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ULARIO No.

Te ent¡ende. Te at¡ende
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L oATos DEL TRAMTTE am¡as ,,

RE.cl t3l D
- Cot¡zs¡te o C.baza d€ Fañúlia
A. Ind¡üdual:

A. Afil¡ación | | B. R€porte dc Nowdad B. Colcct¡va | | C. Institucional | | D. Oe Otic¡o

A. CotizsntoE B. C¡brz¡ (t€ F¡m¡ti¡

E c. Benafciario ! A. D6p€nd¡6ntr
E B. Indspendienro
E C. pens¡onado (acgislrerpor,¡:PS)| |

ll. Datos básicos do idontificación (del cotiz.nte o csbeza do familial

el.) 1r(-lorq||fa¿1
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Oatos Dersonales

-33 rli llo Or.l,z SlzqzzclEl Mnu.l

OE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR

Datos bás¡cos { e tdentilieción del cónvuoe o

bás¡co8 de ¡dent¡t¡cac¡ón d9 los benef¡ciarios y de los at¡l¡ados adicionales

24. Apellidos y nombres completos

I la UPC del af¡liado adic¡onal

(a fog¡st¡ar por la üf,$)

Selección d6 r, IPS primaria

34. Nombre dr ? Inslitución Prestadora de Serv¡cios do Salud - lps

*i V. DATOS OE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAs ENTIDADes nespoNsleiEs oE LA AFIUACóN coLEcTIVA, INsnrucióH¡I-tEe or-ñi6

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lcaldicr ,lc ü r[|qv¡cc^c¿ (a reg'str¿r por .1 Ffr jl

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FORMULARIO No.

Página 2 d6 2
Te entiende. Te at¡ende B. REPORTE DE NOVEDADES
¿10. Iipo de No\redad
l-l t. Uo¿¡RcaciOn datos básioos de identificac¡ón. l-l tt. Vncutac¡ón a una sntidad autorizada pa¡a realizar alil¡ac¡ones colectivas.
T-l 2. Corecc¡ón de los datos básicos de ldentil¡cación. l-l 12. Desv¡nculac¡ón de una entidad autorizada para r€al¡zar aliliac¡ones coloctivas.
l-13. Aaualización del doolmento de identidad. l-l 13. Movilidad l-l e. négimen Contributivo
l-14. Adual¡zación y conecc¡ón datos complomentarios. l-l a. négimen Subsid¡ado
- 5. Terminac¡ón de la inscripc¡ón en la EPS. l-l t¿. Tragaoo E A. M¡smo Róg¡men
cooiso l---l l-l B. Diferente Rég¡men
f] 6. Reinscripc¡ón en ta EPS. l-l ts. Reporte de faltec¡miento.
Ll7. hdusión de benefciarios o de afliados adicionales. ! tO. neporte Oel trámite de protección al cesante.
l-l 8. Exclus¡ón de ben€liciarios o de afil¡ados ad¡c¡onales. l-l I 7. Reporte de la calidad de Pr€-pensionado.
fE 9. Inicio de relac¡ón laboral o adquisic¡ón d€ oondiciones para @tizar. l-l 18. Reporte de la calidad de psnsionado.
n 10. Tem¡nac¡ón de la relación laboral o pérdida de condic¡ones para seguir cotizando.

VI. OATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAO

41. Datos básicos de idenlif¡cación
pnm€r ape¡lido I S"q!¡ndq areltrclo Pimer
T¡po de documento de identidad Número de documento de identidad Sexo I Fecha de nac¡m¡enlo 42. Fecha
I Fem€nino l-l l-l |
Mascurino $X$X&lls$l{gW!S **r*f,i!*llffip}1,ffiw$ü
43. EPS anterior 44. Motivo de tmslado 45. Caja de Compensac¡ón Familiar o pagador de Pensiones
Cóoigo f---l |
I

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

¡ 46. Deda¡ac¡ón de dependenc¡a económ¡ca de los benefic¡arios y afiliados ad¡c¡onalss.

