenestudioscont¡oladosen
muj€res.o estudiosen mujeresy animalesno estándisponibl€s.las drosasdeben
administrars€ sólo si los ben€ficiospotencialesjusti{icanel riessopote¡cial para €l

D- Exist€evid¿nciaposiLiva de riesgoparaelJeiohumano,pero los beneliciosde su uso

en lasñujeresembarazadas pudiefans€raceptables
a pesardel¡iesso(por ej€mplo,
si la cl¡ogase necesiraen una situaciónque ponga en peligro la vida o para una
rdad¿ reiracclón ent€rñedadseriaparala cualno pued€nusarsedrogasmás seguraso que no tehsan

*icló !.álü¡d¿pnárni¿ntp_i X Los esiudioen animal€so huñanos han demostrados anormalidacl€s

fetal¿so existe
evklenciad€ riesgofetalbasadoen ]a experlenciahumana,o ambos.y et riessodel
uso de la drogaen lasñujeresemb¿ra,adas claramenresobrepasacualquierposibte
benelicio.Ladrogaelá conLraindic¿d¿ en mujeresqueestáno pueden¿mbarazars€.
r, IL La anotación.por €jemplo,C/D/4( indicaquela catesorización
FDA paraembarazos
de Jadrogamadrey su melabolilosmás lmportant€s.

rxis ¡n denlistr!: a r¿liew and praclic€

4 (Cóplrighl O 2OOOAneric¡nDantal
M DivisióndeADA B$inessEnterprjsas.
bacte¡ al e¡dócarditis ¡ecommendaLions
':277,1794 1799
\O L997, Añert a.
 Protocolo DEA d€ sustancias conrroladas

ooas$Kdncids pnere l¡o_o'olono lienenrs( m¿dicos

Protocolot lc"l) Lásdrogasy
leaale."xceoio par¿ Dlastrenenun"l
la inves¡gdcion pol¿ncialdpabreE asrncruven
.ii** *i*"t*¿.' -m;b herotna delopio
der¡%oos ! dlucinoseno''
médicos
Protocolo Il (C-D-t-as drosasv sustancias¿n este protocolotieñen usos
l¿aalesv un ¿l¡o poiencial de abusolo cualpudie|a a
conducir um dep€ndenc¡aseu¿ro-
barbituri-
anfetaminas'
il"las .irru"' r"" *t".i"r-ente llamadas"Clas¿A" narcóticos' Núñerc de p'sina s.suidopor "f in
f¡guro;aquel¡os
segu¡daspór "t" lndk

Protocolo III (Cl[)-l-as drogasv otrassustancias en est¿protocoloti€nenusosmédi

.".i"ü":;';,; ;", poreniiald" abu"o que nüd*rd condu'rr a un¿dep"nd€ncia antin
AAN. VeoPruebade anticu¿rpos
,',",,. ,ol¡. illas incluvenld anteriorm€nle ll¿mdda' Cla.eB nar'Óhcos v oras oro- Abbokintu€.VedUroquine
sas.

Protocolo IV (C-I\¡)-L¡S drogasv otrassustancias en esteprotocolotien¿nusosmédi- 40-41

Radiosralíós,
p"L*.iarde ¿bu'oqu" nudi"rdcondJlira un¿depend€ncra J' 1
-Áii' u Uri, ,,
.á' L""i^
-.,.. íla"*i o"¿i'¡,,ico. benzodiaz€pinds prorcxi¡onosv orrasdrosas
Accid€ntecer¿brova*ular
Manejóde, 225 226
Protocolo V (C-V)-Las drogasv sustancias en €ste proiocolotienen usosmédicos Rlessosqúh1fsLos, 255
iáii"* '" .' nt". i"l¿e pudrcra
¿busoque conducir a unadercndencra '" d ¡ r' 221
Accldentesisqu¿mlcostransitodos,
effi."I.áw* p'ó-*i.*s p¿rála tos pr€paraciones
narcoLicas para la dlarreav olrás A.cupdl. VeoClorhldraiode Qulnapri
Aceldñtnofer.172r, 176
ctogas. d€suanabenz, 118-120,119
Ac€1álo
A@tazolamida, 1161,117
federalessu erado individualpudieracolocarunasustancla
', - Lstassonclasificaciones
dellro de unacategoÉa másreshngldaCuandoesroocurrala r€stricclón mayoresla
Ac¿tllodecefuloxima,191,191t
qu¿se aplica.Consultela ley en surespectlvoesiado' Aciclollr,195,196t
1721
169_170,
Ácldoacelllsallctllco,
115,116t
Acidoelacrinlco,

184, 185t
Acldovalprolco,
A.ldoslsn€tabóltca,39
Addosls¡espiÉtorla,39

Acromlcina.VeaTelra.lclina.
AqT, i¿o Aguacorporaltotal
Actinomlcosis,362,399
Acilva*, VeoAlieplas€.
Actlvidadelé.lrlcaslnpulso,204,208
Achon V€dK¿ioprofeno.
ACV VeoAccldent¿@r¿blovascula
Adalai VeoNitedipina
Adenona pleomólfico,402-403

Mononóllco,403
Pleomóico,402403
Adencina (Ad¿ñocatd,
Adenósan),r
745 746,2051
V¿dEpin¿f
Adrenalina. ina.
¿ protocolo no tienen usosm¿dicos
o potencial d€ abGo. Ellasincluyen
rl opio, y alucinógenos.
te protocolo tienen usos médicos
)nducl a ma d¿pend€ncia se!.r..
narcóticos, anfetaminó, barbibri
n est€ protocolo tlenen usosmédi-
liera conducir a una d¿pendencia
"Clase B" narcóticos y otras dro
in esie protocolo tien€n usosmédi
onducira una dep€ndenciarrd¡.
)poxil€nosi y otas drogas.
te proiocolo ti€nen usos médicos
tcir a |ma depend€nciaDpd¡yd,ld .
,paracionespara la dlánea, y otras
,dual pudieracolocar urla sustancia
, ocurra, la restricctón mayor €s la
Núñerc de póginoseguldopar "J, indico
Jisuro;oquellas
egu¡daspor "t" indicotobto Agentes ántimicólicos, 195,1961
AAN. VeaP¡uebade anticuerposanrinuctear¿s Aseni€santivi¡ales, 195-196,1961
Abbokinase. Y¿¿Uroquinasa
Abciximab, 155t,156
Radlosrafias,40-41
Uli¡asonido,46-47
Absc€sos, de¡tal,3581
Accidentecereb¡ovascular
lqak;o de,225-226
Ri¿€osqui¡úrgicos, 255
Accid¿nlesjsquéúicost¡anstrorios,225
Accupril.VeoClórhidratod¿Qutnaprjt.
Acelaninof¿¡, 172r,176
Ac¿tato de guanabenz, 118-120,119t
Acetazolamida, 116i,117
Acelilódecefuroxima, 191,191t
Aciclovl!,195,1961
Acidoac¿iilsallcflico,
169'170,1721
Acido€iarinlco,115,116t
Acidovalproico, 184,185i
Acidoslsmetabóllcá,39
Acldosisrespiraiona,39
Aftoñicina. V¿dT€haclclina.
ACt VeaAsuacorporaltotal.
Actinohicosis,362,399
Adivasa VeoAlteplasa
Ac¡vidadel¿chhasin pulso,204,208f
Achon Y¿oKetoplof¿no.
ACV Ve¿Accid¿nt¿cerebbvascutar
pl¿onólico,402-403
Adenoma
Pl¿omólico,402-403
Adenosin¿{Adenocard,Adenóscan),
1441,
L45 746,205\
Adrenalina,VeoEpin¿fr¡na.
Aercbid.VۇFtunielide
Agent€s antiplaqueta¡ios,153-157
Agentes antis¿pticos,196,1961
Aseniestrcmboliticos, 146 148,1471
Aggrtutat VeaClorhid¡alod€ tircfiban.
Agryll¡. VeaClorhidratode anag¡eltd¿.
Aguacorpo¡al total,75
Asujas,pa¡asutúa¡,287 288,288r
AINEs. VeoD¡og¿santi inllaúatoriasnó
Alaninaaminobdslerasa, 32
Albúmlna, 32, 92
Pruebasde sases*ngutneospara,39
Debldás a $anstustones,103
Alcalosismetabóllca, 39
Alcalosisrespl8loria, 39
Aldaclone.VeqEsplroñolactona.
AldometV¿oMetlldopa.
Aleryta,222 223
Alave VeoNaproxeno
Cómpllcacioñcs, 99
Fórñulas, 97-98,98t
l4¿todos d¿,98-99
ALT.VeaAlanlnaaminohansfe¡asa.
Alupent.V€aMeiaproterenol.
Alvéolopco. VedOsteitis localtzada.
Añei@n Soci€l, ol An¿sthestoloqlsts,297
Aminoslucósidos,192,193t,356t
Amlodipina, 126,1271
Anoníacoaroúático,2051
Anoxicilina(Añoxat),189t,190,356i
Amoxicilina/ácldo
clawlánico.
1891,190
Añplc iü, 189,189i,3561
Ampicilina/sulb¿ctam,
1891,190
 Ang\na pe.rotai, 227, 229 Arthra-G Veo Salsaláio.
Amnnona lactaio,165t, 166 167 Aúculación témporoúdilar
Añafildia, 222 223 Modalidad¿sde inagen
Analg6icos
Drosasantiinllanatorid noesle!Ó'deas' Anistrellas€, 147t, 148
Anormalidad¿s craneotaciales Dolor lostopeÉlorio, 320
V€o Droqas a¡tj inJlamatoriasno es¡ercdeas Raonancia nasn¿ti.a, 53
Craniosinoslosis, 436_437
Opiác¿os,177 182 434'436 Tonografla computar¿ada, 52
Análisis auiomatiado, para prueDaso€ Disosioshmandibulofacial,
Hendidurafacial 431432
Hipedebnsno orbiiaío, 436 Aitritis psoidlca, 414_415
Anaisis d€ extendido de sangre Anritis rel]miolde, 414
Micrcsomia,432_434
Anormalidades dentoiaciaL¿s Art¡tis, en arlidrlació¡ ténporomaxila¡
T¿cnicade iinción de Wright,27_28 477
HiDerplasia condilar, 430
Análisis de oina, 34_36 430_431 Artrografia, témloroúdilar, 52
Análiscfronial,de la ú!a, 438' 439f Hipe¿olia henimandlbular,
AÉistale. 7l, 204, 2A7r
Anaprox. Ved Naprcxeno
Delicie c\a, 424'429
Ancef. V¿o Celdolina Man€jode,234-235
Plognatismo,429430
Ancobon Vea Flucitosina Reacdores,216'217
D¿ficiencia 428
anteriorDoslerio!, Aspa¡tato aúinohanslensa, 32
Clasilicación,2411
Defici€nciav¿¡ii@l'428
Defic\ercia de hieú o, 242 243
E .eso \errical, 426 427
Dteparocifó, 243'244 AST. Veo Aspariato aminol¡anslerasa
Pasknor,427
EvalLracló¡Df¿operatoria, 242 Ataca¡d Veo Candesartan.
¡4€salobl¿sL,ca 243 Anquilosls,de la aliculacióntémPoroúaxilar,
Riesgoqu'd'gico, 242 41,7
Ansa\d, Veo FlútbiPtolena sódico ¡úerolol, 721, l22f
Sld€rcblástica. 243_244 ATM. V€o Aniculación t¿mporomaxilar
Añtasonistas d¿ los €@ptores d¿ la angroEn_
rna Il. 130 132.131i Atoruastatlna,159t, 162
243
AnamranPqaLoblástic¿
Anlaqontsias d? tecePtores ¿l
d€ h'ero, 242 243
Aneñl¡ po;defrcL€no¿ Auqmenlln VeoAnoxlclllntácido.lav
de Áiln""lrt"r ¿" ,"."pt"'". 118-120'
Complicacion€s "Lrd-z Contraccton¿sP¡emalúlas
Ansina pecLons,305 119r
Antagonistasder¿cepto¡es b¿ta,120124' Bb lación,62_63
Aspiración,304_305 63 64
FLutt¿f,
B¡oncoesrrasmo, 303 727t-1221
Veatoñblénla drcga
Antibacte¡ianos
Emesis,304
lnfafto del ñiocadio, 305
302'303 Am'dóolucósidos. 192,13t
LarlnaoesDasúo,
obd;cl;res de lasúas a¿rcas,302 Cefab;Donñ¿t, 190_192191t
lnf¿cciones con,354_357'3561
tratadas
Paro cardfaco,306
De nlños,300 Peniclllnas,l88_190
Ptu¿bas desenslbilidad,3T'354 Avapro. Vedhbasadan
DetcnPcionde 298 193t
d¿l P¡ciante,297 298 Ouinolonas, 192_193,
EvaluacLó¡ 355 357 Azireonam(Azaclam),1911,192
Tl.nkasd. admhLshacló¡
Tetraclclinas,192,1931
Bloqu€a,419 B
Cóñplicadonesde Antthlstaminicos,186
Antinicroblanos VeoAntibact€r¡anÓs BacirinV¿dTrimetóp¡m/sulfañ
lnsetción de la aquja, Eac'iones lo€l¿s Balan.enitrcg¿rado,
93
Antit!óñbinaUl,150,1511
ADr¿solinaVedClorhidratode hidralacina' Barbita VeaFenóbarbital,
alélgicas'316 317
Reacclones
Ard¿l)arinasódicá,151i,152 Bdóf os,29 30
de los t¿jidosblandos,
Reacciones sódica
Areada sup¿rfici€corPoml,88f Baycol VedCerivastallna
379 320 B¿tapace.VedHidlocloturcd€ otaloL
tóxlcas,
R¿acciónes 315-316 Araar¿ctal,9
Alónad.VedCamisalato de hiúelalán Beloplic.VedClorhidratod¿ betaxolo
Dosisdedrcsas,314315
A¡est€sia.VedAnestesiagenataliAnestesia
Postoperatotió,270
Seno,59, 60f Det@orcs,343,345
B, 195,196t,356i
Anlotericina Para¿nl¿rúedadd¿glánduldsaliv
230 231
Arimias v€nticulares,
AnginadeLudwig,361

