FORMATO BE CERTIFICADO mEDICO LEY No 30012 {o}

eue, habi*ndc,se st:llritad* la emi;isr- dell ee*ificado r16dica necesai'ic para al Eoce iie la iic*ncia pr€vista en la Ley i'1"
30012, Ley que concede el derecho de iicencia a trabajadores con familiares di!'ectos que Se encuentran con
enfermedad en estado grave o terminal o sufran accidente grave, el m6dico que suscribe la presente, cumple con
indicar, lo siguiente:

11sfi1:re dei estableclmtenlo y direcci6n:

t?ao i r,Tr.ea p? G

DATOS DTL PACIE}.J'E DATOS DEL TA|,TI'.IAR DiRtrCTO

:.]i
'.,
It rttoa Ell tleQu,vq 6n Rlwc Y'.V;''a-oir tta*gal u{a{ilada J,ryA{d,l
Documentc ele de

tr DNr z,1t-13+g 8Z il DNI 2 1 5'1 1o oq

n Carne Ce extranleria f Ca!'ne de exl!'anjeria

t Pasaporte LJ Pasapcfie

tr okos {especificar) il otros {especifrcar}

lJ" de Hisiorla Ciinica: Vinculo con el paciente:

I P"d." E M"dr"
I c6nyug" f] conviviente -
L-r Hijo{ai

I Tuto, il curador

del paciente {segfn CIE - I . r..,r.1: :r:,. !.ir' .rr iri ill:1,

Calif,mcidn de la Enfermedad:

EL Enfermedad grave I Accidente grave E Enfermedad terminal

aSe ha requerido hospitalizaci6n? Sf No X ; de ser a{irmativa la respuesta, indicar las fechas de

hospitalizaci6n:
-

iespecificari: