TORMULARIO Ú}JICÜ DE lv'lunicipalidad cje.

5;r-l{]QUtuuD
EDIFICACIÜN - FUE
DECLARATORI,4 DE FÁüRICA
No de Expeejiente .,.:ew.,3k,.:Lq

i, SOLIGITUD DE COñ|FCRMIDAÜ üE OBRAS Y DECLARATORIA DE FÁBRiCÁ:

1.1 D€ LA I.ICEI¡CIADE EDIFICACIÓN: MOüALIDAD DE APROBAC] OÑ

RESoLUC{óN DE LtcENciA DE EDtFtcAe toN No:

P-Oc :
........... 9? : _9.9-o- - -..._..ry DS
npo DE LtcENCiA: .LICEüAA Cfts€4 zorulricnclóru. Ri)nl Llü€\/,A
USo ApRoBADo:
'''...>:|-u-IF,ym.,.,Np!,I.1.Í4N.1*1.48 ALTURA: e5_ D¡óó5
2.¿ DCCUMENTOS *UE 5E A&JUNTA+J: iE!a.4a. eón x en €ioasiliero qué +errespondaJ

ñ Declaracién juracia que ¡a cb¡'a se ha

e.jeeutade confo!-ffie a planos ai]!-obados X
.:
Comprobante de pago poi'Eerecho
vv' ¡ vevv(
^^rracñó
ñ¡fvf ióñ+^
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::: Cania I i*^.¡i ¡^ ñ^ñihi^
Fiano de ubi':acióíi y olanos (
XJ ñ"éiili' c" pi"o.. - -.,^^¡i:^ ^^, ^l
X] Ce Reptanteo

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L__i
Documento que aci-edite derecho [:i
I I Éoletas de Habiiitacion ce los
Profesionales

n Comprobante de pago por derecho de revisrón de

cie repianteo y cie inépecc!ón colresponciienie.
planos n
I !
Otros.

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha
"""""'Sé'r1'o'l;'*i;riiá'áiti'Éürióióiiáiii;'i\,iüñióíóái q'üóV(;i-i?i¿á""""""""""'

?. DEt PRAP¡ETARI+ é SCIIEITAiüTF: lüeglrn an. i- ce ia Ley r!" lvusui

2,f FERSúF{A IIJFITURAL: {netüs de cóncióm¡nos deben consignarsé en ci Formuiario únreofuexo A - tey 29090

Domiciiio
LINA L¡ 11,4 óUP.Q-',/LLo

LA CALEEIJ. ¿Y ¿4 * >AUIéL CPLZ 23+',

^/r¿¿óii,Mz
Urbanización /A.H. / Otrc Lote Sub Lote ,Av/Jr./CallglPasa;e
Estacio e !vii
Soitero(a) Viudo(a) I Divorciado(a) I
Del{la) Cóñyuge

h'.-üuA'i-¿--'- l-{üFi-rs eir'

t-, i,)¿I_r- {.t¡'i ü ir Ái-_ ii¿: -'i-r,-,',.¡ :rtLe
Y'iTi. i r't¿'' fr-iD i
 f l-ll - Declaratoi'ia de fahiiia iPAG. 2 Ce 9¡

2.2 PERSONA JURíDICA: (Datos de condóminos deben cons¡gnarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

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Domicílio

i
q*.1 Urbanización /4.H. / Otro Av/ir./Calle/Pasaje
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.\ 2-3 REFRESE'nJTAI\iT€ LEGAL ü áPODERADC: PERSCI.JA i.JATI-!RAL i ¡ PERSOI.iA jURíDicA

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Oficina Registral de

3. PRCFESIONAL RESPANSABLE: RESPONSAELE OBRA ttalF.¡qTÁTAn^p

Apellido Paterno Apelljdo lvlaterno

Arquitecto
E lngeniero c¡v¡r l-l
i +,21-aeze l?6Qé?aq3S
cetutar
I% a<x-nrez notr,rw
@ Electrónico
Domicilio
-Teté-6ñ-

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub l-ote Av / Jr. / Calle / Pasaje lnt.