456
pectóÍal,221. 229 Adhra-G.V¿dSakalato. 397398
Adiculaciónténporomdilar Bisullato
declopidog¡el,
155t,156
Modalidadesd€ inag€n Bital'lraiode hidrocodona,186
Bitolterol,187,1871
Dolorpostop€ratono,
320 Bloqueado¡es de canalesde calcia,124 126.
R¿sonancia
magnélica,53 127Í
acial,434.436
stosismandlbulof TomograJia
conputarizada,52 Bloqu€oaulculo venÍjcular
Pimersrado,64 65, 651
)nelorismoorbitario,436 Artritispsoriásica,414 415
Anritis@umaioide,414 TipoMobitzI, 651 65-66
Aírilis, en arliculacióntémporomaxilar,
414- Tipo lvlobitzIl, 66
417
430 431
nholia hemimandibular, Arlrcgrafia, témporonaxilar,52 BoqueoAV VedBloqueoau¡rculoveni¡lcular
Aslstole, 71, 204,207t
Boca,3, 6
Manejode, 23+235 Blocadren.VeoTimo1o1.
Reac.ionq.21,6'21,7 BR VeoBloqu¿ode rama.
)eliciencia anterjorpost¿rior, 428 Aspartatoaninotransferasa,32
)eliciehciav¿ltical,428
:,xc¿sa@nt al, 426'427 Bre\dblocVeoClo¡hldlalod€ ¿smolol.
AST VeoAspartaloaminotransferaÉ. Brohcodilaiado¡es,
187t,187-188
sis, d¿ 1¿a¡ticulación t¿mpo¡omdilar, Atacand.
VeoCandesanan,
(Bumex),
Bumetanlda 115,1161
VeoFlutbiprclena sódtcó Atenolol,121,122i
nistasd€ los receptores de la angloten_ ArM. VedArlicula.lóntémporomaxilar C
1 3 0 1 3 2 ,1 3 1 t Atoruaslatlna,
159i,162
nclasdelec¿ptor€s allal, 117_118, Evaluación
seneralde, 2
Augnentjn. VeoAmoxicilina/ácjdocla,illánico
álla-2,118_120,
nistasd¿receplores
Contracclon¿s prenatu¡as Aríogralíal¿hporóú¿hdlbúla¡,
52
nlstas b€ta,120_124,
de rec¿pio¡es FlbÍlación,62-63 Placasimplelomográflca,
51
221 Ftltter,63-64 de placas
Se¡ies slmples,
49150f,49
:\etiános.Vedtañbt¿h lo dtoga 51
Slalografia,5l
Inoglucósldos, 192,13i Calan.VaaClorhidraio
deve¡apamiL.
alospolnas, 190_192, 191i CaLclo,
33
ccionestútadascon,354_357, 356t camisalató
d¿t úerafan,133r,135{36
188-190
icilinas,
ebasd¿senrbllidad, 37, 354 Avapro.Veokbesanan. Candesáan, 130-132,131i
nolona1 s ,9 2 - 1 9 3 , 1 9 3 1
nicósdeadmlnistración, 355, 357 Aztreonam
{Aáciam),191t,192 Veñósaceñúal,275-276
?ciclinas,192,193i Venasapent¿cá,274
B
f, obtanos. VeoAntlbactedanos Bachim.VeaTrinetoprim/sulfametoxazoL. Cental, 275 276
mbina 1 l l ,1 5 0 , l 5 1 l BaLance nihogenado,
93
Itna VeoClorhldrato de hidnlacina. B¿rbita VeoF€nobarbital. can aciónv€nosa 275 276
cenr¡al,
rrinasódi€, 151t,152 B¿sólilos,
29-30 Canulación
venosapedféri.a,274
e supeliclecorPoral, 88f Baycol.V¿¿Cerivastatina
sódica. Capiopil(Capoten),
128 130,1291
Belapace. VeoHidloclorurodesotalol. Carbaúaz¿plna,
184, 1851
detnm¿iatán
d. Ve¿Caúlsalaio Beloplic.V€oClorhidrato
debetaxolol.

Ca¡act¿nsticas
d€, 90
ro,59,601 De luñores,343,345 En Ió¡nulasparenteráles,
101
230 231
asventriculares, Paraenfemedadde qlándulassalivales, V¿lor€sc¿lóncos,90t

457
 Clorhidbtod€ pr@ainamida(Pronestyl
Carcinoma,d€ slándulassaliváles'403 404 Objetos ¿xt6ños aspi.ádos o tragados, Prdan),137-138,139t,205t
320,325 Clorhidhtode propáfenona.139i, 142
324
Osteltrslocalizada, de prcpanolol, 121,1221
C¡rdioqüin.VeaQuinidina. Clorhidrato
Cadiove6ión. 203 204 Ralcesdesplazadd! Iragmentosde Clorhidratod€ qüinap¡il,128_130,1291
Cardizem.VeaDiltiazeñ. 6ices,321'322 Clorhidratode nma¡tadina,195, 1061
Ca¡dura.VeaDoxazosina Sdsrado,323_324 Clo.hid¡atode sotalol,1441,145
CaraflamV¿aDlclof€na.sódico. Cloúldratodeticlopldina (Ticlid),
1551
úédi@ Dreop¿ratoria,
Evaluación 309 313
Caiapr€s.VeaClo¡idina Clorhidhlodetirolibú, 154,155i
Cefaclor(Ceclo4,
191,191t Cnúa1a.Veaprccedi ñ ieñto espectico Clorhidrátod€ tocainid¿(IonoÉId), 139
Cefadyl.VeaCeiapiin. Ckdadenom; papilarlinfomato$ V¿dTumor Clorhidratode thmdol, 1791,181-182
Cefalexina,190,191i,357t Clorhidratod¿vehpan , 125,1271,2
C€falospolind,190_192,19lt 3561
3561
Cefalotina, miccional,42
Clstouretrosralía Para,i
Ptuebasd€ qujmicasanguin¿a
191, 191t Citratode{¿nlanil,1791,180_181
Cefamandol, (Sufenta),179t,181
c€fapi¡ina,190,1911 Cit¡atode sufentanil
Cleocin.VedClindanicina 114_115,1161
Cloroiiazida,
191,1911
Celoxitlna, Cli¡danicina,194,194t,3571 115, 1161
Clortalidona,
(Cefzil),
C¿fprozil 191,t91t Clotdúazol,195, 196t,3561
Cel¡adina,190,1911 CLlpsd€ ltad¿¡3331
Clofibralo,158_160, 1591
Ceftin.Veaace¡1ode celuroxima.
C¿furo¡ña,191,1911 Clonaz¿pám, 184,l85l HemoliliaA. VeaHemofiliaA
(Cel€bs),173t,175 176 Clo¡üina.118_120, 1191 HemoliliaB, 112_113, 248
Celecoxib (Cloromvc€tin), 1941194 195
Clobmlenicol Pru¿basPara¿mlúar
d¿Buü,30
Células Clora@páio, 184,1851 Coagulación inkavasulardl*mlt
Leucoci_
V¿dErilrocitosr
sanguinas.
Células CLorhexidlna, 196,196i 77 772
cloúrd¡aróde ac¿bulolol, 1231,124 ConiajesplaqLretalos,110
c€luliiis,360 Clorhldrótod¿allentanil(Alfenta),179t, 181 Fibrinóg¿no,34, 110
sódica,1591,162 CLorhidrato deamañtldina, 195,196i Funciónplaqueta¡ia,110
Ce vasiatiná
Cetoacldosis 251
diabélica, Cloñidútodeañ oida, 115,116t Inr€rpreiaciónd€, ll0
Clo¡hidraio deañlodarona, 143_145,1441
CID.VeaCoagulacióninilavasculardisemlna_ Tienpodep¡olbmblna,34, 10t
Clorhidrato deanasrelide,155t,157 Tlempod€c@gulaclón, 34
1551,157 Cloftldhrodebenazaptilo, 128-130129i Tlempodesansla,34, 110
Cllosiazol, 121,122i
Cipronoxacha(CiPÍo),
1931,3561 Clorhidraio d¿b€taxolol, Tl€npopa¡clald€ trodbopla n
Clorhidktodebupr€nofina (Bupren¿x)'1831'
Ci!rcsh,257 108
184 Sánslehumaná,108,109r
Clorhidrato d€@l¿stipol (Colestid),
158, 1591
(Dobut!ex), lnf¿lvakula¡disemhada
Coagúlaclón
de clórhidÉtod¿dobutaúlna 1651' de ]a coágulac
Complicaclones Usod€ ¿valuaciones
lns¿rcló!d¿asuja,reaccton¿s t66
Clorhidraio dedopamtna, 164_166, 165t
ldaL€sdebidasa, 317_319 Eledo sobreel sánglado,249
Beaúlones alérsicas,316_317 Clorhidráto deesmolol, 1221,124
de tejidosblandos, Cloúidúiode l¿noxib¿nzanina 133t' 137 1791,180
Reacclon€s 119i Codeina,
3!9-320 Clorhidrato desuanfaclna, 118_120, medlani¿¿l tuboT, 42
Colanslografla
Clorhidrato dehidralazina, 132_134'133i pe¡cutánea
Doslsde d.osas,314315 Colanglogralia hansh€pátt
de Cloftldlarod¿hidromolfoña, 179i,181 endóscópica
Coñplic¿¿lons Colangiopancreatograffa
c;municciónoralanLral. 322 323 Clorhidratode ketamina,300
Dehisenciá de la hetida,324 clorhidrató 1231,124
delabeialol, 42-42
Colecisrastátta,
Cloúldlatode lidocaina, 139t,140
Dolorde la aÍlicula.lón
iemporooandlbular, 320 Clorhidraio d¿netadona,1791182 Drogaspa¡ad€scend€fo
Enlis¿ma int¿sticial, 326 Clorhid6todem@xipilo,128130, 129t Condicion¿s slstémicdasociad
324 ClorhidÉlo de moricizina,139t 141_142 33
Equimosis,
Clorhidraio denalbulina,182 184' 1831
F6cturá de la É12,321 D¿rivadosdel ácidofibrco, 158
FractuEdela luberosidad, 321 Clorhidrato denicadipina.126 1271 1591
Clorhidrato de oximor{ona, 179t.182 Inhibidóresde la rcdu.lasaHMG
Henatóma,324
Instruñ¿ntosrotos,325 Clorhidrato d€prazosinallT 118.119t
lbjelosextraóGaspilados
o trasados, Clorhidhto d¿proainanida (Proneslyl, 1591.161
r63
320,325 Pr@an), 137-138,139t,205t Secu€sihdores de ácidos biliares, 158,
ClorbidEto de prcpaf€nona, 1391,142 159r
lác€s desplmdas9 {ragm¿ntos
de Clorhidr¿todepropdólól,121,122t Colcación d€ inplante
nices,327-322 Clorhid¡atod€quinapril, 12&130,129t
;anshdo,323-324 Clorhid.atod¿rinantadina,195, 106i Ed¿nblamandibular, 327-331
Clorhidratod¿sotalol,144t, 145 Edénlulamaxilar,328, 332-334
uaciónmédlcapreopehto¡ia, 309 313 Clorhldraiode ticlopidina(]-iclid),155t, 156 Edé¡lulapa¡cialdel rebord¿,334-337
Veaprccedimienfo esp@íliú Clorhidratod€tiróIiban,154, 155i Lineamientos qui¡ligicos para,327 329
enomapapilarlinfomatoso.V€oTumor clorhidratode rocainide{Tono.ard),139r, 141 P!ólaisrelenlda conc€mento, 337
clorhidhtodetramadot, 179t,181-182 P!óleslsretdid¿ con tornillo, 336
Clo¡hidratodev€rapanil,125,1271,2051 Colocaciónde tubo¡dosáslnco, 283
árógraiiamhclonal,42 Col@aciónd€ tubotorácico,283-284
deJentanil,
179i,180-181 dequinicasangufnea
Piú€bas para,31
(Suf€nta),
desulentanil 179t,181 Tbra,283-284

