Tema 13 Itu en Adultos

13.
Infección urinaria en
el adulto: síndromes y
antibioterapia.
CURSO ACTUALIDAD EN PATOLOGÍA

NEFROUROLÓGICA
PORTAL DE FORMACIÓNS
Docente:
Dra. Laura Lucía Rojas García
FEA Microbiología y parasitología clínica
HUSC Granada
PORTAL DE FORMACIÓN
CURSO ACTUALIDAD EN PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA

ÍNDICE
1. Introducción
2. Microbioma en el tracto urinario
3. Epidemiología y Factores de riesgo
4. Patogenia
5. Diagnóstico microbiológico
6. Manifestaciones clínicas
6.1 Bacteriuria asintomática
6.2 Cistitis aguda
6.3 Pielonefritis aguda
6.4 Infección urinaria recurrente
6.5 infección urinaria en paciente sondado
6.6 infección urinaria en paciente trasplantado
7. Tratamiento.
8. Referencias bibliográficas.
INTRODUCCIÓN
Anatómicamente el tracto urinario TU comprende el sistema de órganos
involucrado en la producción, transporte, almacenamiento y excreción de
orina, a saber, el riñón, el uréter, la vejiga y la uretra. Las infecciones del
tracto urinario (ITU) constituyen las infecciones bacterianas más comunes,
afectando aproximadamente a 150 millones de personas en todo el mundo
cada año. Se sabe que la incidencia aumenta con la edad afectando de forma
desigual a hombres y a mujeres. Las infecciones urinarias son frecuentes en
la población femenina joven y sexualmente activa. En éstas es frecuente la
recurrencia, tras un primer episodio de ITU sintomática un 27% presentará
una recurrencia confirmada en los 6 meses posteriores. El riesgo de infección
urinaria en las mujeres también aumenta con la edad, lo que conduce a un
riesgo elevado en las mujeres posmenopáusicas y de edad avanzada. En
total entre un 50-60% de mujeres adultas la sufrirán a lo largo de la vida. En el
caso de los hombres puede estar relacionada con anomalías estructurales
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anatómicas o funcionales y en pacientes institucionalizados. Las infecciones
relacionadas con la atención médica están asociadas con frecuencia al
sondaje vesical.
Esto justifica que las infecciones urinarias sean una gran carga económica
para la sociedad y el sistema de salud reduciendo drásticamente la calidad de
vida, además, debido a los tratamientos que se prescriben, contribuyen de
forma significativa a aumentar la resistencia a los antibióticos.
Estas infecciones son causadas por una amplia gama de patógenos. La
patogénesis de las ITUs normalmente se explica por el ascenso por las vías
urinarias de bacterias intestinales. El proceso comienza con la contaminación
de la zona anatómica periuretral por uropatógenos que habitan en el intestino,
seguido de la colonización de la uretra y la migración ascendente a la vejiga,
pudiendo llegar en determinadas ocasiones a pelvis renal produciendo
pielonefritis.
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1.-MICROBIOMA EN EL TRACTO URINARIO
La infección urinaria es uno de los síndromes clínicos más prevalentes, por lo

que es necesario invertir gran potencial para encontrar nuevas estrategias
para mejorar su diagnóstico y tratamiento.
Recientemente se conoce que la orina humana en condiciones normales no

es estéril, gracias a avances significativos en la caracterización funcional del
microbioma humano, el advenimiento de las tecnologías de secuenciación de
nueva generación (NGS) y la evolución de la metagenómica. El tracto urinario
alberga una comunidad microbiana residente formada por un amplio rango de
20-500 especies bacterianas de los filos Firmicutes, Actinobacteria,
Fusobacteria, Bacteroidetes, Proteobacteria, Chloroflexi, Spirochaetes,
Synergistetes y Fibrobacteres. Esta microbiota sufre cambios en función de la
edad y del género. En el caso de las mujeres incluso existe una interconexión
entre microbiota vaginal y urinaria. Para entender esta conexión que da origen
a la composición del nicho microbiano urinario debemos hacer referencia al
"tracto urogenital" (TGU) el cual es un sistema de órganos que incluye el TU,
así como los sitios anatómicos y órganos implicados en la reproducción que
pueden contribuir a la carga microbiana urinaria, como la vagina, el cuello
uterino, la piel periuretral, el pene, las superficies púbicas de la piel y la zona
perineal. (Figura 1)
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Figura 1. Comunicación bidireccionalmente informada entre el intestino, las vías urinarias y las
vías genitales: (1) eje intestino-riñón ,la disbiosis de la comunidad microbiana intestinal está
implicada en la patogénesis de varios trastornos renales, contribuyendo indirectamente a la
hipertensión y la enfermedad renal crónica, así como la enfermedad de los cálculos urinarios; (2)
el eje intestino-vejiga principal vínculo entre microbiota intestinal y ascensión de los
uropatógenos con el desarrollo de la infección; (3) eje vagina-vejiga donde la disbiosis vaginal
puede desarrollar de infección urinaria actuando como reservorio para Escherichia coli o
provocando "patogénesis encubierta"; (4) eje intestino-vagina donde la disbiosis intestinal puede
influir en el entorno vaginal local.
El tratamiento tradicional de las ITUs consiste en lograr la esterilidad en el