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 FUE Declaratoria Ce Falrric {PAG.3 Ce 9)

5 DE LA DECLARATOR¡A DE FÁBRICA:

5.i MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA ED¡FIEAEIéN:

RELACION Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCI0NES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESALERAS, CLOSETS, DEPOSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EOUIPAMÍENTOS Y OTROS, EN EL CASO DE DEMOLICION
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE,

',Pe¡P,ttt-*.," -'*'rt****3¡{lL¡llL F$'iit¡tr:'Vtt}-¡i

 FUE - Declarator¡a de Fábri€

'1
,-
DE REOUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES. ToDAS LAS HoJAS DEBERÁN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
2.- EL FUNCIONARIO MUN|CIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL
SEÑAL DE coNFoRMIDAD, PARA SU INSCRIPCIóN REGISTF.AL,

A g¡.1/l¿- ' =$p¿uq.d'b¿¿-

**v PEüi'iÉrAP'€ . --?'-t""-.p€vesji
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.

FUE - Deciafaloria de Fábrica IPAG.5 de 9)

5.2 CUADRO DE ÁREAS: {mz )

PISO O NIVEL AREA OEUPADA AREA LIBRE AREA TECHAI}A

'Seoún Memoria Descr¡ntiva) lSólo para lndeoendización)
"7 t'ilc "1.10. 6CI '130. 60
t PtSo 144 "n2 '1¿{Li"92
6rJ prro 1 Li¿i-gZ "1+q.q'¿
4ó ptño I'tq g? "1LiLtg7
5" Pisc lLiLlq2 ¡¿tLi .?2

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5.3 ESPECiFTCAC|ONES TÉCTU!CAS:
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PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR POR M2,
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ALffiTIEEA AP!,HAD[ CCN
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ESTRUCTURAS COLUMNAS (|Y**IJAS Y lrrda5 rÉ AHAP;tr{ \-i

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TECHOS
ALiáéaAt)o c ¿sma's ,¡s
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oxcz€n ñ)r4i'(* ^laraze{tYil€S U 120.3s
treÁnca lqiouA.
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PUERTAS Y 'pa€izl45 'aY NADo'H.
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ACABADOS VENTANAS V¡&¡A -t*&ü"S'/Ae6ijre r- 5a.q4
REVE,STIMIEI,,ITCS
7AFpAJ€ ó'Tffi74¿¡¡ Ñ,'F"it-f{úE/1
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¿*A,/AB.{ ^ T '"tq"q7 "

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BÑA> AIAo¿¡uA¿gS D Za.9Z
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iLCU I KIUA-\ I
AüLA 7}2ll4 Aé1.4 CAC¿€ÁJ'7e,
;i. ,.' INSTALACIONES {úP eLir€ NtlÍo*-Ao rca, "rcLl F aur . E +,3 +E
l! SANITARIAS
."*
!. l
Vaior por m2. (Sl. J 1'l ,"r3
(.) Consignar la letra de la Categoría correspondiente seoún el Cuadro de Valores Unitarios Ofciales de Edificación

5.¡i VALOR DE OBRA:

rIPO DE OBRA UND AREA TECHADA VALOR UNTTARTO (s/.) SUBTOTAL - PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.
EDIFICACION NUEVA m2 7 1a ;¿8 511.93 3{u3 , {e'19..b¿t
AMPLIACiON m2

ñtri\¡UUtrLAUIUi! il.io coirespo*r,=e {No corre*#cncjei

m2 ii'lc cerr*sponde il*+ c+rres$ond+)
ACONDJCf ONAMIENTO m2 iNo corresponde {lrlo corresbcnde)
PUESTA EN VALOR {N0 coi'responde {lJc corres¡[onde)
m2 (lic' corresoonde iNc corres$cndei
DEr\4oLrcróN (i )

VALOR TOTAL (S/.) 3{¿3 i.''13. bL{

(1) De iratarse cje demolición garc,al: valorizar la ediÍcación remanente

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 FUE - Declaraioria Ce Fábrica IPAG. 6 de 9)