ricina,194,1941,3571 Cloroilazida,
114-115,1161 Comadiabéti.o,
VeoHlpergllceúla.
Clónalidona,115,116t
?Had€r,333f clotrih¿ol, 195,1961.356i complejoQRS,55
'to,158-160,1591 Conplicacionesca¡dla.as,poslópe.atorio
rpam,184,185r
ra, 118-120,1191 H€mofiliaA. VeaHemofllia A. Hipe:¡ensl,6n,
268-269
fenicol(Cloromycetln),
1941,19+195 H€mofitiaB, 112-113,248 Hipoi€nslón,269 270
pato,184,1851 Pru€baspaa e@luar Infanodelñlftadio, 270-271
ddina,196,1961 Coagulaciónlnlravasulardlsemináda, Compll.acionespostope€ionás
ratodeacebutolol,1231,124 \I II2
(Alfenta),
hio deallentanil 179t,181 Conlajesplaqu€iaÍos,110 Culdadode lá herida,272
ratod¿añanlldina, 195,196i Fibrlnóg¿no,34, 110 Dolor,273
ratod¿amllorda,115.1161 Funclónplaquetaia, 110
ratodeahioda¡ona, 143{45, 1441 lhlerpretación
d€, 110 Hemoüasia, 268
ratodeanaglellde,1551,157 Tlempodep¡otomblna,34,108 Htwtletstóñ,268-269
ratodebenazep¡ilo,128-130,129t Tlempod¿coagulaclón,34 Hlpotenslón, 269-270
ratodebetaxolol,
121,122t Tlempodes.nsria,34, 110 lnlarfo del nto.aÁio, 270-277
ratódebuprenoflna (Bupren¿x),
1831, Tleñpopa¡cialdet¡omboplastlna, 34, Náuas, 272
108 Retenclón urna¡a,271
ráiodecol¿stlpol 158,1591
{Col¿stid), sangr¿humaná,108,109f
rato d¿dobutañlna(Dobut¡ex),1651, Coágulaclón
hh¿iEscular dlsemlnada Compli.aclones.
V¿dCompltcclónes
Usód€e@l@ciones de lacoasulaclón rostoRtalo aq comp|Loclóh especttco
ratodedopamlna,164-166,165t példidade,213-214
Concl€ncia,
ratode€smólol,
122t,124 EI¿ctosobreel sansrado,249 Conductode St€nson,402
ratodefenoxlb¿nzamlna,
133t,137
ratodesuañIadna,118-120,119t Cód¿ína,179t,180 Desó'denes
inflamatollos
d€,399
132-134,1331
ratodehidralazina, Colanglosrallamedlani¿el tuboT, 42
qobnglograflap¿r.utáhe¿tra.sh€páticó,43
ratodehidromolona,1791,181
Colangtopanreatogralia€ndoscópica Consisl€ncia
de lasdietas,alterada,95-96
1231,124
ratodelabetalol, Consulta,
18
ratodelidocaina,
139i,140
ratodemetadona, 1791,182 CóñtáJedi{erencialde tra céluld, 28
ratod¿ñoexlprllo,128-130,1291 DrcgáspaE des€ndelo Contraccionesaulicularespremaiuró, 60
ratodemo ci¿lna, 139t,141-142 Condiciones sisténi.asasocladascon, Conlraccion4rentdcular¿s prematurás,68-69
ratod€nalbuÍna,182-184,183t 33 Conwlsiones desranmal,219-220
¡atod€ nimdiplña,126,127t De¡ivadosdelácidoffblho,158-160, Convdsiones paqu¿ño úal, 219-220
ratod€oximodona, 179t,182 159t
ratod€pruosina,117-118,119r lnhibidorg de la rcductasaHMGCoA, Corazó¡ V€o tdmblénSlslemaca.diovdcular
 Anormalidad€s de. V¿d Electro€tdiogra A, 112,247
Deñerol Veo Mep¿ndina. H€mofilia
Demodex. V€a Tot*midá. B, 112_113,
Hemofilia 248
Aritúias V¿dAñtmió.
Arjtúias; Ved Aritmias Derakene. V¿dÁcido valtroi@
E j . -7 \ 7 2 . 7 2 1 D€t akote. V€o Acido valproico
Enferúedad de. Veo Enfeme.dad cardíaca D€rivados del á.ido libnco
Desareglos i¡terros, de adiculación Policitemiavera,244
Evaluaciónseneral de, 3
téúporonaxjlar,417-418 Trcnbditopenia, 246
D4congestiondtes,146
Desiibrilación.203 204 Dextrcsa,2051
Infarto delmiocardio. Veo lnlarto del
Deslibdladorext€mo automáti.o, 204
quirurgids deni@h
Consid€lacion¿s
Ituufici€ncia, debida a tÉnsfusión
r€sPara,312 313
Onda EcG normal,54 55 Deshidrosenasalá.tica, 32
Desodende conducción,230_231 Marcja de. 254 257
Radioglalia iótácica de, 43
Desórlenes de la allicúación t¿mporcmaxilar Siñdrom€hip€rosmoldno c¿iónico
Cordarona. Veo Cloihidrato d€ amiodarona 184,1851,205t
Diazepam,
Afrocentesis,42l Dlazóxido,1331,135
Corlopaú. V€a Fenoldopan.
Artroplastla,420 Dlbenzilina.VeaClorhidralode
Colrlm, V€d Trlmetoprim/sulfan¿toxazol Aútascopta, 421'422
Compliúcionesde, 423-425 sódico,172t,174
Di.lofenac
Cowadln Vea Waria¡na
CoveÉ-HS. Veo Clorhidrato d€ v€r¿pamil Cond ¿ctonia,42t
Cozaar V¿dLosartan Polásico Disectonia, 420
Discopl*ila,420 Composiclónaltehdá,96 97
CPK, V¿dÍ¿atinin_iosioquinasa alterada,95_96
Emlnectomla,420 Consistencia
Cran€osinóstosis,436_437
Cr€aiinin{oloquinas, 32 Evaluación pleop€ratorla,418_419
Reconsirucclón, 421 lqébdosde allmeniación,97
Cricotlroiomra,200 201, 279 280 94
Patologia exha_alticular Nut¡i¿ntesbalanc¿ados,
C¡omogllcatosódico,1871,188 205t
Dolor y dlsfunción de1músculo Dlfenhid¡añlna,
C¡ylodigln Vea Digiioxina.
408-409
masticatorlo, Dinúcan.VeoFluconazol.
PatolosfaintÉ_artlculdvs , 408, 4081 Diilunisa1 l7, 1 , 1 7 2 t
CLremosde tñclrclón de Dbhl¿, 30 1.63_164, 165t
Disitoxina,
Patologia lntra-articLilar Dlsoxlna,163-164,165t
Culilvós,para infecdon€s
Anquilosis,4lT Dllaniin.V¿dFenlioina.
Evaluaclón mldóblolóslca,353
Adritis,414_417 DlLaudid.VeaCloftld¡alo de hldlomod
Desaregloslnlemos,417-418 Dilt],azem,726,1271
Técñicü de tomá de la muestra,352_353
412_413
Dlslocaciones, Dlovan V¿dValsaftan.
Enfelm€dad degen€fatva de la Dtpiridamol,153-154,155t
Cytovren¿.VedGanclclovii
Dcalcid.VeaSalsalato.
F¡actura ¿xtracapsular,412 DkcoAga¡dedlfslón,37
D wnosa,275
Fiactun lnlracapsular, 41 1'412 Dis¿cclón
Dalmox. Vea Acetazoladtda. aclal
HlpeFlasia,4ll Disolors mandlbúlof
Dalt¿parina,150-152, 1511
Hipoplasia,4l0 Anorúalidadesd€ i¿lidosblandos,4
Danapabide,151t, 152 esqueléthas, 435
N¿oplasias,413414 Anormaltdades
Daruon. Ve¿ P¡opoxilen.
Patolosla qtrá'adicular G , 408, 4087 Ddc¡ip.iónd¿,434-+
DAL Veo Desórdenesde la a iculación 435-436
Besorclóncondtla(idiopáti.a,416_417 T@rámrenio,
Daypro Vea Oepbz¡na.
244 245
Desódenesleucocitalios, Dlosasparaelman¿Jo.
VeoDrosa
D€l¿cto de conducción lnt@rventlculai Ved
Desórd¿ness¿nguheos
Anemia Ved Anemia Venhicular,230 231
Delici¿nciaslnnun¿s úediadas por élulas,
Coagulación.VeoC@suLación Distensiónvenoú yugula!,7
259
Demeclociclina (D¿cloúycin),192, 193t

