FORMATO

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

SIG-SST

FICHA TÉCNICA: “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS DISTRITO DE PAUCARPATA,
PROVINCIA DE AREQUIPA
Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”

Nombre: MIGUEL JHONATAN BALCONA HUANCA Fecha Ingreso: 18/10/2023

DNI: 72086359 Cargo: PEON

CAMISA
MANGA “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA
PANTAL INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS
LARGA Actividad/Faena:
ÓN CON TALLA DE DISTRITO DE PAUCARPATA, PROVINCIA DE
Talla de M CON M 41 AREQUIPA Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”
CINTA ZAPATOS DE
Uniforme: CINTA
REFLLE SEGURIDAD
REFLEC
CTIVA
TIA

Pantalón con Reflectivos

Camisa Manga Larga
Guantes de Asbesto y

Lentes de Seguridad

Zapatos de Seguridad
Guantes de Hilo con

Chaleco Dril Unisex

Casco de Seguridad
Lentes de Seguridad

Tapones de Oído
Palma de Goma

Transparentes

Con Reflectivos

Polo de Trabajo
(Multiusos)

FIRMA
Oscuros
Cuero

FECHA

He recibido el equipo de protección individual indicado y me comprometo a cumplir las obligaciones

especificadas en el Artículo 10 del Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas
de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual.

V°B° Supervisora V°B° Responsable Técnico

 FORMATO
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
SIG-SST

FICHA TÉCNICA: “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS DISTRITO DE PAUCARPATA,
PROVINCIA DE AREQUIPA
Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”

Nombre: ARMANDO DAVID ALVIS CCORPUNA Fecha Ingreso: 16/10/2023

DNI: 41712071 Cargo: PEON

CAMISA
MANGA “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA
PANTAL INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS
LARGA Actividad/Faena:
ÓN CON TALLA DE DISTRITO DE PAUCARPATA, PROVINCIA DE
Talla de M CON M 40 AREQUIPA Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”
CINTA ZAPATOS DE
Uniforme: CINTA
REFLLE SEGURIDAD
REFLEC
CTIVA
TIA

Pantalón con Reflectivos

Camisa Manga Larga
Guantes de Asbesto y

Lentes de Seguridad

Zapatos de Seguridad
Guantes de Hilo con

Chaleco Dril Unisex

Casco de Seguridad
Lentes de Seguridad

Tapones de Oído
Palma de Goma

Transparentes

Con Reflectivos

Polo de Trabajo
(Multiusos)

FIRMA
Oscuros
Cuero

FECHA

He recibido el equipo de protección individual indicado y me comprometo a cumplir las obligaciones

especificadas en el Artículo 10 del Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas
de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual.
 V°B° Supervisora V°B° Responsable Técnico

FORMATO
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
SIG-SST

FICHA TÉCNICA: “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS DISTRITO DE PAUCARPATA,
PROVINCIA DE AREQUIPA
Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”

Nombre: DAVID CONDORI BENEGAS Fecha Ingreso: 16/10/2023

DNI: 04732696 Cargo: PEON

CAMISA
MANGA “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA
PANTAL INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS
LARGA Actividad/Faena:
ÓN CON TALLA DE DISTRITO DE PAUCARPATA, PROVINCIA DE
Talla de M CON M 39 AREQUIPA Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”
CINTA ZAPATOS DE
Uniforme: CINTA
REFLLE SEGURIDAD
REFLEC
CTIVA
TIA
Pantalón con Reflectivos
Camisa Manga Larga
Guantes de Asbesto y

Lentes de Seguridad

Zapatos de Seguridad
Guantes de Hilo con

Chaleco Dril Unisex

Casco de Seguridad
Lentes de Seguridad

Tapones de Oído
Palma de Goma

Transparentes

Con Reflectivos

Polo de Trabajo
(Multiusos)

FIRMA
Oscuros
Cuero

FECHA

He recibido el equipo de protección individual indicado y me comprometo a cumplir las obligaciones

especificadas en el Artículo 10 del Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas
de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual.
 V°B° Supervisora V°B° Responsable Técnico

FORMATO
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
SIG-SST

FICHA TÉCNICA: “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS DISTRITO DE PAUCARPATA,
PROVINCIA DE AREQUIPA
Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”

Nombre: JHOJANN MAX CCALLA AYALA Fecha Ingreso: 20/10/2023

DNI: 46958751 Cargo: PEON

CAMISA
MANGA “MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA
PANTAL INFRAESTRUCTURA VIAL DE CALLES Y AVENIDAS
LARGA Actividad/Faena:
ÓN CON TALLA DE DISTRITO DE PAUCARPATA, PROVINCIA DE
Talla de L CON L 41 AREQUIPA Y DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”
CINTA ZAPATOS DE
Uniforme: CINTA
REFLLE SEGURIDAD
REFLEC
CTIVA
TIA
Pantalón con Reflectivos
Camisa Manga Larga
Guantes de Asbesto y

Lentes de Seguridad

Zapatos de Seguridad
Guantes de Hilo con

Chaleco Dril Unisex

Casco de Seguridad
Lentes de Seguridad

Tapones de Oído
Palma de Goma

Transparentes

Con Reflectivos

Polo de Trabajo
(Multiusos)

FIRMA
Oscuros
Cuero

FECHA
He recibido el equipo de protección individual indicado y me comprometo a cumplir las obligaciones
especificadas en el Artículo 10 del Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas
de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual.

V°B° Supervisora V°B° Responsable Técnico