tracto urinario lo cual puede suponer la destrucción de patógenos, así como
de poblaciones microbianas beneficiosas y protectoras. Es cierto que existe
poco conocimiento funcional sobre la microbiota urinaria o cómo confiere
protección contra la infección. Sin embargo, se sabe que las comunidades
microbianas residentes en muchos sitios corporales desempeñan un papel
crítico en la preservación de la fisiología y la salud del huésped. Bacterias
acido lácticas como Estreptococos y Lactobacillus se encuentran
frecuentemente relacionadas con el tracto urinario y se sospecha un papel
protector frente a especies patógenas ya que excretan H 2O2, ácido láctico y
bacteriocinas frente a la colonización de la vagina por uropatógenos. El uso
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de probióticos para reestablecer la microbiota vaginal y la prevención de la
ITU está ganando aceptación como alternativa a la terapia con antibióticos.
Se han reportado casos de incontinencia urinaria de urgencia en los que hay
de forma evidente disminución de la población de lactobacillus frente a un
aumento de gardnerella sumado a una menor diversidad microbiótica en la
orina.
Parece claro que sin la microbiota beneficiosa, el tracto urinario puede ser
arrojado a un estado disbiótico, aumentando el riesgo de ser colonizado por
uropatógenos. Sin embargo, aún no se ha alcanzado un consenso sobre la
composición de la microbiota urinaria saludable ni se entiende completamente
su papel o como confiere protección contra la infección. En el futuro, el
creciente conocimiento de las funciones que desempeña ayudará a
comprender las claves de la salud urogenital y optimizará el manejo de la
infección urinaria. Las futuras opciones terapéuticas para el manejo de la
infección podrán incorporar esfuerzos para medir, restaurar y/o preservar la
ecología nativa y saludable de los microbiomas urinarios La importancia
radica en el problema actual existente en salud pública con la creciente
resistencia a los antibióticos y/o alergias unido a la recurrencia de las
infecciones urinarias principalmente en determinadas poblaciones de
individuos susceptibles donde las infecciones se cronifican y se corre el
peligro de que asciendan a los riñones produciendo pielonefritis y sepsis de
origen urinario potencialmente mortal.
2.-ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Los uropatógenos responsables de las infecciones urinarias se ha mantenido
estables a lo largo de los años y la frecuencia de cada uno varía dependiendo
de la existencia o no de factores predisponentes, de la existencia previa de
tratamiento con antibióticos, procedimientos médicos, o el espacio de
adquisición comunitario o nosocomial. La gran mayoría de los episodios son
causados por la colonización del epitelio urinario con microorganismos
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originarios de la zona colónica, por lo tanto, la microbiota intestinal del
paciente condiciona de forma importante la etiología.
Las infecciones urinarias son causadas predominantemente por escherichia

coli uropatógena (UPEC), que es responsable de más del 80% de las
infecciones adquiridas por la comunidad. Otras bacterias implicadas son:
Enterococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp, Proteus spp y
Staphylococcus spp. Es posible, fundamentalmente en pacientes
hospitalizados, sondados o con ITU complicadas, la presencia de otros
microorganismos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y
Candida spp. En orina de embarazadas debe investigarse sistemáticamente
la presencia de Streptococcus agalactiae (Grupo B, SGB).
La susceptibilidad del individuo a padecer una infección urinaria es el

resultado de la interacción entre los mecanismos de defensa del sujeto y los
factores de virulencia de los uropatógenos. Los microorganismos previa
colonización de la zona periuretral, invaden vía ascendente el uroepitelio.
Existen cepas específicas de Escherichia coli con capacidad potencial para
invadir el sistema urinario. Estos serotipos están provistos de filamentos de
naturaleza proteica llamados pilis o fimbrias. Su mecanismo de colonización
está basado en la presencia en el en el uroepitelio de receptores específicos
para la fijación de dichos filamentos. Otras enterobacterias como Proteus y
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Klebsiella pueden fijarse de igual forma, incluso cocos gran positivos como
estafilococus saprophyticus. En los pacientes con sondaje vesical debido al
arrastre mecánico que se produce al colocar la sonda se facilita la infección,
3.-EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La ITU es la infección más frecuente en mujeres. Los factores de riesgo

predisponentes en mujeres premenopáusicas son: actividad sexual, uso de
diafragma, espermicidas, diabetes mellitus, historia previa de ITU,
antecedentes familiares de ITU. La uretra de la mujer es más corta que la del
varón y esto favorece el paso de los gérmenes a la vejiga urinaria. En mujeres
postmenopáusicas y ancianas: deficiencia estrogénica, infección urinaria
antes de la menopausia, estado mental alterado, incontinencia urinaria, sonda
urinaria, estado funcional alterado. En el varón las infecciones urinarias son
menos frecuentes, en jóvenes pueden estar asociadas a homosexualidad,
conservación del prepucio o inmunosupresión, pero en general, suceden a
edades más avanzadas y suelen estar relacionadas con anomalías
estructurales anatómicas, disminución de la actividad bactericida prostática e
incontinencia urinaria.
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En el paciente trasplantado renal, la infeción urinaria es más frecuente y está

asociada a un período prolongado de diálisis previo al trasplante, antecedente
de ITU en el pretrasplante, ausencia de tratamiento antibiótico en el donante,
cateterización vesical prolongada etc.
La sonda vesical es un factor de riesgo sin duda predisponente y está
determinado en gran parte por la duración del sondaje. La cateterización
vesical prolongada esta fuertemente asociada al riesgo de ITU recurrente.
Los factores de riesgo de las ITUs se clasifican en 6 categorías con el
acrónimo “ORENUC” que está descritas en las Guías Europeas sobre
Infecciones Urológicas y que van de menor a mayor riesgo de mala evolución:
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O No factor de riesgo conocido mujeres premenopáusicas no