460
ia,256 Granulocitosis,
245 Ahoüado¡esde potdio, 115, 1161
HeñalliaA,772,247 D e a s a ,1 1 5 - 1 1 7 ,1 1 6 1
HefrofiliaB, 112-113,248 Inhibidofde la anhidraü €rbn¡ca, I 161,
E v¿dÁcidovalp¡oico. 1,77
e. VedAcidovalproico. Tiazidas,114-115, 1161
Diuraicosahomdor¿sde potasio,1 15, 1 161
¡losinternos,de arti.ulación Pollcit€úi¿vera,244 Dúraicos d€ a*, 115-117, 116t
Troñbocltopenia,246 Diúétic6 tididas, 1 14115, 1161
Diunl. Ved Clorotiazüa.
rción,203 204 Dolobid. Vea Dif lunGal.
¡dor exiemoaütonÉtico,204 Dolophine. Va Clo¡hid¡ato de m¿tadona.
quin?gic* dentoalwola
Consideraciones Dolor y dislunclón msticató¡a, 408-409
¡espa¡a,312-313 Dolor, postoperatoio, 273
Dór!a. Veo Hiclato de doxiciclina.
1 de.onducción, 230 231 Manejode,250-251 Doxazosina,117-118, 119t
res d€ la articulacióniémpobmdllar Slnd¡om€hlpe¡osúolaino cetónico,252
ClapI,137'142
Draz€pam, 184,185r,205t Clde II, 142
Dlazóxido,133t,135 ctde tü, 142-145
Dib¿nzilinaV¿aClorhüratode Cld€ lV. V€d Bloqueanies de los €nales de
tuas.apta,421-422
ompllcacion€s
de,423-425 Diclól€hac
sódho,1721,174 Clas¿V Y¿dGlucósidoscaldlacos
Drogás antihipertensivas
Antagonistas d€ los ¡€cepto¡es angioiensl-
Coñposición alte¡ada,96 97 n ar r ,1 3 0 - 1 3 21,3 1 1
Consistencia altehda, 95'96 Bloqueant€s de los.anales d¿cahio,124-
p€opehto¡ia,418 419
/aluaclón Dl€tase¡eral, 95 726,7271
Métodos deallmenlación, 97 Dlu¡éi]cos,114-117
Nuhi¿ntesbalanc€ados, 94 Inhibido€s adrenérgicos, 117-124
olo! y dislunclóndel m,¡sculo Dif¿ñhldranlna, 205i lnhibidorGde la enzima.onve¡ildorade la
ylo, 408-409 Diflucan.Veonuconazol. anslolensina, 128-130,1291
fólograint¡a-arlicula¡vs.,408,408t D i f l u n h a l , 1 7117, 2 t Vasodrlaradoe, 132{37
posde,408 Dlsltoxlna, 16}164, 165t Drogasanii-inflaúato¡ias noeste¡oldeas.Ved
Dlgoxlna, 163-164,1651 toñ bténdrcsasespeclftca s.
D€sripciónde, 168-169
Dllahtin.Wo Fenltoina.
rtlltls,41+417 Dtlaudid.VeoCLorhldrato
de hldronorfona. Sallcilatos,
169 171, 172t
*areslos lnt¿hos,417-418 Dftiazen. 126,127r Bltartrato
deno¡eplnef¡lna,
1651,168
Drosd inotróplcas,
164 168
ern€daddeg¿neratlva de la Dipiridanol,
153-154,155t Drcsas.Veatonbtéñdrcsosespe.tftas.
ón,416 CatesoriasFDAdelembarazo, 453
actura€xt|aúpsular,412 DiscoAsard€dilusión,
37 P¡oiocoloDEA,454
aciuraIntiacapsula¡
411 412 Duras€sic.VedCnraiod¿fenianil.
Disosloslsúandlbulofaclal DynaclrcV¿dlsÉdtpina.
Anohálidad€sde tejidosblandos,434 Dy€niún. V€dtdamt€¡eno.
Anolmalidades esqu¿létlcas,
435
úologiaext¡aart¡cular
vs.,408,4087 Desc¡pción de,434-+ E
^orcióncondlla!,idlopática,
416-417 Tratamienro 435-436 Easpín. V¿dAcidoacetilsalicilico.
Ecohtn.VeaAcidoócetilsallcfl¡co.
Es leucocltados,
244-245 D¡osasparael manejo.VeoDrosd Edecrin.VeaAcido etócríni.o
Edkilalode .aramifen,186
Vent¡icular,
230 231
úlació¡.V¿dCoagulación. DistensiónvenosaWgular,7 El€clroca¡dioghm(ECG)
Arritmiasinual,59, 601
 Bloqu€o aú¡ículo v€ntricúlar Vea Bloqueo B.
Eni¿¡ñedadde Hodskin,245
Bloqueode rma, 68 Enf€úedad de bs nñon4. V¿oEnfermedad EpinefDm,1651,167 168,205i
Coloca.ión d€ lo5 electuos, 56 57 EDi*ans,2a2 282
Contracciones au¡icllae prematúd, 60 Enl¿rmedadd€ Parkinsón.256 EPOC.V¿oEnfeme.dadpulmonarobst
Contlaccion€s @rMculares pr¿maluras, Enlerúedaddevón Wilebrand
6a 69.691 Epoprost€nol sódicó,1331,136
Efectosmiscelán¿os, 73 dere¿npldo,113
T¿¡apia Epiifibaride,1551,156
üe,7172
Fibrilaciónaúicular,62 63 Coóside¡acion€s senerales.256 Erisipelas,359
Fibrilaciónventricúlar,70 ConsldeÉciones Preoperatodtu
Flutterau¡cular,63_64 E\anÁdbn,256-257 Tbrofusiónde,106
Man€ió,258 Valo6 nomal¿s,29
Disc¡diassangulneas y, 248 cónselado
Erihocitosd¿sslicerollzados
Manejopostop€Etodo,258
Ondanormal,5+55 Riesgosqultl¡gicG, 257 193, 1941,3571
Eritromicina,
Paradaventticula!,71 E¡lernedadpliñonar obrtu liÉ mrtltiple,256
Escle¡osis
Enfem€dadpulmonarot6tructih cróniü
Claslfi@cióñde,234 Esldrix.Va Hldroclorcti@idá
Taquica¡diasinúal, 61 Aparienciarádlográfica,44 115,1161
Espllonolactona,
61 62, 621
Taqul€ldia suphveni¡icLilar, Enlermedadpuldona! obstrucllva EsDondilitis 414_415
¿nquilosante,
Taqulcadiaventrlcular,69'70 Asña,234-235
VIaseléctiús del cor@ón,54 Crónica,234 de hos
Estatutos,reglas,y fegulaciones,
t4
Consideraclóne periop€latorias,
237-238 aórti.a, 231_232
Est¿nosis
rcnal,236,239
lnsuflclencia
Eleciosob¡eondásdelECC,73 Mélodosd€ waluaclón,237 Anállslsde la P¡oporclónY la slneh
E no ¡ i n a , 3 5 Enlermedadvalwlarcardráca, 231_232 Horzontal, 438
Fósfolo.V¿dFósfo¡o. Enfemedad€rautoinmunes, 258_259
¡¿agneslo. V¿oMagnaio. Eniemedadesd¿ltu slánduló sallvales lñleno\ 447'448
Man¿Jo postoperalodo,87 Acttnomicosis,399 Medto VeoMedlofacial,esté
Polasio.l&o Potasio. Causasno neopláslcas de, 3941 Evalüciónde
Complicaclones d€,406 438
V¿lilcal,
Enniños,404-405 Consid¿lacion€s 438
seneral¿s,
Elongaclónhemlmandlbular,430 Ebnen fislco,394_395
Embarazo, 365,453 HÉloriaclinlú, 393,3941 Análislsde la prcPo¡ciónYla slm¿t
Embolopulnoñát265'266 Parcildltls,
399 Holzontal,438
Eúlnase VeaAnlsircplde. Plol@olopreop¿lato¡io Terclos taciaLes
E-nycin,V4 Entromlclna. Blopsiá,397-398 hfena\ 447 444
Enalaprl,128-130,1291 Gamasanas,396_397 Medlo.VedMediofaclal, est
bact€rlae, 37
Endocardltis Imágen€rde resonañcta mgnétlca, Evaluaclónde
Enl¿rm¿dad 416
artlculardeseneratlva, 396
Radlos¡afi4, 395 s¿nelales,438
Cotulderaclon€s
AlteBcton¿sde lacónducción,230'231 51, 395'396
Slálog¡afló,
Anginapecto¡is,229 Tomosralracomputa¡zada,52, 396 Esirepioqúinasa(Stf¿piare),146'148,
Aílimias,230-231 UlÍasnldo, 397-398 Estudlosbadiados, 41_42
Consénita,232-233 Ret¿nlón mucGá,401 402 Ethmo¿lne.V¿aClolhidkto de moricD
Eualúc|óñpreowtarotia,227'224 Etodola.,171,1721,174
Infañoasúdodelniocardlo,229 sraladeniÍs,398 399 Etosuimida, 184,1851
consestivó,
cardfaca
lnsuficiencia 229'230 Sialadenosis,400 401 Evaluaclónd¿lestadomental,11
Moniloreoperioperatorió,230 Evalúción nutricional
VáLwlas prcstéticas,
232 Enlisemaint€rcliclal,326 EvaLuacloresde 92_9
labo¡atorio,
Enl¿¡m¿dad 255
c€rcbrovarular, Exam€n fGico,92
Ení€rn¿d¿ddeChristn¿s. V¿oHenoliliatipo Enoxaparina 1511 152
sódlca, Histoná,91 92

-lo2

dad de los ¡iñones. Veo Enlermedad
Epinetina,1651,167'168,205t
Epistdis, 282 282
EPOC.VeoEnf€rn¿dadpdnonar obshu.tiÉ
M¿didasánÍopoméhicas. 92, 921
E@luacionesresplátoritu, 367 368. De
lonbi¿n Sistena epihtorio.

Epoprost¿nol sódico,133t,136 Articulaciones periféricas, 10

Eptifibatide,1551,156
ideraciona g€ne¡ales,256 Eisipelas,
359
ideraciona preoperatodó
valú.i6i, 256-257 T¡anlusiónde, 106
ld¿jo, 2s8 Valoresnomdq 29 Estadonenial, 11
asiassanguinedy, 248 107
Erlbocitosdaslic€roliadoscongeládós, Eval@ción prelininár, 4
,o postop¿raló¡o, 258 Eúluación y plan, 12
Eritromicina,193,194t,3571
dad pulmonar obstructiva Eiclelosisnúltiple, 256 G¿nitales nascullnos, 9
dad pulmona¡ obsfuctlva c¡ónica
Eildllx, VeaHldr@lorctiazida.
Eptronora4ona, r rc, r ror
dad pulmona! obBlructlva Espondllltlsanquilosnte, 414-415
,,234-235 Ojos,a5
iú,234 Esiatutos,reglas,y regúlacioñ4,d¿hospitales,
t4 P¡uebasauditivtr,6
ideracionaperloperatorla,
237-238 Est¿nosls
aórtlca, 231-232
cienctarenal,236, 239
Añálistsde la propolclónI la slmetria Slst¿maneruioso,10-11
dadvalwlafcardraca, 231-232 Slsl¿ñavascularperifélico,9
dad¿saLitoitu¡un¿s,
258-259
dadesde lasglándulaselivales tnfenú,447-448 Exanenoftalmoscópico,5
l\4¿dio.VeoMediofacial,estétlca Exam€noiosópico, 5-6
s no neoplásl.ás
d€,3941 E%luaclónde Exám¿nVedExamenlfslco.
438
Ve¡tlcal,
ños,404-405 seherala,438
Consldelaciones
LenIísico,39+395
na cfnlca,393,3941 Análbisde la proporclóny la slm¿ila F
rdrís,399 Horlzontal,438 (Famvir),
Famciclovl¡ 196,1961
Fasellisnecrottzanle,
361-362
opsta,
397-398 hferiot. 447'444 Felbanat€(F¿lbaiol),
184,185t
amas¡ómas,
396-397 Medlo.VedMediola.lá|,el¿tlé FeldeneV¿dPi¡oxicám.
úg€nes de resonanclamagnéll@, Evaluóclón de. 126,l27l
Feladipina,
t96 V€rtlcal,
438 184,185i,205t
Fenitoina.
ádlograJfas,
395 Coñsldera.lonesgenelales,438 184,185t
Fanobarbital,
alog¡af'a,
51, 395-396 Fenóftbrato,
1591,160
)mografracomputadzada,
52, 396 (Streptas¿),
Estr¿ptoqulnae 146-148,1471 Fenoldopam, 133i,136
hlasonido,397-398 Estudtos
baritados,
41 42 Fenóneno d€¡etenclónúucosa,401 402
Eiónmucosa,401-402 Ethmozin€VeaClorhldratode modcizina. Fenómenode wenckebach,65-66
idosls,399 171,1721,174
Etodolac, Fl VeoFluldolnthcelulai
l¿nlth,398-399 184,1851
Etosuximida,
Evaluación
delestadóment¿I,11
VenrtlrúIa\7O, 204, 206l
Evalúcions d¿laborabno,92'93 Fibrilaciónv¿ntdcular,70, 204, 2061
a, 193r
Histolia,9192 110
Produ.losde d¿gradación,
 HC. VeaHenatolosiaconPl¿ia.
dela.oagulación
Usodee@luaciones Ffactutu del pis órbital,382_383
Ffaclurasdel rebordesupraorbitdio,37&379
Fhcturasdel senohontal, 378
Henatologíacompleta,28
Fracturasetmoidal€s.V¿dfractum tu$

Complicaciones 264266
r€sptratorias, Fmcturas nasales,379'380
380 382 Postoperatótlo,324
Drcsas.267 Fractuhsnaso-órbitó-etmoidal¿s,
Herda, 263 264 Fracturd orbitarias.Veoflacturasndo¡bito_
Inleccióndel lÉcto urin¿rio,267 Teñpia de rceñPlúo, !72' 247
Trans{usiones, 267 Flagmin.V¿oDaltepanna. B, 112-113,248
Hemofilia
Trombosisvenos profunda,267 FIA. VeaPtu¿bade anticuerpotrepon¿mi.o
Hemoslobinacorpuruln€dia,28
D4c¡pdón de,263
Sinheúóllsls,105 122i,124
Funaraiodebisoprolol,
Fijación,pah lracturd mandibular€s, 388 Fungizon¿.VedAnfotericinaB.
115,116t Henorasia,268,323 324
Fl€botóúla,preopebtotio, 102 Furosemida,
Desc¡ipción de,431
Flegyl.V¿oMets¡idazol. G
Labiov palada¡hendidos,431 432
sódlco.
Flolan VeaEpoprosle¡enol 184, 185t
Gabap€¡llna, 15lt
Hepanna,149_150,
Floxin.V¿dOÍoxacina Gamagramacongalio,45
Hepatitis,257
Gamagramade venlilaclónperlusión,45
195,196i,3561
Flucon@ol, camasramahepatóbiliaf,46 a qulstes
Debldas y tunor¿s,345
Gahásramas,45-46,351
Debldasa .irugia d¿ntoalveola
nuido intbvascular,75 195,1961
Ganciclo!4r, D¿bidasá qulstest tunores,341
Flumadine.V¿oClorhidratode rlmantadina Ftebtey,263'264
FLunlsolide, 1871,188 d¿l.uello,6_7
canglios,
FluoroquinoLonas, 3561 GahmycinVeocentamicina Crvlado¿e,272
Flurbipbf¿no sódico,1731,175 Gas¿sen sngie arte¡lal Debidasa ci¡uglad€ la arllculac
Flurterallricular,63 64 Descrpclón de,234
para,38 iémporcnandibulan422
Fluvastallna, 159t,162 Indlcácion¿s
Fómulas,paraaliú¿ntación ent¿€|,97 98, 38_39
Intelpretactónde resultados, 192,193t
Hhlatodedoxlclclina,
98t Valolesnomales,38 (Hyd¡oDiu¡l),
114_1
basal,94 Hldrcclorotiazlda
Gastodeenersla 85_86,103
Hlpercalemia,
álcallna,
Fosfatasa 32_33 GEB.V¿dGastod€enefslabasal.
138,1391
d¿dlsopilamida,
Fosfato 159t,160
GeúfibrozlL,
mascullnos,
Geniial¿s 9 217i,218-219
Hlpersll@mla,
128-130,1291
FoslnopriL, Gentamlclna,192,1931,357t 82 83
Hlpemal¡emla,
cigomátlcas,
FraciuBs 383_384 G€n-Xen¿.VeoCloEzepato. 430
condlla!,
Hlp€plasla
o,bital,436
HLpen€lorlsmo
r,385-387 orbltdl,436
Hlpert€lori3mo,
rr,385,387 Hlpedtoldismo,253-254
rrr,386-387 253
Lllpoil¡oldismo,
Ciluaiadanloalvoold !, 310
FhcLuhsde paredñ¿d14,382_383 coñ; comrrlicaclón an¿st6ica'30
Fractunsd¿larcocigoñáilco,385 Glucósldos i63 164,165t
ca¡díacos,
Delniciónd¿,239
Fr¿cturasdel¿squeletoIacial Etiologlade,240
Arcozigonático,aislado, 383_384 Gránulos 30
basófllos, 240
Evaluación P!¿oP¿tatona,
lnhaorbllal,382.382 Maneio,te, 240'241
N4añdlbularVeoMañdlbula, fractuias. de, 90
Caracterlsticas 268'269
Posioperatórlo,
I4axiLar,
385-387 En lórmulaspar€nierales racial,239
Predlleccióñ
Nas¿I,379-380 Tratamienlo,308
Naso-oóital<tnoida1,380 382 Hip€rtircldismo,253 254
Piso! paredorbilarias,382_383
B€bord€ 378 379
supraorbitario, H
Hb. VeaHemoglobina