E 47. DedaÉc¡ón de la no obligadón de afil¡arse al régimen contributivo, especial o d6 excepc¡ón.
E 48. Dedarac¡Ón de eristenc¡a de r¿zonss do fuerza mayor o caso fortuilo que ¡mp¡den la entrega de los documentos que acrediten la condic¡ón de benefc¡arios.
tr 49. Dedarac¡ón do no intemac¡Ón del cotizante, cabeza de fam¡t¡a, benefic¡arios o afiliados ad¡c¡onales en una Instituc¡ón prostado|a de Servicios de Salud.
E 50 Auto¡izac¡ón para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia dínica del cot¡zante o cabeza de fam¡lia y de sus benefic¡arios o af¡liados adicionales.
tr 51. Autorizac¡Ón para que la EPS reporte la información que se genere de la afliac¡ón o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados v¡gente y a las entidades
públicas que por sus funo¡onos la requ¡oran.

fl 52 Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cot¡zante o cabeza de familia y d6 sus ben€f¡ciarios o
en la Ley 1581 de2012y el D€creto 1377 de 2013.
af¡l¡ados adicionales ds aoJerdo con lo Drevislo

E 53. Autorizac¡ón para quo la EPS envíe informac¡ón al coreo eledrón¡co o el celular como mensajes de texto.

vilt. FtRirAs t
s *,91#!*Kw"^Vub** 55. El smpleador aportante o ent¡dad responsable de la afil¡ac¡ón colectiva. lnst¡tucional o de Olic¡o
tx. aNFxos

f] 56. Cop¡a documento de identidad:

@
n
Cant¡dad
EEEENt]EN
57. Copia del d¡c{amen de ¡ncapac¡dad permanente emitido por la autoridad comp€tente.
rotal l-l
tl 58. Copia del registro c¡v¡l d€ matrimonio, o de la escritura pública, ada de conciliac¡ón o sentencia judicial que declare la unión marital.
n 59.Copiado|aescfiturapúb|ic8osentenciajud¡cia|quedec|aree|divorc¡o'sentenciajudic¡a|quedec|afe|aseparacióndecuorposyescriturapúb|ica,
s€ntenc¡a judic¡al que dedarc la lerminac¡ón de la un¡ón marital.
t] 60. Copia d€l cert¡ficado de adopc¡ón o ada de entrega del menor.
n 61. Copia de la orden judiciat o del acto administrativo de custod¡a.
¡ 62. Documento en que conste la pérd¡da do la patria polestad, o el certif¡cado de defunc¡ón de los padres o ta doclarac¡ón suscrita por et cotizante sobrc la ausencia
de los dos Dadres.
63. Copia de la autorizac¡ón de t|aslado por parte de la Superintendenc¡a Nac¡onal de Salud.
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Ll 64. Certif¡c¿ción de vinculac¡ón a una entidad autorizada para real¡zar af¡liac¡ones coleclivas.
Ll 05. Cop¡a dÜc1o administrativo o proüdoncia de las auloridades compétentes on la que conste la calidad de benef¡ciario o se ordone la af¡liac¡ón de ofcio.

X. DATOS A SER OILIGENCIAOOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. ld€ntif¡cac¡ón do la Ent¡dad Territoriat 67. Datos del SISBÉN 68. Fecña de rad¡cación 69. Fedta ds validac¡ón
I
Cód¡go del Municip¡o Códioo d€t Departamento Númm d€ licña Puntai€ N¡v€l

70. Dato6 del funcionario aue rBaliza la validación

Pnmer apellido I Seoundo apoil¡do Pr¡mer nombre Seoundo nombro

llpo documenlo de ¡dentidad | | zl. Firma del func¡onario

Obseryiciones:

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I Recuerde qua con la f¡rma del fomuhrio, el af¡li¡do menifsste la ver¡clded do la información rsgirtrada y do ta¡ cleclaracionei contenida3 en et oáiññiiilü
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