gestantes
R Factor de riesgo de ITUs Recurrentes actividad sexual, dispositivos
anticonceptivos, diabetes
mellitus controlada, déficits
hormonales tras la
menopausia, uso de
espermicidas …
E Factor de riesgo Extra-urogenital inmunosupresión,
enfermedades autoinmunes o
conectivopatías, hombres,
gestación, diabetes mellitus
mal controlada, prematuridad,
neonatos
N Factor de riesgo Nefrológico Poliquistosis renal,
insuficiencia renal
U Factor de riesgo Urológico corregible bacteriuria asintomática
combinada con otro factor de
riesgo de las demás
categorías, obstrucción
ureteral por litiasis u otras
causas, catéter urinario
transitorio, disfunción vesical
neurogénica controlada,
cirugía urológica.
C Factor de riesgo urológico no sondaje permanente, talla
corregible y Catéter urinario vesical permanente,
permanente obstrucción urinaria
irresoluble, vejiga neurógena
no controlada.
4.-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
El diagnóstico definitivo de ITU se establece por cultivo cuantitativo de
microorganismos viables en orina (UFC/ml) y por determinación de aumento
de leucocitos en orina. Una excepción es la bacteriuria asintomática en la que
la piuria puede estar ausente.
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La infección del tracto urinario (ITU) se manifiesta por la presencia de
bacteriuria significativa: recuentos en orina de 100.000 o más unidades
formadoras de colonias/mililitro (UFC/ml). Valores ente 10.000 y 100.000
UFC/ml pueden representar contaminación o infección. Este criterio puede
variar en función de la edad, sexo, características clínicas del paciente,
microorganismo implicado y método de obtención de la orina, por lo que
recuentos menores pueden ser indicativos de ITU. En orinas obtenidas
mediante punción suprapúbica o directamente de la zona renal cualquier
recuento es considerado significativo. En varones donde la orina se
contamina con mayor dificultad y en orinas obtenidas por sondaje un recuento
mayor o igual a 103 ufc/mL es significativo si el uropatógeno se encuentra en
estado puro. Los cultivos mixtos con dos patógenos de orinas cuyo origen se
encuentra en pacientes con ITU no complicada adquirida en la comunidad
probablemente son causados por contaminación con microbiota fecal, sin
embargo, si la muestra procede de pacientes sondados y hospitalizados o
ancianos, el resultado debe ser valorado con cautela.
4.1 RECOGIDA DE LA ORINA
La orina debe ser enviada rápidamente al Laboratorio del Servicio de

Microbiología en un contenedor estéril de boca ancha con tapón de rosca o
tubo con conservante ácido bórico, sustancia bacteriostática que mantienen la
viabilidad de las bacterias, y en caso de no utilizar tubos con conservante, la
muestra se debe mantener refrigerada (2-8ºC).
Tipos de muestras de orina:
a) Orina de micción media.

b) Orina procedente de bolsa colectora estéril (p.ej. niños pequeños).
c) Orina de pacientes cateterizados con sonda permanente.
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d) Orina obtenida por sondaje vesical (p ej. Alteraciones neurológicas). Evitar
si es posible debido al riesgo de contaminar la vejiga con microbiota del
periné)
e) Orina obtenida por punción suprapúbica. Excepcionalmente la orina es
recolectada directamente de la vejiga. Se utiliza para la obtención de
muestras de orina estéril en lactantes menores de 2 años con sospecha de
infección urinaria cuando no es posible el sondaje vesical por fimosis grave,
anomalías de la uretra o de la vulva y/o sinequias.
4. 2 MÉTODOS DE CRIBADO
Aunque las orinas recibidas de pacientes hospitalizados o con características

especiales se siembran en su totalidad, existe en los laboratorios provinciales
o de referencia métodos de cribado utilizados para realizar un screening
debido a la existencia de un gran número de muestras recepcionadas.
Aquellas con parámetros positivos de leucocitos, bacterias y/o levaduras
serán finalmente sembradas en medios sólidos para la posterior identificación
de los uropatógenos. Los métodos de cribado pueden ser desde el uso de
tiras reactivas que detecten nitrato reductasa y esterasa leucocitaria como
parámetros de bacteriuria o piuria, hasta sistemas automáticos como la
citometría de flujo que previa tinción con dos colorantes, clasifica las
partículas presentes en la orina en función de su intensidad de fluorescencia:
fenantridina con apetencia por los ácidos nucléicos, y carbocianina con
afinidad por los fosfolí́pidos de las membranas celulares y las mitocondrias, la
impedancia eléctrica y ángulo de dispersión tras incidencia de un haz de luz
láser. Pueden tener adicionalmente un canal separado para el recuento de
bacterias, incluso un sistema de captura de imágenes digitales que mediante
un software especializado realiza el reconocimiento.
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Cribado de orina mediante tira reactiva
Examen de orina con Citómetro de flujo
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Señales emitidas por el citómetro de flujo en el análisis de orina
Establecidos según cada método los puntos de corte para recuento

bacteriano y leucocitario se puede discriminar entre orinas que van a ser
consideradas negativas de aquellas que posteriormente van a ser destinadas
a cultivo convencional.
4. 3 CULTIVO DE ORINA
El cultivo de orina es la técnica de elección para el diagnóstico de la infección

urinaria. Se realiza la siembra en el medio con asa calibrada de 10 μl de
forma semicuantitativa. Así se obtiene información aproximada sobre el
número de ufc/ml del microorganismo presente en la orina y además
proporciona colonias aisladas para la posterior identificación y testado de
sensibilidad antibiótica. Los medios de cultivo pueden ser de tres tipos:
 Medios no selectivos asociados a medios selectivos (agar sangre y
agar MacConkey)
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 Medios diferenciales adaptados al aislamiento de uropatógenos.
 Medios diferenciales no selectivos cromogénicos.
La mayoría de los microrganismos responsables de las ITUs crecen después

de 18-24 horas de incubación a 35-37ºC en atmosfera aeróbica. En el caso de
las levaduras puede extenderse a 48 horas.
En el caso te obtener un cultivo negativo con piuria positiva habrá que pensar
en la existencia de tratamiento antibiótico previo como principal causa y en
ausencia de este y la repetición del urocultivo con el mismo resultado negativo
habrá que contemplar infección por micobacterias, C.trachomatis y N.
gonorrhoeae.
4. 4 REALIZACIÓN DE ANTIBIOGRAMA
Las bacterias con recuentos significativos en los medios de cultivo utilizados,

una vez identificadas, se les hará antibiograma utilizando métodos de difusión
con disco (Kirby-Bauer), o bien microdilución. En el antibiograma de difusión
en disco es importante establecer un orden adecuado en la colocación de los
antibióticos, especialmente en los β-lactámicos, que permita evidenciar
interacciones entre ellos características de distintos mecanismos.
La aparición de métodos automatizados y semiautomatizados ha
incrementado el uso de las técnicas de microdilución cuya ventaja principal es
la obtención de valores de CMI.
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Con cualquiera de las técnicas la información se traduce en sensible,
intermedio o resistente a un determinado antimicrobiano. Los criterios
seguidos para la lectura de los antibiogramas incluyen los recomendados por
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) y CLSI
(Clinical and Laboratory Standards Institute).
5.MANIFESTACIONES CLÍNICAS
5.1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Se define en la mujer como la presencia en dos urocultivos consecutivos de ≥

105 UFC/ml de una o más especies de bacterias comensales también
llamadas bacterias urinarias residentes sin ocasionar síntomas. En el varón el
hallazgo de un solo urocultivo con recuento ≥ 10 5 UFC/ml es suficiente para
definir la existencia de bacteriuria asintomática. No es necesaria la
coexistencia de piuria en la orina. Es común hallarlo en mujeres sanas
premenopáusicas así como en ancianos, diabéticos, gestantes y hasta en un
50% de los ancianos institucionalizados. También en pacientes con lesiones
medulares y en el 100% de pacientes portadores de catéter crónico en la vía
urinaria. Se trata de una colonización no de una infección por lo que el
tratamiento antibiótico no está indicado ya que no previene de una posterior
infección en la vía urinaria alta ni mejora el pronóstico de los pacientes. Sin
embargo, el uso de antimicrobianos para tratar las bacteriurias asintomáticas
ha contribuido de forma significativa a la aparición de resistencias
bacterianas.
Solo está recomendado el tratamiento en situaciones concretas:
A) Bacteriuria asintomática en la mujer gestante.
Está comprobado que reduce el riesgo de preeclamsia, prematuridad, recién
nacido de bajo peso y la probabilidad de infección urinaria sintomática
posterior.
B) Bacteriuria asintomática previa a un procedimiento urológico invasivo.
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Al producirse lesión urotelial, el tratamiento ayuda a prevenir la aparición de
ITU sintomática, septicemia y fiebre tras la intervención.
C) Paciente neutropénico (≤100 cel/ml)
D) Paciente con angioedema hereditario (déficit de C1-inhibidor) con
frecuentes episodios de edema sin causa conocida
5.2. CISTITIS AGUDA
Es la infección de la vía urinaria baja más frecuente qué ocurre de forma

aguda y esporádica, con tracto genitourinario anatómico y funcionalmente
normal. Se caracteriza por la aparición del síndrome miccional: disuria
polaquiuria y tenesmo con poca afectación en el estado general y sin fiebre.
Ocasionalmente puede ir acompañado de dolor suprapúbico, orina turbia o
hematuria y más raramente febrícula. Habrá que establecer un diagnóstico
diferencial con la vulvovaginitis, uretritis/cervicitis, en los que existen síntomas
similares a los que se les añade habitualmente prurito vaginal e irritación
genital externa o vulvar, leucorrea y dispareunia. La vulvovaginitis suele tener
un inicio insidioso y solapado y en la anamnesis del paciente suele
constatarse antecedentes de relaciones sexuales con parejas múltiples o no
estable.
5.3. PIELONEFRITIS AGUDA
Se trata de la infección aguda de la vía urinaria alta (parénquima renal y/o

sistema pielocalicial). Esta caracterizado por: fiebre, sensación distérmica,
malestar general, dolor y/o puñopercusión positiva en fosa renal.
Generalmente va precedido o acompañado de disuria, tenesmo, polaquiuria y
con menor frecuencia náuseas y vómitos. En el análisis sanguíneo
encontraremos elevación de los reactantes de fase aguda, y una alteración
leve en la función renal causada por factores inflamatorios. En el análisis de la
orina encontraremos piuria y bacteriuria franca. En un 20-30% de los casos la
pielonefritis aguda producirá bacteriemia que ascenderá al 40-50% en los
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casos de pielonefritis complicada, por lo que es aconsejable en determinadas
ocasiones cursar hemocultivos.
En el infarto renal los síntomas son similares salvo por la ausencia de

bacteriuria. En los ancianos predomina la fiebre sin signos focales y con
presencia de síntomas inespecíficos como alteración del sensorio, disnea o
delirio. Si no hay respuesta al tratamiento en 3-4 días habrá que descartar
formas mas graves mediante pruebas de imagen, siendo la de peor
pronóstico la pielonefritis enfisematosa asociada a necrosis papilar.
5.4. INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE

Es la infección del tracto urinario que sucede en ≥ 3 episodios al año o 2
episodios en los últimos 6 meses. Es necesario distinguir entre recidiva y
reinfección para orientar el tratamiento correctamente. Si se trata de ITU
recidivante estará originada por el mismo microorganismo hallado en el
anterior urocultivo y suele suceder dentro de las dos semanas posteriores al
episodio de ITU tras la aparente resolución de la infección. Constituye un 20%
de las ITU recurrentes y la causa suele ser un tratamiento inadecuado,
demasiado breve o bien el antibiótico no ha llegado en correcta concentración
al foco de infección.
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En el caso de tratarse de la reinfección de una ITU cada episodio estará
causado por diferentes patógenos. Comprenden hasta un 80% de las ITUs
recurrentes y suele suceder hasta varios meses después de la infección inicial
siendo característica de pacientes jóvenes femeninas sexualmente activas, o
mujeres postmenopáusicas.
En ambos tipos hay que descartar alteración urológica subyacente
potencialmente corregible.
5.5. INFECCIÓN URINARIA EN PACIENTE SONDADO

En este caso el paciente infectado es portador de un catéter urinario de látex
o silicona utilizado para evacuar orina contenida en la vejiga urinaria o
directamente del riñón. Se debe evitar la colocación en el ámbito hospitalario
de sondas innecesarias y acortar la duración siempre que sea posible para
evitar infección urinaria nosocomial. Son ejemplos de catéteres la sonda
vesical, el catéter de doble jota, la nefrostomía, la talla vesical etc.
Los catéteres son un factor de riesgo clave para el desarrollo de una infección
urinaria por la lesión de la mucosa urotelial que producen y como puerta de
entrada al sistema urinario para los uropatógenos. Producen una alteración en
los mecanismos de defensa, son fácilmente colonizables y a largo plazo
favorecen la creación por parte de los microorganismos de una biopelícula de
agregados bacterianos que excretan una matriz extracelular adhesiva
protectora formada principalmente por polisacáridos que actúan como nicho y
funciona como escape de las defensas del huésped, así como dificulta la
penetración de los antibióticos.
Sondaje vesical
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Nefrostomía para drenaje de orina
El diagnostico de infección urinaria sintomática es difícil debido a que la

propia sonda puede causar un síndrome irritativo vesical. Para confirmar el
diagnóstico será necesario la presencia de piuria en la orina acompañada de
un cultivo positivo. En estos pacientes suele estar afectado con frecuencia el
parénquima renal ya que la infección asciende al tracto urinario superior
produciendo pielonefritis. En este caso las manifestaciones clínicas son aún
más inespecíficas ya que suelen ser pacientes ancianos con deterioro
neurológico y alteración sensorial. Puede aparecer entonces fiebre sin clínica
focal con dolor lumbar poco claro acompañado de deterioro del estado
general.
5.6. INFECCIÓN URINARIA EN PACIENTE TRASPLANTADO

En los pacientes trasplantados renales el riesgo de infección está
determinado por dos factores: factor epidemiológico antes del trasplante dado
por la colonización de la zona con diferentes microorganismos o la existencia
infecciones latentes y factor inmunológico ya que el paciente se encuentra
inmunodeprimido y expuesto a situaciones de manipulación medica que
incrementan su riesgo a infectarse.
Las infecciones del tracto urinario son las más frecuentes en estos pacientes
y contemplan cuadros clínicos desde asintomáticos a graves.
La bacteriuria asintomática es el síndrome clínico más común en
aproximadamente la mitad de los pacientes tras en el trasplante. Los estudios
20

clínicos han demostrado que su tratamiento más allá del segundo mes
postrasplante no aporta beneficio clínico. La ITUs sintomáticas más
frecuentes son las cistitis acompañadas de síndrome miccional típico con
disuria, hematuria, dolor suprapúbico etc. Se pueden prevenir de forma eficaz
mediante la retirada precoz del catéter vesical y el manejo aséptico.
Si existe ITU recurrente en un paciente trasplantado hay que realizar un
estudio de la vía urinaria que descarte fistulas, reflujo, estenosis relacionadas
con suturas etc. En el caso en que la infección ascienda hasta tracto urinario
superior se producirá pielonefritis, siendo en el paciente trasplantado un
cuadro de gravedad que requerirá tratamiento antibiótico precoz intravenoso
con ingreso hospitalario.
6.-TRATAMIENTO
En la última década se ha producido un considerable incremento de las tasas

de resistencia de los uropatógenos frente a los antimicrobianos que se utilizan
habitualmente tanto en el medio hospitalario como en el comunitario, lo cual
ha hecho que tengamos que modificar las recomendaciones de tratamiento
antibiótico empírico para las infecciones urinarias. En el pasado el tratamiento
empírico de primera elección para la infección urinaria baja era el
cotrimoxazol, el cual ha dejado de ser útil tras alcanzar una tasa de
resistencia superior al 30%. Las fluoroquinolonas pasaron entonces a ser el
tratamiento de primera elección en la mayoría de las formas clínicas de
infección urinaria incluyendo algunas formas graves, pero, a pesar de su corta
trayectoria, han dejado de ser fármacos de uso empírico en determinadas
formas clínicas de ITU debido a su utilización frecuente y/o continuada en
patología humana. Los factores de riesgo para infección urinaria de la
comunidad producida por Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas son
principalmente la exposición previa a estos antibióticos, la infección urinaria
recurrente, edad avanzada, género masculino y diabetes.
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6.1. TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTES
Es importante consultar el informe microbiológico sobre el germen aislado y

su antibiograma aunque se considera seguro el uso empírico de
betalactámicos como ampicilina y cefalexina. En el segundo trimestre puede
usarse nitrofurantoína (a evitar en el primer trimestre porque afecta a la
organogénesis y en las semanas 38-42 por riesgo a anemia hemolítica del
feto) las fluoroquinolonas están relacionadas con un aumento en la tasa de
abortos y la ceftriaxona debe evitarse los días anteriores al parto ya que
puede provocar kernicterus. La dosis única de fosfomicina trometamol puede
usarse para tratar la bacteriuria asintomática, aunque los últimos estudios
recomiendan alargar el tratamiento ya que ofrece mayor tasa de erradicación
bacteriana que el tratamiento con una dosis única. Es posible también una
duración de 4 a 7 días dependiendo del antimicrobiano. En el caso de ITU en
la gestante debe aumentarse a 2 o 3 dosis de 3g de fosfomicina vo separadas
por intervalo de 48 horas. La cefalexina 500mg/8h, cefixima o cefditoreno
200mg/12h pueden ser también buenas alternativas cuya duración también
vendrá determinada por el cuadro clínico.
6.2. TRATAMIENTO PREVIO A INTERVENCIONES UROLÓGICAS

INVASIVAS
Si existe bacteriuria asintomática en la orina de screening enviada

previamente a la intervención, el tratamiento estará dirigido según el
antibiograma informado dando preferencia a cefalexina 500mg/8h,
ciprofloxacino 500mg/día o cotrimoxazol 80-400mg/12h. Aunque el urocultivo
tenga resultado negativo, las guías clínicas recomiendan el uso de la
quimioprofilaxis en todos los casos, ya que ha demostrado disminuir el riesgo
para el paciente de ITU sintomática, fiebre por bacteriemia y sepsis tras el
procedimiento. En este caso se recomendaría una dosis única de antibiótico
22

justo antes del procedimiento y se prolongará en el caso de inserción de un
catéter uretral durante breve tiempo hasta la retirada del sondaje.
6.3. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AGUDA.
En el 95% de los casos de cistitis adquirida en la comunidad la infección será

de carácter monomicrobiano. El tratamiento antibiótico empírico en la cistitis
no complicada dependerá del perfil de resistencias de los gérmenes más
frecuentes en la zona de salud donde nos encontremos. Ya que no es
necesario solicitar urocultivo previo, las principales recomendaciones son las
siguientes: como primera opción estaría recomendado el uso de una pauta
corta con fosfomicina trometamol de 3 g en dosis única repetida a las 72
horas si existe persistencia de síntomas. También puede usarse
nitrofurantoína durante 5 días a dosis de 100 miligramos cada 12 horas.
Como segunda opción siempre que la tasa local de resistencia de Escherichia
coli a Cotrimoxazol sea menor al 20% se podrá pautar a dosis 800/160 mg
cada 12 horas durante 3 días. Así mismo si el patrón de resistencias locales lo
permite se puede usar Ciprofloxacino a dosis de 250 mg cada 12 horas. En
caso de alergia o intolerancia se puede optar por cefixima 400 miligramos
cada 24 ahora durante 57 días o amoxicilina clavulánico 500 miligramos cada
8 horas durante 5 o 7 días. Pero hay que tener en cuenta que las
fluoroquinolonas junto con la amoxicilina clavulánico y algunas cefalosporinas
orales presentan mayor tasa de efectos adversos y recaídas motivo por el que
no son consideradas de primera elección.
6.3.1 Tratamiento Cistitis aguda complicada
La Cistitis complicada es aquella que presenta determinadas condiciones que

hacen que exista mayor riesgo de evolucionar de forma desfavorable. Son las
que ocurren en: mujeres gestantes, ya que tiene un impacto negativo en la
23

madre y el feto aumentando la morbimortalidad, varones, infección previa en
el último mes, clínica de mas de 1 semana de duración, pacientes
inmunodeprimidos, diabetes mellitus, insuficiencia renal o anomalía anatómica
o funcional del tracto urinario.
Puede pautarse fosfomicina trometamol 3g vo, 2-3 dosis con intervalo de 2
días. Otra alternativa puede ser cefixima o cefditoreno 200mg/12 horas. En
cuanto se disponga del resultado del urocultivo y de los datos de la
sensibilidad del uropatógeno, podrá completarse hasta los 7 días con
cotrimoxazol o una fluoroquinolona.
Es recomendable solicitar un urocultivo de control que confirme el éxito del
tratamiento a las 2 semanas de su finalización.
6.4. TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA.
El paciente requerirá abundante hidratación y tratamiento sintomático con

analgésicos, antipiréticos y antieméticos en el caso de presentar nauseas y
vómitos. El tratamiento antibiótico ha de instaurarse de forma precoz sin
olvidar que en este caso es imprescindible solicitar urocultivo previo para
poder tener la opción de realizar a posteriori terapia dirigida. También habrá
que solicitar hemograma, bioquímica de sangre, toma de hemocultivos y
solicitar técnicas de imagen si existieran factores de complicación o
presentación clínica grave.
El agente causal mas frecuente sigue siendo Escherichia coli pero aumentan
en frecuencia uropatógenos como Klebsiella pneumoniae, Proteus,
Enterobacter, Enterococcus y Pseudomona aeruginosa.
El tratamiento antibiótico junto con analgesia y abundante hidratación será

instaurado lo antes posible. En presentaciones leves en mujeres jóvenes sin
clínica de sepsis y de adquisición en la comunidad se podrá iniciar con una
dosis parenteral con antibiótico de amplio espectro para continuar con
tratamiento oral ambulatorio con seguimiento estrecho por su médico de
24