164
lel pisoorbiial,382 383
l¿l r¿bordesuplaorbitaió,378-379
¿túoidal€s.VedfÉclur¿sn¿F
HC. V€aHematologíacohpleta Heúimddibula¡, 430 431
Hipe¡i¡oliaheúlñddibular,
430431
Hipnóticos.V€ddrosoespecífdo.
Henatologiaconpleta,28

ú*leq 379 380

rdo-órbitó etmoldal¿s,
380-382 Postop¿ratorio,
324 Hip.alicemia.217r, 217 218
)rb1tad6.Veofractutu tuso'óbito
' ^ Tetapiade rcenplaza.ll2. 247 Hipot€nsión,
269-270.306-307
Pruebade anlicúe$o tlepon¿mlcó Hemolilia
B, 112 113,248
Henoglobinacorpúrular úedla, 28 Hipotiroidismo,253
deblsp.oloi,1221,124 Histodad¿la enf¿rmedadactual.1
Historiadentalpasada,
1-2
a , 1 1 5 1, 1 6 1 Henanasia, 268, 323-324
Hisiorianédlú pasada,I 2
Desripciónd¿,431
n¿,184,1851 Lábioy palada¡
h€ndidos,431-432
Hepadna,149-150,1511 Enl€rmedadactual,1
h deventllaclór-perfusión,
45 257
Hepatitis, Enl€hedad¿sde slándulassallval€s,393,
394r
Deüdasa quistesy tumo¡¿s,345 Evaluáción
nulriclohal,91 93
¡as,45-46,351 9 plan,12
Evalúációh
I 195,1961 D€bidasa cirusladentoalveóla¡324
D€bidas a quisies
y tumores,
345 Fu€nt¿ d¿inloihación,1
Ftebrc9, 263 264 Historianédi@previa,92
pasada,
HistoriamédlcaTdental 1-2
Cúdadode,272 delpacient€,
ld€nllfl€ción 1
.tón de.234 acirusiadela adiculación
Debidas P¿rdida d¿peso,91
témporomandibular,
422
)taclón
d¿resuhados,
38-39 Sexual,2
Hiclatodedoxtcicllna,
192,1931 Soclal,2
(HydfoDiurll),
Hid¡oclorotiazlda 114-115,1161
Hipercalemia,
85-86,103
l, 1591,160 18
CohsLilta,

É, 192,!93t. 357f HlpersLlcemla,

217i,218-219 Composlclónált¿Éda,96-97
Hlpernatremla,82-83 Cohsisl¿ncia
alterada,
95-96
Hlperplaslacondlla!,
430 Di¿tóg¿ñeral,95
Hlperúelorismo
o¡bital,436 Métodosd€ allúentaclón,
97
ntjrcldismo,
253-254 Hlpertelolbmo,o¡bital,436 Nuhient¿sbalanc¿ados,94
Historias
m¿dicas,15
Ctrugiadentdlvaola! y, 310 Noiadeadmisión, 16
cardracos,163 164,165t Comócodpllcaclón an¿r¿fta,307'308 Notaoperaio¡ia,
20
Eh, 245 de 239
Defintción
sóÍlos, 30 Etlolosra
de,240 Posropeotaria,22-23
Evaluációnpf¿operatorla,240 Preopelatoia,
18-19
Manejade, 240-241 Evoiuclón,23
P8topet atotio,2 68-269
Predilecciónracial,239 Pofop¿!átodas,21-22
€,186 PreopeElórias,19-20
Hipenioidisno,253.254
órd¿n€sd€ alta,25-26

465
 anslotensina,128-130,1291
Conit¿s vise¡tes,14 Índiceseritrocita¡ios,28 Inhlbidolesde la i¿duclda HMG_CoA,I
Cueryo directivo, 13 Indomela.im 0nd@in), 17l, Uzt
161-163
hJaÍlo agudod€l miocardio Inocor VeoAnrinona la.tato.
Normas. r¿slas, y rcsulacion€s, 14 Pruebassangufnásqulnicaspa¡a,32 Inobopin,VeoClorbidhtode dopaúlna
PeFonal admi¡ist.aii@, 13 Etiologlade.22l I.serclónde\¡a a¿reaú*1,277
P¿Eóml médico, 14 Reconftimiento de,222 l.serc16ndesa a&eadal. 277
Pernis operato o, 19 Tñtañ\ento de. 222
PeFoml t.atant€, 15
Privilegic clinicos,15 Coño coúplicaciónde la an€stesia, 305
Resumeode esreso, 22f25 Episdios lostoperatorjo.,270 271
Episdios prelios, ri¿sgc quir{¡rglcos,
229
Hysrcton. Vea Clortaltdona. Eliologiade, 22\ Insirum€nioso.tóltcos,419
Hype6tat. V€d Diazó¡do. Pruebasde quimicaÉnsuineapara,32
l$uti.iet iÁ aÁrcnal,224-225. 252'253
Hyhin. Veo T€laesina, R¿conoóiñi¿nto de,222 cardlacacongetiÉ, 229 2:
'lñtanie¡to InsuficieDcia
de. 222
I Infado VeaInlado del mio.adio. Asuda,239
Infeccioneorolacial¿s.Ve¿lnfeccion4, Crónl€, 236
ICE. Vea lndic¿ de crcatinina según l¿ etaiura.
lnsuficl€nia rcnalaguda,239
ldentilicación del pacient¿, 1
lmágenes con bdio$iclidos
Páradlabetes,250-251
Enf€rmedadde sLándulasslivales, 396- Cultivos,
352 353 R¿acclón,V€oHlpogllcenia.
397 En pacienteslaciantes,365 Intali Ve¿Cromoglicatosódico,
Quistesy lúmores,340t ¡nt€g.ilin,VeoEptifibátid€
Imágen4de rayosX simpl€ Vrasaéreas,348
Neurolóslco,348
lnien€lo QT, 55
lntubación¿ndotlaqueal
Pa¡aquisla y lúñores, 346
Equtpo,207-2Oz
Enferm¿dades
de slándulasalival€s,395 Principiosdel nanejo Nasal,279
Ora¡,278-279
No conlrastada,
40-41 Antiblótlcos, 354 357,3561
Técntca,202
Quctesy tumo¡es,
340t Clrugla, 357-362
Tórax,40 Soporte.lrtrlcional, 354
Intubaclónendoi€quealnasal,279
lnág¿nesderesonan.lamagnética En paci€nte €mbarazada, 365 lntuba.lónendotraqueal oral, 278_279
sffllb,364 lntúbacrón.\¿o lntubaclónendot¡aque
para,48
Indi.a.lon€s Tubelculosis, 363 IRA. \¿d Insuliclenclarenalaguda.
Infeccionas,35l-352 Protocolodlasnóslico kb¿srian,130-132,1311
Paracnfermedadesd¿slándulas
slival¿s, Estudlos delaborato¡lo, 350-351 lRlvl.l&o Imásenesde resonanclamagn
396 Evaluación del paciente,349-350
Qulstesy tumores,
3401 Imágen€s,351-352
\stadtptna.126. l27l
R¿sióñ decabcuy.ueUo,53 Pruebasde senslbllidód antlmlcrobiana,
ltraconel, 195,196i
354
Vlrushemesslmple,364 365
Inhlbidorcsádr¿nérylcos J
Jolnl Comfrisslonon Acc¡€dliattonof
Anlasonlstasde rcc¿ptóresálfa-1, 117- HealthcareOrsantzatlons(JCAHO),13
118,119t
y tumo¡¿s,
Quistes 3401 Anlágonlsiasde r¿epiores alfa'2, 118'
K
No conlrdtada,40 41 120,119r Kabikinase,Y¿dEstr€ptoquj@sa.
Enf€lmedadde slándulassaliEles,395 Anlagonistas de beta-r¿c¿ptores,
120-124, (Kant€x),192,1931
Kónamicina
Imág¿óes
dlagnóslicas.
VeaMdlalidades de 7271722\ K¿fl¿x.VeoCelaldlna.
Inhibidoresde la anhidrsaca¡bónica, 116t,
Keltab l¿o Cefalexlóa
777 Kefbl. VedCel¿olin'.
lmp¿tigó, 359 Inhibidoresde la ECA.ved Inh,bidórs d€ la K€ one. veo Clorhtd6tode betaxolol.
lnd€ÉI. V€dClorbidratode propanolol. enzima@nve¡t¡doEde la K€tocondol,195,196t,35ót
lndi.e de deailnlna *sL1nla eslatuh, 93 ¡nhibidoresde la enzimaconwrtidorad¿]a

466
 angioiensina,128-130, 1291 Keróprófetu,1721,774
acina(lndocln),
171, 1721 InhibidoE de la rcductas HMG-CoA, 15q, Klonopin VedClo¡¿€pan.
161 163
quimi.asrE¡a, 32
ba sangu'ne¿s Inocor V@ Am¡inona lactato. L
)gtade,227 Inotropin. V€d Clorhidrato de dopamina
In*rción de \¡a aérea naal, 277 Hendidmde,431-432
In*rción de \¡a aérea óral, 277 Evalución €sléticade, 447
Lábiol¿po.inoy paládarh¿ndido,431-432
o comp¡Laciónde la anestesla,
305
)diospostopemto¡ios,27G271 Lnnoxicaps,VeoDigoxina.
)diospEios, ¡iesg6 qui¡tgicos. 229 Lanoxin,VeoDigoxina.
) s i ad e . 2 2 1 Lrinsoespasmo,302-303
)asde qulrni.asdglinea para,32 Inst@entos ortóticos, 419
ln lli.iercia adtenal. 22+225. 252-253 LEC. Va Lfqudo exha@lLila!
lhsulictenciá údiá.a cons¿stlva, 229-230
,7@lnfano del mlocardio. L?scol.V€dFluvdtaiina.
Ps o¡ofa.iales.V¿oInl¿ccion€s, Asuda,239 Llsion€sde t€jidc blandos
Crónica, 236 i@ciónde,372-373
Clasif
Insullclenciarenalasuda,239 Deripcón d¿,372
Manejode,373-374
,os,352-353 Paladlabete,250-251
R€acción.v@ Hipoglicemia. No debidasal d¿sarcllo,3431
lntalr VeoCrcmosli@tosódico. No odontog¿nicós,3431
lni€g¡llin,VeoEptifibaiide, palpebbles,
Lesiones 375-376