5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLÉñAR sóLo p¡.RA uNTDADES TNMoBTLTARIAS DE FRoprEDÁD EXcLUsrvA y DE FRopiEDAD ccrvruN)

5.5.1 DEL RÉGiidEN ELEGiDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PRopIEDAD coMúN l--l b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD N

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES D¡STINTOS

5.5.2 BIEFJES GOMUNES:

1. El terreno sobre el cual está consti'uida la edificación.

2. Los clmientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y demás elementos estructurales
3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general ¡as vías de circulación de uso común
4. Los ascensores y moniacargas.
5. Las fachadas. cercos y obras decorativas exteriores a ia ed¡tcac¡ón o ubicadas en ambienteé
de orooiedad comiin
6. Los locales destinadcs a servicios comunes tales eomo portería, guardianía y otros
7. Los s¡stemas e jnstaiaciones para agLrJ, desague. electricidad. ductos, elimrnaciOfdébasura y o',ros +te no
están destinados a una sección en Dafticular
I Los sótanos
9. Las azoteas.
1 0. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y demás espacios abiertos.
i 1. Otros bienes cestinados ai uso y disfruie oe tocjos ios propietarios (especificar en la memoria)

5.5.3 SERVICIOS COff UNES:

'1 . La guardianía, portería y jardinería
. La Ilmpleza, conseryacron y mantenrmrento de las áreas, amb¡entes, eiementos y en general de los bienes de
oroDiedad v uso común.
3. La incineración yio eliminación de basura
4. Los seryrclos públtcos {alumbrado público, baja policÍa y jardines públicos) cuyo pago corresponde a los
oroDietafios en su coniunto
5. La administracién de la edificación
6. Otros (especificar en la memoria)

5.5.4 DEL R=GLAMENTC TITITERNO:

oü duluilLd

a. Reglamento lnterno elaborado en base a Modelo aprobado por el Ministerio de Transportes,

Comunicaciones, Vívienda y Construcción.

b. Reglamento irrterno propio

n
5.5"5 JUI,¡TA. +5 PROP|ET.ARIOS C pROplEr.-AF-!O Ú¡JteO:

Cuando se trata de propietario único, se consigna como Presidente de la Junta

Con Junta Directiva t_] Sin Junta Directiva

Nombre del Presidente o del Prooietario única

- -" i\:L'F€'t{A'i/\t
-..-) PF,¡* tr]¡ L ¡*,,'t [,?¡ {
 FUE - Declaratofia Ce Fábrim IPAG. 7 de 9)
ECNEIA
g.U UL LA (Llenar sólo para unidades inmobiliarias de propiedad exclusiva y de propiedad común)

DESCRIBIR CADA Ui{A DE LAS UNiDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMÚN.
POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS RESPECTTVAS ÁREAS (TECHADA, LIBRE y OCUPADA) LTNDEROS y
iViEDIDAS PERIMETRICAS

[,
I in ^
-*¡'i2,¡.'; ¿fit--rt-itu' E*,
;Ú(¿if-)'dX'AC
i't¿-Fatr¿e
Y.=r'P,r;
 FUE - Declarator¡a de Fábr¡c(PAG. 8 de 9)

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPOIÍT$ABLE DE OBRA O CONSTATADOR
Y POR EL (LOS) PROPIET

'-- 'hroretlDl-04ü p,€.Sp.)LÉ;<¡¿s¿6

4Pwne'ouo
 FUE .DeclJrcto!ii de F¿brica (PAG.9 de 9r

6 ANOTACIONES ADICICINALES PAP-A USO MULTIPTE:

7 DECLARACION Y FIRMAS: nin W 'uis

FZ *r.rc fDl
Los suscritos asum¡mos la responsab¡l¡dad sobre la \./e!'ac¡dad y exaci¡iud de la información y documentac¡ón que
presentamos, conociendo los efectos previstos por ia Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra / Consiaiadoí Propietario(s), Apodera,lo o Representante Legal

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Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anveiso

S I}ECLARATÜR¡A ÜÉ FABR¡EA

tr¿¡h¡ Ha Ávhó^i^iÁ^
e^Peuie,vr , Sello y Firma del Funcionario Municipa! que autcriza