Código: SO-COV-003

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO Versión: 02
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA Fecha: 15/05/2023
SALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO A Página: 1 de 1
EXPOSICIÓN A COVID-19

CONSTANCIA DE ENTREGA Y
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO
El abajo firmante declara haber recibido el “PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON
RIESGO DE EXPOSICIÓN A SARS-COV-2 DEL CONSORCIO CCECC PERÚ”
mediante medio físico [ ] o virtual [ ] al siguiente correo electrónico:
_____________________________________________________________________

He recibido una explicación clara de su contenido, el cual comprendo y me

comprometo a cumplir para garantizar mi salud personal y la de mis compañeros de
trabajo.

Entiendo y acepto que el incumplimiento de las normas contenidas en el referido Plan

de Vigilancia contempla sanciones a las cuales me someto.

Base Legal: R.M. Nº 377-2020-MINSA, Art Nº 04: “Obligación de comunicar el Plan a

los trabajadores”

Paucartambo - Cusco, _____de ____________________ del 20_____

NOMBRE TRABAJADOR Huella digital

DNI

FIRMA

FECHA DE INGRESO

PUESTO DE TRABAJO / JEFE INMEDIATO

CONTRATISTA

CELULAR