InterualoQT, 55
Intubaclónendohaqual Levoph€d.l¿d Bftanratode norepinefrina.
Eqt1ipo.24t202 Lldodlna,2051,314
NaFl, 279 Linfo.llos,29-30,92
Antlblótlcos,
35+357, 356t Oral,278'279 Linloms no Hodgkۖ,245
'lécn1ca,202
Cltugra,357-362 Llnfonas,245
Sopo¡tenulrlclonal,354 Llpltor VedAtoruastal¡na,
1 pacl€nteemba€zada, 365 IntubaclónendohaqLiealnasal,279 Llquldodhacelular,761
Illis,364 Intubaclónendotraqu€alo¡al,
278-279 Llsinopllo,128-130,129t
Intubaclón.VeoIntubaclónendotraqu€al.
IRA Veolnsullcienclarenalaguda.
ludiosde labolatorlo,
350-351 Irbesart¡n,
130'132,1311
Gluaclóndalpacl¿nt€,349-350 IRM, Wo Inágenesde Eonmda magnétlca, Lopld YeoGemflbro¿ll
Égen6,351-352 Lóprcsso¿V¿oCloúld€to de benazeprll.
asdesenslbllldádantlmlclobiana, Isladlp¡na,
126,1271 Losa¡tanpolásl@,130-132,131t
Itraconaal,195,1961 Lotensin.VeoClorhidhtod¿benaepfll.
nerpesrmDra,Jb+Jo5
J Lovenox.VeoEnoxaparlnasódl@
lónisldderec€plor¿s
alfa-l, 117' Jolnt Cóúútsslonon Aered¡tadonof
,119t Healthca¡eOsanlzations(JCAHO),13 M
onistasd¿receptor4alfa-2¡118-
, 119r K de WaldeNtrdm,245
Macroslobullnemh
óntstasdeb€ta-rec€ptorei
120-124, Kabiklnde. V¿oEsh¿ptoqutnae. Masn¿ro,33
t:7221 Kanamicina (KantH),192, 1931
r dela anhldrasa
c¿rbóni€,1161,
Keftab.l€o Cefalqlm. Evaluactón
senerálde, 3
x de la ECA. V¿dlnhibidoresde la
Kelone. VeoClo¡hidbtode bet¿xolol.
7sde la enzima
convenidora
dela K€toco@zo|,195,196t,35ót
 Lref\.ienia,42A'429 Metolazona,115,116t
Fract!6 de, 379 380
Mehonidazol,194,194i,3571
Edéntula, 324 IntúbaciónendotraquealVedlniubac
430
Elongaciónhemimandibular, MevacórVeoL¡Gtatina
Mexiletina(Mditil),1391,140
Ndalcron. VeoCroúoslicatosódi@
391
Conplicacion¿s, Miasteniagraüs, 255_256
Descip.iónd¿,387_388 Mi€ldis. VeaTelfrisa¡tan Nebcin.VedTobraúicina
388
Diasnóstico, Mlcomzol,195,1961
En rcgiones€sp4ificd, comid€¡acic 41i
Artlculacióntémporonandibular'
Midanor VeoClorhid¡atod¿ aDibnda Glándulasalival.40t406
Eval@ciónradiogtáfi@,388
Milinonalacraio,165t,167
Trataúie¡to de, 388_389 V¿dClorhidrato
l\4inrpres< d¿pdo5ina 192,1931
(netromycin),
Neülmiciná
430_431
Hlpertroliah€miúandibúlar, Mhoocln¿(M,nd,n),192,193i Ne\úonla por aspihción,265
Prcsnatismó, 429430 133t,134
Minoxidil,
Mddol. V€dC€fúandol Modalidad€sde imag€n
Neurontin.Vedg¿bapentlr'a.
Tonoqrafíacompútada.V¿oTonogralla polinofonucl¿ares,29 30
N€utróJilos
Abordajecllnico,76 Neut¡ófilos.259
El¿ctolitos VeoEl€clrclitos. Resiónde cabezay cuello Ve¡ Cab€za
Evaluación de laboratodo,78-79 idágenesde, (Nia.or,Ni.obld),159i,162 16
Niacina
Evaluación iklca por sist¿úas,77_78 Imás€n€sde resonanla nagnétlca.ved 126,127t
Nifediplra,
Inágenesde r€sonmciaúagnerica
Obj€tivósde,7S76 Ganagramd,45'46 Nimodipina 126,1271
{Nimotop),
Pacienteiraunatlzado,370 Estudlosde Dlacassinples VedEstudlosde 126,1271
Nisoldipina,
'
V¿oImágenesd¿ ladloghfias.
Radlosraflas. 195,1961,3561
Ntsiatlna,
Tiposde Illldos,79 Ultras.ldo,46_47.
V¿dTransiuslo'
T¡atufusion€ssansulneas Mol,74 Nho;lustato sódi.o (Nthopress),
1331
74
Molalidad,
Manelo-de la !'laaa€aoroiarnsea, 199 Nivel¿sde blllmblña, 32
Maúir VeoPi¡bul€bl Mon@ilos, 29_30
Maxaquln,VeoLomeiloxactna Monopr . !&d Fosi.opdlo. FunclórranálY,32, 237
M@to.5 MonosiallV. VedMlconazol Pru€bas deo.ina,35
lvl¿clofenamato sódlco(Mecloñeñ),L72r' 174 Motliñ. V¿olbuProfeno P¡uebasd€ qufñlcasanguln€as Pat
Medlairnilk,362 exthocula@
l\4ovimientos Nivelesd€ glucoe
M¿dlcamentos, V€aú€dlcamento€rpeclilcÓ MS Coniln. VecSullatode no{ina. cóndiclonessist¿micas asc¡adasc(
M¿dlddankopométrl.as, 92, 92t Mucomyst.VeoAetllclstelna. DellcienclaVeoHlpogllcenia
Medlolaclal,¿valuaclón estéllcade My.elex.V¿dCloirlm@ol Erceso.VeoHlPelgllcemla
446
Mejrlla, Mycoslattn\¿o Nlstailñá Ntv¿lesde lá ventanaanlónlca,pru¿ba
Mykrox.VedMetoldona qulnlcasangulneó !aia, 31
Vlsiabasal,445 Mysollne.V¿oPnmGona Nlv€l¿sde protelnas 32
toiales,
Vlstalrcntal,441_442 Ni@ÉI. VeoK¿toconazol
VÉtaobllcua, 445 N (Noroxtn),1931,3561
NolJloxaclna
Vtfia de Pertl. 442'444, 4451 Nabumetona,173i,175
Normlllo. VeqArdepannasódlú
oios,440f,440_441 Nadolol,121,122t
Méd;b espi.al, Edlograflasd¿, 41 Naloxom,205t Nolmodyne.%o Cloihidratode labet
Mefoxin.VeoC¿{oxiiina Naproxeno,172t,175
Norpace.VeaDhopirañldalolato
Na¡có¡cos,V¿oOpiáceos. Noruas. V¿dAñlodlpina
M¿ntó;, ¿valuciónesiéti.áde, 447 Notadeadmlsión,16
Meperidina,1791,180 Evalúción est¿ticad¿
Mcsllatód¿f¿ntolamlna.133t,136 Vhia basal,445 NotapostopeÉtoria,22_23
18?,187t
Metaprot¿renol, Vlstadepefll, 442-444,445f 18 19
Notap¡eop¿raioria,
Metildopa,118 120,1191 visrafrontal,441_442 Nótasde evolución,23
MóI.¿osde állmentacló¡ V¿dAlim¿.lación Vistaoblicúa,445 NPM. VÉ¿N¿ut¡ófilospolinollonúcle
pa¡¿nt¿fal.
Al¡n¿ntació¡
€nreral; Evaluacló¡se¡erald¿, 3

468
n¿,115,1161 Nubain.VeoClorhidhtod€ nalbu{ina.
,ot. t94. 194r.357\ ftacturas de. 379-380
Intubación €ndolraqueal. VedInlúbáción Cuadrado. 290f,291
1(M¿rüü, 1391,
140 Del cirujano,290, 290r
stans.25+256 Nasalc¡om. Ved Cromoglicatosdico. Hacerelnudocondosronso,2921293

1,195,196r Nebcin. Vea Tobramicina. Nmorphan. VeaClo¡hidbtode oximo¡fona.

a.2a
V¿oClolhidhto de amllorlda Ar$culación t¿nporommdibular, 413-414 Adninisbaclónde, 101
múltiple, 245 Glándula salival, 405-406 Conplicacion¿s,
101
lactato,1651,167 Fórmdd, 100t,100-101
. Vea Clorhidrato de p¡az6ina.
E (Minocio),192, 1931 Nelilnicina(nettomy.lñ),192, 193i Revlsión,
99 100
133i, 134 Neumonjapor aspibción,265 Totá1,99-100

g6lia compLiada. Veo Tomosñfla Neurcniin. V¿dsabapeniina.

n de cabezay.uello. l€o Cabeza,
nes de lesonancla magn¿tld. V¿o
de ¡esonanclañagn¿tlú.
NeutróIilos polinoúonucleares, 29-30
Oliso€leúentos¿*nclales,91
Par€nt¿ral.V¿oNulriclónpa¡ente¡al,
Niacina(Niaco¡Nicobtd),159i, 162-163
Nifedipina,126, 1271

os de placas simples. Veo Estudlosde Nimodipina(Nimotop),126, 127t o

Nisldipina,126,1271 O.úf¿n. V¿dFlurblprofenosódlco.
t¡aÍd. V¿oImásene de radlogÉfl.s Nistagmo, 5 Olloráctna,
193i,356t
Nislatlna,195, 1961,356i
Nltfogllc€rna,205t EÉluaciónestaka d€, 448
,74 Nitropiwlaio sódlco(Nlhopres), 1331,134- Evaluaclón
sen¿ralde, 2
,74 135
s,29-30 Niveled€bllk¡ublna,
32 TÉuúá d¿. V¿aTraumaaurlculai
Ojos
F u n d ó rna n a l y , 3 2 , 2 3 7 EÉluaclón de,440f,440-441
estétlca
Pruebas de o¡lná,35 Evaluclóngen€¡alde,2
Pruebasde qurdha sangulneas para,32
n. lto Sulfatode modlna. Omnlp¿n.V¿dAmplcllina.
Cond¡cion€s con, 33
sistéólcasasocladas OndaP, 54
De{lclenclaYeaHlpogllceñia. OndáT
Exc€o. VeoHlpergltc€ñta
Niwla dela v€ntana aniónlca,piuebas
d¿ Asonlsltu-antasonlstas,
182{84, 1831
qulmicasangulneapara,31 ProiocoloDEAde, 454
Niwl4 de protefnaslotales,32 . Ttpasde,777-1,42
Nlrclal.VeoKeloconazol. Ord€nes d¿admlslón,17
)na,173i,175 (Noroxln),
No¡floxaclna 1931,3561 urcenesp¿raeratra,zlzo
t2t, t22t Noñlflo Yedtud¿pa¡lnasódlca. Ordenesp$top€lator¡as,21-22
, 205r ÓrdenesDr¿opehto¡las,19-20
o,1,74,175 No¡modyne.V¿dClorhidratode labetalol. Orsa6n V¿oDanaparold¿
Nolpác¿.V¿dDsoplramidafosfato
Noruas. V¿aAmlodlplna Cultivode.37
Nlvelesd¿€leclrolllG,35
Pruebasd¿laboratorlode. V¿aAnállsisde
h de wtlil. 442"444, 445f Nola posloperatoria,22-23
Nolap¡eope¡atoria,1&19 R¿t€ñclónpostop¿raloria
de, 271
Voluñ¿ndorúal, 78
NPM. VeoNeutrólilospolimorfonucl€áies. Otudts.VeaKeioprofeno.