atención primaria. Por ejemplo, ceftriaxona 1g iv o im ó en pacientes con
alergia a las penicilinas puede darse un aminoglucósido como gentamicina
7mg/Kg o amikacina 20mg/Kg iv en dosis única o diaria hasta que se
disponga del antibiograma del urocultivo. El tratamiento domiciliario, salvo que
exista intolerancia a la vía oral, puede hacerse por ejemplo con Cefixima 400
mg vo c/24 horas o Cefditoreno 400mg vo c/24h, ambos durante 7-10 días.
Podrían usarse fluoroquinolonas o cotrimoxazol si el antibiograma demuestra
la sensibilidad de la cepa aislada. Debido a su baja penetrabilidad en tejido
renal no debe usarse fosfomicina o nitrofurantoina.
6.4.1 Tratamiento Pielonefritis aguda complicada
Se considera complicada la pielonefritis del varón y en la mujer cuando

cumpla algún criterio de los siguientes: edad avanzada, embarazo,
enfermedad de base o clínica de sepsis. Se requerirá al inicio el ingreso
hospitalario, aunque posteriormente si la buena evolución lo permite el
paciente pueda completar el tratamiento en casa. Se puede usar ceftriaxona
1g/24h o cefotaxima 1g/6-8h iv y si existe alergia, amikacina 20mg/Kg iv.
En el caso de existir riesgo por adquisición nosocomial o tener infección
previa reciente por microorganismos multirresistentes puede usarse
Ertapenem 1g/día iv o Meropenem 1g/6-8 horas. Piperacilina/tazobactam 4-
0,5g/6-8h iv.
En pacientes con criterios de sepsis o shock séptico se usará
ceftazidima/avibactam 2,5g/8h iv o meropenem junto amikacina a dosis 2g/8h
iv + 20-30mg/Kg/día iv respectivamente. Si existe alergia podrá pautarse por
ejemplo una asociación de 20-30 mg/Kg/día iv de amikacina junto con 2g/8h iv
de aztreonam.
Si el paciente permanece febril tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico
adecuado es obligatorio descartar complicaciones asociadas mediante una
prueba de imagen (ecografía o TAC). En el caso de una pielonefritis focal el
25

tratamiento se prolongará hasta completar tres semanas y, en el caso de un
absceso renal, hasta un mínimo de 4 semanas.
6.5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
El tratamiento de cada recurrencia se realiza con los mismos antimicrobianos

usados en la cistitis aguda modificándolos tras la obtención del resultado del
antibiograma del urocultivo. Este hecho hace que las medidas diferenciales
estén enfocadas en gran parte en disminuir las recurrencias siempre y cuando
no existan condiciones médicas ni anatómicas subyacentes que predispongan
a las infecciones como por ejemplo reflujo vesico-ureteral, retención urinaria y
litiasis, o bien, la anomalía no sea susceptible de ser corrección quirúrgica.
6.5.1 Medidas generales y cambio de hábitos

 Ingesta abundante de líquidos que favorezca la micción frecuente y así
se produzca el arrastre de los uropatógenos potenciales. Evitar el
estreñimiento consumiendo alimentos ricos en fibra.
 No retrasar la evacuación de la vejiga
 Limpieza genital unidireccional delante-atrás tras orinar o defecar
 Higiene genital previa y posterior al coito junto con micción
 Uso de ropa interior de algodón que evite la humedad. Cambio rápido
de bañadores y ropa interior húmeda por otra seca.
 Evitar el uso de duchas vaginales, espermicidas, diafragmas y otros
irritantes como desodorantes íntimos.
 Evitar el baño con sales espumosas, priorizar la higiene mediante la
ducha.
6.5.2 Prevención no antibiótica
 Consumo de probióticos vía oral ricos en Lactobacilos sumado a la

acidificación de la orina con vitamina C. Los lactobacillus compiten con
26

los uropatógenos dificultando la colonización del tracto urogenital. No
está todavía claro que su uso ejerza un efecto protector significativo.
 Tratamiento con estrógenos tópicos mediante óvulos vaginales en
mujeres postmenopáusicas.
 Extracto de arándanos y manósidos sintéticos. De uso discutido,
actuarían impidiendo la adhesión de los uroatógenos el epitelio
urinario.
 Inyecciones intravesicales de ácido hialurónico y condroitínsulfato. Su
uso es controvertido, actuarían reparando la capa de glucosamino
glicanos del urotelio reforzando la defensa natural de la mucosa.
 Vacunas: estimularía la inmunidad innata de la mucosa y del sistema
mononuclear fagocítico. Presentan un buen perfil de seguridad y han
demostrado reducir las recurrencias y pueden administrarse a cualquier
edad. Están disponibles vía sublingual, vía oral y de aplicación
intravaginal. Se administran durante 3 meses.
 Administración diaria de sales de metenamina. Es un acidificante
urinario con efecto bacteriostático.
6.5.3 Profilaxis antibiótica

Si el cambio en los hábitos de higiene, el uso de las medidas de prevención y
tratamiento no antibiótico no generan beneficios, se podrá optar por la
administración de tratamiento con antimicrobianos.
 En aquellas mujeres en las que los episodios de cistitis tienen relación
con el coito, puede administrarse un comprimido de cefalexina,
cotrimoxazol o nitrofurantoina, como profilaxis postcoital.
 En aquellos casos en los que el número de reinfecciones es >3 al año
puede realizarse quimioprofilaxis con una dosis baja de antibiótico
diario durante 3-6 meses. Se puede usar cefalexina 250mg/día,
cotrimoxazol 80/400 mg/día, nitrofurantoina 50-100mg/día o
fosfomicina trometamol 3g oral cada 10 días.
27