469

generalde, 2
Evaluación
37, 359 360
Osteomi¿litis,
Oxaprorna,173t,180 Pi¿lografhintravenca, 75
Pi¿lograflaretrógrada,42
Pindolol,121,1221
Paraaddtos,298 299 Rrbuterol,187,187t
Paranlños,298 299
Técnias pa.á suadministración,
298 299
Desótnenesde. 24G247
P Diagnósticodilerencial,31
Pa@úne.V¿dClorhidEtod¿ amlodarcna Evaluaciones sangulna,
de la coagulación
Pacienteinúunocoñp¡ometido 110
Asentesinúúnosupree¡espa¡a,260_261 Pruebasfuncionales,110
Inmúnldad humoral,259 Valos noftul4, 29
Inmuñidadmedladapor c¿lúlas,259 Pldmafrescoco¡selado, 107108
Man€lod¿lpact¿niequirúrgico,260 Pláüx. VeoBisullatod¿ clopidoglel.
Pct4plenatomia, 260 Plendll VeoFelodiplna
Slndióúede lnmunodeliciencia adqulllda,
262-262
Paci€hl¿sde posi¡adloterapia,
313 Pollcitemiawra, 28 244
Paci€htede preradloterapia,313 Polyclllin,VeoAmplclllna.
Pacients de @úddo aficúlar oriopédico,
311-312
Paladar
hendldo, 431-43?
D¿ltcl€ncla.VedHlpo€l€mla.
E)(c€so.VeoHlpercalemia
Pu€basde qufúlcasanguln€a pa¡a,31
Plavastarnasódlca(Pravachol),1591'162
Panadol.lto Acetamlnofén. P¡eparaclóncon Ínta hlndú,36
Paiadacadfaca.Va Asrsiol€.
Paradaventdcula¡.VeoAsistol¿ PreEllle. l¿o R€slnade @lestiramlña.
Paraldehldo(Pahl),184,185r Prlmacoi Ve¿l{lhlnona lactato.
Prlmdln \¿. imipenem,
399,404
Parotrduls, Prlmldona, 184,185t
Pen€trex.VedEnoxaclna Prca¡dia. VeaNifedlplna.
188-190,357i
Penlclltna, Proflaxh annbiótlca,449-452
Peniazoclna,1831184 Proglwen VeaDlazóxldo.
Propoxü€n, 1791,180
d€, 91
Caracleístlcas
En lórmulaspar¿nterales,100
Pérdida 213_214
de laconcl¿ncla, R€4uerimienlosdiarlos,93
Perldex.VeoCloftextdlna.
Permlsooperatollo,19 ProtocoloDEAde sustanclas conÍoladas,454
Pes.¡n¿. V¿dDipirldamol. Prowndl. ltd Alblterol.
37
Pruebade anticuerposaniinucleares,
Plu¿bade factorreumatold€,38
Pru¿bade hemogloblnagllccllada, 38
PFC.V¿dPlasmafrescoconselado. Pruebade la palab6 habladay susúadá, 6
Pruebade miosloblna,38
410
Prueba de preparación de céluld de 1up
Pruebadesuseptibllidad, antimicrcbid
Prueba d¿ Ven€€d Diwase Re*dcb
Láboraione (VDRL), 38
Plueba del an¡cu¿rpo hepon¿mico fluo
te, 38
Ptuebas BUN. Vea Pruebd de nit!ógen
Pruebd de enfermedad¿smetabólicd ¿
33
Pruebd d¿fúnclónhepática,32. V¿ak
Pruebasde lunciónpulmona!,233
Pruebasde lunciónrenal,31
Análisisde orina. VedAnállsisde or
Antlcuerpoantinu.lean37
Anticuerpolluoresenterrepon¿mi
Anllcue¡poVIH, 38
Coagulación. Ved.@sulaclón.
Evaluaclones deelectrohG,78_79
Factofreumaloide,38
Glicohemogloblna, 38
Hemalologla.V¿ob€matolosf a.
Lupuserilenatoso,38
lvllogloblna,
38
QulmicasansulneaVeoPmebasd€
Vel@ldadd€ s¿dlmentaclónslobula
VeneredDl@aseResearchL¿boEt
(VDRL),38
Pruebasde niÍógeno ur€lcosanguin¿
Enfelmedadrۖal,237
Pruebasde qulnica sangulnea
El¿cholltos,
31
Enlerm¿dad óseómetabóltú,33
FunciónhepÁtlú,32
Iniáito asudodel nio@dio, 32
Olraspru¿bas,33-34
Pruebasfunciónal¿s. VeoPluebasd¿ fu
hepáti.óiPruebasde funclónrenal
Pruebashenatológlcas
DiagnósticodiJ¿r¿nclal
Contaj¿l¿ucócltalio,30
Henabcnto,30
 Prueba de pre¡aración d€ célulasde lupus fndic¿s¿¡il@itarios, 29
Molologia e¡itrocftana, 29 30
Mortologlaleucocitaria, 30
Ptueba d€ suseptibiüdad, dtinic.obiana. 354 T¿qica de evaluación
Prueba de Vener¿¿lDis€a* Ra€arch Análisis aütomátizado, 28
L2L.L22r L¿bóratoiies (VDR!, 38 Análisis de eftendido de sangre
t, 187,187t
¡, 173r,175 Prueba del ant¡cuerpo lreponémlco llúores@n- Términ6 comúnment€ usados, 28
t€, 38 Valora no¡males, 2&29
Técnicasde ¡ecol€cción,27
Pruebas BUN. V@ Pruebasde nitrógeno Pruebd microbiológi6s
Laciones
de la coagulación
engulnea, P.epahción KOH, 36
Tinción ácidoresistente, 36
P.uebas de €nl€rm€dads metabólicasóeas, Tinción de Wayson, 36
33
Pruebódefunclónh€páüca,
32 V¿atañb\éh Ptuebd. Vea Pruebd de Iaboratoio.
r€{o @ngelado, 107-108 PL V¿oTienpo d€ protronbiba.
?¿ Blsdfatod¿clopldosr¿I. Ptu€bd d€ lunciónpulmona¡,233 Pfi. Veo Tleñpo parciald€ tromboplasllna,
Pruebd de lúnclón.€óal,31 Pulmons. Vea lqmbjén Slstema respi¡atorlo,
Enlermedad obst¡ucrE d€. Ved Enferme-
Itosls.28 Añálisis
d€ orina.V¿dAnálisis
de onna. dad pulmonar obslructiva,
naeea,2a 244 Anticuerpoúlinúclaf, 37 Examen ffsico de, 7-8
Anticúerpofluores@.leh€po.¿mico,38
Añtlcú€lpoVlH, 38 RadloshllatoÉclcade, 43
Coagúláción. V¿dcóagLrlactón
Evaluacionesd€electrolltos,
78-79
¿Iicl¿ncia.V€oHlpocalemia. Factorreumatolde,38
r€€so.lto Hipercalemia. Gllcohemosloblna,38 o
Hemaiologra.V¿oh¿matolcgla. QP.VeaQu€japrincipal.
Ds dequfmlosnguln¿apala,31 Lupus€dieñatoso,38
(Pravachol),
tlnasódlca 1591,162 l{loslobina,
38 Questran.V¿oResinade col¿sil¡amlna.
fón conrlntahlndú,36 ?3, 138,1391
Qulnidlna,
Qulmi.asanslln€a.V¿¿Pruebasde 192-193,1931
QLilnoloñas,
. l€o Relna de col€stllamlna. Veo¡oñbrénTumoe.
Qulstes.
1 VedMllrlnonalactato. Tlndóng!añ,36 Compllacion€s, 346-347
Velocldadde s¿dlment.clónglobular,37-38 Cuidadoinhaope¡alodo,346
E, 184,1851 V¿ner¿álDiseas¿ReséárchLaboratones Cuidadopetop€lalor¡o, 34ó
(VDRL),38 D4arollo, 3411
Pruebasde nlkóg¿nourelco*ngulh¿o Imásenes de,338-340,3401
Métodosd€ dlasnóstlcodlfe!€nclal
Eniem¿dadr€na1,237 Exómenffsico,339
en, 1791,180 Pruebasde quiñica saneu'n€a Hlstolladel paclenie,338-339
Electrolitos,31 ¡másenes dlasnóstlús, 339-340,3401
Enlerm€dadós€amelabóllca,33
rnulas parenterales,
100 Funclónhepállca,32
Odonlogénlco,
341t
Infadoagudodel nioc¡dio, 32
) DEAde sustanclas
controlada3,
454 Ohaspluebas,33'34
Plu¿basfundonalos.%d Pru¿b6de iun.lón
e andcu€¡posanrnucl€ae, 37 hepállcaiPru¿básde iunclóhr¿ñál R
e facto! ¡eumaloide,38
e hemosloblnasll6sllada, 38 Dtagnósticodtferenciál Desp\azanieú@.32\ 322
e la palabÉhabladay susurada,6 Coñraj€leucocu¿rio, 30
Hematocnto, 30
 Relrolir V¿oZido@dine Hipot¿nsión, 306-307
128 130,129t
RamiDril,
RázónInt€rnacionalNormaliáda,309 Reüsión por sistemas,24 lnfaño d€l ñldadio VeoInfaño
RCP Ve¿Reanimación .ardiopuhonar RIN. V¿oRazón Intelnaciónal Nordalizada
105 Desbala¡c€s hídicos, 78
R€ácciónanáfiláctica.
hemolitiatranslusioñal,104 Hip¿rtensiónd€. Ve Hipetensión
Reacción
cadiopdñona¡ 197 Inlai(o delmiocardio.vea l¡laito de
R€animación
Reducciónabi¿lta,parafracturásrondibula Rondas,del hospiial,16
Ronnol. VedSulfatod€ mofina Ve
Ituuflcienciacardlacacong¿silva
rcs,388
cardíacácongestiva
Insuliciencla
Reduc.ióncerada, pah fractuBsmndih¡a
Rylhnol. Veo Clorhidrato de propalenona Sistema¿ndoc¡ino
s, 388
Diabet€súellit6. VeoDiabets m¿U
Reflejosdel istmod¿encéJalo,11 s Evaluación s¿neralde, 3
R¿llejospatológicG,r1 decolina,171,1721
Salicilaio Sisteúagast¡oint¿stinal,
77
Ir Sist€nag¿niialteprcductivo,3
Rell¿lossuperJlcrrles,
Rellejosl¿ndinososProfundos,47 Sang¡ado.V¿oHemorasia
R¿flejos,1r Evaluacións€nehl de, 3
103
a.mbiosdudnte€l alúacenaniento, Evalucionesdel examenllsico
de,3 C@sulación de.V¿dCóagulación, Neñioschneóles, 10
Evaluación
seneral motóres, 10
s€nerald€, 3
Evaluación Nerulos
dedonantes,
Selección 102 Neft1os sens ales,10_11
52 R¿flejoabdoúlnal, 11
ÁnrosraflatémporonandlbuLar, '
51 a.-hió;dúfanteel alúacenaúl€nio, 103 R¿fl¿josdel islmoencelálico,11
Plaú slnlle tómográfica,
deplaús simpl¿s.491501.49 Trds{usión d€, 106 R¿fhospalolóslcos, 11
Series l1
Secuesttádo¡esdeácidos 158 1591
blllares, Renejos sup€dlclales,
51
Sedaciónde la cónclencia ReileiostendinososPloluñdos,1
De adrlros,294'299 Sist€maresplratolio
428 De niñós,298'299 Enlem¿dadesd€
b¿iicl€nciaanle¡ioFpósierior,
verllcal, 428 Dec¡ipciónd¿,298 Enle¡medadpulmona¡obsfructl
Deljciencia pulnonar obstrucllva
E l é ¡ t ú l a . 3 2 8 , 3 3323 4 SeamenioST. 55 Enf€rm¿dad
42
S;i¿s gastroinlestlnalesslpe¡orer, Evaluaclón pr€ope¡atolia,233_
Elcesovetti.al, 426'427
Sialometaplaslanecrotlzant¿,399 Infilhárh,235
321 SIDA VeaSlndromede innunodeficlencia Manejoinhaop€rato¡o, 235_2
detuberostdad,
Fráctura 233'23
Pruebas d¿laborato¡lo,
Sllilis,364 T¿lapla preop¿latoria,235
Anginapectoris,
221
Slncape,2!4'215 Evaluaclón senerálde, 3
D¿srlpciónde,40 srndiome de Frcy,406 Obslrucclones de lasvlasaéra¡s Ve
PlacálateEl,44 Sfndrcn¿de Coldenhar,432_433 Obslru.clonesde lasv¡asaéreas
44
Placaanterc_Post€rior, 215'216
Síndroúedehip¿ruentilaclór, Sistedavascularperli¿¡lco,274
adquldda,
Slndrcm€de inúunodelict€ncia Slst€navascula¡3
del€ntolamlna 267'262 Sob¡€hidrataclón,78_79
R¿giiineVedlvlesilato
aóttica,232
Regurgitación Slndrcne de MiLl¿rVeoDlsostosis
Desbalances de
V€dNabum€tona
R€laién.
d¿NaserVeoDisoslosis
Sindrom€ DeÍct¿nda. VeoHlPonahemi
ReoPrc.VeoAbclximab
Exceso.V¿oHlpelnatremia
RequeriñientoscáLóricos,
94
Slndromede Slós¡en,400 Nivelesd€, p¡u¿basde qufmtcasan
Réquelini¿niosdiaíós - 3 1
Sindron¿de Treach¿¡Collins VeoDlsóstosis
Niveless¿ncos
Oligoelenentósaencial¿s,95i
Slndromehip¿rosmolar no c€tónlco,252 Solioton.VedF¿nobarbilal.
Sist¿má ÉldiovasularVeotanblénC@zón SoluctóhRingerLactaio,79
158,159i Arltdias, VeoAüitntas Solucion¿scoloides, 79
R¿rnadecolestibmlna,
416 417
idiopática, Compli€ciones anestéslcas de Sólucionesclistaloid¿s
R¿s¡cióncondilar, d¿glucosa
delalta,24_25 Angi¡apecio¡c,221,229,305 Concentracion¿s v ele.l
Resumen 80r
Retepld€(Relavase),
1471,148 Parocadia.o,306
HlpefiensióniV¿aI jipertenslón Des.dpción d€,79

472
 Hipotensión,306-307 Solelones de re€mplazó, 79
hJano del mi@ardio VeoInfa¡todel
o R¿ón lnternacionálNornalizada. Soporte ca¡dlaco vital bdico pediáinco, 198
Desbalmc€s hrdri.os,78 Soport¿ ütal cardiaco avaózado
Hipertetuiónde, VeoHiperte¡sión. Adjuntos del mmejo de vras a¿ledi V¿o
ib, 173r,176 Inlafo delmioca¡dio.Vedlnfanódel Vías a¿r¿as,adjuntos del ñanejo.
Cadloversión, 203-204
l. V€dSulfatode ñodina. Insuliciencla€ldlaca cóng€sli@.Veo Desfibrilación, 203-204
dwnticios,8 Insuficiencia.adíaca cong4tila. Dros¿s 6adas en, 205t
L VeoClorhidñtode prcPafenona
Dlabetesmellitus.V¿dDiabetesmellits. ActMdadeléchicasin püso, 204, 2081
Evaludóng€ne¡alde, 3 Asistle.2a71,2oaf
Sisiemagdlroiniesti¡al, 77 Bradicardia,2 11f
SlsiemagenitalPpfodu.livo, 3 D¿r¡pdón de, 198{99
Fibrilación@ntdcular,204, 206f
E@luaciónseneralde, 3 Taquicardia v¿ntricular,210f
103
el alma.enamiento,
rbiosdurante E@luacioh¿sdel examenlisico Taqui.ardiaparoxistlcasupE@ntridlar,
sulacióñde VeoCoasulación, NeNiosc6n¿ales, 10 2L2l2r3f
N€friosúotoles, 10 Táquicaldia,204,209f-2101
102
.clóndedonantes, N€ruiossensoriales,10_11 Oris€naciónsuplem¿ntara,202'm3
Beflejoabdominal, 11 Soport€üla1cadfacobásico
1biósdurante 103
el alñacenamienlo, Bell€josd€1Gtmoenc€lálicó,11 Obstrucciónde lasvlasaéreas,198
Refl¿jóspatolósicos,11
158,159i
deá.idosbillafes,
xadores R€llelossuperf 1I
iciales, Resucliacióncardlopulmona!197
Rellejost¿ndlnoss protundos,11 Soport€viialcardlaco.VeaSopodeütal
adultos,298-299 cardíacoávánzador Sopo¡tevtlal
nltú,298-299 Soportevital. VedSoportecaidlacovlial
. pciónde,298 Enfermedad pulmonarobshu.tlva Vea
ntoST,55 Enfernedadpulmona¡ obstlucttva. Spo6nor. Veoltraconazol.
lastrolnl4tlnalessupe¡ores,42 Evaluaclón pf¿operato¡la,
233_234 Stadol VedTarkatod€ buiorJanol
etaplaslanecrollzante,399 hfiltativa,235 Status 220
epiléptlcó,
V¿áSrndlomede InmunodeÍclencia ManeJo intraop€ratodo,235-236 Sublinaze VeoClhalo de f¿nlanil
Pru€bás delaboratono,233-234
364 Te6piapreopeatoria, 235 Sulfáiodemorflna,178,U9t, 205t
e,274-275 Evaluacjón g¿ne¡al de,3 356r
Súlfónamidas,
Obstrucclon¿s d¿ lasvÍasaéreás V¿d Sulindac,173t,175
mede Goldenhar,432_433 Obstrudones d¿lasvlasaé¡eas Sumycin. VcaT€t¡aciclina.
médehlperu€nt aclón,215_216 Slstemavasularpe lérico,274 Supleñento de oxiseno,202-203
adqulilda,
ñe de hmunodeflci¿ncla Supfesoresdela 1os,186
t2 Sobrehidraiacióñ,
78-79 Sust¿ncias proiocolo
controladas, DEAde,
mede Mlller VedDisostosls Sodio 454

ne d¿Nager VedDisostosls D¿flciencia.VeoHlponatrenia.

E{c¿so VeoHlpernaÍ€mla. Asújas,287-288, 2881
Nivelesd¿,pru¿bas dequimicasangufn€a, de la asujá,287
Sostén
me de Tr@ch¿rCollins.V¿dDhoslósls 31 para,288 289
Matenales

mehip¿rosmoldno cetónico,252 Solfoton V¿dF€noba¡bital. d€,290

Principios
V€otdnóiénCorazón
a cardiovascular. SoluciónRlngerlaciato,79 Tiposdenudos.V¿dNudos,paE
Solucionescoloid¿s,
79
mplicacioñ¿s de
alest¿slcas
A¡ginapectoris,
221,229,305 d¿ glucos y ¿l€ctroLitos,
Concenhacion¿s R€móción de,296
80t lipós, 293, 294f 2951
Hip¿rtensiónrV¿¿Hip¿rtensión SVCA VedSopoúeütal cardlacoavanzadó.

413
Synn€trel. Ve¿ Clorhidrato de a@ntadina. Valoresnornales,29 Plasmalqco cons¿lado,107 1
Sangr¿
T
Timolol,121,1221
Tincións6m, 36, 353
4 completa.
Traqueostomla,
106
201,280-281
TobÉmicina,192, 193t
Talwin.VeaPentazoclóa. Tolmetinsódicoflolmefn), 172t, 174 Audculár,374 375
TambocorV¿dFl¿cainida. TomograÍacompúanzada Conductoparclideo,377
Taquicardia Quistesy tumorcs,340i -1 C.aneolacial,391-392
Alsolitmopak el d¡dado,209f.210f Resiónd¿cabeza 9 cuello,52 Esqüeleto
la.ial. V¿oF¡acturasdl
Sinual,61 para,47
lndicaciones
Supraventicular,61-62, 230 Evalua.iónprlúdia de
Ventricula¡,69 70, 210f Enlerúedadesde slóndulasúlival6, 396 Ci!.ulación,369 372
Taqui@rdiapafoxlstlcasupravenlnclid,212f, Tonografia.VeoTomog¡af'acomputffiada. Cldificacionesde láshemori
273f Top¡olXL V¿dTartratode metoprolol, ,{
Taqul€¡diasup¡avent¡icLilar Monito¡¿o,371
Caract¿ísticdde ECG,61-62 Tornalate.V€dBitolle¡ol, Obsttucciones
de lasüd aére
Ri$gc qúi¡rrglcos,230 367
Taquicardiawnhicúlar,69 70, 2101 Tosiratode bretilio(Brery1o1),
143, 144t, 205t R€spihción,367-368
Taltlatodebutolanol,182,183t
Ta¡1latode netóprclol,121, 1221 Tractogastroinl€siináI,
3 Shock,369372
Tasade edinentáción edtrocitaúa,29, 37_38 NeruioIacial,376-377
TC, Va Tomograllácomputarladó, 244-246
Care@nzacibn, Panfacial,39l-391
Técnicade la m*arillá ¡po bolsacon vúlwla, g¿n¿Éld¿,
Evaluación 3 Párpados,375 376
200
Técnicade tinciónd€ Wright,27 28 Clasilicación
d€,372-373
Técnicasinfavenosas,paraar¿stesiageneral, Patósenoscoúunesd¿,37 Desripciónde,372
301 TÉndate.VeoClolhidratod¿ lab¿talol. Manejode,373-374
T¿gf¿rol.V¿oCa¡bamazepina. Tñnluslón VeoT¡anlusiónsanguln¿a. Lr¿uma auncuratJ/+J/5
Telnisarian,130-132,131t auiólogas,102_103
T¡ansíusion€s Trauma.tculatolo, 369-372
TenexV¿dCloúldratodesuanfaciha. T¡anlusionessanguln¿as T¡auma craneofacial,
391-392
Tenormin. VedAt€nolol. Auiólosa,102-103 TEUúa del berulofaclal,376.377
T€olllina,
1871,188 VeaC@gulactón:
Cóágulaclón. Trauma panfa.ial,
391'392
Traxene.V¿dClorazepato.
Ag€nl¿s, 149-153 Flebreslnhemóllsls,105 T'jami¿reno,115, 116t
Cirugiad€nlclv€ola¡y, 309-310 106
Infecciones, T¡lcol YeoFenollblato.
Sansladó y,248-249 cardlaca,
¡n,ulicieñctá 106 Tllmetoprlm//sulfametoxazol,
194, 1
Terapia€sl¿rotd¿a,310 311 Reacció.a transislón d€ sangre Tdnetop¡m/sulfametoxazol, 194,1
Teb,orna, 117-118,1191 lncompatible,104-105
Tehaciclina,192,193t,3561 Reaccióñ anaflláctlca,
105 D€btdaa clruslad¿.toal@olar
Thaliton¿ VedClortalidona Reaccióñ h¿ñolrtlcaiEmíuslonal,104 Posthyectón,317-319
Thrombatell. VedAnillromblnaIIL U¡ibana,105 Postope¡atorlo,320
Ticarcilina 1891,190
{Ticár), Concenfadoplaqu¿taro,107 D¿bidaa quhtesy tunores,347
Tienpodepróttomblna pa¡alosdonantes,
Crlterios 102
Descipción deluso,108 Trombos'sd€ senocavelnoso,362
lncrementosen,condicion€sstsi¿ñlús Coñgelados 107
d¿sslicelollzadós, T¡omboslsrenosaprotunda,47
TSE.VeaTas de *dlm¿ntacióneriir
d€ lósrcsuliados,
Intélpretaci¿n 110
Valoresnormal¿s, 29 Enfem¿dad¿evon Will€brand,1i 3 En glánduttusalivates,
399
Tlempodesansrado,34, 110 H€ñoftliaA, 112 En¡eslónoEl, 363
Tiempodehombina,34 HemollliaB, 112-113 Tuboscolectores,paraanállstshema
Tiempopar.iál de tromboplastina 27
EEludóñes de la coagulaciónsmsuin¿á, Cálculod¿láspérdidassangulneas,
89 Tunor d€ Wa¡thin,403
108,110 Decisionesclíñicas,89 Tumo¡¿s\¿d tdñb¡énQulstes.
Inc¡em¿ntos¿n,co¡dicion¿ssistémicd segu el
Pru€btrcrmdás, espacjlicas Blopsiade,343,345
hpo, y sansretipo O, 89 Compliacio¡es, 346'347

474
 Plasmalr€scoconselado.107-108 Cúidado intaoperatorio, 346
Cuid¿do postoperatorio, 346
t,l22f .l Sangr€com¡leta. 106
Traqueostonía,201, 280 281 Glándula Élival. veo €nfe¡nedad4, tumo_
m,36.353 r€s de la glándula salilEl.
\ 192,193r lnás€n¿sde, 338 340, 340t
172i,174
dico(Tolmeiin), No odontogénico,342!343t
Conduclo parotideo, 377
-t CEn¿oJacial, 391 392
Esqueletolaclal. Veo Fracturd dlesqueleto
Tyl¿nol. VedA.eiaminof ¿n.

U
E!áluación pnma.ia de Ultran. VedClorhidÉtode trmadóI.
n4. 351 Circulación, 369-372
¡dadesd¿slándulasFü@14, 396 Clasifica.lonesde las hemoragias, Umsln. VeoAmpolina/súlbactam.
. V€dTomoghliacomputadada UnivN. V¿oClorhidratod€ mo4lplilo.
\¿d Tarllatode m¿toprclol '{ 37r
Monitoreo,371 Ureilitis, 37
Obsiru.cionesde 16 úd aé¡ed, 366' Ur¿iroshfla retrógEda,42
367 U.óqúinasa, 147t,148
115,116i Respiración,367 368
143,1441,205i
brctllio(Br¿tvlol),
73
Ligitálica, Shock,369-372
NeNiolacial,376 377 (Valtr€x),
Valacicloür 195,1961
391-391
Panfacial, Valium V¿dDlepam.
ización,284'246 375-376
Párpados, ValoE de prcielnasplasmálhas,93
ión generalde,3 Valsand,130 132,1311
de,372 373
Clasilicación
i r ey , 2 6 7 de,237 232
Esrenasts
De{ripci6nde,372
5aenós conunesde,37 232
Regu¡gltaclón,
Manejode,373-374
,¿¿ cbrhidrato de lab¿talol (Vanecln),194,194t
Vancomlclna
Tlaúmaauricular,374-375
1. VeoTEnsfuslónünguhea 132-137
Vasdllatadores,
102_103 T¡auúáclrculatorio,
369-372
resaulólogas, T¡aumacran¿ofacial,391-392
Thumadeln€ io faclal,376-377 VCM. VeaVólumencomusulaf medlo.
¡a, 102-103 Traumapanlaclal,391-392 . VeaCefradlna.
Velosef
aclón.VeaCoasulación Trden¿. V¿dCloraepato. V¿ntolln.VeoAlbut€rc|

Tricoi V€dF¿noflbrato.
194,1941
Trimetoplñ/sulfam€toxdol, Cont6elones prematLir*,68-69
f iclencia 106
cardlaca, 199-200
1 Timetopnm/sulfañ€to@ol, 194, 7941,337| Via a¿r¿anasofalngea,
Eclón a lransfulón de engre
ole,104_105 Debidaa clrugladentoalveolá¡ Adjuntosparael manejó
105
rcclónanáflláctica, Cdconroiomfa,200-201
104 Posttny¿cclón,317-319
¡cclónheúolnlcahanslusional, Postoperatollo,320 Intúbadónen¿ot¡aqu€al, 201-202
lca¡a,105 Debidaa qlht¿s y umores,347 lvfasúllllailpo bokacon válwla, 200
ntradoplaquetaiio,107 Nasoiarnseo,199-200
ospah losdonant€s, 102
Tronbosisde senoca@moso,362 O¡olaíng¿o,199
Troúbosh venos prolunda,47 Posiclonamlenio delpacienie,199
107
ngeladosdesslic¿rollzadós,
TSE V€aTasade sedimenlaclóhedlrdllaria. Traque61omfa,20l
Cons€s¡ón d¿,186-187
'fé.nicas
Enslándulassali€les,399 de \nser.lór, 277
d@
fermedad 113
vonwill€brand,
En ¡¿sióno!al, 363
Tuboscol¿ctores,paraanálisish¿úatológicos, Como@mplicaclónanat¡isica
n o i l l i aB , 1 1 2 1 1 3 27 D¿*rlpciónde, 198
89 Tumorde W¿rrhin,403 Eüluaciónde,366-367
lcülode ltr pédidássanguin¿as, t46re)ode,366-367
Tumo¡es.Vedfdñblé¡ Qutstes.
€spec'fi€ss¿gúoel Biopsiad¿,343,345
uebascruzada5, Cómplica.iones,346 347 VibramlclnaVedHiclatode doxiciclina.

475
VlH. Ve¿Virusde inmunodeficiencia
humana w
Wdfarinó,151t,152-153
Virusd€ inmunodefhlencla
hmú4 38, 106 Wytdsin. V€d&etato de glanabeü,
Vi¡usherpa simple,34365
x
Lipo@lubl€s,91, 95t xlocaina. \¿d clorhidnto de lidocaina.
Hidrosolubl€s,
91, 951
Vilaminasbld¡osolubles,
91 z
Vilaminasliposolúbla,91 Zarontin. V@ Etosuximide.
Vlbdeit. VeaGanciclolir Zaroxolyn. Ved Melolazom.
Voltaren.VeoDiclolenacdico Zebetá. Ved Fúúarato de bisprolol.
Volumenco'pucular medlo,28
Volm¿n sangul.eo,75 Zidowdine,195, 1961
Zinac€f Veo C¿lúfoxin¿.
Comocomplicacl6nanestésica,
304 Zocór Ved Sidvastatina.
Po*owralorio, 272

476