6.6 TRATAMIENTO DE INFECCION URINARIA EN PACIENTE SONDADO
Los pacientes portadores de una sonda vesical tienen un alto riesgo de

desarrollar infecciones urinarias de forma frecuente. El tratamiento empírico
es dificultoso debido a que en la sonda urinaria puede proliferar un nicho de
microorganismos multirresistentes, como por ejemplo enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido, tanto en infecciones
adquiridas en el hospital como en la comunidad. Causan estas resistencias la
presión antibiótica principalmente en los pacientes con sondado permanente,
ya que suelen ser pacientes añosos, aislándose en los urocultivos realizados
más de un microorganismo. Antes de realizar un urocultivo se recomienda
cambiar la sonda para evitar la contaminación de la muestra con
microorganismos presentes en la biopelícula.
La infección suele ser polimicrobiana aislándose con más frecuencia

Pseudomonas aeruginosa, junto con Estafilococus aureus, Estafilococus
epidermidis, klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli,
Enterobacter cloacae y enterobacter aerogenes, enterococos, etc.
El tratamiento en pacientes sin riesgo de infección por microorganismo multi

resistente y sin criterio de sepsis:
 cefalosporina de tercera generación intravenosa: ceftriaxona 1 gr iv
cada 24 h o cefotaxima 1 g iv cada 6-8 h
 En caso de alergia a penicilina puede usarse amikacina 20 mg/kg de
peso/dia iv hasta disponer del resultado del urocultivo.
En pacientes con riesgo de infección por bacterias multirresistentes, sonda
vesical permanente, colonización previa por multi resistentes, o tratamiento
antibiótico reciente:
 meropenem 1 gramo cada 6-8 iv o Ertapenem 1g iv c/8h si no hay
sospecha de pseudomona aeruginosa
 Piperacilina/tazobactam 4-0.5g/ 6-8 h iv
28

En pacientes graves con shock séptico o sepsis grave habría que recurrir a:
 Monoterapia con ceftazidima/avibactam 2,5 g/8h iv
 combinación de meropenem 1g/6h o 2g/8h iv junto con amikacina 20-
30 mg /kg/peso día,
 además, habrá que cubrir enterococos por ejemplo con Vancomicina
15-20 mg /kg iv c/8 horas. Otros fármacos frente a Enterococos son
teicoplanina, linezolid, ampicilina o daptomicina.
6.7 TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN PACIENTE

TRASPLANTADO
El tratamiento de la infección urinaria en pacientes trasplantados debe cubrir

al igual que la población general Escherichia coli. Le sigue en frecuencia las
causadas por Pseudomona aeruginosa, sobre todo en casos de pielonefritis
del injerto. Los enterococos suelen hallarse en los urocultivos positivos a partir
de la sexta semana tras el trasplante.
Si el paciente muestra síntomas clínicos de infección crónica y obtenemos
resultados negativos en los urocultivos existe la posibilidad de infección por
Corynebacterium urealyticum. Este microorganismo es sensible a los
betalactámicos, cotrimoxazol gentamicina y vancomicina.
El tratamiento empírico debe tener en cuenta los patrones de resistencia de
cada centro y las pautas según criterios de gravedad:
 En pacientes sin criterios de sepsis y que presentan infecciones tardías
del tracto urinario inferior pueden emplearse pautas cortas de
tratamiento durante 5-7 días pudiendo alargarse si es necesario. Los
antimicrobianos utilizados serán de inicio los usados para la cistitis
29

complicada pudiendo desescalar cuando tengamos información del
antibiograma por parte del laboratorio.
 En los pacientes con criterios clínicos de sepsis, con tratamiento previo
con antimicrobianos, sospecha de pielonefritis o existencia de
colonización previa con bacterias multirresistentes, como
enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido
y P. aeruginosa, es aconsejable iniciar tratamiento empírico con un
carbapenémicos o asociaciones como ceftazidima/avibactam o
piperacilina/tazobactam. Asimismo, hay que valorar asociar un
antimicrobiano activo frente a Enterococcus spp como linezolid,
ampicilina, etc.
La pielonefritis complicada con absceso renal con frecuencia requiere su
drenaje, y está recomendado pauta de tratamiento de al menos 2 semanas o
hasta resolución del cuadro.
En los pacientes que presentan recaídas o infecciones recurrentes debe
realizarse una ecografía renal y/o TAC abdominal para valorar la posibilidad
de anomalías anatómicas de la vía urinaria y/o cistografía para evaluar la
presencia de reflujo vésico-ureteral.
Es los pacientes trasplantados existe mayor incidencia de infección urinaria
por cándidas. Suele estar afectada la vía urinaria superior y la unión
ureterovesical con la presencia de bolas fúngicas que dificultan el paso de la
orina. Este es el motivo principal por el que es necesario instaurar tratamiento,
aunque no exista sintomatología. Para el tratamiento de la cistitis puede
pautarse fluconazol 200 mg/día durante dos semanas. En los casos de
resistencia a fluconazol la alternativa es una equinocandina o anfotericina B
desoxicolato. En general no se recomienda la irrigación de la vejiga con
anfotericina B salvo en casos de cistitis producidas por especies de Cándida
resistentes a fluconazol. Si se demuestra la existencia de bolas fúngicas es
imprescindible la intervención quirúrgica junto con tratamiento antifúngico.
30

7.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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33

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